Guia para resolución casos clínicos taller terapéutica junio 2023

Vista previa del material en texto

Taller terapéutica
Neurología
Junio 2023
Vademécum online
Kairosweb.com
Alfabeta.com.ar
Caso 1
Mecanismo de la fibrinóllsis
 El sistema enzimático fibrinolítico es complementario del sistema de la coagulación y funciona como mecanismo que equilibra la formación, depósito y eliminación de fibrina en los sistemas vascular y extravascular una vez que se ha reparado la causa que lo produjera.
La plasmina es la enzima fundamental del sistema fibrinolítico, y la degradación de la fibrina por esta enzima constituye la base de la fibrinóllsis y la trombólisis.
La plasmina se encuentra normalmente en forma de precursor inactivo: el plasminógeno
Es activado por la acción del activador tisular del plasminógeno (tPA), una proteína específica liberada por las células endoteliales y con gran afinidad por la fibrina. 
Fármacos fibrinolíticos activadores de la fibrinólisis
Activador tisular del plasminógeno o alteplasa (rt-PA) y derivados.
Es sintetizado por las células endoteliales como un polipéptido de cadena única (72 kD) que; mediante hidrólisis por proteasas endógenas (plasmina, calicreína y factor X activado), se convierte en tPA de dos cadenas unidas por un puente disulfuro: una cadena pesada y otra ligera, que es la que contiene el sitio activo propio de las serinproteasas.
La tenecteplasa (TNK-rtPA) es una glucoproteína de 527 aminoácidos con varias modificaciones en estos que le confiere una semivida más larga que la alteplasa y permite su administración en un solo bolo; presenta una mayor resistencia al PAI-1 y más especificidad por la fibrina. 
CÁLCULO DE LA DOSIS (1ml = 1 mg)
 
Peso x 0,9mg = Dosis Total (Dosis Máxima es 90mg)
 
 Dosis Total x 10 = Bolo a pasar endovenoso en 1 minuto
 100
Dosis Total – Bolo = Dosis a pasar en infusión endovenosa durante una hora.
	Peso	Dosis Total	Bolo	Infusión (60 min.)
	50 kg	45,0 mg	4,5 mg	40,5 mg
	60 kg	54, 0 mg	5,4 mg	48,6 mg
	70 kg	63,0 mg	6,3 mg	56,7 mg
	75 kg	67,5 mg	6,7 mg	60,8 mg
	80 kg	72,0 mg	7,2 mg	64,8 mg
	85 kg	76,5 mg	7,6 mg	68,9 mg
	90 kg	81,0 mg	8,1 mg	72,9 mg
	> 100 kg	90,0 mg	9,0 mg	81, 9 mg
Administración de rtPA
Acute Blood Pressure Management
Patients with ischemic stroke eligible for thrombolytic therapy: Blood pressure should be lowered and sustained below 185/110 while initiating and during IV thrombolysis therapy, and for the next 24 hours for ischemic stroke patients who are eligible for thrombolytic therapy [Strong recommendation; Low quality of evidence]. 
Patients with ischemic stroke not eligible for thrombolytic therapy: Patients with moderate blood pressure elevation (up to 220 mmHg systolic) should not be routinely treated if they are not eligible for thrombolytic therapy [Conditional recommendation; Low quality of evidence].
Patients with extreme blood pressure elevation (e.g., systolic BP >220 or diastolic BP >120 mmHg) should be considered for blood pressure lowering therapy if they are not eligible for thrombolytic therapy [Conditional recommendation; Low quality of evidence]. 
Rapid or excessive lowering of blood pressure should be avoided as this might exacerbate existing ischemia or might induce ischemia, particularly in the setting of intracranial or extracranial arterial occlusion [Conditional recommendation; Low quality of evidence].
Reducing the blood pressure by approximately 15% and not >25% over the first 24 hours, with further gradual reduction thereafter to targets for long-term secondary stroke prevention, may be considered [Conditional recommendation; Low quality of evidence]. 
Antagonistas de receptores alfa 1 y beta: Labetalol
Posee actividad antagonista adrenérgica beta 1, beta 2 y alfa 1 y actividad beta 2 agonista parcial e inhibición de la recaptación de noradrenalina.
Por su capacidad para bloquear los alfa1-adrenoceptores, disminuye las resistencias vasculares sin reducción del gasto cardíaco. La ausencia de taquicardia refleja es consecuencia del bloqueo beta.
0,2-1 mg/kg/dosis en 1 a 10 min. Máximo en bolo 40 mg.
Presentación: Ampollas de 20 mg en 4 ml.
El efecto adverso más importante es la hepatotoxicidad 
Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y eficaz que existe. Actúa relajando intensamente la fibra muscular de los vasos tanto de resistencia como de capacitancia. 
En la propia célula genera óxido nítrico (NO), cuyo papel vasodilatador está mediado por CMPc.
 
Por acción vasodilatadora arteriolar, disminuye las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial, aunque apenas modifica la frecuencia cardíaca
Antagonistas de receptores alfa 1 y beta: Nitroprusiato
Se administra en goteo intravenoso continuo. 
Su acción comienza al cabo de 1-2 min, persistiendo durante solo 3-5 min, ya que el fármaco es captado rápidamente por los eritrocitos, donde interactúa con grupos –SH y se convierte en iones cianuro. 
Presentación: fco 50 mg.
La velocidad de infusión inicial es de 0,25 a 1 mg/kg/min en solución de dextrosa al 5% y protegida de la luz, aumentándose a intervalos de 5 min.
EA poco frecuentes pueden ser consecuencias de la conversión del nitroprusiato en cianuro y tiocianato.
Antagonistas de receptores alfa 1 y beta: Nitroprusiato
Vasodilatadores venosos: Nitroglicerina
Activación de la vía NO-guanilil ciclasa-GMPc y de diversos canales de K+
Control estricto de la presión arterial, se suspende si la presión arterial sistólica es <90 mmHg. 
No es ideal para la hipertensión asociada al stroke agudo, por aumento de la presión intracraneana.
Los nitratos producen cefaleas y sus efectos pueden disminuir cuando se infunden por vía i.v. durante 24-48 h. 
Prevención secundaria
Antiagregantes.
Estatinas.
Antiagregantes
a) Inhiben la ciclooxigenasa (COX-1): ácido acetilsalicílico y triflusal.
b) Interfieren la función del complejo GP Ilb/IIIa:
 
	i) Por inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina, clopidogrel y prasugrel.
 
	ii) Antagonistas del complejo:
		- Anticuerpos monoclonales de naturaleza quimérica: abciximab.
		- Péptidos naturales que impiden la fijación de proteína: desintegrinas.
		- Péptidos sintéticos que contienen la secuencia GRD e inhibidores no 	peptídicos: tirofibán y eptifibatida.
c) Modulan mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:
 
	i) Por modulación de las ciclasas: prostaciclina y derivados: iloprost.
 
	ii) Por inhibición de fosfodiesterasas: dipirídamol y cilostazol.
AAS
Inhibe de manera irreversible las COX por acetilación de ambas isoformas (COX1 y COX2).
Inhibe la síntesis de tromboxano A2 generada a partir del ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria, con lo que reduce su acción potenciadora de la agregación. 
VM 30-40 min, pero la acción inhibidora de la COX1 es muy prolongada, por lo que basta administrar una sola dosis al día y su efecto se mantiene aproximadamente 10 días.
 
En stroke, de 160 a 325 mg por día.
Tienopiridinas
Ticlopidina, clopidogrel y prasugrel
Antagonizan de forma poderosa, selectiva y no competitiva, la agregación plaquetaria provocada por ADP. 
Son profármacos que, son metabolizados en el hígado a través del sistema CYP450 y generan metabolitos activos que bloquean los receptores del ADP situados en la membrana plaquetaria.
Clopidogrel 75 mg al dia, carga de 300 mg.
Prasugrel 10 mg al dia, carga de 60 mg.
La acción antiagregante máxima del clopidogrel tarda 4-7 días en alcanzarse y su efecto perdura 7-10 días tras suspender la administración.
El prasugrel tiene un inicio de acción más rápido y alcanza una inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP completa y más consistente que el clopidogrel.
Otros fármacos antiplaquetarios
 El dipiridamol es un compuesto piridopirimidínico con propiedades vasodilatadoras.
Su efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria provocada por ADP es moderado y reduce la fase de liberación. 
 
No ha mostrado ventaja alguna sobre el AAS, ni solo ni asociado a él. 
Estatinas
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa: 
	Atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina,lovastatina.
 
Capacidad de inhibir la síntesis del colesterol.
 
 Atorvastatina 40 mg o Rosuvastatina 20 mg.
La tolerabilidad de las estatinas es muy alta.
EA: Gastrointestinales, aumentos ocasionales de creatinfosfocinasa, miopatias (0,1 % ) , rabdomiólisis, miopatía mitocondrial y dermatomiositis. 
Pueden elevar las transaminasas hepáticas hasta más de tres veces por encima de su nivel normal, vigilar la función hepática.
Caso 2
Derivados ergotamínicos
El mecanismo fundamental es su capacidad vasoconstrictora directa, en la que puede desempeñar un papel importante el agonismo sobre receptores 5-HT.
La eficacia de la ergotamina ocupa un lugar intermedio entre los AINE y los triptanes.
 
Al inicio del ataque deben administrarse 2 mg de ergotamina (frecuentemente asociada a cafeína en muchos preparados) o dihidroergotamina.
La dosis máxima diaria no debe superar los 6 mg/día por vía oral.
Ergotamina y dihidroergotamina
 Son agonistas parciales en los a-adrenoceptores y en algunos subtipos de receptores 5-HT.
Pueden comportarse como bloqueantes a en situaciones y sistemas sometidos a estimulación simpática, al mismo tiempo que producen vasoconstricción intensa y duradera de arterias del territorio muscular, coronarias y vasos extracraneales, con elevación de la presión arterial. 
La absorción por vía gastrointestinal de la ergotamina presenta una biodisponibilidad del 5%. La absorción se acelera por la presencia de cafeína, a la que se asocia con frecuencia en preparados comerciales, y por fármacos procinéticos. 
 
Las reacciones adversas son fundamentalmente de carácter vascular: espasmos arteriales que, en situaciones crónicas, terminan por lesionar la íntima, parestesias, dolor torácico, calambres musculares y crisis anginosas.
Triptanes
El fármaco prototipo inicial de este grupo es el sumatriptán.
Los denominados «triptanos de segunda generación»: zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, rizatriptán, eletriptán y frovatriptán, presentan mejores condiciones farmacocinéticas y menos reacciones adversas.
Efecto vasoconstrictor del territorio arterial carotídeo, que afecta, entre otros vasos, al árbol arterial meníngeo, la arteria cerebral media y la arteria basilar.
 
Esta respuesta vascular, mediada por los receptores 5-HTes la máxima responsable de la reversión de la vasodilatación leptomeníngea característica de la migraña y tiene lugar sin afectar de forma relevante al flujo sanguíneo periférico y, por lo tanto, la presión arterial. 
El sumatriptán se absorbe por vía oral, pero con biodisponibilidad baja, en tanto que por vía subcutánea es absorbido rápidamente y muestra una eficacia más constante.
El sumatriptán no atraviesa la BHE intacta y su efecto máximo aparece de 1 a 3 h después de su administración oral. 
Existen formulaciones nasales para sumatriptán y zolmitriptán. 
Reacciones adversas:  
	Náuseas, sensación de mareo, parestesias o rubor facial, así como sensación de tirantez en algunas regiones del cuerpo, incluida la opresión torácica.
 
La administración subcutánea de sumatriptán puede causar dolor local.
Triptanes
Caso 3
Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
Donepecilo , galantamina y rivastigmina.
La acetilcolina es hidrolizada e inactivada por la acetilcolinesterasa (ACE) y por la butirilcolinesterasa (BuCE) en la hendidura sináptica
La selectividad de los fármacos por ACE y BuCE es diferente. 
	El donepecilo es más de 1.000 veces más selectivo por la ACE que por la BuCE, la galantamina lo es 50 veces más, mientras que la rivastigmina muestra similar afinidad por ambas. 
Dada la abundancia de BuCE en los tejidos periféricos, es posible que su inhibición sea responsable de un mayor número de reacciones adversas colinérgicas observadas.
No aprecian diferencias clínicamente relevantes entre ellos para el tratamiento inicial de la enfermedad.
En algunos individuos un inhibidor puede ser más eficaz que otro, y que en algunos el fracaso de un fármaco pueda ser seguido por el beneficio de otro. 
Todos los lACE se absorben muy bien por vía oral.  
La mayoría de las reacciones adversas se deben al incremento de actividad
	colinérgica, tanto central como periférica.
	Náuseas, los vómitos y la diarrea y, en menor grado, mareos, dolor abdominal, anorexia, mialgias y bradiarritmias.
 
