ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
· La rotura prematura de membranas (RPM), o rotura prematura ovular (RPO), se define como la solución de continuidad espontánea de las membranas amnióticas (amnios y corion) ANTES de que comience el trabajo de parto, independiente de la EG
· RPO que ocurre < 37 semanas se denomina Rotura Prematura de Pretérmino de Membranas (RPPM)
· El período de latencia (lapso entre RPM e inicio del trabajo de parto) se relaciona con la EG (es mayor en embarazos de pretérmino)
· > 48h en el 50% de los casos en embarazos de pretérmino
· < 24h en el 90% de los casos en embarazos de término
· Incidencia RPO
· Aprox. 10% en embarazos de término (≥ 37 semanas)
· 2-3,5% en embarazos < 37 semanas
· RPPM es la causa de 1/3 de los partos prematuros
· Causa de la RPO
· Se desconoce en la mayoría de los casos, especialmente al término del embarazo
· Infección intraamniótica es la causa demostrable en 30% de los casos de RPPM
· Riesgos de la RPO se relacionan con:
· Infección (materna y fetal)
· Prematurez
· A menor EG de ocurrencia de la RPO, mayores son las complicaciones
· RPO < 34 semanas el manejo es expectante 
2. Asume los riesgos de la RPO
· RPO > 34 semanas el manejo es la interrupción del embarazo
3. Asume los riesgos de la prematurez en la unidad de neonatología
· FR de RPO
CLÍNICA DE LA RPO
· Síntoma clásico de presentación es la pérdida de líquido claro, con olor a cloro, abundante, que escurre por los genitales y NO se logra contener
· Aunque está clásicamente descrito, rara vez las pacientes describe el flujo como “olor a cloro”
· Al EF se ve líquido que sale a través del introito vaginal o del OCE (especuloscopía)
· En ocasiones el cuadro es menos característico (flujo escaso o hemático) y obliga al uso de pruebas complementarias para formular el Dx
DIAGNÓSTICO DE RPO
A. Diagnóstico Clínico:
· Anamnesis: si historia característica, y EF categórico, se realiza el Dx
· Examen genitales externos: cantidad variable de LA escurriendo de forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o después de la movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna
· Especuloscopía: salida de LA por el OCE. Aparte de verificar la salida de LA, la especuloscopía sirve para determinar si existe dilatación del cuello uterino
· Cuando se sospecha una RPPM se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que aumenta el riesgo de invasión microbiana de la cavidad amniótica, disminuye el período de latencia (promedio 9 días), aumenta riesgo de morbilidad por infección y prematurez
· En la RPO a término se hará un TV para determinar si la paciente está o no en trabajo de parto, y definir el método de inducción
B. Pruebas complementarias:
· Test de cristalización
· Sales del LA cristalizan en forma de “hojas de helecho” al secarse
· Se toma una muestra de LA del fondo de saco, NO del cuello, y se esparce sobre un portaobjeto; se deja secar el LA y se observa al microscopio
· S 98%, y E 78%, con un 5% FP
3. Falsos positivos: semen, mucus cervical, sudor
· Es la prueba de elección para el diagnóstico de RPO
· Test de nitrazina (pH)
. Cinta reactiva vira de color amarillo a azul al exponerse a pH > 6
1. pH vaginal habitual es ácido (pH 4,5-6), y el LA es más alcalino (pH 7.1-7.3)
1. Se obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, y si hay LA, la cinta virará a color azul
. S 90%, y sus FP pueden alcanzar el 20%
2. Falsos positivos: gel para ultrasonido, sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antisépticos alcalinos
· Ultrasonido
. Si la historia clínica es muy sugerente de RPO, pero el EF NO concuerda, detectar OHA en la ecografía permite confirmar el Dx de RPO, si se ha descartado RCF y malformaciones del tracto urinario como causa del OHA
· Detección de células naranjas
. Se mezcla una gota de LA obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo
. Al MO se observan células descamadas de la piel fetal, de color naranja
. NO se recomienda su utilización para el Dx de RPO < 37 semanas
· Inyección de colorantes vitales
. Instilación de colorantes al LA, tales como índigo carmín o azul de Evans, mediante amniocentesis
