Abdomen Agudo Quirúrgico

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Definición:
Es un cuadro clínico grave y rápida evolución caracterizado por síntomas y signos localizados en la cavidad abdominal y cuyo tratamiento habitual es la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.
En esta área se excluirán los cuadros abdominales de origen traumático ya que, si bien se adecuan a la definición anterior, forman parte de otra área de enseñanza quirúrgica.
Dolor:
El síntoma principal es el dolor.
Tipos de dolor:
-Visceral: se origina por estímulo del peritoneo visceral (estiramiento o
contractura de víscera hueca, distensión de cápsula de órgano macizo, isquemia o inflamación).
-Parietal (somático): se origina por estímulo del peritoneo parietal, raíz del mesenterio y pared abdominal.
-Referido: se origina por estímulo de estructuras viscerales o musculares, conducido por fibras propioceptivas que convergen en la médula con fibras aferentes de la piel. Por tal motivo, el cerebro en ocasiones no discrimina el origen real del dolor, que puede manifestarse como dolor en una zona distante a la abdominal.
Forma de Aparición:
-Brusca: el dolor comienza en minutos. El paciente generalmente relata el comienzo del dolor con exactitud y su intensidad es máxima desde que aparece. El ejemplo más característico es la úlcera perforada.
-Gradual: el dolor comienza progresivamente en horas, su intensidad se hace creciente. Ejemplos son la apendicitis o colecistitis agudas.
-Lenta: el dolor progresa al cabo de días o semanas. El paciente suele no recordar con exactitud su comienzo. Ejemplos son las enfermedades inflamatorios crónicas o el cáncer de colon.
Localización:
Esta nos ayuda a encontrar la posible etiología.
-Hipocondrio derecho: Cólico biliar, colecistitis, úlcera duodenal o gástrica, pancreatitis aguda, apendicitis subhepática, abscesos hepáticos, pleuritis o neumonías basales derechas, patología renoureteral derecha.
-Hipocondrio izquierdo: Gastritis o perforación gástrica, pancreatitis aguda, absceso subfrénico izquierdo, rotura esplénica, infarto de miocardio cara diafragmático, pleuritis o neumonías de base izquierda, hernia hiatal estrangulada, patología renoureteral izquierda.
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-Fosa ilíaca derecha: Apendicitis aguda, linfadenitis mesentérica, divertículo de Meckel, enteritis regional, diverticulitis de sigmoides móvil, carcinoma de ciego, cálculo ureteral derecho, enfermedad inflamatoria pelviana o embarazo ectópico, infección urinaria.
-Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis de sigmoides, carcinoma de sigmoides complicado, embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria pelviana, cálculo ureteral izquierdo, infección urinaria.
Intensidad:
La intensidad del dolor es una experiencia subjetiva, no hay posibilidad de medirla en forma objetiva. Es útil utilizar la escala de uno a diez para que el paciente lo describa pero aun así no siempre se correlaciona con la gravedad clínica del cuadro.
Características del dolor:
Las mismas nos pueden orientar a igual que la localización, sobre la etiología. Debemos tener en cuenta que el dolor cólico va a ser el típico dolor originado en víscera hueca, el cual en su progresión puede modificar sus características hacia dolor permanente.
No se debe considerar en la progresión de la enfermedad a la disminución en la intensidad del dolor como mejoría, ya que muchas veces tiene que ver con algún gesto médico que la mejore (ej: colocación de sonda nasogástrica), algún cambio anatomo- patológico (ej: dolor por distensión vesicular que mejora con el cambio posicional del lito) o con el agotamiento de receptores nociceptivos (abdomen vencido).
Irradiación:
Es importante tener en cuenta hacia donde irradian dolor los diferentes cuadros clínicos quirúrgicos, así con la descripción del paciente de su dolor podemos acercarnos a la etiología.
Cabe recordar que en algunos casos existe migración del dolor a un sitio diferente de donde se inició (ej. Cronología de Murphy en apendicitis aguda).
Síntomas Acompañantes
Vómitos:
Es uno de los síntomas que aparecen con más frecuencia e independientemente del origen del abdomen agudo, es un síntoma inespecífico.
Causas:
· irritación del SNC.
· detención del tránsito intestinal, incluso oclusión de cualquier víscera hueca (uréter o cístico).
· inflamación localizada o generalizada del peritoneo.
Tipos:
· Vómitos no biliosos: implican una obstrucción proximal al píloro.
· Vómitos biliosos: al comienzo con contenido gástrico y luego bilioso indican obstrucción intestinal alta, al comienzo bilioso y luego fétido indican obstrucción intestinal baja.
· Vómitos fecaloides: desde el inicio del cuadro (fístulas gastrocólicas), tardíos (obstrucciones colónicas).
· Vómitos por irritación del SNC: lesiones que aumentan la PIC, cefaleas, ingesta de ciertos fármacos.
· Vómitos de origen reflejo: se evidencian en las etapas tempranas de las enfermedades abdominales agudas, como la apendicitis, la salpingitis o cólicos biliares. Suelen ser de contenido gástrico con escasa cantidad de bilis.
Alteraciones del tránsito intestinal y anorexia:
Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del tránsito intestinal. Esta abarca desde la simple detención del tránsito hasta la diarrea.
Pseudodiarrea: múltiples deposiciones de poco volumen constituidas casi siempre por moco, pus o sangre e incluso materia fecal dura de pequeñas dimensiones y escasa que expresan una irritabilidad rectocolónica (abscesos pelvianos y/o del saco de Douglas).
Constipación: podría considerarse menos de tres evacuaciones por semana, pero debe ser evaluado individualmente.
Síndrome obstructivo: presencia de dolor cólico, ruidos de lucha (si es de origen mecánico), falta de eliminación de materia fecal y gases, con distensión abdominal. Suele aceptarse el término suboclusión intestinal cuando el cuadro está presente en un paciente que aún elimina gases.
El hipo o anorexia, que se presenta frecuentemente asociada a procesos infecciosos de origen intra-abdominal, también puede presentarse en infecciones en localización extra- abdominal, por lo tanto no es un síntoma específico.
Síntomas Urogenitales
Si bien los síntomas como polaquiuria o disuria pueden acompañar cuadros abdominales quirúrgicos como por ejemplo a la apendicitis, el embarazo ectópico o a la enfermedad inflamatoria pelviana, es fundamental recopilarlos en el interrogatorio para hacer diagnóstico de patología de origen urogenital no quirúrgica.
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
La agresión producida por el agente causal del abdomen agudo determina una respuesta por parte del organismo donde se ponen en juego los distintos sistemas defensivos que son los de barrera, la inmunidad celular y la inmunidad humoral.
Esto se traduce en un cuadro que siempre es el mismo, no importando la causa, aunque pueden existir pequeñas diferencias. Es el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica conocido por la sigla del idioma inglés S.I.R.S. (Systemic Inflammatory Response Syndrome). En el transcurso de este síndrome se liberan mediadores, especies reactivas de oxígeno, eicosanoides y se producen fenómenos de isquemia/reperfusión, que de perpetuarse pueden llevar a daño tisular y Disfunción Múltiple de Órganos (DMO) que de no ser reversible lleva a la muerte.
CONDUCTA GENERAL:
-Interrogatorio.
-Examen físico completo
Signos Locales (abdominales)
Inspección: exposición desde xifoides hasta muslos
-asimetrías/cicatrices/ tumoraciones
-Distensión
-disminución de la movilización abdominal respiratoria
-cambios en coloración de la piel Palpación:	-Tensión parietal
-Dolor
-Defensa
-Contractura
-Dolor a la descompresión
-Dolor al tacto vaginal y rectal Percusión:	-Matidez/timpanismo Auscultación: -alteración en ruidos hidro-aéreos.
Signos Generales (sistémicos)
-Exámenes complementarios: laboratorio, radiológicos, ecografía, TAC.
-Punción abdominal (lavado peritoneal)
-Tratamiento: CIRUGÍA
El diagnóstico precoz es lo ideal, asocia pocos síntomas y un acto quirúrgico oportuno. El diagnósticotardío comprende una sintomatología florida, una enfermedad avanzada y un paciente deteriorado, lo que se relaciona con mayor morbimortalidad.
Clasificación de Abdomen agudo:
· Abdomen Agudo Inflamatorio
· Abdomen Agudo Perforativo
· Abdomen Agudo Oclusivo
· Abdomen Agudo Hemorrágico
Algunos autores agrupan a los dos primeros con el nombre de síndrome peritonítico, ya que la perforación de víscera hueca trae la consecuencia directa de una peritonitis. A los fines didácticos se presentaran los temas por separado ya que, a pesar que clínicamente son muy similares, los orígenes son diferentes.
Abdomen agudo Inflamatorio
Definición:
Se define como el tipo de abdomen agudo consecuente con la inflamación aguda del peritoneo (peritonitis).
Clasificación:
Las peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo a diferentes enfoques.
-Según el agente causal:
Sépticas. Existe desde el comienzo del cuadro la participación de gérmenes. Las vías de contaminación son cinco:
-Directa o local. Por rotura de víscera hueca o absceso.
-Hematógena: con foco primario extraabdominal.
-Linfática: por adenitis o linfangitis retroperitoneal
-Canalicular: endometritis, salpingitis.
-Difusión: traslocación bacteriana.
Asépticas: La cavidad peritoneal se contamina por agentes irritantes sin gérmenes. Hay que tener en cuenta que la mayoría de ellas van secundariamente contaminarse y ser secundariamente séticas.
-Según la extensión:
Localizadas Generalizadas
-Según el origen:
Primarias: son aquellas en las que no se demuestra la existencia de una fuente de contaminación evidente en algún órgano del tracto gastrointestinal o intraabdominal. La vía de infección es hematógena. Son más frecuentes en niños, foco primario respiratorio, por cocos gran positivos. En adultos la causa más común es la cirrosis alcohólica, germen E. Coli. La segunda causa es la TBC.
Secundarias: las más comunes, son secundarias a foco séptico abdominal, siendo los más frecuentes los del tubo gastrointestinal, con flora contaminante polimicrobiana.
Terciarias: Son subsecuentes a foco séptico abdominal resistente al tratamiento, crónicas. Ejemplo de ello son las peritonitis postoperatorias, sea por persistencia del foco que motivo la intervención, foco oculto o contaminación. Habitualmente son por gérmenes resistentes a tratamientos habituales, o específicos de pacientes inmunocomprometidos.
Frecuencia:
Se excluyen en este capítulo las peritonitis postraumáticas que representan el 40% de las totales y van en aumento.
Dentro de las no traumáticas la distribución es la siguiente:
58% Apendicitis Aguda.
15% Úlcera péptica perforada.
12% Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) 9% Colecistitis aguda filtrante
4% Colon
2% otras
Etapas evolutivas:
El curso natural de la peritonitis sigue varias etapas evolutivas.
1- Etapa inicial: comienza con la agresión a peritoneo, se produce una violenta respuesta local. Dura 6 a 12 horas.
2- De estado: luego de la anterior, comienza a aparecer compromiso sistémico, fase hiperdinámica de la sepsis. Dura 12 a 36 horas.
3- De complicaciones: comienzan las complicaciones en órganos intraabdominales y falla monoorgánica. Dura entre 24 y 96 horas.
4- Etapa terminal: Shock séptico. Falla multiorgánica. Muerte. Estas etapas pueden ser más cortas dependiendo de cada individuo.
Conducta general ante el paciente Interrogatorio:
Examen físico:
Signos abdominales:
Disminución de movilidad abdominal respiratoria. Distensión abdominal (puede estar o no presente)
Tensión parietal aumentada (disminuida en abdomen vencido) Hiperestesia cutánea abdominal.
Dolor abdominal localizado o generalizado.
Contractura localizada o generalizada (abdomen en tabla)
Reacción peritoneal localizada o generalizada (Blumberg / Geneau de Mussy) Omalgia (dolor referido por irritación diafragmas)
Percusión timpánica o mate.
Auscultación RHA disminuidos o ausentes. Vómitos.
Alteración del tránsito gastrointestinal. Tacto rectal: Douglas abombado.
Tacto vaginal: positivo en causa ginecológica de peritonitis.
Signos sistémicos: Hiporexia
Facie Hipocrática Fiebre/sudoración Taquicardia Hipotensión/ pulso débil Taquipnea
Mucosas secas
Otros signos de Sepsis- Sepsis severa-Shock séptico.
Estudios complementarios:
Laboratorio: leucocitosis (neutrofilia y desviación a la izquierda), modificación variable del hematocrito, alteraciones del ionograma y uremia (por deshidratación). Coagulación alterada en las etapas avanzadas.
Radiología: Las radiografías útiles en el diagnóstico son tres:
Rx Tórax frente sentado o de pie. Sirve para ver neumoperitoneo (signo de Poppar) y colecciones subfrénicas.
Rx directa de abdomen simple (acostado). Sirve para ver distensión gaseosa del intestino delgado y colon (íleo). Además puede mostrar el engrosamiento del espacio interasas consecuencia de edema de la pared intestinal y presencia de líquido peritoneal (signo de revoque/ vidrio esmerilado). También el engrosamiento y edema de retroperitoneo y mesos (Borramiento de los psoas).
Rx directa de abdomen de pie: es la que pone en evidencia la presencia de niveles hidroaéreos (íleo).
Ecografía abdominal: fundamentalmente sirve para mostrar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal, y colecciones (por ejemplo ginecológico o periapendiculares).
TAC: Similar a la anterior. Es importante tener en cuenta que, dado lo florida que es la presentación clínica habitual de la peritonitis, la mayoría de las veces no es necesario recurrir a este estudio, que sólo se utiliza cuando tenemos dudas diagnósticas.
Tratamiento:
El tratamiento es quirúrgico de urgencia (dentro de las 6 horas), que variará según la causa de origen.
Además desde el momento del diagnostico se implementará un agresivo plan de tratamiento médico que consistirá fundamentalmente en reposición hidroelectrolítica y antibiótico que cubra gérmenes gran negativos y anaerobios.
Abdomen Agudo Perforativo
Definición:
Es aquel tipo de abdomen agudo en el cual hay una perforación en alguna parte del tracto gastrointestinal intraperitoneal (estomago, intestino delgado o colon). Se excluyen las perforaciones esofágicas y de recto por debajo de la plica peritoneal. El cuadro consecuente es una peritonitis.
Clasificación:
Al igual que en el abdomen agudo inflamatorio, según el sitio de la perforación darán peritonitis químicas (perforación gástrica) o sépticas desde el inicio (perforación colónica). De todas formas la primera a lo largo de las horas se contamina y transforma en peritonitis séptica.
Pueden ser generalizadas o localizadas, estas últimas consecuencia de bloqueo de la perforación.
Por definición estas peritonitis son secundarias, ya que la causa que las origina esta en el tubo gastrointestinal.
Frecuencia:
La causa más frecuente de abdomen agudo perforativo es la úlcera péptica perforada, seguido por la perforación colónica secundaria a enfermedad diverticular complicada.
Si bien las etapas evolutivas de este síndrome son las mismas que en la peritonitis de causa inflamatoria no perforativa, hay que tener en cuenta que en general los tiempos son menores, y el paciente rápidamente entra en un cuadro grave si no es intervenido quirúrgicamente.
Conducta general ante el paciente:
-Interrogatorio: el paciente va a relatar el dolor como de inicio brusco, intenso desde el comienzo. Algunos autores describen que en la úlcera perforada no hay vómitos y si los hay son de escaso volumen.
-Examen físico:
Los signos y síntomas van a ser los mismos que en el caso anterior, teniendo en cuenta que serán localizados o generalizados según si es una peritonitis localizada o difusa.
Un signo muy importante en la semiología abdominal es la pérdida de la matidez hepática, debido a la presencia de aire subdiafragmático (neumoperitoneo/ signo de Jobert). Este signo sirve como diagnóstico clínico en caso de no disponer de imágenes.
En la Rx directa de abdomen de pie y en la Rx de tórax se verá aire subdiafragmatico derecho (signo de Poppar) o izquierdo (imagen de semiluna o doble línea).
El tratamiento es quirúrgico de urgencia,asociado a tratamiento médico precoz.
Abdomen Agudo Oclusivo
Definición:
Detención parcial o total del contenido del tránsito gastrointestinal.
En la práctica suelen aceptarse como sinónimos los términos oclusión, obstrucción e íleo.
Se usa el término suboclusión intestinal cuando el cuadro signo-sintomatológico es incompleto (ejemplo cuando el paciente no evacua pero elimina gases). Esta diferencia es importante en cuanto a la conducta terapéutica en urgencia.
Clasificación:
Íleo Mecánico o Anatómico:
En ellos existe un obstáculo real u orgánico que detiene el tránsito.
-Patología intrínseca: el problema está en la pared del tubo gastrointestinal.
Congénita (Hirschsprung). Tumoral (cáncer de colon) Inflamatoria (Diverticulitis) Isquémica (Infarto mesentérico)
Otras: Vólvulo, dolico-megacolon chagásico.
-Patología extrínseca: el problema es externo al tubo gastrointestinal.
Bridas Hernias
Compresión extrínseca
-Obturación: el problema está en la luz gastrointestinal.
Cuerpo extraño Litos (íleo Biliar) Bezoares Parásitos
Íleo Funcional:
El contenido no avanza por parálisis del intestino (íleo paralítico, muy frecuente) o por espasmos localizados (íleo espasmódico, muy raro).
No existe obstáculo mecánico. En este tipo se encuentran muchas alteraciones de tipo metabólicas que pueden general parálisis intestinal (ejemplo la hipokalemia) o afecciones abdominales inflamatorias que sin mediar un obstáculo generan íleo (ejemplo la pancreatitis, la peritonitis, el postoperatorio normal)
Ambos tipos de íleo pueden ser localizados o generalizados.
Otra forma de clasificarlos es de acuerdo al órgano que afecten, así serán oclusiones altas las que afecten estómago e intestino delgado; y oclusiones bajas las correspondientes a colon y recto. El límite está definido por la válvula ileocecal.
Frecuencia:
Las causas más frecuentes:
Íleo mecánico de I.delgado: Hernias y Bridas.
Íleo mecánico de I. Grueso: Cáncer. Divertículitis. Vólvulo. Íleo funcional difuso: postoperatorio normal. Peritonitis generalizada.
Íleo funcional regional: pancreatitis. Peritonitis localizada.
Cuadro clínico general:
Se caracteriza por Dolor tipo cólico, Detención del tránsito intestinal, Distensión abdominal y Vómitos.
El dolor puede ser permanente en los íleos de causa funcional.
En el íleo de causa mecánica, las características del vómito van a depender de la altura de la obstrucción y del tiempo de evolución del cuadro. Son biliosos al comienzo, hasta llegar a ser fecaloides en obstrucciones de intestino delgado bajo o de intestino grueso pero con válvula ileocecal no continente.
En el íleo mecánico los ruidos hidroaéreos típicamente están aumentados pero cuando la enfermedad avanza pueden llegar a disminuir hasta desaparecer. Por el contrario en el íleo funcional los ruidos se encuentran disminuidos o ausentes.
El cuadro de oclusión origina acumulación de gases y líquido proximal al sitio de obstrucción, lo que se expresa por distensión. Hacia distal de la obstrucción no hay tránsito, lo que se traduce en falta de eliminación de gases y materia fecal. Estos signos al igual que los vómitos van a depender de la altura de la obstrucción como así también del tiempo evolutivo.
El líquido que se acumula proviene de lo ingerido, de la secreción de las glándulas digestivas, y que no se absorbe como se hace normalmente hacia el plasma (ciclo enteroplasmático alterado). Se considera que el líquido acumulado en el llamado tercer espacio (luz intestinal) puede llegar a 6000ml, provocando una importante deshidratación y hasta shock. El gas proviene de aerofagia y de la fermentación intestinal.
Esta acumulación termina originando el vómito.
La distensión repercute sobre órganos vecinos: dificultad respiratoria, disminuye retorno venoso; sobre la circulación parietal del intestino: compresión primero sobre capilares venosos, luego sobre arteriolas, esto lleva a la isquemia, gangrena, perforación y peritonitis.
Efectos sobre la flora intestinal: aumenta la liberación de endotoxinas por parte de gramnegativos y sobre los electrolitos y agua: por la pérdida por el vómito y secreciones aumentadas con falta de recuperación en intestino.
Radiología:
Directa de abdomen simple: Cuando existe una obstrucción proximal al colon, el aire colónico se elimina y no se observa en la directa de abdomen, hay asas de delgado distendidas. Si es en delgado muy alto, la distensión se ubica en la parte central y superior del abdomen, las asas se disponen horizontalmente y presenta pliegues (imagen en pila de monedas). En intestino delgado bajo, las asas son lisas y situadas en la parte
inferior del vientre. El colon tiene disposición periférica con gruesos pliegues y si asienta allí la obstrucción, se dilata el colon más el intestino delgado si la válvula ileocecal es incontinente, si ésta es continente sólo se distiende el colon formándose un asa cerrada entre el sitio de obstrucción y la válvula ileocecal.
Directa de abdomen de pie: sirve para visualizar los niveles hidroaéreos. Ambas imágenes nos pueden mostrar impactación fecal y vólvulo.
TAC: esta solo está indicada cuando el diagnostico no se logró con la clínica y las radiografías. Esto suele suceder cuando la oclusión no es completa: suboclusión intestinal, con la tomografía se puede arribar al diagnostico de origen, como por ejemplo tumores de colon que aún no generan oclusión completa.
Tratamiento:
En íleo mecánico:
Tratamiento médico inicial: Descompresión con SNG.
Reposición hidroelectrolítica. ATB (según la causa)
Tratamiento quirúrgico de urgencia: según la causa.
En íleo funcional: tratamiento médico. En suboclusión intestinal:
Tratamiento médico inicial.
Tratamiento quirúrgico programado (eventual según la causa)
Abdomen agudo Hemorrágico
Definición:
Está definido como el dolor abdominal agudo ocasionado por hemorragia intra o retroperitoneal y el colapso hemodinámico. La progresión del cuadro produce: distensión abdominal, irritación peritoneal e íleo.
Causas más frecuentes:
· Trauma abdominal, cerrado o abierto.
· 	Hemorragias intraperitoneales de origen genital (embarazo ectópico complicado, cuerpo lúteo hemorrágico, quiste de ovario hemorrágico).
· Ruptura espontánea de tumores (de hígado, del tracto digestivo, de ovario, de testículo ectópico, de bazo, de páncreas, de riñón).
· Hematomas retroperitoneales espontáneos, tumorales o de origen vascular.
El diagnóstico se realiza con la clínica de dolor abdominal asociado a distensión, taquicardia, hipotensión y por imágenes, ecografía, tomografía y RMN.
Tratamiento:
Tratamiento médico inicial de la anemia aguda o el shock. Tratamiento quirúrgico de emergencia o urgencia según la causa.