Clase 2 Enfermedad Úlcero péptica

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FISIOPATOLOGÍA DIGESTIVA BR. ISABELLA CARNIGLIA 
ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANATOMÍA DEL ESTÓMAGO 
- Dilatación del tubo digestivo entre 
esófago y duodeno 
- Capacidad= 1-1.5 litros 
- Unión esófago y estómago= cardias= 
esfínter cardial/ gastroesofágico) 
- Unión estómago y duodeno= píloro= 
esfínter pilórico 
- Diferencia con tubo digestivo= pared 
tiene 3ra capa de fibras musculares lisas 
orientadas= oblicuas, en parte interna de 
la capa circular 
- Estómago= forma de J= 2 
porciones=horizontal, vertical= pliegue 
entre ambas= incisura angular= plano 
entre incisura y unión gastroesofágica= 
divide estómago en 3 porciones 
• Fondus o Fórnix: parte más alta 
del estómago, en parte superior 
e izquierda del orificio de 
comunicación con el Esófago o 
Cardias 
• Cuerpo: zona entre el fórnix e 
incisura angular, limitado por 
curvaturas mayor y menor 
• Porción Pilórica o Píloro: forma 
de embudo, zona entre la 
incisura angular y esfínter 
pilórico, separa estómago del 
duodeno, se divide en porción 
proximal (ANTRO PILÓRICO= más 
ancha) y porción distal (CANAL 
POLÓRICO= más estrecha) 
 
- 2 CURVATURAS= menor (cóncava, hacia 
la derecha), mayor (convexa, a la 
izquierda) 
 
