Cestodiasis TEMA IV

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Cestodiasis
(Teniasis, Cisticercosis e Himenolepiasis)
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas
Departamento de Parasitología
 
Autor:
Dr. IGNACIO MENDOZA
Generalidades
Phylum Platyhelminthes: Aplanados, sin cavidad general, Tegumento.
Clase Cestoda o Cestoidea: Sin tubo digestivo, segmentado, hermafroditas, adultos en intestino de vertebrados y larvas en invertebrados (en caso de tener hospedadores intermediarios). 
Orden Cyclophyllidea: Ventosas (4 anillos musculares). 
Céstodes = Cestum (cinta) + eidés (aspecto de)
R. Incani. Parasitología (1996). Universidad de Carabobo.
Teniasis
Taenia solium | Taenia saginata | Taenia asiatica
Teniasis
ETIMOLOGÍA
Taenia
Gusano acintado
solium
saginata
Trono o poder supremo
solum
Suelo, lugar sucio, donde habitan los cerdos
Engrasado o relativo a los animales
Teniasis
EPIDEMIOLOGÍA
Ampliamente distribuida en el pasado tanto en desarrollados como en subdesarrollados
Actualmente Condiciones sanitarias deficientes
Cultura Heces humanas en alimentos animales
Cultura Consumo de carne poco cocida o cruda
Cría de ganado en condiciones higiénicas deficientes
T. saginata MAS COSMOPÓLITA
40 millones de personas infectadas por T. saginata
8 millones de infectados por T. solium 
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 2013: https://www.cdc.gov/parasites/taeniasis/epi.html
MUNDIAL
Teniasis
EPIDEMIOLOGÍA
Mayor frecuencia a nivel rural 
Zonas con deficiencias sanitarias
0,15% teniasis en Belén (1999), 1,7% en Valles de Temerla (1994) y 1% en algunas zonas Rurales de Táchira
Venezuela = Estados Carabobo (8%), Yaracuy (8%), Lara, Cojedes (4%), Mérida, Táchira (9.2%), Zulia (15,7%), Aragua y Amazonas.
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 2013: https://www.cdc.gov/parasites/taeniasis/epi.html
VENEZUELA
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Teniasis
Familia: Taeniidae: Poros genitales Irregularmente alternos en los proglótides
Largos y aplanados: 2-4 m T. solium y 4-12 m T. saginata
R. Incani. Parasitología (1996). Universidad de Carabobo.
Escólex
Ovoide, cuadrangular o piriforme.
Estructuras de fijación musculo longitudinal y circular revestido de tegumento
Ganchos o Acúleos 25-50 en forma de doble corona (T. solium) en el rostelo
ROSTELO
T. solium
T. saginata
Cuello
Corto y delgado
Zona de Crecimiento Alargamiento y segmentación = anillos jóvenes 
Estróbilo
Cadena de segmentos o anillos Proglótides
Jóvenes (ancho>largo)(esbozo genital)
Maduros (ancho=largo)(OG desarrollado)
Grávidos (OG atrofiados menos el útero)
Futuros Vagina, CD, y cirro
Futuro Útero
Testículos
Canal deferente Único
Útero
Ovarios
Vagina
Cirro
Poro Genital
Proglótide Joven
Proglótide Maduro
	Diferencias entre proglótides grávidos	
	T. solium	T. saginata
		3 veces mas largos que los de T. solium
	Pocas ramificaciones uterinas, de aspecto dendrítico	Múltiples ramificaciones, de aspecto dicotómico
	Se desprenden unidos (3 a 6), pasivamente por las heces	Se desprenden separados, pasiva o activamente por las heces
Terminaciones uterinas de aspecto dendrítico
Terminaciones uterinas de aspecto dicotómico
Atrio
MORFOLOGÍA DE LOS HUEVOS
Teniasis
Forma esférica
Muy pequeños 30-40 m
Oncósfera o embrión hexacanto 
(3 pares de ganchos)
Embrióforo 
(Cáscara Gruesa)
Huevo de Taenia sp.
Oncósfera o Embrión Hexacanto
Huevos de Taenia sp.