No actúan sobre la neurodegeneración.
La eficacia se aprecia en los casos leves o moderados con repercusión positiva
	en el área cognitiva, en el comportamiento y en las habilidades de la vida diaria. 
	 
El tratamiento puede perder eficacia a largo plazo (3 o 4 años). Es posible asociar lACE con memantina pueden ejercer acciones sinérgicas.
Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
Dosis: 
10 mg/día una vez al día para el donepecilo,
24 mg/día una vez al día para la galantamina y
6 -12 mg/día vía oral divididas en dos dosis o 9,5 mg/día vía transdérmica para la rivastigmina. 
Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
Modulador de glutamato: memantina
La memantina, l-amino-3,5-dimetil-dorhidrato de amantadina se caracteriza por ejercer un bloqueo no competitivo y reversible del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato (NMDA). 
Tarda unos 21 días en alcanzar la concentración en fase estacionaria. 
Atraviesa la BHE y alcanza concentraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) que son un 20-50% menor que las plasmáticas. 
 
Se eliminan por la orina tanto la forma activa (50%) como sus metabolitos inactivos hidroxilados.
Reacciones adversas:
	Alucinaciones, confusión, vértigo y fatiga. 
	Mareos, estreñimiento y somnolencia. 
 
 
Aprobado para pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave (MMSE < 20 puntos), es también útil en los casos leves-moderados en los que no se toleren los IACE.
Se inicia la dosificación con 5 mg/día y se aumenta en 5 mg/día cada
	semana hasta un máximo de 20 mg/día. 
 
La terapia combinada de memantina y un lACE es bien tolerada y puede ser superior al tratamiento en monoterapia.
Modulador de glutamato: memantina
Caso 4
DAES
a) Inhibidores de canales de sodio dependientes de voltaje:
	i) Prolongan la inactivación rápida: carbamazepina, eslicarbazepina, fenitoína, lamotrigina, oxcarbazepina y rufinamida.
	ii) Prolongan la inactivación lenta: lacosamida.
b) Inhibidores de canales de calcio dependientes de voltaje:
	i) Canales P/Q activados por alto voltaje: gabapentina y pregabalina.
	ii) Canales T activados por bajo voltaje: etosuximida.
c) Potenciadores del tono gabaérgico:
	i) Por bloqueo del transportador GAT-1: tiagabina.
	ii) Por inhibidón de la GABA-transaminasa: vigabatrina.
	iii) Por activación de receptores GABA A: benzodiazepinas, estiripentol y fenobarbital.
d) Antagonistas de receptores AMPA: perampanel.
e) Moduladores de las proteínas SV2A de las vesículas sináptícas: leveriracetam y bribaracetam.
 f) Antiepiléptícos que actúan por múltiples mecanismos de acción: ácido valproico, topiramato y zonisamida.
Ácido valproico
Absorción lenta, por lo que en administraciones urgentes debe administrarse por vía intravenosa. 
Administrar una dosis inicial de 20 mg/kg.
  
EA más frecuentes son los trastomos digestivos (dispepsia, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y estreñimiento), aumento de peso, alopecia, temblor, agitación y sedación. 
La sedación es más acusada cuando se asocia con fármacos depresores del SNC (benzodiazepinas y fenobarbital).
Hematológicos: trombopenia, hepatotoxicidad (más frecuente en niños menores de 2 años y en politerapia) y pancreatitis. 
En mujeres, puede producir hiperandrogenismo, alopecia, trastornos menstruales y quistes de ovario. 
Teratogénico.
 El valproato no tiene los efectos inductores de carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, por lo que no reduce la eficacia de otros fármacos, como los anticonceptivos orales, los antineoplásicos, la ciclosporina o los corticoides
Benzodiazepinas
En epilepsia suelen utilizarse el diazepam, clonazepam, lorazepam y midazolam para el tratamiento agudo.
El clobazam y el clonazepam comocoadyuvantes en el tratamiento crónico.
Su principal mecanismo de acción es facilitar la acción del GABA sobre el receptor GABA A.
Los efectos secundarios más frecuentes son somnolencia y cansancio, que se evitan utilizando dosis bajas; puede observarse incoordinación muscular, hipotonía, ataxia y disartria y, en niños, hipersalivación y broncorrea. 
Producen también alteraciones cognitivas que, en los niños, afectan al desarrollo psicomotor y al rendimiento escolar. 
En tratamientos crónicos se desarrolla tolerancia. 
Carbamazepina
Químicamente con los antidepresivos tricíclicos del tipo de la imipramina .
 
Eficaz en las crisis focales, neuralgia del trigémino y otros dolores neuropáticos, en el tratamiento de la manía y en la profilaxis del trastorno bipolar.
 
Mecanismo de acción: inhibición de la entrada de sodio prolongando la inactivación rápida, lo que bloquea de forma selectiva las descargas de alta frecuencia de los PDS y la propagación de las descargas. 
 
EA son menos frecuentes cuando se instaura el tratamiento de forma gradual y a dosis moderadas, y suelen desaparecer con el tiempo. 
EA: mareos, ataxia, diplopía, somnolencia, náuseas, vómitos y astenia.
  
Interaciones con otros antiepilépticos y otros fármacos como los antagonistas del calcio, la isoniazida y los macrólidos aumentan las concentraciones de carbamazepina, mientras que la carbamazepina reduce las de anticonceptivos orales, antineoplásicos, cidosporina, corricoides y psicofármacos. 
La supresión de la carbamazepina en un paciente con anticoagulantes puede provocar hemorragia.
Fenitoína
Eficaz en las crisis focales y en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas, pero puede empeorar las ausencias y mioclonías.
 
Mecanismo de acción: Inhibe los canales de sodio, prolongando la inactivación rápida y bloqueando selectivamente las descargas de alta frecuencia. 
Absorción oral de la fenitoína es completa pero lenta, por lo que en situaciones urgentes se debe administrar por vía i.v. 
Dosis inicial de 15-20 mg/kg (EV).
 
EA: nistagmo sin diplopía, disartria, ataxia, visión borrosa, diplopía, náuseas, vómitos, somnolencia, alteraciones mentales, trast equilibrio, encefalopatía con alteraciones cerebelosas y troncoencefálicas que implican la conducta y la conciencia, coma y convulsiones.
Con cierta frecuencia puede producir exantema y elevación de las transaminasas y, de forma ocasional, reacciones idiosincrásicas graves, como dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson, reacciones tipo lupus y anemia megaloblástica.
Lamotrigina
Eficaz en las crisis focales y en las convulsiones tonicodónicas generalizadas, ausencias típicas y atípicas, crisis atónicas del síndrome de Lennox-Gastaut
También es eficaz en la prevención de episodios depresivos del trastorno bipolar 
 
Mecanismo de acción: inhibición de canales de sodio y calcio 
 
Reduce las concentraciones de los anticonceptivos orales combinados y aumenta la concentración plasmática de clozapina; a su vez, los anticonceptivos orales, la olanzapina y la fluoxetina reducen las concentradones plasmáticas de lamotrigina.
EA: mareos, somnolencia, insomnio, cefaleas, náuseas y astenia. 
Como coadyuvante produce ataxia, diplopía y mareo; otros efectos dependientes de la dosis afectan al SNC (visión borrosa, nistagmo, temblor, apatía y alteraciones del sueño) y al sistema gastrointestinal (anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos).
 Puede producir exantemas —especialmente en asociación con valproato— que disminuyen al instaurar más lentamente el tratamiento (en 8 semanas); ocasionalmente se han descrito reacciones de hipersensibilidad y alteraciones cutáneas graves, como dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson, que suelen producirse en las primeras 8 semanas y se consideran raras a partir de los 6 meses de tratamiento.
Levetiracetam
Principal mecanismo se relaciona con su capcidad para fijarse a las proteínas SV2A de las vesículas sinápticas reduciendo el número de vesículas fácilmente disponibles en la zona activa de la terminación presináptica, lo que podría disminuir la liberación de ácido glutámico.
Además, reduce la síntesis y aumenta la degradación del GABA en el estriado, lo que a su vez inhibiría la sustancia negra.
No interactúa con otros antiepilépticos ni con otros fármacos. 
EA: somnolenda, astenia, mareo y cefaleas, que suelen desaparecer tras 2-4 semanas de tratamiento. 
Como coadyuvante no incrementa los efectos adversos. Otros efectos secundarios son las alteraciones del comportamiento, depresión y psicosis.
Dosis hasta 3000 mg al día, en 2 ó 3 tomas.
Carga oral o EV 1500 mg.