INERVACIÓN DE LAS VISCERAS ABDOMINALES

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la sangre y los tejidos, que acaban por alcanzar unas concentraciones mortales.
Puede llevarse a cabo una diálisis peritoneal, en la cual se eliminan del sistema
sustancias solubles y el exceso de agua por transferencia a través del peritoneo,
utilizando una solución estéril diluida que se introduce en un lado de la cavidad
peritoneal y a continuación se drena por el otro lado. Los solutos que pueden
difundir y el agua se transfieren desde la sangre a la cavidad peritoneal como
resultado de los gradientes de concentración entre ambos compartimentos
líquidos. Sin embargo, la diálisis peritoneal en general solo se usa
temporalmente. A largo plazo, es preferible utilizar un flujo directo de sangre a
través de una máquina de diálisis renal.
Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres
La presencia de pelvis renal y uréteres bífidos es bastante frecuente.
Estas anomalías se deben a la división del divertículo metanéfrico
(yema ureteral), el primordio de la pelvis renal y el uréter. El grado de
duplicación ureteral depende de lo completa que sea la división embrionaria del
divertículo metanéfrico. La pelvis renal bífida y/o el uréter bífido pueden ser
unilaterales o bilaterales; sin embargo, no es frecuente que haya desembocaduras
separadas en la vejiga urinaria. La división incompleta del divertículo
metanéfrico se traduce en un uréter bífido; la división completa tiene como
resultado un riñón supernumerario.
En la pelvis embrionaria, los riñones están muy juntos. En 1 de cada 600
fetos, los polos inferiores (excepcionalmente los superiores) se fusionan,
formando un riñón en herradura. Este riñón, con forma de U, suele situarse a
nivel de las vértebras L3-L5, debido a que la raíz de la AMI impidió la
reubicación normal de los riñones. El riñón en herradura no suele provocar
síntomas; sin embargo, puede haber anomalías asociadas en el riñón y la pelvis
renal que obstruyan el uréter.
En ocasiones, el riñón embrionario, en un lado o en ambos, no consigue
entrar en el abdomen y se sitúa anterior al sacro. Aunque es infrecuente, si se
tiene en cuenta la posibilidad de un riñón pélvico ectópico se podrá evitar
confundirlo con un tumor pélvico y extirparlo.
Resumen de la inervación de las vísceras abdominales
La inervación autónoma del abdomen está constituida por varios nervios esplácnicos
diferentes y un nervio craneal (el vago, NC X), que aportan fibras simpáticas
presinápticas y parasimpáticas, respectivamente, al plexo aórtico abdominal y a sus
ganglios simpáticos asociados (figs. 5-54 y 5-55; tabla 5-8). Las extensiones
periarteriales de estos plexos aportan fibras simpáticas postsinápticas y la
continuación de las fibras parasimpáticas para las vísceras abdominales, donde se
localizan los ganglios parasimpáticos intrínsecos.
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INERVACIÓN SIMPÁTICA
La porción simpática del sistema nervioso autónomo del abdomen está constituida
por:
Los nervios esplácnicos abdominopélvicos de los troncos simpáticos
torácicos y abdominales.
Ganglios simpáticos prevertebrales.
El plexo aórtico abdominal y sus extensiones, los plexos periarteriales.
Los plexos son mixtos, compartidos con el sistema nervioso
parasimpático y fibras aferentes viscerales.
Los nervios esplácnicos abdominopélvicos conducen fibras simpáticas
presinápticas hacia la cavidad abdominopélvica. Estas fibras se originan en
los cuerpos celulares del núcleo intermediolateral, o cuerno lateral, de la
sustancia gris de los segmentos medulares T5-L2 o L3. Las fibras pasan
sucesivamente a través de las raíces anteriores, los ramos anteriores y los
ramos comunicantes blancos de los nervios espinales torácicos y lumbares
superiores para alcanzar los troncos simpáticos. Pasan a través de los
ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos sin hacer sinapsis, para
entrar en los nervios esplácnicos abdominopélvicos, que las conducen hacia
los ganglios prevertebrales de la cavidad abdominal. Los nervios esplácnicos
abdominopélvicos incluyen:
Los nervios esplácnicos torácicos inferiores (mayor, menor e imo): de la
parte torácica de los troncos simpáticos.
Los nervios esplácnicos lumbares: de la parte lumbar de los troncos
simpáticos.
Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son la principal fuente de
fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras abdominales. El
nervio esplácnico mayor (originado en el tronco simpático desde los niveles
vertebrales T5-T9 o T10), el nervio esplácnico menor (de los niveles T10-
T11) y el nervio esplácnico imo (del nivel T12) son los nervios esplácnicos
torácicos específicos que se originan de la porción torácica de los troncos
simpáticos y atraviesan el correspondiente pilar del diafragma para
transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios simpáticos celíacos,
mesentéricos superiores y aorticorrenales (prevertebrales), respectivamente.
Los nervios esplácnicos lumbares proceden de la porción abdominal de
los troncos simpáticos. Medialmente, los troncos simpáticos lumbares dan
lugar a tres o cuatro nervios esplácnicos lumbares, que pasan hacia los plexos
intermesentérico, mesentérico inferior e hipogástrico superior, transportando
fibras simpáticas presinápticas a los ganglios prevertebrales asociados a
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dichos plexos.
Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas
constituyen los ganglios prevertebrales principales que se congregan
alrededor de las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal,
ganglios celíacos, aorticorrenales, mesentéricos superiores y
mesentéricos inferiores, y ganglios prevertebrales menores innominados
que se encuentran en los plexos intermesentérico e hipogástrico superior.
Con la excepción de la inervación de la médula suprarrenal, las sinapsis
entre las neuronas presinápticas y postsinápticas tienen lugar en los
ganglios prevertebrales (fig. 5-54 B). Las fibras nerviosas simpáticas
postsinápticas pasan de los ganglios prevertebrales a las vísceras
abdominales a través de los plexos periarteriales que acompañan a las
ramas de la aorta abdominal. La inervación simpática del abdomen, como la
de otras zonas, se encarga sobre todo de la vasoconstricción. En lo que
respecta al tubo digestivo, inhibe (lentifica o detiene) la peristalsis.
INERVACIÓN PARASIMPÁTICA
La porción parasimpática del sistema nervioso autónomo del abdomen (figs. 5-54 y
5-55) está formada por:
Los troncos vagales anterior y posterior.
Los nervios esplácnicos pélvicos.
Los plexos nerviosos autónomos abdominales (paraaórticos) y sus
extensiones, los plexos periarteriales.
Los ganglios parasimpáticos intrínsecos (entéricos), componentes de los
plexos entéricos intrínsecos del sistema nervioso entérico.
Los plexos nerviosos son mixtos, es decir, se comparten con el sistema
nervioso simpático y fibras aferentes viscerales.
Los troncos vagales anterior y posterior son la continuación de los
nervios vagos izquierdo y derecho, que salen del plexo esofágico y
atraviesan el hiato esofágico por las caras anterior y posterior del esófago y
el estómago (fig. 5-55). Los nervios vagos conducen fibras parasimpáticas
presinápticas y aferentes viscerales (principalmente para las sensaciones
inconscientes asociadas a los reflejos) hacia los plexos aórticos abdominales
y los plexos periarteriales, que se extienden a lo largo de las ramas de la
aorta.
Los nervios esplácnicos pélvicos se diferencian de otros nervios
esplácnicos (tabla 5-8) en que:
No se relacionan en absoluto con los troncos simpáticos.
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Proceden directamente de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-
S4.
Conducen fibras parasimpáticas presinápticas hacia el plexo hipogástrico
inferior (pélvico).
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FIGURA 5-54. Nervios autónomos de la pared posterior del abdomen. A)
Origen y distribución de las fibras simpáticas y parasimpáticas presinápticas y
postsinápticas, y ganglios implicados en la inervaciónde las vísceras abdominales. B)
Fibras que inervan los plexos intrínsecos de las vísceras abdominales.
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FIGURA 5-55. Nervios esplácnicos, plexos nerviosos y ganglios simpáticos del
abdomen.
TABLA 5-8. INERVACIÓN AUTÓNOMA DE LAS VÍSCERAS
ABDOMINALES (NERVIOS ESPLÁCNICOS)
Las fibras presinápticas terminan en los cuerpos celulares aislados y
dispersos de las neuronas postsinápticas que se sitúan sobre las vísceras
abdominales o en su interior, y constituyen ganglios intrínsecos (o, en el
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caso del tracto GI, entéricos) (fig. 5-54 B).
Las fibras parasimpáticas presinápticas y las fibras aferentes viscerales
reflejas transportadas por los nervios vagos se extienden hacia los ganglios
intrínsecos de la porción inferior del esófago, el estómago, el intestino
delgado (incluido el duodeno), el colon ascendente y la mayor parte del
colon transverso (fig. 5-54 A); las que son transportadas por los nervios
esplácnicos pélvicos inervan el colon descendente y el colon sigmoideo, el
recto y los órganos pélvicos. En cuanto al tubo digestivo, los nervios vagos
proporcionan la inervación parasimpática para el músculo liso y las
glándulas del intestino hasta la flexura cólica izquierda; los nervios
esplácnicos pélvicos inervan el resto. La inervación parasimpática en el
abdomen está involucrada principalmente en promover la peristalsis y la
secreción.
PLEXOS AUTÓNOMOS EXTRÍNSECOS
Los plexos autónomos extrínsecos abdominales son redes de nervios formadas por
fibras simpáticas y parasimpáticas que rodean la aorta abdominal y sus ramas
principales (figs. 5-54 y 5-55). Los plexos celíaco, mesentérico superior y
mesentérico inferior están interconectados. Los ganglios simpáticos prevertebrales
están distribuidos entre los plexos celíaco y mesentérico.
El plexo celíaco, que rodea la raíz del tronco celíaco (arterial), contiene
los ganglios celíacos derecho e izquierdo (de unos 2 cm de largo) que se
unen, superior e inferiormente, al tronco celíaco (figs. 5-54 A y 5-55). La
raíz parasimpática del plexo celíaco es una rama del tronco vagal posterior,
que contiene fibras de los nervios vagos derecho e izquierdo. Las raíces
simpáticas del plexo celíaco son los nervios esplácnicos mayor y menor.
El plexo mesentérico superior y el ganglio o los ganglios mesentéricos
superiores rodean el origen de la AMS. El plexo tiene una raíz medial y dos
laterales. La raíz medial es rama del plexo celíaco, mientras que las raíces
laterales surgen de los nervios esplácnicos menor y mínimo, algunas veces
con una contribución del primer ganglio lumbar del tronco simpático.
El plexo mesentérico inferior rodea a la AMI y emite divisiones para
sus ramas. Recibe una raíz medial del plexo intermesentérico y raíces
laterales de los ganglios lumbares de los troncos simpáticos. También puede
aparecer un ganglio mesentérico inferior justo debajo de la raíz de la AMI.
El plexo intermesentérico forma parte del plexo nervioso aórtico
situado entre las arterias mesentéricas superior e inferior. Da origen a los
plexos renal, testicular u ovárico y ureteral.
El plexo hipogástrico superior continúa con el plexo intermesentérico y
el plexo mesentérico inferior, y se sitúa anterior a la porción inferior de la
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aorta abdominal y su bifurcación (tabla 5-8). Los nervios hipogástricos
derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo
hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos
ureteral y testicular y un plexo a cada arteria ilíaca común.
Los plexos hipogástricos inferiores son una mezcla de plexos
simpáticos y parasimpáticos formados a cada lado a medida que los nervios
hipogástricos del plexo hipogástrico superior se funden con los nervios
pélvicos esplácnicos. Tanto el derecho como el izquierdo están situados a los
lados del recto, el cuello uterino y la vejiga urinaria. Los plexos reciben
pequeñas ramas de los ganglios simpáticos sacros superiores y de las fibras
parasimpáticas sacras eferentes de los nervios espinales S2-S4 (nervios
esplácnicos pélvicos parasimpáticos). Las extensiones del plexo hipogástrico
inferior envían fibras autónomas a lo largo de los vasos sanguíneos, que
forman plexos viscerales en las paredes de las vísceras pélvicas (p. ej., plexos
rectal y vesical).
PLEXOS INTRÍNSECOS: EL SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO
Los plexos ganglionares intrínsecos del tracto gastrointestinal, que se extienden del
esófago medio hasta el esfínter anal interno y a lo largo del sistema ductal
pancreatobiliar, forman el sistema nervioso entérico (SNE). El SNE consta de dos
plexos interconectados (figs. 5-54 B): 1) el plexo mientérico (Auerbach), localizado
entre las capas longitudinal y circular de la capa muscular externa intestinal y
relacionado principalmente con la motilidad y actividad vasomotora de esta área
(aunque se localiza en el estómago, también está relacionado con la secreción), y 2) el
plexo submucoso (Meissner), localizado en la submucosa intestinal (principalmente
en el intestino delgado, aunque está diseminado en el esófago y el estómago), que se
relaciona con la secreción exocrina y endocrina, la actividad vasomotora, la
micromotilidad y la actividad inmunitaria (inflamación e inmunomodulación) de la
mucosa. La actividad vasomotora (control del flujo sanguíneo) en este nivel influye
con el movimiento del agua y los electrólitos. En el páncreas, la vesícula biliar, el
conducto quístico y los conductos biliares principales se extienden plexos
correspondientes con ganglios más pequeños y diseminados.
Las neuronas motoras de estos ganglios intrínsecos o entéricos funcionan
como neuronas postsinápticas del sistema parasimpático. Además de
funcionar como neuronas de retransmisión que reciben y transmiten los
impulsos eferentes enviados por las neuronas parasimpáticas presinápticas,
también reciben el impulso de las fibras simpáticas postsinápticas
(convirtiéndolas en neuronas de tercer orden en ese sistema). Tienen gran
interconectividad con las neuronas eferentes circundantes, tanto directamente
como a través de interneuronas, además de axones que terminan en el
músculo liso y las glándulas (fig. 5-56 A). Las fibras aferentes viscerales
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extrínsecas transmiten un reflejo largo (hambre, saciedad y náusea) y las
sensaciones de dolor al SNC a través de los ganglios sensoriales vagales
(nodosos) y torácicos (fig. 5-56 B). Además, existen neuronas aferentes
intrínsecas, cuyos cuerpos celulares se localizan en los plexos, que
monitorizan las condiciones mecánicas y químicas en el intestino y se
comunican con las neuronas eferentes, proporcionando un circuito reflejo
local (corto), además de enviar información a nivel central. Por lo tanto, los
haces nerviosos interconectados de los plexos comprenden fibras simpáticas
postsinápticas, fibras parasimpáticas, presinápticas y postsinápticas, fibras de
interneuronas y fibras aferentes viscerales largas y cortas.
Estas neuronas intrínsecas y los plexos entéricos complejos en las que
están conectadas integran y controlan la función intestinal con notable
independencia, manteniendo actividades viscerales con mecanismos reflejos
locales. El impulso del SNC simplemente regula la actividad del SNE a
través del SNA; el sistema parasimpático principalmente promueve y el
simpático inhibe la actividad motora y secretora en respuesta a las demandas
globales del organismo de acuerdo con factores ambientales y
circunstanciales. Con respecto a los esfínteres del músculo liso, las funciones
de los sistemas simpático y parasimpático se invierten, pues el simpático
mantiene el tono y el parasimpático lo inhibe. El SNE puede actuar de forma
completamente autónoma, sin el impulso de ningún sistema; el intestino
proveniente de un trasplante no está desnervado en el sentido habitual.
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FIGURA5-56. El sistema nervioso entérico. A) Ilustración esquemática de la
organización del sistema nervioso entérico en la pared intestinal. B) Diagrama de
flujo que muestra los reflejos largos (extrínsecos) y cortos (intrínsecos) que participan
en el sistema nervioso entérico.
Se estima que el SNE incluye hasta 500 millones de neuronas —más que
en toda la médula espinal— y emplea más de 40 neurotransmisores y
neuromoduladores, incluyendo la mitad de toda la dopamina del organismo y
el 95 % de toda la serotonina. Las células de sostén de las neuronas del SNE
intrínseco son más parecidas a las células gliales (astroglia) del cerebro que a
las células de Schwann del sistema nervioso periférico. Los capilares
relativamente impermeables que se asocian con los ganglios proporcionan
una barrera de difusión que se parece a la barrera hematoencefálica de los
vasos sanguíneos cerebrales. Estos hechos, combinados con la complejidad y
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la función autónoma, explican por qué se ha llegado a considerar al SNE
como un «segundo cerebro» o al menos un tercer componente del sistema
nervioso visceral. Su integridad y función apropiada son vitales.
INERVACIÓN SENSITIVA VISCERAL
Las fibras aferentes viscerales que conducen sensaciones dolorosas acompañan a las
fibras simpáticas (motoras viscerales). Los impulsos dolorosos se dirigen
retrógradamente a las fibras motoras a lo largo de los nervios esplácnicos hacia el
tronco simpático. Las fibras pasan luego a través de los ramos comunicantes blancos
hacia los ramos anteriores de los nervios espinales, y luego entran en la raíz posterior
hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales y la médula espinal. A medida
que se avanza caudalmente por el tubo digestivo, las vísceras son inervadas por
ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares progresivamente
más bajos. El estómago (intestino anterior) recibe información de los niveles T6-T9;
el intestino delgado, a través del colon transverso (intestino medio), de los niveles
T8-T12; y el colon descendente (intestino posterior), de los niveles T12-L2 (fig. 5-
57). Partiendo del punto medio del colon sigmoideo, las fibras dolorosas viscerales se
dirigen junto con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos y niveles
medulares espinales S2-S4. Son los mismos segmentos medulares implicados en la
inervación simpática de esas porciones del tubo digestivo.
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FIGURA 5-57. Inervación segmentaria de las vísceras abdominales. Segmentos
medulares (aproximadamente) y ganglios sensitivos de los nervios espinales
implicados en la inervación simpática y visceral aferente (dolor) de las vísceras
abdominales.
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Dolor referido visceral
El dolor que nace en una víscera como el estómago varía de sordo a
intenso; sin embargo, el dolor se localiza mal; irradia al nivel del
dermatoma que recibe fibras sensitivas viscerales del órgano afectado
(fig. C5-13).
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FIGURA C5-13. Áreas del dolor referido.
Las fibras aferentes viscerales para las sensaciones reflejas (que suelen
ser inconscientes) acompañan a las fibras parasimpáticas (viscerales
motoras).
DIAFRAGMA
El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de cúpula, que separa la
cavidad torácica de la abdominal. El diafragma, el principal músculo inspiratorio,
forma el suelo convexo de la cavidad torácica y el techo cóncavo de la cavidad
abdominal (figs. 5-58 y 5-59). El diafragma desciende durante la inspiración; sin
embargo, solo se mueve su porción central, porque su periferia, como origen fijo del
músculo, se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras lumbares
superiores. El diafragma se curva superiormente y forma las cúpulas derecha e
izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la izquierda, debido a la
presencia del hígado (fig. 5-58). Durante la espiración, la cúpula derecha se eleva
hasta la 5.a costilla y la cúpula izquierda asciende hasta el 5.o espacio intercostal. El
nivel de las cúpulas diafragmáticas varía de acuerdo con la fase de la respiración
(inspiración o espiración), la postura (p. ej., decúbito supino o bipedestación) y el
tamaño y el grado de distensión de las vísceras abdominales.
La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con
fibras que convergen de forma radial en la porción aponeurótica central
trifoliada, el centro tendinoso (fig. 5-58 A y B). Este tendón no tiene
inserciones óseas y está dividido incompletamente en tres hojas,
asemejándose a un trébol ancho. Aunque se sitúa cerca del centro del
diafragma, el centro tendinoso está más cerca de la porción anterior del
tórax. La cara superior del centro tendinoso se fusiona con la cara inferior del
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pericardio fibroso (fig. 5-58 C). La porción muscular circundante forma una
lámina continua; sin embargo, a efectos descriptivos y a partir de sus
inserciones periféricas, se divide en tres partes (fig. 5-58 A):
Una porción esternal, formada por dos bandas musculares que se insertan
en la cara posterior del proceso xifoides; esta porción no siempre está
presente.
Una porción costal, compuesta por bandas musculares anchas que se
insertan en las caras internas de los seis cartílagos costales inferiores y las
costillas adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas del
diafragma.
Una porción lumbar, que se origina en dos arcos aponeuróticos, los
ligamentos arqueados medial y lateral, y las tres vértebras lumbares
superiores; esta porción forma los pilares musculares derecho e izquierdo,
que ascienden hacia el centro tendinoso.
Los pilares del diafragma son haces musculotendinosos que se originan
en las caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras lumbares
superiores, el ligamento longitudinal anterior y los discos IV (fig. 5-58 A). El
pilar derecho, más ancho y largo que el izquierdo, se origina en las tres o
cuatro primeras vértebras lumbares, mientras que el pilar izquierdo lo hace
solo en las dos o tres primeras. Los pilares se unen mediante el ligamento
arqueado medio, que pasa por encima de la cara anterior de la aorta. El
diafragma también se inserta a cada lado en los ligamentos arqueados
medial y lateral, que son engrosamientos de la fascia que cubre los
músculos psoas mayor y cuadrado lumbar, respectivamente.
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FIGURA 5-58. Inserciones, ubicación y características de la cara abdominal del
diafragma. A) Partes del diafragma Inserciones, ubicación y características de la
cara abdominal del diafragma. B) Inserciones de la cúpula derecha del diafragma.
C) Inervación del diafragma.
Hiatos del diafragma
Las aperturas del músculo diafragma permiten el paso de estructuras (p. ej.,
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esófago, vasos, nervios y linfáticos) entre el tórax y el abdomen (figs. 5-58 a 5-60).
Los tres orificios principales para la VCI, el esófago y la aorta son el foramen de la
vena cava, el hiato esofágico y el hiato aórtico, respectivamente.
FIGURA 5-59. Vasos sanguíneos del diafragma.
FIGURA 5-60. Orificios del diafragma.
FORAMEN DE LA VENA CAVA
El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada
principalmente al paso de la VCI. También lo atraviesan ramas terminales del nervio
frénico derecho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los
nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos. El foramen de la vena cava se
localiza a la derecha del plano medio, en la unión de las hojas derecha y media del
centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de los tres orificios
diafragmáticos, se sitúa al nivel de la vértebra T8 o del disco IV entre las vértebras T8
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y T9. La VCI se adhiere al borde del foramen; en consecuencia, cuando el diafragma
se contraedurante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se dilata.
Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena.
HIATO ESOFÁGICO
El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar
derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Las fibras del pilar derecho se
decusan (se cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para
el esófago, que se constriñe cuando se contrae el diafragma. En el 30 % de los
individuos, un haz muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el
borde derecho del hiato. Por el hiato esofágico también pasan los troncos vagales
anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos pocos
vasos linfáticos.
HIATO AÓRTICO
El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta. Por el
hiato aórtico pasan la aorta, la vena ácigos y el conducto torácico. Dado que la aorta
no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los
movimientos del músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del
diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel de la
vértebra T12 (figs. 5-58 A y 5-60).
OTRAS APERTURAS DIAFRAGMÁTICAS
Entre las inserciones esternal y costal del diafragma, existe un pequeño orificio, el
triángulo (agujero) esternocostal. A través de este triángulo pasan vasos linfáticos
de la cara diafragmática del hígado y los vasos epigástricos superiores. Los troncos
simpáticos pasan profundos al ligamento arqueado medial. Los nervios esplácnicos
mayor y menor atraviesan los pilares del diafragma.
Vasos y nervios del diafragma
Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior e inferior del diafragma.
La cara superior está irrigada por las arterias pericardiofrénicas y musculofrénicas,
ramas de la arteria torácica interna, y las arterias frénicas superiores que se originan
en la aorta torácica (fig. 5-59). Las arterias que irrigan la cara inferior del diafragma
son las arterias frénicas inferiores, que característicamente son las primeras ramas
de la aorta abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco celíaco.
Las venas que drenan la cara superior del diafragma son las venas
pericardiofrénicas y musculofrénicas, que drenan en las venas torácicas
internas y, en el lado derecho, una vena frénica superior, que drena en la
VCI. Posteriormente, algunas venas drenan en las venas ácigos y
hemiácigos. Las venas frénicas inferiores drenan la sangre de la cara inferior
del diafragma (fig. 5-59). La vena frénica inferior derecha suele
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desembocar en la VCI, mientras que la vena frénica inferior izquierda es
generalmente doble: la rama anterior al hiato esofágico termina en la VCI,
mientras que la otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal
izquierda.
Los plexos linfáticos de las caras torácica y abdominal del diafragma se
comunican libremente (fig. 5-61). Los nódulos linfáticos diafragmáticos
anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma. La
linfa de estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales,
mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara
abdominal del diafragma drenan en los nódulos linfáticos diafragmáticos
anteriores, frénicos y lumbares superiores (de la cava/aórticos). Los vasos
linfáticos son densos en la cara inferior del diafragma, y constituyen el
principal medio de absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se
introducen mediante inyección intraperitoneal.
Toda la inervación motora del diafragma procede de los nervios frénicos
derecho e izquierdo, cada uno de los cuales se distribuye por una mitad del
diafragma y se ori-gina de los ramos anteriores de los segmentos medulares
C3-C5 (fig. 5-58 C). Los nervios frénicos también aportan fibras sensitivas
(dolor y propiocepción) a la mayor parte del diafragma. Las porciones
periféricas del diafragma reciben su inervación sensitiva de los nervios
intercostales (los seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales.
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FIGURA 5-61. Drenaje linfático del diafragma.
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Sección del nervio frénico
La sección de un nervio frénico en el cuello causa una parálisis
completa y posible atrofia de la porción muscular de la mitad
correspondiente del diafragma, excepto en personas que tienen un
nervio frénico accesorio. La parálisis de un hemidiafragma puede reconocerse
radiográficamente por su elevación permanente y su movimiento paradójico.
Dolor referido del diafragma
El dolor procedente del diafragma se irradia hacia dos áreas diferentes
debido a la diferencia en la inervación sensitiva del diafragma. El dolor
causado por la irritación de la pleura diafragmática o del peritoneo
diafragmático se refiere a la región del hombro, el área de piel inervada por los
segmentos C3-C5 de la médula espinal. Estos segmentos también contribuyen
con ramos anteriores a los nervios frénicos. La irritación de las regiones
periféricas del diafragma, inervadas por los nervios intercostales inferiores, es
más localizada, y se refiere a la piel situada sobre los márgenes costales de la
pared anterolateral del abdomen.
Rotura del diafragma y hernia de las vísceras
La rotura del diafragma y la hernia de las vísceras pueden deberse a un
intenso aumento súbito de la presión intratorácica o intraabdominal. La
causa habitual de estas lesiones es un traumatismo grave en un
accidente automovilístico. La mayoría de las roturas del diafragma afectan al lado
izquierdo (95 %), debido a que la importante masa del hígado, que se asocia
íntimamente al diafragma en el lado derecho, proporciona una barrera física.
Entre las porciones costal y lumbar del diafragma hay una zona no muscular
de tamaño variable denominada triángulo lumbocostal. Esta parte del diafragma
normalmente solo está formada por la fusión de las fascias diafragmáticas
superior e inferior. Cuando se produce una hernia diafragmática traumática, el
estómago, el intestino delgado y su mesenterio, el colon transverso y el bazo
pueden herniarse hacia el tórax a través de esta zona.
La hernia de hiato (hiatal), una protrusión de parte del estómago en el tórax a
través del hiato esofágico, ya se ha comentado en el presente capítulo. Las
estructuras que atraviesan el hiato esofágico (troncos vagales, vasos frénicos
inferiores izquierdos, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos) pueden
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lesionarse en el curso de intervenciones quirúrgicas sobre el hiato esofágico (p.
ej., reparación de una hernia de hiato).
Hernia diafragmática congénita
En la hernia diafragmática congénita, parte del estómago y el intestino
se hernian a través de un amplio defecto posterolateral (foramen de
Bochdalek) en la región del triángulo lumbocostal del diafragma. La
herniación se produce casi siempre en la izquierda debido a la presencia del
hígado en el lado derecho. Este tipo de hernia se debe al complejo desarrollo del
diafragma.
El defecto posterolateral del diafragma es la única anomalía congénita del
diafragma relativamente común, que aparece en aproximadamente 1 de cada 2
200 recién nacidos (Moore et al., 2016). Con vísceras abdominales en el espacio
limitado de la cavidad torácica prenatal, un pulmón (en general el izquierdo) no
tiene espacio para desarrollarse normalmente o para inflarse tras el nacimiento.
Debido a la hipoplasia pulmonar resultante, la tasa de mortalidad en estos
lactantes es elevada (un 76 %).
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
La pared posterior del abdomen está compuesta principalmente, de profundidad
(posterior) a superficie (anterior), por:
Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos IV asociados.
Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado
lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos interno y externodel abdomen).
El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios
espinales lumbares.
La fascia, incluida la fascia toracolumbar.
El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared
posterior.
Grasa, nervios, vasos y nódulos linfáticos.
Fascia de la pared posterior del abdomen
La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia
endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos. La fascia que
tapiza la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal, que
recubre el músculo transverso del abdomen (fig. 5-62). La denominación de la fascia
se ajusta a la estructura que cubre. La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas
mayor (vaina del psoas), se fija medialmente a las vértebras lumbares y a la línea
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