PERICARDIO - CORAZÓN

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FIGURA 4-23. Subdivisiones del mediastino.
El mediastino anterior y el medio se describen primero, seguidos por el
mediastino superior y el posterior, debido a que muchas estructuras (p. ej., el
esófago) pasan verticalmente a través de estos últimos, por lo que se ubican
en más de un compartimento mediastínico.
Mediastino anterior
El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino, se sitúa entre el
cuerpo del esternón y los músculos transversos del tórax, anteriormente, y el
pericardio, posteriormente (fig. 4-23). El mediastino anterior se continúa con el
mediastino superior al nivel del ángulo del esternón y está limitado inferiormente por
el diafragma. Está constituido por ligamentos esternopericárdicos (bandas fibrosas
que van desde el pericardio al esternón), grasa, vasos linfáticos, unos pocos nódulos
linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. En niños y lactantes, el mediastino
anterior contiene la porción inferior del timo.
Mediastino medio
El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la aorta ascendente, el tronco
pulmonar, la VCS, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales.
PERICARDIO
El pericardio es una membrana fibroserosa de doble pared que encierra el corazón y
las raíces de sus grandes vasos, similar a la pleura que encierra a los pulmones (figs.
4-24 y 4-25). Este pericardio cónico se sitúa posterior al cuerpo del esternón y a los
cartílagos costales 2.o-6.o al nivel de las vértebras T5-T8. La fuerte capa fibrosa
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externa del saco, el pericardio fibroso, se continúa (se mezcla) con el centro
tendinoso del diafragma (fig. 4-25 A). La superficie interna del pericardio fibroso está
tapizada por una membrana serosa brillante, la lámina parietal del pericardio
seroso. Esta se refleja sobre el corazón y los grandes vasos como lámina visceral del
pericardio seroso.
El pericardio está influido por los movimientos del corazón y los grandes
vasos, VCS, VCI y tronco de la aorta, venas pulmonares (provenientes del
corazón), el esternón y el diafragma, ya que el pericardio fibroso está:
Fusionado con la túnica adventicia de los grandes vasos que entran y salen
del corazón.
Adherido a la cara posterior del esternón por los ligamentos
esternopericárdicos.
Fusionado con el centro tendinoso del diafragma.
El pericardio fibroso protege al corazón contra los sobrellenados
repentinos debido a que es inflexible y está íntimamente relacionado con los
grandes vasos que lo perforan superior y posteriormente (figs. 4-24 y 4-25
B). La aorta ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del
corazón hasta el nivel del ángulo del esternón.
FIGURA 4-24. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco
embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa (de modo
parecido a una salchicha dentro de un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo
forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos arterial y venoso del tubo,
formando el esbozo del seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el
crecimiento del embrión, las venas se expanden y extienden inferior y lateralmente.
El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del
pericardio. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior.
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FIGURA 4-25. Láminas del pericardio y de la cavidad pericárdica.
La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las capas opuestas
de las láminas parietal y visceral del pericardio seroso (fig. 4-25 C).
Normalmente, contiene una delgada película de líquido que permite al
corazón moverse y latir en un entorno sin fricciones.
La lámina visceral del pericardio seroso forma el epicardio, la capa
externa de la pared del corazón, y se refleja desde el corazón y los grandes
vasos para continuar con la lámina parietal del pericardio seroso, en la zona
donde:
La aorta y el tronco pulmonar abandonan el corazón; puede insertarse un
dedo en el seno transverso del pericardio, posterior a estos grandes vasos
y anterior a la VCS (figs. 4-24, 4-25 A y C4-11).
La VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmonares entran en el
corazón; estos vasos están parcialmente cubiertos por pericardio seroso, que
forma el seno oblicuo del pericardio (figs. 4-24 y 4-26), un amplio receso
posterior al corazón. El seno oblicuo del pericardio puede ser accesible
inferiormente y admitirá varios dedos; no obstante, los dedos no pueden
deslizarse alrededor de los vasos ya que este seno es un fondo de saco
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ciego.
Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo del corazón
como consecuencia del plegamiento del tubo cardíaco primitivo (fig. 4-24).
A medida que el corazón se pliega, su extremo venoso se desplaza
posterosuperiormente, de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa
adyacente al extremo arterial, separado por el seno transverso del pericardio.
Cuando los vasos se expanden y se desplazan, el pericardio se refleja
alrededor de ellos para formar los límites del seno oblicuo del pericardio.
La irrigación arterial del pericardio procede principalmente de la
arteria pericardiofrénica (fig. 4-26 A), una rama de la arteria torácica
interna, que puede acompañar, o correr en paralelo, al nervio frénico hacia el
diafragma. Las pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio
proceden de las arterias musculofrénicas, ramas terminales de las arterias
torácicas internas; las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores,
ramas de la aorta torácica; y las arterias coronarias, que solo irrigan la
lámina visceral del pericardio seroso (v. fig. 4-15 A).
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FIGURA 4-26. Pericardio. A) Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio.
B) Interior del saco pericárdico después de extraer el corazón, mostrando la
localización de los senos transverso y oblicuo del pericardio.
El drenaje venoso del pericardio (v. fig. 4-15 B) está a cargo de:
Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas braquiocefálicas (o de
las torácicas internas).
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Diversas tributarias del sistema de la vena ácigos.
La inervación del pericardio (figs. 4-22 D y 4-26 A) procede de:
Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras sensitivas; las
sensaciones dolorosas transportadas por estos nervios, frecuentemente son
referidas hacia la piel (dermatomas C3-C5) del extremo del hombro del
mismo lado.
Los nervios vagos (NC X), de función indeterminada.
Los troncos simpáticos, vasomotores.
C U A D R O C L Í N I C O
Significación quirúrgica del seno transverso del
pericardio
El seno transverso del pericardio es especialmente importante para los
cirujanos cardíacos. Después de que el pericardio haya sido abierto,
puede introducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio,
posterior a la aorta y al tronco pulmonar (fig. C4-11). Tras la colocación de una
pinza arterial o de una ligadura alrededor de estos vasos, mediante la inserción de
los tubos de un dispositivo de derivación aortocoronaria, se aprieta la ligadura y,
así, los cirujanos pueden parar o desviar la circulación sanguínea en estas grandes
arterias mientras realizan cirugía cardíaca, como un injerto de derivación
aortocoronaria. La cirugía cardíaca se realiza mientras el paciente se encuentra en
circulación extracorpórea.
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FIGURA C4-11. Seno transverso del pericardio.
Pericarditis y derrame pericárdico
La inflamación del pericardio (pericarditis) suele provocar dolor
torácico. Normalmente, las láminas del pericardio seroso no producen
un ruido detectable a la auscultación. Sin embargo, la pericarditis
vuelve rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico) emite un
ruido parecido a la fricción de la seda que puede oírse con un fonendoscopio.
Algunas enfermedades inflamatorias pueden producirtambién derrame
pericárdico (paso de líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad
pericárdica). Como resultado, el corazón se ve comprimido (incapaz de
expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz.
Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco (compresión del corazón) es una situación
potencialmente letal, ya que el pericardio fibroso es duro e inelástico.
En consecuencia, el volumen cardíaco se ve comprometido
progresivamente por el líquido acumulado fuera del corazón, aunque situado
dentro de la cavidad pericárdica. Cuando se produce un ligero incremento en el
tamaño del corazón (cardiomegalia), el pericardio permite el aumento del
corazón sin compresión. Las heridas por arma blanca que perforan el corazón
pueden provocar una entrada de sangre en la cavidad pericárdica
(hemopericardio) y también un riesgo de taponamiento cardíaco. El
hemopericardio puede deberse también a la perforación de un área debilitada del
músculo cardíaco después de un ataque al corazón. A medida que se acumula la
sangre, el corazón se comprime y falla la circulación.
Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es necesaria la
pericardiocentesis (drenaje del líquido seroso de la cavidad pericárdica). Para
extraer el exceso de líquido, puede insertarse una aguja de gran calibre a través
del 5.o o 6.o espacio intercostal cerca del esternón.
