REGION TEMPORAL

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está totalmente abducida por la falta de oposición a la tracción del recto
medial.
FIGURA C8-11. Parálisis de los nervios oculomotor y abducens.
REGIÓN TEMPORAL
La región temporal incluye las fosas temporal e infratemporal, que se encuentran
superior e inferior al arco cigomático, respectivamente (fig. 8-40).
Fosa temporal
La fosa temporal (fig. 8-40 A y B), en la que se sitúa la mayor parte del músculo
temporal, está limitada:
Posterior y superiormente, por las líneas temporales superior e inferior.
Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal.
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FIGURA 8-40. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared
lateral de la fosa infratemporal está formada por la rama de la mandíbula. El espacio
es profundo con respecto al arco cigomático, y es atravesado por el músculo temporal
y nervios y vasos temporales profundos. A través de este intervalo, la fosa temporal
se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Fosa infratemporal. La fosa
infratemporal se comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura
pterigomaxilar.
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FIGURA 8-41. Músculos masticadores. A) Músculos temporal y masetero. B)
Músculo temporal. C) Músculos pterigoideos lateral y medial.
TABLA 8-8. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN QUE ACTÚAN SOBRE
LA MANDÍBULA EN LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
El suelo de la fosa temporal está formado por porciones de los cuatro
huesos (frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides) que forman el
pterión. El músculo temporal, con forma de abanico, se origina en el suelo
óseo y la fascia temporal que lo recubre, que constituye el techo de la fosa
temporal (fig. 8-41; tabla 8-8). La fascia temporal se extiende desde la línea
temporal superior hasta el arco cigomático. Cuando el potente músculo
masetero, insertado en el borde inferior del arco cigomático, se contrae y
ejerce una fuerte tensión hacia abajo sobre el arco, la fascia temporal opone
resistencia.
Fosa infratemporal
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La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular, profundo e inferior al arco
cigomático, profundo a la rama de la mandíbula y posterior al maxilar. Los límites de
la fosa (fig. 8-40 B) son:
Lateralmente, la rama de la mandíbula.
Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoides.
Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
Posteriormente, la porción timpánica y los procesos mastoides y estiloides
del hueso temporal.
Superiormente, la cara inferior del ala mayor del esfenoides.
Inferiormente, el punto en que el músculo pterigoideo me-dial se inserta en
la mandíbula cerca de su ángulo (tabla 8-8).
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FIGURA 8-42. Disecciones de la región infratemporal. A) Superficial. B)
Profunda.
El contenido de la fosa infratemporal (fig. 8-42) es el siguiente:
La porción inferior del músculo temporal.
Los músculos pterigoideos medial y lateral.
La arteria maxilar.
El plexo venoso pterigoideo.
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Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual y bucal, la cuerda del
tímpano y el ganglio ótico.
El músculo temporal tiene una amplia inserción proximal en el suelo de
la fosa temporal y se inserta distalmente en la punta y cara medial del
proceso coronoides y en el borde anterior de la rama de la mandíbula (fig. 8-
41 A y B; tabla 8-8). Eleva la mandíbula (cierra la boca); sus fibras
posteriores retraen la mandíbula protruida.
FIGURA 8-43. Ramas de la arteria maxilar.
Las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral discurren
posteriormente. Su cabeza superior se inserta en la cápsula y el disco
articulares de la ATM, mientras que la cabeza inferior se inserta
principalmente en la fosita pterigoidea del proceso condilar de la mandíbula.
El músculo pterigoideo medial se sitúa en la cara me-dial de la rama de
la mandíbula. Sus dos cabezas rodean la cabeza inferior del pterigoideo
lateral y después se unen (fig. 8-42 A). El pterigoideo medial discurre
inferoposteriormente y se inserta en la cara medial de la mandíbula cerca de
su ángulo. Las inserciones, inervación y acciones de los músculos
pterigoideos se describen en la tabla 8-8.
La arteria maxilar, la mayor de las dos ramas terminales de la arteria
carótida externa, se origina posterior al cuello de la mandíbula, discurre
anteriormente, profunda al cuello de la cabeza (cóndilo) de la mandíbula,
para después pasar superficial o profunda al pterigoideo lateral (figs. 8-43 y
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8-44 A). La arteria corre medialmente desde la fosa infratemporal a través de
la fisura pterigomaxilar para entrar en la fosa pterigopalatina (fig. 8-40 B).
La arteria maxilar se divide así en tres porciones de acuerdo con su relación
con el músculo pterigoideo lateral (fig. 8-43).
Las ramas de la primera porción, o porción retromandibular, de la
arteria maxilar son:
La arteria auricular profunda, que irriga el meato acústico externo.
La arteria timpánica anterior, que irriga la membrana del tímpano.
La arteria meníngea media, que irriga la duramadre y la calvaria.
Las arterias meníngeas accesorias, que irrigan la cavidad craneal.
La arteria alveolar inferior, que irriga la mandíbula, las encías, los dientes
y el suelo de la boca.
Las ramas de la segunda porción, o porción pterigoidea, de la arteria
maxilar son:
Las arterias temporales profundas, anterior y posterior, que ascienden para
irrigar el músculo temporal.
Las arterias pterigoideas, que irrigan los músculos pterigoideos.
La arteria masetérica, que pasa lateralmente a través de la incisura
mandibular para irrigar el músculo masetero.
La arteria bucal, que irriga el músculo buccinador y la mucosa de la
mejilla.
Las ramas de la tercera porción, o porción pterigopala-tina, de la
arteria maxilar son:
La arteria alveolar superior posterior, que irriga los dientes molares y
premolares maxilares, la encía bucal de esos dientes y la mucosa del seno
maxilar.
La arteria infraorbitaria, que irriga el párpado inferior, el saco lagrimal, la
región infraorbitaria de la cara, el ala de la nariz y el labio superior.
La arteria palatina descendente, que irriga la mucosa y las glándulas
palatinas (techo de la boca) y la encía palatina.
La arteria del conducto pterigoideo, que irriga la porción superior de la
faringe, la tuba auditiva y la cavidad timpánica.
La arteria faríngea, que irriga el techo de la faringe, el seno esfenoidal y la
porción inferior de la tuba auditiva.
La arteria esfenopalatina, terminación de la arteria maxilar, que irriga la
cavidad nasal (la pared lateral de la nariz, el septo nasal y los senos
paranasales adyacentes).
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FIGURA 8-44. Vascularización de la cabeza. A) Arteria carótida externa y sus
ramas. B) Drenaje venoso de la cara, piel cabelluda y fosa infratemporal.
FIGURA 8-45. Nervios de la fosa infratemporal. A) En el foramen oval. B)
Inervación de la glándula parótida. C) Vista general. Se muestra la relación de los
nervios con el músculo pterigoideo lateral.
El plexo venoso pterigoideo ocupa la mayor parte de la fosa pterigoidea
(fig. 8-44 B). Se localiza en parte entre los músculos temporal y
pterigoideos. El plexo drena anteriormente en la vena facial a través de la
vena facial profunda, aunque sobre todo drena posteriormente a través de la
vena maxilar y, luego, de la vena retromandibular.
El nervio mandibular (NC V3) recibe la raíz motora del nervio
trigémino (NC V) y desciende a través del foramen oval para entrar en la
fosa infratemporal, donde se divide en troncos anterior y posterior. Los
ramos del gran tronco posterior son los nervios auriculotemporal, alveolar
inferior y lingual (figs. 8-42 y 8-45 A). La división anterior máspequeña da
origen al nervio bucal (fig. 8-45 C) y ramos para los cuatro músculos de la
masticación (temporal, masetero y pterigoideos medial y lateral), pero no al
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buccinador, que está inervado por el nervio facial (NC VII).
El ganglio ótico (parasimpático) se encuentra en la fosa infratemporal
(fig. 8-45 A y B), justo inferior al foramen oval, medial al nervio mandibular
y posterior al músculo pterigoideo lateral. Las fibras parasimpáticas
presinápticas, derivadas principalmente del nervio glosofaríngeo (NC IX),
hacen sinapsis en el ganglio ótico. Las fibras parasimpáticas postsinápticas,
que son secretoras para la glándula parótida, pasan desde el ganglio hacia
esta glándula a través del nervio auriculotemporal.
El nervio auriculotemporal se origina a través de dos raíces que rodean a
la arteria meníngea media y luego se unen en un tronco único (figs. 8-42 y 8-
45 A y C). El tronco se divide en numerosos ramos, de los que el mayor
discurre posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y proporciona
fibras sensitivas para la oreja y la región temporal. El nervio
auriculotemporal también envía fibras articulares para la ATM y fibras
parasimpáticas secretomotoras para la glándula parótida.
Los nervios alveolar inferior y lingual descienden entre los músculos
pterigoideos lateral y medial. El nervio alveolar inferior entra en el foramen
mandibular y pasa a través del conducto mandibular, formando el plexo
dentario inferior, que da ramos para todos los dientes mandibulares de su
lado. El nervio milohioideo, un pequeño ramo del nervio alveolar inferior, se
separa de este justo antes de que el nervio entre en el foramen mandibular
(fig. 8-45 C). Un ramo del plexo dentario inferior, el nervio mentoniano,
pasa a través del foramen mentoniano e inerva la piel y mucosa del labio
inferior, la piel del mentón y la encía vestibular de los dientes incisivos
mandibulares (fig. 8-52 A).
El nervio lingual se sitúa anterior al nervio alveolar inferior (figs. 8-42 y
8-52). Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la
boca y las encías linguales. Entra en la boca entre el pterigoideo medial y la
rama de la mandíbula y pasa anteriormente, cubierto por la mucosa bucal,
justo inferior al 3.er diente molar.
La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII (fig. 8-45 C), transporta
fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y las fibras
parasimpáticas presinápticas secretomotoras para las glándulas salivares
submandibular y sublingual. La cuerda del tímpano se une al nervio lingual
en la fosa infratemporal.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
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La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial de tipo
gínglimo modificado, que permite el movimiento en tres planos. Las superficies
articulares implicadas son la cabeza (cóndilo) de la mandíbula, el tubérculo
articular del hueso temporal y la fosa mandibular (fig. 8-46). Las superficies
articulares están recubiertas por fibrocartílago en lugar de cartílago hialino, como es
característico de una articulación sinovial. Un disco articular divide la cavidad
articular en dos compartimentos sinoviales separados. La cápsula articular de la
ATM es laxa. La membrana fibrosa de la cápsula se une a los bordes del área articular
del hueso temporal y alrededor del cuello de la mandíbula. La porción gruesa de la
cápsula articular forma el ligamento lateral (ligamento temporomandibular)
intrínseco, que refuerza la ATM lateralmente y, con el tubérculo posglenoideo, actúa
para evitar luxaciones posteriores de la articulación (fig. 8-46 A y C).
Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula
al cráneo. El ligamento estilomandibular, un engrosamiento de la cápsula
fibrosa de la glándula parótida, se extiende desde el proceso estiloides hasta
el ángulo de la mandíbula (figs. 8-46 y 8-47). No contribuye de manera
significativa al refuerzo de la ATM. El ligamento esfenomandibular se
extiende desde la espina del esfenoides hasta la língula de la mandíbula (fig.
8-47) y es el soporte pasivo principal y «cuerda oscilante» de la mandíbula.
FIGURA 8-46. Articulación temporomandibular. Imagen anatómica y TC de la
articulación temporomandibular en las posiciones con la boca abierta (A, C y D) y
cerrada (B y E). C) Ligamentos lateral y estilomandibular de la articulación
temporomandibular (ATM).
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FIGURA 8-47. Ligamentos esfenomandibular y estilomandibular.
TABLA 8-9. MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Movimientos de la
mandíbula Músculos
Elevación (cerrar la
boca)
Temporal, masetero y pterigoideo medial
Descenso (abrir la boca) Pterigoideo lateral y músculos suprahioideos e infrahioideosa
Protrusión (mentón
protruido)
Pterigoideo lateral, masetero y pterigoideo medialb
Retrusión (mentón
retruido)
Temporal (fibras oblicuas posteriores y casi horizontales) y
masetero
Movimientos laterales
(molturación y
masticación)
Temporal del mismo lado, pterigoideos del lado opuesto y
masetero
a Por lo general, el motor principal es la gravedad; principalmente, estos músculos son activos contra
resistencia.
b El pterigoideo lateral es aquí el motor principal, mientras que el masetero y el pterigoideo medial son
secundarios.
Para facilitar un poco más el descenso de la mandíbula, es decir, abrir la
boca más allá de separar los dientes superiores de los inferiores, la cabeza de
la mandíbula y el disco articular se mueven anteriormente sobre la superficie
articular hasta que la cabeza se sitúa inferior al tubérculo articular (fig. 8-46
B y E), un movimiento conocido como traslación en odontología. Si este
deslizamiento anterior es unilateral, la cabeza de la mandíbula rota (pivota)
en el lado retraído sobre la cara inferior del disco articular, lo que permite
movimientos simples de masticación o trituración de poca amplitud de uno a
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otro lado. Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula, la cabeza de la
mandíbula y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la
superficie articular del hueso temporal, y ambos lados se mueven a la vez.
Los movimientos de la ATM están provocados sobre todo por los músculos
masticadores. Las inserciones, inervación y acciones de estos músculos se
describen en las tablas 8-8 y 8-9.
C U A D R O C L Í N I C O
Bloqueo del nervio mandibular
Para realizar un bloqueo del nervio mandibular, se inyecta un agente
anestésico cerca del nervio mandibular cuando este entra en la fosa
infratemporal. Este bloqueo anestesia, generalmente, los ramos
auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal del nervio mandibular.
Bloqueo del nervio alveolar inferior
En el bloqueo del nervio alveolar inferior –empleado generalmente por
los odontólogos cuando intervienen los dientes mandibulares–, se
anestesia el nervio alveolar inferior, un ramo del NC V3. El agente
anestésico es inyectado alrededor del foramen mandibular, la abertura del
conducto mandibular en la cara medial de la rama mandibular. Este conducto
deja paso al nervio, la arteria y la vena alveolares inferiores.
Cuando este bloqueo nervioso es efectivo, se anestesian todos los dientes
mandibulares hasta la línea media. También se anestesian la piel y la mucosa del
labio inferior, la mucosa alveolar y la encía vestibulares y la piel del mentón, ya
que están inervadas por el ramo mentoniano de este nervio.
Luxación de la ATM
Al bostezar o dar un gran mordisco, la contracción excesiva de los
pterigoideos laterales puede provocar la luxación anterior de las cabezas
de la mandíbula (se sitúan anteriores a los tubérculos orifiarticulares)
(fig. C8-12). En esta posición, la mandíbula permanece descendida y el individuo
no es capaz de cerrar su boca. Con mayor frecuencia, un golpe lateral en el
mentón cuando la boca está abierta, luxa la ATM del lado que recibe el golpe.
Lasfracturas de mandíbula pueden acompañarse de luxación de la ATM. Dada
la estrecha relación de los nervios facial y auriculotemporal con la ATM, se debe
tener precaución durante los procedimientos quirúrgicos para preservar tanto los
ramos del nervio facial que pasan sobre ella como los ramos articulares del
nervio auriculotemporal que entran posteriores a la articulación. La lesión de los
ramos articulares del nervio auriculotemporal que inervan a la ATM, asociada a
la luxación traumática y la rotura de la cápsula articular y del ligamento lateral,
conduce a laxitud e inestabilidad de la ATM.
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FIGURA C8-12. Luxación de la articulación temporomandibular.
Artritis de la ATM
La articulación temporomandibular puede inflamarse a causa de una
artrosis, por ejemplo. La función anormal de la articulación puede
originar problemas estructurales, como oclusión dental y chasquidos
articulares (crepitación). Se cree que los chasquidos se producen por retraso en
los movimientos anteriores del disco durante el descenso y la elevación de la
mandíbula.
REGIÓN BUCAL
La región bucal u oral incluye la cavidad bucal (boca), los dientes, las encías, la
lengua, el paladar y la zona de las tonsilas palatinas. Los alimentos se ingieren a
través de la cavidad bucal y son preparados en ella para su digestión en el estómago y
el intestino delgado. Al masticar los alimentos, los dientes y la saliva de las glándulas
salivares facilitan la formación de un bolo alimenticio manejable.
Cavidad bucal
La cavidad bucal u oral consta de dos partes: el vestíbulo bucal y la cavidad bucal
propiamente dicha (fig. 8-48). El vestíbulo bucal comunica con el exterior a través
del orificio de la boca. El tamaño de la hendidura bucal u orificio de la boca,
abierto, es controlado por músculos, como el orbicular de la boca (el esfínter de la
hendidura bucal). La cavidad bucal propiamente dicha es el espacio posterior y
medial a los arcos dentales superior e inferior. Está limitada lateral y anteriormente
por los arcos alveolares maxilar y mandibular que alojan los dientes. El techo de la
cavidad bucal está formado por el paladar. Posteriormente, la cavidad bucal se
comunica con la bucofaringe, la porción oral de la faringe. Cuando la boca está
cerrada y en reposo, la cavidad bucal está completamente ocupada por la lengua.
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