Pares Craneales

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PARES CRANEALES
	PAR CRANEAL		ORIGEN			NATURALEZA	TRAYECTO			VÍA			DISTRIBUCIÓN			SEMIOLOGÍA			ALTERACIONES			EXTRA
	I. OLFATORIO		Origen Real: neuronas bipolares ciliadas de la mucosa olfatoria.		EXTRACRANEAL	SENSITIVO (AVE)	Fibras amielinicas salen de la cara inf. del bulbo olfatorio a través de la cintilla olfatoria (tracto olfatorio) penetra el cerebro y se divide en estrias olfatorias externas e internas constituyendo el trigono olfatorio. algunas se decusan hacia la comisura ant. y otras hacia el lóbulo temporal (hipocampo) 			receptor y 1era neurona: neuronas bipolares ciliadas
2da neurona: células mitrales y en penacho del bulbo olfatorio			Corteza:
ÁREA PERIAMIGDALINA: área 1ria de la olfación. Parte interna del lobulo temporal.
ÁREA ENTORRINAL: área 2daria olfación (traduce el estímulo). ÁREA PIRIFORME: recibe el estímulo.
			Decir al paciente que ocluya una fosa nasal y cierre los ojos, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales sustancias aromaticas diluídas evitando sustancias irritantes que puedan activar las terminaciones del V. La identificacion del olor indica indemnidad cortical y la percepcion instantanea indica continuidad de la via olfatoria. El paciente dirá: 1 º, si huele o no; 2º si el olor es agradable o desagradable, y 3º si identifica o no el olor.			Anosmia: pérdida de la percepción olfatoria. 
Hiposmia: disminucion de la percepción olfatoria.(hay lesion en el nervio) 
Hiperosmia: aumento de la percepción olfatoria.(no hay lesion en el nervio)migraña.
Cacosmia: percepción de un olor desagradable. sinusitis severa.
Alucinaciones y delirios olfativos: Trastornos del lóbulo temporal y enfermedades psiquiátricas. 
Agnosia olfativa: las personas afectadas no pueden identificar los olores aunque puedan percibirlos.
Parosmia: distorción de la percepción olfatoria. percepción de un olor distinto de los reales.
crisis focal olfatoria: olor antes de una convulsion. 			1. Esta vía no hace relevo en el tálamo. 
2. Se percibe el olor, no se siente.
3. Anosmia unilateral: se produce por una lesión en el nervio, bulbo, cintilla olfatorios, o estrías olfatorias antes de su decusación. Una lesión por detrás de la decusación de las estrías olfatorias no causa anosmia, porque la representación cortical del olfato es bilateral. Tumores nasofaríngeos, frontales basales (gliomas, abscesos), esfenoidales, o pituitarios con extensión, meningioma, traumatismos. La causa más frecuente de anosmia transitoria bilateral es el resfrío común. 
			Origen Aparente: cara inferior del bulbo olfatorio (lámina cribosa-etmoides)
	II. ÓPTICO		Origen Real: en la capa de células ganglionares de la retina.		EXTRACRANEAL	SENSITIVO (ASE)	Globo ocular --> agujero óptico (lugar por donde el n. se vuelve intracraneal, esfenoides.) --> Ángulo anteroexterno del quiasma óptico (nervio óptico)--> Quiasma Óptico Hemidecusación de las fibras de la retina nasal del nervio óptico) Después del quiasma --> Cintilla óptica --> tálamo --> corteza occipital.
			Receptor: Conos (se concentran en la macula- agudeza visual) y Bastones (no estan presentes en la Macula)
1ra neurona: Células bipolares de la retina
2da neurona: Células ganglionares de la retina
3ra neurona: Cuerpo geniculado lateral (tálamo)
4ta neurona: Corteza occipital = área primaria de visión
			ÁREA PRIMARIA DE LA VISIÓN: corteza occipital– > labios del surco calcarino. Interpretacion y concientización de la información.
CORTEZA DE ASOCIACIÓN VISUAL: Interpretación y significación de las imágenes. Color, tamaño, forma y distancia. 
			Exploración de las pupilas: tamaño 2 y 4 mm. <2 miosis/ >4 midriasis
Reflejo fotomotor:El médico se coloca frente al paciente coloca la luz frente al la pupila y esta se contrae bajo el efecto de la luz. 
Reflejo consensual: El médico colocará una de sus manos en la línea media de la cara; apoyará el borde cubital de la misma sobre la frente y la nariz del paciente, para impedir que la luz llegue al otro ojo. Se ilumina el ojo con una linterna, observando la respuesta de la otra pupila, la cual también debe contraerse.
Reflejo de acomodación y convergencia: Se invita al paciente a que mire a un punto lejano y luego al dedo índice del observador colocado a unos 30 centímetros de distancia del ojo, en esta forma la pupila debe contraerse y asimismo deben converger ambos globos oculares.
Examen de la agudeza visual: evalúa la función de la macula a través de un optotipo. Prueba de Snellen: Visión a distancia 6m. Tabla de rosenbaum.
Examen de la visión de los colores: láminas de lshihara
Exploración del campo visual (campimetría)
Examen del fondo de ojo
Híppus fisiológico: La pupila normal nunca se encuentra inmóvil, sino que se halla animada de leves movimientos de dilatación y contracción
			Ambliopía: disminución de la agudeza visual
Amaurosis: a la pérdida de visión (ceguera) bilateral de cualquier origen
Discromatopsia: alteración de la visión coloreada 
Acromatopsia: ausencia de visión coloreada
Metacromatopsia: es la visión de objetos con colores distintos a los verdaderos. 
Monocromatopsia: todo se ve, generalmente, de un mismo color
Agnosia cromática: engloba los trastornos de identificación de los colores.
Escotomas: Cuando existen en el campo visual zonas invisibles o ciegas. 
Hemianopsia: Cuando el área de ausencia de visión abarca la mitad del campo visual.
Cuadrantanopsia: Cuando la pérdida es de la cuarta parte del campo visual
Bradicoria o reflejo pupilar perezoso: Las pupilas se contraen con suma lentitud ante el haz de luz
Hippus patológico: Cuando las oscilaciones pupilares de dilatación y contracción que constituyen el hippus fisiológico se exagera
			Longitud del N. óptico: Numero telefónico del N. óptico: (1-30-6-10)mm 
Intraocular 1mm, intraorbitario 30mm, intracanalicular 6mm, intracraneal 10mm.
