REUMATISMO PB

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REUMATISMO DE PARTES BLANDAS
Incluyen diversas enfermedades que asientan en estructuras
extraarticulares del aparato locomotor (bolsas sinoviales, ligamentos,
fascias, inserciones tendinosas o ligamentosas en hueso - entesis -).
Se caracterizan por dolor persistente y localizado (lo señala), que aumenta con movimientos o maniobras
exploratorias. Suele existir un antecedente de sobrecarga mecánica. La ECO es muy útil como técnica diagnóstica.
La mejoría suele producirse con el cese de actividades desencadenantes o tratamientos locales (infiltraciones).
Zonas anatómicas más frecuentes: hombro, codo, mano, muñeca, cadera, rodilla, pie.
EPIDEMIOLOGÍA: No se conoce con exactitud su prevalencia. Pueden ocurrir a cualquier edad, más frecuentes
entre 40-50 años. Habitualmente reconocen factor precipitante y son entidades benignas con tendencia a la
remisión espontánea.
ETIOLOGÍA
● Procesos traumáticos, únicos o repetidos, por uso excesivo o desacostumbrado de una articulación a nivel
laboral o deportivo.
● AR, osteoartritis.
● Deformidades (trastornos de alineación, diferencias de longitud)
● Injurias neurovasculares (trauma directo o atrapamiento, meralgia parestésica)
● Reumatismos localizados (Dupuytren, gangliones, fibromialgia)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
La estabilidad de la articulación va estar dada por la congruencia de las diferentes superficies óseas que la
conforman, sumado al aporte de la cápsula y los diferentes ligamentos.
Las estructuras intraarticulares asisten en la estabilidad, reducen la carga que soporta la articulación
distribuyendo el impacto en forma uniforme y lubrican la superficie articular.
La unidad músculo-tendinosa controla dinámicamente la movilidad articular.
TENDONES Unión entre músculo y hueso. Formados por tejido fibroso denso.
Presentan poca extensibilidad y gran flexibilidad; conexiones sólidas y altamente resistentes a la tracción.
Suelen tener forma de cordón o cinta.
A veces, adoptan disposición ancha y membranosa (aponeurosis de inserción).
Histología:
- Fibras de colágeno, paralelas al eje mayor del tendón
- Fibroblastos en hileras entre las fibras
- Vaina sinovial (de TC tapizada por tejido sinovial) → facilita desplazamiento
Función:
- Entesis (unidad anatomo-funcional) constituida por la porción del tendón más cercana a la
inserción ósea, zona en que la inervación es abundante.
- La vascularización tendinosa es muy escasa.
MÚSCULOS
ESQUELÉTICOS
Músculos esqueléticos, voluntarios o estriados. Dan soporte y confieren movilidad.
Presentan fibras musculares largas y cilíndricas, con gran cantidad de núcleos aplanados por debajo del
sarcolema o membrana plasmática. Tienen la propiedad de acortarse bajo un estímulo voluntario o
reflejo, gracias a las miofibrillas. Se agrupan en fascículos (haces alargados) y se separan por endomisio
(TC). Alrededor, se dispone el perimisio (TC laxo). La mayoría están envueltos por epimisio (vaina externa
de TC denso). El haz neurovascular (vascularización abundante) entra por el epimisio y se divide y ramifica
gracias al perimisio.
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BOLSAS SEROSAS Son estructuras saculares, sustentadas por TC y revestidas por tejido sinovial; con una pequeña cantidad
de líquido, indistinguible del articular.
Facilitan desplazamientos de tejidos y reducen las fricciones (función de almohadillado).
Localizaciones:
- Subcutáneas: en zonas de apoyo o roce
- Submusculares: entre músculos
- Intertendinosas: entre tendones
- Subtendinosas: entre tendones y prominencias óseas
- Pueden comunicarse con las articulaciones.
Existen 2 tipos de bolsas:
a) Constantes, presentes desde el nacimiento.
b) Adquiridas o accidentales, por degeneración de TC en zonas sometidas a presiones y fricciones
repetidamente. Ej: situadas junto a 1º MTF en hallux valgus o debjo de cabeza de metatarsianos.
LIGAMENTOS Bandas densas de TC fibroso que refuerzan cápsulas articulares y mantienen a los huesos en su posición.
Histología → similares a los tendones, con disposición menos ordenada de fibras colágenas.
