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RPM Y CORIOAMNIONITIS Dra. Karibay Salas . Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera Obstetricia y Ginecología BIENVENIDOS RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Se define a la ruptura prematura de membranas como la solución de continuidad espontánea o accidental de las membranas ovulares después de las 22 semanas de gestación y antes de iniciarse el trabajo de parto RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PERIODO DE LATENCIA Es el tiempo que media entre la rotura de las membranas ovulares y el inicio del trabajo de parto; su duración puede variar de 1 a 24 horas. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TIEMPO DE LATENCIA: Con fetos maduros, aproximadamente 80 % de los casos desencadenan trabajo de parto en las primeras 24 horas, y un 20% en las 24 horas subsiguientes. En embarazos por debajo de 36 semanas el periodo de latencia se prolonga, a medida que descendemos en edad gestacional. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FRECUENCIA Se presenta en el 10% de todos los embarazos. Ciertas literaturas refieres 18% y más de incidencia Frecuencia 10% como complicación de todos los embarazos y es más frecuente en embarazos pre terminos 30-40% siendo causa importante de morbi mortalidad Periodo de latencia : “lapso de tiempo que media entre la ruptura prematura de membranas y el inicio del trabajo de parto” es inversamente proporcional a la edad gestacional Infecciones cervico-vaginales y infecciones urinarias (Tricomonas, candida, Mycoplasma, Bacterias aerobias y anaerobias, Estreptococo del grupo B, ). Producen debilidad de las membranas ovulares por infección de las membranas (amnionitis) RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ETIOLOGÍA FACTOR ETIOLOGICO MECANISMO ASOCIADO Iatrogenia lesión directa de las membranas fetales durante su manipulación( Cerclaje de cuello uterino, Amnioscopia, Biopsia Vellosidad Corial ) Infección Respuesta inflamatoria y activación de la degradación del tejido conectivo del corion - amnios Mecánico Coito Tactos Vaginales a repetición RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ETIOLOGÍA FACTOR ETIOLOGICO MECANISMO ASOCIADO Carencias nutricionales: acido ascórbico, cobre o zinc. Tabaquismo Factores Obstétricos Placenta Previa. Síndrome de sobredistension Uterina (Polihidramnios, Embarazo Múltiple, Malformaciones fetales , Fetos macrosomicos) Situación Transversa., Podálica, DCP. Otras anomalías de la Estática Fetal Insuficiencia ístmico - cervical Congénita o adquirida, Permeabilidad cervical, prolapso de membranas ovulares ,Ascenso microbiano Factores Ambientales y Hábitos Factores ovulares Alteraciones anatómicas y fisiológicas del amnios y de el corion ETIOLOGÍA INFECCION Activación de los macrofagos de la decidua Fosfolipasa bacteriana A2 Interleucina 1 materna Endotoxina bacteriana Elastasa y colagenasas Degradan el colágeno (ruptura de los enlaces de colágeno y necrosis tisular Actividad uterina oculta Colagena del amnios tipo III Hidrólisis de proteína de membrana DEBILIDAD DE LA MEMBRANA RPM Producción de prostaglandinas Liberación de citoquinas Enzimas proteasas Actividad colagenolitica RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS MICROORGANISMOS IMPLICADOS Trichomonas vaginalis. Gardnerella vaginalis Candida Albicams. Chlamidya trachomatis Estreptococos del grupo B Micoplasma RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS INFECCION VAGINAL CERVICITIS CORIOAMNIONITIS LOCALIZADA INFECCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO ACTIVACION DE ENZIMAS BACTERIANAS SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS CsUsDs aumento de presion intraamniotica Fragilidad ovular Alteracion de MsOs R.P.M LUGAR DE LA RUPTURA: ALTA: Sobre el segmento uterino BAJA: porción inferior al segmento uterino. EDAD DE LA GESTACIÓN: Pretermino A Termino. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CLASIFICACION: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNÓSTICO Disminución de la altura uterina. Ausencia de peloteo fetal. Palpación mas superficial del feto. Aumento de la intensidad de los tonos fetales. CLINICA. Evidencia de salida de liquido amniótico a través de genitales externos. Evidencia de salida de liquido al Especulo. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SIGNOS DIAGNOSTICOS DE RPM SIGNO DE BONNAIRE: Colocada la paciente en posición ginecológica puede comprobarse la salida de líquido al comprimir fondo uterino. SIGNO DE TARNIER: Al rechazar la presentación durante el tacto , se evidenciara la salida de cierta cantidad de liquido cuando las membranas se han roto. Maniobra de valsalva: Hacer toser o pujar a la paciente al momento del examen. Test de Temesvary ( azul de bromotimol al 2%) Fundamento: Al reaccionar el azul de bromotimol al 2 %, con el liquido amniótico cuyo Ph es generalmente 7 (alcalino) cambia la coloración del tono original naranja, a azul verdoso. Prueba de arborización: Cristalización en hojas de helecho se evidencia en un extendido al microscopio de luz la arborización característica en forma de plumas, producto de la deshidratación de las sales del liquido amniótico. Test de nitrazina: El Ph vaginal suele ser de 4,5- 5,5; el liquido amniótico suele ser alcalino, las tiras de nitrazina cambian de color amarillo a azul al haber ruptura de las membranas. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FLUORESCEINA INTRAAMNIOTICA: Se inyecta en la cavidad amniótica 1ml de solución estéril de fluoresceína sódica al 5%, se coloca un tapón en vagina y se examina 1 o 2 horas después con luz ultravioleta de onda larga. AMNIOSCOPIA: Procedimiento invasivo rara vez utilizado, se realiza cuando hay dilatación cervical. FIBRONECTINA FETAL: Glucoproteina de alto peso molecular presente en grandes cantidades en el liquido amniótico, se diagnostica mediante ELISA. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONTROL DE LA INFECCION SUBCLINICA RECUENTO Y FORMULA LEUCOCITARIA: Se considera que hay riesgo de infección amniótica cuando el recuento de leucocitos es superior a 15.000 leuc/ml PROTEINA C REACTIVA: Elevación del índice de PCR sobre 20 mg/ml. VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR: No resulta posible utilizar este dato como diagnóstico de infección intraamniótica. ACTIVIDAD SÉRICA DEL COMPLEMENTO: Se comprueba disminución del complemento en casos de RPM, por consumo durante la infección RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ESTÚDIO DEL LIQUIDO AMNIÓTICO Tinción de Gram. Glucosa Leucocitos. Interleucinas. Cultivo del liquido amniótico. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Leucorrea Incontinencia urinaria. Eliminación del tapón mucoso. Rotura de Quiste vaginal. Hidrorrea decidual Rotura de bolsa amniocorial. Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS COMPLICACIONES MATERNAS Endometritis Parametritis Hemorragias post parto. Sepsis. Insuficiencia renal aguda. FETALES Compromiso de salud fetal. Muerte fetal in útero. Sepsis neonatal prematuridad Prolapso de cordón Procidencia de miembros. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRONÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES Depende fundamentalmentede: Período de latencia. Tipo de bacteria involucrada. Grado de inoculación bacteriana. Estado clínico de la paciente. Edad gestacional. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TRATAMIENTO Tratamiento de la cervico vaginitis antes y durante el embarazo. Manejo quirúrgico del cervix incompetente. Evitar traumatismos cervicales en pacientes con antecedentes Reposo a pacientes con sobredistensión uterina. Mejoramiento del estado nutricional. Explicar signos de alarma. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Hospitalizar. Signos vitales. Interrogar antecedentes pertinentes. Laboratorio: HC, contaje y formula, VSG, PCR, glicemia urea, creatinina, otros Exploración útero- abdominal. Examen Genital EL resto de la conducta depende de la edad gestacional, la certeza de infección y las condiciones maternofetales RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTIBIOTICOTERAPIA profiláctica Ciertos autores pugnan conducta expectante, o inician antibioticoterapia solo en casos de amnionitis. Resulta más prudente iniciar tratamiento antibiótico a las seis horas de RPM por: Riesgo 2- 3% de sepsis neonatal. Infección amniótica oculta o subclínica. Disminuir riesgo de infección corioamniótica. Ampicilina Sulbactam. 1.5 gr ev cada 6 horas Cefalosporinas de primera generación. Cefalotina, cefacidal 1 gr ev cada 8 horas. Penicilina cristalina 2.5 millones de uds via EV cada 4 horas. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTIBIOTICOTERAPIA profiláctica SONRIAMOS Y SEGUIMOS … CORIOAMNIONITIS CORIOAMNIONITIS CLÍNICA Cuando existe un cortejo sintomático asociado a la invasión microbiana del liquido amniótico normalmente esteril. MICROORGANISMOS IMPLICADOS: Streptococo Beta hemolítico Stafilococus Aureus. Escherichia Coli Haemophilus Influenzae. Chlamidya Trachomatis Neisseria Gonorrea, CORIOAMNIONITIS Corioamnionitis subclínica: Consiste en la colonización bacteriana del liquido amniótico, aún con las membranas ovulares integras. Al producirse la rotura ovular, ascienden las bacterias hacia la cavidad uterina y pueden provocar la infección de las membranas y superficie placentario- fetal. CORIOAMNIONITIS Puede existir: Invasión microbiana de la cavidad amniótica sin colonización neta del liquido, dependerá ello principalmente de: La eficacia de los mecanismos antibacterianos del liquido amniótico. Del número y agresividad de los microorganismos infectantes. Se manifiesta solo por cultivo de líquido amniótico tomado por amniocentesis. CORIOAMNIONITIS FACTORES DE RIESGO Período de latencia prolongado. Bajo nivel socioeconómico. Oligohidramnios. Maniobras diagnósticas o terapéuticas. Trabajo de parto prolongado. CORIOAMNIONITIS DIAGNÓSTICO Anamnesis Exploración Obstétrica. Pruebas complementarias. CORIOAMNIONITIS CLINICA temperatura mayor o igual a 38.5 ºc Taquicardia materna. Evidencia de líquido con cambios de coloracion, y fétido. Hipersensibilidad uterina. Leucocitocis con desviacion a la izquierda, PCR +. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS INDIVIDUALIZAR RESOLUCION DEL CASO SEGÚN EDAD GESTACIONAL Y OTROS FACTORES ESTABLECER EDAD GESTACIONAL 22- 28 semanas 28- 34 semanas 34- 36,6 semanas RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS NO ES HORA DE DORMIR! Menos de 37 semanas 37 semanas o mas Hospitalizar Manejo expectante,alcanzar la mayor madurez posible. Madurez pulmonar Interrupción del embarazo Confirmar Dx Vigilar signos de infección Confirmar edad gestacional y bienestar fetal Egreso según criterio institucional Examen ginecológico Control de temp. Y formula T.M.F, monitoreo fetal, estudio del liquido amniótico. Leucocitosis mayor de 15.000 proteína C reactiva y temperatura mayor a 38ºc Ministerio de salud, programa nacional de salud sexual y reproductiva. Comité de prevención y control de la mortalidad materno infantil sociedad venezolana de obstetricia y ginecología. 2005 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Establecer diagnóstico y edad gestacional 22- 28 sem. Infección, hemorragia, C.S.F SI NO CONDUCTA EXPECTANTE INTERRUPCION INMEDIATA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 28- 32 SEMANAS infección NO SI Conducta expectante Interrupción del embarazo Infección, hemorragia, C.S.F VIA ALTA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 32- 36 SEMANAS infección no si Salud fetal T.R.F PERFIL BIOFISICO TMF INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR Interrupción del embarazo Vía alta o baja según condiciones clinicas materno fetales RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 36 o más SEMANAS Pruebas de salud fetal + INFECCION NO Condiciones obstétricas favorables Vía baja si Condiciones obstetricias favorables si no Vía alta. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN POR VÍA ALTA EN CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS MAYORES DE 36 SEMANAS Sepsis severa. Prolapso de cordón. Situación transversa. Presentación podálica. Desproporción cefalo- pélvica. Placenta previa. Inducción fallida. BIBLIOGRAFÍA 1- CABERO, L. Obstetricia y medicina materno fetal. Editorial panamericana. P/P 585…589 Madrid España 2007. 2- CABERO, L. Tratado de ginecología,obstetricia y medicina de la reproducción. Tomo 1 S.E.G.O, 599..605 España. 2006 3- CUNNINGHAN F Gary. Obstetricia de Williams. Mc Graw Hill P/P 525..536 México 2005. 4- URANGA F. Obstetricia practica. Intermedica, Argentina. 1979. 5- T. Asrat. Intraamniotic infection in patients with preterm labor rupture of membranes clinics in perinatology. 2001 6- Ministerio de salud. Programa nacional de salud sexual y reproductiva, comité de prevención de la mortalidad materno- infantil sociedad Venezolana de obstetricia y ginecología. Noviembre del 2005. 7- Pautas obstetricas sociedad medicos Maternidad Concepcion Palacios. 1993 p/p 40..43 8- Gonzalez Merlo; Obstetricia. 5º edicion, Editorial Masson, España 2006, P/p 563..576. 9- http:// escuela.med.puc.paginas/departamentos/ Obtetricia/alto riesgo/R.P.M.html. Gracias.... Nunca digas a Dios cuan grande es tu problema, demuestrale a tu problema lo grande que es Dios…..! image1.jpeg image2.jpeg image3.jpeg image4.jpeg image5.jpeg image6.jpeg image7.png image8.jpeg image9.jpeg image10.jpeg image11.jpeg image12.jpeg image13.jpeg image14.jpeg image15.png image16.jpeg image17.png image18.png image19.jpeg
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