Afecciones benignas del cuello uterino

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Afecciones benignas del cuello uterino.
Dr. Luis González.
Anatomía del útero.
Dimensiones:
● Largo: 6- 8 cm
● Ancho: 3 – 4 cm
● Espesor (anteroposterior): 1 – 3 cm
Topográficamente el útero tiene 3 partes: cuerpo (incluye el fondo), cuello e istmo,
el cual une el cuerpo con el cuello, mide milímetros pero al momento del parto
puede llegar a medir hasta 10 cm.
El útero en su parte anterior tiene la vejiga y posteriormente el recto. Un
útero normal en una embaraza tiene una longitud de 6-7 cm e incluso 8 cm en
gran multíparas, más de allí indica una patología uterina como fibromas que
aumenten el tamaño uterino, tiene un ancho que va de 2 -4 cm y un espesor
anteroposterior que va de 1 -2 cm
Una visión longitudinal pero con corte longitudinal, vemos el útero que esta en una
cavidad que va desde el exocérvix hasta el fondo uterino, esta la cavidad
endometrial, lo que nos interesa a nosotros es una cavidad que va a comunicar
esta con la vagina: el cuello, la parte que da hacia la vagina se llama exocérvix y la
parte interna que comunica la cavidad corporal a través del itsmo se llama orificio
cervical interno, desde este orificio cervical interno hacia arriba es
bacteriológicamente estéril, en cambio que la parte inferior esta contaminada por
una serie de germenes saprófitos que están conviviendo en equilibrio pero que
bajo ciertas circunstancias pueden hacerse patógenos.
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Con la vista del exocérvix se puede saber si una mujer es nulípara o multípara, el
redondeado y pequeño es el de una mujer nulípara y el alargado transversal es de
multípara.
Histología.
Está conformado por dos tipos de epitelio, el del exocérvix está conformado
por epitelio plano estratificado y el endocérvix es un epitelio cilíndrico ciliado.
Estratos que conforman el exocérvix:
● Basal: una sola hilera de células
● Espinoso profundo o estrato parabasal: redondeadas, núcleo
hipercromático
● Intermedio o espinoso superficial: fusiforme con núcleo mas pequeño
con puentes intercelulares, rico en glucógeno
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● Estrato superficial: células planas, sin núcleo, tienen queratina, van a
descamar.
El cuello será asiento de muchas patologías, las mas importantes son las
inflamatorias, principalmente originadas por el contacto sexual: cervicitis.
● Inespecíficas: Estreptococcos, Cocobacilos, Enterococos
● Específicas: Cervicitis gonocócica (Neisseria gonorroheae) que tiene
importancia clínica.
Las infecciones que ocurren en vagina repercuten en el cérvix y viceversa, en
cuanto a N. gonorroheae en Estados Unidos es la que se reporta con mayor
frecuencia, llegan hasta 1.000.000 de nuevas infecciones.
Este germen ataca el epitelio cilíndrico, tiene predilección por el endocérvix, desde
allí coloniza otras estructuras, de hecho, al hacer el hallazgo en otra locación, se
debe sospechar de inmediato que está afectando el endocérvix.
Hallazgos clínicos.
● El endocérvix junto con la uretra se ha visto una afectación del 90% por
infección con gonorrea
● Sintomática > 75%
● Infección faríngea 20%
● 90% faringitis gonocócica es asintomática
El gonococo produce un liquido cremoso que tiene una coloración amarillenta,
inodoro, puede producir disuria pero el flujo es capaz de ascender en los tramos
superiores, si llega a las trompas puede producir mucha fibrosis y probablemente
esta paciente tendrá problemas de fertilidad, además cuando afecta las trompas
puede producir una enfermedad inflamatoria pélvica y de allí puede pasar al ovario
y a través de la fimbria ese flujo puede caer en la cavidad abdominal produciendo
peritonitis y producir grandes abscesos pelvianos si no logramos diagnosticarlos a
tiempo.
