FASCIAS DEL CUELLO

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el manubrio del esternón y las clavículas (fig. 9-1 A). El hueso hioides,
móvil, se sitúa en la parte anterior del cuello al nivel de la vértebra C3, en el
ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. El hueso hioides no se
articula con ningún otro hueso y, funcionalmente, actúa como inserción de
los músculos anteriores del cuello y como elemento para mantener abierta la
vía aérea (fig. 9-1 B y C).
FASCIAS DEL CUELLO
Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido adiposo subcutáneo
(fascia superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda.
Los planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección
en el cuello.
Tejido subcutáneo del cuello y platisma
El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido
conectivo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia
cervical profunda (fig. 9-2). Contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos,
nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de grasa; anterolateralmente,
contiene el platisma.
El platisma, también denominado cutáneo del cuello, un músculo de la
expresión facial, se origina en el tejido subcutáneo que cubre las porciones
superiores de los músculos deltoides y pectoral mayor, y se extiende
superomedialmente sobre la clavícula hacia el borde inferior de la mandíbula
(fig. 9-2 B). Es una lámina delgada y ancha de músculo.
Fascia cervical profunda
La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (fig. 9-2): superficial
(de revestimiento), pretraqueal y prevertebral. Estas láminas sujetan vísceras,
músculos, vasos y nódulos linfáticos profundos. Estas láminas fasciales proporcionan
el deslizamiento que permite el movimiento y el desplazamiento de las estructuras del
cuello unas sobre otras sin dificultad, por ejemplo, en la deglución y en la rotación de
la cabeza y el cuello. Estas láminas fasciales forman planos naturales de separación,
que permiten la separación de los tejidos durante la cirugía.
LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA
La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más
externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello, en
profundidad a la piel y el tejido subcutáneo (fig. 9-2). En las «cuatro esquinas» del
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cuello, la lámina superficial se separa en hojas superficial y profunda de la fascia para
incluir (rodear) los músculos esternocleidomastoideo (ECM) derecho e izquierdo y
trapecio. Superiormente, la lámina superficial de la fascia se une a la línea nucal
superior del hueso occipital, los procesos mastoides de los huesos temporales, los
arcos cigomáticos, los bordes inferiores de la mandíbula, el hueso hioides y los
procesos espinosos de las vértebras cervicales. Inmediatamente por debajo de su
inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia se divide para rodear la
glándula submandibular (v. fig. 9-6 A); en la zona posterior a la mandíbula, se separa
para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida.
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FIGURA 9-2. Fascia cervical. A) Fascia en la región retrofaríngea. B) Sección
transversal del cuello a nivel de la glándula tiroides. C) Compartimentos fasciales del
cuello que ilustran un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides.
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia se une al manubrio del
esternón, las clavículas, el acromion y la espina de ambas escápulas. La
lámina superficial se continúa posteriormente con el periostio que cubre los
procesos espinosos de C7 y el ligamento nucal (v. fig. 9-2 B y C).
Inmediatamente por encima del manubrio, la fascia sigue dividida en dos
hojas que rodean al ECM: una hoja se une a la cara anterior y la otra a la
posterior del manubrio. Entre ambas hojas se sitúa un espacio supraesternal
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que rodea los extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco
venoso yugular, grasa y algunos nódulos linfáticos profundos (fig. 9-2 A).
LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA
La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada por la
porción anterior del cuello (fig. 9-2). Se extiende inferiormente desde el hueso
hioides hacia el interior del tórax, donde se mezcla con el pericardio fibroso que
cubre el corazón. La lámina pretraqueal incluye una porción muscular delgada, que
rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la
glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con
la fascia bucofaríngea. La lámina pretraqueal se fusiona lateralmente con las vainas
carotídeas.
La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se extiende
desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona
anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia y
posteriormente con la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La
vaina carotídea contiene (fig. 9-2 B y C):
Las arterias carótidas común e interna.
La vena yugular interna (VYI).
El nervio vago (NC X).
Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos.
El nervio del seno carotídeo.
Fibras nerviosas simpáticas (plexo periarterial carotídeo).
La vaina carotídea y la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda
se comunican inferiormente con el mediastino torácico y, superiormente, con
la cavidad craneal. Estas comunicaciones representan vías potenciales para la
propagación de infecciones o la extensión de sangre extravasada.
LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL
PROFUNDA
La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular
para la columna vertebral y músculos asociados, como el largo del cuello y el largo
de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente, y los músculos profundos del
cuello posteriormente (fig. 9-2). Esta lámina de la fascia está fijada a la base del
cráneo superiormente, mientras que su parte inferior se fusiona con el ligamento
longitudinal anterior hasta la vértebra T3. La lámina prevertebral se extiende
lateralmente como vaina axilar (v. cap. 3) que rodea los vasos axilares y al plexo
braquial.
ESPACIO RETROFARÍNGEO
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El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la faringe, el esófago, la laringe y
la tráquea en relación con la columna vertebral durante la deglución. Es el mayor y
más importante espacio interfascial del cuello, ya que es la vía principal de
propagación de una infección (fig. 9-2 A). Es un espacio virtual formado por tejido
conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y la fascia bucofaríngea. Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa
con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. La fascia alar cruza el
espacio retrofaríngeo. Esta delgada lámina se une a lo largo de la línea media de la
fascia bucofaríngea desde el cráneo hasta el nivel de la vértebra C7 y se extiende
lateralmente para fusionarse con la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo está
cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada lado por la vaina carotídea.
C U A D R O C L Í N I C O
Propagación de infecciones cervicales
La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda
ayuda a prevenir la propagación de abscesos causados por la
destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina
superficial y la porción muscular de la lámina pretraqueal que rodea a los
músculos infrahioideos, normalmente la infección no se propagará más allá del
borde superior del manubrio del esternón. No obstante, si la infección se produce
entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal, puede
propagarse hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio.
El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profundapuede extenderse lateralmente en el cuello y formar una tumefacción
posterior al ECM. El pus puede perforar la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda, penetrar en el espacio retrofaríngeo y formar un abultamiento
en la faringe (absceso retrofaríngeo). Esta tumefacción puede causar dificultad
en la deglución (disfagia) o el habla (disartria). Del mismo modo, el aire
procedente de una rotura de la tráquea, de un bronquio o del esófago
(neumomediastino) puede pasar superiormente hacia el cuello.
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO:
REGIONES CERVICALES
El platisma es un músculo ancho y delgado en el tejido subcutáneo del cuello que
cubre la cara anterolateral del cuello y, como otros músculos de la expresión facial,
está inervado por el nervio facial (NC VII). Sus inserciones, inervación y acciones se
resumen en la figura 9-3 y la tabla 9-1.
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El cuello se divide en regiones. Las cuatro regiones principales son la
esternocleidomastoidea, la cervical posterior, la cervical lateral y la cervical
anterior. Cada región se puede seguir subdividiendo en triángulos. Los
límites y contenidos de cada región se resumen en la figura 9-4 y las tablas
9-2 y 9-3.
El esternocleidomastoideo (ECM), que define la región ECM, divide
visiblemente cada lado del cuello en regiones cervicales anterior y lateral
(triángulos cervicales anterior y posterior, respectivamente). El ECM tiene
dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal y la gruesa cabeza
clavicular. Las dos cabezas están separadas inferiormente por un espacio, la
fosa supraclavicular menor. Las inserciones, inervación y acciones del
ECM están resumidas en la figura 9-3 y la tabla 9-1.
La porción descendente del trapecio es la característica principal de la
región posterior (fig. 9-4). El triángulo suboccipital se sitúa profundo a la
porción superior de esta región. Consúltese el apartado «Músculos
extrínsecos de la espalda» en el capítulo 2.
Región cervical lateral
MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la fascia
prevertebral (fig. 9-5 A y C) que recubre cuatro músculos (fig. 9-5 D): esplenio de la
cabeza, elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones,
parte de la porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de
la región cervical lateral.
C U A D R O C L Í N I C O
Tortícolis congénita
La tortícolis es una contracción de los músculos cervicales que produce
una torsión del cuello e inclinación de la cabeza (fig. C9-1). El tipo más
frecuente de tortícolis congénita es el resultado de un tumor fibroso que
se desarrolla en el ECM antes o inmediatamente después del nacimiento. En
ocasiones, el ECM se lesiona al desgarrarse sus fibras cuando se estira la cabeza
de un niño durante un parto difícil (tortícolis muscular). Se forma así un
hematoma que puede causar la formación de una masa fibrótica, la cual atrapa un
ramo del nervio accesorio (NC XI) y desnerva parte del ECM. Para permitir que
el paciente pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, puede ser necesaria
la liberación quirúrgica de un ECM parcialmente fibrosado de sus inserciones
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distales en el manubrio y la clavícula.
La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cervicales),
comúnmente denominada tortícolis espasmódica, suele aparecer en la edad
adulta. Puede implicar cualquier combinación de músculos laterales del cuello,
especialmente el ECM y el trapecio.
FIGURA C9-1. Tortícolis congénita.
NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
El nervio accesorio espinal (NC XI) discurre profundo al ECM y lo inerva antes de
entrar en la región cervical lateral al mismo nivel que la unión de los tercios superior
y medio del borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (fig. 9-5 A, C y D). Pasa
el cuello posteroinferiormente, en el interior de la fascia cervical o profundo a ella,
hasta alcanzar el elevador de la escápula, del que está separado por la lámina
prevertebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece profundo al borde anterior del
trapecio, al nivel de la unión de sus dos tercios superiores con su tercio inferior, que
entra en el músculo.
Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de C5-C8 y T1)
aparecen entre los músculos escalenos anterior y medio (fig. 9-5 D y E).
Cinco ramos se unen para formar los tres troncos del plexo braquial
(superior, medio e inferior) (fig. 9-5 E), que descienden inferolateralmente a
través de la región cervical lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1.a costilla,
la clavícula y el borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar)
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para entrar en la axila, proporcionando la inervación para la mayor parte del
miembro superior.
El nervio supraescapular, que se origina del tronco superior del plexo
braquial, discurre lateralmente a través de la región cervical lateral para
inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la
escápula (fig. 9-5 E). También proporciona ramos articulares a la
articulación del hombro (glenohumeral).
Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del plexo cervical, que
está constituido por asas nerviosas. El plexo se sitúa anteromedial a los
músculos elevador de la escápula y escaleno medio, y profundo al ECM. Los
ramos superficiales del plexo, que discurren posteriormente en su inicio, son
ramos cutáneos (fig. 9-5 C). Los ramos profundos, que pasan
anteromedialmente, son ramos motores e incluyen las raíces del nervio
frénico y el asa cervical (figs. 9-5 E y 9-6 A y B).
FIGURA 9-3. Platisma y esternocleidomastoideo. A) Vista general. B a D)
Acciones del esternocleidomastoideo. C, cabeza clavicular; E, cabeza esternal.
Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen alrededor de la mitad
del borde posterior del ECM, a menudo denominado punto nervioso del
cuello, e inervan la piel del cuello anterolateral, la pared torácica
superolateral y la piel cabelluda entre la oreja y la protuberancia occipital
externa (fig. 9-5 C). Cerca de su origen, las raíces del plexo cervical reciben
ramos comunicantes, la mayoría de los cuales descienden del ganglio
cervical superior, en la porción superior del cuello.
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los
ramos anteriores de C2 y C3 son (fig. 9-5 A a D):
Nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cuello y la piel
cabelluda posterosuperior a la oreja.
Nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende verticalmente a través
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del ECM sobre la glándula parótida, donde se divide e inerva la piel que
cubre la glándula, la cara posterior de la oreja y el área de piel que se
extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso mastoides.
Nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva la piel que cubre la
región cervical anterior; el nervio se curva alrededor de la mitad del borde
posterior del ECM y pasa anterior y horizontalmente a este, cruzándolo
profundo a la vena yugular externa (VYE) y el platisma.
TABLA 9-1. MÚSCULOS CUTÁNEOS Y SUPERFICIALES DEL CUELLO
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa formada por los
ramos anteriores de C3 y C4 son los nervios supraclaviculares (C3 y C4),
que emergen como un tronco común por debajo del ECM, envían pequeños
ramos a la piel del cuello y cruzan la clavícula para inervar la piel del
hombro (fig. 9-4 B y C). Los ramos motores profundos incluyen ramos que
se originan de otros anteriores de los nervios cervicales que inervan los
romboides (nervio dorsal de la escápula, C4 y C5), serrato anterior (nervio
torácico largo, C5-C7) y músculos prevertebrales próximos (fig. 9-5 D).
Los nervios frénicos se originan principalmente en el 4.° nervio cervical
(C4), aunque recibe contribuciones de los nervios C3 y C5. Los nervios
frénicos contienen fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas.Estos
nervios proporcionan la única inervación motora para el diafragma y también
la sensibilidad para su porción central. En el tórax, los nervios inervan la
pleura mediastínica y el pericardio. En el cuello, reciben varias fibras
comunicantes y fibras de los ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos;
cada nervio frénico se forma cerca de la porción superior del borde lateral
del músculo escaleno anterior, a nivel del borde superior del cartílago
tiroides (fig. 9-5 E).
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FIGURA 9-4. Regiones y triángulos cervicales. A) Límites. B) Triángulos. C)
Regiones.
Los nervios frénicos discurren anteriores a las arterias subclavias y
posteriores a las venas subclavias, cuando entran en el tórax (fig. 9-5 E). La
contribución de C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio frénico
accesorio, que frecuentemente es un ramo del nervio subclavio. Si se
presenta, el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal y
desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. El nervio frénico
accesorio se une al nervio frénico en la raíz del cuello o en el tórax.