NERVIOS
PERIFÉRICOS
El SNP está constituido por elementos nerviosos fuera de las leptomeninges.
Nervios periféricos → estructuras anatómicas con fibras aferentes y eferentes del SNA o SNS. Cada nervio
está formado por uno o varios fascículos de fibras nerviosas, revestidas por endoneuro (fina capa de TC
laxo), con fibroblastos y capilares sanguíneos. Los fascículos están rodeados por perineuro (TC denso).
En los nervios periféricos con más de un fascículo existe el epineuro (capa de TC laxo) que une los
fascículos y conforma una vaina periférica cilíndrica, con vasos sanguíneos de mayor calibre.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Todo paciente debe ser revisado minuciosamente para descartar patología inflamatoria sistémica asociada.
● Examen físico: rango articular, movilidad activa y pasiva, maniobras que reproduzcan los síntomas (resistencia
al segmento o compresión de la estructura anatómica)
● Exámenes complementarios: Rx, ECO, TC, RM permiten aclarar dudas diagnósticas. EMG en caso de sospecha
de compromiso neurológico.
HOMBRO
Hasta el 40% de la población padece hombro doloroso en algún momento.
El hombro constituye una unidad funcional formada por 4 articulaciones
fundamentales → glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y
escapulotorácica. Los principales músculos son → supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular, que conforman el manguito
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de los rotadores y se insertan en troquíter, porción larga del bíceps y deltoides.
Para cada movimiento intervienen diversos músculos.
En el diagnóstico de enfermedades del hombro, las características del
dolor son de gran importancia, pero la exploración física aportará
mayor precisión. La combinación de movimientos activos, pasivos y
contra resistencia permitirá establecer el origen del dolor en una
gran proporción de casos. La ausencia de alteración funcional y de
signos significativos a la exploración y la negatividad en sucesivas
exploraciones complementarias realizadas, debe sugerir causa extrínseca en el origen del dolor.
ETIOPATOGENIA → casusas de omalgia
INTRÍNSECAS AFECCIÓN DE PARTES BLANDAS
● Alteraciones del manguito de los rotadores:
- Tendinopatía del manguito de los rotadores → sobre todo a partir de los 50 años, cuando
se empieza a manifestar la degeneración del tendón, preferentemente en la porción del
supraespinoso. Es frecuente que el dolor inicie tras un traumatismo o con un movimiento
brusco del brazo; de lo contrario el inicio suele ser solapado y progresivo. En la exploración
se encuentra un arco doloroso (dolor entre 60° y 110° de abducción) con sensación de roce
o crepitación. La duración es variable (pocos días o semanas hasta años, cronificación) y
puede ser recidivante.
- Rotura del manguito (parcial o total) → en ambos sexos y a partir de los 50 años. El dolor
es intenso y brusco, con dificultad o imposibilidad de elevar activamente el brazo y
movilidad pasiva conservada.
- Pinzamiento con tendinopatía → al pasar el manguito rotador por debjo del espacio entre
el acromion, ligamento coracoacromial, coracoides y articulación acromioclavicular. Puede
ser por causas intrínsecas del tendón o alteración del acromion.
● Alteraciones del tendón largo del biceps: tendinopatía, subluxación o rotura del tendón; dan
dolor en la cara anterior del hombro. La afección del tendón bicipital suele asociarse a
alteraciones del manguito de los rotadores. La maniobra de Yergason (supinación resistida con
codo flexionado a 90°), ayuda a establecer el diagnóstico.
● Tendinitis calcificante: por depósitos de sales de calcio, principalmente hidroxiapatita;
frecuente en mujeres de 40-50 años. Suele predominar en brazo dominante, pero puede ser
bilateral; en ocasiones se asocia a pinzamiento del manguito. El dolor puede ser muy intenso
con disrupción del sueño. Hay una forma crónica con dolor moderado. La primer medida
terapéutica son AINES, si no funciona se intenta infiltración de glucocorticoides o exéresis de
calcificación y control ecográfico. En raras ocasiones,requiere cirugía.
● Bursitis: reacción secundaria a procesos locales (tendinitis del manguito o tendinitis
calcificante, infecciones, AR, procesos inflamatorios).
