FASCIAS VASOS Y NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR

Vista previa del material en texto

al espesor de la piel y al tejido subcutáneo en los que descansa (fig. A7-1 E). El
sustentáculo tali es la única parte de la cara medial del calcáneo que puede
palparse como una pequeña prominencia justo distal al vértice del maléolo
medial.
La tuberosidad del navicular es fácilmente visible y palpable en la cara
medial del pie, inferoanterior al vértice del maléolo medial. En general, la
palpación de los relieves óseos en la cara plantar del pie es difícil debido al
espesor de la piel, la fascia y las almohadillas de grasa. El cuboides y los
cuneiformes son difíciles de identificar individualmente por palpación. El
cuboides puede palparse en la cara lateral del pie, posterior a la base del 5.°
metatarsiano. El cuneiforme medial puede palparse vagamente entre la
tuberosidad del navicular y la base del 1.er metatarsiano.
La cabeza del 1.er metatarsiano forma un relieve en la cara medial del pie.
Los sesamoideos, medial y lateral, inferiores a la cabeza de este metatarsiano
pueden palparse cuando se deslizan al mover pasivamente el dedo gordo. La
tuberosidad del 5.° metatarsiano forma un relieve de referencia en la cara lateral
del pie, y puede palparse con facilidad en el punto medio del borde lateral del pie.
Los cuerpos de los metatarsianos y falanges pueden palparse en el dorso del
pie entre los tendones extensores.
FASCIAS, VASOS Y NERVIOS DEL MIEMBRO
INFERIOR
Tejido subcutáneo y fascias
El tejido subcutáneo (fascia superficial) se sitúa profundo a la piel y está formado
por tejido conectivo laxo que contiene una cantidad variable de grasa, nervios
cutáneos, venas superficiales, vasos linfáticos y nódulos linfáticos (fig. 7-7). El tejido
subcutáneo de la cadera y el muslo se continúa con el de la parte inferior de la pared
anterolateral del abdomen y el de las nalgas. En la rodilla, el tejido subcutáneo pierde
su grasa anterior y lateralmente, y se mezcla con la fascia profunda, pero la grasa está
presente posteriormente en la fosa poplítea y otra vez distal a la rodilla en el tejido
subcutáneo de la pierna.
809
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-7. Fascia del miembro inferior. A) Fascia profunda. B) Tracto
iliotibial.
La fascia profunda es especialmente fuerte y envuelve el miembro
inferior a modo de media elástica (fig. 7-7 A). La fascia profunda limita la
expansión hacia fuera de los músculos que se contraen, haciendo que la
contracción muscular sea más eficiente en la compresión de las venas para
empujar la sangre hacia el corazón. La fascia profunda del muslo se
denomina fascia lata. La fascia lata se une y se continúa con:
El ligamento inguinal, el arco del pubis, el cuerpo del pubis y el tubérculo
del pubis, superiormente. La capa membranosa de tejido subcutáneo (fascia
de Scarpa) de la parte inferior de la pared abdominal, que también se une a
la fascia lata justo inferior al ligamento inguinal.
La cresta ilíaca, lateral y posteriormente.
810
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
El sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la tuberosidad isquiática,
posteriormente.
Las partes expuestas de los huesos alrededor de la rodilla y la fascia
profunda de la pierna, distalmente.
La fascia lata es fundamental, ya que envuelve los grandes músculos del
muslo, sobre todo lateralmente cuando se engruesa para formar el tracto
iliotibial (fig. 7-7 B). Esta banda ancha de fibras es también la aponeurosis
de los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. El tracto iliotibial se
extiende desde el tubérculo ilíaco hasta el tubérculo anterolateral de la
tibia (tubérculo de Gerdy) en el cóndilo lateral de la tibia (fig. A7-1).
Los músculos del muslo están separados en tres compartimentos
fasciales: anterior, medial y posterior. Las paredes de estos compartimentos
están formadas por la fascia lata y tres tabiques intermusculares fasciales,
que se originan en la cara profunda de la fascia lata y se unen a la línea
áspera del fémur (figs. 7-2 A y E, y 7-8 A). El tabique intermuscular
lateral es fuerte; los otros dos tabiques son relativamente débiles. El tracto
iliotibial se continúa con el tabique intermuscular lateral.
811
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-8. Compartimentos fasciales. A) Muslo. B) Pierna. Véase la figura 7-7
para observar el nivel de las secciones.
El hiato safeno es una abertura en la fascia lata inferior a la porción
medial del ligamento inguinal (fig. 7-7 A). Su borde medial es liso, pero sus
bordes superior, lateral e inferior forman un borde agudo, el borde
falciforme. La fascia cribiforme, semejante a un cedazo, es una capa
membranosa localizada en el tejido subcutáneo que se extiende sobre el hiato
safeno y lo cierra. La vena safena mayor y algunos vasos linfáticos eferentes
812
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
pasan a través del hiato safeno y la fascia cribiforme para desembocar en la
vena femoral y en los nódulos linfáticos inguinales profundos,
respectivamente.