- 4 CAPAS= mucosa, submucosa, 
muscular, serosa 
 
- RELACIONES 
 
• ANT: Lóbulo izquierdo del 
Hígado y Reborde Costal 
Izquierdo 
• POST: Riñón izquierdo 
• SUP: Diafragma 
• INF: Colón Transverso y 
Mesocolon 
HISTOLOGÍA DEL ESTÓMAGO 
Fondo de criptas gástricas= glándulas gástricas= 4 tipos de células 
secretoras 
- Cél. principales o cimógenas: secretan precursor de pepsinógeno 
(principal enzima gástrica) y lipasa gástrica (no mucha importancia) 
= vierten secreción directo en cavidad gástrica (jugo gástrico) 
- Cél. parietales u oxínticas: secretan ac clorhídrico, vierten 
secreción directo en cavidad gástrica (jugo gástrico) 
- Cél. mucosas: secretan moco, vierten secreción directo en cavidad 
gástrica (jugo gástrico) 
- Cél. G: principalmente en el antro pilórico, secretan la gastrina 
(estimula la actividad gástrica), vierten secreción directo en 
duodeno y sangre 
ANATOMÍA DEL DUODENO 
- Tubo de unos 25cm, se extiende de píloro a ángulo duodeno 
yeyunal, rodea cabeza de páncreas, forma de C 
- Cubierto por peritoneo solo en cara anterior= ÓRGANO 
RETROPERITONEAL 
- Recibe el QUIMO del estómago, secreciones del páncreas y bilis 
del hígado 
- RELACIONES: estómago, hígado y páncreas, forma UNIDAD 
FUNCIONAL 
- OLÉDOCO y CONDUCTO PANCREATICO PRINCIPAL desembocan en 
2da porción del Duodeno= en AMPOLLA DE VATTER o PAPILA 
DUODENAL= esfínter de Oddi= relacionado con control de Jugo 
pancreático a duodeno= flujo de bilis controlado por esfínter del 
Colédoco (en extremo distal de conducto biliar) 
HISTOLOGÍA DEL DUODENO 
- Pared de intestino delgado= adaptada para digestión y absorción de 
nutrientes 
- 4 CAPAS= mucosa, submucosa, muscular (musculo liso en 2 estratos= 
superficial= delgado fibras longitudinales, profunda= fibras circulares), 
serosa 
- Mucosa y submucosa= dispuesta en forma de pliegues circulares= se 
extienden a luz intestinal= VALVULAS CONNIVENTES DE KERCKRING= 
cubiertas por minúsculas proyecciones de mucosa= VELLOSIDADES 
INTESTINALES 
- Vellosidades= aspectos diferentes= Duodeno (anchas), Yeyuno (más 
delgadas) e Íleon (más cortas) 
- Interior de cada vellosidad= capilar linfático, musculo liso (para modificar 
longitud), tejido conjuntivo y red capilar= ventajosa para la absorción de 
líquidos y sustancias disueltas hacia la sangre de vena porta y sist. 
Linfático 
- Entre una vellosidad y otra= parte basal= CRIPTAS DE LIEBERKUHN (gl. 
tubulares simples) = secreción liquida cubre vellosidades= medio acuoso 
para absorción de sustancias del quimo (al entrar en contacto con 
vellosidades) 
- Duodeno= GLANDULAS DE BRUNNER= secreción rica en mucina= protege 
mucosa duodenal 
FISIOPATOLOGÍA DIGESTIVA BR. ISABELLA CARNIGLIA 
ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA/ ÚLCERA PÉPTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesión en forma de herida más o menos profunda, en la capa más superficial que recubre el tubo digestivo (MUCOSA). 
- Lesión en el estómago= ÚLCERA GÁSTRICA 
- Lesión en primera porción del intestino delgado= ÚLCERA DUODENAL. 
ÚLCERA 
Solución de continuidad de la superficie de la 
mucosa gastroduodenal debido a la exposición 
al ácido y a la pepsina, que se extiende en 
profundidad hasta alcanzar o penetrar la capa 
muscular 
La úlcera comienza a formarse en la MUCOSA, 
pasa para la SUBMUCOSA, penetra en la 
MUSCULAR y finalmente alcanza y PERFORA la 
SEROSA= PERFORACIÓN GASTRICA DEBIDO A 
UNA ÚLCERA GÁSTRICA 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
- Afecta 4 millones de personas anualmente en todo el mundo 
- Incidencia ha disminuido en últimas décadas gracias a mejoras de 
tto= incorporación de potentes antisecretores gástricos y por 
tratamientos de H. pilory 
- Países occidentales= prevalencia actual se estima entre el 5% y el 
10% de la población general 
- H. pylori= prevalencia= 10% al 20%, con incidencia de aprox 1% anual 
- Hay notables variaciones regionales y raciales 
- Países occidentales (y Vzla) = más frecuente la úlcera duodenal que la 
úlcera gástrica, al contrario que en los países orientales (Japón) 
- ÚLCERA DUODENAL ES LA MÁS FRECUENTE A NIVEL MUNDIAL 
- Unión Europea= úlcera duodenal= dos veces más frecuente en 
varones que en mujeres, gástrica= incide por igual en ambos sexos 
CLASIFICACIÓN 
. Según localización 
- Úlcera duodenal 
- Úlcera gástrica 
. Según etiopatogenia 
- Helicobacter pylori 
- AINES (causa el 60% de las úlceras 
complicadas) 
- Estrés 
FACTORES DE RIESGO 
- EDAD > 60 años: a mayor edad mayor 
riesgo 
 
- Enfermedad concomitante grave 
• Px que reciben varios 
medicamentos 
• Infección por H. pylori 
• Historia ulcerosa previa/ 
historia de complicaciones 
previas 
 
- Utilización de AINE con 
• Dosis bajas en tratamientos 
prolongados 
• Dosis altas 
• Asociación de varios AINE 
• Asociación con corticoides 
• Asociación con anticoagulante 
CAUSAS 
1. FACTORES CAUSALES FRECUENTES= Helicobacter pilory, AINE, 
Úlceras de estrés 
 
2. FACTORES CAUSALES MENOS FRECUENTES 
- Hipersecreción Ácida= GASTRINOMA (tumor que secreta 
gastrina= Sx de Zollinger-Ellison), MASTOCITOSIS, HIPERPLASIA 
DE CÉLULAS G ANTRALES 
 