Posición de las vísceras en el mediastino
La posición de las vísceras en relación con las subdivisiones
mediastínicas depende de la postura de la persona. Cuando una persona
está en decúbito supino, la posición de las vísceras en relación a las
subdivisiones del mediastino es la que se muestra en la figura C4-12 A. Las
descripciones anatómicas tradicionales describen la posición de las vísceras como
si la persona estuviese en decúbito supino. Sin embargo, en bipedestación, la
posición de las vísceras es la que se muestra en la figura C4-12 B. Esto sucede
debido a que las estructuras blandas del mediastino, el corazón y los grandes
vasos, y las vísceras abdominales que los soportan se hunden inferiormente
debido a la gravedad. Este movimiento de las estructuras mediastínicas debe
tenerse en cuenta durante las exploraciones físicas y radiológicas.
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FIGURA C4-12. Posición de las vísceras torácicas en decúbito supino y en
bipedestación.
Corazón y grandes vasos
El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba muscular doble,
autoadaptable, cuyas porciones trabajan al unísono para impulsar la sangre a todo el
organismo. El lado derecho del corazón recibe sangre poco oxigenada procedente del
cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco pulmonar hacia
los pulmones para su oxigenación. El lado izquierdo del corazón recibe sangre bien
oxigenada procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la
bombea hacia la aorta para su distribución por el cuerpo.
La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a
profundidad, por tres capas (v. fig. 4-24):
El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina
visceral del pericardio seroso.
El miocardio, una gruesa capa media formada por músculo cardíaco.
El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo
subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también
cubre sus valvas.
ORIENTACIÓN DEL CORAZÓN
El corazón y las raíces de los grandes vasos que envuelve el pericardio están
relacionados anteriormente con el esternón, los cartílagos costales y los extremos
mediales de las costillas 3.a a 5.a en el lado izquierdo. El corazón y el pericardio están
situados oblicuamente, aproximadamente dos tercios a la izquierda y un tercio a la
derecha del plano medio. El corazón tiene una forma semejante a una pirámide
inclinada de tres lados, con un vértice, una base y cuatro caras.
El vértice del corazón (figs. 4-27 A y 4-28 A):
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Se dirige anteriormente y hacia la izquierda y está formado por la parte
inferolateral del ventrículo izquierdo.
En los adultos, está localizado posterior al 5.a espacio intercostal izquierdo,
generalmente a 9 cm del plano medio.
Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva atrioventricular izquierda
(mitral) son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar
donde el latido puede auscultarse en la pared torácica.
La base del corazón (fig. 4-28 B):
Constituye la cara posterior del corazón.
Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución
menor del derecho.
Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está
separada de ellos por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el
esófago y la aorta.
Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e
inferiormente hasta el surco coronario.
Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción
atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los
extremos superior e inferior de su porción atrial derecha.
Las cuatro caras del corazón se denominan (fig. 4-28 A y B):
Cara esternocostal (anterior), está formada principalmente por el
ventrículo derecho.
Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el
ventrículo izquierdo y en parte por el ventrículo derecho; está relacionada
con el centro tendinoso del diafragma.
Cara pulmonar izquierda, está formada principalmente por el ventrículo
izquierdo; provoca la impresión cardíaca del pulmón izquierdo.
Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.
El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anterior y posterior.
Los cuatro bordes del corazón se denominan (fig. 4-27):
Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y
extendido entre la VCS y la VCI.
Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo
derecho y una pequeña porción del ventrículo izquierdo.
Borde izquierdo (oblicuo), formado por el ventrículo izquierdo y una
pequeña porción de la orejuela izquierda.
Borde superior, formado (en una vista anterior) por los atrios y orejuelas
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derechos e izquierdos; la aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen
del borde superior, y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta
y al tronco pulmonar y anterior a la VCS, el borde superior forma el límite
inferior del seno transverso del pericardio.
FIGURA 4-27. Ubicación del corazón en el tórax. A) Radiografía. B) Estructuras
que forman los márgenes de la silueta cardíaca. C) Orientación del corazón.
CAVIDADES DEL CORAZÓN
El corazón tiene cuatro cavidades: atrios derecho e izquierdo y ventrículos derecho e
izquierdo.
ATRIO DERECHO
El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la
VCS, la VCI y el seno coronario (fig. 4-28). La orejuela derecha, semejante a una
oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho,
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que incrementa la capacidad del atrio mientras se solapa a la aorta ascendente. El
atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El atrio
definitivo es de mayor tamaño debido a la incorporación de buena parte del seno
venoso embrionario. El seno coronario se sitúa en la porción posterior del surco
coronario y recibe sangre de las venas cardíacas. El seno coronario es también un
derivado del seno venoso embrionario. La porción del seno venoso incorporada en el
atrio primitivo se convierte en el seno de las venas cavas, de pared lisa, del atrio
derecho del adulto. La separación entre el atrio primitivo y el seno de las venas cavas
está marcada externamente por el surco terminal e internamente por la cresta
terminal. El interior del atrio derecho tiene (figs. 4-29 y 4-30):
Una porción posterior lisa, de pared delgada (seno de las venas cavas),
donde desembocan la VCS, la VCI y el seno coronario, que transportan
sangrepobre en oxígeno hacia el interior del corazón.
Una pared muscular rugosa compuesta por los músculos pectinados.
El orificio de la VCS en su parte superior, al nivel del 3.er cartílago costal
derecho.
El orificio de la VCI en su parte inferior, casi en línea con la VCS
aproximadamente al nivel del 5.o cartílago costal.
El orificio del seno coronario entre el orificio atrioventricular (AV)
derecho y el orificio de la VCI.
Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga la
sangre pobre en oxígeno hacia el interior del ventrículo derecho durante la
relajación ventricular (diástole).
El tabique interatrial, que separa los atrios, presenta una depresión oval
del tamaño de una huella digital del pulgar, la fosa oval, un resto del
foramen oval y su válvula en el feto.
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FIGURA 4-28. Exterior del corazón. A) Superficies anterior (esternocostal) y
pulmonares izquierda y derecha. B) Superficie (inferior) y base diafragmáticas
(aspecto posterior).
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FIGURA 4-29. Interior del atrio derecho.
FIGURA 4-30. Dirección del flujo de sangre en el atrio derecho. VCI, vena cava
inferior; VCS, vena cava superior.
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VENTRÍCULO DERECHO
El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara esternocostal del corazón,
una pequeña porción de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del
corazón. Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso
(infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 4-31). El interior del ventrículo
derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas
carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared
muscular en forma de cresta de la porción de entrada de la cavidad y la pared lisa del
cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La porción de entrada del
ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio AV derecho
(tricúspide), que se localiza posterior al cuerpo del esternón al nivel de los espacios
intercostales 4.o y 5.o (v. fig. A4-6). El orificio AV derecho está rodeado por un anillo
fibroso (parte del esqueleto fibroso del corazón), el cual resiste la dilatación que
puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones a través del
mismo.
La valva atrioventricular derecha (tricúspide) cierra el orificio AV
derecho (figs. 4-31 y 4-32 A). Las bases de las cúspides valvulares están
unidas al anillo fibroso alrededor del orificio. Las cuerdas tendinosas se
unen a los bordes libres y caras ventriculares de las cúspides anterior,
posterior y septal (la mayoría de ellas se une de manera similar a las cuerdas
de un paracaídas). Debido a que las cuerdas están unidas a los lados
adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de las mismas y su
inversión cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción
ventricular (sístole), es decir, se evita el prolapso (ser dirigidas hacia el
interior del atrio derecho) de las cúspides de la valva atrioventricular derecha
cuando aumenta la presión ventricular. De este modo, mediante las cúspides
de la valva se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde
el ventrículo derecho hacia el atrio derecho. Los músculos papilares forman
proyecciones cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular y las
cuerdas tendinosas que se originan en sus vértices. Normalmente, en el
ventrículo derecho hay tres músculos papilares (anterior, posterior y septal)
que se corresponden con el nombre de las cúspides de la valva
atrioventricular derecha. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes
que el ventrículo derecho, de manera que tensan las cuerdas tendinosas y al
mismo tiempo tiran de las cúspides.
El tabique (septo) interventricular, constituido por las porciones
membranosa y muscular, es una gran división dispuesta oblicuamente entre
los ventrículos derecho e izquierdo (fig. 4-31), que forma parte de las
paredes de ambos. La porción membranosa del tabique IV, superoposterior,
es delgada y se continúa con el esqueleto fibroso del corazón. La porción
muscular del tabique IV es gruesa y se comba hacia el interior de la cavidad
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del ventrículo derecho debido a la alta presión sanguínea existente en el
ventrículo izquierdo. La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un
haz muscular curvado que discurre desde la porción inferior del tabique
interventricular hasta la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es
importante ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo AV del
sistema de conducción del corazón hasta el músculo papilar anterior (descrito
más adelante en este capítulo). Este «atajo» a través de la cavidad del
ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que permite la
contracción coordinada del músculo papilar anterior.
FIGURA 4-31. Interior del corazón. Obsérvense las características de cada
cavidad. Destacan las tres cúspides de la valva atrioventricular derecha (tricúspide)
(A, anterior; P, posterior, y S, septal) y las dos cúspides de la valva atrioventricular
izquierda (mitral) (N, anterior; O, posterior). AA, aorta ascendente; AR, arco de la
aorta; M, porción muscular del tabique interventricular; TP, tronco pulmonar; VCS,
vena cava superior; flecha, porción membranosa del tabique interventricular.
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FIGURA 4-32. Valvas pulmonar y atrioventricular derecha (tricúspide). A)
Valva tricúspide desplegada. B) El flujo a través de la valva pulmonar.
Cuando se contrae el atrio derecho, la sangre es impulsada, a través del
orificio AV derecho, hacia el interior del ventrículo derecho, y empuja las
cúspides de la valva atrioventricular derecha hacia un lado, como si fueran
cortinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada)
posteriormente, y sale hacia el tronco pulmonar (tracto de salida) de forma
superior y hacia la izquierda. En consecuencia, la sangre realiza un camino
en forma de U a través del ventrículo derecho. El orificio de entrada (AV) y
el de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm.
La valva pulmonar en el vértice del cono arterioso está al nivel del 3.er
cartílago costal izquierdo (figs. 4-28 y 4-32 B). Cada una de las valvas
semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda) es
cóncava cuando se observa superiormente. Los senos pulmonares son los
espacios en el origen del tronco pulmonar entre la pared dilatada del vaso y
cada válvula de la valva pulmonar. La sangre en los senos pulmonares evita
que las valvas se adhieran a la pared del tronco pulmonar e impidan su
cierre.
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ATRIO IZQUIERDO
El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón (fig. 4-33). En este
entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas. La
orejuela izquierda forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y cruza
sobre el tronco pulmonar. El interior del atrio izquierdo posee:
FIGURA 4-33. Interior del atrio izquierdo.
Una gran porción de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que
contiene músculos pectinados.
Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por
su pared posterior.
Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho.
Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha.
Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre
oxigenada, que recibe de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo
izquierdo.
La porción de pared lisa del atrio izquierdo está formada por la absorción
de parte de las venas pulmonares embrionarias, mientras que la porción de
pared rugosa, principalmente en la orejuela, procede de los restos de la
porción izquierda del atrio primitivo.
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https://booksmedicos.orgVENTRÍCULO IZQUIERDO
El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara (pulmonar) y
borde izquierdos, y la mayor parte de la cara diafragmática (figs. 4-31 y 4-34).
Debido a que la presión arterial es más alta en la circulación sistémica que en la
pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el ventrículo derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 4-34):
Una valva atrioventricular izquierda (mitral) con dos valvas en el orificio
AV izquierdo.
Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo
derecho.
Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.
Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que
son más delgadas y más numerosas que en el ventrículo derecho.
Músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo
derecho.
Una porción de salida de pared lisa, no muscular y anterosuperior, el
vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos.
Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y
rodeado por un anillo fibroso al que se unen las tres válvulas –derecha,
posterior e izquierda– de la valva aórtica.
FIGURA 4-34. Interior del ventrículo izquierdo.
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La valva atrioventricular izquierda (mitral) cierra el orificio entre el
atrio y el ventrículo izquierdos, y presenta dos cúspides, anterior y posterior
(figs. 4-34 y 4-35). La valva atrioventricular izquierda se localiza posterior al
esternón al nivel del 4.o cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe
cuerdas tendinosas de más de un músculo papilar. Estos músculos y sus
cuerdas sostienen la válvula, permitiendo que las cúspides resistan la presión
desarrollada durante las contracciones (bombeo) del ventrículo izquierdo.
Las cuerdas tendinosas se tensan, justo antes de la sístole y durante esta,
impidiendo que las cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio
izquierdo. La aorta ascendente se inicia en el orificio aórtico.
FIGURA 4-35. Valva atrioventricular izquierda (mitral).
C U A D R O C L Í N I C O
Percusión del corazón
La percusión permite establecer la densidad y el tamaño del corazón. La
técnica clásica de percusión consiste en crear una vibración al golpear
suavemente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben
diferencias en la conducción de las ondas sonoras. La percusión se realiza al nivel
del 3.er, 4.o y 5.o espacios intercostales desde la línea axilar anterior izquierda
hasta la línea axilar anterior derecha. Por lo general, la percusión percibe cambios
de resonancia a la matidez (debido a la presencia del corazón) a unos 6 cm del
borde externo izquierdo del esternón. Las características del sonido cambian a
medida que se percuten diferentes áreas del tórax.
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Defectos de tabicación del atrio y el ventrículo
Las anomalías congénitas del tabique interatrial, relacionadas por lo
general con el cierre incompleto del foramen oval, son defectos de
tabicación del atrio (DTA) (fig. C4-13 A). En el 15-25 % de las
personas, en la parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto) del
tamaño de una sonda. Estos pequeños DTA no tienen, por sí mismos, importancia
clínica; no obstante, los DTA de mayor medida permiten que la sangre oxigenada
de los pulmones se derive desde el atrio izquierdo a la derecha a través del
defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos y una
dilatación del tronco pulmonar.
La porción membranosa del tabique IV se desarrolla por separado de la
porción muscular del tabique y tiene un origen embrionario complejo. En
consecuencia, esta porción es la localización habitual de los defectos de
tabicación del ventrículo (DTV) (fig. C4-13 B). Estas anomalías congénitas son
las más habituales de todos los defectos cardíacos. Los DTV aislados
constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas de enfermedad
cardíaca congénita (Moore et al., 2016). El tamaño de los defectos va desde 1
mm a 25 mm. Un DTV produce una derivación de izquierda a derecha a través
del mismo. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, que
causa neumopatía (hipertensión, o aumento de la presión sanguínea) y puede
producir insuficiencia cardíaca.
FIGURA C4-13. Defectos de tabicación.
Trombos
En determinadas modalidades de enfermedad cardíaca, se forman
trombos (coágulos) en las paredes del atrio izquierdo. Si estos trombos
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se desprenden o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen arterias
periféricas. La oclusión de una arteria en el cerebro produce un accidente
cerebrovascular (ACV), que puede afectar, por ejemplo, la visión, la capacidad
cognitiva o funciones sensitivas o motoras de partes del cuerpo previamente
controladas por el área del cerebro dañada.
Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía)
Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón afectan a la
eficiencia del corazón. La valvulopatía produce estenosis
(estrechamiento) o insuficiencia. La estenosis es la incapacidad de una
válvula para abrirse completamente, con lo que disminuye el flujo sanguíneo
desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia valvular es la incapacidad de la
válvula para cerrarse por completo, por lo general debido a la formación de
nódulos (o cicatrices que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus
extremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad de sangre variable
(en función de la gravedad) retorne a la cavidad de la cual había sido expelida.
Tanto la estenosis como la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón. La
restricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis), o el paso de
sangre a través de una abertura estrecha hacia un gran vaso o cavidad (estenosis e
insuficiencia), producen turbulencia. La turbulencia ocasiona torbellinos
(pequeños remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos. Las
sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden percibirse sobre la piel en
un área de turbulencia.
Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos, las válvulas
cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reemplazadas quirúrgicamente
mediante una técnica denominada valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de
implantación de una prótesis valvular se utilizan válvulas artificiales fabricadas
con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas xenotrasplantadas
(válvulas trasplantadas de otras especies, como el cerdo).
Una valva atrioventricular izquierda (mitral) prolapsada es una válvula
insuficiente o incompetente en la que una o ambas cúspides están hipertrofiadas,
son excesivamente grandes o «flexibles» y se extienden hacia el atrio izquierdo
durante la sístole. Como resultado, cuando se contrae el ventrículo izquierdo, la
sangre refluye hacia el atrio izquierdo y produce un soplo característico.
La estenosis de la valva aórtica es la anomalía valvular más frecuente y da
lugar a la hipertrofia ventricular izquierda. La mayoría de estenosis aórticas son
el resultado de una calcificación degenerativa.
En la estenosis (estrechamiento) de la valva pulmonar, las válvulas de la
valva se fusionan y forman una cúpula con una estrecha abertura central. En la
estenosis pulmonar infundibular, el cono arterioso está poco desarrollado, lo que
provoca una restricción del flujo de salida del ventrículo derecho. Ambos tipos de
estenosis pulmonar pueden producirse conjuntamente. El grado de hipertrofia del
ventrículo derecho es variable.
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A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Corazón
El corazón y los grandes vasos están hacia el centro del tórax, rodeados lateral y
posteriormente por los pulmones y limitados anteriormente por el esternón y la
parte central de la caja torácica (v. fig. A4-5). La silueta del corazón puede
trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes:El borde superior corresponde a una línea que conecta el borde inferior del 2.o
cartílago costal izquierdo con el borde superior del 3.er cartílago costal derecho.
El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el 3.er cartílago costal
derecho al 6.o cartílago costal derecho; este borde es ligeramente convexo hacia
la derecha.
El borde inferior corresponde a una línea trazada desde el extremo inferior del
borde derecho hasta un punto en el 5.o espacio intercostal próximo a la línea
medioclavicular izquierda; el extremo izquierdo de esta línea corresponde a la
localización del vértice del corazón y del choque de la punta.
El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los extremos izquierdos
de las líneas que representan los bordes superior e inferior.
Las válvulas se localizan posteriormente al esternón; sin embargo, los ruidos
que producen se proyectan hacia los focos auscultatorios: pulmonar, aórtico,
mitral y tricúspide (figs. A4-6 y A4-7).
El choque de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se ve
forzado contra la pared torácica anterior cuando se contrae el ventrículo
izquierdo. La localización del choque de la punta (área mitral) varía en su
posición y puede localizarse en los espacios intercostales 4.o o 5.o, a unos 6-10
cm de la línea media del tórax.
El interés clínico en la anatomía de superficie del corazón y de las válvulas
cardíacas estriba en la necesidad de auscultar los ruidos valvulares. La sangre
tiende a dirigir el sonido en la dirección de su flujo. Cada área, aunque
superpuesta, está situada superficialmente a la cavidad o vaso a la que se dirige la
sangre y en línea directa con el orificio valvular (figs. A4-6 y A4-7). Los ruidos
producidos en cualquiera de las válvulas pueden distinguirse en las siguientes
localizaciones:
Valva aórtica (A): 2.o espacio intercostal a la derecha del borde esternal.
Valva pulmonar (P): 2.o espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.
Valva atrioventricular derecha (tricúspide) (T): cerca del borde esternal
izquierdo.
Valva atrioventricular izquierda (mitral) (M): ápice o vértice del corazón en el
5.o espacio intercostal en la línea medioclavicular.
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FIGURA A4-6. Superficie anatómica de los pulmones y del corazón.
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FIGURA A4-7. Localización de las válvulas y áreas de auscultación. La
localización de cada válvula está indicada con un óvalo de color y el área de
auscultación con un círculo del mismo color. La valva aórtica (A) es azul, la
valva atrioventricular derecha (tricúspide) (T) es verde, la valva atrioventricular
izquierda (mitral) (M) es violeta y la valva pulmonar (P) es rosa. La dirección del
flujo sanguíneo sigue la dirección que indican las flechas blancas.
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FIGURA 4-36. Valva aórtica.
La valva aórtica, situada oblicuamente, se localiza posterior al lado
izquierdo del esternón al nivel del 3.er espacio intercostal (fig. A4-6). Los
senos aórticos son los espacios situados en el origen de la aorta ascendente
entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de la valva aórtica (semilunar;
fig. 4-36). La entrada de la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico
derecho; la entrada de la arteria coronaria izquierda está en el seno aórtico
izquierdo; mientras que en el seno aórtico posterior (no coronario) no se
origina ninguna arteria.
IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN
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Las arterias coronarias irrigan el miocardio y el epicardio y circulan justo profundas
al epicardio, normalmente envueltas en grasa. Las arterias coronarias derecha e
izquierda se originan en los correspondientes senos aórticos al nivel de la porción
proximal de la aorta ascendente (figs. 4-36 y 4-37; tabla 4-4), inmediatamente
superiores a la valva aórtica. El endocardio recibe oxígeno y nutrientes directamente
de las cavidades del corazón.
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico
derecho de la aorta ascendente y discurre por el surco coronario. Próxima a
su origen, la ACD normalmente da origen a una rama del nodo sinoatrial
(SA) ascendente (fig. 4-37 A) que irriga el nodo SA (parte del sistema de
conducción del corazón). La ACD desciende entonces por el surco coronario
y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del
corazón a medida que discurre hacia su vértice (aunque no lo alcanza).
Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa por el
surco coronario, en la cara posterior del corazón. En la cruz del corazón
(fig. 4-39), la unión de los tabiques y las paredes de las cuatro cavidades del
corazón, la ACD da origen a la rama del nodo AV, que irriga el nodo AV
(parte del sistema de conducción del corazón). Luego, la ACD da origen a
una gran rama IV posterior que desciende por el surco IV posterior hacia el
vértice del corazón (fig. 4-37). La rama IV posterior irriga ambos
ventrículos y emite ramas septales interventriculares hacia el tabique IV.
La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa luego durante
una corta distancia por el surco coronario. Habitualmente, la ACD irriga:
TABLA 4-4. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN
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FIGURA 4-37. Irrigación arterial del corazón. A y B) El patrón más habitual de
distribución de la arteria coronaria derecha (ACD) y de la arteria coronaria izquierda
(ACI). C) Arterias del tabique interventricular (IV). D) Sección horizontal de los
ventrículos derecho e izquierdo que muestra el patrón más frecuentede distribución
de la ACD (rojo) y la ACI (naranja).
El atrio derecho.
La mayor parte del ventrículo derecho.
Parte del ventrículo izquierdo (cara diafragmática).
Parte del tabique IV (por lo general el tercio posterior).
El nodo SA (en un 60 % de la población).
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El nodo AV (en un 80 % de la población).
La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina del seno aórtico
izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la orejuela izquierda y el lado
izquierdo del tronco pulmonar en el surco coronario. En un 40 % de las
personas, aproximadamente, la rama del nodo SA se origina de la rama
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo
hacia el nodo SA.
En el extremo izquierdo del surco coronario, localizado inmediatamente
a la izquierda del tronco pulmonar (fig. 4-37), la ACI se divide en dos ramas,
una rama IV anterior (rama descendente anterior izquierda, DAI) y una rama
circunfleja. La rama IV anterior de la ACI circula a lo largo del surco IV
anterior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor del borde
inferior del corazón y se anastomosa con la rama IV posterior de la arteria
coronaria derecha. La arteria IV anterior irriga ambos ventrículos y el
tabique IV (fig. 4-37 C).
En muchas personas, la arteria IV anterior da origen a una rama lateral
(diagonal), que desciende por la cara anterior del corazón. La pequeña rama
circunfleja de la ACI sigue el surco coronario alrededor del borde izquierdo
del corazón hasta la cara posterior del corazón. La rama marginal
izquierda, una rama de la rama circunfleja, sigue el borde izquierdo del
corazón e irriga el ventrículo izquierdo. La rama circunfleja de la ACI
termina en el surco coronario, en la cara posterior del corazón, antes de
alcanzar la cruz, aunque en aproximadamente un tercio de los corazones se
continúa como rama IV posterior. Por lo general, la ACI irriga:
El atrio izquierdo.
La mayor parte del ventrículo izquierdo.
Parte del ventrículo derecho.
La mayor parte del tabique IV (normalmente sus dos tercios anteriores),
incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas
septales IV perforantes.
El nodo SA (en un 40 % de la población).
DRENAJE VENOSO DEL CORAZÓN
El corazón es drenado sobre todopor venas que desembocan en el seno coronario y
parcialmente por pequeñas venas que entran directamente en las cavidades del
corazón. El seno coronario, la vena principal del corazón, es un conducto venoso
amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior del surco
coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo
izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior
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del ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el
seno coronario. Las pequeñas venas cardíacas anteriores del miocardio ventricular
derecho drenan directamente en el atrio derecho (fig. 4-38) y las venas cardíacas
mínimas son pequeños vasos que comienzan en los lechos capilares del miocardio y
desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios.
Aunque se las llama venas, constituyen comunicaciones carentes de válvulas con los
lechos capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades del
corazón al miocardio.
DRENAJE LINFÁTICO DEL CORAZÓN
Los vasos linfáticos en el miocardio y el tejido conectivo subendocárdico se dirigen
hacia el plexo linfático subepicárdico. Los vasos linfáticos de este plexo discurren
hacia el surco coronario y siguen las arterias coronarias. Un vaso linfático único,
formado por la unión de varios vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco
pulmonar y el atrio izquierdo y acaba en los nódulos linfáticos traqueobronquiales
inferiores, por lo general en el lado derecho (v. fig. 4-22 C).
FIGURA 4-38. Venas cardíacas.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN
El sistema de conducción de impulsos, que coordina el ciclo cardíaco, está formado
por células musculares cardíacas y fibras de conducción altamente especializadas en
iniciar y conducir los impulsos rápidamente a través del corazón (fig. 4-39). El tejido
nodal inicia el latido cardíaco y coordina la contracción de las cuatro cavidades
cardíacas. El nodo SA inicia y regula el impulso de contracción, proporcionando un
impulso aproximadamente 70 veces por minuto en la mayoría de las personas. El
nodo SA, el marcapasos del corazón, se localiza anterolateralmente y justo por
debajo del epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo
superior del surco terminal. El nodo AV es un pequeño acúmulo de tejido nodal
localizado en la región posteroinferior del tabique interventricular, cerca del orificio
del seno coronario. La señal generada por el nodo SA pasa a través de las paredes del
atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco (conducción miogénica), que
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transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo AV. A continuación, el
nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del fascículo AV. La
estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la
lentifica.
El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios
atriales y ventricular, pasa desde el nodo AV a través del esqueleto fibroso
del corazón y a lo largo de la porción membranosa del tabique IV. En la
unión de las porciones membranosa y muscular del tabique, el fascículo AV
se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. Las ramas pasan,
por cada lado de la porción muscular del tabique IV, profundas al endocardio
y luego se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se
extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas
subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo del tabique IV, el
músculo papilar anterior (a través de la trabécula septomarginal) y la pared
del ventrículo derecho. Las ramas subendocárdicas de la rama izquierda
estimulan el tabique IV, los músculos papilares anterior y posterior y la
pared del ventrículo izquierdo.
Resumen del sistema de conducción del corazón:
El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras
musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción.
El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el
impulso rápidamente desde el nodo SA al nodo AV.
La señal se distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y las
ramas derecha e izquierda del fascículo, que pasan por cada lado del tabique
IV para dar ramas subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes
de los ventrículos.
INERVACIÓN DEL CORAZÓN
El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas de los plexos cardíacos
superficial y profundo (v. fig. 4-22 D). Estas redes nerviosas se sitúan anteriores a la
bifurcación de la tráquea y posteriores a la aorta ascendente. La inervación
simpática del corazón procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares
residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis
segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas
postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y
torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas terminan en
los nódulos SA y AV y se relacionan con las terminaciones de las fibras
parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática del tejido nodal
aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de sus contracciones. La estimulación
simpática produce (indirectamente) una dilatación de las arterias coronarias al inhibir
su constricción. Esto proporciona más oxígeno y nutrientes al miocardio durante
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períodos de mayor actividad.
La inervación parasimpática del corazón procede de fibras
presinápticas de los nervios vagos (NC X). Los cuerpos celulares
parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan cerca de los
nódulos SA y AV y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación
parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de
contracción y constriñe las arterias coronarias, con lo que se ahorra energía
entre períodos de mayor necesidad.
FIGURA 4-39. Sistema de conducción del corazón. Los impulsos (flechas) que se
originan en el nodo sinoatrial se propagan a través de la musculatura atrial hasta el
nodo atrioventricular y son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus
ramas hasta el miocardio.
CICLO CARDÍACO
El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del corazón o latido cardíaco, e
incluye el período que abarca desde el principio de un latido hasta el comienzo del
siguiente. La acción de bombeo sincronizada de las dos bombas atrioventriculares del
corazón (cavidades derechas e izquierdas) constituye el ciclo cardíaco.
Los atrios son cavidades receptoras que bombean rápidamente sangre
acumulada al ventrículo (las cavidades de descarga). El corazón derecho (en
azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo (en rojo) es la
bomba del circuito sistémico (fig. 4-40). El ciclo empieza con un período de
elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un período de
acortamiento y vaciado ventricular (sístole). Los dos tonos o ruidos
cardíacos, resultantes del cierre de las válvulas, pueden oírse con un
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fonendoscopio: un ruido lub cuando la sangre pasa (es aspirada) desde el
atrio a los ventrículos, y un ruido dub cuando se contraen los ventrículos y
expelen la sangre del corazón (fig. 4-41). Los ruidos cardíacos se producen
por el cierre súbito de las válvulas de un solo sentido que normalmente
impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las contracciones del corazón.
FIGURA 4-40. Ciclo cardíaco. El corazón derecho (azul) es la bomba del circuito
pulmonar; el corazón izquierdo (rojo) es la bomba del circuito sistémico.
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FIGURA 4-41. Válvulas cardíacas durante la diástole y la sístole y contorno del
esqueleto cardíaco. A) Diástole ventricular. B) Sístole ventricular. C) Correlación de
la presión ventricular, electrocardiograma(ECG) y ruidos cardíacos. D) Esqueleto
cardíaco.
Cuando los ventrículos se contraen, producen un movimiento de
compresión. Este movimiento impulsa inicialmente la sangre de los
ventrículos, primero estrechando y después acortando el corazón, con lo que
se reduce el volumen de las cavidades ventriculares. La contracción
secuencial continuada alarga el corazón, que luego se ensancha a medida que
el miocardio se relaja brevemente, con lo que aumenta el volumen de las
cavidades para extraer la sangre de los atrios.
ESQUELETO CARDÍACO
Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón (fig. 4-41). El
armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos, que rodean los
orificios de las valvas. Los trígonos fibrosos derecho e izquierdo conectan los anillos
y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El
esqueleto fibroso del corazón:
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Mantiene permeables los orificios de las valvas AV y semilunares y
previene su distensión excesiva a causa del volumen de sangre que se
bombea a través de ellos.
Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas.
Proporciona inserción para el miocardio.
Forma un «aislante» eléctrico mediante la separación de los impulsos
conducidos mientéricamente desde los atrios y los ventrículos, para que
puedan contraerse de forma independiente, rodeándolos y proporcionando
un paso para la porción inicial del fascículo AV.
C U A D R O C L Í N I C O
Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte.
Tiene diversa etiología que determina una disminución del aporte
sanguíneo al tejido miocárdico, de importancia vital.
Infarto de miocardio
Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria principal por un
émbolo, la región del miocardio irrigada por el vaso ocluido se infarta (se queda
casi sin sangre) y sufre necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos
donde se produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria coronaria y el
porcentaje de oclusiones que afecta a cada arteria son: 1) La rama IV anterior
(DAI) de la ACI (40-50 %), 2) la ACD (30-40 %) y 3) la rama circunfleja de la
ACI (15-20 %) (fig. C4-14).
Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis constituye un infarto de
miocardio. La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la insuficiencia
coronaria, que resulta de la ateroesclerosis de las arterias coronarias.
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FIGURA C4-14. Localizaciones de la oclusión de las arterias coronarias
por orden de frecuencia (1-6).
Ateroesclerosis coronaria
El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito de lípidos en la íntima
(la capa de revestimiento) de las arterias coronarias, empieza al principio de la
edad adulta y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias (fig. C4-
15). La insuficiencia de aporte sanguíneo al corazón (isquemia miocárdica)
puede provocar un infarto de miocardio.
FIGURA C4-15. Ateroesclerosis. Estadios de desarrollo en una arteria
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coronaria.
Derivación aortocoronaria (bypass)
Los pacientes con obstrucciones de la circulación coronaria y angina
grave pueden someterse a una intervención de derivación
aortocoronaria. Se conecta un segmento de arteria o vena a la aorta
ascendente o a la porción proximal de una arteria coronaria y luego a la arteria
coronaria distalmente a la estenosis (fig. C4-16). La vena safena mayor suele
utilizarse para las intervenciones de derivación aortocoronaria debido a que: 1) su
diámetro es igual o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede disecarse
fácilmente en el miembro inferior y 3) presenta tramos relativamente largos con
una presencia mínima de válvulas y ramificaciones. En caso de que se tenga que
utilizar un segmento con válvulas, el efecto de estas puede anularse invirtiendo el
segmento implantado. Cada vez es más frecuente la utilización de la arteria radial
en las intervenciones de derivación aortocoronaria. Este procedimiento deriva la
sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para aumentar el flujo
distal a la obstrucción. La revascularización del miocardio también puede
conseguirse anastomosando una arteria torácica interna con una arteria coronaria.
Por lo general se encuentran corazones con injertos coronarios durante las
disecciones en el laboratorio de anatomía macroscópica.
FIGURA C4-16. Triple derivación aortocoronaria.
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Angioplastia coronaria
Los cardiólogos o radiólogos cirujanos realizan una angioplastia
coronaria transluminal percutánea, introduciendo un catéter que tiene
un pequeño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la arteria
coronaria obstruida (fig. C4-17). Cuando el catéter llega a la obstrucción se infla
el globo y se aplana la placa ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se
distiende el vaso para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de
sangre. En otros casos, se inyecta trombocinasa a través del catéter; esta enzima
disuelve el coágulo de sangre. Tras dilatar el vaso, puede colocarse una
endoprótesis (stent) intravascular para mantener la dilatación. Estos
procedimientos están reemplazando los de derivación que requieren cirugía
abierta con mayor frecuencia.
FIGURA C4-17. Angioplastia transluminal percutánea.
Variaciones de las arterias coronarias
Las variaciones en los patrones de ramificación de las arterias
coronarias son frecuentes. En el patrón dominante derecho, el más
común, las ACD y ACI comparten de forma similar la irrigación
sanguínea del corazón. En el 15 % de los corazones, aproximadamente, la ACI es
dominante en el sentido de que la rama IV posterior es una rama de la arteria
circunfleja. Hay codominancia en un 18 % de las personas, en las que las ramas
de la ACD y la ACI alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV
posterior o cerca de él. Pocas personas presentan una única arteria coronaria. En
otras, la arteria circunfleja se origina en el seno aórtico derecho. Las ramas de las
arterias coronarias se consideran arterias terminales, las cuales irrigan regiones
del miocardio sin un solapamiento funcional con otras grandes ramas. No
obstante, existen anastomosis entre las pequeñas ramas de las arterias coronarias.
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Probablemente, en la mayoría de los corazones, puede existir un potencial
desarrollo de circulación colateral.
Ecocardiografía
La ecocardiografía (cardiografía por ecografía) es una técnica para
registrar gráficamente la posición y los movimientos del corazón a
partir del eco obtenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared
cardíaca (fig. C4-18). Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan
solo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por un derrame
pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una técnica que muestra y registra el
flujo de sangre a través del corazón y los grandes vasos mediante ecografía
Doppler, lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar problemas
del flujo sanguíneo a través del corazón, como defectos del tabique, y para
detectar estenosis y regurgitaciones valvulares, sobre todo en el lado izquierdo
del corazón.
FIGURA C4-18. Ecocardiograma. Proyección apical de cuatro cámaras.
Dolor cardíaco referido
El corazón es insensible al tacto, a un corte, al frío y al calor; no
obstante, la isquemia y la acumulación de productos metabólicos
estimulan terminaciones dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes
del dolor discurren centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio e
inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del tronco simpático. Los
axones de estas neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos T1-T4 o
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T5 de la médula espinal, sobre todo en el lado izquierdo.El dolor cardíaco
referido es un fenómeno en el que los estímulos por agentes nocivos originados
en el corazón son percibidos por la persona como un dolor que se origina en una
parte superficial del cuerpo, por ejemplo, la piel de la cara medial del miembro
superior izquierdo. El dolor visceral se transmite por fibras aferentes viscerales
que acompañan a las fibras simpáticas y, con frecuencia, se refiere a estructuras
somáticas o áreas tales como el miembro superior, las cuales tienen fibras
aferentes con cuerpos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal y
prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a través de las mismas
raíces posteriores.
Lesiones del sistema de conducción del corazón
Una lesión en el sistema de conducción del corazón, a menudo como
resultado de una isquemia causada por una arteriopatía coronaria,
genera alteraciones en la contracción del músculo cardíaco. Debido a
que en la mayoría de las personas, la rama IV anterior (rama DAI) irriga el
fascículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV, es probable
que, debido a su oclusión, se vea afectado parte del sistema de conducción del
corazón. Una lesión del nodo o del fascículo AV produce un bloqueo
atrioventricular debido a que la excitación atrial no alcanza los ventrículos.
Como resultado, los ventrículos empiezan a contraerse independientemente a su
propia frecuencia (25-30 veces por minuto), muy inferior a la frecuencia normal
más lenta (40-45 veces por minuto). La lesión de una de las ramas del fascículo
provoca un bloqueo de rama, en el que la excitación pasa a lo largo de la rama no
afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El impulso se
propaga entonces al otro ventrículo y produce una contracción tardía asincrónica.
Mediastino superior
El mediastino superior se localiza superior al plano torácico transverso que pasa a
través del ángulo del esternón y de la unión (disco IV) de las vértebras T4 y T5. De
anterior a posterior, el contenido principal del mediastino superior es (figs. 4-42 y
4-43):
El timo, un órgano principalmente linfoide.
Los grandes vasos relacionados con el corazón y el pericardio:
Venas braquiocefálicas.
Porción superior de la VCS.
Bifurcación del tronco pulmonar y las raíces de las arterias pulmonares.
Arco de la aorta y raíces de sus ramas principales:
Tronco braquiocefálico.
Arteria carótida común izquierda.
Arteria subclavia izquierda.
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Nervios vagos y frénicos.
Plexo nervioso cardíaco.
Nervio laríngeo recurrente izquierdo.
Tráquea.
Esófago.
Conducto torácico.
TIMO
El timo es un órgano linfoide localizado en la porción inferior del cuello y la anterior
del mediastino superior. Se sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende
hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio. Después de la
pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es reemplazado mayoritariamente
por grasa. La rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de las ramas
mediastínica anterior e intercostal anterior de las arterias torácicas internas. Las venas
del timo desembocan en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y
tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos del timo drenan en los nódulos linfáticos
paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales (v. fig. 4-22 C).
GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO
Las venas braquiocefálicas se forman posteriores a las articulaciones
esternoclaviculares por unión de las venas yugulares internas y subclavias (figs. 4-42
y 4-43 A). Al nivel del borde inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas
braquiocefálicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefálica izquierda es
algo más del doble de larga que la derecha, ya que cruza desde el lado izquierdo al
derecho, pasando a través de las caras anteriores de las raíces de las tres ramas
principales del arco de la aorta, y deriva sangre de la cabeza, el cuello y el miembro
superior izquierdo al atrio derecho. El origen de la vena braquiocefálica derecha
está formado por la unión de las venas yugular interna y subclavia derechas, el
ángulo venoso derecho, y recibe linfa del conducto linfático derecho, mientras que el
origen de la vena braquiocefálica izquierda está formado por la unión de las venas
yugular interna y subclavia izquierdas, y el ángulo venoso izquierdo, que recibe
linfa del conducto torácico (fig. 4-42 A).
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FIGURA 4-42. Grandes vasos y nervios. A) Vasos de la parte inferior del cuello y
del mediastino superior. B) Obsérvense las relaciones entre el esófago, la tráquea y la
vena ácigos.
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FIGURA 4-43. Mediastino superior. Secciones transversales superior al arco de la
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aorta (A) y al nivel de este (B). C) Las líneas horizontales indican el nivel de las
secciones mostradas en A y B.
La VCS retorna la sangre de todas las estructuras superiores al
diafragma, excepto los pulmones y el corazón. Discurre inferiormente y
termina al nivel del 3.er cartílago costal, donde entra en el atrio derecho. La
VCS se sitúa en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la
tráquea y posterolateral a la aorta ascendente (figs. 4-42 y 4-44 A). El nervio
frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La mitad
terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto
a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del
pericardio (fig. 4-26 B). El arco de la aorta, la continuación curvada de la
aorta ascendente, empieza posterior a la segunda articulación esternocostal
derecha, al nivel del ángulo del esternón, y se arquea superoposteriormente y
hacia la izquierda (figs. 4-42 y 4-43). El arco de la aorta asciende anterior a
la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea, alcanzando su
punto más elevado en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde
pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende por el lado
izquierdo del cuerpo de la vértebra T4 y luego se convierte en la aorta
torácica (descendente), posterior a la segunda articulación esternocostal
izquierda (fig. 4-44 B).
El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal, se
extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior
del arco de la aorta (fig. 4-42 A). El nervio laríngeo recurrente izquierdo
forma un asa alrededor del arco, justo lateral al ligamento arterioso, y luego
asciende entre la tráquea y el esófago (fig. 4-42; tabla 4-5). Las ramas del
arco de la aorta son (figs. 4-42 y 4-43):
El tronco braquiocefálico.
La arteria carótida común izquierda.
La arteria subclavia izquierda.
El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del
arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a
la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda. Asciende
superolateralmente para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la
articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias
carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria carótida común
izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se origina posterior al
manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y a la
izquierda de este. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda y, al
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principio, anterior a la tráquea y, luego, a su izquierda. Entra en el cuello tras
pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. La arteria
subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la
parte posterior del arco, inmediatamente posterior a la arteria carótida común
izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común
izquierda a través del mediastino superior. La arteria subclavia izquierda no
se ramifica en el mediastino. Cuando abandona el tórax yentra en la raíz del
cuello, pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda y lateral a
la arteria carótida común izquierda.
NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
Los nervios vagos (NC X) se originan bilateralmente en el bulbo raquídeo, salen del
cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas
comunes. Cada nervio entra en el mediastino superior, posterior a su articulación
esternoclavicular y vena braquiocefálica respectivas (figs. 4-42, 4-43 y 4-45; tabla 4-
5). El nervio vago dere cho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha,
donde da origen al nervio laríngeo recurrente derecho. Este ramo posterior forma
un asa inferior alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y
el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho discurre
posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho de la
tráquea. Luego, pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del
pulmón derecho. En este punto, se divide en numerosos ramos que contribuyen a
formar el plexo pulmonar (fig. 4-45 C). Normalmente, el nervio vago derecho
abandona este plexo como un único nervio y pasa hacia el esófago, donde vuelve a
dividirse y sus fibras contribuyen a formar el plexo esofágico (fig. 4-45 A y B). El
nervio vago derecho también da ramos que contribuyen a formar el plexo cardíaco.
TABLA 4-5. NERVIOS DEL TÓRAX
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FIGURA 4-44. Lados derecho e izquierdo del mediastino. A) Lado derecho. B)
Lado izquierdo.
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FIGURA 4-45. Nervios autónomos del mediastino superior y posterior. A)
Visión de conjunto. B) Nervios parasimpáticos. C) Nervios simpáticos.
El nervio vago izquierdo desciende por el cuello y entra en el tórax y
mediastino entre la arteria carótida común y la arteria subclavia izquierdas,
posterior a la vena braquiocefálica izquierda (v. fig. 4-42). Cuando alcanza el
lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge
posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateralmente, está separado del
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nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda.
Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel del
borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio recurrente laríngeo
izquierdo (fig. 4-45 B). Este nervio pasa inferior al arco de la aorta
inmediatamente posterolateral al ligamento arterioso y asciende hacia la
laringe en el surco entre la tráquea y el esófago (v. fig. 4-42). El nervio vago
izquierdo continúa, pasando posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde
se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar los plexos pulmonar
y cardíaco. El nervio abandona estos plexos como un tronco único y se dirige
hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo
esofágico (fig. 4-45 B).
Los nervios frénicos constituyen la única inervación motora del
diafragma (fig. 4-44; tabla 4-5); aproximadamente, un tercio de sus fibras
son sensitivas para el diafragma. Cada nervio frénico entra en el mediastino
superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica. El
nervio frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena
braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho.
También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende, por el lado
derecho de la VCI, hasta el diafragma, que atraviesa por el foramen de la
vena cava o cerca de él.
El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia
izquierda y carótida común izquierda (fig. 4-44 B). Cruza la cara izquierda
del arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa sobre la vena
intercostal superior izquierda. Luego, desciende anterior a la raíz del pulmón
izquierdo y discurre a lo largo del pericardio, superficial al atrio y el
ventrículo izquierdos del corazón, donde penetra en el diafragma a la
izquierda del pericardio.
TRÁQUEA
La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior,
ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio (fig. 4-47 C y D). La cara
posterior de la tráquea es plana, sus «anillos» cartilaginosos son incompletos y se
relaciona con el esófago. La tráquea termina al nivel del ángulo del esternón
dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo.
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FIGURA 4-46. Esófago. Irrigación sanguínea y relación con las estructuras que le
rodean.
ESÓFAGO
El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el
estómago. Suele estar aplanado anteroposteriormente (figs. 4-43 y 4-46). El esófago
entra en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se sitúa
anterior a las vértebras T1-T4. Inicialmente, el esófago se inclina hacia la izquierda,
pero es desplazado por el arco de la aorta hacia el plano medio opuesto a la raíz del
pulmón izquierdo.
El conducto torácico se sitúa normalmente en el lado izquierdo del
esófago y profundo al arco de la aorta. Por debajo del arco, el esófago se
inclina hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato
esofágico del diafragma.
Mediastino posterior
El mediastino posterior se localiza anterior a las vértebras T5-T12, posterior al
pericardio y el diafragma y entre la pleura parietal de ambos pulmones. El mediastino
posterior contiene (fig. 4-47):
La aorta torácica.
El conducto torácico.
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Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
Las venas ácigos y hemiácigos.
El esófago.
El plexo esofágico.
Los troncos simpáticos torácicos.
Los nervios esplácnicos torácicos.
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FIGURA 4-47. Estructuras del mediastino superior y posterior. A a D) Se
muestran las estructuras del mediastino a diferentes niveles de disección, de anterior a
posterior.
TABLA 4-6. LA AORTA Y SUS RAMAS EN EL TÓRAX
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AORTA TORÁCICA
La aorta torácica, la porción torácica de la aorta descendente, es la continuación del
arco de la aorta (fig. 4-47; tabla 4-6). Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior
del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado
izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que desciende, se aproxima al plano
medio y desplaza el esófago hacia la derecha. El plexo aórtico torácico, una red de
nervios autónomos, la rodea (fig. 4-45 A). La aorta torácica se sitúa posterior a la raíz
del pulmón izquierdo, el pericardio y el esófago. Su nombre cambia al de aorta
abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través
del hiato aórtico del diafragma (figs. 4-46 y 4-47). El conducto torácico y la vena
ácigos descienden por el lado derecho de la aorta torácica y la acompañan a través del
hiato (fig. 4-47 D).
Las ramas de la aorta torácica son las arterias bronquiales, pericárdicas,
intercostales posteriores, frénicas superiores, esofágicas, mediastínicas y
subcostales (fig. 4-48; tabla 4-6). Las arterias bronquiales consisten en unos
pequeños vasos, uno derecho y dos izquierdos. Las arterias bronquiales
irrigan la tráquea, bronquios, tejido pulmonar y nódulos linfáticos. Las
arterias pericárdicas envían pequeñas ramas al pericardio. Las arterias
intercostales posteriores (nueve pares) discurren hacia los espacios
intercostales 3.o a 11.o.
Las arterias frénicas superiores pasan hacia la cara diafragmática
posterior, donde se anastomosan con las ramas musculofrénica y
pericardiofrénica de las arterias torácicas internas. Por lo general, dos
arterias esofágicas irrigan el tercio medio del esófago. Las arterias
mediastínicas son pequeñas e irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos
del mediastino posterior. Las arterias subcostales que discurren por la cara
abdominal en el origen del diafragma se encuentran en seriecon las arterias
intercostales.
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ESÓFAGO
El esófago desciende desde el mediastino superior hasta el mediastino posterior,
pasando posterior y a la derecha del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio
izquierdo. El esófago constituye la principal relación posterior de la base del corazón.
Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofágico del diafragma al
nivel de la vértebra T10, anterior a la aorta (figs. 4-46 y 4-47). El esófago puede tener
tres impresiones, o «constricciones», en su parte torácica. En las radiografías oblicuas
de tórax, si se ha ingerido bario, estas impresiones pueden observarse como
estrechamientos de la luz.
FIGURA 4-48. Ramas de la aorta torácica. Ramas viscerales pares (amarillas) e
impares (verdes); ramas parietales pares a la pared corporal (morado).
El esófago está comprimido por tres estructuras: el arco de la aorta, el
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bronquio principal izquierdo y el diafragma. En el esófago vacío, no se
observan constricciones; no obstante, al expandirse durante su llenado, estas
estructuras comprimen sus paredes.
CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS
En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre los cuerpos de las
siete vértebras torácicas inferiores (fig. 4-49 A). El conducto torácico conduce la
mayor parte de la linfa del organismo hacia el sistema venoso (es decir, desde los
miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, lado izquierdo del tórax,
lado izquierdo de la cabeza y cuello y miembro superior izquierdo). Se origina en la
cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del
diafragma. Normalmente, tiene una pared delgada de color blanco grisáceo; a
menudo se asemeja a un rosario debido a sus numerosas válvulas. El conducto
torácico asciende entre la aorta torácica, a su izquierda; la vena ácigos, a su derecha;
el esófago, anterior; y los cuerpos vertebrales, posteriores. Al nivel de las vértebras
T4-T6, cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino
superior. El conducto torácico recibe ramas de los espacios intercostales medios y
superiores de ambos lados a través de diversos troncos colectores. También recibe
ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca de su terminación, a menudo
recibe los troncos linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos. Suele
desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y
subclavia izquierdas, el ángulo venoso izquierdo (fig. 4-49).
VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DEL MEDIASTINO
POSTERIOR
La aorta torácica y sus ramas se han descrito anteriormente. A cada lado de la
columna vertebral, el sistema de las venas ácigos drena el dorso y la pared
toracoabdominal, así como las vísceras mediastínicas (fig. 4-49). El sistema de las
venas ácigos presenta muchas variaciones no solo en su origen, sino también en su
trayecto, tributarias, anastomosis y terminación. La vena ácigos y su principal
tributaria, la vena hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior de la
VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que emergen de las venas lumbares
ascendentes.
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FIGURA 4-49. Mediastino posterior: drenaje linfático y sistema de las venas
ácigos.
La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI y drena
sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. Asciende por el
mediastino posterior, en contacto con el lado derecho de los cuerpos de las
ocho vértebras torácicas inferiores. Para unirse a la VCS, forma un arco
sobre la cara superior de la raíz del pulmón (v. fig. 4-44 A). Además de las
venas intercostales posteriores, la vena ácigos comunica con los plexos
venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras del
conducto vertebral (v. cap. 2). La vena ácigos recibe también las venas
mediastínicas, esofágicas y bronquiales.
La vena hemiácigos asciende por el lado izquierdo de la columna
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vertebral, posterior a la aorta torácica hasta T9. A continuación, cruza hacia
la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y el esófago, y se une a
la vena ácigos.
La vena hemiácigos accesoria desciende por el lado izquierdo de la
columna vertebral desde T5-T8 y entonces cruza sobre las vértebras T7-T8
posterior a la aorta torácica y el conducto torácico para unirse a la vena
ácigos (v. fig. 4-44 B). A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la
vena hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos.
Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se sitúan posteriores
al pericardio, donde están en relación con el esófago y la aorta torácica (fig.
4-49). Hay varios nódulos posteriores a la porción inferior del esófago y más
anteriores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores
reciben linfa del esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y la
mitad posterior de los espacios intercostales.
NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR
Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una porción importante del
SNA (fig. 4-49; tabla 4-5). Los troncos simpáticos torácicos se continúan con los
troncos simpáticos cervicales y lumbares. Los troncos simpáticos torácicos se sitúan
frente a las cabezas de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones
costovertebrales al nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales en la
porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores, conocidos
también como nervios esplácnicos mayor, menor e imo, forman parte de los nervios
esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras inferiores al diafragma. Están
formados por fibras presinápticas de los ganglios simpáticos paravertebrales 5.o-12.o,
que pasan a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios prevertebrales en el
abdomen. Aportan inervación simpática para la mayoría de las vísceras abdominales.
Estos nervios esplácnicos se describen más adelante (v. cap. 5).
C U A D R O C L Í N I C O
Desgarro del conducto torácico
Debido a que el conducto torácico posee una pared delgada y puede ser
incoloro, en ocasiones es difícil de identificar. En consecuencia, puede
pasar inadvertido y sufrir lesiones durante maniobras exploratorias y/o
quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del conducto torácico
provoca el derrame del quilo hacia la cavidad torácica. El quilo puede entrar en la
cavidad pleural, lo que provocaría un quilotórax.
Rutas venosas colaterales hacia el corazón
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Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria ofrecen sistemas
alternativos de drenaje venoso de las regiones torácica, abdominal y del
dorso, cuando se produce una obstrucción de la VCI. En algunas
personas, una vena ácigos accesoria discurre en paralelo con la vena ácigos en el
lado derecho. Otras carecen de venas hemiácigos.
Una variación clínicamente importante, aunque infrecuente, se da
cuando el sistema de las venas ácigos recibe toda la sangre de la VCI,
con excepción de la del hígado. En estas personas, el sistema de las venas
ácigos drena casi toda la sangre inferior al diafragma, excepto la del tubo
digestivo. Cuando se produce una obstrucción de la VCS superior a la
desembocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar inferiormente
en las venas de la pared abdominal y volver hacia el atrio derecho a
través de la VCI y las venas del sistema ácigos.
Aneurisma de la aorta ascendente
La porción distal de la aorta ascendente recibe una fuerte acometida de
sangre cada vez que se contrae el ventrículo izquierdo. Como su pared
no está reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fusiona
con la adventicia en la porción inicial del arco), puede aparecer un aneurisma
(dilatación localizada). Los aneurismas aórticos se observan fácilmente en una
placa de tórax (radiografía) o en una