LAS MAMAS

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inervación independiente. En vez de descender durante la inspiración, la cúpula
paralizada es empujada superiormente por las vísceras abdominales, que son
comprimidas por el lado activo. La cúpula paralizada desciende durante la
espiración y es empujada hacia abajo por la presión positiva de los pulmones (fig.
C4-2).
FIGURA C4-2. Movimientos normales y paradójicos del diafragma.
Fracturas del esternón
Las fracturas del esternón no son frecuentes, pero los traumatismos por
aplastamiento pueden producirse tras compresiones traumáticas de la
pared torácica (p. ej., en accidentes de automóvil cuando el tórax del
conductor choca contra la columna de dirección). La preocupación más
importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la
posibilidad de lesiones cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca,
taponamiento) o pulmonares.
Mamas
Todas las personas, con independencia del sexo, poseen mamas, aunque normalmente
estas glándulas solo son más voluminosas en la mujer. Las glándulas mamarias son
elementos accesorios de la reproducción; en los hombres son afuncionales y consisten
tan solo en unos pocos conductos o cordones. Las glándulas mamarias son glándulas
sudoríparas modificadas y, por tanto, no tienen una cápsula o envoltura especial. El
contorno y volumen de las mamas se debe a la grasa subcutánea, excepto durante el
embarazo, cuando las glándulas mamarias aumentan de tamaño y forman nuevo
tejido glandular. Durante la pubertad (8-15 años de edad), las mamas femeninas
crecen normalmente debido al desarrollo glandular y al aumento del depósito de
grasa. El tamaño y la forma de la mama se deben a factores genéticos y nutricionales.
La base más o menos circular de las mamas femeninas se extiende
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transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar
anterior, y verticalmente desde la 2.a a la 6.a costillas. Una pequeña parte de
la mama puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del músculo
pectoral mayor hacia la fosa axilar y formar un proceso axilar o cola (cola o
proceso de Spence). Dos tercios de la mama descansan sobre la fascia
pectoral que cubre el pectoral mayor; el otro tercio descansa sobre la fascia
que cubre el músculo serrato anterior (figs. 4-8 y 4-9). Entre la mama y la
fascia pectoral profunda hay un plano de tejido conectivo laxo o espacio
potencial, el espacio (bolsa) retromamario. Este plano, que contiene una
pequeña cantidad de grasa, confiere a la mama cierto grado de movilidad
sobre la fascia pectoral profunda. Las glándulas mamarias están firmemente
unidas a la dermis de la piel que las cubre mediante los ligamentos
suspensorios (de Cooper). Estos ligamentos, especialmente desarrollados en
la parte superior de la glándula (fig. 4-8), ayudan a sostener los lóbulos de la
glándula mamaria.
En la prominencia más elevada de la mama se halla el pezón, rodeado
por un área circular pigmentada (la areola). La mama contiene entre 15 y 20
lóbulos de tejido glandular, que constituyen el parénquima de la glándula
mamaria. Cada lóbulo está drenado por un conducto lactífero, que
desemboca independientemente en el pezón. Justo por debajo de la areola,
cada conducto posee una porción dilatada, el seno lactífero (fig. 4-8).
VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA
La irrigación arterial de la mama (fig. 4-9 A) deriva de:
Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas
intercostales anteriores de la arteria torácica interna, que se origina en la
arteria subclavia.
Ramas mamarias de las arterias torácica lateral y toracoacromial,
ramas de la arteria axilar.
Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torácica en los espacios
intercostales.
El drenaje venoso de la mama (fig. 4-9 B) se dirige principalmente a la
vena axilar, aunque también drena en la vena torácica interna.
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FIGURA 4-8. Mama femenina. A) Sección sagital de la mama femenina y de la
pared torácica anterior. La parte superior de la figura muestra los lóbulos de grasa y
los ligamentos suspensorios; en la parte media, los alvéolos de la mama con lóbulos
quiescentes (no lactantes) de la glándula mamaria, y la parte inferior muestra lóbulos
lactantes de la glándula mamaria. B) RM sagital que muestra la estructura interna de
la mama y las relaciones posteriores.
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FIGURA 4-9. Drenaje linfático y vascularización de la mama. A) Arterias. B)
Venas. C) Drenaje linfático. Los nódulos linfáticos axilares se indican con un
asterisco verde.
El drenaje linfático de la mama es importante debido a su papel en la
metástasis (diseminación) de células cancerosas. La linfa pasa desde el
pezón, la areola y los lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático
subareolar (fig. 4-9 C), y desde ahí:
La mayor parte de la linfa (> 75 %), en especial la de los cuadrantes
laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfáticos axilares (pectoral,
humeral, subescapular, central y apical; v. cap. 3).
La mayor parte de la linfa drena inicialmente hacia los nódulos pectorales
(anteriores). No obstante, una porción de ella puede drenar directamente a
otros nódulos axilares o a los nódulos interpectorales, deltopectorales,
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supraclaviculares o cervicales profundos inferiores.
La linfa de los cuadrantes mamarios mediales drena hacia los nódulos
linfáticos paraesternales o hacia la mama opuesta.
La linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia
nódulos linfáticos abdominales (nódulos frénicos inferiores).
La linfa de los nódulos axilares drena a los nódulos linfáticos
supraclaviculares e infraclaviculares, y de estos al tronco linfático subclavio.
La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos
broncomediastínicos, que drenan finalmente en los conductos torácico o
linfático derecho.
NERVIOS DE LA MAMA
Los nervios de las mamas derivan de ramos cutáneos anteriores y laterales de los
nervios intercostales 4.o-6.o (v. fig. 4-11). Estos ramos de los nervios intercostales
atraviesan la fascia pectoral profunda que recubre el pectoral mayor para alcanzar la
piel. De este modo, los ramos conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y
fibras simpáticas hasta los vasos sanguíneos de las mamas, el músculo liso de la piel
que las recubre y los pezones.
C U A D R O C L Í N I C O
Cuadrantes de las mamas
Para la localización anatómica y descripción de la patología (p. ej.,
quistes y tumores), la mama se divide en cuatro cuadrantes. El proceso
axilar es una extensión del cuadrante superior externo de la glándula
mamaria (fig. C4-3).
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FIGURA C4-3. Cuadrantes mamarios.
Cambios en las mamas
El tejido mamario sufre cambios, como la ramificación de los conductos
lactíferos, durante los períodos menstruales y en el embarazo. Aunque
las glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia la mitad
de la gestación, no producen leche hasta poco después de que haya nacido el
bebé. Durante el último trimestre del embarazo y en las fases iniciales de la
lactancia, los pezones secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color
blanco a amarillento. El calostro es especialmente rico en proteínas y agentes
inmunitarios, y un factor de crecimiento que afecta a los intestinos del lactante.
En las mujeres multíparas (aquellas que han dado a luz dos o más veces), las
mamas suelen volverse grandes y péndulas. Las mamas de las mujeres de edad
avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminución de grasa y a la atrofia del
tejido glandular.
Mamas y pezones supernumerarios
Las mamas supernumerarias (polimastia), más de dos, o los pezones
supernumerarios (politelia) pueden desarrollarse superior o
inferiormente a las mamas normales. En general, las mamas
supernumerarias consisten en un pezón y areola rudimentarios. Una mama
supernumeraria puede aparecer en cualquier parte de la línea que se extiendedesde la axila hasta la ingle, en la cual se localiza la cresta mamaria embrionaria
(línea de la leche).
Cáncer de mama
Conocer el drenaje linfático de las mamas es de importancia práctica
para la predicción de las metástasis (diseminación) del cáncer de mama.
Los carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente
adenocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los conductos
lactíferos de los lóbulos de la glándula mamaria (fig. C4-4). Las células
cancerosas metastásicas que pasan a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres
grupos de nódulos linfáticos antes de llegar al sistema venoso. El cáncer de mama
se puede extender por vía linfática y venosa, así como por invasión directa
(contigüidad).
La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer puede originar
linfedema (edema, exceso de líquido en el tejido subcutáneo) en la piel de la
mama, que a su vez puede provocar desviación del pezón y una apariencia
coriácea, engrosada, de la piel de la mama (fig. C4-4 A). Entre los poros y
hoyuelos de la piel puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da
origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de naranja). A
menudo, la piel presenta unos hoyuelos más grandes (como la punta del dedo o
mayores) debido a la invasión neoplásica del tejido glandular y a fibrosis
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(degeneración fibrosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos
suspensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede causar
retracción del pezón por un mecanismo parecido que implica a los conductos
lactíferos.
El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los vasos linfáticos
(metástasis linfógenas), que transportan células cancerosas desde la mama a los
nódulos linfáticos, principalmente a los de la axila. Las células alojadas en los
nódulos producen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes
comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos linfáticos axilares,
cervicales, y paraesternales también pueden hacer que aparezcan metástasis
procedentes de la mama en los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama
opuesta o en el abdomen. Como la mayor parte del drenaje linfático de la mama
se dirige a los nódulos linfáticos axilares, estos constituyen la localización más
frecuente de las metástasis del cáncer de mama. El aumento de tamaño de estos
nódulos palpables sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y
puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la ausencia de nódulos
axilares agrandados no garantiza que no se hayan producido metástasis de un
cáncer de mama porque las células malignas pueden haber pasado a otros
nódulos, como los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares o directamente
hacia la circulación sistémica. La escisión quirúrgica de los nódulos axilares
afectados por metástasis de cáncer de mama o la lesión en los nódulos linfáticos y
vasos axilares por la radioterapia para el tratamiento del cáncer pueden causar
linfedema en la extremidad superior homolateral, que también drena hacia los
nódulos axilares.
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FIGURA C4-4. Carcinoma de mama.
Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso
ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vértebras, y se comunican con
el plexo venoso vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células
cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a través de estas vías
venosas hasta las vértebras, y desde ahí al cráneo y al cerebro. El cáncer también
se disemina por contigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células
malignas invaden el espacio retromamario, se fijan o invaden la fascia pectoral
que cubre el pectoral mayor, o metastatizan en los nódulos interpectorales, la
mama se eleva al contraer el músculo. Este movimiento es un signo clínico del
cáncer de mama avanzado.
Visualización de la estructura y patología mamaria
La exploración de las mamas mediante imágenes médicas es una de las
técnicas utilizadas para detectar anomalías, pues permite distinguir
quistes y masas neoplásicas de los cambios en la arquitectura mamaria.
La mamografía es un estudio radiográfico de la mama y consiste en aplanarla
para extender el área de exploración y reducir su grosor, haciéndola más
uniforme y aumentando la visualización (fig. C4-4 B). Se utiliza sobre todo para
el cribado de afecciones antes de que se vuelvan evidentes. A menudo, los
carcinomas tienen el aspecto de una gran densidad dentada (fig. C4-4 C y D). La
piel que cubre al tumor está engrosada (dos flechas superiores en la fig. C4-4 C)
y el pezón está deprimido. La figura C4-4 D es una xeromastografía, donde las
estructuras más densas (estroma normal, conductos y el tumor) son más oscuras.
En la mamografía convencional, las estructuras más densas son claras.
La ecografía es útil para detectar las formaciones palpables que no pueden
observarse claramente en una mamografía, especialmente en mujeres con tejido
mamario denso y para obtener información más específica de las áreas de interés
en una mamografía o los cambios detectados al compararlos con mamografías
previas. La ecografía es un medio no invasivo para distinguir los quistes líquidos
o los abscesos de las masas sólidas. También puede utilizarse para guiar una
biopsia con aguja o permitir la aspiración de líquido.
La resonancia magnética (RM) mamaria se realiza con aparatos
especializados (RM con espirales mamarios) para examinar profundamente los
problemas detectados con la mamografía o la ecografía, descartar hallazgos
falsos positivos y planificar el tratamiento.
Incisiones quirúrgicas en la mama y escisión
quirúrgica de patología mamaria
Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se realizan en los
cuadrantes inferiores de la mama, ya que están menos vascularizados
que los superiores. La transición entre la pared del tórax y la mama es
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más brusca inferiormente, creando una línea, surco o pliegue cutáneo profundo
(el surco cutáneo inferior). Las incisiones efectuadas sobre dicha línea serán las
menos visibles, y realmente pueden quedar ocultas por la mama. Cuando es
necesario efectuar incisiones cerca de la areola o en la propia mama, estas se
dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón (en este lugar, las
líneas de tensión de Langer discurren transversas) o circunferencialmente.
Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) no es tan frecuente para
el tratamiento del cáncer de mama como lo fue en el pasado. En la mastectomía
simple se extirpa la mama hasta el espacio retromamario. El pezón y la areola
pueden ser respetados y la reconstrucción inmediata se realiza en casos
seleccionados. La mastectomía radical, una intervención más extensa, implica la
extirpación de la mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos
linfáticos como sea posible en la región axilar y pectoral. En la práctica habitual,
a menudo solo se extirpa el tumor y los tejidos circundantes —mastectomía
parcial o cuadrantectomía (cirugía conservadora de la mama mediante una
amplia escisión local)— seguido de radioterapia (Goroll, 2014).
Cáncer de mama en el hombre
Aproximadamente el 4,5 % de los cánceres de mama afectan a hombres.
Al igual que en las mujeres, esta neoplasia suele metastatizar en los
nódulos linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el
pulmón, el hígado y la piel. En EE.UU., unos 1 000 hombres sufren cáncer de
mama cada año (Swartz, 2014). La presencia de una masa subareolar visible y/o
palpable, o la secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno. El
cáncer de mama en los hombres tiende a infiltrar la fascia pectoral, el pectoral
mayor y los nódulos linfáticos apicales de la axila. Aunque el cáncer de mama es
poco frecuente en el hombre, las consecuencias son graves, ya que normalmente
el tumor no se detecta hasta que se han producido metástasis extensas (p. ej.,
óseas).
Músculos de lapared torácica
Diversos músculos del miembro superior (axioapendiculares) se insertan en la pared
torácica: pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior, anteriormente, y dorsal
ancho, posteriormente. Además, los músculos anterolaterales del abdomen y algunos
músculos del cuello y el dorso se insertan en la caja torácica. El pectoral mayor, el
pectoral menor, la parte inferior del serrato anterior y los músculos escalenos (que se
extienden desde el cuello a las 1.a y 2.a costillas) también pueden actuar como
músculos accesorios de la respiración, ayudando a expandir la cavidad torácica
cuando la inspiración es profunda y forzada, ya que fijan las costillas y permiten que
los músculos que se insertan en las costillas más inferiores sean más eficaces en la
elevación de estas durante la inspiración forzada. Los músculos de la pared torácica
se muestran en la figura 4-10 y se describen en la tabla 4-2.
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Los espacios intercostales típicos contienen tres capas de músculos
intercostales (figs. 4-11 y 4-12). La capa superficial está formada por el
músculo intercostal externo (haces de fibras orientados
inferoanteriormente), la capa media por el músculo intercostal interno
(haces de fibras orientados inferoposteriormente), y la capa más profunda
por el músculo intercostal íntimo (semejante a los intercostales internos,
pero en situación interna respecto a la neurovasculatura intercostal).
Anteriormente, los carnosos músculos intercostales externos son
reemplazados por las membranas intercostales internas. Los músculos
intercostales íntimos se encuentran únicamente en las porciones más laterales
de los espacios intercostales.
FIGURA 4-10. Músculos de la pared torácica. A) Músculos intercostales interno
y externo. B) Músculos intercostales íntimos, subcostal y transverso torácico. C)
Serratos posteriores superior e inferior y músculos elevadores de las costillas.
TABLA 4-2. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA
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FIGURA 4-11. Espacio intercostal y sección transversal. Esta sección muestra
los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo).
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FIGURA 4-12. Contenido de un espacio intercostal típico. El orden de las
estructuras en el surco de la costilla, de superior a inferior, se puede recordar con la
palabra VAN, es decir, vena, arteria y nervio.
Nervios de la pared torácica
La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. Cuando salen de los
forámenes (agujeros) IV, se dividen en ramos anterior y posterior (fig. 4-11). Los
ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo
de los espacios intercostales. Los ramos anteriores de los nervios T12, inferiores al
12.º par de costillas, forman los nervios subcostales. Los ramos posteriores de los
nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los
procesos articulares de las vértebras, para inervar los huesos, articulaciones, músculos
profundos del dorso y piel del dorso de la región torácica.
Los nervios intercostales típicos (3.º-6.º) discurren inicialmente a lo
largo de las caras posteriores de los espacios intercostales, entre la pleura
parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana
intercostal interna. Primero, siguen la cara interna de la membrana y el
músculo intercostales internos cerca de la línea media del espacio intercostal.
Próximos a los ángulos de las costillas, los nervios pasan entre los músculos
intercostales internos e íntimos (figs. 4-12 y 4-13). Ahí, los nervios entran en
los surcos de las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose
justo por debajo de las arterias intercostales, que a su vez son inferiores a las
venas intercostales.
Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos
de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada
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inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos
intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros
músculos y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la
línea axilar media (fig. 4-11). Anteriormente, los nervios se encuentran sobre
la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los
nervios giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en
el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. Todos los ramos
musculares se originan a lo largo del recorrido de los nervios intercostales
para inervar los músculos intercostales, subcostales, transverso del tórax,
elevadores de las costillas y serrato posterior (tabla 4-2), y los ramos
sensitivos atraviesan la pleura parietal.
FIGURA 4-13. Parte posterior del espacio intercostal. Obsérvese la conexión del
nervio intercostal con el tronco simpático a través de los ramos comunicantes.
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FIGURA 4-14. Dermatomas y miotomas del tronco. Obsérvese la relación entre
el área de piel (dermatoma) y el músculo esquelético (miotoma) inervado por un
nervio espinal o segmento de la médula espinal. A la derecha de la página se
muestran los dermatomas del tórax.
Los nervios intercostales atípicos son el 1.º, el 2.º y los 7.º-11.º. Los
nervios intercostales 1.º y 2.º discurren sobre las caras internas de las
costillas 1.a y 2.a, en lugar de a lo largo de los bordes inferiores de los surcos
de las costillas. Después de dar origen a los ramos cutáneos laterales, los
nervios intercostales 7.º-11.º continúan inervando la piel y músculos
abdominales.
Mediante el ramo posterior y los ramos cutáneos anterior y lateral del
ramo anterior, cada nervio espinal inerva un área de piel semejante a una
franja que se extiende desde la línea media posterior a la línea media
anterior. Cada una de estas áreas de piel semejantes a bandas (dermatomas)
está inervada por las fibras sensitivas de una única raíz posterior, a través de
los ramos posterior y anterior de su nervio espinal (fig. 4-14). Como
cualquier área determinada de la piel normalmente recibe inervación de dos
nervios adyacentes, existe un considerable solapamiento de dermatomas
adyacentes. De este modo, no se suele producir una pérdida completa de
sensibilidad a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales. Los
músculos inervados por las fibras motoras de los ramos anteriores y
posteriores de cada par de nervios espinales constituyen un miotoma (fig. 4-
14), que, en la región torácica, incluye todo el músculo de un par de espacios
intercostales derecho e izquierdo y una porción adyacente de los músculos
profundos de la espalda.
Los ramos comunicantes conectan cada nervio intercostal y subcostal al
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tronco simpático homolateral (fig. 4-13). Las fibras presinápticas
abandonan las porciones iniciales del ramo anterior de cada nervio torácico
(y lumbar superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan hacia un
ganglio simpático. Las fibras postsinápticas se distribuyen por la pared
corporal y los miembros y discurren desde los ganglios del tronco simpático,
por medio de los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior del
nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios intercostales. Las
fibras nerviosas simpáticas se distribuyen a través de los ramos de todos los
nervios espinales (ramos anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos
sanguíneos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared
corporal y de los miembros.
Vascularización de la pared torácica
La irrigación arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través de las
arterias intercostales posteriores y subcostal, de la arteria subclavia a través de las
arterias torácica interna e intercostal suprema, y de la arteria axilar a través de las
arterias torácicas superior y lateral (figs. 4-11 y 4-15A; tabla 4-3). Cada espacio
intercostal está irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su
rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales anteriores.
Las venas de la pared torácica acompañan a las arterias y nervios
intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas (figs. 4-
11 y 4-15 B). A cada lado hay 11 venas intercostales posteriores y una
vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las
venas intercostales anteriores, tributarias de las venas torácicas internas.
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FIGURA 4-15. Arterias y venas de la pared torácica. A) Arterias. B) Venas.
La mayor parte de las venas intercostales termina en el sistema de la vena
ácigos/hemiácigos (descrito más adelante en este capítulo), que conduce
sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS).
TABLA 4-3. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA PARED TORÁCICA
C U A D R O C L Í N I C O
Infección por herpes zóster
El herpes zóster, una enfermedad vírica de los ganglios sensitivos de los
nervios espinales, es una lesión cutánea de distribución dermatómica.
El virus del herpes invade un ganglio sensitivo de un nervio espinal y se
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desplaza a lo largo del axón hasta la piel, donde produce una infección que causa
un dolor agudo, ardiente, en el dermatoma inervado por el nervio afectado. Unos
pocos días más tarde, la piel del dermatoma se torna roja y, además, aparecen
erupciones vesiculosas (fig. C4-5). La vacunación confiere protección frente al
herpes zóster y se recomienda en los adultos a partir de los 50 años.
FIGURA C4-5. Herpes zóster.
Disnea, respiración dificultosa
Cuando las personas con problemas respiratorios, como asma o
enfisema, o insuficiencia cardíaca se esfuerzan para respirar, utilizan
sus músculos respiratorios accesorios para ayudar a la expansión de sus
cavidades torácicas. El reclutamiento de los músculos del cuello
(esternocleidomastoideo, trapecio superior y músculos escalenos) es visible y
particularmente llamativo. Normalmente, se apoyan sobre una mesa o sobre sus
muslos para fijar sus cinturas escapulares (clavículas y escápulas), de manera que
sus músculos sean capaces de actuar sobre sus inserciones costales y expandir el
tórax.
Bloqueo de un nervio intercostal
La anestesia local de un espacio intercostal se realiza mediante la
inyección de un agente anestésico local alrededor de los nervios
intercostales. Esta técnica, denominada bloqueo nervioso intercostal,
por lo general se usa en pacientes con fracturas de costillas y, en ocasiones,
después de una cirugía torácica. Implica la infiltración de anestesia alrededor del
nervio intercostal y sus ramos colaterales (fig. C4-6). Como normalmente
cualquier área particular de la piel recibe inervación de dos nervios adyacentes,
se produce un solapamiento considerable de dermatomas contiguos. Por ejemplo,
la anestesia para una costilla rota requiere la inyección del agente anestésico en la
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región de los nervios intercostales superior e inferior de la costilla, proximal al
sitio de la fractura.
FIGURA C4-6. Bloqueo del nervio intercostal.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Pared torácica
Varios puntos de referencia óseos y líneas imaginarias facilitan las descripciones
anatómicas, la identificación de las áreas torácicas y la localización de lesiones
tales como una herida por arma de fuego:
La línea media anterior (medioesternal) indica la intersección del plano
medio con la pared anterior del tórax (fig. A4-1 A).
Las líneas medioclaviculares pasan a través de los puntos medios de las
clavículas, paralelas a la línea media anterior (fig. A4-1 A).
La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo del pliegue anterior
de la axila, que está formado por el borde del músculo pectoral mayor a medida
que se expande desde el tórax hasta el húmero (hueso del brazo; fig. A4-1 B).
La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más profunda) de la
axila, paralela a la línea axilar anterior.
La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar anterior, discurre
verticalmente a lo largo del pliegue posterior de la axila formado por los
músculos dorsal ancho y redondo mayor, a medida que se expanden desde el
dorso hacia el húmero (fig. A4-1 B).
La línea media posterior (mediovertebral) es una línea vertical en la
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intersección del plano medio con la columna vertebral (fig. A4-1 C).
Las líneas escapulares son paralelas a la línea media posterior y cruzan los
ángulos inferiores de las escápulas (fig. A4-1 C).
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FIGURA A4-1. Líneas verticales de la pared torácica.
Otras líneas (no ilustradas) se extrapolan a lo largo de los bordes de
las formaciones óseas, por ejemplo, la línea paraesternal (del griego
para, adyacente a).
Las clavículas se sitúan subcutáneamente, formando relieves óseos
en la unión del tórax y el cuello (fig. A4-2). Pueden palparse con
facilidad a lo largo de toda su longitud, sobre todo donde sus
extremidades esternales se articulan con el manubrio del esternón.
El esternón también se sitúa subcutáneamente en la línea media
anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. El manubrio del
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esternón:
Se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4.
Es anterior al arco de la aorta.
Tiene una incisura yugular que puede palparse entre las
prominentes extremidades esternales de las clavículas.
Tiene un ángulo del esternón donde se articula con el cuerpo del
esternón al nivel del disco IV T4-T5.
FIGURA A4-2. Características superficiales de la pared torácica anterior.
El ángulo del esternón es un punto de referencia palpable que se
sitúa a nivel del 2.º par de cartílagos costales. Los bronquios principales
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discurren inferolateralmente desde la bifurcación de la tráquea, al nivel
del ángulo del esternón. El ángulo del esternón también delimita la
división entre los mediastinos superior e inferior, y el inicio del arco de la
aorta. La vena cava superior pasa inferiormente profunda al manubrio
del esternón, y proyecta como máximo la anchura de un dedo a la
derecha de este hueso.
La 1.a costilla no puede palparse debido a que se sitúa profunda a la
clavícula; de este modo, se pueden contar las costillas y espacios
intercostales anteriormente si se deslizan los dedos lateralmente desde el
ángulo del esternón hacia el 2.º cartílago costal. El recuento se inicia con
la 2.a costilla, y se prosigue con las costillas y espacios restantes
moviendo los dedos inferolateralmente. El 1.er espacio intercostal es
inferior a la 1.a costilla; del mismo modo, los otros espacios se sitúan
inferiores a sus correspondientes costillas.
El cuerpo del esternón se sitúa anterior al borde derecho del corazón
y las vértebras T5-T9. El proceso xifoides se sitúa en una ligera
depresión (la fosa epigástrica) donde convergen los arcos costales para
formar el ángulo infraesternal. Los arcos costales, formados por los
bordes mediales de los cartílagos costales 7.º-10.º, se pueden palpar con
facilidad en el punto en que se extienden inferolateralmente desde la
articulación xifoesternal. Esta articulación, frecuentemente observada
como una cresta, se halla a nivel del borde inferior de la vértebra T9.
Las mamas son los elementos superficiales más prominentes de la
pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Sus caras superiores
aplanadas no muestran límites marcados con la cara anterior de la pared
torácica; no obstante, lateral e inferiormente sus límites están bien
definidos (fig. A4-3). La separación en la línea media anterior, el surco
intermamario, se halla entre las mamas. El pezón, en la línea
medioclavicular, está rodeado por un área pigmentada, ligeramente
sobreelevada ycircular, la areola. El color de la areola varía con la
complexión de la mujer; se oscurece durante el embarazo y mantiene este
color posteriormente. En el hombre, el pezón se sitúa anterior al 4.º
espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea media anterior. En la mujer,
la posición del pezón es inconstante, no siendo útil como punto de
referencia superficial.
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FIGURA A4-3. Anatomía de superficie de la mama femenina.
CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS
La cavidad torácica, el espacio rodeado por las paredes torácicas, tiene tres
compartimentos (fig. 4-16 A):
Dos compartimentos laterales completamente separados, las cavidades
pulmonares, que contienen los pulmones y las pleuras (membranas de
revestimiento).
Un compartimento central, el mediastino, que contiene el resto de
estructuras torácicas: el corazón, los grandes vasos, la porción torácica de la
tráquea, el esófago, el timo y nódulos linfáticos.
Fascia endotorácica
La fascia endotorácica es una delgada capa fibroareolar situada entre la cara interna
de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pleurales (pleura parietal; fig.
4-16). La fascia endotorácica proporciona un plano de división, el cual permite al
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cirujano separar la pleura parietal de la pared torácica, lo que da acceso a las
estructuras intratorácicas.
Pleuras y pulmones
Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones, basta con apretar con el
puño un globo poco inflado (fig. 4-16 A, recuadro). La parte de la pared del globo
adyacente a la piel del puño (que representa el pulmón) es comparable a la pleura
visceral; el resto del globo representa la pleura parietal. La cavidad entre las dos
capas del globo es análoga a la cavidad pleural. En la muñeca (raíz del pulmón), las
paredes internas y externas del globo son continuas, como lo son las hojas visceral y
parietal de la pleura, que juntas forman el saco pleural.
PLEURAS
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos
membranas continuas, las pleuras (fig. 4-16):
La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre los pulmones y se adhiere a
todas sus superficies, incluida la interior de las fisuras horizontal y oblicua.
La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares y está adherida a la
pared torácica, el mediastino y el diafragma.
La raíz del pulmón está incluida dentro del área de continuidad entre las
hojas parietal y visceral de la pleura, el manguito pleural. Inferior a la raíz
del pulmón, esta continuidad entre las pleuras parietal y visceral forma el
ligamento pulmonar que se extiende entre el pulmón y el mediastino (fig.
4-17).
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FIGURA 4-16. Pulmones y pleuras. A) Pulmones y cavidad pleural. Recuadro: un
puño que se invagina en un globo ligeramente desinflado muestra la relación del
pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y
visceral de la pleura). La cavidad del saco pleural (cavidad pleural) es comparable a
la cavidad del globo. B) Porciones de la pleura parietal y recesos de las cavidades
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pleurales. Los asteriscos indican las partes de la pleura parietal.
FIGURA 4-17. Lóbulos y fisuras pulmonares. El hilio de cada pulmón se centra
en la cara mediastínica.
La cavidad pleural, el espacio potencial entre las hojas parietal y
visceral de la pleura, contiene una lámina capilar de líquido seroso pleural,
que lubrifica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura
deslizarse suavemente, una sobre otra, durante la respiración. Su tensión
superficial proporciona también la cohesión que mantiene la superficie del
pulmón en contacto con la pared torácica.
La pleura parietal consta de cuatro porciones (fig. 4-16):
La porción costal (pleura costal) recubre las superficies internas de la pared
torácica (esternón, costillas, cartílagos costales, músculos y membranas
intercostales, y los lados de las vértebras torácicas) y está separada de la
pared por la fascia endotorácica.
La porción mediastínica (pleura mediastínica) recubre las caras laterales
del mediastino.
La porción diafragmática (pleura diafragmática) recubre la superficie
superior o torácica del diafragma a cada lado del mediastino.
La cúpula pleural (pleura cervical) se extiende a través de la apertura
torácica superior hacia el interior de la raíz del cuello, 2-3 cm superior al
nivel del tercio medial de la clavícula, al nivel del cuello de la 1.a costilla,
formando una cúpula en forma de copa sobre el vértice del pulmón.
Las líneas a lo largo de las que la pleura parietal cambia de dirección
desde una a otra pared de la cavidad pleural son las líneas de reflexión
pleural.
La línea de reflexión pleural esternal es aguda o abrupta y se encuentra
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donde la pleura costal continúa con la pleura mediastínica anteriormente.
La línea de reflexión pleural costal es también aguda y se encuentra donde
la pleura costal se continúa con la pleura diafragmática inferiormente.
La línea de reflexión pleural vertebral es gradual y mucho más
redondeada, y se encuentra donde la pleura costal se continúa con la pleura
mediastínica posteriormente.
Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las
cavidades pleurales, formando así áreas donde las dos capas de la pleura
parietal están separadas solamente por el líquido pleural. Por consiguiente, la
pleura diafragmática que cubre la periferia del diafragma está en contacto
con la parte inferior de la pleura costal. Los posibles espacios pleurales en
esa zona se denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» en la
pleura que rodean la convexidad superior del diafragma hacia el interior de la
pared torácica (fig. 4-16). Recesos pleurales similares, pero de menor
tamaño, se localizan posteriores al esternón donde la pleura costal está en
contacto con la pleura mediastínica. Los posibles espacios en esa zona se
denominan recesos costomediastínicos (fig. 4-16 B); el receso izquierdo es
potencialmente mayor (menos ocupado) debido a la incisura cardíaca del
pulmón izquierdo. Durante la inspiración profunda, los bordes inferiores de
los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos
pleurales y se retiran de ellos durante la espiración.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Pleuras y pulmones
Las cúpulas pleurales y los vértices de los pulmones pasan a través de la apertura
torácica superior hacia el interior de la raíz del cuello, superior y posteriormente a
las clavículas. Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la
línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o y
4.o (fig. A4-4). Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se desplaza lateral y
luego inferiormente a la incisura cardíaca para alcanzar el nivel del 6.o cartílago
costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado
por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa
inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílago costal, muy próxima y en paralelo
con el borde anterior del pulmón derecho. Ambas reflexiones pleurales pasan
lateramente y alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal, la
10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea escapular,
siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de la vértebra T12. De este modo,
la pleura parietal se extiende aproximadamente dos costillas por debajo del
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