LA MANO

Vista previa del material en texto

FIGURA C3-13. Dedo en martillo.
FIGURA 3-44. Fascia palmar y vainas fibrosas digitales.
MANO
El carpo (muñeca), la parte proximal de la mano, se encuentra en la unión del
antebrazo y la mano. El esqueleto de la mano consta de los huesos del carpo, en la
región del carpo, los huesos metacarpianos, en la mano propiamente dicha, y las
falanges, en los dedos, que se numeran del 1 al 5, empezando por el pulgar y
terminando en el meñique. La cara palmar de la mano presenta una concavidad
central que separa dos eminencias: una eminencia tenar, lateral más prominente en
la base del pulgar, y una eminencia hipotenar, más pequeña y proximal a la base del
5.o dedo (fig. 44 A).
Fascia de la palma
La fascia de la palma se continúa con la fascia del antebrazo y con la fascia del
dorso de la mano. La fascia palmar es delgada sobre las eminencias tenar e hipotenar,
327
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
pero gruesa en la parte central, en la que forma la aponeurosis palmar fibrosa, y en los
dedos, donde constituye las vainas fibrosas digitales (fig. 3-44). La aponeurosis
palmar, una porción fuerte y bien definida de la fascia profunda de la palma, cubre
los tejidos blandos y descansa sobre los tendones de los flexores largos. El extremo
proximal o vértice de la aponeurosis palmar triangular continúa con el retináculo de
los músculos flexores y el tendón del palmar largo. Distal al vértice, la aponeurosis
palmar forma cuatro bandas digitales longitudinales que irradian desde el vértice y se
unen distalmente en las bases de las falanges proximales, donde se continúan con las
vainas fibrosas digitales (fig. 3-44). Las vainas fibrosas digitales son tubos
ligamentosos que encierran los tendones de los flexores y las vainas sinoviales que
los rodean cuando pasan a lo largo de la cara palmar de su dedo respectivo.
Desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el 5.º metacarpiano
se extiende, profundamente, un tabique fibroso medial. Medial a este
tabique se halla el compartimento hipotenar o medial que contiene los
músculos hipotenares (fig. 3-45 A). De manera similar, desde el borde lateral
de la aponeurosis palmar hasta el 3.er metacarpiano se extiende,
profundamente, un tabique fibroso lateral. Lateral a este tabique se halla el
compartimento tenar o lateral que contiene los músculos tenares. Entre los
compartimentos tenar e hipotenar se encuentra el compartimento central,
que contiene los tendones flexores y sus vainas, los músculos lumbricales, el
arco arterial palmar superficial y los vasos y nervios digitales (fig. 3-45 A).
El plano muscular más profundo de la palma es el compartimento aductor,
que contiene el aductor del pulgar. Entre los tendones de los flexores y la
fascia que cubre los músculos palmares profundos hay dos espacios
potenciales, los espacios tenar y mediopalmar (fig. 3-45). Estos espacios
están limitados por tabiques fibrosos que pasan desde los bordes de la
aponeurosis palmar hacia los huesos metacarpianos. Entre los dos espacios
hay un tabique fibroso lateral, especialmente fuerte, que se une al 3.er
metacarpiano. El espacio mediopalmar se continúa con el compartimento
anterior del antebrazo a través del canal carpiano (túnel carpiano).
328
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 3-45. Compartimentos y espacios de la mano. A) Sección transversal
que muestra los compartimentos y los espacios. B) Espacios tenar y mediopalmar.
Músculos de la mano
Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco compartimentos (fig. 3-45
A; v. también tabla 3-12):
Los músculos tenares en el compartimento tenar: abductor corto del pulgar,
flexor corto del pulgar y oponente del pulgar.
Los músculos hipotenares en el compartimento hipotenar: abductor del
meñique, flexor corto del meñique y oponente del meñique.
El aductor del pulgar en el compartimento aductor.
Los músculos cortos de la mano, los lumbricales, en el compartimento
central con los tendones de los flexores largos.
Los interóseos en compartimentos interóseos separados entre los
metacarpianos.
MÚSCULOS TENARES
Los músculos tenares forman la eminencia tenar en la cara radial de la palma (figs.
