Semiología Respiratorio

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Respiratorio
674 Argente
Generalidades
Topografía torácica
Maniobra para contar costillas
Primero, con el pulpejo del dedo reconoces la parte transversal del ángulo de Louis el cual corresponde a la inserción del segundo cartílago costal del esternón. Justo debajo de este cartílago vamos a tener el segundo espacio intercostal y vamos a ir deslizando hacia afuera mientras ejercemos presión con los dedos contando los espacios.
 (
3
)
En caso de que el ángulo de louis no se note, se palpa la primera costilla justo por debajo de la parte medial de la clavícula.
Anamnesis
Tos
Clasificación
· Seca: no moviliza secreciones. Debe ser tratada.
· Húmeda: moviliza secreciones
· Productiva: el enfermo las expectora o las deglute. Es un mecanismo defensivo del cuerpo por lo que no debemos suprimirla.
· No productiva. Debemos convertirla en productiva.
Preguntar
· Momento de aparición
· Evolución
· Características
· Síntomas acompañantes
· Ingesta de fármacos (enalapril)
La tos de origen cardíaco se observa en insuficiencia cardíaca. Sospechamos de esta cuando la tos aparece en la noche (en decúbito) o con el esfuerzo junto con disnea. En
un primer momento, la tos es seca pero luego se convierte en húmeda y productiva con eliminación de espuma rosada.
Expectoración
· Seroso: claro o amarillo. Trasudado alveolar
· Mucoso: incoloro y transparente. Desde fluido a denso. Resultado de la hipersecreción de glándulas mucosas como en la sinusitis, bronquitis y asma.
· Mucopurulento: indica infección y es fluido, opaco y de color amarillo o verde.
· Hemoptoico: moco con sangre. Bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo de pulmón.
Hemoptisis
Expectoración de sangre proveniente del aparato respiratorio. Es de color roja rutilante con burbujas, esto lo diferencia de la hematemesis que es roja oscura.
Las principales causas son: TBC, cáncer y bronquiectasias. Para diferenciarlas, debemos meternos en los antecedentes (fumador, contacto con TBC) y en el examen físico en el cual debemos evaluar pérdida de peso y deterioro del estado general (cáncer y TBC), la presencia de fiebre (TBC) y el examen cardiovascular.
Disnea
Clasificación:
Forma de aparición
Preguntar sobre la posición en la que aparece:
· Ortopnea: “el paciente se tiene que poner de orto para aliviarla”. Característica de la insuficiencia cardíaca y el asma.
· Disnea paroxística nocturna: despierta al paciente y lo obliga a sentarse. Se debe a que en (en insuficiencia cardíaca) el decúbito los edemas se reabsorben, aumenta el retorno venoso y aparecen edemas alveolares.
· Trepopnea: es en la que el paciente prefiere el decúbito lateral derecho o izquierdo. Se observa en el derrame. El paciente se acuesta sobre el derrame.
· Platipnea: “el paciente se tiene que poner plano para aliviarla”. Aparece en shunts intracardiacos o intrapulmonares.
Examen físico
· Frecuencia y profundidad respiratoria: bradipnea y batipnea espiratoria en obstructivo. Taquipnea e hipopnea en restrictivo.
· Alteración de las fases respiratorias
· Disnea inspiratoria: síndrome restrictivo. Se suele acompañar de cornaje y estridor (respiración ruidosa), y de tiraje (utilización de músculos supraesternales, supraclaviculares e intercostales)
· Disnea espiratoria: aparece en asma junto a roncus y sibilancias.
· Signos de insuficiencia cardíaca:
· Signos anterógrados: piel fría, pálida y con cianosis
· Signos retrógrados: estertores crepitantes bibasales con sibilancias
Cianosis
· Generalizada: en lóbulos de oreja, nariz, labios, mucosas y dedos.
· Localizada: sólo en un área y por obstrucción venosa. De acuerdo al mecanismo de producción puede ser:
· Central: cuando la hemoglobina no se puede saturar correctamente por cualquiera sea la causa
· Periférica: cuando el problema está en que los tejidos no pueden sacar el oxígeno.
