ESCOLIOSIS 2023

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Escoliosis
Bachiller Patricia Perdomo.
Dr. Alexander.
San Felipe, Junio 2023
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Decanato de Ciencias de la Salud
Departamento de Cirugía General
Clínica quirúrgica II
Definición 
La palabra escoliosis deriva del griego «scolios», que significa curvatura. 
La escoliosis es la deformidad o desviación del esqueleto axial en el plano anteroposterior o frontal asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural. 
Incluye deformidad tridimensional con rotación vertebral y debe distinguirse de la actitud escoliótica, no estructurada o funcional. 
Para que se considere escoliosis debe tener más de 10o de angulación.
Epidemiologia 
5% de la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal. 
Se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años.
 Mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. 
El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso, deben conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirúrgico. 
El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico.
Escoliosis estructurada
	La columna rota sobre su eje a la
vez que se incurva.	No existe rotación vertebral.
	Se detecta clínicamente con el
test de Adams y radiológicamente valorando cambio de posición
de los pedículos vertebrales.	Suele ser postural, antiálgica o expresión de patología fuera de la columna.
	 La deformidad aumenta a medida
que el esqueleto crece; por ello, la deformidad final es mucho mayor en pacientes en los que la escoliosis comienza a una edad temprana.	La escoliosis generalmente desaparece en decúbito supino.
 Actitud escoliótica
Tipos de Escoliosis según su ubicación 
Escoliosis idiopática:
Congénita
Neuromusculares
es la escoliosis propiamente dicha, sin una causa conocida: 70%. 
la causa más conocida es la poliomielitis, está en franca disminución después de la vacuna antipolio.
malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.). 
 Etiología
Precoz:
Anamnesis
Clasificar en dos grupos:
Características clínicas
Casi nunca existe el síntoma dolor, motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. 
Escoliosis idiopática
Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. 
Juvenil: entre 3 y 10 años de edad.
Tardía:
Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad.
Del adulto: posterior al cierre fisario.
Examen físico
Paciente de pie, sentado y acostado.
Signos clínicos
Test de Adams
Test de la plomada
Escala de Tanner 
si existe dolor asociado se deben sospechar ciertas etiologías como infección o tumores (osteoblastoma)
En la exploración del paciente con escoliosis debe prestarse atención a la magnitud de la deformidad. Al realizar el test de Adams puede medirse el ángulo de rotación del tronco (ART). Además, debe valorarse el equilibrio del tronco con el test de la plomada (suspendiendo un peso desde la apófisis espinosa de C7 y midiendo cuanto se aleja del pliegue interglúteo). Es necesario realizar una valoración neurológica, cardiorrespiratoria y del desarrollo puberal de acuerdo con la escala de Tanner (para valorar el tiempo que queda para la madurez esquelética y por lo tanto el riesgo de progresión). La existencia de alteraciones cutáneas (zonas de pigmentación, neurofibromas, etc) puede orientar hacia la etiología de la deformidad (tabla 17). Debe obtenerse una teleradiografía posteroanterior de columna en bipedestación en todo paciente con ART de más de 5 grados. La radiografía lateral sólo se obtiene en presencia de dolor, mala alineación clínica en el plano lateral o para la valoración preoperatoria. Se debe 
obtener una resonancia magnética en pacientes con dolor, curvas atípicas o déficit neurológico.
Signos Clínicos 
Visión posterior del cuerpo
Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. 
Asimetría del cuello. 
Altura de los hombros, uno más alto que otro.
 Asimetría del tronco.
 Altura crestas ilíacas asimétricas. 
Visión anterior del cuerpo
Presencia de giba costal. 
Asimetría del tronco. 
Altura escápulas asimétrica.
Triángulo del talle asimétrico. 
Descompensación del tronco. 
Altura crestas ilíacas asimétrica.
Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales.
Magnitud de la curva. Con el ángulo de Cobb, formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por el platillo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la vértebra más baja de la curva. 
Signos radiológicos: Se debe valorar fundamentalmente 3 parámetros:
Localización de la curva. Existen cuatro patrones principales: torácica (entre T2 y T11), toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva mayor torácica y lumbar. Habitualmente las curvas torácicas son convexas hacia la derecha y las toracolumbares y lumbares hacia la izquierda. 
Test de Risser. Valoración de la madurez esquelética en función del desarrollo del núcleo de crecimiento de la cresta iliaca. los grados 4 y 5 se considera que el crecimiento esquelético está terminando, y por lo tanto que la escoliosis tiene poco riesgo de progresión 
proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro.
Clasificación de King 
En 1983, se presentó la clasificación de King para valorar la escoliosis idiopática se define 5 tipos de curvas, donde la severidad se determinaba en base a: 
• La determinación de Cobb del ángulo de escoliosis, basado en las imágenes de las radiografías. 
• La determinación de la flexibilidad basada en las radiografías dinámicas.
Tipo I. Una curva en forma de S cruzando la línea media de las curvas torácica y lumbar. La curva lumbar es mayor y más rígida que la torácica; la fl exibilidad en las radiografías dinámicas es negativa. • Tipo II. Una curva en forma de S donde tanto la curva torácica mayor como la curva lumbar menor cruzan sobre la línea media; la curva torácica es mayor. • Tipo III. Una curva torácica donde la curva lumbar no cruza la línea media. • Tipo IV. Curva torácica larga donde la 5ª vértebra lumbar está centrada en el sacro, pero la 4ª vértebra lumbar ya está angulada en la dirección de la curva. • Tipo V. Curva torácica doble donde la primera vértebra torácica se angula hacia la convexidad de la curva superior.8
Tratamiento Ortopédico
Ejercicios kinésicos
Mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral.
Uso de corsé 
El más empleado es el corsé de Milwaukee.
Es privativo de los px en crecimiento, menores de 15 años, con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como máx.
Objetivo del tratamiento 
Es detener el progreso de la curva. Lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20%. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas.
Curvas mayores de 60°, rígidas, Risser 4, están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. 
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curvas mayores de60º asociadas a xifosis en la región torácica, se produce distorsión de los órganos torácicos, lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. 
En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación, el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 años, con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. Curvas mayores de 60°, rígidas, Risser 4, están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal , pero este no es el objetivo principal. Los porcentajes de corrección son variables, lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día, por lo tanto, se debe dormir con él, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin corsé y ducharse
Instrumental
Indicado
Objetivo
Tratamiento Quirúrgico
Instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, etc. Se logra por la fusión de la zona de columna comprometida. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior.
Es estabilizar la columna y disminuir la magnitud de las curvas, ya que, de lo contrario, las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. 
Se produce deformidad del tronco, alteraciones estéticas, deja a los órganos intratorácicos, en posición anormal, alteraciones pulmonares restrictivas.
Pacientes que están fuera del alcance ortopédico. Es decir px con curvas > 45º, rígidas, mayores de 14 años, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. Pacientes que alcanzaron su maduración ósea.
objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que, de l o contrario, las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. En esta situación se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos, como el pulmón y el corazón, en posición anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida, luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.). A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayoría, se realiza por vía posterior y, ocasionalmente, se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas, o hay un compon ente xifótico importante. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo - sacra, aquí se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca, se produce distorsión de los órganos torácicos, lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. Tienen menor expectativa de vida, de ahí la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante, ya que ésta es una cirugía mayor, especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática, para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente.
Causas
Tratamiento 
Se asocia 
Escoliosis Congénita
Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple, anterior, anterolateral o posterolateral.
Falla en la segmentación: barras laterales (más frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, posterior.
Mixtas: falla de la formación y de la segmentación.
Debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quirúrgico, (hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis). En presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas.
Otras malformaciones congénitas cardiacas, genitourinarias y neurológicas, que requieren ecocardiografía, ecografía urinaria y resonancia magnética de la columna para su detección. 
Escoliosis Neuromuscular 
Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular.
Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan, crea una proliferación tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos, pero también en el SNC.
Estos pacientes desarrollan una curva larga en C con radio corto y colapso del tronco que impide la sedestación y el mantenimiento del equilibrio . 
En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio.
Las curvas progresan a alteraciones estructurales graves en las vértebras y las costillas, que presentan forma de lápiz, presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica.
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular, que puede ser simétri ca o asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 años más o menos, la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee), que evita la progresión de las curvas. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica, la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. 340 En las curvas torácicas o tóraco -lumbares, la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar, está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusión lumbosacra, que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas, ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. Una complicación relativamente frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitises menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo congénito, hereditario y de carácter dominante. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan, que crea una proliferación tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos, pero también en el sistema nervioso central. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas, piel más oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Se ubican en la región torácica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales graves en las vértebras. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas, que presentan forma de lápiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves, rígidas o progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. El tratamiento ortopédico es insuficiente, por lo que la cirugía es la única solución, colocando barras distractorias por vía posterior y, ocasionalmente, fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.
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En las curvas torácicas o tóraco -lumbares
La corrección y fusión se realiza con
instrumental de Harrington.
Fusión se debe hacer a nivel lumbar
Está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer).
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La inmovilización posterior 
Más prolongada que en las escoliosis idiopáticas, promedio de 9 a 12 meses
Escoliosis Neuromuscular 
Gracias!