Dolor

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Según la IASP (International Asociation for the study of Pain): 
Experiencia sensorial y/o emocional desagradable, que la persona asocia a daño real o 
potencial de algún tejido. El dolor es por tanto, subjetivo y no mesurable, y existe 
siempre que un paciente diga que algo le duele. 
NOTA: Es uno de los principales síntomas por los cuales los pacientes acuden a consulta. 
Si persiste sin remedio disponible para controlar su causa es una enfermedad por sí 
misma. 
Hay que diferencia el dolor propiamente dicho de la reacción al dolor. El primero es la 
sensación desagradable y hasta intolerable al daño mientras que el segundo son las 
modificaciones físicas y psíquicas que produce la sensación dolorosa y que está 
determinada por: 
 Capacidad del organismo para segregar endorfinas y encefalinas 
 Influencias socioculturales 
 Experiencias dolorosas vividas 
 Edad, sexo, cognición, grupo étnico, etc (Argente) 
Hay que tener muy en claro que la sensibilidad dolorosa puede ser la misma en diferentes 
personas ante un mismo estimulo (el umbral para que se activen los nociceptores) pero la 
respuesta al dolor siempre va a variar. 
El dolor es una experiencia sensorial adaptativa: Es un mecanismo protector. El dolor 
nos indica que algo no marcha bien y nos ayuda a adaptarnos al entorno para poder 
sobrevivir, es desagradable lo que nos hace que desarrollemos estrategias o recursos para 
no repetir esas situaciones que nos han producido dolor, por ello tiene una función 
adaptativa. Según Cossio “NO hay adaptación o acostumbramiento” (los receptores no se 
van a acostumbrar al estimulo, a diferencia de los de presión). 
El dolor se modula: Recordemos que el dolor no es un fenómeno de todo o nada son que 
es una experiencia que se adapta a las circunstancias. El cuerpo humano tiene 
mecanismos para adaptarse al dolor: 
 Nivel medular: A través del glutamato (neurotransmisor aas excitatorio que 
ocasiona vasodilatación e hiperalgesia) y de la Sustancia P (bloquea receptores 
NKL que disminuyen en un 50% la hiperalgesia), ambos son producidos por las 
neuronas presinápticas al ser estimuladas. 
 Nivel Supramedular: A través el sistema modulador descendente central que es el 
principal inhibidor del dolor. Es un proceso por el que las vías que descienden del 
cerebro modifican la información somatosensorial de modo que la percepción del 
estímulo es alterado ocasionando el aumento o disminución del dolor, lo hace 
mediante la liberación de opioides endógenos(encefalina, beta-endorfina y 
dinorfina), noradrenalina, serotonina y canabinoides. 
 Sensorial: es la responsable de la detección de las características espaciales y 
temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la 
cualidad del dolor 
 Fisiológico 
 Cognitivo: variables cognitivas, tales como autoeficacia, percepción de control y 
de las consecuencias de la experiencia de dolor (recordar el ejemplo del 
electricista que no siguió aplicando las descargas porque sabía las consecuencias 
que podían generar) 
 Conductual 
 Sociocultural: hace referencia a las creencias, valores culturales 
 Afectivo: la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, en concreto en 
los aspectos de sufrimiento, aversión, desagrado, o cambios emocionales 
producidos. Debido al componente aversivo del dolor se producen 
conductas de evitación o escape, que tendrán una especial significación para el 
mantenimiento de las conductas de dolor y de la propia experiencia dolorosa. 
El dolor comprende 3 mecanismos: 
 Transducción: Es el mecanismo a través del cual los nociceptores transforman un 
estímulo (mecánico, térmico o químico) en un potencial de acción. 
 Transmisión: Corresponden a un conjunto de vías y mecanismos que permiten que 
el impulso nervioso generado a nivel de los nociceptores sea conducido hasta 
estructuras del SNC encargadas del reconocimiento del dolor. La inervación 
somática está a cargo de nervios sensitivos que presentan una distribución 
dermatomérica, mientras que la visceral está a cargo de nervios autonómicos 
simpáticos. 
 Modulación: Son vías que se encargan de aumentar o disminuir el dolor. Tenemos 
la teoría de la compuerta según la cual la activación de fibras gruesas (A-alfa y 
A-beta) que transmiten la sensibilidad de tacto, presión, posición y vibración 
inhiben a las fibras que transmiten el dolor (A-delta y C), debido a que los 
estímulos de las primeras viajan más rápido y activan interneuronas inhibitorias 
(recordemos que todas hacen sinapsis en el mismo núcleo en la medula espinal: 
núcleo propio o de la cabeza). 