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TABLA 9-2. RESUMEN DE LOS LÍMITES DE LAS REGIONES
CERVICALES
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
La vena yugular externa (VYE) empieza cerca del ángulo de la mandíbula
(inmediatamente inferior a la oreja) mediante la unión de la división posterior de la
vena retromandibular con la vena auricular posterior (fig. 9-5 A). La VYE cruza
oblicuamente al ECM, profunda al platisma, y luego perfora la lámina superficial de
la fascia cervical profunda, que forma el techo de esta región al nivel del borde
posterior del ECM (fig. 9-5 C). La VYE desciende hacia la porción inferior de la
región cervical lateral y termina en la vena subclavia.
La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro
superior, discurre a través de la porción inferior de la región cervical lateral,
pasando anterior al músculo escaleno anterior y al nervio frénico (fig. 9-5 E).
La vena subclavia se une con la VYI para formar la vena braquiocefálica
posterior a la extremidad esternal de la clavícula (fig. 9-5 A y E). Justo por
encima de la clavícula, la VYE recibe las venas cervical transversa,
supraescapular y yugular anterior.
TABLA 9-3. RESUMEN Y CONTENIDOS DE LAS
REGIONES/TRIÁNGULOS CERVICALESa
Región Principales contenidos y estructuras subyacentes
Región esternocleidomastoidea
(A)
Fosa supraclavicular menor (1)
Músculo esternocleidomastoideo (ECM); porción superior de la vena yugular
externa; nervio auricular mayor; nervio transverso del cuello
Porción inferior de la vena yugular interna
Región cervical posterior
(B)
La porción descendente del músculo trapecio; ramos cutáneos
de los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales; el
triángulo suboccipital (E) se sitúa profundo a la porción
superior de esta región
Región cervical lateral (triángulo
cervical posterior) (C)
Triángulo occipital (2)
Triángulo omoclavicular
(subclavio) (3)
Parte de la vena yugular externa; ramos posteriores del plexo nervioso cervical;
nervio accesorio; troncos del plexo braquial; tronco cervicodorsal; nódulos
linfáticos cervicales
Arteria subclavia (tercera porción); parte de la vena subclavia (en algunos casos);
arteria supraescapular; nódulos linfáticos supraclaviculares
Región cervical anterior (triángulo
cervical anterior) (D)
La glándula submandibular casi llena el triángulo; nódulos linfáticos
submandibulares; nervio hipogloso; nervio milohioideo; porciones de la arteria y
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Triángulo submandibular
(digástrico) (4)
Triángulo submentoniano (5)
Triángulo carotídeo (6)
vena faciales
Nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas venas que se unen para formar la
vena yugular anterior
Arteria carótida común y sus ramas; vena yugular interna y sus tributarias; nervio
vago; arteria carótida externa y algunas de sus ramas; nervio hipogloso y raíz
superior del asa cervical; nervio accesorio; glándula tiroides; laringe; faringe;
nódulos linfáticos cervicales profundos; ramos del plexo cervical
Triángulo muscular
(omotraqueal) (7)
Músculos esternotiroideo y esternohioideo; glándulas tiroides y
paratiroides
aLas letras y los números entre paréntesis hacen referencia a la figura 9-4.
ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
Las arterias de la región cervical lateral son las arterias cervical transversa y
supraescapular, la tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital
(fig. 9-5 C y E).
El tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa) se suele originar en
el tronco tirocervical, una rama de la arteria subclavia, y se divide en la
arteria dorsal de la escápula y la arteria cervical superficial. El tronco
cervicodorsal discurre superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y
el músculo escaleno anterior, 2-3 cm superior a la clavícula. Luego pasa a
través de los troncos del plexo braquial, irrigando ramas para sus vasa
nervorum (vasos sanguíneos de los nervios) y discurre profundo al trapecio
(fig. 9-5 E). La arteria cervical transversa acompaña al NC XI a lo largo de la
cara anterior (profunda) del trapecio. La arteria dorsal de la escápula discurre
anterior a las inserciones de los músculos romboides, acompañando al nervio
dorsal de la escápula. La arteria dorsal de la escápula puede originarse de
manera independiente, directamente de la arteria subclavia sin que se forme
ninguna arteria cervical.
La arteria supraescapular, que se origina del tronco cervicodorsal, o
directamente de la arteria subclavia, cruza inferolateralmente el músculo
escaleno anterior y el nervio frénico. Después cruza la arteria subclavia
(tercera porción) y los fascículos del plexo braquial. Luego pasa por detrás
de la clavícula para irrigar los músculos de la cara posterior de la escápula
(fig. 9-5 E).
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FIGURA 9-5. Región cervical lateral. A) Venas superficiales del cuello. B)
Distribución de los nervios sensitivos. C) Disección superficial Región cervical
lateral. D) Disección profunda. E) Disección más profunda de la porción inferior de
la región cervical lateral.
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La arteria occipital, una rama de la arteria carótida externa (fig. 9-5 C),
atraviesa en la región cervical lateral a nivel de su vértice superior y asciende
por la cara para irrigar la mitad posterior de la piel cabelluda.
La tercera porción de la arteria subclavia proporciona sangre al
miembro superior. Se inicia superior a la clavícula, aproximadamente a un
dedo de ella, al otro lado del borde lateral del músculo escaleno anterior. Se
sitúa posterosuperior a la vena subclavia, en la porción inferior de la región
cervical lateral (fig. 9-5 E). Las pulsaciones de la arteria pueden palparse
haciendo una presión intensa en el triángulo omoclavicular justo por arriba
de la clavícula (v. fig. 9-3). La arteria contacta con la 1.a costilla cuando pasa
por detrás del músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de
la arteria contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro
superior.
C U A D R O C L Í N I C O
Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral
La anestesia local se usa a menudo para procedimientos quirúrgicos en la
región cervical o en el miembro superior. En el bloqueo del plexo
cervical, se inyecta un anestésico en varios puntos a lo largo del borde
posterior del ECM, especialmente en la unión de sus tercios superior y medio, el
punto nervioso del cuello (fig. C9-2). Para anestesiar el miembro superior se
realiza un bloqueo supraclavicular del plexo braquial, inyectando el anestésico
alrededor de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto principal de
inyección se encuentra superior al punto medio de la clavícula.
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https://booksmedicos.orgFIGURA C9-2. Punción de la vena subclavia. ECM, esternocleidomastoideo.
Sección y bloqueo del nervio frénico
La sección del nervio frénico provoca la parálisis de la mitad
correspondiente del diafragma. El bloqueo del nervio frénico produce un
corto período de parálisis de un lado del diafragma (p. ej., para una
operación pulmonar). El anestésico se inyecta alrededor del nervio en su
localización en la cara anterior del tercio medio del músculo escaleno anterior.
Punción de la vena subclavia
La vena subclavia, izquierda o derecha, a menudo proporciona un punto
de entrada en el sistema venoso para la colocación de un catéter venoso
central (fig. C9-3). Estos catéteres se colocan con el fin de administrar
líquidos (nutrición venosa) y medicación parenteral o para registrar la presión
venosa central. La pleura y/o la arteria subclavia pueden sufrir lesiones durante
estos procedimientos. Otros puntos de inserción de un catéter venoso central son
la vena yugular interna y la vena femoral.
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FIGURA C9-3. Punción de la vena subclavia.
Prominencia de la vena yugular externa
La VYE puede servir como un «barómetro interno». Generalmente,
cuando la presión venosa se encuentra en un intervalo normal, la VYE es
visible superior a la clavícula solo a corta distancia. Por el contrario,
cuando la presión aumenta (p. ej., en una insuficiencia cardíaca), la vena yugular
externa se hace prominente a través de su recorrido a lo largo de la porción lateral
del cuello. Como consecuencia, la observación rutinaria de la distensión de las
VYE durante la exploración clínica puede revelar signos diagnósticos de
insuficiencia cardíaca, obstrucción de la vena cava superior, nódulos linfáticos
supraclaviculares hipertrofiados o incremento de la presión intratorácica.
Región cervical anterior
MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
En la porción anterolateral del cuello, el hueso hioides proporciona inserción para los
músculos suprahioideos, por encima de él, y para los músculos infrahioideos, por
debajo (figs. 9-6 a 9-8). Estos músculos hioideos fijan o mueven el hueso hioides y
la laringe. Las inserciones, inervación y acciones principales de los músculos
suprahioideos e infrahioideos se describen en la tabla 9-4.
Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y
lo conectan con el cráneo. El grupo de músculos suprahioideos incluye los
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músculos milohioideo, genihioideo, estilohioideo y digástrico. Como grupo,
estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de la boca y sostienen
el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las funciones de la
lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y producción
del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por un
tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa
permite al tendón deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al
cuerpo y al cuerno (asta) mayor del hueso hioides (fig. 9-8 A y B).
Los músculos infrahioideos (músculos acintados) se encuentran
inferiores al hioides. Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides al
esternón, la clavícula y la escápula, y descienden el hueso hioides y la
laringe durante la deglución y el habla (fig. 9-7; tabla 9-4). También actúan
con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides,
proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos
infrahioideos se dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por
el esternohioideo y el omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el
esternotiroideo y el tirohioideo. El omohioideo posee dos vientres unidos
por un tendón intermedio que está conectado a la clavícula por una banda de
fascia (fig. 9-7 C). El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo
bajo el que se encuentra. El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la
glándula tiroides, insertándose en la línea oblicua de la lámina del cartílago
tiroides, inmediatamente superior a la glándula. Este músculo limita la
expansión superior de la glándula tiroides hipertrofiada. El tirohioideo, que
discurre superiormente desde la línea oblicua del cartílago tiroides hasta el
hueso hioides, parece ser una continuación del músculo esternotiroideo.
ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la
arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa
(figs. 9-8 A y 9-9 C). También contiene la VYI y sus tributarias y las venas yugulares
anteriores (VYA). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria
carótida externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo.
Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea
junto con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del
cartílago tiroides. Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en
las arterias carótidas interna y externa. La arteria carótida común derecha
empieza en la bifurcación del tronco braquiocefálico. En cambio, la arteria
carótida común izquierda se origina del arco de la aorta y asciende por el
cuello (fig. 9-9 A).
Las arterias carótidas comunes ascienden hasta el triángulo carotídeo
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(fig. 9-8 A y B). Su pulso se puede auscultar o palpar presionando
ligeramente contra los procesos transversos de las vértebras cervicales.
FIGURA 9-6. Disección superficial de la región cervical anterior.
FIGURA 9-7. Músculos suprahioideos e infrahioideos. A a C) Vista general. D)
Inserciones musculares hacia el hioides.
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TABLA 9-4. MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
(MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DE LA LARINGE)
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FIGURA 9-8. Región cervical anterior y región suprahioidea. A) Disección
superficial Región cervical anterior y suprahioidea. B) Relaciones de los nervios y
los vasos para los músculos suprahioideos. C) Disección de la región suprahioidea.
Se ha retirado la mitad derecha de la mandíbula y la porción superior del músculo
milohioideo.
En la bifurcación de la arteria carótida común en las arterias carótidas
interna y externa hay una pequeña dilatación de la porción proximal de la
arteria carótida interna: el seno carotídeo (fig. 9-9 C). Inervado
principalmente por el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del nervio del
seno carotídeo, así como por el nervio vago, el seno carotídeo es un
barorreceptor (presorreceptor) que reacciona al aumento de la presión
arterial.
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El glomus (cuerpo) carotídeo, una masa ovoide de tejidos, se sitúa en el
lado medial (profundo) de la bifurcación de la arteria carótida común en
íntima relación con el seno carotídeo (fig. 9-9 C). Inervado principalmente
por el nervio del seno carotídeo del NC IX y por el NC X, el cuerpo
carotídeo es un quimiorreceptor que controla el nivel de oxígeno en la sangre
(pO2). Los niveles bajos de oxígeno en sangre lo estimulan y comienza un
reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la
frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Las arterias carótidas internas, la continuación directa de las arterias
carótidas comunes, no tienen ramas en el cuello. Entran en el cráneo a través
de los conductos carotídeos y se convierten en las principales arterias del
encéfalo y las estructuras de las órbitas.
Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de estructuras
externas al cráneo; la órbita y parte de la frente y la piel cabelluda, irrigadas
por la arteria supraorbitaria, son las excepciones más notables (figs. 9-8 A y
B, y 9-9 C). Cada arteria carótida externa discurre posterosuperiormente por
la región entre el cuello de la mandíbula y el lobulillo de la oreja, donde está
rodeada por la glándula parótida. Ahí se divide en dos ramasterminales: las
arterias maxilar y temporal superficial (fig. 9-9 C). Antes de estas ramas
terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa (figs. 9-8 A
y B, y 9-9 C):
La arteria faríngea ascendente se origina como primera o segunda rama
de la arteria carótida externa y es su única rama medial; asciende sobre la
faringe y proporciona ramas que van a la faringe, los músculos
prevertebrales, el oído medio y las meninges craneales.
La arteria occipital se origina en la cara posterior de la arteria carótida
externa, superior al origen de la arteria facial; pasa posteriormente, medial y
paralela a la inserción del vientre posterior del músculo digástrico, y
termina en la porción posterior de la piel cabelluda. A lo largo de su
recorrido pasa superficial a la arteria carótida interna y a los NC IX-XI.
La arteria auricular posterior, una pequeña rama posterior de la arteria
carótida externa, asciende posteriormente entre el meato acústico externo y
el proceso mastoides, y contribuye a la irrigación de los músculos
adyacentes, la glándula parótida, el nervio facial y, por último, las
estructuras del hueso temporal, la oreja y la piel cabelluda.
La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres ramas anteriores de
la arteria carótida externa, discurre anteroinferiormente profunda a los
músculos infrahioideos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de
irrigar esta glándula, proporciona ramas a los músculos infrahioideos y el
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ECM, y da origen a la arteria laríngea superior, que irriga la laringe.
La arteria lingual se origina en la cara anterior de la arteria carótida
externa, donde se sitúa sobre el músculo constrictor medio de la faringe (v.
fig. 8-60 A); se arquea superoanteriormente y pasa profunda al NC XII, el
músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico, y
desaparece profunda al músculo hiogloso. La arteria lingual da lugar a las
arterias dorsales de la lengua hacia la porción posterior de la lengua y
luego se bifurca en las arterias lingual profunda y sublingual.
La arteria facial también se origina anteriormente de la arteria carótida
externa, bien junto con la arteria lingual o inmediatamente superior a ella;
después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y una rama tonsilar,
pasa superiormente bajo los músculos digástrico y estilohioideo y el ángulo
de la mandíbula. Irriga la glándula submandibular, luego da origen a la
arteria submentoniana en el suelo de la boca, y se curva alrededor de la
porción media del borde inferior de la mandíbula (donde se puede palpar)
para entrar en la cara.
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI,
normalmente la vena más grande del cuello (figs. 9-6, 9-8 A y B, y 9-9 B). La VYI
drena sangre del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los
músculos profundos del cuello. La VYI empieza en el foramen yugular en la fosa
craneal posterior como continuación directa del seno sigmoideo (v. cap. 8). Desde la
dilatación en su origen, el bulbo superior de la VYI (fig. 9-9 D), la vena discurre
inferiormente a través del cuello, en la vaina carotídea, con la arteria carótida interna,
superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común y el NC X,
inferiormente (fig. 9-8 B). La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el nervio
localizado posteriormente. El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina
carotídea y está envuelto por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La
VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM.
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FIGURA 9-9. Arterias y venas del cuello. A) Arterias subclavias y carótidas. B)
Venas yugular interna y subclavia. C) Ramas de las arterias subclavia y carótida
externa. D) Tributarias de la vena yugular interna.
Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI se une con la
vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. El extremo inferior de la
VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la VYI (fig. 9-9 D).
Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya hacia
el corazón e impide su retorno hacia la vena. Las tributarias de la VYI son el
seno petroso inferior y las venas facial, lingual, faríngea y tiroideas superior
y media.
NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
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El nervio transverso del cuello (cervical transverso; C2 y C3) inerva la piel que cubre
la región cervical anterior (fig. 9-8 A). El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor
de la lengua, entra en el triángulo submandibular profundo al vientre posterior del
músculo digástrico para inervar los músculos de la lengua (fig. 9-8 A a C). En los
triángulos submandibular y carotídeo se localizan ramos de los nervios
glosofaríngeo y vago (NC IX y X) (fig. 9-8 B).
C U A D R O C L Í N I C O
Ligadura de la arteria carótida externa
A veces, la ligadura de la arteria carótida externa es necesaria para
controlar la hemorragia de una de sus ramas relativamente inaccesibles.
Este procedimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y
sus ramas, pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección retrógrada (hacia
atrás) en la arteria, desde la arteria carótida externa del otro lado a través de
comunicaciones entre sus ramas (p. ej., las de la cara y la piel cabelluda), y
atraviesa la línea media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o subclavia,
la rama descendente de la arteria occipital proporciona la mayor parte de la
circulación colateral, y se anastomosa con las arterias vertebral y cervical
profunda.
Disección quirúrgica del triángulo carotídeo
El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúrgica de abordaje
importante para el sistema arterial carotídeo, la VYI, los nervios vago e
hipogloso y el tronco simpático cervical. La lesión o compresión de los
nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección quirúrgica del
triángulo carotídeo puede provocar una alteración en la fonación, ya que inervan
los músculos de la laringe.
Oclusión carotídea y endarterectomía
El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima (capa más interna) de la
arteria carótida interna puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas
debidos a esta oclusión dependen del grado de obstrucción y del
volumen de la circulación colateral que llega al cerebro a través de otras arterias.
Una oclusión parcial puede causar un accidente isquémico transitorio (AIT), una
pérdida focal súbita de funciones neuronales (p. ej., semiinconsciencia y
desorientación) que desaparecen en 24 h. La oclusión arterial también puede
causar un accidente cerebrovascular o ictus.
La oclusión carotídea, que causa estenosis (estrechamiento), puede aliviarse
si se accede a la arteria en su origen y se extrae la placa ateromatosa con la
íntima. Este procedimiento se denomina endarterectomía carotídea. Dadas las
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relaciones de la arteria carótida interna, durante esta intervención existe el riesgo
de lesión de alguno de los siguientes nervios craneales: NC IX, NC X (o su ramo,
el nervio laríngeo superior), NC XI o NC XII.
Cada vez se usa más la angioplastia de carótida o la implantación de un
catéter de forma parecida al procedimiento descrito para la angioplastia
coronaria.
Pulso carotídeo
El pulso carotídeo (pulso del cuello) se nota fácilmente al palpar la
arteria carótida común en el lado del cuello, cuando esta se sitúa en un
surco entre la tráquea y los músculos infrahioideos. Se palpa con
facilidad inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel del borde
superior del cartílago tiroides. Se explora rutinariamente durante las maniobras
de reanimación cardiopulmonar. La ausencia de pulso carotídeo indica parada
cardíaca.
Pulso yugular interno
Las pulsaciones de la VYI pueden proporcionar información sobre la
actividadcardíaca correspondiente a los registros electrocardiográficos
(ECG) y la presión atrial derecha. Las pulsaciones de la vena se
transmiten a través de los tejidos circundantes y pueden observarse en
profundidad al ECM, superiormente a la extremidad esternal de la clavícula.
Debido a que ni la vena braquiocefálica ni la vena cava superior tienen válvulas,
la onda de contracción pasa desde estos vasos hacia la VYI. Las pulsaciones son
especialmente visibles cuando la cabeza del paciente se encuentra inferior a los
pies (posición de Trendelenburg). El pulso yugular interno aumenta
considerablemente en casos como la insuficiencia mitral, que incrementa la
presión sobre la circulación pulmonar y el lado derecho del corazón.
Punción de la vena yugular interna
La punción y cateterización de la VYI pueden ser necesarias para
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. La VYI derecha es
preferible, dado que normalmente es más grande y rectilínea. Durante
este procedimiento, el médico palpa la arteria carótida común e inserta la aguja
en la VYI justo lateral a ella en un ángulo de 30°, dirigiéndola hacia el vértice del
triángulo entre las cabezas esternal y clavicular del ECM. A continuación se
dirige la aguja inferolateralmente hacia el pezón homolateral (fig. C9-4).
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FIGURA C9-4. Prominencia de la vena yugular interna.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Regiones cervicales y triángulos del cuello
La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene
el platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara
(figs. A9-1 A y 9-4 A).
El amplio ECM es la principal referencia muscular del cuello. Define la
región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior
y lateral (fig. A9-1 C). Es fácil de observar y palpar en toda su longitud a medida
que discurre superolateralmente desde la clavícula y el manubrio hasta el proceso
mastoides del hueso temporal. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente
que rote la cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón.
La VYE discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al ángulo de la
mandíbula (fig. A9-1 C). Esta vena puede ser prominente, en especial si está
distendida, como cuando solicitamos al paciente que respire profundamente
(maniobra de Valsalva). La incisura yugular en el manubrio es la fosa entre las
inserciones esternales del ECM. La fosa supraclavicular menor, entre las
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cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el extremo inferior de la VYI.
Profundo a la mitad superior del ECM está el plexo cervical, y en profundidad a
la mitad inferior del ECM están la VYI, la arteria carótida común y el nervio
vago, en la vaina carotídea.
El borde anterior del trapecio, que define la región cervical posterior, puede
observarse y palparse si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra
resistencia (fig. A9-1 B).
Justo inferior al vientre del omohioideo se encuentra la fosa supraclavicular
mayor (fig. A9-1 D), la depresión sobre el triángulo omoclavicular. En muchos
pacientes, aquí se pueden palpar las pulsaciones de la arteria subclavia.
El triángulo occipital contiene el nervio accesorio (NC XI). Dada su
vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones iatrogénicas (lesiones resultantes de
tratamientos médicos), es importante poder estimar la localización del nervio (fig.
A9-1 B). Su recorrido puede aproximarse a una línea que corta la unión de los
tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la unión de los tercios
medio e inferior del borde anterior del trapecio.
FIGURA A9-1. Anatomía de superficie de las regiones cervicales. ECM,
esternocleidomastoideo.
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La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular
(figs. 9-6 y 9-8 C). Se palpa como una masa suave inferior al cuerpo de la
mandíbula, especialmente cuando se empuja la lengua contra los dientes incisivos
maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la
glándula y, si están hipertrofiados, pueden palparse moviendo los dedos desde el
ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. A9-1 D). Si se
continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo
submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos
agrandados.
El sistema arterial de la carótida se localiza en el triángulo carotídeo. La
vaina carotídea puede trazarse mediante una línea que une la articulación
esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el
ángulo de la mandíbula (fig. A9-1 C). El pulso carotídeo puede palparse
poniendo los dedos índice y medio en el cartílago tiroides apuntando
posterolateralmente entre la tráquea y el ECM. El pulso se palpa justo medial al
ECM.
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, localizados
posteriormente en las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral, y
las estructuras localizadas en el lado cervical de la apertura torácica superior, la raíz
del cuello (fig. 9-10).
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