1. NO se debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en el RN
. Si las membranas están rotas, se evidenciará salida de colorante azul por la vagina al indicar la deambulación, usando un apósito vaginal
. Prueba INVASIVA, rara vez usada, pero es especialmente útil en el Dx de RPO en el 2° trimestre, en que NO es fácil diferenciar de una agenesia renal
. La infusión de líquido permitirá mejor visualización de la anatomía fetal, y al mismo tiempo, vigilar la salida del colorante por los genitales
· Detección de alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1) (Amnisure®)
. Prueba rápida inmunocromatográfica, que detecta esta proteína que en condiciones normales está ausente del flujo vaginal, pero sí presente en LA
. NO requiere especuloscopía, sino que simplemente la introducción de la tórula en la vagina (1 min), para la toma de la muestra
. S 99% y E 98%, independiente de la EG
· Detección de proteína de unión al factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 (IGFBP-1) (Actim® PROM)
. Prueba rápida inmunocromatográfica específica para una proteína solo presente en el LA
. Toma de muestra es similar a la descrita para Amnisure
. S 97% y E 90%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE RPO
· Leucorrea
· Incontinencia urinaria
· Tapón mucoso
· Rotura de bolsa amniocorial: salida de líquido desde el espacio virtual entre corion y amnios
· Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la pérdida de líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusionan entre las 16 y 18 semanas
· Rotura de quiste vaginal
COMPLICACIONES DE LA RPO
· Prematurez y todas sus consecuencias
· Infección perinatal (materna y fetal)
· Compresión o procidencia del cordón umbilical
· Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
· Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM < 24 semanas)
RPM Y PARTO PREMATURO
· Principal complicación de la RPO es el parto prematuro
· Período de latencia (tiempo entre RPO y parto) es inversamente proporcional a la EG en que ocurre la RPO
· En RPO al término del embarazo, el 95% tiene el parto dentro de las 24 horas de la rotura de membranas
· En RPPM el período de latencia puede en ocasiones ser muy largo (meses), o llevar a un parto prematuro, ocasionando muerte o enfermedad neonatal
· Si RPPM previable (< 23-24 semanas), la sobrevida perinatal sólo es posible si se logra la prolongación del embarazo, variando entre 2-54%, siendo más alta mientras mayor es la EG en la que ocurre la RPPM
· RPPM pre-viabilidad se refiere a que acontece antes del límite de viabilidad neonatal establecida, que en la red UC corresponde a las 23-24 semanas de gestación (aprox. 400 g de peso)
· Ausencia de oligohidroamnios (OHA) y una mayor latencia al parto se asocian a mejor pronóstico
· Morbilidad y secuelas a largo plazo son muy altas en los niños que sobreviven
· Incidencia de alteraciones pulmonares que requieren intubación y ventilación mecánica es > 80% de los casos y el 70% de las muertes neonatales se debe a SDR e hipoplasia pulmonar
· Todas las otras complicaciones de la prematurez se presentan con elevada frecuencia, y su presencia es creciente a menor EG al momento del parto
· 50% de los sobrevivientes presenta alteraciones crónicas producto de la prematurez y un 50% alteraciones del desarrollo neurológico
· Se asocia a malformaciones plásticas y anomalías por compresión, pudiendo derivar en un “Síndrome de Potter” (hipoplasia pulmonar, deformidad de extremidades y alteración de la cara), que se presenta en 50% de los RN con RPPM ≤ 19 semanas
· Prematuros extremos concentran patologías de mayor gravedad
· DAP, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN, osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o morbilidad neurológica (anormalidad de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral)
· > 28 semanasla SV es casi 100%
· Hemorragia intracraneana y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%)
· SDR por EMH reduce progresivamente su frecuencia, y después de las 34 semanas es prácticamente inexistente
· Después de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de morbilidad, aunque NO es cero; los prematuros tardíos sufren patologías leves
· Depresión neonatal, taquipnea transitoria, alteraciones de termorregulación, alteraciones hidroelectrolíticas y trastornos metabólicos
RPO E INFECCIÓN PERINATAL
· Infección intraamniótica (IIA) estaría presente en 30-50% de las RPPM y en un 4-16% de las RPO de término
· 20-30% de los RN prematuros de madres con RPO presentarán sepsis neonatal
· IIA está directamente ligada con el riesgo de daño neurológico
· Aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parálisis cerebral
· La infección uterina, especialmente en el caso de RPPM es ascendente
· Los gérmenes provienen de la vagina, desde allí pueden infectar la interfase coriodecidual, el LA o el feto (por deglución del LA infectado)
· Consecuencias perinatales
· Depresión neonatal, encefalopatía, distrés intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal
· Consecuencias a largo plazo en el RN
· Ocurre por la respuesta inflamatoria fetal
· Daños severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del comportamiento y cognitivos) que pueden llevar a parálisis cerebral
· Consecuencias en la madre
· Corioamnionitis clínica 20-60%
· Fiebre posparto 20-40%
· Endometritis puerperal 20%
· Incidencia de endometritis reportada luego de partos de término SIN RPO es 1,6%
· Cuadro habitualmente leve, pero potencialmente grave e incluso letal si NO es bien diagnosticado y manejado
· Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) 5-10%
· Hemorragia posparto 10%
· En general NO se reportan muertes maternas asociadas a este cuadro
TRATAMIENTO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
MANEJO INICIAL DE LA RPO
· Efectuado el Dx de RPO, el manejo dependerá principalmente de la EG y de la condición materna y fetal
· Conocer con precisión la EG permite estimar el pronóstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidad asociada y decidir si el manejo será la interrupción del embarazo (≥ 34 semanas), o un manejo expectante (< 34 semanas)
· Si bien el valor de corte en 34 semanas ha sido el manejo clásico para RPPM, información reciente ha puesto en duda este uso habitual
1. Manejo expectante de la RPPM entre las 34+0 y 36+6 semanas (SIN signos de infección), tienen menor tasa de SDR, menor uso de VM y menor estadía en UCI neonatal comparado con aquellos en que se interrumpió el embarazo al alcanzar las 34 semanas
1. El grupo asignado a manejo expectante presentó mayor riesgo de hemorragia periparto, mayor riesgo de fiebre intraparto, más necesidad de uso de ATB y menor tasa de cesáreas
1. Diagnóstico de bienestar fetal
· Al momento del ingreso se hará un RBNE y una ecografía, para estimar el volumen del LA y el peso fetal
· Si restricción de crecimiento fetal (RCF) → Doppler de arteria umbilical
· Si bienestar fetal, y la EG es < 34 semanas → manejo expectante
· Malformaciones fetales incompatibles con la vida (ej. trisomía 13 y 18) o el deterioro de la UFP, son contraindicaciones al manejo expectante →  debe procederse a la interrupción del embarazo
2. Diagnóstico de la condición materna
· Analizar historia clínica del embarazo y el estado materno actual en búsqueda de patologías del embarazo y especialmente infección intrauterina
· Al ingreso solicitar: hemograma, VHS, PCR, UC y cultivos cervicovaginales; en caso de fiebre, solicitar hemocultivos
· Presencia de enfermedad materna grave favorece la interrupción del embarazo más que el manejo expectante, pese a la EG (ej. preeclampsia severa)
· Invasión microbiana de cavidad amniótica
· Puede ser asintomática o manifestarse por síntomas leves en la madre o leucocitosis SIN otro signo o síntoma
· En caso de dudas será necesaria una amniocentesis (AMCT) para estudiar el LA y comprobar o descartar la invasión microbiana
· Es posible el manejo de la invasión microbiana de la cavidad amniótica mediante ATB administrados a la embarazada
· Corioamnionitis clínica → interrumpir embarazo independiente de la EG
3. Diagnóstico de trabajo de parto
· Al momento de consultar es imprescindible evaluar esta posibilidad
· Debe omitirse el TV en casos de RPPM
· Se asocia a mayor riesgo de infección y menor intervalo al parto
· Evaluación del cuello uterino se hará mediante especuloscopía
· RPPM es contraindicación a la tocolisis
· El trabajo de parto en la RPM se considera como un mecanismo de defensa, por lo que NO se debe intentar detener el parto
4. Amniocentesis
· Infección intraamniótica puede ser la causa subyacente de RPPM (30% aprox.) o puede desarrollarse secundariamente a la RPPM
· Invasión microbiana de la cavidad amniótica (IIA) es la presencia de gérmenes en el LA, detectados por cultivo o PCR
· Inflamación intraamniótica es la elevación de citoquinas en el LA 
· Interleuquina 6 (IL-6)
· Metaloproteinasa 8 (MMP-8)
· Ambos procesos, invasión microbiana e inflamación, pueden presentarse juntos o separados
· En presencia de IIA y/o de inflamación, el resultado perinatal es peor, por lo que a todas las mujeres con RPPM se debe realizar una AMCT para estudiar el LA y confirmar o descartar IIA y/o inflamación
· Manejo ATB de las mujeres con RPPM es diferente dependiendo de la existencia o no de IIA o inflamación, y del tipo de gérmenes aislados
MANEJO SEGÚN EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DE LA RPO
· Ante el Dx de RPO, el manejo de la paciente se hará HOSPITALIZADA y se decidirá interrupción del embarazo o manejo expectante según la EG
· RPO 14-24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD)
· Incidencia de RPPM < 24 semanas es baja (0,37%), y se asocia a complicaciones maternas y fetales significativas
· Gracias a los avances en medicina neonatal, el pronóstico de los RN post RPPM pre-viabilidad ha mejorado, y el manejo expectante de esta patología ha cobrado mayor interés
· La pérdida del embarazo ocurre rápidamente en un 50-70% de los casos, pero se reporta SV entre un 2 y un 54% de los casos de RPO previable
· Entre los niños que sobreviven existe una elevada tasa de hipoplasia pulmonar y deformidades secundarias al oligoamnios (OHA) mantenido
· El manejo de las pacientes con RPM antes de la viabilidad NO se ha establecido en base a sólida evidencia científica, generando gran heterogeneidad de las intervenciones utilizadas como parte del manejo expectante; incluso, en muchas partes del mundo se plantea la interrupción del embarazo ante el Dx de RPPM pre-viabilidad, debido al pronóstico reservado para el feto/RN
· MANEJO
· HOSPITALIZAR, dado el alto riesgo de complicaciones maternas y fetales
1. Solo en casos seleccionados, para contención de costos, se autoriza el manejo ambulatorio luego de una hospitalización inicial, con re-hospitalización a las 24 semanas
· Cultivos cervicovaginales y amniocentesis al ingreso para orientar el tratamiento ATB
· Evaluación seriada del bienestar materno: clínica y laboratorio (hemograma, VHS, PCR 2 veces por semana)
· ATB profilácticos
4. Se asocian a mayor LATENCIA al parto y mejorar la SV perinatal
4. Ampicilina + eritromicina VO por 10 días
4. Esquema se puede ajustar según el resultado de los cultivos cervicovaginales o del LA
· Si IIA o inflamación, el esquema ATB debe ser ampliado a la espera del resultado de los cultivos
5. Ceftriaxona + Metronidazol + Claritromicina
· NO debe usar tocolisis ni corticoides
6. Corticoides serán administrados cuando se alcance la viabilidad y se anticipe que se producirá el parto
· RPO 24-34 SEMANAS
· RPPM entre las 24-34 semanas tiene como principal complicación la prematurez
· Si bien a esta EG el RN puede sobrevivir, muchos de ellos NO lo hacen, y los sobrevivientes tiene graves secuelas, las que disminuyen a mayor EG
· Si bien la existencia de la RPO aumenta el riesgo de infección intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el riesgo a esta EG es menor in útero que fuera de él, por lo que elmanejo es expectante
· MANEJO
· HOSPITALIZAR
· Evaluación clínica
2. EF periódicamente y evaluar los SV
1. En búsqueda de taquicardia materna, aumento de la T°, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de corioamnionitis
2. LCF se auscultan rutinariamente 2 o 3 veces al día
· Amniocentesis
3. Al momento del ingreso para evaluar presencia de gérmenes y de inflamación
1. Gérmenes
· Cultivos (aerobio, anaerobio y Micoplasma/Ureaplasma)
· PCR
· A la espera de los resultados del cultivo, se efectúa estudio citoquímico (glucosa, recuento de leucocitos, LDH) y Gram
1. Inflamación
· IL-6 y/o MMP-8
· Si por dificultad técnica NO se logra AMCT, se tratará como infección
· Corticoides
4. Al momento del ingreso para inducción de madurez pulmonar
4. Corticoides se repetirán según necesidad, evitando la repetición semanal si NO existe inminencia de interrupción del embarazo
4. Reduce el riesgo de SDR, EMH, HIC, ECN y mortalidad neonatal
· Antibióticos
5. TODAS las pacientes deben recibir ATB
5. En mujeres con RPPM prolonga el período de LATENCIA y disminuye el riesgo de corioamnionitis, sepsis neonatal, HIC, necesidad de uso de surfactante y requerimiento de O2
5. Eritromicina 500 mg c/6h VO por 10 días + Ampicilina 500 mg c/6h EV x 48h y luego VO para mejorar la cobertura sobre el SGB
3. Alternativa: Azitromicina 1 g por 1 vez + Ampicilina 500 mg c/6h EV x 48 horas
· Seguido por Amoxicilina hasta completar 7 días
3. Si alergia a la penicilina
· Reemplazar la ampicilina por una Cefalosporina
1. Si NO es posible → Clindamicina 900 mg c/8h por 48h + Gentamicina 240 mg/d EV por 48h
1. Luego Clindamicina 300 mg c/8h para completar los 7 días
· SIEMPRE asociado a eritromicina o azitromicina
5. Si AMCT muestra IIA o inflamación, esquema ATB es triasociado
4. Ceftriaxona 2 g/d EV + Metronidazol 500 mg c/8h EV + Claritromicina 500 mg/12 h VO
4. Esquema se ajustará según resultado de cultivos de LA y/o cervicovaginales
4. El esquema ATB SIEMPRE debe tener cobertura para Ureaplasma/Mycoplasma
4. AMCT debe repetirse al término del tratamiento, y el manejo de la paciente debe ser reevaluado según los resultados de esta nueva evaluación
· Cultivos cervicovaginales
6. Al ingreso para orientar el manejo ATB
6. Cultivos pueden repetirse cada 2 semanas, aunque NO existe suficiente evidencia para hacer de esto una conducta rutinaria
· Evaluación bienestar materno
7. Hemograma, VHS y PCR 2 veces por semana
7. Tener en cuenta que corticoides pueden producir leve leucocitosis
· Evaluación del bienestar fetal
8. Al ingreso, una detallada ecografía (descartar malformaciones) y biometría (estimación de peso permite orientar el manejo y preparar la unidad de cuidados neonatales)
1. Biometría se repite cada 2 semanas, y se efectuará Doppler de arteria umbilical y/o perfil biofísico según cada caso
1. Presencia de OHA se asocia a menor latencia al parto y peor resultado perinatal
1. Ausencia de movimientos respiratorios en el PBF es el parámetro más asociado a infección intraamniótica
1. Con frecuencia se efectúa RBNE diario, especialmente en fetos > 28 semanas
· Evitar tacto vaginal (TV)
9. A menos que sea estrictamente necesario, por ejemplo, si se sospecha que la paciente está en trabajo de parto
9. TV en mujeres con RPPM aumenta morbilidad infecciosa materna y neonatal, aumenta riesgo de muerte neonatal y disminuye el periodo de latencia
· RPO > 34 SEMANAS
· Evidencia reciente ha demostrado que el manejo expectante en mujeres con RPPM debe prolongarse hasta 36+6 semanas
· Reduciría tasa de SDR, uso de VM y estadía en UCI neonatal, SIN aumento significativo de la morbilidad materna
· Sin embargo, la evidencia aún NO es definitiva, y esta nueva opción de manejo se está analizando en todos los grupos de trabajo serio
· Por ahora recomendamos discutir las opciones de manejo con la paciente; y si se opta por manejo expectante, es indispensable una AMCT para estudiar el LA, descartando infección y/o inflamación antes de permitir el manejo expectante hasta las 36+6 semanas
· RPO EN EMBARAZO DE TÉRMINO
· Efectuado el Dx de RPO en embarazo de término, se procederá a la interrupción inmediata del embarazo, mediante inducción o cesárea según historia obstétrica
· Muchas de las mujeres con RPO a término habrán iniciado trabajo de parto al momento del ingreso a la maternidad
· 50% tiene parto en las siguientes 6-8h
· 70% en las siguientes 24h
· 95% en las siguientes 48h
· Riesgo de infección intraamniótica y endometritis puerperal aumenta con el intervalo entre la RPO y el parto
NO es razonable esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto después de la RPO, sino que se debe proceder inmediatamente con la inducción