Diátesis trombótica

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Diátesis trombótica
Coágulo: es una respuesta hemostática normal y está regulado en tiempo y en espacio. Trombo: fenómeno siempre patológico. Es un coágulo que se forma en el lugar y el momento equivocado.
Trombosis
Es una patología muy importante y de mucha incidencia siendo la tercera causa de muerte cardiovascular. Los trombos pueden localizarse en cualquier parte del sistema cardiovascular: arterias, venas, cavidades cardíacas o en la microcirculación. Dejan secuelas graves como la isquemia, el infarto o la embolia.
	
	Trombosis arterial
	Trombosis venosa
	Pared vascular
	Primariamente enferma
	Secundariamente enferma
	Características del trombo
	Blanco o plaquetario
	Rojo con inclusión de glóbulos
	Consecuencias
	Isquemia
	Edema- várices- estasis venosa.
	Ejemplo
	IAM
	TVP
Existen tres factores predisponentes conocidos como la triada de Virchow: La lesión endotelial, la estasis o turbulencia del flujo sanguíneo y la hipercoagulabilidad de la sangre. Para que se produzca un trombo debemos asistir a un desbalance entre los fenómenos protrombóticos y los
mecanismos de protección antitrombóticos del organismo. Los factores protrombóticos son: la lesión endotelial, la activación de las plaquetas por interacción con agonistas circulantes, la activación de la cascada de la coagulación, la inhibición de la fibrinolisis y la estasis sanguínea. Por otro lado, los antitrombóticos son: La dilución de factores activados por disrupción de los agregados plaquetarios por el mismo flujo vascular, un Clearence de factores activados a través del hígado y la acción del sistema fibrinolítico.
Estados hipercoagulables
Concepto: Amplia serie de condiciones tanto hereditarias como adquiridas, que están asociadas con hiperactividad del sistema de coagulación y/o con el desarrollo de eventos tromboembólicos. Incluye cambios en la coagulación relacionados con defectos genéticos y Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis.
Trombofilia
· Desorden del mecanismo hemostático donde se demuestra una predisposición anormal a la trombosis.
· La presencia de este factor predisponente no implica necesariamente la aparición de un evento trombótico.
· La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de varios factores, genéticos, ambientales y de condiciones adquiridas que determinan la expresión clínica individual.
· HEREDITARIAS
· ADQUIRIDAS
· La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de varios factores, genéticos, ambientales y de condiciones adquiridas que determinan la expresión clínica individual
Estados protrombóticos primarios 
•Hereditarias: Deficiencia de AT, Deficiencia de PC, Deficiencia de PS, FVL homocigota, PT20210 homocigota, Dobles
heterocigotas (FVL/PT20210) y otras trombofilias combinadas.
•Adquiridas: Síndrome de Antifosfolípidos Primario
¿Cuándo pensar en trombofilia? 
· Historia familiar de trombosis.
· Trombosis recurrente sin factores predisponentes.
· Trombosis en sitios inusuales.
· Trombosis a edad temprana (menos de 40 años).
· Resistencia a la terapia antitrombótica convencional.
· Trombosis neonatal sin causa aparente Trombosis arterial antes de los 30 años.
· Prolongación inexplicada del TP o del TTPa.
· Cuadro clínico sugestivo de SAF.
Estados Hipercoagulables Adquiridos (FR)- Estados protrombóticos.
Alteraciones de la Coagulación y Fibrinolisis
· Cáncer.
· Embarazo.
· Síndrome nefrótico.
· Síndromes Mieloproliferativos.
· H.P.N.
· Diabetes Mellitus.
· Trombocitopenia inducida por heparina.
Deficiencia AT III
La AT III es el Principal inhibidor de lIa-Xa-IXa-Xla. Posee una herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400, es poco frecuente. El 55% de quienes lo padecen tienen por lo menos un evento trombótico antes de los 35 años. Es muy potente. Puede ser adquirida: cirrosis, nefrótico. Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado. Resistencia a la heparina. El Danazol puede aumentar la concentración de la proteína en el plasma.
Otras situaciones de deficiencia de ATIII: Síndrome de CID. Síndrome de Preeclampsia – Eclampsia, Síndrome nefrótico, Cáncer (leucemias), Desnutrición, Drogas: Estrógenos, Asparaginasa.
Deficiencia Proteína C
Es una Proteína dependiente de la Vitamina K. Tiene herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300. El riesgo de trombosis es 8 a 10 veces mayor, con mayor incidencia en embarazo o ante el consumo de anticonceptivos orales. Se asocia a necrosis cutánea inducida por Warfarina. El estado Homocigoto se manifiesta como Purpura Neonatal Fulminante (purpura fulminans neonatal).
Recordemos la Vía de la proteína C y factor V Leiden: La Trombina se une a la Trombomodulina en la superficie endotelial para activar a la proteína C. La proteína C activada (APC) se une a la proteína S y degrada a los factores V y VIII. Pero la APC no puede clivar el mutado factor V Leiden.
Resistencia a Proteína C activada
La proteína C constituye uno de los mecanismos anticoagulantes más importantes. El defecto no recae en la proteína C, sino en el sitio de clivaje en el Factor V. La mutación es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden, por la ciudad en la que se describió por primera vez.
La resistencia a la APC es el defecto trombolítico aislado más frecuente. Su prevalencia en la población general, hasta el 20% en algunas series de pacientes con trombosis. El riesgo relativo en los homocigotos hasta de 80 veces. El riesgo de enfermedad tromboembólica en la mutación factor V Leiden aumenta con la edad, de hecho, es una causa importante incluso en la tercera edad.
Mutación Protrombina 20210
Mutación en el promotor de gen de la protrombina. No hay cambios estructurales en la protrombina, pero hay mayor concentración. La edad de presentación del evento es alrededor de los 45 años. Riesgo 5 veces aumentados. Mayor prevalencia de trombosis en senos venosos cerebrales.
Hiperhomocisteinemia
Mayor relación con ateroesclerosis precoz y con aterotrombosis. Tiene mecanismos diversos: lesión endotelial, activación monocitaria, plaquetaria, etc. Mutación MTHFR. Puede presentarse por deficiencia de Vit. B12 y ácido Fólico.
Trombofilia Adquiridas: síndrome antifosfolípido (SAF)
Este síndrome puede ser primario en el que no se asocia a ninguna otra patología y es la situación más frecuente de encontrar, o secundario que habitualmente está asociado a enfermedades autoinmunes, entre ellas la más frecuente es el lupus. También está asociado a enfermedades infecciosas crónicas, habitualmente puede ser VIH, TBC o algunas enfermedades micóticas profundas.
· Es la trombofilia más frecuente
· Trombosis arterial y venosa, asociadas a Ac Antifosfolípidos.
· Los AFL:
· Interactúan con monocitos, cel. endoteliales que pueden ser activadas por APL con actividad ac beta2- glicoproteína aumentar expresión de factor tisular. En plaquetas aumentan GP Ilb Illa3a y la síntesis de TXA2.
· Activación del complemento y la interacción negativa con anticoagulantes naturales redundan en trombosis
· A nivel placentario interferencia con anexina A5 y anomalías en la placentación intervienen en las complicaciones obstétricas.
Criterios clínicos 
Trombosis vascular: 1 o + trombosis arteriales o venosos en menos de 5 años. Morbilidad en el embarazo:
· Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal > a 10 semanas.
· Uno o más partos prematuros complicaciones obstétricas.
· 3 o más abortos espontáneos consecutivos, inexplicados menores de 10 semanas de gestación y habiendo excluido causas maternas, anatómicas o cromosomopatías.
Criterios de laboratorio 
· Ac anticardiolipinas lgG o IgM títulos medios o altos (20 UI) en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia.
· Anticoagulante lúpico presente en plasma en dos o más ocasiones de al menos 12 semanas de diferencia.
· Ac IgG o IgM anti-B2 glicoproteína I en títulos medios o altos en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia.
Otras Situaciones Clínicas Asociadas 
Cambios biológicos relacionados a la inflamación, y al desequilibrio entremecanismos antitrombóticos y trombóticos. Ejemplos:
· Cirugías: daño tisular, Aumento de fibrinógeno, aumento del PAI (disminuye fibrinolisis).
· Embarazo: Aumento FVIII, I, RPCA, disminuye proteína S y en placenta aumenta FT, PAI.