Historia clínica psiquiátrica

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Universidad de Montemorelos 
Facultad de Ciencias de la Salud 
Médico Cirujano 
 
 
 
 
Historia Clínica Psiquiátrica 
Esquizofrenia 
 
 
 
 
Alumna: Raquel de Lima da Silva 
Matrícula: 1160172 
Grupo:B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Montemorelos, N.L 
14/08/2022 
 
 
UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS 
CARRERA DE MEDICINA 
Historia clínica psiquiátrica 
 
1. Datos Generales 
• Nombre completo: Joaquín López R. 
• Sexo: Masculino 
• Edad: 19 años 
• Fecha de nacimiento: 23 de noviembre 2002 
• Lugar de nascimiento: Monterrey, Nuevo León, México 
• Lugar de residencia: Monterrey, Nuevo León, México 
• Ocupación: Estudiante 
• Estado civil: Soltero 
• Raza: Latinoamericano 
• Religión: Ninguna 
• Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 12 de agosto de 2022 
• Historiador: Raquel de Lima da Silva 
2. Motivo de consulta o internamento 
Paciente masculino de 19 años de edad que es traído por su hermana porque 
no ha dormido durante las noches desde hace un mes y se ha mostrado muy 
irritable durante ese período. 
 
3. Historia de la enfermedad actual 
Explica el paciente que no puede dormir porque en las noches siente que lo están 
vigilando. Le gusta estar solo en su cuarto porque se siente más seguro y siempre 
que llega alguien a visitarlo se enoja y se pone muy irritable. Ha tenido que dejar 
de ir a la escuela desde hace un mes porque según el “no está seguro en ese 
ambiente”. Menciona que “se dio cuenta que alguien se le quedaba viendo raro 
todos los días en la escuela desde hace un mes y desde ahí continúa con la 
sensación de que hay alguien que lo está vigilando”. No ha salido de la casa por lo 
mismo y se mantiene aislado en su cuarto la mayor parte del tiempo. Dice que “ 
miedo de padecer lo mismo que su mamá porque ella empezó con irritabilidad 
como el tiene ahora” 
4. Antecedentes heredo familiares 
• Madre codependiente de cocaína y fue internada por desarrollar 
esquizofrenia 
• Hermana padece de ansiedad y es tratada con fluoxetina una vez al 
día 
 
 
5. Antecedentes personales patológicos 
a. Infancia: Convulsión febril sin necesidad fármaco 
b. Adolescencia: Ansiedad con seguimiento psicológico sin necesidad 
de fármacos 
c. Adulto joven: negada 
d. Intervención quirúrgica: ninguna 
 
6. Antecedentes personales no patológicos 
a. Drogas: Marihuana 
b. Café: 3 tazas de café durante la noche 
 
7. Historia Personal 
a. Desarrollo psicobiológico o psicomotor 
Gateo: Normal 
Camino: Marcha normal 
Control de esfínter vesical: Hasta los 4 años de edad 
b. Antecedentes escolares 
Durante la primaria y los primeros años de secundaría no tuvo 
dificultad, tenía amistad con la mayoría de sus compañeros, pero por 
problemas familiares se tuvo que cambiar de escuela lo que afectó 
sus calificaciones y su relación con los compañeros puesto que “le 
hacían burla por ser alumno becado y por tener una madre con 
problemas mentales”. Al entrar a la preparatoria encontró a un grupo 
de niños al que también les hacían burla así que se empezó a 
juntarse con ellos; fue allí cuando empezó a hacer uso de la 
marihuana de manera recreativa. 
 
c. Antecedentes laborales 
Trabajó desde los 12 años ayudando a su mamá en su puesto de 
ventas, pero lo tuvieron que cerrar porque su mamá empezó con los 
síntomas de esquizofrenia y peleaba con los clientes. Entonces a sus 
14 años empezó a trabajar limpiando carros, pero tuvo una pelea con 
el dueño del local y lo despidieron. Actualmente no trabaja. 
d. Antecedentes sexuales 
Heterosexual, ha tenido 2 relaciones estables. Actualmente no 
mantiene relaciones interpersonales. 
 
 
 
8. Atmosfera emocional 
• Es el más chico de 2 hermanos, actualmente vive con su 
hermana que lo mantiene económicamente puesto que el no 
trabaja 
• Mantiene una buena relación con su hermana, aunque en 
ocasiones se muestra irritable si le dice al que no le guste 
 
 
9. Examen mental 
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en 
posición libremente escogida sin facies características, higiene 
inadecuada, uñas largas. Orientada en mes y año, pero no en día, 
orientada en lugar, persona y circunstancia. Lenguaje comprensible y 
congruente en el ámbito del padecimiento. Inteligencia aparenta nivel 
promedio según su nivel escolar alcanzado, menciona alucinaciones 
visuales y auditivas que predominan en la noche. Presenta alteración de 
la memoria reciente Es parcialmente consciente de su enfermedad. 
10. Examen Físico 
 
Peso Talla Tensión Arterial 
70 kg 177 cm 12/70 mmHg 
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura 
60 lpm 23 36.7 C° 
 
Cabeza 
Cráneo: Normocéfalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto sedoso, 
consistencia e implantación normal. 
Ojos: pupilas isocóricas, reactiva a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva pálida. 
Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo 
permeable y membrana timpánica normal. 
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal 
normal. 
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa deshidratada, faringe 
normal, amígdalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior. 
Cuello: 
Cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución, sin ingurgitación 
yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos, sincrónicos con el 
radial. 
Tórax: 
Normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de amplexación y amplexión, 
choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico, rítmico con un área de 
aproximadamente 1-2 cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos 
respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma 
normal. 
 
 
Abdomen: 
Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin 
hiperalgesia, sin visceromegalias. 
Extremidades Superiores e Inferiores: 
Bien conformadas, simétricas, con reflejo patelar y temperatura normales, llenado 
capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad 
y sincrónicos. Tono muscular y fuerzas normales. 
 
11. Exámenes de gabinete y laboratorio: No presenta ningún resultado 
relevante 
 
12. Diagnóstico 
a. Sindromático: Presenta irritabilidad y aislamiento social 
b. Nosológico: Trastorno delirante 
c. Etiológico: Genética (por parte de su madre) y dado a antecedente 
de abuso emocional y cambio brusco del entorno 
13. Plan de tratamiento 
a. Dieta: Comer por lo menos 2 platillos al día que estén compuestos 
de verduras (por lo menos 3 colores), proteína de preferencia de 
origen vegetal y que se mantenga hidratado. Evitar bebidas con 
cafeína y sustancias estimulantes 
b. Medicamento: 
i. Quetiapina 50 mg cada 12 horas 
ii. Melatonina 5mg sublingual 
c. Interconsultas: Programar consulta con Psicólogo especialista en 
terapia cognitivo-conductual. 
14. Pronóstico 
Buen pronóstico si se lleva a cabo el tratamiento médico y farmacéutico 
sumado a la terapia cognitivo-conductual 
*Nota 
Debemos estar atentos a la evolución puesto que el paciente se encuentra en 
aislamiento social y puede desarrollar depresión. Evitar ambientes estresantes y 
que el paciente empiece a realizar actividades saludables que le gusten y que lo 
tranquilice 
 
 
15. Comentarios 
Sadock, B. J., Kaplan, H. I., & Sadock, V. A. (2007). 
Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical 
psychiatry (10th ed.). Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & 
Wilkins. 
XX. 
16. Nombre y apellidos del entrevistador: Raquel de Lima da Silva