ORGANOS INTERNOS FEMENINOS

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los ganglios paravertebrales del tronco simpático, para pasar a ser componentes de los
nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos) y de los plexos hipogástrico y
pélvico (fig. 6-29). Las fibras parasimpáticas presinápticas de los segmentos S2-S4
de la médula espinal que transitan por los nervios esplácnicos pélvicos, que también
se unen a los plexos hipogástrico inferior y pélvico. Las sinapsis con neuronas
simpáticas y parasimpáticas postsinápticas se producen en los plexos, cerca de las
vísceras pélvicas, o en el camino hacia ellas.
En el orgasmo, el sistema simpático estimula las contracciones del
conducto deferente, y la contracción combinada y secreción de las vesículas
seminales y la próstata proporcionan el vehículo (semen) y la fuerza de
expulsión de este durante la eyaculación. No está clara la función de la
inervación parasimpática. Sin embargo, las fibras parasimpáticas del plexo
nervioso prostático forman los nervios cavernosos que llegan a los cuerpos
eréctiles del pene, responsables de que se produzca la erección del mismo.
Órganos genitales internos femeninos
Los órganos genitales internos femeninos comprenden el útero, las tubas uterinas, los
ovarios y la vagina.
ÚTERO
El útero es un órgano muscular hueco, con paredes gruesas y forma de pera. El útero
no gestante se sitúa en general en la pelvis menor, con el cuerpo apoyado sobre la
vejiga urinaria y su cuello entre la vejiga urinaria y el recto (v. fig. 6-15 B). El útero
adulto suele estar en anteversión (apuntado anterosuperiormente respecto al eje de la
vagina) y anteflexión (el cuerpo del útero está flexionado o inclinado anteriormente,
en relación con el cuello del útero), de manera que su masa se sitúa sobre la vejiga
urinaria.
La posición del útero varía con el grado de repleción de la vejiga urinaria
y el recto. Puede dividirse en dos porciones principales (fig. 6-30):
El cuerpo del útero, que forma los dos tercios superiores de la estructura,
incluye el fondo del útero, la parte redondeada del cuerpo que se sitúa
superior a los orificios uterinos de las tubas uterinas, y el istmo del útero,
la región relativamente constreñida del cuerpo (alrededor de 1 cm de
longitud), justo superior al cuello del útero. Los cuernos uterinos son las
regiones superolaterales por las que entran las tubas uterinas. El cuerpo del
útero se sitúa entre las capas del ligamento ancho y puede moverse
libremente.
El cuello del útero, la porción inferior, estrecha y cilíndrica del útero, que
tiene una porción supravaginal, entre el istmo y la vagina, y una porción
vaginal, que protruye en la vagina y rodea el orificio externo del útero. La
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porción supravaginal del cuello del útero está separada de la vejiga
urinaria, anteriormente, por tejido conectivo laxo, y del recto,
posteriormente, por el fondo de saco rectouterino. El cuello del útero es
fundamentalmente fibroso, con una pequeña cantidad de músculo liso y
elastina.
FIGURA 6-29. Inervación autónoma del testículo, conducto deferente, próstata
y vesícula seminal.
La pared del cuerpo del útero consta de tres capas (figura 6-30 B):
Perimetrio, la capa serosa externa, formada por peritoneo apoyado en una
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delgada capa de tejido conectivo.
Miometrio, la capa muscular media de músculo liso, que se distiende
notablemente durante el embarazo; las ramas principales de los vasos
sanguíneos y nervios del útero se localizan en esta capa.
Endometrio, la capa mucosa interna, que se adhiere firmemente al
miometrio y participa de forma activa en el ciclo menstrual, variando su
estructura en cada etapa; si se produce la concepción, el blastocisto se
implanta en esta capa; si no se produce la concepción, la superficie interna
de esta cubierta se desprende durante la menstruación.
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FIGURA 6-30. Genitales femeninos internos. A) Material de disección aislado.
En el lado izquierdo se ha eliminado el ligamento ancho. B) Sección coronal que
muestra la estructura interna de los órganos genitales femeninos.
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FIGURA 6-31. Útero, ubas uterinas y ligamento ancho. A) Obsérvese la relación
del ligamento ancho con el ovario y sus ligamentos. B) Secciones sagitales que
muestran el mesenterio del útero (mesometrio), del ovario (mesoovario) y de la tuba
uterina (mesosálpinx).
LIGAMENTOS DEL ÚTERO
Externamente, el ligamento propio del ovario se une al útero en posición
posteroinferior a la unión uterotubárica (fig. 6-31). El ligamento redondo del útero
se une anteroinferiormente a esa unión. Estos dos ligamentos son vestigios del
gubernáculo ovárico, relacionado con el descenso de la gónada desde su lugar de
desarrollo en la pared posterior del abdomen (v. cap. 5).
El ligamento ancho del útero es una capa doble de peritoneo
(mesenterio) que se extiende desde los lados del útero hasta las paredes
laterales y el suelo de la pelvis. Este ligamento, que ayuda a mantener el
útero relativamente centrado en la pelvis, contiene los ovarios, las tubas
uterinas y estructuras relacionadas, así como los vasos de todos ellos. Las
dos capas del ligamento se continúan una con otra en un borde libre, que
rodea la tuba uterina. En ambos lados, el ligamento se prolonga
superiormente sobre los vasos ováricos como ligamento suspensorio del
ovario (fig. 6-31 B). Entre las capas del ligamento ancho a cada lado del
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útero, el ligamento propio del ovario se sitúa posterosuperiormente y el
ligamento redondo del útero anteroinferiormente. La porción del ligamento
ancho por la que se suspende el ovario es el mesoovario (fig. 6-31 B). La
porción del ligamento ancho que forma el mesenterio de la tuba uterina es el
mesosálpinx. La porción principal del ligamento ancho actúa como un
mesenterio para el útero y es el mesometrio, que se sitúa inferior al
mesosálpinx y el mesoovario.
Los soportes principales del útero son dinámicos y pasivos. El cuello del
útero es la parte menos móvil del útero, debido al soporte pasivo
proporcionado por condensaciones de fascia endopelviana (ligamentos), que
también pueden contener músculo liso (v. figs. 6-8 A, B y E, y 6-32):
FIGURA 6-32. Ligamentos fasciales pélvicos. Se han eliminado el peritoneo y la
fascia endopelviana areolar laxa para mostrar los ligamentos fasciales pélvicos
situados inferiormente al peritoneo y superiormente al suelo pélvico femenino
(diafragma pélvico).
Los ligamentos cardinales o cervicales transversos se extienden desde el
cuello del útero y porciones laterales del fórnix de la vagina hasta las
paredes laterales de la pelvis.
Los ligamentos uterosacros discurren, superior y ligeramente posteriores,
desde los lados del cuello del útero hasta el centro del sacro (v. fig. 6-8 E);
pueden palparse en un tacto rectal.
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El soporte pasivo lo proporciona la forma en que el útero se apoya
normalmente sobre la parte superior de la vejiga urinaria (fig. 6-33). El
soporte dinámico proviene de los músculos del suelo pélvico y los músculos
de soporte/compresivos (fig. 6-34).
RELACIONES DEL ÚTERO
El peritoneo cubre el útero anterior y superiormente, excepto en el cuello del útero (v.
figs. 6-6 A y C, y 6-31; tabla 6-3). El peritoneo se refleja anteriormente desde el útero
sobre la vejiga urinaria y, posteriormente, sobre la porción posterior del fórnix de la
vagina hacia el recto. Anteriormente, el cuerpo del útero está separado de la vejiga
urinaria por el fondo de saco vesicouterino, donde el peritoneo se refleja desde el
útero hacia el borde posterior de la cara superior de la vejiga (fig. 6-33); la porción
inferior del cuerpo del útero (istmo) y el cuello del útero están en contacto directo con
la vejiga urinaria sin peritoneo entre ellos. Esto permite que el cáncer uterino/cervical
invada la vejiga urinaria. Posteriormente, el cuerpo y la porción supravaginaldel
cuello del útero están separados del colon sigmoideo por una capa de peritoneo y la
cavidad peritoneal, y del recto por el fondo de saco rectouterino. Lateralmente, la
arteria uterina cruza el uréter superiormente, cerca del cuello del útero, en la raíz del
ligamento ancho (v. fig. 6-31).
VASCULARIZACIÓN DEL ÚTERO
Las arterias derivan principalmente de las arterias uterinas, con posible aporte
colateral de las arterias ováricas (v. figuras 6-11 A y 6-35; tabla 6-5). Las venas
uterinas discurren por el ligamento ancho y drenan el plexo venoso uterino formado
a ambos lados del útero y la vagina (fig. 6-35). Las venas de este plexo drenan en las
venas ilíacas internas.
Los vasos linfáticos uterinos siguen tres vías principales (v. fig. 6-22;
tabla 6-6):
La mayor parte de los vasos del fondo y de la porción superior del cuerpo
del útero discurren paralelos a los vasos ováricos hacia los nódulos
linfáticos lumbares (de la cava/ aórticos), aunque algunos discurren por el
ligamento redondo del útero hacia los nódulos linfáticos inguinales
superficiales.
Los vasos de la mayor parte del cuerpo del útero discurren por dentro del
ligamento ancho hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos.
Los vasos del cuello del útero discurren junto a los vasos uterinos, por
dentro de los ligamentos cervicales transversos hacia los nódulos linfáticos
ilíacos internos, y junto a los ligamentos uterosacros hacia los nódulos
linfáticos sacros.
INERVACIÓN DE LA VAGINA Y EL ÚTERO
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La inervación de la porción inferior de la vagina es somática, del nervio perineal
profundo, un ramo del nervio pudendo. Sin embargo, la inervación de la mayor parte
de la vagina y de todo el útero es visceral. Los nervios derivan del plexo nervioso
uterovaginal, que discurre con la arteria uterina en la unión de la base del ligamento
ancho peritoneal y la parte superior del ligamento cervical transverso (fig. 6-36). El
plexo uterovaginal es uno de los plexos pélvicos que se extiende hacia las vísceras
pélvicas desde el plexo hipogástrico inferior. A través de este plexo, discurren fibras
simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales. La inervación simpática se origina
en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y discurre a través de
nervios esplácnicos lumbares y la serie de plexos intermesentérico-hipogástrico-
pélvicos. La inervación parasimpática se origina en los segmentos S2-S4 de la
médula espinal y discurre a través de nervios esplácnicos pélvicos hacia el plexo
hipogástrico inferior-uterovaginal. Las fibras aferentes viscerales, que transportan
sensaciones dolorosas desde el fondo y el cuerpo del útero intraperitoneales, viajan,
de forma retrógrada, con las fibras simpáticas hacia los ganglios espinales torácicos
inferiores desde los ganglios lumbares superiores; las que proceden del cuello del
útero y la vagina subperitoneales (inferiores a la línea de dolor de la pelvis) discurren
con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales
S2-S4. Todas las fibras aferentes viscerales del útero y la vagina que no están
implicadas con sensaciones dolorosas (las que transportan sensaciones inconscientes)
siguen también la última vía.
TUBAS UTERINAS
Las tubas uterinas (antiguamente denominadas trompas de Falopio) se extienden
lateralmente desde los cuernos uterinos, y se abren a la cavidad peritoneal junto a los
ovarios (v. figs. 6-30 y 6-31). Las tubas uterinas se sitúan en el mesosálpinx en los
bordes libres del ligamento ancho. En la disposición «ideal», las tubas se extienden
posterolateralmente hacia las paredes laterales de la pelvis, donde ascienden y se
arquean sobre los ovarios; no obstante, los estudios ecográficos demuestran que la
posición de las tubas y los ovarios es variable (dinámica) en el cuerpo vivo, y que los
lados derecho e izquierdo son, a menudo, asimétricos.
Cada tuba uterina puede dividirse en cuatro porciones (v. fig. 6-31 B):
El infundíbulo es el extremo distal, en forma de embudo, que se abre a la
cavidad peritoneal a través del orificio abdominal de la tuba uterina. Las
digitaciones del infundíbulo, las franjas (fimbrias), se extienden sobre la
cara medial del ovario; una gran franja ovárica se fija al polo superior del
ovario.
La ampolla, la porción más ancha y larga, se inicia en el extremo medial
del infundíbulo.
El istmo, la porción de paredes gruesas, entra en el cuerno uterino.
La porción uterina es el corto segmento intramural que pasa a través de la
pared del útero y desemboca, a través del orificio uterino de la tuba
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uterina, en la cavidad uterina al nivel del cuerno uterino.
OVARIOS
Los ovarios, con forma de almendra, se suelen localizar junto a la inserción del
ligamento ancho en las paredes laterales de la pelvis, suspendidos por pliegues
peritoneales: el mesoovario, desde la cara posterosuperior del ligamento ancho y el
ligamento suspensorio del ovario, desde la pared pélvica (v. figuras 6-30 y 6-31). El
ligamento suspensorio del ovario contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y
nervios ováricos hacia y desde el ovario y constituye la porción lateral del
mesoovario. El ovario también se fija al útero mediante el ligamento propio del
ovario, que discurre dentro del mesoovario. Este ligamento es un resto de la porción
superior del gubernáculo ovárico del feto, y conecta el extremo proximal (uterino) del
ovario al ángulo lateral del útero, justo inferior a la entrada de la tuba uterina. Dado
que el ovario está suspendido en la cavidad peritoneal y su superficie no está cubierta
por peritoneo, el ovocito expulsado en la ovulación entra en la cavidad peritoneal,
pero suele ser atrapado por las franjas de la tuba uterina y es conducido hacia la
ampolla.
FIGURA 6-33. Partes del útero y relaciones entre la vagina y el útero.
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FIGURA 6-34. Músculos de soporte y compresión de la pelvis femenina.
FIGURA 6-35. Irrigación arterial y drenaje venoso del útero, la vagina y los
ovarios.
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VASCULARIZACIÓN DE LOS OVARIOS Y LAS TUBAS UTERINAS
Las arterias ováricas se originan en la aorta abdominal, y descienden a lo largo de la
pared posterior del abdomen. Al nivel de la línea terminal, cruzan sobre los vasos
ilíacos externos y entran en los ligamentos suspensorios del ovario (fig. 6-35). La
arteria ovárica proporciona ramas al ovario, a través del mesoovario, y a la tuba
uterina, a través del mesosálpinx. Las ramas ascendentes de las arterias uterinas
(ramas de las arterias ilíacas internas) discurren por las caras laterales del útero, para
alcanzar las caras mediales de los ovarios y las tubas. Las arterias ovárica y uterina
ascendente se bifurcan finalmente en ramas ováricas y tubáricas, se anastomosan
entre sí y proporcionan una circulación colateral de orígenes abdominal y pélvico.
Las venas ováricas que drenan el ovario forman un plexo venoso
pampiniforme en el ligamento ancho, cerca del ovario y la tuba uterina (fig.
6-35). Las venas del plexo se fusionan para formar una sola vena ovárica,
que abandona la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovárica
derecha asciende para drenar en la vena cava inferior; la vena ovárica
izquierda drena en la vena renal izquierda. Las venas tubáricas drenan en las
venas ováricas y el plexo venoso uterino (uterovaginal). Los vasos linfáticos
del ovario se unen a los de las tubas uterinas y del fondo del útero, a medida
que ascienden hacia los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos
(de la cava/aórticos; v. fig. 6-22; tabla 6-6).
INERVACIÓN DE LOS OVARIOS Y LAS TUBAS UTERINAS
Los nervios descienden junto a los vasos ováricos (fig. 6-36) desde el plexo ovárico,
y desde el plexo uterino (pélvico). Como los ovarios y las tubas uterinas se sitúan
superiores a la línea de dolor de la pelvis, las fibras aferentes viscerales de la
sensibilidad dolorosa ascienden retrógradamentecon las fibras simpáticas del plexo
ovárico y los nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios
sensitivos de los nervios espinales T11-L1. Las fibras aferentes viscerales reflejas
acompañan a fibras parasimpáticas retrógradamente, a través de los plexos
hipogástrico inferior y uterino (pélvico) y los nervios esplácnicos pélvicos, hacia
cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4.
VAGINA
La vagina es un tubo musculomembranoso subperitoneal que se extiende desde el
cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina, la hendidura entre los labios
pudendos menores en la que desembocan la vagina y la uretra (fig. 6-30 B). El
vestíbulo de la vagina contiene los orificios uretral externo y vaginal y las
desembocaduras de las dos glándulas vestibulares mayores. El extremo superior de la
vagina rodea el cuello del útero. La vagina:
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FIGURA 6-36. Inervación autónoma del útero, la vagina y los ovarios.
Sirve como conducto para el líquido menstrual.
Forma la parte inferior del conducto pélvico (canal del parto).
Recibe al pene y la eyaculación durante el coito.
Se comunica superiormente con el conducto del cuello del útero e,
inferiormente, con el vestíbulo de la vagina. El conducto del cuello del
útero se extiende desde el istmo del útero hasta el orificio del útero.
Por lo general, la vagina está colapsada de modo que sus paredes anterior
y posterior contactan. En el fórnix de lavagina, el receso que protruye
alrededor del cuello del útero, se describen normalmente las porciones
anterior, posterior y lateral. La porción posterior del fórnix vaginal es la
porción más profunda, y está íntimamente relacionada con el fondo de saco
rectouterino (fig. 6-33).
Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres:
pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uretrovaginal y
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bulboesponjoso (fig. 6-34). Las relaciones de la vagina son:
Anteriormente, el fondo de la vejiga urinaria y la uretra.
Lateralmente, el elevador del ano, la fascia pélvica visceral y los uréteres.
Posteriormente (de inferior a superior), el canal anal, el recto y el fondo de
saco rectouterino (v. figura 6-4 A).
VASCULARIZACIÓN DE LA VAGINA
Las arterias que irrigan la porción superior de la vagina derivan de las arterias
uterinas; las que irrigan las porciones media e inferior de la vagina derivan de las
arterias vaginales y pudendas internas (fig. 6-35; tabla 6-5).
Las venas forman los plexos venosos vaginales a los lados de la vagina y
en la mucosa vaginal. Estas venas comunican con el plexo venoso uterino,
como plexo uterovaginal, y drenan en las venas ilíacas internas a través de
la vena uterina.
Los vasos linfáticos drenan desde la vagina del siguiente modo (v. fig. 6-
22; tabla 6-6):
Porción superior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos y externos.
Porción media, hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos.
Porción inferior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos comunes y sacros.
Orificio vaginal, hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales.
C U A D R O C L Í N I C O
Distensión y exploración vaginal
Durante el parto, la vagina puede ser muy distendida por el feto,
especialmente en dirección anteroposterior. La distensión lateral de la
vagina está limitada por las espinas isquiáticas, que se proyectan
posteromedialmente, y por los ligamentos sacroespinosos, que se extienden desde
esas espinas hasta los bordes laterales del sacro y el cóccix. El interior de la
vagina puede distenderse para su exploración mediante un espéculo vaginal (fig.
C6-4). El cuello del útero, las espinas isquiáticas y el promontorio del sacro
pueden palparse con los dedos en el interior de la vagina y/o el recto (exploración
manual de la pelvis).
Culdocentesis
A través de una incisión realizada en la porción posterior del fórnix de
la vagina, se puede introducir un instrumento endoscópico
(culdoscopio) en la cavidad peritoneal para drenar un absceso pélvico
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(acúmulo de pus) en el fondo de saco rectouterino (culdocentesis). Del mismo
modo se puede aspirar líquido acumulado en esta parte de la cavidad perineal (p.
ej., sangre).
Útero bicorne
La fusión incompleta de los conductos mesonéfricos embrionarios a
partir de los que se forma el útero provoca diversas anomalías
congénitas, que van desde la formación de un útero unicorne (que solo
recibe un conducto uterino de la derecha o de la izquierda) hasta la duplicación
en forma de útero bicorne, de cavidades uterinas duplicadas o de un útero
totalmente duplicado (útero didelfo).
FIGURA C6-4. Exploración pélvica.
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FIGURA C6-5. Vías para una histerectomía.
Histerectomía
La histerectomía (extirpación del útero) se realizaa través de la parte
inferior de la pared anterior del abdomen o a través de la vagina (fig.
C6-5). Como la arteria uterina cruza anterior al uréter junto a la porción
lateral del fórnix de la vagina, durante una histerectomía se corre el riesgo de
pinzarlo o cortarlo inadvertidamente al realizar la ligadura de la arteria. El punto
en que la arteria y el uréter se cruzan se encuentra aproximadamente 2 cm
superior a la espina isquiática.
Exploración del cuello del útero y citología vaginal
Para facilitar la exploración del cuello del útero y preparar una citología
vaginal (prueba de Papanicolau), puede distenderse la vagina con un
espéculo vaginal. Se coloca una espátula sobre el orificio del útero (fig.
C6-6), y se gira para raspar material celular de la porción vaginal del cuello del
útero; a continuación se introduce una torunda en el conducto del cuello del útero
para obtener material celular de la mucosa de la porción supravaginal del cuello.
El material celular se coloca sobre un portaobjetos para su exaen microscópico.
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FIGURA C6-6. Obtención de una muestra de células cervicales.
Anestesia local para el parto
Para aliviar el dolor durante el parto se usan diferentes tipos de
anestesia local. La epidural lumbar y los bloqueos de los segmentos
espinales bajos anestesian las fibras aferentes viscerales y somáticas
que se distribuyen debajo de la cintura, anestesiando no solo el útero, todo el
canal del parto y el periné, sino también los miembros inferiores (fig. C6-7 A).
Una buena opción para un parto con participación materna es el bloqueo epidural
caudal (fig. C6-7 B). Debe administrarse con el parto avanzado, lo que no es
posble si este se precipita. El anestésico se administra mediante un catéter
insertado en el conducto del sacro (v. cap. 2), lo que permite la administración de
más cantidad si se necesita una anestesia más profunda o prolongada. Dentro del
conducto del sacro, el anestésico baña las raíces de los nervios espinales S2-S4,
los cuales incluyen las fibras viscerales que transmiten el dolor desde el cuello
del útero y la porción superior de la vagina, así como las fibras somáticas del
dolor del nervio pudendo. De esta manera, se anestesia todo el canal del parto
aunque los miembros inferiores no suelen verse afectados. Debido a que las
fibras viscerales del dolor del fondo del útero ascienden hacia los niveles
espinales torácicos bajos y lumbares superiores, estas tampoco se ven afectadas,
lo que permite que las contracciones uterinas se sigan sintiendo. El bloqueo del
nervio pudendo (fig. C6-7 C) y la infiltración local del periné proporcionan solo
anestesia somática del perné.
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FIGURA C6-7. Anestesia local para el parto.
Exploración manual del útero
El tamaño y la disposición del útero pueden explorarse mediante
palpación bimanual (fig. C6-8). Se introducen dos dedos de la mano
derecha superiormente en la vagina, mientras se presiona con la otra
mano inferoposteriormente sobre la región púbica de la pared anterior del
abdomen.De este modo pueden determinarse el tamaño y otras características del
útero (p. ej., si este se encuentra en su posición normal de anteversión).
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FIGURA C6-8. Palpación bimanual del útero.
Infecciones del tracto genital femenino
Debido a que el tracto genital femenino comunica con la cavidad
peritoneal a través de los orificios abdominales de las tubas uterinas, las
infecciones de la vagina, el útero y las tubas pueden causar peritonitis.
Por el contrario, la inflamación de la tuba (salpingitis) puede deberse a
infecciones que se extienden desde la cavidad peritoneal. Una importante causa
de esterilidad en la mujer es el bloqueo de las tubas uterinas, a menudo debido a
una infección que produce salpingitis.
Permeabilidad de las tubas uterinas
La permeabilidad de las tubas uterinas puede determinarse mediante
una histerosalpingografía, una técnica radiográfica en la que se inyecta
un material radiopaco hidrosoluble en el útero. El material entra en las
tubas uterinas y, si estas son permeables, pasa por el orificio abdominal hacia la
cavidad peritoneal (fig. C6-9). La permeabilidad también puede determinarse
mediante histeroscopia, la exploración del interior de las tubas mediante un
instrumento endoscópico (histeroscopio) introducido a través de la vagina y el
útero.
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FIGURA C6-9. Histerosalpingografía. Puntas de flecha, tubas uterinas; C,
catéter en el conducto del cuello del útero; EV, espéculo vaginal.
Ligadura de las tubas uterinas
La ligadura de las tubas uterinas es un método quirúrgico para el
control de la natalidad. La ligadura tubárica abdominal suele realizarse
a través de una pequeña incisión suprapúbica, justo en la línea del vello
púbico. La ligadura tubárica laparoscópica se realiza con un laparoscopio (fig.
C6-10), similar a un pequeño telescopio con una potente luz. Se introduce a
través de una pequeña incisión, generalmente junto al ombligo.
Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas
La laparoscopia consiste en la introducción de un laparoscopio en la
cavidad peritoneal a través de una pequeña incisión por debajo del
ombligo (fig. C6-10). La insuflación de gas inerte produce un
neumoperitoneo, que proporciona espacio para visualizar los órganos pélvicos.
Pueden realizarse aberturas adicionales (portales) para introducir otros
instrumentos de manipulación o para facilitar procedimientos terapéuticos (p. ej.,
ligadura de las tubas uterinas).
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FIGURA C6-10. Laparoscopia de la pelvis normal.
Embarazo ectópico tubárico
En ocasiones, un blastocisto no logra alcanzar el útero y puede
implantarse en la mucosa de la tuba uterina (con mayor frecuencia, en la
ampolla), de manera que se produce un embarazo ectópico tubárico
(fig. C6-11). En el lado derecho, el apéndice se localiza, a menudo, cerca del
ovario y la tuba uterina. Esta estrecha relación explica por qué puede confundirse
el diagnóstico de la rotura de un embarazo tubárico, y la peritonitis resultante,
con una apendicitis aguda. En ambos casos, el peritoneo parietal está inflamado
en la misma zona general, y el dolor se refiere hacia el cuadrante inferior derecho
del abdomen. La rotura de la tuba y la hemorragia intensa constituyen una
amenaza para la vida de la madre y producen la muerte del embrión. El embarazo
ectópico no es viable y debe extirparse quirúrgicamente o con medicamentos
(metotrexato).
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FIGURA C6-11. Embarazo ectópico.
Recto
El recto es la porción pélvica del tubo digestivo que se continúa, proximalmente, con
el colon sigmoideo y, distalmente, con el canal anal (fig. 6-37 A). La unión
rectosigmoidea se sitúa al nivel de la vértebra S3. El recto sigue la curvatura del
sacro y el cóccix, y forma la flexura sacra del recto. El recto termina
anteroinferiormente a la punta del cóccix, donde gira de forma posteroinferior, y se
convierte en el canal anal. La porción terminal dilatada, la ampolla del recto,
sostiene y retiene la masa fecal antes de que esta sea expulsada con la defecación. En
la vista lateral, el recto tiene forma de S y presenta tres flexuras al seguir la curvatura
sacrococcígea (fig. 6-37 B). Su porción terminal se incurva bruscamente en dirección
posterior, flexura anorrectal, cuando perfora el diafragma pélvico para convertirse
en el canal anal (fig. 6-37 A).
La flexura (ángulo) anorrectal, de unos 80°, es un mecanismo importante
para la continencia fecal; se mantiene durante la situación de reposo por el
tono del músculo puborrectal y por su contracción activa durante las
contracciones peristálticas, si no se produce la defecación (fig. 6-37 B). La
relajación del puborrectal durante la defecación produce un enderezamiento
de la unión anorrectal. Cuando el recto se observa anteriormente, se aprecian
tres flexuras laterales del recto (superior lateral, intermedia lateral e
inferior lateral) bien marcadas (fig. 6-38 A). Las flexuras se forman en
relación con tres pliegues internos (pliegues transversos del recto): dos en
el lado izquierdo y uno en el lado derecho (fig. 6-38 B). Los pliegues
descansan sobre porciones engrosadas de la capa muscular circular de la
pared rectal.
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