En el reflejo directo evaluamos vía aferente y vía eferente del ojo iluminado, sin embargo, en el consensual evaluamos la vía eferente del ojo iluminado y la vía eferente del ojo contralateral.
Las fribras retinianas nasales se decusan, mientras que las fibras retinianas temporales no se decusan. De esta manera, la mitad nasal de cada retina pasa a la cintilla óptica del lado opuesto, mientras que las fibras correspondientes a la mitad temporal siguen directamente sin entrecruzamiento alguno por la cintilla del mismo lado.
Hemirretinas derechas o nasal: campo visual izquierdo.
Hemirretinas izquierdas o temporal: campo visual derecho.
Homónima: igual. Ejemplo: cuadrantanopsia homónima superior
Heterónima: diferente ejemplo: hemianopsia heterónima
hemianopsia homónima: se debe a lesiones retroquiasmáticas.
Cuadrantopsias homónimas superiores: lesión del sector externo o temporal de la radiación óptica.
Cuadrantopsias homónimas inferiores: lesión del sector interno o parietal de la radiación óptica.
			Origen Aparente: Ángulo anteroexterno del quiasma óptico. (PREQUIASMATICO)
	III. OCULOMOTORES (III, IV, VI)		Origen Real: Complejo nuclear ubicado en el mesencéfalo en un corte a nivel de colículo superior.		INTRACRANEAL	MOTOR componente EVG	1) Sus fibras se dirigen hacia adelante pasando por el núcleo rojo y por el borde interno de la sustancia negra para emerger por la fosa interpeduncular. Continuando hacia adelante el nervio pasa por : 
2) La ´´pinza´´ que le forma la art. cerebelosa superior y cerebral posterior.
3) Seno cavernoso (por encima del IV)
4) Fisura orbitaria superior --> órbita 
			Vía corticoespinal:
1 neurona: corteza cerebral (área motora primaria)
2 neurona: asta anterior de la medula espinal 
			Rama superior: Inervación motora 
-Musc. Recto superior (elevación)
-Musc. Elevador del parpado superior
Rama inferior: inervación motora
-Musc. Recto medial (aducción) 
-Musc. Recto inferior (depresión)
-Musc. Oblicuo inferior (elevación)			Hendidura palpebral: F: 8-12 mm M: 7-10 mm. Simetría 
Pupila: 2mm-4mm. Forma y tamaño. Isocoria: pupilas de igual tamaño. Anisocoria: pupilas de tamaño desigual. Discoria: bordes irregulares.
Motilidad ocular:reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia.
1) Inspección de párpados: ambos al mismo nivel cubriendo 1/3 córnea. 
2) Se observa si los globos oculares se encuentran simétricos con sus ejes paralelos o si por el contrario existe una desviación de uno de ellos
3) Observe si hay estrabismo o desviación lateral de la cabeza, en caso de diplopía se produce un movimiento lateral del lado contrario de la lesión para neutralizarla.
4) Exploración de los movimientos de seguimiento: Se le solicita al paciente que mantenga la cabeza fija hacia al frente y se hace mirar al paciente el dedo índice de la mano derecha del explorador, se revisa cada ojo, ocluyendo el contrario, ejecutando movimientos describiendo una letra H con el índice. 
5) Exploración del relflejo oculocefálico: Se rota pasivamente la cabeza del paciente pidiéndole que fije la mirada en un punto al frente; la mirada se desplazara en sentido contrario a la rotación. (ausente en muerte encefálica)
			Estrabismo: desviación de los ejes oculares estando la cabeza derecha
Parálisis del III nervio craneano :
-Ptosis (caída del párpado superior), debido a la parálisis del elevador del párpado. 
-El globo ocular se encuentra en exotropía (desviación hacia afuera), tironeado por el recto lateral. 
-Imposibilidad de supraducción (parálisis del recto superior y oblicuo menor), de infraducción (parálisis del recto inferior) y de aducción (parálisis del recto interno). 
-Midriasis por parálisis del musculo constrictor de la pupila 
-Se obtiene reflejo consensual cuando se estimula el ojo paralizado, no así cuando se estimula el ojo sano.
Parálisis del VI nervio craneano:
-El ojo se desvía hacia dentro (esotropía), por predominar la acción del recto interno sobre el recto lateral paralizado (estrabismo paralítico convergente). 
- El ojo no puede abducirse (ser llevado hacia fuera). 
- La diplopía es horizontal, mejora en la convergencia y se acentúa en la visión a distancia (divergencia)
Oftalmoplejías pueden ser: 
internas o intrínsecas, cuando se afecta sólo el esfínter pupilar.
externas o extrínsecas, cuando se afectan sólo los músculos extrínsecos. 
Nistagmo: Se debe a la presencia de un movimiento involuntario lento de los ojos (horizontal *mesencéfalo* o vertical *corteza*), que tiende a desviarlos del punto hacia donde se dirige la fijación de la mirada. El nistagmo es la consecuencia de la confrontación de ambos movimientos. Dos fases: una lenta (la desviación involuntaria de base) y otra rápida (el movimiento de fijación que se le opone). Es por lo general bilateral o binocular, y simétrico
Ptosis palpebral: descenso del párpado (su borde inferior está normalmente 3 mm sobre la córnea) Sx de horner (triada: ptosis, miosis y anhidrosis), Parálisis del III, Miastenia gravis, Pseudoptosis (edema, inflamación o hematomas).
			COMPONENTE PARASIMPATICO EVG: Existen fibras preganglionares que tienen tiene su origen real en el núcleo accesorio del III (NÚCLEO DE EDINGER WESTPHAL), sigue el trayecto del nervio oculomotor y se anexa a la rama inferior y termina haciendo sinapsis con el ganglio ciliar. 
