M2 PPT Situaciones clínicas frecuentes (1) (1)

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Módulo 2
SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES
Salud Mental en el Primer Nivel de Atención: uso apropiado de psicofármacos
Unidad 1. Trastornos del sueño
Clasificación:
-Según la etiología: Insomnio primario, Insomnio secundario.
-Según el momento de la noche en que se produce: Insomnio de conciliación, Insomnio de mantenimiento, 
Despertar precoz
-Según el tiempo de duración el insomnio: Insomnio de corto plazo o agudo, Insomnio crónico
El tiempo ideal de sueño es aquel que permite a las personas realizar las actividades diarias con normalidad, no pudiendo
determinarse una cantidad exacta de horas que se necesite dormir. La duración del sueño nocturno varía entre las
personas, disminuyendo las horas habituales de sueño en forma progresiva a lo largo de la vida. Oscila generalmente entre
5 y 10 horas en los adultos, siendo el promedio habitual entre 7 y 8 horas.
Dentro de los trastornos del sueño, el insomnio es el trastorno más frecuente. Se define como la dificultad para conciliar el
sueño, mantenerlo a lo largo de la noche o cuando el despertar final se ve adelantado de manera involuntaria, influyendo en
el funcionamiento diurno y en la calidad de vida de las personas. Es importante destacar que si no hay repercusión en el
funcionamiento cotidiano de la persona al día siguiente, entonces no debe considerarse como insomnio. Esto es
particularmente así en algunas personas que habitualmente duermen menos que el promedio de la población.
Trastornos del sueño
Evaluación
-Las siguientes situaciones, cuando aparecen en la consulta, ofician de orientación para preguntarnos por la calidad
del sueño: Fatiga o cansancio diurno, síntomas de ansiedad y depresión, alteraciones del humor: irritabilidad, disforia,
tensión, déficits leves de la atención o de la concentración, déficits de memoria, déficits en funciones ejecutivas,
excesiva somnolencia y quejas somáticas (gastrointestinales, respiratorias, cefaleas y dolores no específicos).
-El mejor modo para estudiar el insomnio que padece una persona, es poder identificar el problema y realizar las
preguntas adecuadas en el momento de la consulta. Es importante preguntar por la sensación de sueño no reparador.
Luego indagar sobre posibles situaciones que afecten la calidad del sueño.
Abordaje
-El abordaje incluirá las siguientes medidas buscando ser progresivo en la inclusión de las mismas: Orientación y
consejería, higiene del sueño, tratamientos psicoterapéuticos y tratamiento farmacológico.
-La orientación y consejería consiste en suministrar al paciente y su familia información concreta y específica sobre 
el
sueño y sus trastornos
-Higiene del sueño, consiste en una serie de medidas que favorecen un mejor descanso. Permiten también al 
paciente ser más consciente de los factores temporales, conductuales y ambientales que impactan 
negativamente sobre su descanso
-Las terapias cognitivo-conductuales están ampliamente recomendadas para el tratamiento del insomnio crónico
-El tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo del abordaje integral del insomnio. Se
usan dos grupos de drogas Benzodiacepinas. (Lorazepam, Midazolam, Alprazolam, Clonazepam, Diazepam, etc.)
y fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos o inductores del sueño (Zolpidem, Zopiclona y Eszopiclona)
Unidad 2. Duelo
Etapas de duelo Normal:
- Fase de impacto, negación o conmoción e incredulidad
- Fase de duelo agudo
- Fase de recuperación o resolución
Es importante considerar que el duelo es un proceso único e irrepetible, dinámico y cambiante momento a momento,
persona a persona y entre familias, culturas y sociedades. En este sentido, no está sujeto a pautas universales,
aunque existen algunos rasgos comunes como la pérdida de interés en el mundo exterior, la pérdida de la capacidad
para escoger algún nuevo objeto de amor y la inhibición de la productividad.