Receptores del dolor: NOCICEPTORES. Fibras nerviosas libres (desnudas) que se 
arborizan según el órgano (pueden haber más o menos, por ejemplo: en la masa encefálica 
no hay nociceptores (COSSIO) mientras que en la piel hay abundantes). Para las 
formaciones somáticas las fibras están mielinizadas mientras que para las viscerales no. 
Constituyen los axones periféricos de neuronas pseudounipolares. 
1. Vía Ventral del Trigémino/Tracto trigémino talámico ventral (vía del dolor de la 
cabeza): 
Receptores: Diseminadas por toda la cabeza (excepto: vasos del diploe, masa encefálica 
y la piamadre -COSSIO) 
Primera Neurona: 
 Ganglio de Gasser 
 G. Geniculado del facial 
 G. superior del glosofaríngeo 
 G. superior del vago 
(Recordemos que la inervación de la cabeza viene dada principalmente por el V, VII, 
IX y X par craneal y los 3 primeros cervicales) 
Segunda Neurona: Porción Inferior del núcleo espinal del trigémino (médula oblonga) 
Tercera neurona: Núcleo ventral posteromedial del tálamo 
Cuarta neurona: Parte inferior del giro postcental del lóbulo parietal. 
2. Via Espinotalámica lateral (vía del solor del cuerpo) 
Receptores: Diseminados por todo el cuerpo (mayor cantidad en la piel y menor cantidad 
en músculos, aponeurosis y vísceras) 
Primera neurona: Ganglios raquídeos anexos a las raíces medulares 
Segunda neurona: Astas posteriores de la médula espinal en el Núcleo propio o de la 
cabeza (láminas III, IV y V de rexed). 
Las fibras se cruzan al funículo lateral y forman el tracto espinotalámico lateral 
(razón por la que la sensibilidad del lado derecho del cuerpo llega al hemisferio 
izquierdo y viceversa). 
Tercera neurona: Núcleo ventral posterolateral del tálamo 
Cuarta Neurona: Girus postcentral del lóbulo parietal. 
3. Inervación visceral Sistema Nervioso Autónomo: Musculo liso, músculo cardíaco, 
vísceras. La inervación sensitiva visceral viene dada por el simpático. 
Estímulos: distensión, inflamación, isquemia, daño de la víscera. 
IMPORTANTE: Las neuronas del SNA son monopolares 
Características Generales: 
 Neurona Preganglionar (es corta en el simpático y larga en el parasimpático. 
Fibras mielínicas de tipo B): Su soma está ubicado en el SNC (en el simpático 
está en el asta intermediolateral de la sustancia gris de la médula espinal desde 
T1 hasta L2 y en el parasimpático en el tronco encefálico y en los segmentos 
sacros de la médula espinal) y sus fibras se dirigen por la raíz anterior de la médula 
espinal hasta incorporarse al nervio raquídeo correspondiente. Una vez el nervio 
raquídeo sale del conducto raquídeo se desprende un ramo comunicante blanco 
que puede: 1. Hacer sinapsis con la neurona posganglionar de la cadena simpática 
paravertebral 2. Ascender o descender y realizar sinapsis en cualquier otro ganglio 
3. Irradiar hacia afuera y hacer sinapsis en un ganglio simpático periférico 
NOTA: Recordemos que la raíz posterior de la medula espinal es sensitiva y la 
raíz anterior es motora y antes de salir del conducto raquídeo por el agujero 
intervertebral se unen para formar el nervio raquídeo, ¿Qué quiere decir esto? Que 
de T1 a L2 los nervios raquídeos tienen fibras simpáticas. De los demás segmentos 
medulares también salen fibrassimpáticos y tienen ganglios simpáticos pero 
ascienden o descienden a través de la cadena por medio de los ramos 
comunicantes blancos para salir por los nervios espinales de T1 a L2. 
 Neurona Posganglionar (larga en el simpático y corta en el parasimpático. Fibra 
amielínica de tipo C): Su soma se encuentra en los ganglios de la cadena 
simpática (simpático) o en un ganglio periférico cercano a la víscera 
(parasimpático). Se unen al nervio espinal a través de los ramos comunicantes 
grises 
Debemos recordar que a diferencia de las vías simpáticas no siguen la misma distribución 
que las vías somáticas (recordemos que las neuronas preganglionares pueden subir y bajar 
por la médula y hacer sinapsis en un ganglio lejano). 
Sistema nervioso simpático: Segmentos medulares de T1-L2 
Cadena Laterovertebral: 
 Ganglio Cervical Superior 
 Ganglio Cervical Medio 
 Ganglio Estrellado (Ganglio cervical Inferior+T1) 
 12 ganglios espinales 
 3-5 ganglios lumbares 
 4 Ganglios pélvicos (el último es el ganglio impar que une las cadenas de ambos 
lados) 
Ganglios Prevertebrales: 
 Ganglio celíaco 
 Ganglio mesentérico superior 
 Ganglio aorticorrenal 
 Ganglio mesentérico inferior 
Inervación sensitiva dolorosa: 
El estímulo viaja por las fibras simpáticas del órgano afectado hasta la cadena 
laterovertebral, de allí se incorpora a la raíz dorsal de la médula espinal a través de los 
ramos comunicantes blancos y hace sinapsis en el ganglio espinal (al igual que las 
neuronas sensitivas somáticas) y luego en las astas posteriores de la médula espinal. Aquí 
radica el fundamento del dolor referido. Tanto la inervación sensitiva somática de un 
segmento de piel como la inervación sensitiva de una víscera que puede encontrarse 
distante hacen sinapsis en el mismo ganglio y en el mismo segmento medular y la corteza 
cerebral no es capaz de distinguir de donde viene el estímulo. 
Distribución de las fibras (celmo celerno): 
T1: Asciende hasta la cabeza 
T2: Asciende al cuello 
T3-T6: Tórax 
T7-T11: Abdomen 
T12-L2: Piernas 
 
Las imágenes son para relacionar que por ejemplo en un infarto agudo de miocardio se 
estimulan las fibras de T1 a T5 y si nos fijamos en los dermatomas la piel inervada por 
estos nervios también corresponde a la del brazo izquierdo donde los pacientes 
generalmente refieren dolor. ¿Por qué solamente en el brazo izquierdo y no en el derecho? 
Por la proyección del corazón. 
Fibras Mielínicas de Tipo A: Son de mayor diámetro y se encuentran mielinizadas por lo 
cual la velocidad de conducción es mayor. Se encargan en mayor medida de la inervación 
dolorosa somática. 
 Aδ: 12-30m/s 
Informan sobre sensaciones de dolor agudo y punzante con una localización precisa. 
Conducen señales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas rápidas 
Fibras Amilínicas de Tipo C: Son de menor diámetro y al ser amielínicas su velocidad de 
conducción es reducida. 2m/s. Se encargan de la inervación dolorosa visceral. Son 
nociceptores polimodales, es decir, responde a múltiples estímulos: Transmiten los 
estímulos nociceptivos térmicos, mecánicos y químicos. Informan sobre sensaciones de 
dolor urente y de latencia más larga 
SUSCEPTIBILIDAD A ANESTÉSICOS LOCALES: C-B-A (más susceptible a 
menos susceptible) 
SUSCEPTIBILIDAD A LA PRESIÓN: A-B-C (explica la razón por la cual cuando nos 
golpeamos instintivamente hacemos presión para aliviar el dolor). 
 Según la temporalidad: 
o Dolor agudo: Dolor de reciente aparición y duración limitada, por lo 
regular tiene una relación temporal y causal identificable a una lesión o 
enfermedad. Tiene una función protectora debido a que indica la 
existencia de una lesión. 
o Dolor crónico: Dolor comúnmente persistente más allá del tiempo de 
curación de una lesión y con frecuencia puede que no haya ninguna 
causa claramente identificable Asociado a procesos patológicos de 
evolución prolongada (pierde su función protectora), continuos o 
intermitentes con duración mayor de cuatro semanas, que puede 
prolongarse durante meses y años. Sus principales caracteristicas son su 
persistencia y refractariedad al tratamiento. 
 
 
 Según la fisiopatología: 
o Nociceptivo: Se produce por estimulación mecánica, térmica o química de 
los receptores sensoriales, al eliminar el estímulo cesa el dolor. Según su 
localización puede ser somático (superficial o profundo) o visceral. 
o Neuropático: Dolor producido por la alteración crónica de vías nerviosas 
periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un 
estímulo nocivo evidente. El paciente utiliza términos poco usuales para 
definirlo. El dolor por lo general es constante. 
 Según su origen: 
o Dolor somático: Tiene su origen en las somitas durante el desarrollo 
embrionario. Recordemos que las somitas se dividen en un dematoma (da 
lugar a la piel) y un escleromiotoma (da lugar a hueso y musculo). Ambos 
componentes van a estar inervado por la misma raíz medular. Esto permite 
que su localización sea más precisa (porque son menos los segmentos 
medulares estimulados, mientras mayor sea la cantidad de segmentos 
medulares estimulados más difuso es el dolor) 
 Superficial: Estimulación de receptores a nivel de la piel y mucosas 
 Profundo: Estimulación de receptores de articulaciones, huesos, 
aponeurosis, tendones. Por lo general acompañado de respuestas 
autónomas (hipotensión, bradicardia, palidez, sudoración) 
 Dolor referido: Aquel que se percibe a distancia del sitio 
donde obra el estímulo, pero en relación con la proyección 
neuronal correspondiente (recordar somitas), por lo general 
se debe a la irritación que originan en la misma los 
estímulos ya que las fibras aferentes viscerales y somáticas 
convergen en un mismo segmento espinal. Las 
manifestaciones clínicas más frecuentes son la hiperalgésia 
cutánea y profunda, hiperactividad autonómica y las 
contracciones musculares. Ejemplo: Dolor en el brazo y el 
cuello en caso de un IAM 
 Dolor irradiado: se trasmite a lo largo de un nervio, 
extendiéndose a partir del sitio de origen. Es un dolor que 
inicia en un lugar y luego migra a otro. Ejemplo: Dolor por 
inflamación del nervio ciático que sigue todo el recorrido 
del nervio. 
 Dolor secundario: Se produce por la contracción muscular 
refleja por la irritación de la neurona motora del mismo 
segmento medular. Ejemplo: Persistencia del dolor de 
hombro luego de un IAM. 
o Dolor Visceral: Depende de la proyección del órgano en su posición 
embriológica, lo cual hace que su ubicación sea más difusa. Por lo general 
está acompañado de respuestas autonómicas y de contracciones 
musculares reflejas. 
Generales: 
 Mejorar el estado psico-social 
 Recuperación funcional 
 Reincorporación a la actividad laboral 
Específicos: 
 Eliminar o disminuir al máximo el sufrimiento o malestar del paciente 
 Evitar las complicaciones deletéreas del dolor “estados comórbidos” 
 Facilitar una pronta recuperación postoperatoria 
 Permitir una movilización pasiva y activa precoz, para conseguir una plena 
recuperación funcional 
 Evitar y prevenir los posibles efectos secundarios del tratamiento analgésico. 
 Restaurar la función 
 
Evaluación del Dolor: ALICIA (escala descriptiva simple) 
A: Aparición 
 ¿Cuándo apareció el dolor? (fecha exacto) 
 Circunstancia: ¿Qué estaba haciendo cuando apareció el dolor? 
 Instauración del dolor: súbita o gradual 
 Frecuencia: Dolor continuo, paroxístico 
 Duración del dolor: agudo o crónico 
 Horario del dolor: si el dolor aparece en un determinado momento del día y luego 
desaparece. 
L: Localización, importante para establecer el órgano afectado. 
 ¿Dónde le duele? (lo ideal es que el paciente señale) 
 ¿Cuál es la extensión del dolor? (Si es circunscrito o difuso) 
 ¿Qué área abarca? (Hay que saber cuál es la zona dolorosa para eso es la Escala 
frutalanalógica, para saber cuál es la extensión del dolor según el tamaño de la 
fruta) 
I: Intensidad Puede ser de grados muy diversos, desde mínima (molestia) hasta máxima 
(dolor intolerable). La intensidad dependerá de la riqueza de los receptores en el sitio de 
la agresión y de la naturaleza de la agresión. También dependerá de la sensibilidad de 
cada persona (umbral del dolor), siendo un elemento fundamentalmente subjetivo. Es útil 
pedirle al paciente que compare su dolor con otros dolores que ha sufrido antes (dolor de 
muela, de oído, de parte, cólico nefrítico, etc). 
Se utilizan diversas escalas: 
 Escalas descriptivas simples. Ej: Escala Nominal: Leve, moderado o intenso. 
 Escala de valores numéricos del 0 al 10 (0: ausencia de dolor, 5: dolor moderado 
y 10: dolor insoportable) 
 Escala análoga visual: consiste en una de regla de 10 cm, marcada en uno de sus 
extremos con el 10, que indica el dolor de mayor intensidad posible y en el otro 
con 0 que es la ausencia de dolor. 
 Escala luminosa analógica: Presenta 4 colores: 
o Negro: Sin dolor 
o Amarillo: olor moderado 
o Rojo: Dolor intenso 
o Morado: Dolor insoportable 
 Escala facial del dolor: La de niños se conoce como la escala Wong Baker. 
C: Carácter Se puede definir como el conjunto de rasgos que presenta el dolor y que lo 
diferencia de otros. 
 Punzante: sensación de puñalada. Dolor pleurítico (en punta de costado). Ej: 
neumonía. 
 Lancinante: se asemeja a una lanza clavada. Ej: tabes dorsal y neuralgia del 
Trigémino. 
 Urente (quemante): parece que quemara. Ej: herpes zoster, úlcera gastroduodenal. 
 Opresivo (constrictivo): sensación de presión incómoda (como si apretara). La 
localización más común es en el área torácica. Ej: infarto de miocardio, angina 
pectoris. 
 Transfixiante: dolor que atraviesa de lado a lado. Ej: pancreatitis aguda. 
 Sordo: es mantenido, leve, impreciso e incómodo. Ej: cáncer. 
 Pulsátil: es rítmico, sigue la pulsación de las arterias. Ej: abscesos, forúnculos. 
 Terebrante: como si se taladrara. Ej: odontalgias. 
 Cólico (retortijón): su intensidad aumenta progresivamente hasta llegar a un punto 
máximo, para después disminuir. Ej: cólico biliar, renal. 
I: Irradiación Si el dolor se extiende a regiones más o menos distantes. 
El paciente lo va a referir como un segundo dolor o un dolor que migró. Hay que tener en 
cuenta el territorio de inervación periférica. Hay que diferenciar el dolor referido del 
irradiado. 
 
A: Atenuantes o Agravantes 
Los atenuantes son elementos que alivian o calman el dolor, p.ej., analgésicos (se debe 
colocar: principio activo el fármaco o nombre comercial, presentación, dosis, intervalo: 
OD, BID, TID y tiempo por el cual tomó el fármaco) o posiciones antálgicas. Y los 
agravantes son los que pueden aumentar el mismo, tanto en situaciones espontáneas, 
como al emplear, p. ej., las maniobras de provocación 
 ¿Dos o más dolores? Se les describe la Alicia a TODOS 
 
 Cardiovasculares: 
o Taquicardia 
o Aumento del volumen sistólico y del consumo de O2 miocárdico 
o Incremento del riesgo de isquemia o IAM 
o Aumento del riesgo de trombosis venosa profunda por estasis venosa y 
agregación plaquetaria 
 Neuroendocrino y metabólico: 
o Aumento de catecolaminas y hormonas catabólicas 
o Retención de sodio y agua 
o Aumento de glicemia 
o Liberación de ácidos grasos libres 
o Incremento del metabolismo 
 Gastrointestinal y Urinario: 
o Hipomotilidad uretral 
o Hipomotilidad de vejiga urinaria 
o Íleo paralítico 
o Náuseas 
o Vómito 
 Psicológicos: 
o Miedo 
o Angustia 
o Agitación 
o Desorientación 
o Postración 
 Depresión (25%) 
 Ansiedad (30%) 
 Trastornos del sueño (44%) 
 Alodinia: Dolor a un estímulo que normalmente no produce dolor. 
 Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente 
provoca dolor. 
 Disestesia: Sensación anormal, desagradable, espontánea o provocada 
 Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad al estímulo. 
 Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estímulo que normalmente provoca 
dolor. 
 Hiperpatía: Síndrome doloroso caracterizado por el aumento de la reacción al 
estímulo, especialmente uno repetitivo y un aumento del umbral. 
 Hipoalgesia: Sensación disminuíada a estímulos nocivos. 
 Neuritis: Inflamación de uno o varios nervios. 
 Neuropatia: Es una alteración de la función o cambio patológico en un nervio. 
 Neuralgia: Dolor en u nervio (por toda su distribución).