Las fibras postaganglionares salen como nervios ciliares cortos que penetran el globo ocular y dan la inervación al músculo ciliar y al músculo constrictor de la pupila (miosis). (reflejo fotomotor y consensual)
			Origen Aparente: fosa interpeduncular del mesencéfalo (corte a nivel de colículo superior) 
	IV. TROCLEAR		Origen Real: Núcleo troclear ubicado en el mesencéfalo a nivel de colículo inferior.			MOTOR	1) Después de su origen, rodea los pedúnculos cerebelosos se dirige hacia la pared dorsal del acueducto y cruza la línea media, entrecruzándose X con el del lado opuesto 
2) tienda del cerebelo -> atraviesa la duramadre 
3) penetra la pared lateral del seno cavernoso, ubicándose por debajo del III y por encima de la rama oftálmica del V1. 
4) fisura orbitaria superior -> órbita						Músculo oblicuo superior, el cual constituye el eje de rotación del globo ocular permitiendo el descenso y la abducción.
			Origen Aparente: Único par craneal que emerge en la cara posterior del tallo encefálico, a nivel de los colículos inferiores
	VI. ABDUCENS		Origen Real: Núcleo abducens ubicado en la parte inferior del tegmento pontino.
			MOTOR	1) Su núcleo de origen está situado detrás del núcleo del VII, las fibras del VII fibras forman la rodilla del facial, que lo circundan.
2) Emerge a nivel del surcomedulo pontino, donde pasa entre la art. Laberintica o auditiva interna y la art. Cerebelosa anteroinferior. 
3) perfora la duramadre --> penetra en el interior del seno cavernoso, ubicándose entre la arteria carótida interna por dentro y la rama oftálmica del trigémino (V1) por fuera. luego penetra la orbita a traves de la fisura orbitaria superior.						Músculo recto lateral del ojo (abducción) 
			Origen Aparente: Emerge a nivel del surco medulopontino, junto con el VII y VIII ocupando una porción medial en relación a los anteriores
	V. TRIGEMINO		Origen Real: núcleo sensitivo principal del V par. 
 Posee 4 núcleos: 
-Núcleo sensitivo principal del V (puente) 
-Núcleo mesencefálico del V (propiocepción) 
-Núcleo espinal del V (temperatura)
-Núcleo motor del V (puente) (núcleo masticador) 
		INTRACRANEAL	MIXTO
ASG, APG y EVE
	Puente -- > peñasco --> se formal el Ganglio Trigeminal (GANGLIO DE GASSER) --> se divide en 3 ramas: (Oftálmica V1, Maxilar V2 y Mandibular V3 )
V1 y V2 penetran el seno cavernoso 
V3 no penetra el seno cavernoso
			DISTRIBUCIÓN						Sensibilidad: puntos de Valleix / trigger zone. Paciente sentado, con los ojos cerrados se realiza la exposición a estímulos táctiles, dolorosos y térmicos, luego se pregunta al paciente que estimulo recibió. Al realizar la prueba se debe realizar de manera simétrica y comparativa y además señalar la presencia de puntos dolorosos de valleix. Materiales: -Táctil: Algodón -Dolorosa: Objeto -Térmica: Frio/Calor
Motor: 
Buscar algún tipo de movimiento anómalo, alguna fasciculación. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa los músculos maseteros y temporales. Tambien se le ordena que mueva la mandibula: elevación (maseteros, temporal, y pterigoideos mediales), descenso (milohiodeo y vientre anterior del digastrico) diducción (ptreigoideos)
Reflejo corneal: Se indica al paciente que mantenga viendo un punto fijo que permita de manera espontanea aplicar leve presión con algodón en región cercana a la pupila. Al ejercer el estimulo se produce el cierre inmediato de los parpados. Vía aferente: ramas oftálmica y maxilar superior del V. r. Vía eferente: nervios faciales, músculo orbicular de los párpados.
Reflejo masetero o mandibular: percutir el mentón con la mandíbula entreabierta, el estimulo provocara la elevación de la mandíbula. Vía aferente: rama mandibular del V.
Reflejo nasopalpebral o glabelar: la percusión de la piel de la región frontal sobre la línea media produce el cierre de los párpados de ambos lados. Vía aferente: rama oftálmica del V.
Reflejo estornutatorio: estimular la fosa nasal con un algodón produce estornudos o lagrimeo. Vía aferente: rama maxilar del trigémino			Neuralgia del trigemino: Responsable de distintos tipos de cefaleas. Sensación dolorosa de muy alta intensidad. Puede afectar a cualquier rama del trigemino. 
Sensibilidad cutanea: Hipoestesia (disminución de la sensibilidad) , hiperalgesia (aumento de la respuesta al dolor por un estímulo doloroso)
Alteraciones a los reflejos: Podría indicar un daño de la parte aferente a nivel del V 
Alteraciones del trofismo: Alteraciones de los músculos temporales o maseteros que son indicio de trastorno neuromuscular
			Fibras sensitivas aferentes somáticas generales (ASG): nervio sensitivo por excelencia.
Exteroceptivas: recogen la sensibilidad superficial de cabeza, cara y mucosas. Nervio oftálmico. 
-núcleo espinal (sensibilidad termoalgésica y tacto protopático) 
-sensitivo principal del V (sensibilidad táctil y epicrítica).
propioceptivas: 
-núcleomesencefálico del V ---> nervio mandibular conducen la sensibilidad propioceptiva de los músculos masticatorios y de otros músculos craneanos.
Fibras motoras eferentes viscerales especiales (EVE): 
-núcleo motor del V ---> nervio madibular inervando los músculos masticatorios. 
										El V recoge la sensibilidad de:
-La cara, excepto el ángulo de la mandíbula.
-Cuero cabelludo, excepto la región occipital.
- Mucosa oral y nasal, dientes, membrana timpánica, meato acústico externo, senos paranasales, mayor parte de la duramadre y la faringe.
V1 atraviesa la fisura orbitaria superior y recibe la sensibilidad de los globos oculares, glándulas lagrimales, conjuntivas, frente, parte anterior del cuero cabelludo, raíz de la nariz, mucosa del seno frontal y parte superior de la cavidad nasal.
V2 pasa por el agujero redondo e inerva la piel del labio superior, ala de la nariz, mejilla, parpado inferior, una parte de las sienes, las encías y los dientes superiores.