La fascia profunda de la pierna o fascia crural es la continuación de la
fascia lata y se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se
continúa con el periostio (fig. 7-7 A). La fascia de la pierna es gruesa en la
parte proximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las
inserciones proximales de los músculos subyacentes. Aunque en la parte
distal de la pierna es delgada, la fascia de la pierna se engruesa donde forma
los retináculos de los músculos extensores. Los tabiques intermusculares
anterior y posterior parten desde la cara profunda de la fascia de la pierna y
se unen en los bordes correspondientes de la fíbula. La membrana interósea
y los tabiques intermusculares dividen la pierna en tres compartimentos (fig.
7-8 B): anterior (flexor dorsal), lateral (fibular) y posterior (flexor plantar).
El tabique intermuscular transverso divide los músculos flexores plantares
del compartimento posterior en porciones superficial y profunda.
Drenaje venoso del miembro inferior
El miembro inferior posee venas superficiales y profundas; las venas superficiales se
encuentran en el tejido subcutáneo, mientras que las venas profundas son profundas a
la fascia profunda y acompañan a las principales arterias. Las venas superficiales y
profundas tienen válvulas, aunque son más numerosas en estas últimas.
Las dos venas superficiales principales son las venas safenas mayor y
menor (fig. 7-9). La vena safena mayor se forma mediante la unión de la
vena digital dorsal del dedo gordo y el arco venoso dorsal del pie. La
vena safena mayor (fig. 7-9 A y B):
Asciende anterior al maléolo medial.
Pasa posterior al cóndilo medial del fémur (a un ancho de mano posterior al
borde medial de la patela).
Se anastomosa libremente con la vena safena menor.
Atraviesa el hiato safeno en la fascia lata (v. fig. 7-7 A).
Desemboca en la vena femoral.
La vena safena menor se origina en la parte lateral del pie de la unión de
la vena digital dorsal del quinto dedo con el arco venoso dorsal (fig. 7-9 A y
B). La vena safena menor (fig. 7-9 D):
Asciende posterior al maléolo lateral como continuación de la vena
marginal lateral.
813
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo.
Se inclina sobre la línea media de la fíbula y perfora la fascia profunda.
Asciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio.
Desemboca en la vena poplítea, en la fosa poplítea.
Las abundantes venas perforantes atraviesan la fascia profunda que
pasan entre las venas superficiales y profundas (fig. 7-9 C). Contienen
válvulas que permiten el flujo de la sangre solo desde las venas superficiales
a las profundas. Las venas perforantes penetran a través de la fascia profunda
en ángulo oblicuo, de manera que cuando los músculos se contraen y
aumenta la presión en el interior de la fascia profunda, las venas perforantes
se comprimen, impidiendo el paso de la sangre desde las venas profundas a
las superficiales. Este patrón del flujo sanguíneo venoso, de superficial a
profundo, es importantepara un retorno venoso adecuado desde el miembro,
ya que permite que las contracciones musculares impulsen la sangre hacia el
corazón en contra de la fuerza de gravedad (bomba musculovenosa; fig. 1-17
A).
Las venas profundas del miembro inferior acompañan a todas las arterias
principales y sus ramas (fig. 7-10). En lugar de encontrarse como una única
vena, las venas profundas suelen ser pares, y frecuentemente se interconectan
alrededor de la arteria a la que acompañan. Se encuentran encerradas en una
vaina vascular con la arteria, cuyas pulsaciones también ayudan a comprimir
y movilizar la sangre de las venas. Las venas profundas de la pierna
discurren hacia la vena poplítea, posterior a la rodilla, que se convierte en la
vena femoral del muslo. La vena femoral profunda se une a la porción
terminal de la vena femoral. La vena femoral pasa profunda al ligamento
inguinal para transformarse, en la pelvis, en la vena ilíaca externa (fig. 7-10
A).
814
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-9. Drenaje venoso superficial y linfático del miembro inferior. A)
Venas superficiales normales que se distienden después del ejercicio. B) Vena safena
mayor y drenaje linfático superficial con un recuadro del hiato safeno. Flechas,
drenaje linfático superficial hacia los nódulos linfáticos inguinales. C) Venas
perforantes. D) Vena safena menor y drenaje linfático superficial (flechas) hacia los
nódulos linfáticos poplíteos.
815
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-10. Drenaje venoso profundo del miembro inferior.
Irrigación arterial del miembro inferior
La arteria femoral constituye la irrigación principal del miembro inferior (fig. 7-11).
Es la continuación de la arteria ilíaca externa distal al ligamento inguinal. Las
pulsaciones de la arteria femoral pueden palparse por debajo del punto medio del
ligamento inguinal (fig. 7-11 C). Una rama importante, la arteria femoral profunda
(arteria profunda del muslo) irriga la cara posterior y lateral del muslo. La arteria
femoral continúa a través del compartimento anterior del muslo, pasando a través del
hiato aductor a la región poplítea, por detrás de la rodilla, y se convierte en la arteria
poplítea en el hiato aductor. Las pulsaciones de la arteria poplítea se pueden palpar en
la parte inferior de la fosa poplítea, cuando la rodilla está en posición semiflexionada
(fig. 7-11 E). La arteria poplítea pasa a través de la fosa y se divide en las arterias
tibiales anterior y posterior. La arteria tibial anterior pasa por el compartimento
anterior de la pierna, terminando a mitad del camino entre los maléolos del tobillo,
donde se convierte en la arteria dorsal del pie (pedia). Las pulsaciones de la arteria
dorsal del pie se palpan sobre el hueso navicular y cuneiforme medial, lateral al
tendón del extensor largo del dedo gordo (fig. 7-11 D). La arteria tibial posterior
pasa a través del compartimento posterior profundo de la pierna y luego posterior al
maléolo medial, dividiéndose en arterias plantares mediales y laterales hasta la planta
816
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
del pie. Sus pulsaciones pueden palparse por detrás del maléolo medial (fig. 7-11 F).