● Capsulitis retráctil: dolor y limitación de movimientos activos y pasivos, por retracción fibrosa
de la cápsula articular. Es más frecuente en mujeres, sobre todo a partir de 50 años; en 15% es
bilateral. Desaparece antes el dolor que la limitación y la resolución suele observarse antes de
los 2 años. Suele relacionarse con DBT, TBC, cardiopatía isquémica, trastornos neurológicos o
patología previa del hombro.
● Distrofia simpática refleja (síndrome hombro-mano): dolor y limitación de movilidad del
hombro + edema y rigidez de la mano homolateral. La piel de la mano suele presentar
inicialmente un aspecto brillante y distendido, con pliegues atenuados, y luego un aspecto
atrófico, con retracciones tendinosas. Suele remitir entre 1 y 2 años y persisten algunas
alteraciones tróficas de la mano o limitación del hombro. A la Rx se ve osteopenia.
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AFECCIÓN OSTEOARTICULAR: AR, LES, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis, polimialgia
reumática (dolor brusco y limitación simétrica en edad avanzada), AS (unilateral), osteonecrosis de
cabeza humeral (antecedente de traumatismo y terapéutica glucocorticoide), afección de
articulación acromioclavicular, artrosis (deformidad).
EXTRÍNSECAS - Enfermedades viscerales abdominales o torácicas → dolor referido. Ej: neumotórax,
coronariopatía, colecistopatías, abscesos subfrénicos, procesos expansivos infradiafragmáticos.
- Artrosis cervical → dolor referido mal localizado e impreciso. Los dermatomas correspondientes a
raíces cervicales 4ª, 5ª y 6ª inervan la región del hombro.
- Neuralgia cervicobraquial, compresión radicular por hernia discal cervical, síndrome de
Parsonage-Turner → afección radicular.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
❏ Rx bilateral: debe ser la primera exploración. Da poca
información, excepto en tendinitis calcificante.
❏ RM: permite establecer alteraciones articulares y
extraarticulares con gran precisión.
TRATAMIENTO
- AINE + reposo relativo.
- Fisioterapia y tratamiento rehabilitador.
- Infiltraciones locales de glucocorticoides.
- Tratamiento quirúrgico en caso de roturas tendinosas en
jóvenes y deportistas.
CODO
EPICONDILITIS (codo de tenista): Aparece con mayor frecuencia
entre 40-60 años, más habitual en brazo dominante. Suele manifestarse
por dolor en la región externa del codo referido de forma distal hacia la
mano por la zona dorsal del antebrazo; inicia de forma insidiosa o justo
después de una actividad física relacionada con sobrecarga de la
musculatura. La exploración revela un dolor selectivo a la presión del
epicóndilo que aumenta al realizar maniobras contra resistencia del
extensor común de los dedos → se indica al paciente que realice dorsiflexión resistida de la muñeca o extensión
del codo con muñeca flexionada y extensión contra resistencia del tercer dedo. La movilidad del codo suele estar
conservada, salvo en un pequeño porcentaje en los que existe cierto grado de pérdida de la extensión. El
tratamiento exige reposo, AINE, fisioterapia e infiltración local con glucocorticoides; a veces qx. El diagnóstico
diferencial incluye afección articular del codo o compresión de la rama profunda del nervio radial.
EPITROCLEÍTIS (epicondilitis medial o codo de golfista): Es menos frecuente. Suele manifestarse por dolor
en epitróclea (región interna del codo) referido de forma distal hacia la mano por la parte interna del antebrazo.
La flexión contra resistencia empeora el dolor y la movilidad del codo está conservada. El tratamiento es
básicamente el mismo que la epicondilitis.
BURSITIS OLECRANEANA: Cambios inflamatorios de la bolsa sinovial olecraneana en relación con
microtraumatismos repetidos, infecciones y causas de inflamación sinovial (AR o gota), o no se constatan
desencadenantes. Su instauración suele ser brusca y se acompaña de abultada tumefacción local y eritema.
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Se realiza tratamiento con AINE e infiltraciones + tratamiento de causa desencadenante. En casos de sospecha de
bursitis infecciosa, debe instaurarse tratamiento ATB tras la realización de cultivos y, en ocasiones, será necesaria
la intervención quirúrgica.
MANO Y MUÑECA
GANGLION: tumoración pequeña, redondeada y circunscripta en la
zona dorsal de la muñeca, habitualmente indolora. Suele estar relleno
de material mucinoso. Se intenta tratar con aspiración e infiltración
con corticoides, pero suele recidivar; así que se hace qx.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN: engrosamiento nodular y
contracción de aponeurosis palmar, con flexión irreductible de los
dedos, fundamentalmente 5° y 4°. No suele causar dolor. Muchas
veces es bilateral y es más frecuente en varones a partir de los 50
años. Su etiología es desconocida, se observa predisposición familiar y
se asocia a enolismo, DBT, enfermedad pulmonar crónica, epilepsia,
cirrosis hepática y trastornos fibrosos localizados. El tratamiento
conservador suele ser poco efectivo y la intervención quirúrgica puede, en ocasiones, ser resolutiva.
DEDO EN RESORTE: consecuencia de tenosinovitis estenosante de los tendones flexores de los dedos que
interfiere en el deslizamiento libre del tendón dentro de su vaina. Suele observarse un bloqueo de la flexión de las
articulaciones IF, irreductible con la extensión activa del dedo, que se vence con la extensión pasiva y el paciente
suele referir un ligero chasquido. En la exploración se palpa el nódulo donde se produce el resalte y esta zona
suele ser dolorosa. En los casos en los que las infiltraciones de glucocorticoides no mejoren el proceso hay que
recurrir a la intervención quirúrgica.
TENDINITIS CÁLCICA: depósito de microcristales de hidroxiapatita que provocan intensa reacción inflamatoria
de la sinovial. Las manifestaciones clínicas pueden remedar una crisis gotosa, con comienzo brusco, una
tumefacción local muy intensa y un dolor e incapacidad funcional total. En el estudio radiológico puede apreciarse
existencia de depósitos cálcicos.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: inflamación estenosante de la vaina tendinosa común de los músculos
abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso sobre la apófisis estiloides radial. Es más frecuente en
mujeres entre 30-50 años y puede relacionarse con movimientos repetidos del tendón. La palpación suele ser
dolorosa y el tendón puede estar tumefacto. La maniobra de Finkelstein es positiva y ayuda a diferenciarla de la
artrosis trapecio-metacarpiana. La inmovilización del primer dedo, los AINE o las infiltraciones suelen resolver el
problema. La indicación quirúrgica se reservará para casos muy refractarios.
CADERA
BURSITIS TROCANTÉREA: causa más común de dolor periarticular
de cadera. El dolor se localiza en zona lateral y aumenta con decúbito
lateral del lado afecto. Puede irradiarse por cara externa del muslo y
se desencadena con la presión de la zona alrededor del trocánter, la
abducción activa o la rotación contra resistencia. Es más frecuente en
mujeres, especialmente con antecedentes de dolor lumbar y casos de
obesidad. El estudio radiológico suele ser normal o mostrar pequeñas
irregularidades en el trocánter o calcificaciones peritrocantéreas.
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La ECO permite la confirmación. El tratamiento con AINE o fisioterapia suele ser efectivo, aunque es frecuente que
deba recurrirse a infiltraciones. La intervención quirúrgica puede estar indicada en casos muy seleccionados.
BURSITIS DEL PSOAS O ILIOPECTÍNEA: La bolsa sinovial se sitúa entre cápsula coxofemoral y músculo
psoasilíaco. Su inflamación provoca dolor en región inguinal con aparición de masa palpable que corresponde a un
quiste sinovial que diseca hasta el ligamento inguinal. El dolor empeora con presión sobre la bolsa, hiperextensión
pasiva de cadera y flexión contra resistencia. La ECO ayuda a confirmar y debe hacerse diagnóstico diferencial con
hernia inguinal.
BURSITIS ISQUIÁTICA O ISQUIOGLÚTEA: La bolsa sinovial separa la tuberosidadisquiática del glúteo mayor. La
causa suele ser mecánica y provoca dolor en tuberosidad isquiática que aumenta al sentarse o al realizar extensión
activa o resistida del muslo y puede irradiarse en sentido ascendente.
CADERA EN RESORTE: molestias en zona de la cadera asociadas a un pequeño ruido y sensación de crujido
palpable. Es más frecuente en pacientes jóvenes y aparece al realizar determinados movimientos que ocasionan el
cruce de una banda fibrosa ancha del tendón de la fascia lata sobre el trocánter mayor. Muchos pacientes pueden
reproducir los síntomas al realizar flexión y rotación interna. Los ejercicios dirigidos suelen mejorar los síntomas.
RODILLA
BURSITIS PRERROTULIANA: Suele estar relacionada con
microtraumatismos repetidos y aparece con mayor frecuencia en personas
que apoyan repetidamente las rodillas en el suelo. Se observa tumoración
subcutánea definida en la cara anterior de la rótula, con aumento de
temperatura y derrame en su interior. En casos crónicos, el tejido puede estar
endurecido. Debe descartarse inicialmente un origen infeccioso, aunque en la
mayoría de casos suele ser postraumática o relacionada con artritis crónicas o
microcristalinas.
TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO: Produce dolor en cara superointerna
de la tibia correspondiente a la inserción de músculos semitendinoso, recto interno y sartorio. Es una
complicación frecuente de la artrosis y su tratamiento consiste en AINE e infiltraciones.
ENFERMEDAD DE PELLEGRINI-STIEDA: calcificación postraumática dolorosa del ligamento lateral interno de la
rodilla. Se estima que se debe a calcificación de hematoma previo. El estudio radiológico establece el diagnóstico.
El reposo y los AINE suelen ser efectivos.
PIE
TENDINITIS AQUÍLEA: entesopatía frecuente, caracterizada por
dolor, tumefacción y, en ocasiones, crujidos, en la zona distal del
tendón de Aquiles, cerca de su inserción en el calcáneo. La flexión
dorsal del tobillo aumenta el dolor, que puede estar relacionado con
traumatismos repetidos o artropatías inflamatorias y microcristalinas.
FASCITIS PLANTAR: causa más común de talalgia con dolor en la
superficie inferior del talón, que aparece con el apoyo del pie o la
presión durante exploración. Puede estar relacionada con alteraciones
de la estática del pie y en jóvenes, corresponder a manifestación inicial de espondiloartritis.
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La radiografía puede evidenciar espolones calcáneos (pequeñas excrecencias óseas del calcáneo en la zona de
inserción de la fascia plantar)
TENDINITIS Y BURSITIS
Enfermedades de alta prevalencia, consecuencia del compromiso local de vainas e inserciones tendinosas de las
bolsas serosas. Constituyen los síndromes dolorosos localizados.
Son variables en la intensidad de sus manifestaciones clínicas → en un extremo hay cuadros álgicos breves con
leve limitación funcional y en el otro se presentan como procesos hiperálgicos prolongados con acentuada
incapacidad.
TENDINITIS: inflamación o irritación de un tendón (vainas, inserciones). Son de naturaleza mecánica (sobrecarga
y microtraumatismos repetidos) o inflamación (conectivopatías, espondiloartropatías, cristálicas). Las de
naturaleza infecciosa son raras.
Suele causar dolor insidioso, localizado, constante y profundo; exacerbado con movimientos activos y maniobras
de presión, flexión-extensión, contrarresistencia. Puede haber tumefacciones longitudinales a lo largo del
recorrido del tendón.
Tendinitis explosiva → dolor súbito muy intenso + impotencia funcional, suele traducir calcificación tendinosa.
Ruptura de un tendón → chasquido doloroso + pérdida funcional de zona lesionada.
Ejemplos:
● Tendinitis del manguito de rotadores
● Tendinitis bicipital
● Epicondilitis
● Epitrocleitis
● Tendinosinovitis de De Quervain
● Tendinosinovitis de flexores y extensores de los dedos
● Tendinitis de aductores
● Tendinitis rotuliana
● Tendinitis cuadricipital
● Tendinitis aquiliana
● Tendinitis del tibial posterior
● Fascitis plantar
BURSITIS: inflamación de bolsas sinoviales; por traumatismos, depósitos de microcristales o infecciosas; o en el
curso de enfermedades inflamatorias sistémicas (AR).
Se presenta con tumefacción esférica, bien delimitada, fluctuante y adherida a planos profundos. La tumoración
es menos aparente si se afectan bolsas más profundas.
Si los episodios inflamatorios se repiten, la pared de la bolsa se engrosa por proliferación sinovial.
Ejemplos:
● Subacromial
● Retrolecraneana
● Trocantérea
● Subglútea o isquiática
● Prerrotuliana
● Infrapatelar
● Anserina
● Retroaquiliana
● Retrocalcánea
● Subcalcánea
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