Cuando veamos cianosis debemos pensar en una insuficiencia cardíaca, en donde la congestión pulmonar da una cianosis central y la insuficiencia para bombear sangre da la cianosis periférica.
En el examen físico, debemos buscar las áreas donde hay cianosis. Si esta aparece de forma localizada, lo más probable es que sea una cianosis periférica por oclusión venosa. Las cianosis generalizadas pueden ser periféricas o centrales. Si una cianosis disminuye con su elevación o calentamiento de la zona, tenemos una cianosis periférica.
También debemos buscar acropaquia.
Inspección
Debemos evaluar:
· Presencia de cianosis
· Respiración con labios fruncidos: común en EPOC
· Aleteo nasal y uso de músculos respiratorios auxiliares
· Dedos en palillo de tambor: en situaciones de hipoxia
· Lesiones de piel
Tórax estático
Busca deformaciones del tórax.
· Deformación bilateral:
· Tórax en tonel o enfisematoso aparece en pacientes con EPOC y aparece como un aumento en todos los diámetros en especial en el anteroposterior.
· Pectus excavatum es una depresión en el pecho por un desarrollo anormal del diafragma
· Deformación unilateral
· En pacientes con derrame pleural se produce un abovedamiento del hemitórax afectado
· Depresiones
· Retracciones
Tórax dinámico
Evalúa los movimientos del tórax. Engloba a:
· Frecuencia y amplitud: normal de 12 a 24 por minuto. Se cuentan poniendo la mano sobre el tórax y contando 30 segundos o un minuto. Otros conceptos: taquipnea, bradipnea, batipnea, hipopnea, hiperpnea (taquipnea + batipnea).
Un paciente con trastorno restrictivo va a tener taquipnea con hipopnea mientras que uno con un obstructivo va a tener tiraje, bradipnea y prolongación de la espiración.
· Ritmo
· Respiración de Cheyne Stokes: en insuficiencia cardíaca y trastornos neurológicos
· Respiración de Biot: meningitis
· Respiración acidótica de Kussmaul: en casos de acidosis metabólica
· Signos de dificultad respiratoria
· Aleteo nasal
· Tiraje: es el hundimiento de los espacios intercostales debido a un aumento de la presión negativa intratorácica.
· Utilización de músculos accesorios: esternocleidomastoideo, trapecios e intercostales
· Signo de Hoover: durante la inspiración, las paredes laterales del tórax se deprimen por la contracción de un diafragma aplanado en un tórax hiperinsuflado.
Palpación
Maniobra de la mano del escultor
Busca lo mismo de siempre. Depresiones, tumefacciones, retracciones, cambios de temperatura, puntos dolorosos.
Trofismo y tono
Trofismo: Se aprecia pinzando la piel entre el índice y el pulgar en regiones simétricas del tórax.
Tono: se investiga ejerciendo presión con la punta del índice sobre las masas del tórax, apreciando su grado de resistencia, contracturas o atrofias
Maniobra para evaluar la elasticidad torácica
Pones una mano por delante y la otra por detrás transversales y al final de la espiración las comprimís tratando de acercarlas. El paciente tiene que estar respirando normalmente. Después de explorar un hemitórax haces lo mismo con el otro. Una
disminución de la elasticidad te indica enfisema, derrames o tumores (los dos últimos son una disminución unilateral).
Maniobra para evaluar la expansión de los vértices
Con el paciente sentado y vos atrás, apoyas tu mano sobre ambos trapecios y el extremo de los dedos sobre la fosa supraclavicular mientras que los pulgares los dirigimos hacia la apófisis espinosa de T1. La inspiración separa ambos pulgares de forma simétrica
Maniobra para evaluar la expansión de las bases
Por detrás del paciente, apoyamos nuestro reborde cubital sobre el reborde costal, de modo que la punta de nuestros dedos queden sobre la línea axilar media y nuestros pulgares se aproximan a la línea media de la columna. La expansión se reconoce por la separación de los pulgares de la línea media.