La arteria obturadora, generalmente una rama de la arteria ilíaca interna, irriga el
compartimento medial del muslo.
Drenaje linfático del miembro inferior
El miembro inferior posee vasos linfáticos superficiales y profundos. Los vasos
linfáticos superficiales convergen en relación con las venas safenas y sus tributarias y
las acompañan. Los vasos linfáticos que acompañan a la vena safena mayor terminan
en los nódulos linfáticos inguinales superficiales (fig. 7-9 B). Desde estos nódulos,
la mayor parte de la linfa pasa hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos,
localizados a lo largo de la vena ilíaca externa; aunque algunos vasos linfáticos
pueden dirigirse también hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos,
localizados en la cara medial de la vena femoral. Los vasos linfáticos que acompañan
a la vena safena menor desembocan en los nódulos linfáticos poplíteos, que rodean a
la vena poplítea en la grasa de la fosa poplítea (fig. 7-9 D). Los vasos linfáticos
profundos de la pierna acompañan a las venas profundas y penetran en los nódulos
linfáticos poplíteos. La mayor parte de la linfa de estos nódulos asciende a través de
vasos linfáticos profundos hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos. La linfa
de esos nódulos se dirige hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos.
817
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-11. Irrigación arterial y pulsos del miembro inferior. A y B)
Descripción de la irrigación arterial. C a F) Sitio donde se palpan los pulsos.
818
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-12. Inervación cutánea del miembro inferior. A y B) Distribución de
los nervios cutáneos periféricos. C a F) Dermatomas. Se suelen utilizar dos mapas
diferentes de dermatomas (C y D, Foerster, 1933; E y F, Keegan y Garrett, 1948).
Inervación del miembro inferior
819
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
INERVACIÓN CUTÁNEA
Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro
inferior (fig. 7-11 A y B). Estos nervios, excepto algunos de la parte proximal del
miembro, son ramos de los plexos lumbar y sacro (v. caps. 2 y 6). El área de piel
inervada por los ramos cutáneos de un único nervio espinal constituye un dermatoma
(fig. 7-11 C a F). Los dermatomas de L1-L5 se extienden como una serie de bandas
desde la línea media posterior del tronco hacia los miembros; pasan lateral e
inferiormente alrededor del miembro hacia sus caras anterior y medial, reflejando la
rotación medial que ocurre durante el desarrollo. Los dermatomas de S1 y S2
discurren inferiormente por la cara posterior del miembro y se separan cerca del
tobillo para pasar hacia los bordes lateral y medial del pie (fig. 7-12 F).
Aunque simplificados en zonas diferenciadas en los mapas de
dermatomas, los dermatomas adyacentes se solapan, excepto en la línea
axial, que une los dermatomas inervados por niveles espinales discontinuos.
Por lo general, se usan dos mapas diferentes de dermatomas. Muchos
prefieren el patrón según Foerster (1933) debido a su correlación con los
hallazgos clínicos (fig. 7-12 C y D), mientras que otros se inclinan por el de
Keegan y Garrett (1948) debido a su correlación con el desarrollo de los
miembros (fig. 7-12 E y F).
INERVACIÓN MOTORA
La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula
espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior
suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la
mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor
frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del
movimiento del miembro inferior. Los miotomas musculares se agrupan por
movimiento articular para facilitar las pruebas clínicas (fig. 7-13 y tabla 7-1).
820
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-13. Miotomas del miembro inferior.
TABLA 7-1. MIOTOMAS DEL MIEMBRO INFERIOR
821
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
822
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-14. Inervación periférica del miembro inferior. A) Nervio femoral.
B) Nervio obturador. C) Nervio ciático Inervación periférica del miembro inferior.
D) Nervio tibial. E) Nervio fibular común. F) Nervios plantares medial y lateral.
823
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
C U A D R O C L Í N I C O
Anomalías de la función sensitiva
En los miembros, la mayoría de los nervios cutáneos son
multisegmentarios que transmiten fibras desde más de un segmento de
la columna vertebral. Usando un objeto punzante (un alfiler o
moliente) se destacan las zonas que carecen de sensibilidad para determinar si la
zona de entumecimiento coincide con el patrón de dermatoma (fig. 7-12 C a F),
lo que indicauna lesión segmentaria (columna vertebral), o el patrón
multisegmentario de distribución nerviosa cutánea periférica (fig. 7-12 A y B).
Debido a que los dermatomas vecinos se superponen, la zona de entumecimiento
resultante de una lesión de un único nervio espinal será mucho más pequeña que
lo que indica el mapa de dermatomas.