3-44 y 3-46). El movimiento normal del pulgar es importante para las actividades de
precisión de la mano. El alto grado de libertad de movimientos del pulgar es el
resultado de la independencia del 1.er metacarpiano, con articulaciones móviles en
ambos extremos. Para controlar su libertad de movimientos se requieren varios
músculos (figs. 3-46 y 3-47):
Abducción: ALP y abductor corto del pulgar (ACP).
Aducción: aductor del pulgar (ADP) y 1.er interóseo dorsal.
329
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Extensión: ELP, ECP y ALP.
Flexión: flexor largo del pulgar (FLP) y flexor corto del pulgar (FCP).
Oposición: oponente del pulgar.
FIGURA 3-46. Movimientos del pulgar. Flecha roja, localización de la
articulación carpometacarpiana del pulgar; flecha verde, localización de la
articulación metacarpofalángica.
FIGURA 3-47. Palma de la mano. A) La disección superficial muestra los
músculos, el arco palmar profundo y la distribución de los nervios mediano y ulnar.
B) Disección profunda que muestra el oponente del pulgar. 3, oponente del meñique.
5, arco palmar profundo y rama profunda del nervio ulnar.
La oposición se produce en la articulación carpometacarpiana del pulgar
(fig. 3-46). El complejo movimiento de oposición empieza con el pulgar en
posición extendida e implica, inicialmente, la abducción y la rotación interna
del 1.er metacarpiano (ahuecamiento de la palma) producida por la acción del
oponente del pulgar y, a continuación, la flexión de la articulación
metacarpofalángica (fig. 3-47). La acción de refuerzo del aductor del pulgar
y el flexor largo del pulgar aumenta la presión que el pulgar en oposición
330
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
puede ejercer sobre las puntas de los dedos.
MÚSCULOS HIPOTENARES
Los músculos hipotenares (abductor del meñique, flexor corto del meñique y
oponente del meñique) se encuentran en el compartimento hipotenar y dan lugar a la
eminencia hipotenar en el lado medial de la palma (fig. 3-47). El palmar corto es un
pequeño músculo en el tejido subcutáneo de la eminencia hipotenar; no se encuentra
en el compartimento hipotenar. Arruga la piel de la eminencia hipotenar y profundiza
el hueco de la palma, con lo que ayuda al agarre palmar. El palmar corto cubre y
protege el nervio y la arteria ulnares. Se inserta proximalmente en el borde medial de
la aponeurosis palmar y en la piel del borde medial de la mano.
Las inserciones, inervaciones y acciones principales de los músculos
tenares e hipotenares se ilustran en las figuras 3-47, 3-48 y 3-49 y se
resumen en la tabla 3-12.
MÚSCULOS CORTOS DE LA MANO
Los músculos cortos de la mano son los músculos lumbricales e interóseos (figs. 3-
47 a 3-49; tabla 3-12). Los cuatro delgados músculos lumbricales (del latín
lumbricus, lombriz de tierra) se denominan así debido a su parecido con este gusano.
Los cuatro músculos interóseos dorsales se localizan entre los metacarpianos; los
tres músculos interóseos palmares se encuentran sobre las caras palmares de los
metacarpianos 2.o, 4.o y 5.o (fig. 3-48 A a C). Los cuatro interóseos dorsales abducen
los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y los tres interóseos
palmares los aducen. Cuando actúan juntos, los interóseos dorsales y palmares y los
lumbricales producen flexión al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y
extensión de las articulaciones interfalángicas (movimiento en Z, fig. 3-48 D). Esto
ocurre a causa de su inserción en las bandeletas laterales de las expansiones
extensoras (v. fig. 3-40).
FIGURA 3-48. Lumbricales e interóseos palmares y dorsales. A) Lumbricales.
B) Interóseo dorsal. C) Interóseo palmar. D) Movimiento en Z. Las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) se flexionan y las articulaciones interfalángicas están
extendidas.
331
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 3-49.Inserciones de los músculos de la mano.
Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la
mano
Los tendones del flexor superficial de los dedos (FSD) y del flexor profundo de los
332
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
dedos (FPD) entran en la vaina tendinosa común de los músculos flexores,
profundos al retináculo flexor (fig. 3-50). Los tendones entran en el compartimento
central de la mano y luego se expanden a modo de abanico para introducirse en sus
respectivas vainas sinoviales digitales. Las vainas tendinosa común y de los dedos
permiten a cada uno de los tendones deslizarse libremente durante los movimientos
de los dedos. Cerca de la base de la falange proximal, el tendón del FSD se divide y
rodea el tendón del FPD (fig. 3-50 B). Las dos mitades del tendón del FSD se insertan
en los bordes de la cara anterior de la base de la falange media. El tendón del FPD,
después de pasar a través de la hendidura del tendón del FSD, el quiasma tendinoso,
discurre distalmente para insertarse en la cara anterior de la base de la falange distal
(fig. 3-50 A y B).
FIGURA 3-50. Vainas fibrosas y sinoviales digitales de los tendones flexores
largos de la mano. A) Partes de la vaina fibrosa digital. B) Vaina sinovial digital
abierta. C) Disección de la vaina flexora común y las vainas sinoviales de los dedos
1-5 (morado). D) Corte transverso de la muñeca que muestra el túnel carpiano y su
333
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
contenido.
Las vainas fibrosas digitales son fuertes túneles ligamentosos que
contienen los tendones de los flexores y sus vainas sinoviales (figs. 3-50 y 3-
51). Las vainas se extienden desde las cabezas de los metacarpianos hasta las
bases de las falanges distales. Estas vainas previenen el desplazamiento de
los tendones hacia los lados de los dedos (deformación en cuerda de arco).
Las vainas fibrosas se unen a los huesos para formar túneles osteofibrosos a
través de los cuales pasan los tendones para alcanzar los dedos. Las
porciones (ligamentos) anulares y cruciformes de la vaina fibrosa (a
menudo descritas como «poleas») son refuerzos engrosados de estas vainas.
Los tendones de los flexores largos están irrigados por pequeños vasos
sanguíneos que pasan por dentro de los pliegues sinoviales (vínculos) desde
el periostio de las falanges (fig. 3-51).
El tendón del FLP pasa profundo al retináculo de los músculos flexores
en dirección al pulgar dentro de su propia vaina sinovial (fig. 3-50 C y D). Al
nivel de la cabeza del metacarpiano, el tendón discurre entre dos huesos
sesamoideos, situados uno en el tendón conjunto del FCP y ACP y el otro en
el tendón del ADP (fig. 3-49).
Arterias y venas de la mano
Las arterias ulnar y radial y sus ramas proporcionan toda la irrigación de la mano
(figs. 3-47 y 3-52). La arteria ulnar entra en la mano anterior al retináculo de los
músculos flexores, entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso a través del
conducto ulnar (canal de Guyon). Se sitúa lateral al nervio ulnar. Da lugar a la rama
profunda (palmar) y luego sigue superficial a los tendones del flexor largo, donde es
la principal contribuyente al arco palmar superficial (fig. 3-47 A). El arco palmar
superficial da origen a tres arterias digitales palmares comunes que se anastomosan
con las arterias metacarpianas palmares del arco palmar profundo. Cada arteria
digital palmar común se divide en un par de arterias digitales palmares propias que
discurren a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2.º-4.º. La arteria radial se
curva dorsalmente alrededor del escafoides y el trapecio en el suelo de la tabaquera
anatómica (v. fig. 3-37 A y B) y entra en la palma por entre las cabezas del 1.er
músculo interóseo dorsal. Luego gira medialmente y pasa entre las cabezas del
aductor del pulgar (v. fig. 3-47 B). La arteria radial termina anastomo-sándose con la
rama profunda de la arteria ulnar para formar el arco palmar profundo (figs. 3-47 B y
3-52). Este arco, formado principalmente por la arteria radial, se sitúa a través de los
metacarpianos justo distal a sus bases. El arco palmar profundo da origen a tres
arterias metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar. La arteria radial
del índice pasa a lo largo del lado lateral del dedo índice.
334
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 3-51. Vainas fibrosas digitales. A) Porciones anulares y cruciformes. B)
Estructura del túnel osteofibroso de un dedo. FSD, flexor superficial de los dedos;
FPD, flexor profundo de los dedos.
FIGURA 3-52. Arterias de la mano.
Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los
arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas
profundas del antebrazo. Las venas digitales dorsales drenan en tres venas
metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la
mano. La vena cefálica se origina en el lado lateral de la red venosa dorsal y
la vena basílica en el lado medial.