Teniasis
BIOLOGÍA
H. Intermediario
H. Definitivo
Huevos con embrión hexacanto
HECES
Embrión hexacanto libre
Circulación General
Músculo y Sistema Nervioso
	T. solium	T. saginata
	Masticadores, Lengua, Cerebro, Corazón, Diafragma	Masticadores, Corazón, Lengua
Invagina y vacuoliza
Cysticercus cellulosae
Cysticercus bovis
Cysticercus cellulosae
Cysticercus bovis
CARNE
Bilis del H.D lo evagina
Fija escólex y forma estróbilo en Intestino delgado (yeyuno)
Proglótides en heces
3-4 meses
Huevos con embrión hexacanto
Contaminan alimentos y/o agua de 
H. Intermediarios
T.solium
Pasiva
T. saginata
Activa o Pasiva
Y entonces…
	Ciclo Biológico	Teniasis
	Tipo de ciclo biológico	
	Forma Parasitaria Infectante	
	Medio de Eliminación	
	Puerta de Salida	
	Hábitat Temporal	
	Puerta de Entrada	
	Hábitat Definitivo	
	Mecanismo de transmisión 	
Y entonces…
	Ciclo Biológico	Teniasis
	Tipo de ciclo biológico	Heteroxeno | Estenoxeno
	Forma Parasitaria Infectante	HD: Carne contaminada con Cysticercus | HI: Huevos de Taenia sp con embrión hexacanto
	Medio de Eliminación	HD: Heces | HI: Carne contaminada
	Puerta de Salida	Ano
	Hábitat Temporal	Tejidos del Hospedador Intermediario
	Puerta de Entrada	Boca
	Hábitat Definitivo	Intestino Delgado (Yeyuno)
	Mecanismo de transmisión 	HD: Consumo de carne cruda o poco cocida | HI: Fecal-Oral
Y entonces parte 2…
	Ciclo Biológico	Teniasis
	Tipo de Reproducción	
	Forma Parasitaria de Eliminación	
	Hospedadores Intermediarios	
Y entonces parte 2…
	Ciclo Biológico	Teniasis
	Tipo de Reproducción	Sexual (Hermafroditas) | Monoicos
	Forma Parasitaria de Eliminación	HD: Proglótides Grávidos con huevos de Taenia sp
	Hospedadores Intermediarios	T. solium: Cerdo
T. saginata: Bovinos 
Teniasis
PATOGENIA
Fenómenos inflamatorios locales
Eliminación de productos tóxicos 
Acción Expoliatriz
Teniasis
PATOLOGÍA
Edema local mínimo, Irritación, Infiltrado de Eosinófilos
Afección Generalizada
No producen muchas alteraciones anatomopatológicas en este apartado
Inflamación
Tóxicos
Pérdida de peso acentuada
Debilidad General
Fallas en el Coeficiente Intelectual y Pondoestatural
Expoliación
Teniasis
SINTOMAS
ASINTOMÁTICOS
OLIGOSINTOMÁTICOS
SINTOMÁTICOS
«Dolor de Hambre»
Fijación
Toxinas
Expoliación
Teniasis
DIAGNÓSTICO
Proglótides en heces o ropa intima
Hábitos alimenticios ( con o sin compulsión)
Tamizaje de heces
Detección de Coproantígenos
ELISA para Antígenos de Taenia sp (ELECCIÓN)
Clínico-Epidemiológico
Laboratorio
Teniasis
TRATAMIENTO
Praziquantel: 10mg/kg peso Dosis Única (20-30mg/kg cátedra) (Elección)
Niclosamida: 2g en adultos | 1g en niños 2-6 años | 500mg en <2 años Dosis Única
Laxar al paciente 2 horas después 
Manual de terapia antimicrobiana (2018). Sociedad Venezolana de Medicina Interna.
Hay Curación cuando...?
Examen de heces a los 3 – 4 meses.
Teniasis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
Teniasis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Hombre Infectado
Hombre Sano
Carne Contaminada
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
ANTROPONOSIS
CONDUCTAS DE RIESGO
Mecanismo de Transmisión:
CONSUMO DE CARNE CRUDA O POCO COCIDA
Teniasis
PROFILAXIS
Hombre Infectado
Hombre Sano
Carne Contaminada
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
Tratamiento de personas Infectadas
Cría de ganado en condiciones sanitarias adecuadas y tratamiento con Oxfendazol
Control de carne en mataderos (buscar cisticercos)
Conservación de carne en congelación 
(-10 a -20° por 12 h)
Evitar utilización de heces como fertilizante
Educación Sanitaria
Cocción adecuada de carnes (2 horas a 50-55°)
Pedazos delgados de carne 
Cisticercosis
Cysticercus cellulosae
Cisticercosis
EPIDEMIOLOGÍA
Parasitosis que más frecuentemente afecta el SNC y causa convulsiones (70% de casos).
Causa prevenible de epilepsia mas común del mundo (30% de casos en donde la parasitosis es endémica).
Países en desarrollo de África subsahariana (17,37%), Asia (15,68%) y América Latina (13,03%).
OMS: 2,8 a 8,3 millones de personas afectadas y 50000 muertes anuales.
18,3% de los pacientes psiquiátricos con serología positiva.
MUNDIAL
1990
2013
Organización Panamericana de la Salud. Informe de la primera reunión regional para el control de Taenia solium en América Latina(2015): https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/primera-reunion-regional-control-tena-solium-americas-2015.pdfCisticercosis
EPIDEMIOLOGÍA
VENEZUELA
8% en Temerla (1994)
6% en San Juan de Maracapana (1996)
9,2% en comunidades rurales de Táchira (1998)
79% en Amerindios del Amazonas (2002)
36,5% Sanare y Canoabo (2003)
15% en Criadores de cerdo de municipio Mara, Zulia (2005)
18,3% en pacientes psiquiátricos hospitalizados,
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Cisticercosis
Vesícula de 0,5-1,5 cm
Morfología variable en SNC: forma de racimo o ligeramente redondeado u oval.
Llenos de líquido
Escólex invaginado (similar al del adulto) con rostelo y ganchos
Ganchos
Ventosas
Pliegues del tegumento
Escólex
Estróbilo 
Vesícula
Larva invaginada
Cysticercus cellulosae invaginado y desenvaginado
Cysticercus cellulosae en corte de cerebro
Vesícula Hialina
Larva
Cysticercus cellulosae
Cisticercosis
BIOLOGÍA
Cysticercus cellulosae
SNC
Ojos y Anexos
Tejido Celular Subcutáneo
Músculos
FORMA PARASITARIA INFECTANTE 
Huevo de Taenia solium
Neurocisticercosis
PATOGENIA y PATOLOGÍA
Periodo de Incubación
2-3 meses
Cisticercos en SNC
Compresión (efecto de masa)
Obstrucción de ventrículos
Reacción Inflamatoria
Espinal
Cerebral
A lo largo de la médula espinal
Ventrículos laterales, cisterna magna, 4to ventrículo, espacio subaracnoideo, lóbulos frontales y parietales.
Eosinófilos, macrófagos, linfocitos y células gliales
Muerte del parásito
Toxinas
Granuloma
ECV
Ependimitis | hidrocefalia 
Neurocisticercosis
SINTOMATOLOGÍA
Convulsiones TCG
50% de casos
PRIMOCONVULSIÓN GENERALMENTE
Hipertensión Endocraneana
Cefalea intensa y constante + vómitos centrales + edema de papila
Disturbios Psíquicos
Desorientación + Ideas delirantes o de persecución + embotamiento + confusión + amnesia + alucinaciones visuales 
Cisticercosis
SINTOMATOLOGÍA
Otras localizaciones
Ojos 
Tejido Celular Subcutáneo 
Músculos 
Desplazamiento de retina
Opacidad el humor vítreo
Iritis simple
Uveítis
Hipertensión ocular, etc.
Nódulos 
Dolores en Nuca, región lumbar y piernas con calambres y fatiga
Cisticercosis
DIAGNÓSTICO
ELISA en suero y de LCR (antígeno B T.solium) (ELECCIÓN)
TAC
Resonancia Magnética Nuclear
Fondo de Ojo
Clínico-Epidemiológico
Laboratorio
Clínica sugestiva
Antecedentes de cría de cerdo o cercanía a granjas
Imagenología
Ecografía orbitaria 
Autopsia 
TAC
RMN
Cisticercosis
TRATAMIENTO
Albendazol: 15mg/kg peso/día fraccionado cada 12 horas por 10 días (ELECCIÓN)
Praziquantel: 50mg/kg/día fraccionado cada 8-12 horas por 15 días.
Manual de terapia antimicrobiana (2018). Sociedad Venezolana de Medicina Interna.
Dexametasona 6-8mg cada 6-8 horas por 10 días.
Metilprednisolona 125-250mg/día por 3 días. 
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 2013: https://www.cdc.gov/parasites/taeniasis/epi.html
Anticonvulsivos (Difenilhidantoina sódica 100mg cada 8h)
Lesiones Oculares y/o Ventriculares = QUIRURGICO
OJO
Cisticercosis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
Teniasis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Hombre Infectado con Teniasis
Hombre Sano
Autoinfección Interna
Autoinfección Externa
Heteroinfección
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
ANTROPONOSIS
CONDUCTAS DE RIESGO
Huevos en Márgenes del ano
Peristaltismo retrogrado (Vómitos)
Alimentos o agua con huevos
Cisticercosis
PROFILAXIS
Hombre Infectado con Teniasis
Autoinfección Interna
Autoinfección Externa
Heteroinfección
Eslabón A
Eslabón B
Tratamiento de personas con Teniasis
Mejora de condiciones socioeconómicas
Adecuada disposición de excretas
Lavado de manos y alimentos con agua limpia
Hombre Sano
Eslabón B
Educación Sanitaria
Teniasis y Cisticercosis
PARA RECORDAR…
Hábitat Definitivo
Ciclo Evolutivo
Intestino Delgado del hombre (yeyuno)
Heteroxeno
Hospedador Definitivo
Hospedador Intermediario
Cerdo o Bovino
Hombre
Forma Parasitaria Infectante
Carne Contaminada con cisticercos (Teniasis) | Huevos (Cisticercosis)
Vía de eliminación
Ano
Forma Parasitaria en hospedador intermediario
Cysticercus cellulosae
Cysticercus bovis
Forma Parasitaria en hospedador definitivo
Taenia solium
Taenia saginata
Mecanismo de transmisión
Carne Contaminada
Autoinfección Int o Ext
Heteroinfección
Vía de penetración
Boca
Medio de eliminación
Materia Fecal
Forma de eliminación
Pasiva
Himenolepiasis
Hymenolepis nana | Hymenolepis diminuta
Himenolepiasis
EPIDEMIOLOGÍA
Parásito Cosmopolita (Hymenolepis nana solamente)(países cálidos > templados)
Mucha variabilidad 0,01-58% (Países en los que se realiza, clima, métodos utilizados)
Se estima que a nivel mundial existen 20 millones de pacientes con Hymenolepis nana
Mas en niños que adultos (pico a los 10 años) y lugares con hacinamiento
Prevalencia en Venezuela del 7,2% (promedio de varios trabajos)
Factores de riesgo mas asociados:
Presencia de roedores (91%)
Agua no filtrada (63%)
Presencia de perros (LARVA DE PULGAS)(56%)
Gorgojos en pastas o granos (59%)
Agua no hervida (59%)
Presencia de Pulgas (20,7%)
Rossomando María Josefina, Márquez Wilfredo, Prado Johanna, Chacón Nathalie. Epidemiología de himenolepiosis y otras parasitosis intestinales en una comunidad suburbana de Escuque, Trujillo-Venezuela. RFM [Internet]. 2008 Dic [citado 2022 Abr 28] ; 31( 2 ): 101-110. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692008000200005&lng=es.
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Himenolepiasis
Tamaño variable (2-8 cm Hymenolepis nana; 30-60cm Hymenolepis diminuta)
Escólex con o sin rostelo
Una hilera de ganchos 
Testículos poco numerosos (3 o 4)
Segmentos sobresalen uno sobre el otro
Familia: Hymenolepididae: Poros genitales de abertura lateral y en un mismo lado.
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Himenolepiasis
Escólex
	Hymenolepis nana	Hymenolepis diminuta
	Globoso, rostelo retráctil con una corona de ganchos	Pequeño u piriforme, sin rostelo ni ganchos
Rostelo con ganchos
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Himenolepiasis
Cuello
	Hymenolepis nana	Hymenolepis diminuta
	Largo	Corto
MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO
Himenolepiasis
Estróbilo
	Hymenolepis nana	Hymenolepis diminuta
	Proglótides siempre mas anchos que largos	Proglótides grandes
Hymenolepis nana
Hymenolepis diminuta
Joven
Grávido
Maduro
Joven
Grávido
Maduro
MORFOLOGÍA DE LOS HUEVOS
Himenolepiasis
Forma ovoide
Hialinos
Material granuloso y filamentos que parten de 2 mamelones polares
Embrióforo con 2 capas
Forma sub-esférica
Más grandes y amarillentos
Espacio entre membranas más grande
Sin filamentos
Hymenolepis nana | Hymenolepis diminuta
U ONCÓSFERA
Hymenolepis diminuta
Espacio amplio sin filamentos
H. nana
H. diminuta
Himenolepiasis
BIOLOGÍA
H. nana
H. diminuta
Huevos
Embrión hexacanto libre
Vellosidades del yeyuno
Cisticercoide
Larva Madura
Luz intestinal
Porción terminal del Íleon
Adultos
Proglótides rompen en la luz
4 d
10-12 d
20-30 d
Heces
Contaminan
Auto o Heteroinfección
Deglución
Artrópodos
Cisticercoide
Proglótides rompen en la luz
Heces
Consumidos
Roedores
(Rata o Ratón)
Completa ciclo vital como 
H. nana
Hombre
Hospedador accidental
MONOXENO
HETEROXENO
Y entonces…
	Ciclo Biológico	Himenolepiasis
	Tipo de ciclo biológico	
	Forma Parasitaria Infectante	
	Medio de Eliminación	
	Puerta de Salida	
	Hábitat Temporal	
	Puerta de Entrada	
	Hábitat Definitivo	
	Mecanismo de transmisión 	
Y entonces…
	Ciclo Biológico	Himenolepiasis
	Tipo de ciclo biológico	H. nana = Monoxeno | H. diminuta = Heteroxeno
	Forma Parasitaria Infectante	H. nana = Huevo | H. diminuta = Cisticercoide en un Artrópodo
	Medio de Eliminación	Heces
	Puerta de Salida	Ano 
	Hábitat Temporal	H. nana = Vellosidades del Yeyuno | H. diminuta = Artrópodos
	Puerta de Entrada	Boca
	Hábitat Definitivo	Íleon Terminal del hombre o roedores
	Mecanismo de transmisión 	H. Nana = fecal-oral | H. diminuta = consumo de hospedadores intermediarios
Y entonces parte 2…
	Ciclo Biológico	Himenolepiasis
	Tipo de Reproducción	
	Forma Parasitaria de EliminaciónHospedadores Intermediarios	
Y entonces parte 2…
	Ciclo Biológico	Himenolepiasis
	Tipo de Reproducción	Sexual (Hermafroditas) | Monoicos
	Forma Parasitaria de Eliminación	Huevos con Oncósfera de H. nana o H. diminuta
	Hospedadores Intermediarios	Ninfas, larvas de cucarachas, pulgas, ciempiés, escarabajos, polillas o mariposas 
Himenolepiasis
PATOGENIA
Fenómenos inflamatorios locales
Acción traumática e irritativa en yeyuno
Acción Expoliatriz
ADULTOS
LARVAS
Ulceraciones de la mucosa + Eosinofilia
Infestaciones pequeñas
Infestaciones grandes
Himenolepiasis
PATOLOGÍA
Edema local, Irritación, Infiltrado de Eosinófilos y linfocitos 
Eosinofilia 5-15%
Inflamación
Acción traumática
Pérdida de peso acentuada
Debilidad General
Fallas en el Coeficiente Intelectual y Pondoestatural
Expoliación
H. nana en corte de intestino (adulto) 
H. nana en corte de intestino (adulto) 
Himenolepiasis
SINTOMAS
Infestación pequeña
Fenómenos inflamatorios locales
Más inflamación
Úlceras en mucosa
R. Incani. Parasitología (1996). Universidad de Carabobo.
Sitio de fijación
Traumática e irritativa por larvas
Infestación grande
Eosinófilos (5-15%)
10 – 12 años
Himenolepiasis
DIAGNÓSTICO
Método de Willis (ELECCIÓN)
Huevos livianos
Clínico-Epidemiológico
Laboratorio
Clínica no muy orientativa
Cercanía a zonas con roedores o consumo de cereales con poca higiene (harinas, avena, etc.)
Himenolepiasis
TRATAMIENTO
Praziquantel: 25mg/kg Dosis Única y repetir dosis a los 10 días para eliminar parásitos residuales(Elección)
Niclosamida: 2g OD por 7 días adultos | 1g OD el primer día y luego 500mg OD por 6 días adicionales niños
Manual de terapia antimicrobiana (2018). Sociedad Venezolana de Medicina Interna.
Hay Curación cuando...?
Examen de heces a los 2 – 3 meses.
Himenolepiasis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
Himenolepiasis
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Hombre Infectado
Roedores 
Hombre Sano
Manos o alimentos contaminados
Artrópodos
Eslabón A
Eslabón B
Eslabón C
Antroponosis (H. nana)
Zoonosis (H. diminuta)
Huevos con Oncósfera
Pulgas, escarabajos, polillas, cucarachas, etc.
Niños pre y escolares, falta de higiene sobre todo en asilos, escuelas e instituciones de cuidado diario
Himenolepiasis
PROFILAXIS
Eslabón A
Eslabón C
R. Incani. Parasitología (1996). Universidad de Carabobo.
Eslabón B
Hombre Infectado
Roedores 
Himenolepiasis
PROFILAXIS
Hombre Sano
Eslabón A
Eslabón C
Tratamiento de Infectados
Eliminación de plagas domiciliarias
R. Incani. Parasitología (1996). Universidad de Carabobo.
Manos o alimentos contaminados
Artrópodos
Eslabón B
Aseo personal adecuado
Disposición de excretas
Disposición de basura
Educación Sanitaria
Himenolepiasis
PARA RECORDAR…
Hábitat Definitivo
Ciclo Evolutivo
Íleo terminal (Hombre o Roedor)
Monoxeno
Heteroxeno
Hospedador Definitivo
Hospedador Intermediario
Artrópodos (Larvas, pupas y adultos de pulgas; ninfas; coleópteros(cocos), cucarachas)
Hombre (H. nana)
Roedor (H. diminuta)
Forma Parasitaria Infectante
Huevos con Oncósfera
Vía de eliminación
Ano
Forma Parasitaria en hospedador intermediario
Cisticercoide en artrópodos
Forma Parasitaria en hospedador definitivo
Adultos de Hymenolepis nana
Adultos de Hymenolepis diminuta
Mecanismo de transmisión
Manos contaminadas con huevos
Vía de penetración
Boca
Medio de eliminación
Materia Fecal
Forma de penetración
Pasiva
GRACIAS
«Donde quiera que se ama el arte de la medicina se ama también a la humanidad». 
Platón.
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA:
Incani, R. Parasitología (1994). Universidad de Carabobo, Venezuela. 
Incani, R. Epidemiología de las enfermedades parasitarias y su importancia en el mundo y en Venezuela (2020). IPAPEDI, Venezuela
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 2013: https://www.cdc.gov/parasites/taeniasis/epi.html
Organización Panamericana de la Salud. Informe de la primera reunión regional para el control de Taenia solium en América Latina(2015): https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/primera-reunion-regional-control-tena-solium-americas-2015.pdf