- Infecciones: VIRUS (Herpes simple I, CITOMEGALOVIRUS) 
Obstrucción Duodenal, Insuficiencia Vascular (crack-cocaína), 
Radiaciones y Quimioterapia 
ETIOPATOGENIA 
Entre alteraciones fisiológicas podemos encontrar 
1. Aumento en el número de células parietales principales= mayor 
liberación de ácido y elevación de las cifras séricas de pepsinógeno I 
2. Aumento de sensibilidad de células parietales a estimulación de la 
gastrina 
3. Aumento de la secreción de la gastrina después de las comidas 
4. Disminución de la inhibición a la liberación de gastrina a partir de la 
mucosa antral= condiciones normales= ocurre después de la 
acidificación del contenido gástrico 
5. Aumento del tiempo de vaciamiento gástrico, junto con disminución 
de la inhibición del vaciamiento a pesar de que exista una carga acida 
específica en el duodeno 
6. Disminución de la producción de bicarbonato en el duodeno. 
FISIOPATOLOGÍA DIGESTIVA BR. ISABELLA CARNIGLIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Mucosa Gástrica= expuesta constantemente a agresión 
del Jugo Gástrico, Pepsina y otros factores= sin embargo= 
ulceración no es un hecho virtual 
. Úlcera Péptica ocurre cuando se pierde el equilibrio 
entre los mecanismos fisiológicos que gobiernan la 
función de la mucosa gástrica y su constante reparación 
. Mecanismos de defensa= BARRERAGÁSTRICA= formada 
por 
- Nivel Preepitelial: secreta moco, bicarbonato, 
fosfolípidos de superficie activos 
- Nivel Epitelial: resistencia celular, restitución, 
proliferación celular, PG y F, crecimiento 
- Nivel Subepitelial: flujo sanguíneo y aporta células 
como los Leucocitos 
MECANISMOS DE REPARACIÓN DE MUCOSA 
Aparecen luego que se produjo la primera lesión 
1. Primera línea de reparación= restitución celular 
. Mecanismo inicial de reparación de la mocosa ante la 
lesión aguda por agentes tópicos, condiciones 
normales= capacidad de repara tejido dañado= muy 
eficaz y rápida= 30min- 4h 
. Dado por migración de cél vecinas a zona donde 
células lesionadas se han expoliado= exige un flujo 
sanguíneo adecuado, inhibida ante la presencia masiva 
de ácido 
. RESTITUCIÓN ES LLEVADA A CABO POR EL FACTOR 
TREFOIL y por las PROTAGLANDINAS 
. Lesiones de mucosa gastroduodenal= inducen 
formación de capa mucoide (mezcla de moco, lípidos, 
fibrinas y restos celulares) = proporciona 
microambiente propicio para la reparación y 
regeneración 
 
2. Segunda línea de reparación= 
. Regeneración requiere PROLIFERACIÓN DUODENAL= 
depende de prostaglandinas celulares= permite 
reparar defectos epiteliales más importantes 
. PROSTAGLANDINAS E2= elemento clave en defensa 
de mucosa gástrica= potencia mayor parte de los 
mecanismos involucrados en todos los niveles 
 