A su vez este germen debe ser tratado en conjunto con Chlamydia trachomatis,
a la hora de hacer el tratamiento se receta para ambos.
Si no se diagnostica a tiempo se pueden encontrar secuelas como:
● Endocarditis
● Sindrome de Fitz Hugh – Curtis (perihepatitis gonocócica)
● Abscesos pelvianos
Diagnóstico de cervicitis gonocócica.
En estos casos las pacientes suelen buscar ayuda en cuanto la patología
esta avanzada, pueden entonces cursar asintomáticas, mas del 75% cuando
acuden a consulta es porque están realmente afectadas.
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● Si llegamos a ver el flujo, lo ideal es tomarlo y hacer un cultivo, pero
si se hace un examen directo (frotis del tracto urogenital) y se
complementa con una tinción de Gram y se observan numerosos
leucocitos, sugieren gonorrea.
● Diplococos intracelulares Gram negativos en la coloración de Gram.
● Estándar de oro: cultivo de microorganismo en medio de Thayer –
Martin.
Tratamiento.
Con una sola dosis de cualquiera de estos medicamentos ya esta curado.
● Ceftriaxona: 125 mg VIM
● Cefixime: 400 mg VO
● Ciprofloxaxina: 500 mg VO
● Ofloxacina: 400 mg VO
● Azitromicina: 1 gr VO Tratamiento de elección para Chlamydia
trachomatis o Doxiciclin: 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.
Embarazo:
● Eritromicina base: 500 mg VO cada 6 horas por 7 días
● Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 7 días
No se pueden usar quinolonas.
Cervicitis por Chlamydia trachomatis.
Es la enfermedad venérea mas prevalente en USA, 4.000.000 de nuevos
casos al año, la relación entre mujeres y hombres es de 6:1, alrededor de los 30
años el 50% de los pacientes presenta anticuerpos para el organismo.
Se da mayormente en mujeres entre 15-21 años, no blancas, solteras, que
tomen anticonceptivos orales con múltiples compañeros sexuales.
Es un parásito intracelular obligado, es un parásito energético, tiene
predilección por el endocérvix o epitelio cilíndrico, el flujo es purulento, pero mas
mucoso que purulento, va a producir sinusorragia y vaginitis.
La infección puede ser asinomática, la subaguda o crónica es el síndrome
clínico más común, también puede producir uretritis no gonocócica.
Secuelas:
● Infertilidad
● Embarazo ectópico
● Enfermedad inflamatoria pélvica
Diagnóstico.
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● Estándar de oro: aislamiento del microorganismo en cultivo de tejido.
● Inmunofluorescencia directa y enzimoinmunoensayo (EIA).
Tratamiento.
Azitromicina 1 gr VO o Docxiciclina 100 mg VO BID por 7 días.
Embarazo:
● Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.
● Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 7 días.
Vulvovaginitis y cervicitis herpética.
El virus del herpes simple que afecta el cuello es el tipo I y es el más
frecuente en un 85%, es el más prevalente con 20 millones de casos, con 600.000
casos nuevos, es prácticamente endemico en USA.
Clínica.
● Primer episodio de Herpes primario: en este, es donde puede afectar el
cuello, en los demás es muy raro. Se llama asi porque el paciente no tiene
anticuerpos contra el virus, hay lesiones vesiculosas agrupadas como
racimos de uva, violáceas muy dolorosas que cursan con adenopatías
ipsilaterales, malestar general (fiebre, mialgias, vómitos).
● Primer episodio de Hermes no primario: el cuadro muy parecido al anterior,
ya se tienen anticuerpos, la sintomatología general está prácticamente
ausente y la sintomatología local es poca.
● Herpes recurrente: el mismo del primer episodio
● Asintomático: puede transmitir la enfermedad.
Diagnóstico.
● Aislamiento viral
● Detección de DNA o del antígeno por EIA
● Anticuerpos fluorescentes.
Tratamiento.
1. Primer episodio.
● Aciclovir 400 mg VO tres veces al día por 7 días o hasta la resolución
clínica.
● Aciclovir 200 mg VO 5 veces al día por 7 – 10 días o hasta resolución
clínica.
2. Episodios recurrentes:
● Aciclovir 400 mg VO TID x 5 días
● Aciclovir 200 mg VO 5 veces al día por 5 días.
3. Tratamiento superosdiario.
● Aciclovir 400 mg VO BID por 1 año.
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4. Infección severa.
● Aciclovir: 5 -10 mg/Kg peso VIV cada 8 horas.
Cervicovaginitis por Trichomonas.
Flagelado unicelular, produce prurito intenso, flujo vaginal mal oliente,
repugnante, espumoso, blanco – amarillento o verdoso, tieneuna característica
muy importante y es que en el fondo produce “burbujitas”, a diferencia del herpes,
“placas en frutilla”, este germen produce hemorragias a nivel del endocérvix unas
hemorragias subepiteliales.
Hallazgos clínicos.
● Observación microscópica en fresco
● Cultivo en medio de Diamond.
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Tratamiento.
● Metronidazol
o 500 mg VO BID por 7 días
o 2 gr VO dosis única
o 500 mg vía vaginal por 10 días
● Tinidazol: 2 gr VO dosis única.
● Secnidazol: 2 gr VO dosis única
Micosis cérvico-vaginal (Candidiasis).
En Estados Unidos es la segunda causa de vaginitis asintomática, afecta al
20% de las mujeres por año, tiene una prevalencia a nivel mundial, en donde del
67 – 95 % vaginitis micótica es por Candida albicans.
Factores predisponentes.
● Diabetes.
● Terapia con antibióticos de amplio espectro.
● Uso de anticonceptivos orales.
● Embarazo.
● Inmunosupresión y uso de corticosteroides.
Hallazgos clínicos.
● Flujo espeso, blanco, grumoso, prurito intenso
● Placas adherentes
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Diagnóstico
● Examen microscópico fresco pseudo-hifas.
● KOH al 10 – 20 %
● Coloración Gram positivo
● Cultivo en medio Nickerson.
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Tratamiento.
Los azoles son los medicamentos de elección.
● Clotrimazol.
o 1 comprimido vaginal de 500 mg al acostarse monodosis
o 1 comprimido vaginal de 200 mg al acostarse por 3 días.
o Crema vaginal al 1% 1 aplicación al acostarse por 6 días.
o Crema vaginal al 2% 1 aplicación al acostarse por 3 días.
o Crema vaginal al 10% 1 aplicación al acostarse.
● Isoconazol.
o 1 óvulo de 600 mg al acostarse monodosis
o Crema vaginal 1 aplicación al acostarse por 7 días.
● Ketoconazol
o 1 ovulo de 400 mg al acostarse por 3 días
o 1 tableta de 200 mg BID por 5 días
● Nitrato de fenticonazol
o Crema vaginal 1 aplicación al acostarse por 8 días
o 1 ovulo de 600 mg al acostarse, monodosis
● Fluconazol.
o Capsulas 150 mg VO monodosis
● Régimen intensivo inicial por 10 – 14 días
● Mantenimiento: 100 mg ketoconazol VO pro 6 meses
● Fluconazol: 150 mg VO semanal.
Sífilis.
Agente causal Treponema pallidum, en la época de los 80s hubo
resurgimiento de la sífilis
Características clínicas.
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● Infección primaria chancro (reborde duro, fondo sucio).
● Infección secundaria rash generalizado (superficie plantar y palmar)
● Fase latente.
● Infección terciaria gomas.
Diagnóstico.
● Campo oscuro Treponema pallidum.
● Diagnostico presuntivo VDRL (usado en el hospital, prueba presuntiva)
● Confirmación: FTA – ABS o microhemaglutinación para T. pallidum.
La prueba de VDRL en pacientes con sífilis latente que hayan cursado menos
de 1 año con la enfermedad, tiende a dar negativo, cuando es tardía se
negativiza entre los 12 y 18 meses.
Tratamiento.
● Sífilis primaria y secundaria, sífilis latente temprana (< 1 año): Penicilina G
benzatínica: 2,4 millones de UI VIM por 1 dosis.
● Alergia a la penicilina:
o Eritromicina 500 mg VO QID por 14 días.
o Tetraciclina – doxiciclina 100 mg VO BID por 4 semanas.
Cervicitis tuberculosa.
Agente causal Micobacterium tuberculosis, secundaria a un foco
tuberculoso de otra localización, si es en pulmón entonces predominará la clínica
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pulmonar, histológicamente se observan típicos tubérculos, cuadro colposcópico
indistinguible de cáncer de cuello uterino.
Clínica.
● Asintomática
● TBC mínima o latente
● TBC avanzada o infiltrativa
● Síntomas: dolor, trastornos menstruales, infertilidad.
Diagnóstico.
● Examen físico
● Biopsia de endometrio
● Examen bacteriológico: material procedente de
o Biopsia de legrado de endometrio
o Sangre procedente de menstruación
o Moco cervical o secreciones uterinas y vaginales
Método:
● Frotis directo con el método Ziehl- Neelsen
● Cultivo de Lowenstein
● Inoculación de Cobayo
Diagnóstico.
● Histerosalpingografía
● Examen radiológico
● Prueba de tuberculina ( + o -)
● Laparoscopia
● Laparotomía
Tratamiento.
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● Isoniacida (300 mg Q), Rifampicina (450 mg Q), Etambutol (15 mg/Kg peso
Q) por 3 meses.
● Luego: Isoniacida y Rifampicina hasta completar el año.
Otros granulomas.
● Granuloma inguinal o granuloma venéreo
● Linfogranuloma venéreo
● Equinicosis
● Cuerpos extraños.
Neoplasias del cérvix uterino.
Trastornos epiteliales.
Pólipos.
● 4% de pacientes ginecológicos, tumor benigno del cérvix más frecuente.
● Mujeres perimenopáusicas, postmenopausicas y multíparas.
● Asintomáticas casual
● Raro sangrados, mensntruaciones profusas.
● Hsitogénesis: hiperplasia focal de la mucosa endocervical, el estímulo
endocrino (estrógenos)
● Transformación maligna menos del 1%.
Diagnóstico.
● Inspección cervical
● Estudio histológico.
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Tratamiento.
● Extirpación: con una pinza se sostiene, se da vuelta y se extrae, sin
anestesia y se envían a anatomía patológica, se debe girar hasta sentir que
no de mas y halar desde el tallo.
Quiste de Naboth.
Material mucoide, denso y amarillo.
Papilomas.
● Papiloma solitario
● Condiloma acuminado.
El epitelio del endocérvix como se había dicho anteriormente es cilíndrico,
se une en un punto con el del exocérvix llamado unión escamo-columnar,
colposcópicamente tiene importancia porque es donde estarán las lesiones
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pre-malignas o futuros cánceres de cuello uterino, lesiones de bajo grado como las
de VPH o NIC I, NIC II, NIC III que es el Ca. in situ, todo depende del grado de
diferenciación y que tanto abarque, dependiendo de esto se hace el tratamiento
quirúrgico.
En el caso del VPH hay que tipificarlo e identificar si es de las sepas que
puede producir cáncer de cuello uterino.
La confluencia de esos dos epitelios se encuentra a nivel de la unión
escamo-columnar, de acuerdo de la edad varía, en las ancianas como no tienen
estrógeno no hay hormonas que actúen sobre el cuello, esa zona se mete dentro
del canal de tal manera que la lesión puede estar en el endocérvix adentro, se
debe hacer entonces el cono con una base delgada pero profunda. Una paciente
en edad reproductiva la unión está por fuera, cuando el epitelio del endocérvix se
encuentra en el exocérvix, resulta que el epitelio del endocérvix es muy frágil, pasa
a un medio muy hostil, ácido, entonces ese epitelio va a sufrir transformaciones.
Cuando el epitelio cilíndrico está en el exocérvix se llama ectópia. El epitelio
cilíndrico se transforma (metaplasia escamosa, si tiene la piel madura es una
lesión maligna, cuando se desvía la maduración de esta metaplasia se
transformara en un NIC, es necesario saber distinguir entre una metaplasia
madura, que es defensa del organismo y no debe ser tratada, si es inmadura debe
tratarse porque se va a desviar hacia una lesión premaligna), donde hay
desembocaduras de glándulas, siguen trabajando pero están tapadas, entonces
ese contenido se acumula transformándose en un quiste de Naboth.
Cuando la paciente esta en edad reproductiva la lesión va a estar a flor de
piel, hacer el cono.
Para sacar el quiste solo hace falta drenarlo con una inyectadora, hay que
tener cuidado con los vasos porque se puede producir una hemorragia
problemática.
Neoplasias del cérvix uterino.
Trastornos del estroma.
Leiomioma.
● Localización cervical 8% de todos los miomas uterinos
● Pequeños: asintomáticos
● Síntomas urinarios, síntomas rectales, dispareunia, obstáculo en el curso
del parto.
Tratamiento.
● Exéresis
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Endometriosis.
Presencia de endometrio fuera de la cavidad endometrial
● Poco frecuente 0,1% - 0,5%
● Asintomáticas
Neoplasias del cérvix uterino.
Tumores vasculares.
Hemangiomas.
● Pequeños, asintomáticos, a veces metrorragias.
● Diagnóstico: inspección del cuello uterino
● Tratamiento: extirpación
Neoplasias del cérvix uterino.
Otros tumoresbenignos.
● Linfagioma.
● Lipoma.
● Neurofibroma.
● Neuroma.
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● Ganglioneuroma.
Enfermedades estructurales del cérvix uterino.
Estenosis.
Poco frecuente, causada por anomalías congénitas y causas adquiridas.
Factores etiológicos adquiridos.
● Infección
● Traumatismos obstétricos
● Manipulaciones instrumentales (legrado)
● Cauterizaciones
● Secuelas postoperatorias
● Radiación
● Cuerpo extraño
● Atrofia senil
Clínica.
● Dolor en bajo vientre coincidiendo con la regla
● Mujeres jóvenes dismenorrea, endometriosis, esterilidad
● Mujeres de más edad hematómetra, piometra dolorosa, peritonitis, sepsis
Tratamiento.
● Dilatación del conducto utilizando bujías de Hegar
● Vaporización con láser del tejido fibrótico que rodea el canal.
Desgarros.
● Parto normal o distócico
● Dilatación forzada del conducto cervical
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Agenesia del cérvix.
● Síndrome de Rokitansky – Kuster – Hauser
● Feminización testicular.
Cérvix doble.
Cérvix tabicado.
● Asintomáticas, alteraciones de la fertilidad: abortos habituales
● Partos inmaduros o prematuros.
Por la no separación de los conductos de Muller.
Diagnóstico de desarrollo anómalo del cérvix uterino.
● Espéculo: observación
● Histerografía yo histeroscopia.
Tratamiento.
● Quirúrgico, condicionado por la alteración del cuerpo uterino.
Insuficiencia cervical.
Desgarro que interesa el orifico cervical interno, amputación del cérvix,
conización alta que afecta la zona ístmica.
Clínica.
● Pérdida del embarazo después de las 14 semanas, sin sintomatología.
Diagnóstico.
● Histerografía en la segunda mitad del ciclo.
● Exploración de la cavidad cervical con bujías de Hegar, al introducir la bujía
#9 sin dilatación previa.
Tratamiento.
● Sutura en círculo submucoso con técnica de Shirodkar.
● Sutura en bolsa de tabaco de McDonald.
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