Síndromes compartimentales en la pierna y fasciotomía
El aumento de la presión en un espacio anatómico cerrado afecta
de forma adversa a la circulación y amenaza la función y la
viabilidad del tejido contenido o distal a ese espacio (síndrome
compartimental). Los compartimentos fasciales de los miembros inferiores son,
por lo general, espacios cerrados que terminan proximal y distalmente en las
articulaciones. Los traumatismos de los músculos y/o vasos de los
compartimentos producidos por quemaduras, el uso continuo de los músculos o
la contusión pueden producir hemorragia, edema e inflamación de los músculos
del compartimento. Como los tabiques y la fascia profunda de la pierna que
forman los límites de los compartimentos de esta son fuertes, el incremento del
volumen como consecuencia de alguno de estos procesos aumenta la presión
intracompartimental. Los pequeños vasos de los músculos y los nervios (vasa
nervorum) son particularmente vulnerables a la compresión. Las estructuras
distales al área comprimida pueden sufrir isquemia y quedar dañadas de forma
permanente (p. ej., pérdida de la función de los músculos cuya irrigación y/o
inervación esté afectada).
La pérdida de los pulsos distales de la pierna es un signo evidente de
compresión arterial, así como el descenso de la temperatura de los tejidos
localizados más allá de la compresión. Para aliviar la presión en el
compartimento afectado puede realizarse una fasciotomía (incisión de la fascia
subyacente o de un tabique).
Lesión del nervio safeno
El nervio safeno acompaña a la vena safena mayor de la pierna.
Si este nervio se lastima o queda atrapado por un ligamento
durante el cierre de una herida quirúrgica, el paciente puede
experimentar dolor, hormigueo o entumecimiento (parestesia) en el borde medio
del pie.
824
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Varices, trombosis y tromboflebitis
Con frecuencia la vena safena mayor y sus tributarias se vuelven
varicosas (se dilatan, de modo que las cúspides de las válvulas no se
cierran). Las varices son frecuentes en las partes posteromediales del
miembro inferior, y pueden causar molestias (fig. C7-6 A). En una vena sana, las
válvulas permiten que la sangre fluya hacia el corazón e impiden el retorno de
esta (fig. C7-6 B y C). Las válvulas también soportan el peso de pequeñas
columnas de sangre entre las dos válvulas. Las válvulas de las venas varicosas no
son competentes, por dilatación o rotación, y no actúan de forma adecuada. El
flujo inverso resultante y el peso de las largas y continuas columnas de sangre,
producen venas varicosas (fig. C7-6 D).
La trombosis venosa profunda (TVP) de una o más de las venas profundas
del miembro inferior se caracteriza por hinchazón, calor y eritema (inflamación)
e infección. La estasis venosa (estancamiento) es una causa importante de
formación de trombos, y puede deberse a:
Una fascia laxa, incompetente, que no resiste la expansión muscular,
con lo que disminuye la eficacia de la bomba musculovenosa.
Presión externa sobre las venas por estar en cama durante una estancia
hospitalaria larga, o por una escayola, vendajes apretados o las gomas
elásticas de las medias.
Inactividad muscular (p. ej., durante un vuelo transoceánico).
Puede producirse TVP con inflamación alrededor de las venas
afectadas (tromboflebitis). Un trombo de gran tamaño que se desprenda y
quede libre en una vena de un miembro inferior puede desplazarse hasta
un pulmón, causando una tromboembolia pulmonar (obstrucción de una
arteria pulmonar). Un gran émbolo puede obstruir una arteria pulmonar
principal y causar la muerte.
825
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-6. Varices. A) Fotografía de las venas varicosas. B y C) Normal.
D) Válvula varicosa e incompetente.
Adenopatías inguinales
Los nódulos linfáticos aumentan de tamaño cuando enferman. Las
abrasiones y las sepsis menores, causadas por microorganismos
patógenos o sus toxinas en la sangre u otros tejidos, pueden producir
ligeros aumentos de tamaño de los nódulos inguinales superficiales
(linfadenopatía) en personas por lo demás sanas. Dado que estos nódulos se
localizan en el tejido subcutáneo, suelen ser fáciles de palpar.
Cuando los nódulos linfáticos inguinales aumentan de tamaño, debe
examinarse todo su campo de drenaje (parte del tronco inferior al ombligo,
incluyendo el periné, y todo el miembro inferior) para determinar la causa de ese
aumento. En las mujeres también debe considerarse la posibilidad, relativamente
remota, de metástasis por cáncer de útero, porque parte del drenaje linfático del
fondo uterino puede discurrir a lo largo de linfáticos que acompañan al ligamento
redondo del útero a través del conducto inguinal, para alcanzar los nódulos
linfáticos inguinales superficiales.
Bloqueos nerviosos regionales
Puede lograrse la interrupción de la conducción de impulsos en
los nervios periféricos (bloqueo nervioso) mediante inyecciones
perineurales de anestésicos junto a los nervios cuya capacidad
de conducción va a bloquearse.
Por ejemplo, el nervio femoral (L2-L4) puede bloquearse 2 cm inferiormente
al ligamento inguinal, aproximadamente un través de dedo lateral a la arteria
826
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
femoral.
Las fibras motoras somáticas (eferentes somáticos generales) que viajan
en los mismos nervios periféricos mixtos que transportan las fibras
sensoriales a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos de los
miembros inferiores. La inervación somática motora y somática sensitiva del
miembro inferior se resume en la figura 7-14.
MUSLO ANTERIOR Y MEDIAL
Los músculos del muslo están organizados en tres compartimentos: anterior o
extensor, medial o aductor y posterior o flexor mediante tabiques intermusculares (v.
fig. 7-8 A). En general, el grupo anterior está inervado por el nervio femoral, el grupo
medial por el nervio obturador y el grupo posterior por el nervio tibial del nervio
isquiático (ciático).
Músculos anteriores del muslo
El gran compartimento anterior del muslo contiene los músculos anteriores del
muslo, flexores de la cadera y extensores de la rodilla. Las inserciones, inervación y
acciones principales de estos músculos se muestran en la figuras 7-14 A y 7-15 y la
tabla 7-2. Los músculos anteriores del muslo son:
El pectíneo, un músculo rectangular aplanado, localizado en la parte
anterior de la cara superomedial del muslo.
El iliopsoas (el principal flexor del muslo), formado por la unión de dos
músculos, el psoas mayor y el ilíaco. Las partes carnosas de los dos
músculos se sitúan en la pared posterior del abdomen y la pelvis mayor, se
unen cuando entran en el muslo por debajo del ligamento inguinal y se
insertan en el trocánter menor del fémur. Es también un músculo postural,
que actúa durante la bipedestación manteniendo la lordosis lumbar e,
indirectamente, la cifosis torácica compensadora.
El sartorio, llamado «músculo del sastre» en referencia a la postura
adoptada por estos al coser. Este músculo largo, semejante a una cinta, es el
más superficial de la parte anterior del muslo; discurre oblicuamente (de
lateral a medial) sobre la parte anterosuperior del muslo. Actúa sobre dos
articulaciones, la cadera y la rodilla, y cuando actúan bilateralmente, ambos
músculos permiten que los miembros inferiores adopten la posición sentada
con las piernas cruzadas. Sus acciones no son pronunciadas; por tanto, el
827
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
sartorio es principalmente un músculo sinérgico, que actúa en conjunción
con otros músculos del muslo que son los responsables de estos
movimientos.
El cuádriceps femoral, el gran extensor de la pierna, constituye la mayorparte del volumen de los músculos anteriores del muslo. Cubre casi toda la
cara anterior y los lados del fémur. Este músculo tiene cuatro partes:
El recto femoral, también llamado «músculo del puntapié». Este músculo
cruza la articulación coxofemoral y ayuda al iliopsoas a flexionar esta
articulación. Su capacidad para extender la rodilla está comprometida
durante la flexión de la cadera.
El vasto lateral, el componente más grande del cuádriceps, localizado en
la cara lateral del muslo.
El vasto intermedio, que se sitúa profundo al recto femoral entre el vasto
medial y el vasto lateral.
El vasto medial, que cubre la cara medial del muslo.
Un pequeño músculo plano, el músculo articular de la rodilla, derivado
del vasto intermedio (fig. 7-15 D), se inserta superiormente en la parte
inferior de la cara anterior del fémur e inferiormente en la membrana sinovial
de la articulación de la rodilla y la pared de la bolsa suprapatelar. El
músculo tracciona de la membrana sinovial superiormente durante la
extensión de la rodilla, y previene de este modo que los pliegues de la
membrana sean comprimidos entre el fémur y la patela dentro de la
articulación de la rodilla.
Los tendones de las cuatro porciones del cuádriceps femoral se unen en
la parte distal del muslo para formar el tendón del cuádriceps (fig. 7-15 B).
El ligamento patelar se une a la tuberosidad de la tibia y es la continuación
del tendón del cuádriceps en el que está incluida la patela. Los vastos medial
y lateral también se insertan independientemente en la patela y forman
aponeurosis, los retináculos patelares medial y lateral, que refuerzan la
cápsula articular de la rodilla a cada lado de la patela de camino a la
inserción en el borde anterior de la cara articular superior de la tibia (meseta
tibial). La patela proporciona una acción de palanca adicional para el
cuádriceps al situar el tendón más anteriormente, más allá del eje de la
articulación, haciendo que se acerque a la tibia desde una posición con
mayor ventaja mecánica.
Músculos mediales del muslo
Los músculos mediales del muslo, denominados en conjunto grupo aductor, se
828
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
localizan en el compartimento medial del muslo y están inervados principalmente por
el nervio obturador (figs. 7-14 B, 7-15 y 7-16; tabla 7-3). El grupo aductor consta de:
El aductor largo, el músculo más anterior del grupo.
El aductor corto, profundo a los músculos pectíneo y aductor largo.
El aductor mayor, el músculo aductor más grande, formado por las
porciones aductora e «isquiotibial»; las porciones difieren en sus
inserciones, inervación y acciones principales.
El grácil (recto interno del muslo), un músculo alargado en forma de
cinta, situado a lo largo de la cara medial del muslo y la rodilla; es el único
músculo aductor que cruza y actúa sobre la rodilla, así como sobre la
articulación coxofemoral.
El obturador externo, un músculo con forma de abanico situado
profundamente en la parte superomedial del muslo.
El hiato del aductor es una abertura o hendidura entre la inserción
aponeurótica distal de la porción aductora del aductor mayor y el tendón de
la porción «isquiotibial» (fig. 7-16 E). El hiato del aductor deja paso a la
arteria y vena femorales desde el compartimento anterior del muslo hacia la
fosa poplítea, posterior a la rodilla. La principal acción del grupo de
músculos aductores es aducir la articulación coxofemoral. Se utilizan para
estabilizar la postura cuando se está parado sobre ambos pies, para corregir
la inclinación lateral del tronco y cuando hay un desplazamiento de uno a
otro lado. Los aductores contribuyen a la flexión del muslo extendido y a la
extensión del muslo flexionado cuando se corre o actúa contra resistencia.
TABLA 7-2. MÚSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO
829
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
830
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-15. Músculos anteriores y mediales del muslo. A) Anatomía de
superficie del muslo. B) Músculos. C) Cuádriceps femoral. D) Músculo articular de
la rodilla. E) y F) Inserciones musculares.
Triángulo femoral y conducto aductor
El triángulo femoral es un espacio subfascial en el tercio anterosuperior del muslo
(fig. 7-17). Se muestra como una depresión triangular inferior al ligamento inguinal
cuando el muslo está flexionado, abducido y rotado lateralmente. El triángulo femoral
está limitado:
Superiormente, por el ligamento inguinal, que forma la base del triángulo
femoral.
Medialmente, por el aductor largo.
831
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Lateralmente, por el sartorio; el vértice se encuentra donde el borde medial
del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo.
El suelo del triángulo femoral, muscular, está formado lateralmente por
el iliopsoas y medialmente por el pectíneo (fig. 7-17 C). El techo del
triángulo femoral está formado por la fascia lata, la fascia cribiforme, el
tejido subcutáneo y la piel. Profundo al ligamento inguinal, el espacio
subinguinal es una importante vía de paso que conecta el tronco/cavidad
abdominopélvica con el miembro inferior. Se crea cuando el ligamento
inguinal alcanza la hendidura entre la EIAS y el tubérculo del pubis (fig. 7-
18). El espacio subinguinal está dividido en dos compartimentos por la fascia
del iliopsoas. El compartimento lateral es el compartimento muscular, a
través de la cual pasan el músculo iliopsoas y el nervio femoral; por su parte,
el compartimento medial permite el paso de venas, arterias y vasos linfáticos
entre la pelvis mayor y el triángulo femoral.
FIGURA 7-16. Músculos mediales del muslo. A) Inserciones. B) Aductor largo.
C) Aductor corto. D) Aductor largo y corto. E y F) Aductor mayor. G) Grácil.
832
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
TABLA 7-3. MÚSCULOS MEDIALES DEL MUSLO
C U A D R O C L Í N I C O
Contusiones en la cadera y el muslo
Los comentaristas deportivos y los entrenadores anglosajones hacen
referencia a una contusión de la cresta ilíaca (hip pointer) que suele
afectar su parte anterior. Se trata de una de las lesiones más habituales
en la región de la cadera, y suele observarse en deportes de contacto, como en el
rugby, el hockey sobre hielo y el voleibol.
Las contusiones causan hemorragia por rotura de capilares e infiltración de
sangre en los músculos, tendones y otros tejidos blandos. El término hip pointer
también puede referirse a la avulsión de inserciones musculares óseas, por
ejemplo del sartorio o el recto femoral en las espinas ilíacas anteriores superior e
inferior, respectivamente. Sin embargo, estas lesiones deben denominarse
fracturas por avulsión.
Otro término utilizado habitualmente es el de «calambre» en un músculo
determinado del muslo debido a isquemia, o bien a una contusión y rotura de
vasos sanguíneos lo bastante importante como para formar un hematoma.
Parálisis del cuádriceps femoral
Una persona con parálisis del cuádriceps no puede extender la pierna contra
resistencia y generalmente se presiona sobre el extremo distal del muslo al
833
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
caminar para prevenir la flexión inadvertida de la rodilla. La debilidad
de los vastos medial y lateral, p. ej. Resultante de artritis o traumatismo
de la rodilla, puede provocar movimientos anormales de la patela y
pérdida de la estabilidad articular.
Condromalacia patelar
La condromalacia patelar (debilitamiento del cartílago; «rodilla de
corredor») es un problema frecuente de la rodilla en los deportes de
carrera y se observa, por ejemplo, en corredores de maratón y jugadores
de baloncesto. La sensibilidad dolorosa y el dolor alrededor o profundamente a la
patela se deben al desequilibrio del cuádriceps femoral. Este proceso puede estar
causado por un golpe sobre la patela o por flexión extrema de la articulación de la
rodilla.
Trasplante del músculo grácil
Como el músculo grácil es un elemento relativamente débil del grupo
aductor, puede extirparse sin una pérdida notable de sus acciones sobrela pierna. Por ello, a menudo, los cirujanos trasplantan el grácil, o parte
de él, con su nervio y vasos sanguíneos para reemplazar, por ejemplo, un
músculo dañado del antebrazo. El grácil también puede usarse para reemplazar
un esfínter anal externo no funcional.
Reflejo patelar
Al percutir el ligamento patelar con un martillo de reflejos, se provoca
el reflejo patelar. Este reflejo se explora con el paciente sentado con
las piernas colgando (fig. C7-7). Un golpe firme sobre el ligamento
patelar con un martillo de reflejos causa normalmente la extensión de la pierna.