La situación de emergencia sanitaria por la pandemia de COVID-19 ha modificado las distintas esferas de la vida
humana: lo laboral, económico, socioafectivo y, también, lo sanitario. En este sentido, el proceso de duelo se ha visto
alterado debido a las nuevas condiciones en que se desarrolla. Al fallecimiento del ser querido se suma la
incertidumbre y angustia por las características especiales que tuvo la situación.
Duelo
Evaluación
Las personas que atraviesan un duelo pueden presentar diferentes síntomas físicos o bien algunas sensaciones o 
cambios en su conducta habitual. Entre los más frecuentes se encuentran:
-Bajo estado de ánimo, tristeza o desinterés
-Sentimiento de soledad
-Enojo con la persona que falleció o consigo misma
-Sentimientos de culpa
-Ideas de muerte
-Ansiedad
-Insensibilidad
-Abandono de actividades sociolaborales
-Sensación de despersonalización (“no soy yo”)
-Trastornos del sueño
Abordaje
Se pueden plantear 4 tareas que deben realizarse para elaborar un duelo. Pueden no darse en la cronología
planteada, ya que, como se viene diciendo, el proceso es dinámico y personal:
-La aceptación de la pérdida
-El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida
-La adaptación a un medio en el que la persona fallecida está ausente
-La reubicación emocional de la persona fallecida y la continuación de la vida personal
Es importante reconocer los síntomas del duelo así como también reconocer los síntomas de duelos
patológicos y diferenciarlo de la depresión mayor para poder realizar una interconsulta oportuna con
especialista o considerar un tratamiento farmacológico si fuera necesario.
Pasos para acompañar el duelo
1º paso: asegurarse que la persona no tiene alguna de las siguientes condiciones:
- Trastornos psiquiátricos previos.
- Riesgo de autolesiones o conductas suicidas.
- Presencia de una enfermedad física que explique los síntomas actuales.
2º paso: primeras medidas:
-No prescribir antidepresivos o benzodiacepinas.
-No tratar los síntomas con tratamientos placebo o ineficaces, por ejemplo, vitaminas.
-Abordar la automedicación inapropiada, si es que ocurre, tratando de que la persona la suspenda gradualmente
-Reactivar las redes sociales, familiares y comunitarias para que apoyen a la persona en duelo.
-Donde sea posible y esté indicado, considerar un programa de actividad física reglada, promoción de la recreación
y actividades sociales y culturales, métodos de relajación, consejería para afrontar los problemas.
-Realizar seguimiento para evaluar el progreso del cuadro, los síntomas y las necesidades eventuales de
tratamiento de un trastorno mental o enfermedad física.
-Realizar interconsulta con especialista de salud mental si la persona no tiene mejoría.
3º paso: manejo de factores estresantes:
-Ofrecer apoyo emocional básico, escuchar poniéndose en el lugar del otro, sin presionar a la persona a que habla.
-Evaluar sus necesidades e inquietudes.
-Reactivar las redes familiares y comunitarias para proveer apoyo psicosocial.
-Evitar desahogos emocionales prolongados (de más de 15-30 min) dado que pueden ser perjudiciales para la 
persona, trate de detenerlos con suavidad, reconociendo verbalmente el dolor que se experimenta.
4º paso: manejo de síntomas físicos que no tienen explicación:
-Comunicar a la persona las conclusiones con los resultados del examen físico y los exámenes de laboratorio si los
hubiera, diciendo que no se ha identificado ninguna enfermedad relevante o peligrosa.
-Evitar nuevos exámenes médicos innecesarios.
-Ayudar a reconocer que los síntomas no son “imaginarios”; por ningún motivo transmitir a la persona que “no 
tiene nada”. Los problemas de la psiquis pueden ser causa de enfermedad física y además son fuente de un 
malestar intenso para la persona.
-Analizar con la persona los síntomas somáticos y explicar cómo se pueden relacionar las sensaciones corporales 
(por ejemplo, opresión torácica, epigastralgia) con los problemas que tiene en su vida cotidiana y las manifestaciones 
emocionales consecuentes.
-Intente estimular la continuaciónde las actividades normales, o el regreso gradual a las mismas.
-Promover apoyo psicosocial, ofreciendo a la persona atención de salud mental si la requiere; recomiende que
consulte nuevamente si los síntomas empeoran.
Unidad 3. Intento de suicidio
• Conducta suicida e intentos o tentativas de cometer suicidio
• Conducta parasuicida o equivalentes suicidas
• Conductas autolesivas y e intentos de suicidio en Niños, Niñas y Adolescentes (NNyA)
• Postvención ante el suicidio consumado
-La detección de conductas autolesivas siempre deben ser consideradas urgencias.
- Se puede registrar en servicios de emergencia u otras instancias del sistema de salud.
- Otros ámbitos donde se puede detectar son, en una consulta de rutina, una línea 
telefónica de emergencia o ámbitos comunitarios.
- Puede ser manifestada abiertamente o ser inferida por el profesional.
-La mejor forma de detectar pensamientos suicidas es preguntar.
-Hablar del suicidio no siembra la idea, permite hablar acerca de los problemas y ambivalencia con la que están
luchando, puede aliviar la tensión psíquica que constituye la ideación de muerte, percibiendo que puede ser
ayudado. El riesgo es justamente que estas ideas permanezcan ocultas.
- Es importante tener en cuenta que 2 de cada 3 sujetos que intentaron o lograron suicidarse habían comunicado
con anticipación sus intenciones al respecto
Evaluación del riesgo
-Deberíaincluirse en toda evaluación de personas que hayan realizado
algún intento, expresado ideas o intenciones suicidas o cuyas acciones lo sugieren aunque 
lo nieguen.
-Dentro de la evaluación, siempre que sea posible, es necesario ampliar las entrevistas a: 
Al adulto referente y/o núcleo familiar acompañante.
A otros referentes / pares presentes o que se considere pertinente convocar.
-Considerar la presencia de factores de riesgo y factores protectores
-El método siempre deberá ser considerado en el contexto de la existencia de un plan auto agresivo y el grado de
impulsividad
-Presencia de un plan suicida
Factores de riesgo
- Sexo: Varón.
- Letalidad del método.
- Planificación del acto.
- Circunstancias en las que se concretó el plan.
- Grado de impulsividad.
- Actitud y afecto posterior al intento.
- Estado psíquico al momento de la consulta
Factores de riesgo
• Intoxicación o consumo agudo de sustancias: alcohol o drogas.
• Acción autolesiva repetida. Intentos previos.
• Presencia de patología psiquiátrica previa: depresión, manía, impulsividad, esquizofrenia, etc.
• Existencia de patología orgánica grave, crónica y/o terminal (dbt, HIV, enf oncológica, enf autoinmune, etc.)
• Existencia de un evento estresante desencadenante del acto o ideación autolesiva: muerte o enfermedad de
fliar, abuso y/o maltrato, embarazo no deseado, conflictos fliares o con pares, dificultades en el ámbito escolar
Factores protectores
- Patrones familiares
- Buena relación con los miembros de la familia.
- Apoyo de la familia.
- Estilo cognitivo y personalidad
- Buenas habilidades sociales.
- Confianza en sí mismo.
- Búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades.
- Factores culturales y sociodemográficos
- Integración social (participación en clubes, asociaciones religiosas, etc)
- Buenas relaciones con pares y adultos referentes.
- Apoyo de personas relevantes (maestros, etc.)
Métodos de letalidad alta
- Ahorcamiento.
- Armas de fuego.
- Arrollamiento (automóviles, tren).
- Lanzamiento de altura.
- Intoxicaciones con gas.
- Electrocución.
- Intoxicación por elementos altamente tóxicos aún en pequeña cantidad o gran cantidad de baja 
toxicidad.
- Heridas cortantes profundas o en gran cantidad.
Métodos de letalidad baja o moderada
- Ingestión de sustancias o medicamentos de baja toxicidad y pequeña cantidad.
- Cortes leves, escasos y superficiales.
- Conductas de autoagresión que no puedan ocasionar daño severo.
Plan suicida
Planificación del acto
- Existencia de un plan minucioso
- Escribir notas que no pudieran encontrarse fácilmente.
- Plan reiterado en el tiempo
Circunstancias en que se concretó el plan
- No amenazó/ninguna actitud de advertencia.
- Estaba solo cuando ejecutó el plan y/o no avisó a nadie luego.
- Difícil la interrupción y/o rescate.
- Procuró tóxico o elemento y lo guardó un tiempo.
Grado de impulsividad
- Impulsividad es en sí misma un factor de riesgo, ya sea que haya manifiesta intencionalidad suicida, o se trate 
de aliviar tensiones psíquicas intolerables para el sujeto.
Retomando la determinación del riesgo
Actitud y afecto posterior al intento
No procura asistencia / trata de impedir o dificultar su rescate. No 
manifiesta arrepentimiento o alivio por haber fallado.
Se muestra indiferente o con poca conciencia del riesgo al que se expuso.
Estado psíquico al momento de la consulta Obnubilación, 
confusión/ excitación psicomotriz, agresividad. Expresión manifiesta 
de planes autoagresivos.
Ideación implícita de autolesión, de muerte y/o suicida. 
Desesperanza, baja autoestima, desinterés generalizado.
Incapacidad para el manejo de sus afectos.
Aislamiento y dificultad severa para vincularse afectivamente.
Otros síntomas psíquicos: desinhibición, alucinaciones injuriosas, ideas delirantes, insomnio.
Consideraciones para la evaluación del contexto sociofamiliar
- Actitud desinteresada o negligente del adulto frente al hecho.
- Historia familiar de suicidios consumados o intentos/ de padecimiento mental/ de violencia intrafamiliar/ de 
abuso
sexual y maltrato.
- Patología grave, crónica o terminal en alguno de los miembros.
- Red familiar actual insuficiente o poco continente.
- Aislamiento: inexistencia o insuficiencia de red social de pares.
- Ámbito escolar incontinente o pérdida de escolaridad.
- Acoso escolar (bullying) o ciber acoso.
- Antecedentes de intentos o suicido en grupo de pares.
Acompañamiento
-Toda derivación a un servicio de Emergencia deberá efectuarse con el acompañamiento de un integrante del
equipo de salud.
-Bajo ninguna circunstancia la persona irá sola o con su acompañante con nota de derivación.
-Imprescindible convocar al adulto a cargo en caso de ser niño o adolescente; o familiar. Esperando su 
presencia
para completar la evaluación.
-En los adolescentes sin adulto a cargo, se debe comunicar a la autoridad
administrativa de protección de derechos, asegurando la confidencialidad de la información aportada 
por el adolescente.
Unidad 3. Crisis y Urgencias en Salud Mental
- Excitación/Inhibición psicomotriz.
- Estados confusionales: Sme. Confusión mental, estados de alteración de la conciencia.
- Crisis de ansiedad/angustia.
- Estado delirante/alucinatorio.
- Síndromes relacionados con uso de psicofármacos.
- Intento de suicidio/autolesión.
- Estados relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias.
- Situaciones de maltrato/abuso sexual.
Evaluación General
-Aspecto general y presentación.
-Examen físico general: signos vitales, signos de autolesión/intento de suicidio, consumo de sustancias,
abuso sexual/maltrato, embarazo.
-Estado psíquico global.
-Desencadenantes de la crisis.
-Antecedentes previos personales y familiares.
-Considerar factores protectores y de riesgo, condiciones de vida.
Evaluación clínica
- Signos vitales.
- Examen físico completo.
- Evaluar signos de abuso sexual y/o maltrato, en presencia de adulto a cargo o dos miembros del equipo 
de
salud).
- Detectar ingestión de alcohol o drogas de abuso y otras sustancias tóxicas.
- Embarazo.
Evaluación psíquica
Es indispensable para la toma de decisiones en la asistencia inmediata. Puede ser realizado por profesional 
del equipo de primer nivel de atención.
- Estado de Conciencia: vigil, obnubilado, confuso inconsciente, hipervigilante.
- Grado de orientación: autopsíquica y alopsíquica.
- Estado cognitivo global: atención, concentración y memoria.
Evaluación psíquica
- Aspecto físico: descuidado, vestimenta extravagante, faltade higiene.
- Estado motriz: inquietud, desasosiego, hiperactividad, impulsividad, excitación, inhibición, catatonia.
- Actitud: colaboradora, reticente, querellante, agresiva, inhibida.
- Lenguaje: verborrágico, mutismo, habla espontáneamente, neologismos.
- Pensamiento:
- Curso: taqui o bradipsiquia, interceptado, sin idea directriz, fuga de ideas.
- Contenido: ideación coherente, delirante, de grandeza, de persecución, mística, pueril, obsesiones, ideas 
de desesperanza y muerte.
Evaluación psíquica
- Alteraciones de la sensopercepción: alucinaciones visuales, auditivas olfativas, cenestésicas.
- Sueño: insomnio o hipersomnio.
- Afectividad: humor expansivo, deprimido, indiferencia afectiva, labilidad.
- Actitud alimentaria: anorexia, negativa a comer, hiperorexia, etc.
- Juicio: conservado / desviado.
Evaluación psíquica -
Alertas
• Nivel de ansiedad alto (hiperactividad o desasosiego).
• Llanto incoercible.
• Actitud o conducta lesiva.
• Amenazas verbales o actitud amenazante.
• Retraimiento, hermetismo, mutismo, catatonía.
• Actitud desconfiada, temerosa o francamente 
paranoide.
• Estado alucinatorio.
• Confusión mental.
Medidas iniciales de cuidado
-Favorecer una atención receptiva y humanitaria, en un ambiente de privacidad / intimidad, y disponer del tiempo
necesario para generar una relación de confianza, prestando cuidado al posible malestar emocional asociado a
los actos de autolesión.
-La persona no debe permanecer en ningún momento sola, estará acompañada por un adulto responsable y/o
personal sanitario.
- Identificar acompañante o referente que resulte tranquilizador y colaborar en el proceso de atención, brindarle
apoyo y contención.
Medidas iniciales de cuidado
- No dejar al alcance elementos potencialmente peligrosos.
- Revisar que no tenga consigo elementos riesgosos.
- Evitar cercanías con puertas y ventanas.
- No desestimar los relatos ni emitir juicios morales o de valor.
Medidas iniciales de cuidado
- Cortes u autolesiones deliberadas, si bien son frecuentes en la adolescencia, no deben minimizarse.
- También lo es la ideación suicida, su gravedad reside en la persistencia temporal.
- Siempre las conductas auto-lesivas dan cuenta de un padecimiento, y exponen a situaciones de 
riesgo.
- La intervención del equipo intenta disminuir el sufrimiento y prevenir riesgos futuros.
Estrategias terapéuticas
Inmediatas: medidas iniciales de cuidado durante la urgencia:
Mediatas: elaboración de un plan de tratamiento a mediano plazo y cuidados posteriores a la crisis.
Inmediatas:
- En caso de riesgo cierto e inminente: Internación o permanencia en guardia o sala de hospital polivalente.
- En caso de no haber riesgo cierto e inminente, el seguimiento se dará en Primer Nivel de Atención.
Mediatas: se construirá según cada caso, se sugiere sostener durante un período mínimo de 6 meses (debido al
riesgo más inmediato de nuevos intentos) y puede incluir:
-Seguimiento ambulatorio.
-Control del tto. psicofarmacológico si lo hubiera.
-Promoción y acompañamiento para la construcción de proyectos vitales.
-Inclusión socio – educativa y/o laboral en su territorio (apoyo psicosocial).
-Intervenciones individuales (frecuencia semanal).
-Intervenciones familiares.
-Intervenciones con grupo de referencia.