V3 (motor y sensitivo) atraviesa el agujero oval y cubre la sensibilidad de la piel del labio inferior, mentón, encías y dientes inferiores, los 2/3 anteriores de la lengua y el pide la boca. Su componente motor :
-Musc. De la Masticación( temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial) 
-Fibra secundaria para el buccinador y vientre anterior del digástrico del milohioideo -Lleva información para el musc. del martillo
			Origen Aparente: cara anterolateral del puente. 
	VII. FACIAL		Origen Real: Componente motor: Núcleo motor del facial. Ubicado en la parte inferior del tegmento pontino.
Componente neurovegetativo: El núcleo salivar superior, medialmente al motor del facial.
Sensibilidad gustativa: Núcleo solitario porción superior
Sensibilidad cutánea: Núcleo espinal del trigémino 
		INTRACRANEAL	MIXTO
ASG, AVE, EVE y EVG componente parasimpatico
	Surco medulopontino --- > fosa craneal post ---> conducto auditivo inetrno (junto con el VIII y la Art. Laberintica) -> porción petrosa del temporal ---> canal del nervio facial ----> rodilla del facial donde se encuentra el ganglio geniculado ---> agujero estilomastoideo ---> glándula parótida (no la inerva) y se divide en sus ramas terminales. 
			DISTRIBUCIÓN						SEMIOLOGIA						ALTERACIONES
										
Motores: 
EVE: destinados a dar la inervación de los músculos de la expresión facial (musc de la mímica), musc. Auriculares, musc occipitofrontal, musculo del estribo (estapedio), platisma, estilohioideo y vientre posterior del digástrico. Vía: corteza--> núcleo motor del VII– rodea el VI (rodilla del VII) --> colículo facial --> surco medulopontino y llega a los músculos. 
EVG: dan inervación motora parasimpática de las glándulas submandibular, sublingual, salivales pequeñas, lagrimal, mucosas del paladar y nasales. Vía: hipotalamo---> núcleo salivar superior y lagrimal ---> nervio intermedio --> ganglio geniculado en el conducto facial, se divide en nervio petroso mayor (para las glándulas lagrimales y nasales)*ganglio pterigopalatino* y parte del nervio cuerda del tímpano (para las glándulas submandibulares y sublinguales) *ganglio submanibular* 
Sensitivos:
AVE: Recoge la sensibilidad gustativa (sensorial) de los 2/3 anteriores de la lengua en su borde lateral y del paladar duro y blando. Vía: papilas gustativas y paladar (Las prolongaciones periféricas de estas células para el gusto discurren con el nervio lingual (rama del V) y se separan de él para unirse a la cuerda del tímpano) ---> ganglio geniculado ---> parte superior del núcleo solitario ---> tálamo ---> área gustatoria en la corteza cerebral (parte inf. Del giro postcentral y la ínsula). 
ASG: recoge la sensibilidad de la cara externa de la membrane timpánica, del conducto auditivo externo y una pequeña zona cutánea detrás de la oreja (complementa a V3 nervio mandibular). Vía: terminaciones nerviosas de la piel de la concha auricular y la superficie posteromedial del pabellón de la oreja y en un área pequeña por detrás de ésta ---> ganglio geniculado---> nervio intermedio---> nucleo espinal del V ---> tálamo---> corteza. 
La porción superior del núcleo motor del VII recibe señales de las motoneuronas superiores de ambos hemisferios mientras que la porción inferior solo del lado contralateral . Por ello, en la parálisis facial por lesión supranuclear sólo se comprometen los músculos del sector facial inferior y levemente el orbicular de los párpados. Salvo éste, los músculos del sector facial superior no se afectan al conservar éstos todavía la influencia del haz corticobulbar homolateral directo. Los músculos del sector facial superior sí se paralizan cuando el facial es lesionado en el núcleo o en su trayecto periférico. 
						Inspección: buscamos si hay asimetría facial, tics o contracturas musculares.
Función de los músculos : 
M. Frontal: Levantar las cejas para evaluar la acción 
El orbicular de los ojos: Cerrar los ojos lo más fuerte que pueda
El buccinador y el orbicular de la boca: Presionar firmemente los labios entre sí, silbar.
El platisma: Apretar la mandíbula
Músculos del parpado: cerrar fuertemente los ojos mientras el explorador tratara de abrirlos contra su voluntad. 
Signo de Bell: Cuando se le ordena al paciente cerrar los ojos, el globo ocular se desplaza hacia arriba desapareciendo la cornea debajo del parpado superior afectado. Paralisis facial periférica. 
Signo de negro: Cuando se le ordena al paciente con los ojos abiertos que dirija la mirada hacia arriba se observa que el globo ocular del lado paralizado excursiona mas que en el lado sano. Paralisis facial periférica. 
Signo de Revilliod: Imposibilidad de cerrar aisladamente el ojo del lado afecto en la parálisis del nervio facial superior.
Gusto de las papilas gustativas: 1. Se utiliza un palito con una torunda de algodón humedecida en una solución 2. Se solicita al paciente que protruya la lengua y el examinador toca de un lado con la solución. 3. Sin introducir la lengua en la boca, el paciente debe señalar que ha percibido 4. Se realiza lo mismo en otro lado de la lengua para evaluar si hay diferencia 5. El paciente debe enjuagarse la boca con agua antes de repetir la prueba con la solución siguiente.
Sensibilidad somática del oído externo: Se evalúa la sensibilidad de la cara posteromedial de la oreja, la piel de la concha auricular. Se toca la piel con un objeto agudo para detectar sensación de dolor y con una torunda de algodón para el tacto leve.
Función del músculo del estribo: Este es responsable de disminuir las oscilaciones de los huesecillos del oído medio. Este músculo se contrae de manera refleja ante los sonidos intensos y al inicio del habla. El paciente tendrá hiperacusia en el lado afectado--- Se evalúa parándose detrás del paciente y aplaudiendo súbitamente junto a un oído y luego junto al otro
Inervación secretomotora de las glándulas lagrimales y salivales: La función salival se evalúa preguntándole al paciente si tiene sequedad de boca y/o ocular. El lagrimeo puede evaluarse con la prueba de Schirmer: 1) Se inserta un extremo de un trozo de papel de filtro en el saco conjuntival inferior para absorber las lagrimas. 2) En un individuo normal, después de cinco minutos, 15mm de área humedecida en el papel de filtro. Un área humedecida <10 mm sugiere hipolacrimia (subproduccion de lágrimas)						Paralisis facial: Una parálisis facial puede ser el resultado de una lesión en cualquier punto, desde la corteza hasta el sitio de inervación. Pueden ser Central o Periferica.
Central: lesión de la motoneurona superior (lesión motoneurona central o cortical) no es posible la oclusión aislada (signo de revilliod positivo) 
de Revilloid)
-Perdida de los movimientos de la hemicara inferior 
-No hay lagoftalmos
-Movimientos de la hemicara superior normales, por ayuda del hemisferio sano del mismo lado. 
-Ubicación contralateral del origen de la lesión.
-Infarto vascular o ACV
Periferica: lesión de la motoneurona inferior (lesión nuclear o en el trayecto post-protuberancial)
-Pérdida de los movimientos en toda lahemicara 
-Signo de bell y lagoftamos presentes
-Ubicación del mismo lado de la lesión. 
-A menudo incluyen parálisis del musculo recto lateral (nervio VI)
-parálisis completa del nervio facial homolateral
-Tumores o infartos.
Ageusia: pérdida completa del gusto. 
Hipoageusia: disminución del sentido del gusto.
Disageusia: percepción de sabores sin estímulos. 
Parageusia: captación de un sabor distinto al real.
Espasmo hemifacial: Se contraen al unísono todos los músculos inervados por el facial 
Sincinesias posparalíticas: Son secuelas de una parálisis facial. El paciente cierra sus ojos y se contrae el orbicular de los labios (lado afectado), Al activar los músculos periorales ocurre contracción del orbicular de los ojos, se ocluye el ojo o hay una secreción profusa de lágrimas.
Signo de Chvostek: Al percutir el nervio facial en la mejilla hay una contracción, especialmente de los músculos periorales. Característico de la tetania por hipocalcemia
			Origen Aparente: Nace por dos raíces, una medial que es más voluminosa (motora) y otra lateral conocida como nervio intermedio de Wrisberg. (sensitiva y neurovegetativa). Emergen en el surco medulopontino, entre el nervio abducens y el nervio vestibulococlear. 
	VIII. VESTIBULOCOCLEAR		Origen Real: 
-Ganglio coclear o espiral
-Ganglio vestibular o de Scarpa
		EXTRACRANEAL	SENSITIVO	2 segmentos en su trayecto: 
Fosa craneal posterior: angulo pontocerebeloso en compañía del VII. Juntos forman el paquete ‘acusticofacial’
Conducto auditivo interno: el VIII ocupa la porción mas inferior por debajo del VII, acompañados de la art. Laberintica. 
Distribución : 2 ramas –> anterior o coclear (auditiva) que contacta con el receptor auditivo : el órgano de Corti / posterior o vestibular que termina en los receptores del equilibrio (canales semicirculares, utrículo y sáculo)
			COMPONENTE VESTIBULAR. DISTRIBUCIÓN 						SEMIOLOGÍA Y ALTERACIONES. COMPONENTE VESTIBULAR						Fibras vestibuloespinales laterales, constituyen el haz vestibuloespinal lateral. 
La terminación de estas fibras se hace a nivel de las astas anteriores medulares, o sea, en los núcleos de origen de los nervios motores raquídeos. En respuesta a las aferencias provenientes del utrículo, estas fibras:
-Poseen efecto excitatorio sobre motoneuronas que inervan músculos antigravitatorios 
-Refuerzan el tono de los músculos extensores del miembro inferior y el tronco 
-Producen fuerza que mantiene la posición erecta del cuerpo
Fibras vestibuloespinales, constituyen el haz vestibuloespinal medial, que regula los segmentos medulares contralaterales cervicales y dorsales altos .
Fibras vestibulocerebelosas, son aferentes y terminan en la corteza en el lóbulo floculo-nodular, para ayudar con el control del equilibrio.
El fascículo longitudinal medial, esta constituido por fibras ascendentes, por medio del cual los núcleos vestibulares tienen conexión con los núcleos motores de los otros pares craneanos y en especial con los oculomotores . Esto explica la aparición de trastornos oculares (nistagmo) en la sintomatología vestibular. Control de los movimientos conjugados de los ojos, asociados con la rotación de la cabeza. Tambien por fibras corticales se van al tálamo y a la corteza donde utilizan la información del aparato vestibular para generar la sensación subjetiva del automovimiento, la sensación del vértigo y la percepción del mundo exterior 
En la hipoacusia de conducción (trastorno de la transmisión aérea, afecciones de oídos externo y/o medio): 
-el Weber se lateraliza hacia el oído afectado
-el Rinne es negativo en el oído afectado
-el Schwabach es normal o más prolongado en el lado afectado.
En hipoacusia de percepción (trastorno de la transmisión ósea, afecciones del laberinto o nervio auditivo): 
-el Weber se lateraliza hacia el lado sano
-el Rinne es positivo en el oído afectado
-el Schwabach se acorta en el oído afectado
Cofosis o anacusia : pérdida total de la audición 
										APE: Receptor: oído interno (porción petrosa del temporal). Canales semicirculares, utrículo y sáculos .
-Canales semicirculares: ampolla (dilatación) donde se encuentra el órgano sensor (cúpula) sensible a los moves angulares de la cabeza (equilibrio cinetico) 
-Utrículo y sáculos: área especializada: macula, formado por células ciliadas y su función es Detectar posición y movimientos de la cabeza. 
1era neurona: neuronas bipolares del ganglio vestibular o de Scarpa. 
2da neurona: núcleos vestibulares (bulbo raquídeo)
						Prueba de Barany: -Se sienta el paciente en el borde de una silla con las plantas apoyadas en las patas de la silla -Extiende brazos e índices y cierra los ojos -En caso de lesión, el paciente se desvía hacia ese lado
Prueba de Romberg “vestibular”: - Paciente en bipedestación, pies juntos, brazos extendidos pegados al cuerpo y los ojos cerrados. - En presencia de lesión vestibular, el paciente se desvía hacia el lado de la lesión. 
Marcha: -Paciente con lesión vestibular = Aumento de la base de sustentación. - marcha ciega o Babinsky-Weil (estrella de babinski) lesión unilateral. Se le dice al paciente que camine 3 pasos hacia adelante y hacia atrás. 
Nistagmo: - Movimiento involuntario bifásico. –nistagmo vertical: lesión en tallo cerebral. 
			Origen Aparente: emerge de la parte lateral del SURCO MEDULOPONTINO posterolateral al VII. Dos raices aparentemente fusionadas: raíz superior o vestibular y raíz inferior o coclear.							COMPONENTE COCLEAR . DISTRIBUCIÓN						SEMIOLOGÍA Y ALTERACIONES. COMPONENTE COCLEAR
										ASE: Receptores: órgano de corti, oído interno, posee células ciliadas que recogen las vibraciones transmitidas al liquido endolinfático 
1era neurona: ganglio coclear o espiral (conducto auditivo interno)
2da neurona: núcleos coclear ventral y coclear dorsal (las fibras de estos nucleos se cruzan y forman el cuerpo trapezoide, luego estas fibras se enderezan y ascienden al tallo formando el lemnisco lateral) 
3era neurona: tálamo, núcleo geniculado lateral.
4ta neurona: corteza cerebral, girus temporal superior --> Área primaria de la audición (áreas 41 y 42 de brodmann)
						1) Otoscopia: examinar el conducto auditivo externo para descartar trastornos comunes de estas estructuras que pueden estar interfiriendo con la audición, tales como la acumulación de cerumen o la perforación timpánica. 
2) Prueba auditiva simple: -El paciente debe cubrirse un oído y el médico murmurarle en el oído opuesto -Debe pedirle al paciente que repita lo que dijo -Debe realizarse de ambos lados.
3) Audición ósea: Prueba de Weber: prueba de lateralización. Se utiliza un diapasón de frecuencia alta (> 512 hz) y el sonido transmitido por conducción ósea. Se hace vibrar y se coloca sobre el centro de la frente del paciente debe percibir el sonido por igual en ambos oídos
-Pérdida auditiva neurosensorial (percepción): si la lesión se encuentra en el oído interno por lesión a los receptores o al propio nervio el weber se lateraliza al oído sano contralateral.
-Pérdida auditiva por conducción (transmisión) : si existe sordera por obstrucción del conducto auditivo externo, el estimulo salta la obstrucción y el paciente oirá mejor el diapasón en el mismo lado de donde tiene la obstrucción. 
Prueba de Schwabach: Se apoya el tallo del diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides del paciente y se mide el tiempo en seg. durante el que el enfermo percibe el sonido. Rango normal: 16-20 segundos. Prolongado= hipoacusia de conducción . Acortado= hipoacusia neurosensorial.
4) Percepcion aérea y ósea: Prueba de Rinne: colocamos el tallo del diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides del paciente. Cuando deja de percibir el sonido, se coloca el diapasón, que todavía vibra, 4-5 cm delante del conducto auditivo externo del mismo oído, Normalmente, como la transmisión aérea es mejor que la ósea, se debe oír de nuevo el sonido, este resultado normal se describe como prueba de Rinne positiva, normal. Si en cambio no sucede es señal de que hay mejor transmisión ósea que aérea sedice que la prueba de Rinne es negativa, trastorno en la audición aérea. En la hipoacusia de percepción (neurosensorial), la prueba de Rinne es positiva, porque tanto la transmisión ósea como la aérea se reducen proporcionalmente. En la hipoacusia de conducción la prueba de rinne es negativa.
	IX. GLOSOFARINGEO		Origen Real: 
Núcleo salival inferior 
Núcleo ambiguo 
Tracto solitario 
		INTRACRANEAL	MIXTO
ASG, AVG, AVE, EVE y EVG
	Fosa craneal posterior ---> sale del cráneo a traves del agujero yugular, o agujero rasgado posterior, lo atraviesa acompañado del nervio vago y espinal ---> En su trayecto presenta dos ganglios de naturaleza sensitiva: el ganglio superior o de Ehrenritter, a nivel del agujero yugular y el ganglio inferior, petroso o de Andersch ---> espacio retroestíleo del cuello, donde describe una curva de concavidad anterior, pasando entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna ---> sigue por la pared lateral de la faringe y termina distribuyéndose en la base de la lengua.
			DISTRIBUCIÓN						La función de los nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X) se examina combinada porque ambos inervan estructuras relacionadas.
INSPECCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DEL PALADAR BLANDO Y LA ÚVULA: 1) Observar las estructuras en reposo (Simetría) 2) Luego se le dice al paciente que diga “a” con la boca abierta, para observar el movimiento hacia arriba del paladar blando y la úvula y el movimiento hacia adentro de la faringe posterior. 
REFLEJO VELOPALATINO: El arco reflejo se compone por el NC IX y V (vía aferente), el bulbo raquídeo (centro reflejo) y el NC X (vía eferente). 1) Con un depresor se toca la mucosa del paladar blando y se produce el movimiento simultáneo hacia arriba del paladar blando y la úvula. Ocasionalmente puede estar ausente bilateral en personas normales
REFLEJO FARÍNGEO: El arco reflejo se compone por el NC IX (vía aferente), el bulbo raquídeo (centro reflejo) y el NC X (vía eferente). 1) Se aplica el depresor en la pared posterior de la faringe, las amígdalas o la base posterior de la lengua. El estímulo debe aplicarse en cada lado de la faringe. 2) Respuesta: Contracción de la faringe acompañada por retracción de la lengua y un movimiento de náusea. Reflejo está intacto cuando puede verse contraer la pared faríngea después de haber tocado cada lado 
PRUEBA DE LOS MOVIMIENTOS DE LAS CUERDAS VOCALES : se valora el carácter y la calidad de la voz, anormalidades en la articulación, dificultades en la respiración o en la tos. 
También se explora la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua (junto con el VII)
			Parálisis infranuclear y nuclear glosofaringeo: 
-Suele ser unilateral. 
-Se observa, del mismo lado de la lesión: disfagia leve
-hipo o ageusia y parageusia en el tercio posterior de la lengua
-hipo o anestesia velopalatina, amigdalina y faríngea; 
-hipo o arreflexia nauseosa y velopalatina.
Neuralgia glosofaríngea: dolor paroxístico, unilateral, lacinante que se produce al deglutir, tos, bostezos o masticación y se irradia a la parte posterior de la faringe, lengua, amígdala y a veces oído
Las lesiones del glosofaríngeo son producidas en general por trastornos inflamatorios o neoplásicos, y se asocian con lesiones del nervio vago y la porción craneal del NC XI
La lesión completa, unilateral e intracraneal del NERVIO VAGO se caracteriza por: 
Parálisis del paladar blando: Del lado afectado se presenta caída del paladar blando, descenso y aplanamiento del arco palatino, ausencia de elevación del paladar blando con la fonación y pérdida del reflejo palatino. 
Parálisis de la faringe: no hay elevación de la faringe con la deglución. Al examinar el reflejo faríngeo o cuando el paciente dice “a” se presenta el fenómeno de Vernet o movimiento de cortina ( signo de cortina) de la pared lateral de la faringe hacia el lado sano 
Parálisis de la laringe: - En la parálisis unilateral de la cuerda vocal, la vía aérea no suele obstruirse porque la cuerda normal realiza una abducción suficiente, pero la voz es ronca - La lesión unilateral aguda o bilateral del nervio vago hace que la voz adquiera una cualidad nasal y aparezca regurgitación de los líquidos a la nariz al deglutir por insuficiencia del esfínter velofaríngeo, no se eleva el paladar durante la fonación, el reflejo palatino está ausente de manera bilateral y hay disnea severa. 
Las causas de lesiones en el nervio vago son: neoplasias, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía diftérica, aneurisma, traumatismo y adenopatía.
Parálisis unilateral: 
Hemiestafiloplejia: caída del paladar blando. No hay elevación 
hemiestafiloparesia : poco elevado
Parálisis bilateral: Estafiloplejia/estafiloparesia			Una lesión de la NEURONA MOTORA SUPERIOR puede producirse en cualquier punto entre la corteza y el núcleo ambiguo. 
Las lesiones que afectan estas fibras son: 
• Isquemias
• Infartos
• Tumores
Las lesiones bilaterales de la neurona motora superior que afectan los tractos corticobulbares comprometen la musculatura bulbar y se denominan parálisis pseudobulbar o parálisis espástica bulbar.
Una lesión en el nivel del núcleo ambiguo y por debajo es una lesión de la NEURONA MOTORA INFERIOR.
Las lesiones de la neurona motora inferior pueden por:
• Lesiones ocupantes que comprimen la protuberancia
• Tumores del foramen yugular
• Accidentes quirúrgicos que siguen a procedimientos en el área cervical
Una lesión unilateral de las fibras de la neurona motora inferior conduce a una parálisis bulbar leve o incompleta de los músculos bulbares del lado homolateral.
										ASG: recoge la sensibilidad somática general del tercio posterior de la lengua, Mucosa amigdalina, Mucosa faríngea, Mucosa de la cavidad timpánica y de la trompa auditiva, Piel en la región retroauricular. TRACTO TRIGÉMINO ESPINAL. Vía: fibras sensitivas--> ganglio petroso (inferior) ---> tracto espinal del V ---> talamo ---> corteza.
AVG: Sensibilidad subconsciente del seno y cuerpo carotídeo. PORCIÓN INFERIOR DEL NÚCLEO SOLITARIO. Vía: seno carotideo---> ganglio petroso --> tracto solitario --> hipotalamo.
AVE: Gusto al 1/3 posterior de la lengua. PARTE SUPERIOR DEL NÚCLEO SOLITARIO. Vía: 1/3 post lengua --> ganglio inferior --> tracto solitario --> talamo --> corteza
EVG: parasimpática. Inervación parasimpática a la glándula parótida. Nacen del NÚCLEO SALIVAL INFERIOR y terminan en la glándula parótida. Vía: corteza motora ---> núcleo ambiguo (motoneuronas inferiores) --> musc. estilofaringeo
EVE: Inervación al músculo estilofaríngeo. Nacen del NÚCLEO AMBIGUO y terminan en el músculo estilofaríngeo. Vía: hipotalamo --> núcleo salival inferior---> ganglio ótico ----> parótida 
			Origen Aparente: BULBO RAQUIDEO. emerge por varias raices en la parte mas alta del surco retroolovar. Por encima del X.
	X. VAGO o NEUMOGÁSTRICO		Origen Real: 
-Tracto solitario 
-Núcleo Visceral de Muller o núcleo motor dorsal del vago
-Núcleo ambiguo
		INTRACRANEAL	MIXTO 	Origen –> Fosa craneal posterior--> ángulo pontocerebeloso--> sale del cráneo a través del foramen yugular:
Trayecto cervical: espacio retroestileo, ganglios superior o yugular y el ganglio inferior o plexiforme ---> desciende formando el paquete vasculonervioso del cuello junto a la yugular interna y carótida interna ---> articulación esternoclavicular: El nervio vago derecho pasa por delante de la A. Subclavia derecha y emite al nervio laríngeo recurrente que “abraza” la porción pre-escalénica de la A. Subclavia. El vago izquierdo pasa por dentro de la subclavia sin emitir ramas a esa altura---> tórax. 
Trayecto torácico: Desciende por dentro de la pleura mediastínica --> El vago derecho--> parte lateral de la tráquea (detrás del tronco venoso braquiocefálico y la vena cava superior) ---> forma el plexo pulmonar---> cara posterior del esófago--> forma el plexo esofágico. Vago izquierdo contribuye a formar el plexo pulmonar y esofágico. Ambos vagos se se anastomosan entre si y atraviesan el diafragma a través del hiato esofágico. 
Trayecto abdominal: cardias-- emite sus dos ramas terminales:Los troncos vagales anterior y posterior
			ASG: Meninges posteriores, Pabellón auricular, Conducto auditivo externo, Parte de la superficie externa de la membrana timpánica, Faringe y laringe. TRACTO ESPINAL DEL V.
AVG: Laringe, Porción caudal de la tráquea, Esófago, Vísceras toracoabdominales, Los barorreceptores del arco aórtico y los quimiorreceptores en los cuerpos aórticos. TRACTO SOLITARIO INF. Desde este núcleo se hacen conexiones bilaterales con la formación reticular y el hipotálamo, importantes para el control reflejo de funciones cardiovascular, gastrointestinal y respiratoria
AVE: Inerva a papilas gustativas de las valléculas y de la epiglotis. TRACTO SOLITARIO SUP.
EVG: parasimpática. Músculo liso y glándulas de : Faringe, Laringe, Vísceras torácicas y abdominales hasta el ángulo esplénico del colon, Músculo cardíaco. Nacen del NÚCLEO MOTOR DORSAL DEL VAGO y AMBIGUO
EVE: Musculatura estriada de faringe y laringe, M. Palatogloso de la lengua, M. Elevador del paladar. Nacen del AMBIGUO. 
			Origen Aparente: BULBO RAQUIDEO. surco retroolivar, entre el nervio IX por arriba y el XI por debajo.
	XI. ACCESORIO o ESPINAL 		Origen Real: BULBO RAQUIDEO. 2 raíces: Una raíz Bulbar y una raíz Medular
Raíz Bulbar: Se origina en la porción caudal del Núcleo Ambiguo.
Raiz Medular: Se origina en el nucleo espinal del accesorio situado en el asta anterior de la médula. Se extiende desde C1 hasta C5.
		INTRACRANEAL	MOTOR EVE	Ambas raíces constituyen así un tronco único a su salida del cráneo por el agujero rasgado posterior, que enseguida se divide en dos ramas terminales: 
-la rama interna o medial (EVE): que se une al vago para formar su porción accesoria para la inervación de los músculos de la faringe y laringe. 
-la rama externa o lateral (EVE): que da la inervación motora al músculo ECM y el Trapecio 
									Consiste en examinar primeramente el estado de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio; ver si hay modificación de sus relieves, si hay atrofia, si hay modificación del contorno exterior del cuello, sí existe caída de los hombros y cambios de situación de la escápula. 
A continuación se explora la motilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. 
ECM: se pide al paciente que rote la cabeza hacia el hombro opuesto, mientras el médico se opone apoyando su mano en la mandíbula. El esternocleidomastoideo derecho se explora con rotación a la izquierda, el izquierdo con la rotación a la derecha. El músculo hace salíencia y puede palparse contraído.
El trapecio eleva el hombro, y rota y desvía el omóplato hacia adentro. Se examina la fuerza del músculo trapecio ( el paciente eleva los hombros mientras el medico con la mano hace resistencia a la elevación). 
			PARALISIS: Infranucleares: Lesiones en la rama externa desde su salida por el agujero rasgado posterior hasta su distribución.
Nucleares: Son raras, pueden ser uni o bilaterales y afecta a ambos músculos.ELA.
Supranucleares: Se produce por lesiones troncales y se acompaña de hemiplejia. Tumores.
Parálisis unilateral del ECM se observa: 
-cabeza en reposo en posición normal; 
-déficit en la rotación de la cabeza hacia el hombro opuesto 
-no se produce el relieve que caracteriza a su contracción
-en la flexión del cuello la cabeza se lateraliza levemente hacia el lado sano. 
Parálisis bilateral del ECM se observa: 
-la cabeza tiende a caer hacia atrás
-déficit de flexión cefálica o cervical, especialmente en decúbito dorsal. 
Parálisis unilateral del trapecio: se afectan predominantemente las fibras superiores del músculo, y se observa:
-el muñón del hombro cae hacia adelante y abajo; 
-la fosa supraclavicular se hace más profunda; la clavícula adquiere marcado relieve.
-la escápula es llevada hacia abajo y afuera (signo de la escapula alada); si el enfermo lleva sus hombros hacia atrás, la escápula se aproxima imperfectamente a la línea media y los músculos romboides se remarcan bajo la piel 
- déficit de elevación del hombro
- déficit de elevación del brazo en abducción por encima de la horizontal
- la escápula se separa algo del tórax. 
Parálisis bilateral del trapecio se observa: (poliomiocitis y miastenia gravis)
- caída de la cabeza hacia adelante en la posición erecta
-déficit de la extensión cervical o cefálica. 
			Origen Aparente: raiz bulbar : surco retroolivar. Raiz medular: pared lateral de la medula espinal (c1-c5) 
	XII. HIPOGLOSO		Origen Real: Suelo de IV ventrículo y se divide en 2 núcleos:
Principal: Ala blanca interna de IV ventrículo.
Accesorio: Situado por delante y por fuera del principal.
		INTRACRANEAL	MOTOR	fosa craneal posterior---> agujero del hipogloso ---> sale del craneo y entra al espacio retroestíleo del cuello ---> describe una curva pasando entre la vena yugular interna y la art. Carótida interna ---> cara lateral de la art. Carótida externa ---> cara inferior de la lengua (nervio exclusivamente motor)						Sus ramos estan destinados a la inervacion motora (ESG) de la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (musc. Estilogloso, hiogloso y geniogloso) menos el músculo palatogloso que es inervado por el X. 
			Al inspeccionar la lengua evaluamos:
-Superficie 
-Simetría
-Atrofia 
-Pliegues 
-Fasciculaciones 
-Color
Exploración de la motilidad lingual: 
-Se indica al paciente que saque la lengua, que la lleve hacia los lados, hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, que la enrolle, que la lleve por encima del labio superior e inferior, observando cómo se efectúan estos movimientos. 
-Se le solicita que empuje con la punta de la lengua la mejilla, mientras el médico se opone a este movimiento comprobando la resistencia que ofrece.
Palpación de la lengua: Se toma la lengua entre el pulgar y el índice, da normalmente una sensación de dureza debido a su contracción
			Parálisis Infranuclear
Suele ser unilateral: en reposo se observa atrofia y pliegues en la hemilengua paralizada, mientras que la hemilengua sana se dispone en forma de media luna alrededor de la afectada. 
Palpación: entre pulgar e índice, la mitad atrofiada está blanda, no se contrae ni tensiona como la mitad sana. La lengua no protruida se desvía
hacía el lado sano.
Parálisis Nuclear:
Suele ser bilateral
Lengua inmóvil y no hay protrusión
Hay disartria
Dificultad para la deglución 
En decúbito la lengua cae hacia atrás y puede ocluir la faringe 
			Origen Aparente: surco preolivar en el bulbo raquideo.