335
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Nervios de la mano
Los nervios mediano, ulnar y radial inervan la mano. El nervio mediano entra en la
mano a través del conducto carpiano (túnel carpiano), profundo al retináculo de los
músculos flexores (figs. 3-50 D y 3-53), junto con los tendones de los FSD, FPD y
FLP. El conducto carpiano (túnel carpiano) es la vía de paso profunda al retináculo
de los músculos flexores entre los tubérculos del escafoides y los huesos trapezoides
en el lado lateral, y el pisiforme y el gancho del ganchoso en el lado medial (fig. 3-
53). Distal al conducto carpiano, el nervio mediano inerva dos y medio músculos
tenares y el 1.o y 2.o lumbricales (tabla 3-12). También proporciona fibras sensitivas
para la piel de toda la cara palmar, los lados de los tres primeros dedos, la mitad
lateral del 4.o dedo y el dorso de las mitades distales de esos dedos (fig. 3-54).
Obsérvese, no obstante, que el ramo palmar del nervio mediano, cutáneo, que inerva
la porción central de la mano, se origina proximal al retináculo de los músculos
flexores y pasa superficial a este (es decir, no pasa a través del conducto carpiano).
El nervio ulnar abandona el antebrazo emergiendo profundo al tendón del
FUC (v. fig. 3-47 A). Continúa distalmente hacia el carpo a través del
conducto ulnar (canal de Guyon). Ahí el nervio ulnar está sujeto por la fascia
a la cara anterior del retináculo de los músculos flexores. Luego pasa a lo
largo del borde lateral del pisiforme; la arteria ulnar se encuentra en su lado
lateral. Justo proximal al carpo, el nervio ulnar da origen a un ramo palmar,
cutáneo, que pasa superficial al retináculo de los músculos flexores y a la
aponeurosis palmar; inerva la piel del lado medial de la palma (fig. 3-54 B).
El nervio ulnar también da origen al ramo dorsal, cutáneo, que inerva la
mitad medial del dorso de la mano, el 5.o dedo y la mitad medial del 4.o dedo
(fig. 3-54 A). El nervio ulnar termina en el borde distal del retináculo de los
músculos flexores, donde se divide en ramos superficial y profundo (fig. 3-
53). El ramo superficial del nervio ulnar proporciona ramos cutáneos para
las caras anteriores de uno y medio dedos mediales. El ramo profundo del
nervio ulnar inerva a los músculos hipotenares, los dos lumbricales mediales,
el aductor del pulgar, la cabeza profunda del FCP y todos los interóseos (v.
fig. 3-47 B; tabla 3-12). El ramo profundo también inerva varias
articulaciones (radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e
intermetacarpianas). El nervio ulnar se describe como el nervio de los
movimientos finos, ya que inerva músculos que están relacionados con
movimientos complejos de la mano.
336
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 3-53. Músculos y nervios de la mano.
FIGURA 3-54. Inervación cutánea de la mano. A y B) Distribución de los nervios
cutáneos periféricos. C y D) Inervación segmentaria (dermatomas).
El nervio radial no inerva músculos en la mano. Sus ramos terminales,
superficial y profundo, se originan en la fosadel codo (v. fig. 3-33 B). El
337
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
ramo superficial del nervio radial es completamente sensitivo (fig. 3-54 A y
B). Atraviesa la fascia profunda cerca del dorso del carpo para inervar la piel
y la fascia de los dos tercios laterales del dorso de la mano, el dorso del
pulgar y las porciones proximales de uno y medio dedos laterales.
C U A D R O C L Í N I C O
Contractura de Dupuytren de la fascia palmar
La contractura de Dupuytren es una enfermedad de la fascia palmar que
provoca acortamiento, engrosamiento y fibrosis progresivos de la fascia
palmar y la aponeurosis palmar. La degeneración fibrosa de las bandas
digitales longitudinales de la aponeurosis en el lado medial de la mano tracciona
el 4.º y 5.º dedos, lo que provoca una flexión parcial al nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (fig. C3-14).
FIGURA C3-14. Contractura de Dupuytren.
La contractura suele ser bilateral. Por lo general, el tratamiento de la
contractura de Dupuytren implica la escisión quirúrgica de todas las
partes fibrosadas de la fascia palmar para liberar los dedos.
Tenosinovitis
Las lesiones, como una herida punzante en un dedo provocada por un
clavo oxidado, pueden provocar infección de la vaina sinovial digital.