La alteración en la expansión tanto de los vértices como de las bases puede ser:
· Bilateral: enfisema (↑), fibrosis pulmonares o derrames bilaterales (↓)
· Unilateral: atelectasias, derrames masivos, neumotórax
· Localizada: TBC o cáncer
Maniobra para evaluar vibraciones vocales
Lo haces con las palmas buscando asimetrías entre los hemitórax. Lo haces de arriba a abajo mientras el paciente repite “33”, empezando porla línea interescápulo vertebral, después por debajo de la escápula, luego sobre las paraesternales para continuar sobre las LMC y luego en las regiones laterales sobre la axilar media y después comparás simetría. La mano tiene que estar paralela al plano transversal. Nunca palpar alternando las manos, siempre con la misma.
Si queremos delimitar una zona asimétrica con precisión, empezamos a palpar con el borde cubital de la mano.
Percusión
Movimiento de muñeca, antebrazo perpendicular al dedo percutido, golpear detrás de la uña.
· Sonoridad: sobre pulmón aireado
· Matidez: sobre un pulmón sin aire como neumonía, atelectasia o derrame.
· Timpanismo: sobre órganos de contenido aéreo. La única zona del tórax timpánica es el espacio de Traube.
Orden de percusión
1. Campos de Kronig: investigás los vértices pulmonares. Empezas percutiendo desde medial a lateral. En el centro de la región supraclavicular vas a tener sonoridad (vértice pulmonar) mientras que hacia medial y lateral del centro vas a tener mate. Tenés que evaluar asimetrías en ambos hemitórax que te indican TBC, tumores (tumor de Pancoast) o neumonía.
2. Región posterior: vas desde bien arriba hasta abajo, primero empezando por la línea interescápulo vertebral y luego continuando por debajo de la escápula hacia fuera. La escápula no se percute.
3. Región lateral: el paciente pone su mano por detrás de la cabeza y con el codo levantado. Empezás por el hueco axilar hacia abajo siguiendo la línea axilar media.
4. Percusión de columna: de arriba hacia abajo, empezando por C7 y terminando en T12. Normalmente es sonora.
5. Región anterior: delimitas, empezando de arriba hacia abajo y sobre la LMC, la matidez hepática, cardíaca y el espacio semilunar de Traube (timpánico). En el hemitórax derecho, la matidez comienza en el 5to espacio, mientras que en el izquierdo comienza en el 3er.
Excursión de las bases
Percutiendo de arriba para abajo, trazas una marca donde comienza la matidez, luego le pedís que haga una inspiración profunda y que la contenga y trazas una nueva marca. Lo normal es que hayan 4 a 6 cm entre las marcas.
Auscultación
Le pedís al paciente que respire lento y profundamente. Después de haber auscultado varios lugares le pedís que tosa. Empezás de arriba hacia abajo, por la región anterior, luego por la posterior y terminas en los laterales. Siempre comprobar la simetría.
Normal
· Murmullo vesicular: se escucha en todas las zonas con pulmón. Se produce por la distensión de los alvéolos. Predomina en inspiración
· Respiración laringotraqueal: turbulencias en la vía aérea alta. Inspiración y espiración. Ponés el estetoscopio sobre la tráquea.
Anormal
· Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
· Aumento: hiperventilación (Kussmaul) o cuando uno de los pulmones está inutilizado (ya sea por derrame, neumotórax o atelectasia) el aumento se escucha del otro lado.
· Disminución: sucede cuando no hay entrada de aire como en los enfisemas, atelectasia por obstrucción,
· Soplos:
· Sibilancias: indican obstrucción por secreciones, espasmos, edemas, cuerpo extraño o tumor. Aparecen en asma y bronquitis crónica. Aparece principalmente en espiración.
· Roncus: Inspiración y espiración. Se modifica con golpes en la espalda, tos o la postura
· Estertores: Se escuchan en la inspiración e indican secreciones en bronquios
	Ruidos normales
	Ruidos patológicos
	Ruidos agregados
	Respiración brónquica
	Espiración
Hueco supraclavicular y región dorsal superior
	Soplo tubario
	Cuando auscultamos la respiración brónquica en cualquiera de los otros lugares
	Roncus
	Espiración. Se modifican con la tos o posición.
	Murmullo vesicular
	Inspiración
En todo el tórax
	Soplo pleurítico
	Espiratorio En el borde
superior de un derrame
	Sibilancias
	Espiración
	Respiración broncovesic ular
	En articulaciones esternoclaviculares, regiones supraescapulares e interescápular superior
	Soplo cavernoso
	En cavidades. Se asemeja a cuando respiramos a través de un tubo
	Estertores crepitantes
	Final de inspiración, múltiples, homogéneos y no se modifican
	
	
	Soplo anfórico
	Soplo cavernoso con timbre metálico
	Estertores de burbuja
	dos fases respiratorias, son heterogéneos y se modifican por la tos
	
	
	
	
	Frotes pleurales
	sequeda, son superficiales, se auscultan en los dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presión del estetoscopio
Síndromes
Obstructivos
Bronquitis aguda
Enfermedad autolimitada de instalación aguda con tos persistente que puede ser productiva o no. Causa viral.
Clínica
El síntoma más importante es la tos productiva que dura alrededor de 3 semanas.
Semiología
Se ausculta principalmente estertores de burbuja y secundariamente roncus y sibilancias.
Diagnóstico diferencial
· Insuficiencia cardíaca
· Exacerbación de EPOC
· Asma
Asma
Inflamación de la vía aérea.
Clínica
Episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos.
Semiología
Anamnesis: preguntar antecedentes de rinitis alérgica y antecedentes familiares. Auscultación de sibilancias.
EPOC
Enfermedad prevenible, progresiva y tratable caracterizada por obstrucción irreversible del flujo aéreo. Fuerte asociación con el tabaco (cálculo de IPA <20). Está compuesta por dos procesos patológicos:
· Bronquitis crónica: tos con expectoración durante 2 meses al año y durante dos años consecutivos
· Enfisema pulmonar: es la distensión de los espacios alveolares con destrucción de los tabiques.
Clínica
Disnea progresiva, tos crónica y producción crónica de esputo.
Bronquitis → cianosis, hipoxemia e hipercapnia. Disnea tardía y caracteriza tos con mucha expectoración. Roncus y sibilancias
Enfisema → hipoxemia leve y sin hipercapnia. Caracteriza la disnea y la tos suele estar ausente. Produce tórax en tonel y disminución del murmullo vesicular.
Siempre hay superposición de estos patrones.
Las exacerbaciones son empeoramientos agudos de los síntomas, dados por un aumento de la tos, de la expectoración y una progresión en la clase funcional de la disnea. Suelen ser gatilladas por infección o contaminación.
Semiología
Inspección: signo de Hoover1, acropaquia, tórax en tonel Auscultación: disminución del murmullo vesicular
Bronquiectasias
Dilatación permanente de los bronquios.
Clínica
Tos con abundante esputo mucopurulento y disnea.
Parenquimatosos
Síndrome de condensación
Es cualquier condición que transforme el parénquima pulmonar en una contextura densa, compacta y privada de contenido gaseoso (= ocupación alveolar).
En el examen físico debemos dividir aquellas:
· Condensaciones con luz bronquial permeable:
· Neumonía
· Atelectasia restrictiva
· Condensaciones con luz impermeable
1 Movimiento paradojal en donde las últimas costillas se desplazan hacia medial en la inspiración
· Atelectasia obstructiva
Inspección: las condensaciones disminuyen la distensibilidad pulmonar por lo que produce taquipnea con hipopnea. Debemos buscar abovedamientos por tumores, retracciones por fibrosis o atelectasias, signos de infección,
Palpación: expansión torácica disminuída en zonas de condensación, Las vibraciones vocales van a estar aumentadas siempre que la condensación sea permeable por ejemplo neumonía. En caso de que sea impermeable como en una atelectasia obstructiva estas van a estar abolidas.
Percusión: las condensaciones producen matidez en la zona afectada.
Auscultación: la condensación produce una ausencia de ventilación pulmonar, lo que produce la abolición del murmullo vesicular. Si tenemos este silencio, debemos hacer el diagnóstico diferencial con un derrame pleural o neumotórax puesto que la interposición de líquido o aire aleja el oído del espacio aéreo. También debemos hacer el diagnóstico diferencial con la atelectasia por compresión puesto que esta impide el flujo de aire.
En casos de insuficiencia cardíaca o neumonía, vamos a tener los alvéolos llenos de líquidos por lo que vamos a escuchar los estertores crepitantes.
Neumonía
Inflamación del parénquima alveolar que produce exudado alveolar. Mycoplasma pneumoniae y H. influenzae
Clínica
Fiebre, tos expectorante herrumbrosa o no, dolorcomo una puntada de costado.
Estos síntomas se acompañan de cefalea, vómitos, mialgias y deterioro del estado general.
Atelectasias
Colapso pulmonar. Puede ser por resorción, compresión o contracción.
Clínica
· Disminución del volumen del hemitórax afectado
· Elevación diafragmática del lado afectado
· Retracción costal
· Hiperinsuflación compensadora contralateral
Puede llevar a complicaciones como insuficiencia respiratoria por aumento del espacio muerto, neumonía por reducción del clearance del lugar afectado.
Debemos sospechar atelectasias cuando vemos dificultad respiratoria postoperatorio, neumonía en la misma localización en tabaquistas y crisis asmática que no mejora con tratamiento.
Síndrome intersticial
Conjunto de signos y síntomas producidos por la afectación del intersticio pulmonar (aquel ubicado entre la membrana basal y las células endoteliales). Dentro de este síndrome destacamos la fibrosis pulmonar idiopática. El diagnóstico se hace con TC.
Clínica
Mayores de 50 años con comienzo insidioso de disnea de esfuerzo progresiva a reposo y tos seca. Hipoxemia con normocapnia.
Semiología
Anamnesis: tipo de actividad laboral, exposición a tóxicos, fármacos (amiodarona), radioterapia, alergias y tabaquismo. Podemos llegar a notar la “voz de ganso”.
Inspección: patrón restrictivo (taquipnea con hipopnea), cianosis, acropaquia2 Auscultación: estertores crepitantes de tipo velcro con acropaquia.
Síndromes pleurales
Neumotórax
Presencia de aire entre las hojas pleurales. Este aire ingresa por una solución en la continuidad de la pleura y produce un colapso pulmonar. Producido generalmente por un trauma o de forma espontánea idiopática o con enfermedad pleural subyacente.
Clínica
Hipoxemia, dolor pleurítico (dolor en región axilar, punzante, cuya intensidad aumenta con la respiración y que puede propagarse al hombro contralateral). Disnea proporcional al grado del neumotórax
Semiología
Inspección: puede no verse nada
2 engrosamiento de la falange distal a comparación de la proximal
Palpación: disminución de las vibraciones vocales por colapso pulmonar Percusión: hipersonoridad por colección de aire
Auscultación: disminución del murmullo vesicular
Derrame pleural
Acumulación de líquido en la cavidad pleural.
Etiología
· Trasudados
· Aumento de presión hidrostática
· Insuficiencia cardíaca
· Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia)
· Síndrome nefrótico
· Cirrosis hepática
· Exudados
· Infecciones
· Neoplasias
· Embolias
· Enfermedades del TC: LES y AR
· Hemotórax
Clínica
Disnea, tos seca y dolor pleural que en un primer momento aparece por irritación de la pleura pero luego desaparece cuando se instala el derrame.
Semiología
Anamnesis:
· Disnea, ortopnea o palpitaciones → insuficiencia cardíaca
· Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo → cirrosis
· Edemas o diabetes → síndrome nefrótico
· TBC
· Antecedentes de tabaquismo con pérdida de peso → tabaquismo
· Contacto con asbesto
· Dolores articulares (colagenopatías)
· Várices de miembros inferiores, reposo prolongado, cirugías → TEP
· Traumatismos de tórax → Hemotórax
Inspección: el hemitórax afectado presenta menos movilidad y taquipnea con hipopnea
Palpación: frote pleural y abolición de vibraciones vocales.
Percusión: matidez del hemitórax afectado. Si el derrame no está encapsulado, la matidez varía con los cambios de posición. La columna también es mate.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular
Resumen