3. Tercera Línea de Reparación= formación de tejido de 
granulación, angiogénesis y remodelación de la 
membrana basal 
CUANDO TODAS ESTAS LÍNEAS FALLAN= SE PRODUCE ÚLCERA 
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MECANISMOS DE REPARACIÓN DE MUCOSA 
(EXPLICACIÓN DE ESQUEMAS) 
Factores exógenos (AINES, alcohol), factores 
endógenos (bilis de duodeno), Ac. Clorhídrico y la 
Pepsina= se activan las LÍNEAS DE DEFENSA DE LA 
BARRERA PROTECTORA 
Primera línea de defensa= moco y bicarbonato 
- Moco= gel viscoso de glucoproteínas= capa 
de unos 20mm de grosor= protege integridad 
de células de superficie y lubricar la Mucosa, 
hidratándola mediante la retención de agua 
- Bicarbonato= secreción se produce por 
intercambio de Cl y Bicarbonato en 
membrana luminal de la cél epiteliales, 
neutraliza la retrodifusión de hidrogeniones 
Segunda línea de defensa= células epiteliales= 
brindan protección mediante diversos factores= 
transportadores iónicos (mantienen pH intracel), 
producción de moco y bicarbonato (1ra línea de 
defensa), producción de péptidos trefoil y proteínas 
de choque térmico (impiden desnaturalización de 
proteínas= protege a cél de factores= aumento de 
temperatura, agentes citotóxicos y estrés oxidativo) 
- Exposición de mucosa a agentes agresores= 
causa desequilibrio entre perdida y 
renovación celular 
- Se presenta daño en restitución celular= 
intervienen factor de crecimiento epidérmico, 
factor transformador de crecimiento alfa y 
beta, factor de crecimiento de fibroblastos y 
factores de Trefoil= son péptidos pequeños y 
compactos= participan en reparación de 
superficie de mucosa (restitución y 
regeneración celular) 
- Barrera apical, expulsión de IONES H+ 
RETRODIFUNDIDOS, mecanismos 
antioxidantes 
Tercera línea de defensa= flujo sanguíneo de la 
mucosa gástrica= indispensable para satisfacer 
demanda metabólica requerida por procesos 
secretores, reparación, restitución de mucosa= 
arrastrar el ácido difundido por epitelio= aumento de 
flujo= mecanismo de defensa, disminución de flujo= 
MECANISMO PRIMARIO DE LESIÓN DE LA MUCOSA 
GÁSTRICA en úlceras agudas por estrés o por agentes 
ulcerógenos 
ENTONCES: Factores Exógenos, Endógenos, Acido y 
Pepsina atraviesan líneas de defensa= PRIMERA LESIÓN 
HELICOBACTER PYLORI 
Presente en 90% de casos de gastritis crónica, 95% de úlceras 
duodenales y en 70- 75% de úlceras gástricas 
Causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, la 
infección por H. pylori= cofactor primordial en desarrollo del 
adenocarcinoma y linfoma gástrico 
Características= orden: Campylobacter, familia: Helicobacteraceae, 
Gram -, aerobia, ureasa + 
- Proceso patogénico clave en infección de H pylori= inducción 
de respuesta inflamatoria mucosa persistente por activación e 
infiltración de células mononucleares y neutrófilos con sus 
productos en mucosa gástrica infectada 
• Citocinas proinflamatorias: IL 1ß, IL 2, IL 6, IL 8 y el 
factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) 
• Citocinas antiinflamatorias: IL 4 e IL 10 
 
- Ureasa= enzima que hidroliza urea de jugo gástrico, formando 
bicarbonato y amonio= bicarbonato aumenta el pH alrededor 
de la bacteria, protegiéndola del medio ácido, amonio produce 
daño celular, aumenta la retrodifusión de los hidrogeniones e 
inactiva el complemento= GARANTIZA LA VIALIDAD DE LA H 
PYLORI Y SU PODER DE COLONIZACIÓN 
- H. pylori= en espesor de moco gástrico, encima de las cél de 
mucosa= pH neutro, presencia de adhesinas= permiten unión a 
cél del huésped, también produce enzimas= catalasa y 
superóxido dismutasa= la protege de especies reactivas de 
oxígeno (de macrófagos y neutrófilos) 
Factores de virulencia= Citotoxina vacuolizante (Vac-A): Producida por 
65% de cepas= produce daño por= 
- Formación de vacuolas en el citoplasma 
- Incremento de la secreción extracelular de hidrolasas ácidas 
- Reducción del potencial de degradación de los endosomas y 
lisosomas 
- Daños en el cito esqueleto celular, lo que genera apoptosis 
- Interfiere con mecanismos de reconocimiento antigénico, 
deprime estimulación de células T y CD4 
Proteína CagA= en 60 70% de aislamientos de cepas de H pylori= 
presencia correlacionada con producción de citotoxina vacuolizante 
- Codificada por el gen CagA 
- Participa en configuración de variedad antigénica bacteriana 
- Estimula la secreción de IL 8= respuesta humoral específica 
- Reacción inflamatoria más intensa 
- Más susceptibles de tener ulceración 
 