Cuando ocurre la inflamación del tendón y la vaina sinovial
(tenosinovitis), el dedo está tumefacto y el movimiento resulta doloroso. Dado
que los tendones de los dedos 2.o-4.o casi siempre tienen vainas sinoviales
independientes, la infección normalmente se confina al dedo infectado. Sin
embargo, si la infección no se trata, los extremos proximales de estas vainas
338
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
pueden romperse y permitir que la infección se propague por el espacio
mediopalmar (v. fig. 3-45 A y B). Debido a que la vaina sinovial del menique se
continúa normalmente con la vaina común de los flexores, la tenosinovitis en este
dedo puede propagarse hacia la vaina común y así, a través del conducto carpiano
(túnel carpiano), hasta la parte anterior del antebrazo. El alcance de una infección
a partir de los dedos depende de las variaciones en sus conexiones con la vaina
común de los flexores.
Los tendones del ALP y del ECP se encuentran en la misma vaina
tendinosa en el dorso de la muñeca. La fricción excesiva de estos
tendones provoca el engrosamiento fibroso de la vaina y la estenosis del
túnel osteofibroso (tenosinovitis estenosante de Quervain). Este proceso
causa dolor en la muñeca que irradia proximalmente hacia el antebrazo y
distalmente hacia el pulgar.
Si los tendones del FSD y del FPD aumentan de tamaño proximal a la
vaina osteofibrosa, se forma un nudillo y el paciente es incapaz de
extender el dedo. Cuando el dedo se extiende pasivamente, se oye un
chasquido. Esta afección se denomina tenosinovitis estenosante digital
(dedo en gatillo o en resorte; fig. C3-15).
FIGURA C3-15. Dedo en gatillo.
Síndrome del túnel carpiano
El síndrome del túnel carpiano (conducto carpiano) es el resultado de
cualquier lesión que reduce de modo significativo el tamaño del
conducto carpiano, o más frecuentemente, que aumenta el tamaño de
alguna de las estructuras (o de las envolturas) que pasan a través de él (p. ej.,
inflamación de las vainas sinoviales). El nervio mediano es la estructura más
sensible del conducto carpiano y, por lo tanto, es la más afectada (v. fig. 3-50 C).
339
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
El nervio mediano tiene dos ramos terminales sensitivos que inervan la piel de la
mano; de aquí que puedan aparecer parestesia (hormigueo), hipoestesia
(disminución de la sensibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad táctil) en el
pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente. No obstante, hay que
recordar que el ramo palmar del nervio mediano se origina proximal al conducto
carpiano y no lo atraviesa; de este modo, la sensibilidad de la parte central de la
palma se mantiene intacta. Este nervio tiene también un ramo terminal motor, el
ramo recurrente, que inerva los tres músculos tenares.
Si no se alivia la causa de la compresión, puede producirse atrofia de
la eminencia tenar y pérdida progresiva de coordinación y potencia en el
pulgar (debidas a debilidad del ACP y del oponente del pulgar). Los
individuos con síndrome del túnel carpiano son incapaces de oponer el
pulgar (fig. C3-16). Para aliviar la compresión y los síntomas resultantes,
puede ser necesaria la división quirúrgica, parcial o completa, del
retináculo de los músculos flexores, una intervención denominada
liberación del túnel carpiano. La incisión para la liberación del túnel
carpiano se realiza cerca del lado medial del carpo y el retináculo de los
músculos flexores, con el fin de evitar posibles lesiones del ramo
recurrente del nervio mediano.
Traumatismo del nervio mediano
Las lesiones del nervio mediano ocurren por lo general en dos
localizaciones: el antebrazo y el carpo. La localización más frecuente es
aquella en la que el nervio pasa a través del conducto carpiano (túnel
carpiano). A menudo, la laceración de la muñeca causa una lesión del nervio
mediano, ya que este se encuentra relativamente próximo a la superficie. Esto
provoca parálisis de los músculos tenares y de los dos primeros lumbricales. Por
ello, es imposible la oposición del pulgar y el control fino de los movimientos de
los dedos 2.o y 3.o está alterado. También hay pérdida de sensibilidad en el
pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente.
340
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C3-16. Lesión del nervio mediano.
La lesión del nervio mediano por una herida penetrante en la región del codo
provoca pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal
del 2.o y 3.er dedo. La capacidad para flexionar las articulaciones
metacarpofalángicas de estos dedos se halla también afectada, ya que los ramos
digitales del nervio mediano inervan al 1.er y 2.o lumbricales. Esto da lugar a una
deformidad en la que los movimientos del pulgar están limitados a la flexión y
extensión en el plano de la palma. Este trastorno es causado por la incapacidad
para oponer el pulgar y por la abducción limitada del mismo (fig. C3-16).
Lesión del nervio ulnar
La lesión del nervio ulnar ocurre con frecuencia en una de las cuatro
localizaciones siguientes: 1) posterior al epicóndilo medial del húmero
(la más frecuente); 2) en el canal ulnar formado por el arco tendinoso
que conecta las cabezas humeral y ulnar del FUC; 3) en el carpo, y 4) en la mano.
La lesión del nervio ulnar en el codo, el carpo o la mano puede provocar una
extensa pérdida motora y sensitiva en esta última. Una lesión del nervio en la
parte distal del antebrazo denerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la
mano. La fuerza de aducción de la muñeca está disminuida y cuando se intenta
realizar la flexión de la articulación radiocarpiana, la mano es dirigida hacia el
lado lateral por el FRC en ausencia del «equilibrio» proporcionado por el FUC.
Después de la lesión del nervio ulnar, se tiene dificultad para cerrar el puño
ya que, en ausencia de oposición, las articulaciones metacarpofalángicas quedan
hiperextendidas, y los dedos 4.o y 5.o no se pueden flexionar al nivel de las
articulaciones interfalángicas distales cuando se intenta cerrar el puño. Además,
no se pueden extender las articulaciones interfalángicas cuando se intentan
enderezar los dedos. Esta apariencia característica de la mano, resultante de la
lesión distal del nervio ulnar, se conoce como mano en garra (fig. C3-17 A). Esta
341
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
deformidad se debe a la atrofia de los músculos interóseos de la mano. La garra
está producida por la acción sin oposición de los extensores y del FPD.
La compresión del nervio ulnar puede ocurrir al nivel de la muñeca
cuando pasa entre el pisiforme y el gancho del ganchoso. La depresión
entre estos huesos se convierte mediante el ligamento pisiganchoso en un
conducto ulnarosteofibroso (canal de Guyon). El síndrome del
conducto ulnar (síndrome del canal de Guyon) se manifiesta por
hipoestesia en un dedo medial (fig. C3-17 B) y parte del siguiente, y
debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Puede producirse la
deformidad en garra de los dedos 4.o y 5.o, pero, en contraste con la
lesión proximal del nervio ulnar, su capacidad para la flexión no está
afectada y no hay desviación radial de la mano.
FIGURA C3-17. Lesión del nervio ulnar.
Lesión del nervio radial
Aunque el nervio radial no inerva músculos en la mano, la lesión del
nervio radial en el brazo por una fractura del cuerpo del húmero puede
provocar importantes incapacidades de la mano. Esta lesión es proximal
a los ramos para los extensores del carpo, de manera que la caída de la muñeca es
la primera manifestación clínica. La mano está flexionada al nivel de la muñeca y
se encuentra flácida; los dedos también permanecen flexionados en las
articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de la anestesia es mínima,
incluso en lesiones graves del nervio radial y, normalmente, está confinada a una
pequeña área en la parte lateral del dorso de la mano. La sección del ramo
profundo del nervio radial provoca incapacidad para extender el pulgar y las
342
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
articulaciones metacarpofalángicas de los otros dedos. No hay pérdida de
sensibilidad porque la distribución del ramo profundo del nervio radial es
totalmente muscular y articular.
Laceración de los arcos palmares
Generalmente, cuando los arcos palmares (arteriales) se laceran, se
produce una hemorragia abundante. Cuando los arcos están lacerados,
puede que ligar solo una de las arterias del antebrazo sea insuficiente,
ya que estos vasos suelen tener numerosas comunicaciones en el antebrazo y la
mano y, por lo tanto, sangran por ambos extremos. Para obtener un campo
quirúrgico incruento para el tratamiento de lesiones complicadas de la mano,
puede ser necesario comprimir la arteria braquial y sus ramas proximales al codo
(p. ej., mediante un torniquete neumático). Este procedimiento previene que la
sangre alcance las arterias radial y ulnar a través de las anastomosis en torno al
codo.
Heridas palmares e incisiones quirúrgicas
Hay que tener en cuenta la ubicación de los arcos palmares superficial y
profundo cuando se examinan las heridas palmares y cuando se hacen
incisiones quirúrgicas en la palma (v. fig. 3-47). Además, es importante
saber que el arco palmar superficial se encuentra al mismo nivel que el extremo
distal de la vaina común de los músculos flexores. Las heridas o incisiones a lo
largo de la superficie medial de la eminencia tenar pueden dañar los ramos
recurrentes del nervio mediano hacia los músculos tenares.
Isquemia de los dedos
El frío y los estímulos emocionales provocan por lo generalcrisis
bilaterales intermitentes de isquemia de los dedos, evidenciada por
cianosis y que a menudo se acompaña de parestesias y dolor. Este
trastorno puede deberse a una anomalía anatómica o a una enfermedad
subyacente. Cuando su causa es idiopática (desconocida) o primaria, se denomina
síndrome (enfermedad) de Raynaud.
Las arterias del miembro superior están inervadas por los nervios simpáticos.
Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios simpáticos entran en
nervios que forman el plexo braquial y se distribuyen a las arterias de los dedos a
través de ramos que se originan en el plexo. Para tratar la isquemia provocada por
el síndrome de Raynaud, puede ser necesario llevar a cabo una simpatectomía
(escisión de un segmento de un nervio simpático) presináptica cervicodorsal para
dilatar las arterias de los dedos.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
343
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Antebrazo y mano
La fosa del codo, el área cóncava triangular situada en la cara anterior del codo,
está limitada medialmente por la prominencia del grupo muscular flexor-
pronador, que se inserta en el epicóndilo medial. Para estimar la posición de estos
músculos, sitúe el pulgar posterior a su epicóndilo medial y los dedos sobre su
antebrazo como muestra la figura A3-4 A.
Un lugar frecuente de medición de la frecuencia del pulso es donde la arteria
radial se sitúa sobre la cara anterior del extremo distal del radio, lateral al tendón
del FRC (fig. A3-4 B). En ese punto puede notarse el pulso de la arteria entre los
tendones del FRC y el ALP y es donde se puede comprimir contra el radio. Los
tendones del FRC y el palmar largo pueden palparse anteriormente al carpo.
Estos tendones están un poco laterales a la línea media de la muñeca y, por lo
general, se observan flexionando el puño cerrado contra resistencia. El tendón
del palmar largo sirve como guía para el nervio mediano, que se sitúa profundo
a este. El tendón del FUC puede palparse cuando cruza la cara anterior de la
muñeca cerca del lado medial y se inserta en el pisiforme. El tendón del FUC
sirve como guía para el nervio y la arteria ulnares. Los tendones del FSD pueden
palparse cuando se flexionan y extienden los dedos alternativamente (fig. A3-4
B).
344
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
345
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA A3-4. Anatomía superficial del antebrazo y la mano.
Los tendones del ALP y el ECP marcan el límite lateral (anterior) de la
tabaquera anatómica, mientras que el tendón del ELP es el límite medial
(posterior) de esta (fig. A3-4 C). La arteria radial cruza el suelo de la tabaquera
anatómica, donde pueden palparse sus pulsaciones. El escafoides y, con menor
claridad, el trapecio son palpables en el suelo de la tabaquera anatómica.
Si se examina el dorso de la mano con la muñeca extendida contra resistencia
y los dedos abducidos, son visibles los tendones del extensor de los dedos (fig.
A3-4 C). Estos tendones no son visibles más allá de los nudillos porque ahí se
aplanan para formar las expansiones extensoras de los dedos. Los metacarpianos
pueden palparse por debajo del tejido subcutáneo y los tendones extensores. Los
nudillos visibles cuando se cierra el puño corresponden a las cabezas de los
metacarpianos.
La piel de la palma presenta pliegues de flexión más o menos constantes allí
donde la piel se encuentra firmemente adherida a la fascia profunda (fig. A3-4
D):
Pliegues del carpo: proximal, medio y distal. El pliegue distal del
carpo indica el borde proximal del retináculo de los músculos flexores.
Pliegues palmares: el pliegue longitudinal radial (la «línea de la
vida» en quiromancia), y los pliegues transversos proximal y distal.
Pliegues de flexión digitales transversos: el pliegue digital proximal
se localiza al nivel de la raíz del dedo, aproximadamente 2 cm distal a la
articulación metacarpofalángica. El pliegue digital proximal del pulgar
346
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
	Push Button0: