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1. Estado actual de la farmacología antiinfec-
ciosa
A diferencia de los fármacos estudiados en los capí-
tulos anteriores, los cuales actuaban sobre las células pro-
pias del paciente, la farmacología antiinfecciosa se ca-
racteriza por analizar fármacos que han de actuar sobre
células distintas de las del paciente, a las que se pretende
eliminar en su totalidad. Se trata, pues, de una acción emi-
nentemente etiológica, que busca la eliminación del or-
ganismo infectante sin que, en lo posible, se lesionen las
células infectadas. Afortunadamente, las diferencias bio-
lógicas entre las células de los organismos infectantes y
las células animales son a menudo extremas, lo que per-
mite actuar lesivamente sobre unas sin alterar las otras;
ésta es la base de la farmacología antiinfecciosa.
Históricamente, la terapéutica antiinfecciosa moderna
comienza con la síntesis de las sulfamidas (1936), ya que
hasta entonces la quimioterapia se basaba en la acción de
iones metálicos, tan nocivos para el agente infectante
como para el organismo infectado. Con las sulfamidas se
inicia un método de ataque específico contra la biología
propia de la bacteria (v. cap. 68). Pero es con la aparición
del antibiótico penicilina (1941) cuando surge la incon-
tenible explosión de los eficacísimos agentes antiinfec-
ciosos. Desde entonces, la investigación ha seguido dos
caminos diferentes: a) modificación de moléculas a par-
tir de los núcleos esenciales de los antibióticos originales
y b) síntesis de nuevas moléculas, capaces de actuar con-
tra los agentes patógenos, no sólo bacterias sino también
hongos, virus y diversos parásitos. Mediante el primer
proceso, la síntesis química introduce numerosas va-
riaciones en las moléculas, las cuales consiguen modificar
el espectro antibacteriano del antibiótico original de una
manera sustancial; el ejemplo más característico es el de
los derivados de las penicilinas y las cefalosporinas (v.
cap. 64). Debido a ello, el término antibiótico, que origi-
nariamente se aplicó al compuesto antiinfeccioso produ-
cido por un microorganismo, ha perdido su significado
restrictivo. Con el segundo proceso se consigue la pro-
63
Farmacología de las enfermed
principios generales, selección
y asociaciones de antibióticos
A. Mediavilla, J. Flórez y J. M. García-Lob
ducción de moléculas que muestran una eficacia especí-
fica, como es el caso de la isoniazida y del etambutol frente
a las micobacterias (v. cap. 69), diversos derivados imi-
dazólicos frente a hongos (v. cap. 70) o diversos produc-
tos antivíricos (v. cap. 71). En este largo proceso van
apareciendo nuevas moléculas que muestran una espe-
cial actividad y que originan nuevas familias con amplias
posibilidades, como es el caso de las modernas quinolonas
(v. cap. 68).
La actividad de un fármaco antiinfeccioso está defi-
nida por su espectro antibacteriano, es decir, el conjunto
de agentes patógenos que son afectados por las con-
centraciones del antibiótico que se pueden alcanzar en
el paciente sin causar toxicidad. En el momento actual,
la inmensa mayoría de los antibióticos actúan sobre va-
rias bacterias, y, a su vez, numerosas bacterias son afec-
tadas por varios antibióticos. Esto obliga a tener que
efectuar una elección para el mejor beneficio del pa-
ciente.
De manera paralela a la de este espectacular progreso
en la disponibilidad de nuevos productos, se manifiesta
el problema del desarrollo de las resistencias. Bajo la pre-
sión selectiva de los productos antiinfecciosos se desa-
rrollan gérmenes resistentes sobre los que, con frecuen-
cia creciente, los antibióticos carecen de acción (v. más
adelante).
Lógicamente, la aparición de resistencias introduce
una distorsión en el espectro original del antibiótico y
obliga a tener que valorar la sensibilidad del germen al
antibiótico.
2. Actividad antiinfecciosa
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera
diversa:
a) Como bactericidas: producen la muerte de los
microorganismos responsables del proceso infeccioso.
Pertenecen a este grupo los antibióticos b-lactámicos,
aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina, polimixi-
1061
ades infecciosas:
o
1062 Farmacología humana
nas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantoínas.
b) Como bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bac-
teriano aunque el microorganismo permanece viable, de
forma que, una vez suspendido el antibiótico, puede re-
cuperarse y volver a multiplicarse. La eliminación de las
bacterias exige el concurso de las defensas del organismo
infectado. Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloran-
fenicol, macrólidos, lincosaminas, sulfamidas y trimeto-
prima.
El hecho de que un agente sea bactericida o bacte-
riostático depende principalmente de su mecanismo de
acción y, por lo tanto, de su estructura, pero contribuyen
también otros factores, tanto por parte del antibiótico
como por parte del germen: concentración alcanzada en
el sitio de infección, tipo de germen, tamaño del inóculo,
tiempo de acción y fase de crecimiento de la bacteria; por
ejemplo, los b-lactámicos sólo son bactericidas en la fase
de crecimiento activo de la bacteria, mientras que las po-
limixinas son bactericidas en cualquier fase. El concepto
de bactericida o bacteriostático no es, sin embargo, algo
definitivo que caracterice a un determinado antibiótico,
puesto que un antibiótico bacteriostático por su meca-
nismo de acción puede comportarse como bactericida en
determinadas condiciones favorables; esto ocurre, por
ejemplo, con los macrólidos (v. cap. 66).
Actualmente, atendiendo a la relación entre actividad
antibacteriana y concentración alcanzada por el antibió-
tico en el lugar de la infección, se sugieren tres categorías
de antimicrobianos: a) los que producen una acción bac-
tericida poco relacionada con la concentración; esto ocu-
rre con los b-lactámicos y los glucopéptidos, con los que
se obtiene la máxima actividad bactericida cuando se al-
canzan concentraciones de 5 a 10 veces mayores que la
CMI. El aumento en la concentración por encima de ésto
no se acompaña de mayor actividad ni de mayor duración
del efecto postantibiótico (v. más adelante); b) los que
poseen actividad bactericida concentración-dependiente,
como los aminoglucósidos y las fluorquinolonas, y c) los
que se comportan preferentemente como bacteriostáti-
cos: macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol.
Como se ha indicado anteriormente, un mismo anti-
biótico puede mostrar actividad diferente frente a di-
versos microorganismos; incluso, la actividad puede ser
distinta frente a un mismo microorganismo localizado en
áreas geográficas distintas. El concepto de actividad an-
tibacteriana exige una normalización o cuantificación que
se consigue mediante los métodos utilizados in vitro para
comprobar la susceptibilidad del microorganismo en re-
lación con el antibiótico (antibiograma y técnicas de di-
lución). Con estos métodos se define:
a) La concentración mínima inhibitoria (CMI), que
es la menor concentración de antibiótico capaz de inhi-
bir el crecimiento de 105 bacterias en 1 ml de medio de
cultivo, tras 18-24 horas de incubación.
b) La concentración mínima bactericida (CMB), que
es la menor concentración capaz de destruir o matar 105
bacterias en 1 ml de medio de cultivo, tras 18-24 horas de
incubación.
c) El punto de corte de sensibilidad, es decir, la con-
centración de antibiótico por debajo de la cual se consi-
dera sensible una determinada especie bacteriana.
Los valores obtenidos in vivo indican los grados de vul-
nerabilidad de las bacterias en dichas condiciones; pero
estos valores no se identifican necesariamente con los ob-
tenidos in vitro, ya que el tamaño del inóculo, las condi-
ciones de vida, la existencia de sustancias endógenas, etc.,
hacen cambiar la respuesta del germen al antibiótico. Sin
embargo, la CMI y la CMB poseen un alto valor orien-
tativo, clasificándose la sensibilidad de un germen frente
a un antibiótico en función de sus respectivas CMI. Ló-
gicamente, es objetivo primario de la terapéutica conse-
guir una concentracióntisular de antibiótico que supere
las CMI, lo que no siempre se puede conseguir por varias
causas: a) porque puede no ser fácil el acceso del anti-
biótico al sitio donde está ubicado el foco infeccioso; b)
porque la CMI para un determinado germen puede ser
excesivamente alta, y c) porque el índice terapéutico, o
relación entre la concentración tóxica para el paciente y
la CMI, puede ser muy pequeño.
En el último supuesto y puesto que las CMB para un
mismo antibiótico varían según los gérmenes, el índice te-
rapéutico también varía según el tipo de agente causal.
Desde un punto de vista clínico, se considera que una
cepa bacteriana es sensible a un antibiótico cuando las in-
fecciones causadas por ella y tratadas con las dosis habi-
tuales del antibiótico responden satisfactoriamente. Son
resistentes las cepas en las que es improbable un buen re-
sultado terapéutico con las dosis máximas. Y son mode-
radamente sensibles las cepas bacterianas que exigen un
incremento de la dosis habitual para conseguir su elimi-
nación. El ejemplo de mayor interés terapéutico en la ac-
tualidad es el Streptococcus pneumoniae y su sensibilidad
a la penicilina (v. cap. 64).
Junto al factor concentración también es preciso con-
siderar el factor tiempo, o duración del contacto del an-
tibiótico con el germen. Para ello, además de la accesibi-
lidad del antibiótico al órgano o tejido en el que se asienta
la infección, se deben tener en cuenta las propiedades far-
macocinéticas que establecen las constantes de distribu-
ción y, sobre todo, de eliminación, lo que condiciona el
ritmo de administración.
Además, es importante tener en cuenta que la inhibi-
ción del crecimiento bacteriano se mantiene durante un
tiempo determinado después de la exposición del micro-
organismo al antibiótico. Este efecto persistente, deno-
minado efecto postantibiótico (PAE), se observó poco
tiempo después de la introducción de la penicilina en te-
rapéutica, al comprobar que estafilococos expuestos a pe-
nicilina G durante 20 min y transferidos después a un me-
dio libre de antibiótico, no recuperaban el crecimiento
normal hasta pasadas 1-3 horas. Este hecho ha sido
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1063
demostrado posteriormente por numerosos autores para
la mayor parte de los antibióticos con diferentes especies
bacterianas, constituyendo la base para la administración
de antibióticos de semivida de eliminación corta con in-
tervalos de 12 o 24 horas. La persistencia de la acción an-
tibacteriana mantenida tras la exposición al antibiótico y
una vez que éste ha desaparecido del medio, parece que
es mayor para los fármacos que inhiben la síntesis de pro-
teínas que para los que inhiben la síntesis de la pared bac-
teriana.
La duración del PAE se ha relacionado, como ocurre
con la actividad antibacteriana, con la concentración que
un determinado antibiótico alcanza en el lugar de la in-
fección; aminoglucósidos y fluorquinolonas son buenos
ejemplos de agentes con marcada actividad bactericida
y PAE concentración-dependientes, pero también el
tiempo durante el cual el microorganismo está expuesto
a la acción del antibiótico parece que es importante. La
mayor parte de los investigadores consideran en la ac-
tualidad que ambos parámetros, concentración de anti-
biótico y tiempo de exposición, influyen de forma similar
en el PAE.
Asimismo, se ha sugerido que cuando se administran asociaciones
de antibióticos, el PAE resultante podría ser la suma del producido por
cada uno de los antibióticos cuando se administran por separado y que
las bacterias previamente tratadas con concentraciones suprainhibito-
rias de antibióticos, mientras se encuentran en la fase de PAE, son muy
sensibles a concentraciones subinhibitorias (sub-MIC) de agentes anti-
bacterianos. Estas concentraciones subinhibitorias, en estas circuns-
tancias, no sólo podrían retrasar el crecimiento bacteriano, sino tam-
bién ejercer una acción bactericida. Sin embargo, también se ha
comprobado en E. coli y K. pneumoniae una disminución en la activi-
dad bactericida de b-lactámicos, aminoglucósidos o quinolonas mien-
tras dichas bacterias se encontraban en fase de PAE provocada por ri-
fampicina.
La duración del PAE in vivo puede ser modificada por
Tabla 63-1. Duración del ef
Antibiótico Estafilococos S. pneumoniae E. faecalis
1. Inhibidores de la síntesis de la pared
Aztreonam – – –
Cefalosporinas +/++ ++
Glucopéptidos ++ – ++
Imipenem +++ +++
Penicilinas ++/+++ ++/+++ +/++
2. Inhibidores de la síntesis de proteínas o ácidos nucleicos
Aminoglucósidos ++/+++ – –
Fluorquinolonas ++/+++ – +/++
Macrólidos +++ +++ –
Rifampicina +++ – –
Sulfamidas ++ – –
Tetraciclinas ++ – ++
Trimetoprima ++ – –
–: < 0,5 h; +: 0,5-1,5 h; ++: 1,5-3,0 h; +++: > 3 h.
Modificado de Zhanel, 1994.
varios factores: tamaño del inóculo, pH, tiempo de ex-
posición al antibiótico, concentración de antibiótico al-
canzada en el sitio de la infección, medio en el que se en-
cuentra el antibiótico, etc. El mecanismo por el que se
produce este efecto no se conoce bien en la actualidad,
aunque en el caso de la eritromicina, las tetraciclinas o
el cloranfenicol se ha sugerido que podría reflejar el
tiempo requerido para que el fármaco se libere de su
unión al ribosoma y difunda al espacio extracelular. En
el caso de los b-lactámicos que se unen a proteínas, mu-
chas de las cuales son enzimas que intervienen en la sín-
tesis de la pared bacteriana, el PAE podría reflejar el
tiempo requerido por la bacteria para sintetizar nuevas
enzimas. En la tabla 63-1 se indican algunos antibióticos
y sus correspondientes PAE sobre diferentes especies
bacterianas.
3. Mecanismo de acción
A lo largo de los sucesivos capítulos se detallan los me-
canismos bioquímicos por los que los antibióticos alteran
la biología de los microorganismos. Se pueden resumir en
los siguientes:
a) Inhibición de la síntesis de la pared celular, en fa-
ses diversas de la síntesis: b-lactámicos, fosfomicina, ci-
closerina, vancomicina, bacitracina (v. fig. 64-5).
b) Desorganización de la membrana citoplásmica, lo
que conduce a la desintegración celular: polimixinas, an-
fotericina B y nistatina.
c) Inhibición de la síntesis de proteínas, por actuar
sobre ribosomas; en la iniciación (subunidad 30 S): te-
traciclinas; en la elongación (subunidad 50 S): cloran-
fenicol, eritromicina y lincosaminas; en ambas, con
muerte bacteriana: aminoglucósidos.
d) Interferencia en la síntesis y/o el metabolismo de
ecto postantibiótico in vitro
S. pyogenes P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae E. cloacae
– – + + –
0/+ +/++ +/++ +/++
– – – – –
+++ +++ ++/+++ +++
++ – – – –
+++ +++ ++ ++
– +++ +++ +++ ++/+++
+++ – – – –
– ++/+++ +++ ++/+++ –
– – –/+ –/+ –
– – ++/+++ – –
– – –/+ –/+ –
1064 Farmacología humana
los ácidos nucleicos: rifampicina (ARN-polimerasa
ADN-dependiente), quinolonas (ADN-girasas), metro-
nidazol y antivíricos.
e) Antimetabolitos que bloquean la síntesis de ácido
fólico: sulfamidas, sulfonas, pirimetamina y trimetoprima
(v. cap. 68).
4. Resistencia bacteriana
Hay grupos bacterianos que no son afectados por un
antibiótico, bien porque carecen del sitio de acción del
antibiótico o porque es inaccesible. Esta situación se de-
fine diciendo que la bacteria es insensible o presenta re-
sistencia natural. Todos los aislamientos de esta bacteria
son resistentes a ese antibiótico de forma constante.
Otras especies son susceptibles al antibiótico, pero esto
no impide que, por diferentes razones, se aíslen ocasio-
nalmente variantes que no lo son y que crecen normal-
mente en presencia del antibiótico. En este caso se habla
de resistencia adquirida.
Los primeros casos de resistencia se detectaron poco
tiempo después de iniciarse el empleo de las sulfamidas
y los antibióticos. Su aparición es una consecuencia de la
capacidad de las bacterias, como todos los seres vivos, de
evolucionar y adaptarse al medio en que habitan. Desde
la aparición de las primeras cepas resistentes,la intro-
ducción de nuevos antibióticos es correspondida por la
aparición de bacterias capaces de resistir a ese antibió-
tico. La aparición de cepas resistentes puede ocurrir lo-
calmente en una determinada especie y en una situación
geográfica. Sin embargo, la capacidad bacteriana para
compartir su información genética acaba diseminando la
resistencia a otros géneros y la movilidad actual de la po-
blación se encarga de diseminar por el planeta las cepas
resistentes.
La resistencia es cruzada cuando aparece resistencia
simultánea a varios antibióticos de un mismo grupo que
poseen estructura similar (resistencia cruzada homóloga)
o antibióticos que tienen un mecanismo de acción pare-
cido (resistencia cruzada heteróloga) o bien comparten
el mismo sistema de transporte. La resistencia cruzada
entre dos antibióticos puede ser recíproca, si la resisten-
cia a uno entraña la resistencia a otro, y viceversa, o bien
unidireccional si sólo se provoca en un sentido.
En la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en
algunas especies bacterianas es tan alta que frecuente-
mente conlleva problemas de tratamiento, lo que puede
ser muy peligroso en el caso de infecciones como la tu-
berculosis. Aunque este problema es especialmente grave
en el medio hospitalario, las bacterias resistentes son ubi-
cuas y se encuentran tanto en portadores sanos como en
bacterias ambientales que pueden constituir reservorios
de bacterias resistentes.
Hay pocas dudas de que la principal causa de este pro-
blema haya sido el abuso de los antibióticos en la prác-
tica médica y en otros sectores, como la ganadería, donde
los antibióticos se han usado de forma masiva como adi-
tivo en los piensos.
4.1. Origen de la resistencia
La resistencia implica necesariamente un cambio ge-
nético en la bacteria. Se denomina gen de resistencia a
aquel que posee la nueva capacidad de conferir resisten-
cia a un antibiótico a la bacteria que lo posee.
Existen básicamente dos mecanismos para explicar la
aparición de un gen de resistencia a un antibiótico:
a) Un gen de resistencia puede aparecer por muta-
ción de un gen bacteriano que posee una actividad dife-
rente. Por ejemplo, un gen que codifica para una aceti-
lasa puede producir por mutación una proteína con
especificidad alterada que es capaz de acetilar el cloran-
fenicol. La bacteria que posee ese gen mutado será re-
sistente al cloranfenicol. El gen pasará a ser un gen de
resistencia a cloranfenicol y su producto una cloranfeni-
col-acetiltransferasa.
b) Otro posible origen de los genes de resistencia a
antibióticos son las propias bacterias productoras de an-
tibióticos. No se debe olvidar que antibióticos como la es-
treptomicina son producidos por bacterias del género
Streptomyces y que estas bacterias son bacterias del suelo,
naturalmente resistentes a los antibióticos que ellas mis-
mas producen. Los estreptomicetos coexisten en el suelo
con otras especies a las que han podido transferir sus ge-
nes de resistencia, lo que les ha permitido sobrevivir en
presencia de antibióticos naturales, de ahí que los genes
de resistencia puedan diseminarse a cualquier otra bac-
teria.
La mutación y la movilidad de la información genética
en bacterias son mecanismos clave en la aparición y di-
seminación de la resistencia a antibióticos.
Las mutaciones son cambios en la secuencia de nucleó-
tidos que ocurren naturalmente por fallos de las polime-
rasas o por efecto de agentes como mutágenos químicos
o la luz ultravioleta a la que las bacterias están frecuen-
temente expuestas. Un cambio en el ADN puede produ-
cir una alteración en la secuencia de aminoácidos de una
proteína que, como se ha explicado anteriormente, puede
modificar la actividad de esa proteína. Las mutaciones
pueden ocurrir en regiones no codificantes sino regula-
doras, como los promotores, que promueven y regulan la
transcripción de los genes. Estas mutaciones pueden pro-
ducir la síntesis de una cantidad inusualmente alta o baja
de una enzima, lo que también puede resultar en un fe-
notipo de resistencia.
Se acepta habitualmente que las mutaciones ocurren
al azar sin estar favorecidas por la existencia de un anti-
biótico. El papel del antibiótico es seleccionar las muta-
ciones al constituir una fuerza selectiva que sólo favorece
a los mutantes resistentes al antibiótico. Por lo tanto, en
sentido estricto, el uso de los antibióticos no ha determi-
nado la aparición de mutantes resistentes sino que los ha
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1065
seleccionado y ha producido su éxito evolutivo.
En algunos casos, una sola mutación es suficiente para
la aparición del fenotipo resistente de alto nivel como es
el caso de la resistencia ribosómica a la estreptomicina;
en otros casos, la aparición del fenotipo resistente re-
quiere la aparición de mutaciones sucesivas, como ocu-
rre con la resistencia a las nuevas penicilinas, por acu-
mulación de mutaciones en un gen de resistencia inicial
o en una serie de genes diferentes. Un mecanismo habi-
tual es que los genes de resistencia más primitivos sirvan
de sustrato para la aparición por mutación de nuevos
genes que confieren resistencia a nuevos antibióticos
desarrollados a partir del antibiótico original. Esto es
particularmente notable en el caso de las b-lactamasas
(cap. 64).
4.2. Movilidad de los genes de resistencia
Tenemos que suponer que los genes de resistencia a
antibióticos, como los demás, originalmente se encuen-
tran localizados en el cromosoma bacteriano. Esto con-
tinúa siendo cierto para determinados genes de resisten-
cia como es el caso de la resistencia a ácido nalidíxico o
a rifampicina, y para todos los antibióticos en especies
como Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, una ca-
racterística habitual de muchos genes de resistencia es su
localización en elementos extracromosómicos autóno-
mos que se denominan plásmidos, y específicamente plás-
midos R. Los plásmidos tienen habitualmente la capaci-
dad de transferirse de una bacteria a otra por el proceso
de la conjugación bacteriana. La conjugación es posible
entre bacterias de diferentes géneros e incluso de dife-
rente carácter Gram (conjugación interGram). Los plás-
midos son un mecanismo general de transferencia gené-
tica cuya existencia se demostró en bacterias de la era
preantibiótica, que los albergaban tan frecuentemente
como las bacterias actuales. Por lo tanto, los plásmidos
han servido simplemente de vehículo para la disemina-
ción de los genes de resistencia. Una cuestión importante
es determinar cómo los genes de resistencia han «de-
sembarcado» en plásmidos desde su posición cromosó-
mica original.
El principal mecanismo de este proceso lo han pro-
porcionado los trasposones o elementos trasponibles. Un
trasposón es un elemento genético presente en la mayo-
ría de las bacterias (si no en todas), capaz de moverse de
una posición a otra del cromosoma o de un cromosoma
a un plásmido dentro de una misma bacteria. Los tras-
posones inicialmente no poseen genes de resistencia, pero
no es difícil explicar la incorporación de uno o varios ge-
nes de resistencia en un trasposón. En las bacterias
actuales encontramos trasposones que contienen uno o
varios genes de resistencia, en innumerables combina-
ciones, tanto en plásmidos como en el cromosoma. Tam-
bién existen trasposones conjugativos que combinan la
capacidad de trasponer con la de transferirse de bacteria
a bacteria.
La diseminación de los genes de resistencia desde una
posición cromosómica inicial hasta las numerosas locali-
zaciones en las que ahora podemos encontrarlos ha sido
posible en gran medida gracias a la colaboración de estos
dos elementos: plásmidos y trasposones.
Se conocen algunos casos, como la resistencia a peni-
cilina en enterococos, en los que el gen de resistencia es
cromosómico, pero su análisis revela que ha sido adqui-
rido de otra especie sin que sea evidente la colaboración
de plásmidos o trasposones. Estos casos podrían expli-carse por la adquisición del gen de otra bacteria, por otro
proceso como la transformación o la transducción por un
bacteriófago y la posterior incorporación en su propio
cromosoma por recombinación homóloga.
4.3. Mecanismos generales de resistencia
a antibióticos
El número de genes de resistencia a antibióticos iden-
tificados hasta la fecha es inmenso, pero los mecanismos
mediante los cuales producen resistencia se pueden agru-
par en unos pocos mecanismos generales:
a) Bloqueo del transporte del antibiótico. Se consigue
resistencia a la fosfomicina por pérdida del sistema de
transporte del glicerol-fosfato que es el que usa la fosfo-
micina para alcanzar el interior de la bacteria.
b) Modificación enzimática del antibiótico. El clo-
ranfenicol se inactiva por acetilación catalizada por una
cloranfenicol-acetiltransferasa.
c) Expulsión del antibiótico por un mecanismo activo
de bombeo. La tetraciclina se expulsa de forma activa del
interior de las bacterias resistentes.
d) Modificación del blanco o sitio de acción del anti-
biótico. La metilación del ARN23S en una posición es-
pecífica confiere resistencia a los macrólidos que no pue-
den fijarse al ribosoma y producir su efecto inhibitorio.
e) Producción de una enzima alternativa que evita el
efecto inhibitorio (bypass). La resistencia a trimetoprima
se consigue produciendo una dihidrofolato-reductasa
nueva que deja sin efecto la inhibición de la dihidrofo-
lato-reductasa normal de la bacteria.
Puede ocurrir que un mismo gen confiera resistencia a varios anti-
bióticos del mismo grupo (un gen bla produce una b-lactamasa que inac-
tiva varios antibióticos b-lactámicos) o a varios antibióticos diferentes
(genes mar que producen resistencia a varios antibióticos por altera-
ción del transporte). En estos casos hablamos de resistencias cruzadas.
No hay que confundir esta situación con otra en que se observa resis-
tencia a varios antibióticos por acumulación de varios genes de resis-
tencia diferentes. En estos casos hablamos de resistencia múltiple o mul-
tirresistencia. Tampoco es extraño que en una misma bacteria concurran
simultáneamente dos mecanismos diferentes de resistencia al mismo
antibiótico produciendo CMI muy altas. La resistencia a fosfomicina se
consigue por bloqueo del transporte o por inactivación del antibióti-
co. En ambos casos, la CMI de las cepas resistentes es del orden de
0,1 mg/ml. Cuando en una bacteria concurren los dos mecanismos de
resistencia a fosfomicina, la CMI puede ser mayor que 5 mg/ml.
1066 Farmacología humana
4.4. Soluciones al problema de la resistencia
Como se esbozó al principio del tema, la resistencia en
gérmenes que producen infecciones graves constituye un
problema sanitario muy serio. No es extraño aislar cepas
que son resistentes a todos los antibióticos generalmente
en uso. Durante las últimas décadas se desarrollaron nue-
vos antibióticos, generalmente derivados de los primiti-
vos, con actividad antibacteriana ampliada. A ello las bac-
terias han respondido generando nuevas versiones de los
genes de resistencia. Si se tiene en cuenta que el problema
de la resistencia es el resultado de la capacidad innata de
las bacterias de adaptarse al medio, esto no debería ex-
trañarnos y además permite predecir que, por muy inge-
niosos que seamos diseñando nuevos antibióticos, exis-
ten pocas posibilidades de evitar la aparición de gérmenes
resistentes.
El conocimiento de los mecanismos de resistencia
sugirió el diseño de fármacos que inhibiesen esos me-
canismos (p. ej., inhibidores de enzimas inactivantes de
antibióticos). Las bacterias evolucionaron produciendo
nuevas enzimas inactivantes que no eran inactivadas por
los inhibidores. Se están investigando nuevas alternativas
a los antibióticos para la terapia antiinfecciosa, pero es
más que probable que las bacterias acaben ganando tam-
bién esta batalla. Por lo tanto, es más razonable actuar
sobre el otro lado del problema, es decir, reducir la pre-
sión selectiva tan brutal que nosotros introducimos con
el uso masivo de los antibióticos. Se ha de evitar el uso
inapropiado y masivo de los antibióticos, procurando te-
ner el mejor conocimiento de los mecanismos de resis-
tencia y de sus bases microbiológicas y genéticas; esto
debe ser tenido muy en cuenta a la hora de determinar el
uso de los antibióticos más apropiados en cada caso.
5. Selección del antibiótico
El aumento progresivo en el número de antibióticos
disponibles implica con frecuencia mayor dificultad en su
empleo, ya que exige conocer con detalle sus diversos as-
pectos: actividad antibacteriana, características farmaco-
cinéticas, toxicidad, etc. No es de extrañar, por lo tanto,
que en ocasiones se utilicen incorrectamente y que, como
consecuencia, disminuya su eficacia terapéutica, se favo-
rezca la aparición de resistencias bacterianas, aumente en
los pacientes la incidencia de reacciones adversas, sobre
todo las sobreinfecciones, y se incremente el costo de los
tratamientos, al utilizar, de forma muchas veces innece-
saria y al amparo de una intensa promoción, los antibió-
ticos más recientes.
5.1. Identificación etiológica
Antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es ne-
cesario asegurar la etiología de la fiebre, ya que ésta no es
necesariamente signo de infección y, aunque ésta exista,
puede ser de etiología no tratable con antibióticos espe-
cíficos (p. ej., infecciones víricas). Una vez confirmada,
se debe investigar el microorganismo responsable por los
datos clínicos y, siempre que sea posible, por estudios bac-
teriológicos. En las infecciones graves, una vez estable-
cido el diagnóstico de aproximación, mientras se esperan
los resultados microbiológicos, se iniciará el tratamiento
empírico con el antibiótico más eficaz y menos tóxico,
valorando la posibilidad de utilizar una asociación de anti-
bióticos cuando se considere necesario en las infecciones
de ciertos órganos (v. 6). Ante los resultados del estudio
bacteriológico se valorará la posibilidad de cambiar el tra-
tamiento, teniendo en cuenta que dicho cambio sólo debe
realizarse cuando la evolución clínica del paciente no sea
favorable.
Una vez identificado el germen y dado que puede ser
sensible a varios antibióticos, se tendrá en cuenta su grado
de sensibilidad mediante los métodos de valoración an-
tes señalados. Se dará preferencia, en principio, a un an-
tibiótico bactericida sobre otro bacteriostático, se prefe-
rirán antibióticos de espectro reducido, siempre que sea
posible, y se tendrán en cuenta su toxicidad y el precio
del preparado.
Junto a estos criterios generales, es necesario analizar
todo un conjunto de factores que dependerá del paciente
infectado.
5.2. Sitio de la infección
Es el factor más importante que debe tenerse en
cuenta, ya que condiciona no sólo el fármaco indicado
sino la dosis y la vía de administración. Se trata, en prin-
cipio, de conseguir que la concentración del antibiótico
en el sitio de la infección alcance como mínimo la CMI
adecuada para el germen infectante. La concentración
que alcanza un fármaco en un tejido determinado de-
pende de varios factores (v. caps. 4 y 5); de todos ellos,
los más importantes son la irrigación del tejido, la ca-
pacidad de difusión del fármaco en función de su lipo-
solubilidad y su grado de ionización y la inactivación de-
bida a la presencia de pus o fibrina. La mala irrigación
de ciertos tejidos infectados es la causa de los fracasos
terapéuticos en ciertas endocarditis que cursan con ve-
getaciones, en las infecciones óseas y en las de tejidos des-
vitalizados. La mala penetración de la barrera hema-
toencefálica (BHE) impide la utilización de muchos
antibióticos que podrían ser eficaces si sólo se atendiera
a la CMI. La mayoría atraviesa con dificultad la BHE;
ello sucede con los b-lactámicos, los aminoglucósidos, la
eritromicina, la vancomicina y la anfotericina B (v. caps.
correspondientes); cuando existe meningitis, la permea-
bilidad aumenta y se pueden alcanzar concentraciones te-
rapéuticas con algunos de ellos (penicilinaG y cefalos-
porinas de tercera generación), mientras que con otros es
necesario recurrir a la administración intratecal o intra-
ventricular (p. ej., aminoglucósidos y vancomicina). Atra-
viesan bien la BHE el cloranfenicol, las sulfamidas, la iso-
niazida, la rifampicina y el cotrimoxazol. La penetración
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1067
de la BHE es más fácil en el recién nacido.
Sin embargo, en ocasiones, como ocurre en las in-
fecciones urinarias, la concentración de ciertos anti-
bióticos en el lugar de la infección puede ser muy superior
a la alcanzada en el plasma y en los tejidos, siendo el
tiempo de contacto entre el antibiótico y el germen su-
perior al que se derivaría de la semivida de eliminación.
En consecuencia, en este caso pueden ser útiles algunos
antibióticos a pesar de que sus CMI frente a determina-
das bacterias sean elevadas o a pesar de que sus semivi-
das biológicas sean muy cortas se puede prolongar el in-
tervalo de administración. Por ejemplo, en el caso de los
aminoglucósidos, cuya semivida de eliminación es de
2 horas aproximadamente en condiciones normales, se
puede prolongar el intervalo de administración a 24 ho-
ras para el tratamiento de infecciones urinarias, intervalo
que es insuficiente en la mayor parte de los casos para
tratar infecciones de otra localización a pesar del PAE
demostrado.
5.3. Edad
La edad influye de varias maneras: modificando las ca-
racterísticas farmacocinéticas del producto o variando la
sensibilidad del paciente frente a determinadas acciones
tóxicas del antibiótico.
La función renal varía con la edad (v. cap. 7): está dis-
minuida en el prematuro y el recién nacido, se normaliza
entre los 2 y los 12 meses, y vuelve a disminuir a medida
que el organismo envejece; es preciso recordar que el
aclaramiento de creatinina puede estar reducido en el an-
ciano aun cuando el nitrógeno ureico o la creatinina sé-
rica sean normales, de ahí que en el anciano se deban vi-
gilar las reacciones que son concentración-dependientes,
como las alteraciones neurológicas que producen las con-
centraciones altas de b-lactámicos, la neutropenia de las
penicilinas o la ototoxicidad de los aminoglucósidos.
Es preciso tener en cuenta la escasa capacidad me-
tabólica del recién nacido para inactivar el cloranfenicol,
por lo que, si se administra a las dosis infantiles habitua-
les, puede desencadenar el síndrome del niño gris (v.
cap. 67). También en el recién nacido las sulfamidas pue-
den competir con la bilirrubina en su fijación a la albú-
mina, desplazarla y provocar hiperbilirrubinemia capaz
de ocasionar ictericia nuclear (v. cap. 68). Las tetracicli-
nas, debido a su avidez por el tejido óseo y dentario en
formación, pueden perturbar el desarrollo y el creci-
miento de estas estructuras de modo irreversible; por ello
se deben evitar durante el embarazo, ya que pasan la pla-
centa, y durante la infancia (v. cap. 67).
La capacidad metabólica del hígado puede estar dis-
minuida en el anciano, aun cuando no se objetive lesión
alguna; se sabe, por ejemplo, que la hepatotoxicidad de
la isoniazida aumenta con la edad.
Finalmente, la edad puede contribuir a que haya va-
riaciones en la secreción ácida del estómago, condi-
cionando así la absorción de los antibióticos que pueden
ser inactivados en un pH ácido. Se sabe que la acidez gás-
trica es menor en los niños menores de 3 años y que la
frecuencia de aclorhidria se eleva a partir de los 40 años;
por lo tanto y puesto que la penicilina G es inactivada por
la acidez, la absorción de este antibiótico y de otros b-lac-
támicos por vía oral puede estar aumentada en los niños
pequeños y en una proporción elevada de ancianos.
5.4. Embarazo y lactancia
Puesto que todos los antimicrobianos atraviesan la ba-
rrera placentaria en grado diverso, se debe tener en
cuenta su posible acción sobre el feto. En la tabla 63-2 se
resumen los principales efectos observados; en ella se
puede apreciar también el alto grado de incertidumbre
que existe en muchas ocasiones, ya que los efectos ob-
servados en animales no son transferibles de modo lineal
a la especie humana (v. cap. 7).
Las penicilinas (con excepción de la ticarcilina), las ce-
falosporinas y la eritromicina no son teratógenas y pue-
den usarse en el embarazo. El metronidazol y la ticarcilina
son teratógenos en animales, por lo que es mejor evitar-
los; no se conoce la potencialidad teratógena de la ri-
fampicina y la trimetoprima. Ya se ha indicado la acción
tóxica de las tetraciclinas sobre los dientes y huesos del
feto; a ello se suma la hepatotoxicidad que pueden pro-
vocar en embarazadas, sobre todo si existe insuficiencia
renal previa. Teóricamente, los aminoglucósidos pueden
llegar a lesionar la función auditiva del feto, pero este
efecto sólo se ha comprobado en el caso de la estrepto-
micina administrada a madres con tuberculosis en las que
el tratamiento es prolongado.
Aunque todos los antimicrobianos pasan a la leche, la
mayoría se encuentra en concentraciones inferiores a las
del plasma materno. Puesto que el pH de la leche es más
ácido que el del plasma, se concentrarán más los fárma-
cos que se ionicen como bases, lo que ocurre con la eri-
tromicina, el metronidazol, el cotrimoxazol, la lincomi-
cina y la isoniazida. Pero, aunque su concentración sea
baja, se debe evitar la presencia en la leche de sulfamidas
y ácido nalidíxico por el riesgo de producir hemólisis en
lactantes con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidro-
genasa (G-6-PD) (v. cap. 9), de cloranfenicol en las pri-
meras semanas del lactante y de metronidazol por el pe-
ligro de toxicidad neurológica. Las tetraciclinas presentes
en la leche materna se absorben con dificultad, pues sue-
len estar queladas.
5.5. Función renal
El impacto de la insuficiencia renal sobre la elimi-
nación de los antibióticos depende del grado en que és-
tos son excretados en forma activa por el riñón, sea por
filtración, por secreción o por ambos mecanismos. El he-
cho de no tener en cuenta la reserva funcional renal del
paciente ha sido y es origen de numerosas intoxicaciones
1068 Farmacología humana
Tabla 63-2. Utilización de fármacos a
Fármacos Toxicidad en el e
Antibacterianos
Ácido nalidíxico Desconocida. En animales inmad
En recién nacidos, aumento de
Aminoglucósidos Dosis altas pueden producir ototo
Azitromicina Ninguna conocida
Aztreonam Ninguna conocida
Cefalosporinas Ninguna conocida
Claritromicina Toxicidad en animales
Clindamicina No se conoce
Cloranfenicol Desconocida. En el niño, «síndro
Cotrimoxazol Véase trimetoprima
Dapsona No se conoce; carcinógena en rat
hemolíticas en recién nacidos c
Eritromicina No se conoce
Espectinomicina No se conoce
Fluorquinolonas Ortropatía en animales
Imipenem-cilastatina Tóxico en algunos animales emba
Metenamina No se conoce
Metronidazol Ninguna conocida; carcinógeno e
Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nac
Norfloxacino Artropatía en animales inmaduro
Penicilinas Ninguna conocida
Penicilina + inhibidores Ninguna conocida
b-lactamasas
Sulfamidas Hemólisis en recién nacidos con d
aumento de riesgo de ictericia n
teratogenia en algunos animale
Tetraciclinas Decoloración y displasia dentaria
óseo en fetos. Toxicidad hepáti
embarazadas con mala función
cación
Timetoprima Teratógeno en ratas; antagonista 
y cotrimoxazol
Vancomicina Ninguna conocida
Antimicobacterias
Capreomicina No se conoce ninguna
Cicloserina No se conoce
Dapsona Toxicidad en animales
Estreptomicina Posible lesión ototóxica en feto
Etambutol No se conoce ninguna. Teratógen
Etionamida Teratógena en animales
Isoniazida Embriocida en algunos animales
Pirazinamida Se desconoce
Rifampicina Teratógena en animales
Antifúngicos sistémicos
Anfotericina B No se conoce ninguna
Flucitosina Teratógena en ratas
Fluconazol Toxicidad en animales
Griseofulvina Embriotóxica y teratógena en ani
roedores
Itraconazol Toxicidad en animales
Ketoconazol Teratógeno y embriotóxico en ra
Miconazol No se conoceninguna
Nistatina No se conoce
ntimicrobianos durante el embarazoa
mbarazo Recomendación
uros produce artropatía. Contraindicado
 presión intracraneal
xicidad Precaución
Probablemente inocuo
Probablemente inocuo
Probablemente inocuas
Evitar
Precauciónb
me gris» Precauciónb particularmente a
término
as y ratones; reacciones Precauciónb particularmente a 
on deficiencia en G-6-PD término
Probablemente inocua
Probablemente inocua
Evitar
razados Precauciónb
Probablemente inocua
n ratas y ratones Precauciónb
idos con déficit de G-6-PD Precauciónb, contraindicada 
en embarazo a término
s Contraindicado
Probablemente inocuas
Probablemente inocuas
eficiencia de G-6-PD; Precauciónb, contraindicadas 
uclear en recién nacidos; en embarazo a término
s
, inhibición de crecimiento Contraindicadas
ca y uremia en uso IV a
 renal o por sobredosifi-
de folatos Precauciónb
Probablemente inocuo
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
o en animales Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
Probablemente inocua
Precauciónb
Precauciónb
males; carcinógena en Contraindicada
Precauciónb
tas Precauciónb
Precauciónb
Probablemente inocua
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1069
Tabla 63-2. (C
Fármacos Toxicidad en el em
Antivíricos sistémicos
Aciclovir Ninguna conocida
Amantadina Teratógena y embriotóxica en rat
Didanosina Ninguna conocida
Foscarnet Toxicidad en animales
Ganciclovir Toxicidad en animales
Lamivudina Toxicidad en animales
Ribavirina Mutágena, teratógena, embrioleta
y, posiblemente, carcinógena en
Saquinavir Ninguna conocida
Stavudina Toxicidad en animales
Vidarabina Teratógena en ratas y conejos
Zalcitabina Toxicidad en animales
Zidovudina Desconocida; mutágena in vitro
Antiparasitarios
Cloroquina Ninguna conocida a dosis recome
malaria
Crotamitón No se conoce
Deshidroemetina No está establecida, pero se sabe 
Diloxánido No está definida su seguridad
Emetina No está establecida, pero se sabe 
Furazolidona No se conoce ninguna. Es carcinó
lisis en recién nacidos con defic
Hidroxicloroquina No se conoce ninguna a dosis reco
de malaria
Lindano Se absorbe por la piel. Toxicidad 
feto
Mebendazol Teratógeno y embriotóxico en rat
Metronidazol No se conoce ninguna. Carcinóge
Niclosamida No se absorbe; se desconoce toxic
Oxamniquina Embriocida en animales
Paromomicina Se absorbe mal, se desconoce tox
Pentamidina No está definida su seguridad
Permetrina Se absorbe mal; se desconoce tox
Piperazina Se desconoce
Pirantel Se absorbe mal; se desconoce tox
Piretrinas y butóxido Se absorben mal; se desconoce to
de piperonilo
Pirimetamina Teratógena en animales
Pirimetamina + Teratógena en animales; aumenta
sulfadoxina clear en recién nacido
Praziquantel No se conoce ninguna
Primaquina Hemólisis en déficit de G-6-PD
Quinacrina No está definida su seguridad
Quinina Dosis altas provocan aborto; hipo
y sordera en el feto; se han desc
anomalías de extremidades y vi
Suramina Teratógena en ratones
Tiabendazol No se conoce ninguna
Yodoquinol No se conoce
a De Medical Letter, 1987 y Sanford JP, 1996.
b El término «precaución» significa que se debe utilizar sólo cuando hay una indic
ontinuación.)
barazo Recomendación
Precauciónb
as Contraindicada
Probablemente inocua
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
l en casi todas las especies Contraindicada
 animales
Probablemente inocua
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
ndadas para profilaxis de Probablemente inocua a dosis 
bajas
Precauciónb
que es cardiotóxica Contraindicada
Precauciónb
que es cardiotóxica Contraindicada
gena en roedores. Hemó- Precauciónb. Contraindicada 
iencia en G-6-PD al final
mendadas para profilaxis Probablemente inocua a dosis 
bajas
potencial en el SNC del Contraindicado
as Precauciónb
no en ratas y ratones Precauciónb
idad en el feto Probablemente inocua
Contraindicada
icidad en el feto Probablemente inocua
Precauciónb
icidad en el feto Probablemente inocua
Precauciónb
icidad en el feto Probablemente inocuo
xicidad en el feto Probablemente inocuos
Precauciónb
 el riesgo de ictericia nu- Precauciónb, sobre todo al final
Probablemente inocuo
Contraindicada
Precauciónb
plasia del nervio acústico Contraindicado
rito alteraciones visuales,
scerales
Precauciónb
Precauciónb
Precauciónb
ación poderosa en ausencia de otro tratamiento alternativo.
1070 Farmacología humana
Tabla 63-3. Modificación en la dosificació
t1/2 plasmática (horas)
Antibiótico Normal IRa
1. Reducción importante de la dosis requerida
Amantadina 15-20 > 168
Amikacina 2 44-86
Estreptomicina 2-3 100-110
Flucitosina 3-6 70
Gentamicina 2 48-72
Kanamicina 3 30-80
Netilmicina 2,5 33
Tobramicina 2-3 56-72
Vancomicina 6 240
2. Reducción moderada de la dosis requerida
Aciclovir 2-2,5 20
Azlocilina 1,0 5
Aztreonam 1,7-2,0 6-8,7
Carbenicilina 0,5-1,0 12,5
Cefalexina 1,0 5-30
Cefalotina 0,5 3-18
Cefapirina 0,9 2,4
Cefazolina 1,9 32
Cefmenoxima 0,8 7,6
Cefmetazol 0,8 15
Cefoxitina 0,7-1,0 22
Cefradina 0,7 8-15
Cefsulodina 1,9 13
Ceftazidima 1,8 16-25
Ceftizoxima 1,7 25-36
Cefuroxima 1,4-1,8 20
Fluconazol 30,0 —
Ganciclovir 2,7 29
Imipenem 0,8-1,0 3,5
Moxalactam 2,2 19
Norfloxacino 4,0 8
Ofloxacino 8,0 35
Penicilina G 0,5 7-10
Teicoplanina 45,0 61
Ticarcilina 1-1,5 13
Trimetoprima (TMP) 11,0 25
Sulfametoxazol (SMX) 9,0 27
3. Reducción escasa o nula de la dosis requerida
Amoxicilina 1,0 16
Ampicilina 0,5-1,0 8-20
Anfotericina B 10-18 40
Cefixima 3,1 —
Cefoperazona 1,6-2,4 2,2
Cefotaxima 1,5 2,7
Ceftriaxona 8,0 12-15
Ciprofloxacino 3-5 5-10
Clindamicina 2,4 6,0
Cloranfenicol 2-3 3-4
Cloxacilina 0,5 0,8
Doxiciclina 18,5 20,9
Eritromicina 1,4 5,6
Etambutol 4,0 8,0
Etionamida 2-4 7,0
Isoniazida 1,5 1,3-10,7
6
n de antibióticos en la insuficiencia renal
Dosis
Intervalo entre
Inicial Siguientes dosis (horas)
200 mg 100-200 mg 7 días
7,5 mg/kg 0,75 mg/kg 12-24
0,5 g (IM) 0,25 g 36
28,5 mg/kg 15 mg/kg 24
1,7 mg/kg 0,17 mg/kg 8-12
7,5 mg/kg 0,75 mg/kg 12
2,0 mg/kg 0,2 mg/kg 8-12
2,0 mg/kg 0,17 mg/kg 8-12
15 mg/kg 1,5 mg/kg 24
6,2 mg/kg 6,2 mg/kg 24
45 mg/kg 45 mg/kg 12
30 mg/kg 7,5 mg/kg 6
75 mg/kg 28 mg/kg 8
15 mg/kg 2 mg/kg 12
30 mg/kg 7,5 mg/kg 12
15 mg/kg 15 mg/kg 12
15 mg/kg 4 mg/kg 12
15 mg/kg 10 mg/kg 24
15 mg/kg 15 mg/kg 24
15 mg/kg 15 mg/kg 24
15 mg/kg 7,5 mg/kg 12
30 mg/kg 7,5 mg/kg 12
30 mg/kg 7,5 mg/kg 24
30 mg/kg 7,5 mg/kg 24
15 mg/kg 15 mg/kg 24
200-400 mg 50-100 mg 24
5 mg/kg 1,25 mg/kg 24
15 mg/kg 7,5 mg/kg 12
25 mg/kg 7,5 mg/kg 12
400 mg 400 mg 24
400 mg 200 mg 48
30.000 U/kg 10.000 U/kg 8
6 mg/kg 2 mg/kg 24
45 mg/kg 28 mg/kg 12
2 comprimidos 1 comprimido
(400 mg de SMX y 80 mg de TMP) 12
30 mg/kg 15 mg/kg 12
30 mg/kg 15 mg/kg 12
0,5 mg/kg 0,5 mg/kg 1-2 días
400 mg 200 mg 24
30 mg/kg 20 mg/kg 12
30 mg/kg 30 mg/kg 12
15 mg/kg 15 mg/kg 24
750 mg 750 mg 24
8,5 mg/kg 4,0 mg/kg 6
10 mg/kg 10 mg/kg 6
15 mg/kg 15 mg/kg 4-6
200 mg/kg 100 mg 24
7 mg/kg 7 mg/kg 6
15 mg/kg 5 mg/kg 24
0,5-1,0 g 0,5-1,0 g 24
5 mg/kg 5 mg/kg 24
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1071
por antibióticos; con ello no se pretende desaconsejar la
utilización de un antibiótico si está indicado realmente,
cuando basta con adaptar la dosis al grado de insuficien-
cia renal. Esto se consigue mediante la reducción de cada
dosis o la prolongación del intervalo interdosis, siendo
este último procedimiento el más utilizado.
Puesto que la eliminación renal difiere según los anti-
bióticos, conviene distribuirlo en función del grado de ex-
creción.
Existen diversos nomogramas para calcular la dosis se-
gún el grado de insuficiencia renal (v. cap. 8). En las ta-
blas 63-3 y 63-4 se exponen, a título orientativo, las dosis
recomendadas para los diversos grupos de antibióticos en
la insuficiencia renal grave y en situaciones que requie-
ren hemodiálisis o diálisis peritoneal. Como puede verse,
en la mayor parte de los casos, la modificación consiste
en una reducción de las dosis,aumentando ligeramente
el intervalo de administración. En casos de insuficiencia
renal con ClCr > 5 ml/min son necesarias dosis mayores,
que deben calcularse teniendo en cuenta el aclaramiento
de creatinina en cada paciente. En cualquier caso, y
especialmente para los antibióticos con toxicidad do-
sis-dependiente, el ajuste de la dosis debe hacerse de
forma individualizada mediante la monitorización de los
niveles plasmáticos.
5.6. Función hepática
En caso de insuficiencia hepática se debe reducir la do-
sis de los antibióticos que se eliminan por metabolización
en el hígado; tal es el caso del cloranfenicol, los macróli-
dos y las lincosaminas. La semivida de la rifampicina y de
la isoniazida está prolongada también en los pacientes
Tabla 63-3. (C
t1/2 plasmática (horas)
Antibiótico Normal IRa
Ketoconazol 8,0 7,0
Meticilina 0,5 4,0
Metronidazol 6-14 8-15
Mezlocilina 1,1 1,6
Oxacilina 0,5 2,0
Pefloxacino 7-10 12,0
Piperacilina 1,3-1,5 1,2-3,1
Rifampicina 2-3 2-5
Zidovudina 1,0 1,6
4. Antibióticos contraindicados
Ácido nalidíxico 1,5 21
Bacitracina 1,5 ?
Metenamina 3-6 ?
Nitrofurantoína 0,3 1,0
Tetraciclina 8,5 57-108
a Insuficiencia renal grave (ClCr < 5,0 ml/min). De Sanford JP, 1996.
con cirrosis. Asimismo, la concentración biliar de los an-
tibióticos que se eliminan por esta vía puede disminuir en
los pacientes con enfermedad hepática o con obstrucción
biliar, como es el caso de la ampicilina y la nafcilina.
Debe considerarse también la posibilidad de tener que
administrar antibióticos potencialmente hepatotóxicos
en enfermos con insuficiencia hepática. No existen nor-
mas definidas porque se carece de datos seguros, pero pa-
rece aconsejable prescindir en lo posible de estos fárma-
cos, tanto más cuanto más activo sea el proceso hepático.
Esto es particularmente necesario con la isoniazida, la ri-
fampicina, las tetraciclinas, la pirazinamida, la griseoful-
vina, la etionamida y el ketoconazol. En las tablas 63-5
a 63-7 se exponen los datos farmacocinéticos y la dosifi-
cación de los antibióticos en la enfermedad hepática.
5.7. Peculiaridades idiosincrásicas
La existencia de peculiaridades genéticas o metabólicas
influye sobre el comportamiento terapéutico o tóxico del
antibiótico. Tal ocurre, por ejemplo, con los pacientes que
tienen un déficit de G-6-PD, en los que pueden ocasionar
hemólisis las sulfamidas, la nitrofurantoína, la furazoli-
dona, las sulfonas, el cloranfenicol y la cloroquina. En los
acetiladores lentos, la isoniazida muestra mayor tenden-
cia a producir neurotoxicidad. Por causas no bien conoci-
das, la administración IM de antibióticos en los enfermos
diabéticos presenta menor biodisponibilidad.
5.8. Otros factores
Además, hay que tener en cuenta algunos factores lo-
cales que pueden impedir la adecuada respuesta al trata-
ontinuación.)
Dosis
Intervalo entre
Inicial Siguientes dosis (horas)
200 mg 200-400 mg 24
30 mg/kg 30 mg/kg 4
7,5 mg/kg 7,5 mg/kg 6
50 mg/kg 25 mg/kg 6
15 mg/kg 15 mg/kg 4
400 mg 400 mg 12
50 mg/kg 50 mg/kg 12
600 mg/día 600 mg/día 24
200 mg 200 mg 4
1072 Farmacología humana
miento: a) la existencia de pus o tejido necrótico repre-
senta una dificultad para que el antibiótico alcance la con-
centración suficiente en el sitio de la infección, siendo ne-
cesaria, en la mayor parte de los casos, la limpieza
quirúrgica de la zona; b) la existencia de procesos obs-
tructivos (litiasis renal o biliar) que favorecen la estasis y
el crecimiento bacteriano, dificultando la llegada del an-
tibiótico al sitio de la infección; c) la presencia de cuer-
pos extraños (material de sutura, prótesis, catéteres y son-
das) que contribuyen a mantener la infección, quizá
porque alteran localmente los mecanismos de defensa, y
d) por último hay que tener en cuenta que la presencia
de microorganismos anaerobios puede reducir la activi-
dad de algunos antibióticos (p. ej., aminoglucósidos).
Tabla 63-4. Dosis de antibióticos en he
Antibiótico He
Amikacina 5-7 mg/
Gentamicina 1-2 mg/
Netilmicina 2 mg/kg
Cefazolina 0,5-1,0 
Cefepima 1 g
Cefotaxima y ceftizoxima 1 g
Cefoxitina 1 g
Ceftazidima 1 g
Aztreonam 0,5 g
Claritromicina 1 dosis 
Clindamicina No nec
Eritromicina No nec
Imipenem 250 mg
Metronidazol 1 dosis 
Teicoplanina 1 dosis 
Trimetoprima 1 dosis 
Vancomicina 1 g/sem
Amoxicilina 1 dosis 
Mezlocilina No nec
Penicilina G 1 dosis 
Piperacilina 1 dosis 
Ticarcilina 3 g si G
Ciprofloxacino 250 mg
Ofloxacino 100 mg
Etambutol 1 dosis 
Etionamida No nec
Pirazinamida Si diális
24 h an
Anfotericina B No nec
Fluconazol 200 mg
Flucitosina 1 dosis 
Aciclovir 1 dosis 
Famciclovir No hay
Valaciclovir 1 dosis 
Didanosina 1 dosis 
Foscarnet 1 dosis 
Ganciclovir. Inducción: 5 mg/kg/12 h IV 1 dosis 
Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h IV 0,6 mg/
Zidovudina 100 mg
GFR: tasa de filtrado glomerular. De Sanford JP, 1996.
5.9. Monitorización
De lo expuesto se desprende la conveniencia de mo-
nitorizar los niveles plasmáticos de los antibióticos que
presenten mayor problemática en su utilización. En el
caso de los antibióticos, como para los restantes grupos
terapéuticos, el objetivo de la monitorización es «lograr
la mayor eficacia terapéutica con la menor toxicidad»,
cuando ambos están relacionados con la concentración
de fármaco alcanzado; sin embargo, mientras que para
los restantes fármacos la correcta dosificación debe ba-
sarse exclusivamente en las características del paciente,
que condicionan el comportamiento cinético del fármaco
en el organismo, en el caso de los antibióticos además hay
que tener en cuenta el tipo de microorganismo respon-
modiálisis y diálisis peritoneal (CAPD)
modiálisis (posdiálisis) Diálisis peritoneal
kg 15-20 mg/l/día
kg 3-4 mg/l/día
3-4 mg/l/día
g 0,5 g/12 h
—
1 g/día
1 g/día
0,5-1 g/día
1 dosis para GFR < 10
normal No necesita
esita No necesita
esita No necesita
 (repetir/12 h) 1 dosis para GFR < 10
normal 1 dosis para GFR < 10
normal para GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
normal 1 dosis/24 h
ana 1 g/semana
normal 250 mg/12 h
esita No necesita
normal GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
normal GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
FR < 10 3 g/12 h
/12 h 250 mg/8 h
/12 h 1 dosis si GFR < 10
normal 1 dosis para GFR < 10
esita No necesita
is 3/semana: 40 mg/kg —
tes de diálisis
esita 1 dosis para GFR < 10
1 dosis para GFR < 10
normal 0,5-1,0 g/24 h
normal 1 dosis para GFR < 10
 datos No hay datos
para GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
normal 1 dosis para GFR < 10
normal 1 dosis para GFR < 10
normal 1 dosis para GFR < 10
kg —
1 dosis para GFR < 10
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1073
sable, su sensibilidad a los antibióticos y la localización
de la infección.
La monitorización de los antibióticos, como ocurre con
otros grupos terapéuticos, es necesaria: a) para antibióti-
cos de índice terapéutico pequeño (aminoglucósidos y
vancomicina); b) en pacientes en los que, a pesar de una
Tabla 63-5. Variaciones farmacocinéticas de algunos antibió-
ticos en la enfermedad hepática
Antibiótico ClR ClNR Vd t1/2
Aztreonam ± ± ↑ ↑
Cefoperazona ↓ ↓ ↑ ↑↑
Cefotaxima ↓ ↓ ↑ ↑↑
Ceftriaxona – ↑ ↑ ↑
Mezlocilina ↓ ↑
Ofloxacino ↓ ↑
Pefloxacino ↓ ↑↑
Eritromicina ↓ ↓ ↑ ↑
Metronidazol ↓ ↑↑
Vancomicina ↓ ↓ ↓ ↑↑↑
ClR: aclaramiento renal; ClNR: aclaramiento extrarrenal; Vd: volumen de dis-
tribución; t1/2: semivida de eliminación.
Modificado de Westphal, 1993.
Tabla 63-6. Antibióticos con concentración biliar igual o ma-
yor a la plasmática
1. Antibacterianos
Ampicilina Tetraciclinas
Mezlocilina Eritromicina
Piperacilina Clindamicina
Cefoxitina Rifampicina
Cefmetazol Ciprofloxacino
Ceftriaxona Metronidazol
Cefoperazona
2. Antifúngicos
Anfotericina B
De Sanford JP, 1996.
Tabla 63-7. Antibióticos cuya dosis debe modificarse en dis-
función hepática grave
1. Antimicrobianos
Cefoperazona Cloranfenicol
Eritromicina Isoniazida
Clindamicina Metronidazol
Rifampicina Pirazinamida
2. Antifúngicos
Intraconazol Ketoconazol
3. Antivíricos
Didanosina
4. Antiparasitarios
Praziquantel
De Sanford JP, 1996.dosificación aparentemente adecuada, la respuesta al tra-
tamiento no es favorable; c) cuando existen variables por
parte del paciente que puedan incidir sobre el nivel en
equilibrio estacionario, incrementándose el riesgo de to-
xicidad (p. ej., insuficiencia renal, recién nacidos y ancia-
nos), y d) en tratamientos muy prolongados con antibió-
ticos de toxicidad potencial elevada (p. ej., gentamicina
en el tratamiento de la endocarditis bacteriana).
Es importante tener en cuenta que la determinación
de las concentraciones plasmáticas de antibióticos debe
realizarse en dos muestras de sangre: la primera (con-
centración mínima o valle) debe extraerse al final del in-
tervalo de administración, inmediatamente antes de la ad-
ministración de la dosis siguiente; la segunda muestra
(concentración máxima o pico) a los 30 min de la admi-
nistración de una dosis IV en el caso de los aminoglucó-
sidos y a los 60 min de la administración IV de una dosis
de vancomicina. La primera determinación debe reali-
zarse una vez que el fármaco ha alcanzado la fase de equi-
librio estacionario, lo que en el caso de los antibióticos
ocurre muy rápidamente (aproximadamente a las 24 ho-
ras de iniciado el tratamiento). El intervalo terapéutico
es difícil de precisar, puesto que la concentración de an-
tibiótico necesaria dependerá del germen responsable, de
la CMI para un determinado antibiótico y de la localiza-
ción de la infección; es fácil comprender que la concen-
tración plasmática necesaria para el tratamiento de una
infección urinaria con aminoglucósidos puede ser mucho
más baja que si lo que se pretende tratar es una infección
localizada en un tejido al que este grupo de antibióticos
accede con dificultad (p. ej., una endocarditis o una osteo-
mielitis). La concentración tóxica está, sin embargo, bas-
tante bien establecida (para la gentamicina, por ejemplo,
en el mínimo, nunca debe superar los 2 mg/ml), pero el
fracaso terapéutico, en el caso de las infecciones, no siem-
pre puede ser atribuido a concentraciones plasmáticas in-
suficientes, sino a otros factores, como el desarrollo de
resistencias, alteraciones en el órgano afectado que im-
pidan la penetración del antibiótico, etc.
6. Asociaciones de antibióticos
Al igual que ocurre con otros fármacos, es preferible
por principio utilizar un único antibiótico para el trata-
miento de una infección. Las ventajas de este principio
son claras: se evitan riesgos tóxicos innecesarios, se re-
duce el costo, disminuye la posible aparición de resisten-
cias aunque, en casos de resistencia por un solo escalón,
puede ocurrir exactamente lo contrario (p. ej., trata-
miento de la tuberculosis).
Cuando se analiza la acción de dos antibióticos sobre
un cultivo bacteriano puro in vitro, aparecen las siguientes
respuestas:
a) Sinergia: la acción combinada de los antibióticos
es mayor que la suma de ambas cuando se administran
por separado.
1074 Farmacología humana
Tabla 63-8. Profilaxis con antii
Gérmenes Fármacos
Infección responsables recomendad
Meningitis Neisseria Rifampicina
meningitidis Alternativas
Minociclina
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Haemophilus Rifampicina
influenzae
de tipo B
Oftalmía del recién Gonococo Eritromicina (0,
nacido Chlamydia o tetraciclina (
trachomatis nitrato de plat
Tuberculosis Mycobacterium Isoniazida
tuberculosis
Celulitis recurrente Streptococcus Penicilina G
grupo A benzatina
Bacteriuria durante Escherichia coli Amoxicilina
el embarazo
Contacto sexual Gonococo Doxiciclina
sospechoso Chlamydia ±
de infección trachomatis Ceftriexona
Alternativa
Ceftriaxonaa
Treponema Penicilina G
pallidum benzatinaa
Fiebre reumática Streptococcus Penicilina G
grupo A benzatina
Alérgicos a la pe
eritromicina
Cólera Vibrio cholerae Tetraciclina
Diarrea de Escherichia coli Cotrimoxazol
los viajeros Campylobacter o 
Shigella doxiciclina
Salmonella
Alternativas
Ciprofloxacino
Norfloxacino
Endocarditis bacteriana
Manipulaciones
dentarias y de las
vías respiratorias
superiores
a) Vía oral Amoxicilina
En alérgicos Eritromicina
a penicilinas
nfecciosos en procesos médicos
Dosis Dosis
os en adultos en niños
600 mg/12 h (4 dosis) 10 mg/kg/12 h (4 dosis)
200 mg (1.a dosis) y 4 mg/kg (1.a dosis) y
100 mg/12 h (3 días) 2 mg/kg/12 h (3 días)
750 mg (dosis única) No recomendado
250 mg IM (dosis < 12 años: 125 mg 
única) (dosis única)
600 mg/12 h (4 dosis) 20 mg/kg/24 h (4 días)
5 %) 1-2 gotas
1 %) o
a (1%)
300 mg/24 h 10 mg/kg/día (dosis
máxima: 300 mg/día
1.200.000 U/4 semanas
500 mg/24 h (10 días)
100 mg/12 h (7 días)
125 mg
250 mg/24 h (7 días)
2.400.000 U
(dosis única)
1.200.000 U/4 semanas < 25 kg, 600.000 U
> 25 kg, 1.200.000 U
(cada 4 semanas)
nicilina:
30 mg/kg/día 250 mg/12 h
250 mg/6 h (5 días) < 10 años, 500 mg/día
> 10 años, 1 g/día
(5 días)
160 mg TMP y 10 mg TMP y
800 mg SMX/día 50 mg SMX/día
100 mg/día No recomendada
500 mg/día No recomendada
400 mg/día No recomendada
3 g, 1 h antes de la 50 mg/kg, 1 h antes de
intervención y 1,5 g, la intervención y
6 h después 25 mg/kg, 6 h después
1 g, 2 h antes y 1,5 g, 20 mg/kg, 2 h antes y
6 h despuésb 10 mg/kg, 6 h después
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1075
b) Adición: la acción combinada es igual a la suma
de las acciones independientes.
c) Antagonismo: la acción combinada es inferior a la
del producto más eficaz cuando se emplea solo.
d) Indiferencia: la acción combinada no es más po-
tente que la del producto más eficaz cuando se emplea
solo.
Está justificada la asociación de antibióticos en las si-
guientes situaciones:
a) Para impedir la aparición de resistencias a anti-
bióticos. Se ha demostrado claramente su utilidad en el
tratamiento de micobacterias, tanto la tuberculosa como
la leprosa y otras atípicas (v. cap. 69). Es posible que evite
también la resistencia a rifampicina en infecciones esta-
filocócicas.
b) Como terapéutica inicial. En pacientes inmuno-
deprimidos o en infecciones graves cuya etiología aún no
está determinada y se desea cubrir el espectro de la ma-
nera más amplia posible.
Tabla 63-8. (C
Gérmenes Fármacos
Infección responsables recomendado
b) Vía parenteral Ampicilina
(pacientes
con alto +
riesgo)
gentamicina
En alérgicos a Vancomicina
las penicilinas
Intervenciones
gastrointestinales
y genitourinarias
a) Vía oral Amoxicilina
b) Vía parenteral Ampicilina
(pacientes de
alto riesgo) +
gentamicina
En alérgicos a Vancomicina
penicilinas
+
gentamicina
a Algunos autores recomiendan la asociación de doxiciclina y ceftriaxona, tanto 
b Algunos autores consideran que una sola dosis es suficiente.
c) En infecciones mixtas. Se dan sobre todo en in-
fecciones peritoneales, pélvicas, en abscesos cerebra-
les, en infecciones de inmunodeprimidos y algunas
otras.
d) Para reducir la toxicidad. En el caso de que la do-
sis completa de un antibiótico produzca un efecto tóxico,
cabría reducir el riesgo mediante una disminución de la
dosis, completando el efecto con otro antibiótico. En
la práctica, este caso es raro; se demostró claramente
en la asociación de tres sulfamidas (sulfamerazina, sulfa-
piridina y sulfametazina), cuya suma ejercía una acción
antimicrobiana aditiva, pero reducía el riesgo de precipi-
tación urinaria. Actualmente está en estudio la utili-
zación de la asociación rifampicina-anfotericina B en el
tratamiento de micosis sistémicas; con la asociación se re-
quieren dosis menores del antifúngico que, como se sabe,
produce una elevada nefrotoxicidad.
e) Producción de sinergias. Existen combinaciones
sinérgicas, bien demostradas en la clínica, aunque en me-
nor cantidad que las que se observan in vitro. Son de des-
tacar las siguientes:
ontinuación.)
Dosis Dosis
s en adultos en niños
2 g IM o IV, 30 min 50 mg/kg IM o IV, 30 min
antes de la antes de la 
intervención intervención
1,5 mg/kg IM o IV, 2 mg/kg IM o IV, 30 min
30 min antes de la antes de la 
intervención intervención
1 g IV (infusión de 20 mg/kg IV (infusión de
60 min),1 h antes 60 min), 1 h antes de la
de la intervención intervención
3 g, 1 h antes de la 50 mg/kg, 1 h antes de la
intervención y 1,5 g intervención y 25 mg/
6 h después kg, 6 h después
2 g IM o IV, 30 min an- 50 mg/kg IM o IV, 30 min
tes de la intervención antes de la intervención
1,5 mg/kg IM o IV, 2 mg/kg IM o IV, 30 min
30 min antes de la antes de la
intervención intervención
1 g IV (infusión de 60 20 mg/kg IV (infusión de 
min) 1 h antes de la 60 min) 1 h antes de la
intervención intervención
1,5 mg/kg IM o IV, 30 2 mg/kg IM o IV, 30 min
min antes de la inter- antes de la 
vención intervención
en la profilaxis de la gonococia como en la de la sífilis.
1076 Farmacología humana
Tabla 63-9. Profilaxis con antiin
Tipo
de intervención Gérmenes probables
1. LIMPIA
Cardíaca Staphylococcus aureus
Staphylococcus epiderm
Enterobacteriaceae
Corynebacterium
Vascular
Cirugía arterial, prótesis S. aureus
o incisión inguinal S. epidermidis
Enterobacteriaceae
Amputación por isquemia S. aureus
S. epidermidis
Enterobacteriaceae
Clostridium
Ortopédica
Prótesis total de cadera S. aureus
S. epidermidis
Neurocirugíab S. aureus
S. epidermidis
E. gramnegativas
Oftalmológica S. aureus
S. epidermidis
Streptococcus
E. gramnegativas
Pseudomonas
2. LIMPIA-CONTAMINADA
Cabeza y cuello S. aureus
(entrada en cavidad Coliformes
orofaríngea) Anaerobios orales
Gastroduodenal Bacilos gramnegativos
Cocos grampositivos
Vías biliares Enterobacteriaceae
Enterococcus faecalis
Clostridium
Cirugía electiva de colonc,d Enterobacteriaceae
Anaerobios
Cirugía de colon urgente o Enterobacteriaceae
en presencia de obstrucción Anaerobios
Apendicectomía Enterobacteriaceae
Anaerobios
Histerectomía vaginal Enterobacteriaceae
o abdominal Anaerobios
E. faecalis
S. epidermidis
fecciosos en procesos quirúrgicos
Fármacos
recomendados Dosis
Cefazolina o 2 g
idis
vancomicinaa 1 g
Cefazolina o 1 g
vancomicinaa 1 g
Cefazolina o cefoxitina 2 g
Cefazolina o 2 g
vancomicinaa 1 g
Cefazolina o 2 g
vancomicina con o sin 1 g
gentamicina 1,5 mg/kg
Gentamicina o tobramicina Múltiples gotas
o asociación gramicidina, (via tópica)
neomicina y palimixina B durante 2-24 h
Cefazolina 2 g
Sólo en pacientes de alto
riesgo: cefazolina 2 g
Sólo en pacientes de alto
riesgo: cefazolina 2 g
a) Vía oral (suficiente
en cirugía programada):
Neomicina + eritro- 1 g
micina base
b) Vía parenteral:
Cefoxitina o 2 g
cefmetazol 2 g
Cefoxitinae o 2 g
cefmetazol 2 g
En alérgicos a penicilina:
Clindamicina + 600 mg
gentamicina 1,5 mg/kg
Cefoxitina o 2 g
cefmetazol 2 g
En alérgicos a la penicilina:
Metronidazol 500 mg
Cefazolina o 1 g (3 dosis)
cefoxitina o 2 g (3 dosis)
cefmetazol 2 g (3 dosis)
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1077
a) Infecciones por enterococos (p. ej., endocarditis).
Las penicilinas facilitan la penetración de aminoglucósi-
dos en las bacterias.
b) Infecciones por Streptococcus viridans, en las que
hay una buena sinergia entre penicilina G y estreptomi-
cina o gentamicina, aunque en muchas de estas infeccio-
nes basta la penicilina G sola.
g) Infecciones por Staphylococcus aureus. La asocia-
ción de la rifampicina con vancomicina aumenta la acción
bactericida, evitando el desarrollo de resistencias a la ri-
fampicina sola. También es sinérgica la asociación de clo-
xacilina o vancomicina a los aminoglucósidos.
d) Infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Los
aminoglucósidos muestran sinergia con la carbenicilina,
la ticarcilina y las ureidopenicilinas; probablemente, el
mecanismo es similar al descrito para enterococos.
e) Infecciones graves por Klebsiella. Puede apre-
ciarse sinergia entre las cefalosporinas y los aminoglucó-
sidos.
La sinergia de ciertas combinaciones ha podido dise-
ñarse previamente a partir del análisis de los mecanismos
de acción. Es lo que ocurre con la combinación de inhi-
bidores de la dihidrofólico-reductasa y las sulfamidas; la
trimetoprima con sulfametoxazol (o con sulfadiazina o
con sulfamoxol) se emplea en diversas infecciones bac-
Tabla 63-9. (C
Tipo
de intervención Gérmenes probables
Cesáreas Igual que en histerectom
Aborto Igual que en histerectom
3. SUCIA
Rotura visceral Enterobacteriaceae
Anaerobios
E. faecalis
Herida traumática S. aureus
Streptococcus del grupo 
Clostridium
a Sólo en hospitales con porcentaje significativo de S. aureus y S. epidermidis, resist
hacerse en infusión de 60 min, teniendo en cuenta que la Cmáx se alcanza 1 hora desp
b Aunque la mayor parte de los autores consideran injustificada la profilaxis, otro
dice de infección y los patógenos responsables.
c Además es imprescindible la limpieza mecánica del intestino.
d Administrar a las 13, 14 y 23 horas del día previo a la intervención.
e Una dosis al comienzo de la intervención y tres más en el postoperatorio inmed
terianas (v. cap. 68) y la pirimetamina con sulfadoxina
en la malaria (v. cap. 73). Otra sinergia de interés es la
combinación de inhibidores de b-lactamasas con anti-
bióticos b-lactámicos, como es el caso del ácido clavulá-
nico con amoxicilina y del sulbactam con la ampicilina
(v. cap. 64).
La anfotericina B, al desestructurar la membrana de
ciertos hongos, puede facilitar la penetración de la fluci-
tosina; de este modo, con dosis menores de anfotericina
B (y, por lo tanto, menos tóxicas) se puede incremen-
tar la eficacia antifúngica, sobre todo en ciertas micosis
graves.
Antagonismos. En estudios in vitro y basándose en el
mecanismo de acción de los diferentes antibióticos, se
han observado numerosos antagonismos, especialmente
entre los antibióticos que actúan en la fase de multipli-
cación bacteriana, como los b-lactámicos, y los antibió-
ticos bacteriostáticos (p. ej., tetraciclinas). In vivo, el an-
tagonismo no siempre se manifiesta como una falta de
respuesta clínica, de manera tan clara. Por ejemplo, es
tradicionalmente aceptada la asociación ampicilina +
cloranfenicol en el tratamiento de las meningitis por
Haemophilus influenzae, así como en los abscesos cere-
brales. Aunque en muchos casos la asociación ha resul-
tado eficaz, en otros casos la respuesta clínica ha sido
favorable al suprimir uno de los dos antibióticos, en ge-
ontinuación.)
Fármacos
recomendados Dosis
ía Sólo en pacientes de alto
riesgo:
Cefazolina 1 g (después de 
pinzar el cor-
dón)
ía Primer trimestre (en pacien-
tes con enfermedad infla-
matoria pélvica):
Penicilina G 1 millón U IV
o doxiciclina 300 mg oral
Segundo trimestre:
Cefazolina 1 g IV
Cefoxitina, con o sin 1 g/6 h
gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
o clindamicina + 600 mg/6 h
gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
Cefazolina 2 g/8 h
A
ente a meticilina, o en pacientes alérgicos a la penicilina. Su administración IV debe
ués de terminar la infusión.
s la recomiendan. La decisión debe tomarse en cada hospital, previo estudio del ín-
iato.
1078 Farmacología humana
Tabla 63-10. Antibióticos de elección en
Bacteria Antibiótico de elecció
COCOS GRAMPOSITIVOS
Staphylococcus aureus o S epider-
midis
No productores de penicilinasa
Productores de penicilinasa
Resistentes a meticilina
Streptococcus pyogenes
(grupo A y grupos C y G)
Streptococcus del grupo B
Streptococcus viridans
Enterococcus faecalis
Endocarditis y otras infecciones 
graves
Infecciones urinarias no compli-
cadas
Estreptococos anaerobios
(Peptostreptoccus)
Streptococcus pneumoniae
COCOS GRAMNEGATIVOS
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Bacillus anthracis
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Clostridium difficile
Corynecbacterium diphtheriae
Corynebacterium jeikeium
Listeria monocytogenes
ENTEROBACILOS GRAMNE-
GATIVOS
Bacteroides
Infecciones orofaríngeas
Infecciones gastrointestinales
Campylobacter fetus o C. jejuni
Enterobacter
Penicilina G o V
Penicilina resistente a pen
Vancomicina con o sin rifa
Penicilina G o V
Penicilina G o ampicilina
Penicilina G con o sin est
cina o gentamicina
Ampicilina o penicilina G
tamicina
Ampicilinao amoxicilina
Penicilina G
Penicilina G o V
Amoxicilina + ácido clav
Ceftriaxona y cefixima
Penicilina G, ceftriaxona 
xima
Doxiciclina o ciprofloxac
Penicilina G
Penicilina G y metronida
Vancomicina
Eritromicina
Vancomicina
Ampicilina con o sin gen
Metronidazol
Clindamicina o metronid
Eritromicina o ciprofloxa
Imipenem y meropenem
 las principales infecciones bacterianasa
n Alternativas
icilinasa
mpicina
reptomi-
 con gen-
ulánico
o cefota-
ino
zol
tamicina
azol
cino
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina, imi-
penem, clindamicina y ciprofloxacino
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina, amo-
xicilina + ácido clavulánico, ampicilina + sulbac-
tam, imipenem, clindamicina, ciprofloxacino y
ofloxacino
Ciprofloxacino, ofloxacino, cotrimoxazol y teico-
planina
Eritromicina, cefalosporina de 1.a generación y van-
comicina
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina y eri-
tromicina
Cefalosporina de 1.a generación y vancomicina
Vancomicina con gentamicina
Nitrofurantoína, norfloxacino y ciprofloxacino
Clindamicina, eritromicina y vancomicina
Eritromicina, cefalosporina de 1.a generación, clo-
ranfenicol y vancomicina
Cotrimoxazol, eritromicina, tetraciclina, ciproflo-
xacino, enoxacino, ofloxacino, cefuroxima, cefo-
taxima, ceftriaxona, azitromicina y claritromicina
Espectinomicina, cotrimoxazol, fluorquinolonas y
ciprofloxacino
Ceftizoxima, cotrimoxazol, sulfamidas, cloranfeni-
col y doxiciclina
Eritromicina y penicilina G
Cloranfenicol, metronidazol, clindamicina y doxici-
clina
Tetraciclina e imipenem
Metronidazol y bacitracina
Penicilina G
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol, tetraciclina y eritromicina
Clindamicina, cefoxitina, metronidazol, imipenem
y piperacilina-tazobactam
Cefoxitina, cloranfenicol, mezlocilina, ticarcilina,
piperacilina, imipenem, ticarcilina + ácido clavu-
lánico, ampicilina + sulbactam
Tetraciclina, gentamicina e imipenem
Aminoglucósidos, carbenicilina, ticarcilina, ureido-
penicilinas, cotrimoxazol, fluorquinolonas y az-
treonam
63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1079
Tabla 63-10. (C
Bacteria Antibiótico de elección
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Proteus mirabilis
Proteus indol-positivo
Providencia stuartii
Salmonella typhi
Otras salmonelas
Serratia
Shigella
Yersinia enterocolitica
OTROS BACILOS GRAMNE-
GATIVOS
Acinetobacter (Mima, Herellea)
Aeromonas hydrophila
Bordetella pertussis
Brucella
Eikenella corrodens
Francisella tularensis
Fusobacterium
Gardnerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Meningitis y otras infecciones 
graves
Otras infecciones
Legionella pneumophila
Pasteurella multocida
Ampicilina y aminoglucó
Cefalosporinas de 3.a gen
Ciprofloxacino
Ampicilina
Cefotaxima, ceftizoxima o
xona
Cefotaxima, ceftizoxima o
xona, amikacina y cip
cino
Ceftriaxona y ciprofloxac
Ampicilina o amoxicilina
Cefotaxima, ceftizoxima o
xona y amikacina
Cotrimoxazol y fluorquin
Cefalosporinas de 3.a gen
Imipenem y meropenem
Fluorquinolonas
Eritromicina
Doxiciclina + rifampicina
Ampicilina o penicilina G
Estreptomicina o gentam
Penicilina G
Metronidazol
Ceftriazona o eritromicin
Cefotaxima y ceftriaxona
Ampicilina o amoxicilina
Eritromicina con o sin rifa
Penicilina G
ontinuación.)
Alternativas
sidos
eración
 ceftria-
 ceftria-
rofloxa-
ino
 ceftria-
olonas
eración
icina
a
mpicina
Cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, co-
trimoxazol, aminoglucósidos, amoxicilina + ácido
clavulánico, ticarcilina + ácido clavulánico, imi-
penem, ampicilina + sulbactam, fluorquinolonas
y aztreonam
Aminoglucósidos, amoxicilina + ácido clavulánico,
ticarcilina + ácido clavulánico, cotrimoxazol, imi-
penem, penicilinas, tetraciclinas, temocilina, az-
treonam y ciprofloxacino
Cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, ami-
noglucósidos, cotrimoxazol, imipenem, cloranfe-
nicol, fluorquinolonas y aztreonam
Aminoglucósidos, penicilinas, antipseudomonas,
amoxicilina + ácido clavulánico, ticarcilina +
ácido clavulánico, imipenem, cotrimoxazol, am-
picilina-sulbactam, tetraciclinas, fluorquinolo-
nas, aztreonam y ceftazidima
Imipenem, ticarcilina + ácido clavulánico, amino-
glucósidos, penicilinas antipseudomonas, cotri-
moxazol, cloranfenicol, cefoxitina y ceftazidima
Ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y cloranfe-
nicol
Cloranfenicol, cotrimoxazol, ciprofloxacino
Aminoglucósidos, imipenem, cotrimoxazol, cefta-
zidima, penicilinas antipseudomonas, fluorqui-
nolonas y aztreonam
Cloranfenicol, tetraciclinas y ampicilina
Aminoglucósidos, tetraciclinas y ciprofloxacino
Aminoglucósidos y penicilinas antipseudomonas
Aminoglucósidos, imipenem, cefalosporinas de 3.a
generación
Cotrimoxazol y ampicilina
Cloranfenicol con o sin estreptomicina, cotrimoxa-
zol y ciprofloxacino
Eritromicina, tetraciclina, imipenem, amoxicilina-
ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam
Tetraciclina y cloranfenicol
Metronidazol, clindamicina y cloranfenicol
Ampicilina
Cotrimoxazol, fluorquinolona y amoxicilina-ácido
clavulánico
Cefuroxima, ciprofloxacino y ofloxacino
Cotrimoxazol, cefuroxima, amoxicilina + ácido cla-
vulánico, cefaclor, cefotaxima, cefixima, ceftizo-
xima, ceftriaxona, ciprofloxacino, enoxacino y
ofloxacino.
Cotrimoxazol y fluorquinolonas
Tetraciclina, ceftriaxona, cefoperazona, amoxici-
lina + ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam y
doxiciclina
1080 Farmacología humana
Tabla 63-10. (
Bacteria Antibiótico de elecció
Pseudomonas aeruginosa
Infecciones urinarias
Otras infecciones
Pseudomonas cepacia
Pseudomonas maltophilia (Xanto-
monas)
Pseudomonas pseudomallei
Vibrio cholerae
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Yersinia pestis
Yersinia enterocolitica
BACILOS ÁCIDO-RESISTEN-
TES
Mycobacterium tuberculosis y otras
micobacterias
ACTINOMICETOS
Actinomyces israelii
Nocardia
CLAMIDIAS
Chlamydia psittaci
Chlamydia trachomatis
Tracoma
Conjuntivitis
Neumonía
Uretritis o enfermedad inflama-
toria pélvica
Linfogranuloma venéreo
MICOPLASMAS
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
RICKETTSIAS
ESPIROQUETAS
Borrelia burgdorferi (enfermedad
de Lyme)
Borrelia recurrentis
Leptospira
Treponema pallidum
VIRUS
Citomegalovirus
Carbenicilina o ticarciclin
Penicilinas antipseudomo
aminoglucósido, ceftaz
un aminoglucósido
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Ceftazidima
Doxiciclina
Tetraciclina y fluorquino
Tetraciclina + aminogluc
Estreptomicina
Fluorquinolonas, cefalo
de 3.a generación
Véase capítulo 69
Penicilina G o ampicilina
Trisulfapirimidinas y su
(altas dosis)
Tetraciclinas
Tetraciclinas (tópica + or
Eritromicina (oral o IV)
Eritromicina
Tetraciclinas o eritromici
Tetraciclinas o eritromici
Eritromicina y claritromi
Eritromicina
Tetraciclinas
Doxiciclina, ceftriaxona 
xima
Tetraciclinas
Penicilina G
Penicilina G
Ganciclovir
Continuación.)
n Alternativas
a
nas + un
idima +
lonas
ósido
sporinas
lfamidas
al)
na
na
cina
y cefota-
Piperacilina, mezlocilina, azlocilina, ceftazidima,
imipenem, aminoglucósidos y norfloxacino
Imipenem, cefoperazona, ciprofloxacino, ofloxa-
cino, aminoglucósido + aztreonam o imipenem
Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacino
Ceftazidima, ciprofloxacino, ticarcilina-ácido cla-
vulánico, minociclina
Cotrimoxazol, imipenem, cefotaxima y tetraciclina
Cotrimoxazol y fluorquinolonas
—
Cloranfenicol, penicilina G, doxiciclina + ceftazi-
dima
Tetraciclina, cloranfenicol y gentamicina
Cotrimoxazol y aminoglucósidos
Tetraciclinas
Cotrimoxazol, minociclina, ampicilina, eritromi-
cina, amikacina y cicloserina
Cloranfenicol
Sulfamidas (tópica + oral), ciprofloxacino, ofloxa-
cino y eritromicina
Sulfamida, ciprofloxacino y ofloxacino
Sulfamida, ciprofloxacino y ofloxacino
Sulfisoxazol, ciprofloxacino y ofloxacino
Ciprofloxacino y ofloxacino
Doxiciclina y azitromicina
Tetraciclina
Cloranfenicol
Penicilina G o V, azitromicina, claritromicina 
Penicilina G y eritromicina
Tetraciclinas
Tetraciclinas y eritromicina
Vidarabina (tópica) e