FISIOPATOLOGÍA DIGESTIVA BR. ISABELLA CARNIGLIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cepas con proteína CagA= reacción inflamatoria 
más intensa, más susceptibles de tener 
ulceración (mayor daño celular) 
- Cepas de H pylori tipo I: VacA positivas y 
CagA positivas= mayor grado de 
inflamación 
- Cepas de H pylori tipo II: VacA negativas 
y CagA positivas, no son ulcerogénicas 
FISIOPATOLOGÍA DE ÚLCERA PÉPTICA ASOCIADA A H. PYLORI 
- El HP se fija a la superficie o a las uniones intercelulares del epitelio 
gástrico y comienza a colonizarlo 
- Bacteria daña al epitelio de cubierta 
- Lesión epitelial inicial= presencia de vacuolas mucinosas en 
diferentes estados evolutivos= se deforman= cubierta de moco se 
adelgaza o desaparece 
- Áreas se expanden progresivamente= zonas desprotegidas del 
epitelio citoprotector 
- Lámina propia adyacente atrae células defensivas, infiltrándose con 
polimorfonucleares y mononucleares 
- Inflamación crónica disminuye concentración de las células D 
(productoras de somatostatina) = hipergastrinemia= incrementa la 
secreción de jugo gástrico 
- Desbalance entre factores agresivos (incrementados) y defensivos 
(disminuidos)= expresión= lesión ulcerada 
- Exceso de ácido induce cambio epitelial del duodeno por epitelio 
con características gástricas= metaplasia gástrica 
- Áreas con metaplasia gástrica del bulbo duodenal son colonizadas 
por el HP 
RESUMEN= infección por H pylori= gastritis crónica= disminución de las 
células D= menor secreción de somatostatina= hipergastrinemia= 
hiperclorhidria= disminución de mecanismos de defensa= úlcera péptica 
LA ACCIÓN DE LA HP SOBRE EL EPITELIO, UNIDA AL EXCESO DE SECRECIÓN 
ÁCIDA, FAVORECE LA FORMACIÓN DE UNA ÚLCERA 
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDICOS (AINE) 
Aprox 70% de px que consumen AINE 
presentarán en alguna medida un daño de la 
mucosadel tracto gastrointestinal 
AINE= producen lesiones en mucosa cuando 
fracasan mecanismo de adaptación de la 
misma= se inhibe sistema de ciclooxigenasa= 
bloquean transformación de ác araquidónico y 
AG poliinsaturados en prostaglandinas= 
fundamental en mecanismo defensivos 
Mecanismos 
- Lesión directa (acción tópica o local) 
dependen de la acidez y lipofilia del 
compuesto. En la luz gástrica= pH ácido= 
fármacos en forma no ionizada y 
pueden ser altamente liposolubles= 
favorece su migración hacia el interior 
de la célula epitelial= quedan atrapados 
al pasar a un pH neutro= inducen 
muerte celular 
 
- Lesión indirecta (acción sistémica) 
AINE= inhiben la síntesis de 
prostaglandinas (esenciales en 
mantenimiento de barrera mucosa), 
ruptura permite a bacterias, bilis y 
contenido intraluminal penetrar en 
mucosa e inducir inflamación y 
ulceraciones. MAS IMPORTANTE= 
ocurre por vía endovenosa. 
Posibles factores de riesgo= formación de úlcera 
péptica inducida por AINES 
- Anticoagulante 
- Antecedentes ulcerosos 
- Edad >60ª 
- Tto con esteroides 
EFECTOS DE AINES EN ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA (RESUMEN) 
1. Reducción en las prostaglandinas 
2. Disminución del moco epitelial 
3. Disminución secreción de bicarbonato 
4. Disminución perfusión de la mucosa 
5. Disminución proliferación celular epitelial 
ÚLCERAS POR ESTRÉS 
MAS IMPORTANTE= disminución del flujo sanguíneo a la mucosa= se afecta 
la integridad de la barrera mucosa 
- reducción del flujo= disminuye producción de moco y barrera de 
protones 
- Estrés se asocia con erosiones de la mucosa gástrica= hemorragias y 
sepsis 
- Característicamente son múltiples, superficiales y extensas 
- Localizadas en cuerpo gástrico 
- En px sometidos a estrés extremo o padecimientos graves (< 72 h) = 
(TCE severo= U. de Cushing, Grandes quemados= U. de Curling) 
- Desequilibrio entre factores protectores y lesivos 
- No necesariamente aumento del ácido y no relacionadas con HP 
- Típicamente produce hemorragia 
- Corregir hipotensión, choque, acidosis= primordial importancia 
FISIOPATOLOGÍA DIGESTIVA BR. ISABELLA CARNIGLIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 COMPLICACIONES 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÚLCERA GÁSTRICA (UG) 
- Gastritis crónica difusa por HP 
- Disminución secreción ácida 
- Lesión crónica mucosa 
- Sobre esa debilidad actúa otro factor, y 
se produce la úlcera 
ÚLCERA DUODENAL (UD) 
- Gastritis antral por HP 
- Aumento secreción ácida: aumento de secreción gastroduodenal 
de ácido, pepsina y gastrina, bicarbonato disminuido 
- Úlcera por ácido= aumento en secreción acida, y vaciamiento 
gástrico aumentado 
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON 
- Concentración elevada de gastrina sintetizada ectópicamente por un tumor (gastrinoma) 
- Hiperestimulación de las células parietales gástricas 
- Hipersecreción ácida basal 
- Aparición de múltiples úlceras de evolución tórpida y localizaciones atípicas 
- Presencia de otros síntomas derivados de la hipersecreción de ácidos= diarrea crónica, malabsorción (pH acido activa 
lipasa pancreática) alcalosis metabólica 
- Frecuentemente se encuentra dentro de otro más amplio= Sx neuroendocrino múltiple 
CUADRO CLÍNICO 
- Epigastralgia 
• Cese del dolor con 
ingesta de alimentos 
• 1 – 4 horas después de 
los alimentos 
• Dolor recurrente 
• Puede irradiarse a 
espalda 
- Nauseas 
- Vómitos 
- Otros síntomas 
• Diarrea 
• Estreñimiento 
• Distensión abdominal 
• Alteración del ritmo 
intestinal 
• Flatulencia 
• Hiporexia 
• Pérdida de peso 
• Anemia 
- Síntomas atípicos 
• Dolor ausente 
• Solo dispepsia 
• Hemorragia digestiva 
HEMORRAGIA (+ FRECUENTE) 
- 25% de las úlceras 
- < frecuente= anemia 
ferropénica por 
hemorragias continuas y 
ocultas 
- >frecuente: hematemesis, 
melenas o hematoquecias 
- 50-80% consumo de 
aspirina o AINE’s 
PERFORACIÓN 
- Penetración de úlcera de todas las 
capas del estómago o duodeno 
alcanzando la cavidad peritoneal 
- 5% de las úlceras 
- Más frecuente en varones 
- 90%= cara anterior duodenal 
- 1/3 de px= 1º manifestación de 
enfermedad ulcerosa 
- Diagnóstico clínico 
- Mortalidad= 10-40% 
Clínica 
- Dolor brusco muy intenso 
epigástrico 
- Irradiación a espalda o resto de 
abdomen 
HEMORRAGIA (+ FRECUENTE) 
- 25% de las úlceras 
- < frecuente= anemia ferropénica por hemorragias continuas y ocultas 
- >frecuente: hematemesis, melenas o hematoquecias 
- 50-80% consumo de aspirina o AINE’s 
- Clínica= plenitud gástrica, náuseas, anorexia, vómitos 
AINE= hemorragia y perforación, complicaciones más frecuentes en fumadores