Si el reflejo es normal, una mano sobre el cuádriceps femoral del paciente notará
la contracción del músculo. Este reflejo valora los nervios L2-L4. La disminución
o ausencia de reflejo patelar puede ser el resultado de una lesión que interrumpe
la inervación del músculo cuádriceps femoral (p. ej., una patología de nervios
periféricos).
834
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-7. Reflejo del tendón patelar.
Distensión inguinal
Los comentaristas deportivos hablan de «distensión inguinal» o lesión
inguinal, términos que indican tirón, estiramiento y, probablemente,
cierto desgarro de las inserciones proximales de los músculos flexores y
aductores del muslo. Las inserciones proximales de estos músculos se encuentran
en la región inguinal. Estas lesiones se producen habitualmente en la práctica de
deportes en los que hay salidas rápidas (p. ej., carreras de velocidad en el béisbol)
o estiramientos extremos (p. ej., gimnasia).
835
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-17. Nervios y vasos de la región anterior del muslo. A) Visión del
conjunto. B) Triángulo femoral y conducto aductor. C) Límites y contenido del
triángulo femoral. D) Suelo del triángulo femoral.
De lateral a medial, el triángulo femoral contiene (fig. 7-17):
El nervio femoral y sus ramos (terminales).
836
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
La arteria femoral y varias de sus ramas.
La vena femoral y sus tributarias proximales (p. ej., la vena safena mayor y
las venas femorales profundas).
Los nódulos linfáticos inguinales profundos y los vasos linfáticos
asociados.
El triángulo femoral está bisecado por la arteria y vena femorales, que
pasan hacia y desde el conducto aductor en el vértice del triángulo (fig. 7-17
B). El conducto aductor (conducto subsartorial, conducto de Hunter) se
extiende desde el vértice del triángulo femoral, donde el sartorio se cruza
sobre el aductor largo, hasta el hiato del aductor en el tendón del aductor
mayor. Proporciona un paso intermuscular para la arteria y la vena
femorales, el nervio safeno y el nervio para el vasto medial, y conduce los
vasos femorales hacia la fosa poplítea, donde se transforman en vasos
poplíteos. El conducto aductor está limitado anterior y lateralmente por el
vasto medial; posteriormente, por el aductor largo y el aductor mayor; y
medialmente, por el sartorio, que recubre el surco entre los anteriores
músculos y forma el techo del conducto.
Nervio femoral
El nervio femoral (L2-L4) es el ramo más grande del plexo lumbar. El nervio se
origina en el abdomen dentro del psoas mayor y desciende posterolateralmente a
través de la pelvis hacia el punto medio del ligamento inguinal. Luego pasa profundo
a ese ligamento (en el compartimento muscular del espacio retroinguinal) y entra en
el triángulo femoral, lateral a los vasos femorales (figs. 7-17 y 7-18). Después de
entrar en el triángulo, el nervio femoral se divide en varios ramos terminales para los
músculos anteriores del muslo (v. fig. 7-14 A). También proporciona ramos
articulares para las articulaciones de la cadera y la rodilla y ramos cutáneos para la
cara anteromedial del muslo. El ramo cutáneo terminal del nervio femoral, el nervio
safeno, desciende por el triángulo femoral, lateral a la vaina femoral que contiene los
vasos femorales. El nervio safeno acompaña a la arteria y la vena femorales a través
del conducto aductor y se hace superficial, pasando entre los músculos sartorio y
grácil cuando los vasos femorales atraviesan el hiato del aductor (fig. 7-17 A). El
nervio safeno discurre anteroinferiormente para inervar la piel y la fascia de las caras
anteromediales de la rodilla, la pierna y el pie.
Vaina femoral
La vaina femoral es un tubo de fascia en forma de embudo, de longitud variable
(normalmente 3-4 cm), que pasa profundo al ligamento inguinal y envuelve las
porciones proximales de los vasos femorales y crea el conducto femoral, medial a
estos (fig. 7-18). La vaina está formada por una prolongación inferior de las fascias
837
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
transversal y del iliopsoas desde el abdomen/pelvis mayor. La vaina femoral no
envuelve al nervio femoral. La vaina termina inferiormente haciéndose continua con
la túnica adventicia, el tejido conectivo laxo que cubre los vasos femorales. Cuando
se encuentra una vaina femoral larga, su pared medial está atravesada por la vena
safena mayor y los vasos linfáticos. La vaina femoral permite a la arteria y la vena
femorales deslizarse en profundidad al ligamento inguinal durante los movimientos
de la articulación coxofemoral. La vaina femoral está subdividida en tres
compartimentos por tabiques verticales de tejido conectivo extraperitoneal que se
extienden desde el abdomen a lo largo de los vasos femorales. Los compartimentos
de la vaina femoral son el compartimento lateral para la arteria femoral, el
compartimento intermedio para la vena femoral y el compartimento medial que
constituye el conducto femoral.
FIGURA 7-18. Vaina femoral.
El conducto femoral es el más pequeño de los tres compartimentos. Es
corto y cónico y se sitúa entre el borde medial de la vaina femoral y la vena
femoral. El conducto femoral:
Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno.
Permite a la vena femoral expandirse cuando el retorno venoso desde el
miembro inferior aumenta o cuando el aumento de la presión
838
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
intraabdominal causa una estasis temporal en la vena.
Contiene tejido conectivo laxo, grasa, unos pocos vasos linfáticos y, en
ocasiones, un nodo linfático inguinal profundo (nódulo de Cloquet).
La base del conducto femoral, formada por la pequeña abertura proximal
(de 1 cm de ancho aproximadamente) en su extremo abdominal, es el anillo
femoral. Los límites del anillo femoral son los siguientes: lateralmente, un
tabique femoral entre el conducto femoral y la vena femoral;
posteriormente, la rama superior del pubis cubierta por el pectíneo y su
fascia; medialmente, el ligamento lagunar, y anteriormente, la porción
medial del ligamento inguinal.
Arteria femoral
La arteria femoral, la principal arteria del miembro inferior, es la continuación de la
arteria ilíaca externa distal al ligamento inguinal (figs. 7-17 y 7-19). La arteria
femoral:
Entra en el triángulo femoral profunda al punto medio del ligamento
inguinal (a medio camino entre la EIAS y el tubérculo del pubis), lateral a
la vena femoral.
Se sitúa profundo a la fascia lata y desciende sobre los bordes adyacentes
del iliopsoas y el pectíneo.
Biseca el triángulo femoral y sale por su vértice para entrar en el conducto
aductor, profundo al sartorio.
Sale del conducto aductor a través del hiato del aductor para convertirse en
la arteria poplítea.
La arteria femoral profunda es la rama más grande de la arteria
femoral y la principal arteria del muslo. Se origina de la arteria femoral en el
triángulo femoral (figs. 7-17 D y 7-19); en el tercio medio del muslo, está
separada de la arteria y la vena femorales por el aductor largo. Da origen a
tres de las cuatro arterias perforantes que se enrollan alrededor de la cara
posterior del fémur e irrigan los músculos aductor mayor, isquiotibiales y
vasto lateral.
Las arterias circunflejas femorales son, por lo general, ramas de la
arteria femoral profunda, pero pueden originarse directamente de la arteria
femoral. Rodean al muslo, se anastomosanentre ellas y con otras arterias e
irrigan los músculos del muslo y el extremo proximal del fémur. La arteria
circunfleja femoral medial aporta la mayor parte de la sangre para la
cabeza y el cuello del fémur a través de sus ramas, las arterias retinaculares
839
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
posteriores. Corre profunda entre el iliopsoas y el pectíneo para alcanzar la
cara posterior del cuello femoral, donde se sitúa profunda (anterior) al
cuadrado femoral. La arteria circunfleja femoral lateral pasa lateralmente
a través de la cápsula articular e irriga los músculos de la cara lateral del
muslo (fig. 7-19).
FIGURA 7-19. Arterias de las regiones anterior y medial del muslo.
Vena femoral
La vena femoral es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato del aductor
(fig. 7-17 A). A medida que asciende a través del conducto aductor, la vena femoral
se sitúa posterolateral y luego posterior a la arteria femoral (fig. 7-17 B). La vena
femoral entra en la vaina femoral lateral al conducto femoral y se convierte en la vena
ilíaca externa cuando pasa posterior al ligamento inguinal. En la parte inferior del
triángulo femoral, la vena femoral recibe a la vena femoral profunda, la vena safena
mayor y otras tributarias. La vena femoral profunda, formada por la unión de tres o
cuatro venas perforantes, desemboca en la vena femoral inferior al ligamento inguinal
y a la terminación de la vena safena mayor.
Arteria obturatriz y nervio obturador
La arteria obturatriz se origina, por lo general, en la arteria ilíaca interna (fig. 7-19).
En un 20 % de la población, aproximadamente, una gruesa rama púbica de la arteria
epigástrica inferior sustituye a la arteria obturatriz (arteria obturatriz reemplazada) o
840
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
se le une como arteria obturatriz accesoria. La arteria obturatriz pasa a través del
foramen obturado, entra en el compartimento medial del muslo y se divide en ramas
anterior y posterior, que forman una horquilla alrededor del músculo aductor corto.
La arteria obturatriz irriga el obturador externo, el pectíneo, los aductores del muslo y
el grácil. Su rama posterior origina una rama acetabular que irriga la cabeza del
fémur.
El nervio obturador (L2-L4) desciende a lo largo del borde medial del
músculo psoas y entra en el muslo a través del foramen obturado con la
arteria y la vena obturatrices (fig. 7-14 B). Se divide en ramos anterior y
posterior, que, al igual que las arterias, forman una horquilla en torno al
aductor corto. El ramo anterior inerva los músculos aductor largo, aductor
corto, grácil y pectíneo; el ramo posterior inerva el obturador externo y el
aductor mayor.
REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO
La región glútea (cadera y nalga) es el área prominente posterior a la pelvis. Está
limitada superiormente por la cresta ilíaca, el trocánter mayor y la EIAS, e
inferiormente por el pliegue glúteo. El pliegue glúteo también marca el límite
superior del muslo (fig. 7-20). La hendidura interglútea separa las dos nalgas.
841
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
	Push Button0: