ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTISIALES DIFUSAS

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CAPÍTULO
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Enfermedades pulmonares 
intersticiales difusas: 
etiología, clasificación 
y aproximación diagnóstic
DEFINICIÓN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son 
un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológi-
cas y funcionales respiratorias similares, en las que las princi-
pales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras 
alveolointersticiales. El término EPID no describe realmente el 
sustrato anatomopatológico de esas enfermedades, puesto que 
estas implican no solo a las estructuras alveolointersticiales, 
sino también, en muchas ocasiones, a las pequeñas vías aéreas, 
así como a las arterias y las venas pulmonares.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Las causas de las EPID son muy variadas. En la actualidad 
se conocen más de 150 orígenes diferentes, aunque solo en 
aproximadamente el 35% de los casos es posible identificar el 
agente causal. La clasificación de las EPID se modificó a raíz de 
los consensos elaborados por la American Thoracic Society (ATS) 
y la European Respiratory Society (ERS) de los años 2000 y 2002, 
con la introducción de una nueva denominación, neumonías 
intersticiales idiopáticas, en la que se incluyen siete entidades 
clínico-patológicas diferentes. Aparte de las neumonías inters-
ticiales idiopáticas, se distinguen otras dos clases de EPID: las 
de causa conocida o asociadas con otras entidades clínicas bien 
definidas, y las primarias o asociadas con otras enfermedades 
no bien definidas (cuadro 29.1).
Recientemente se han descrito entidades clínico-patológicas 
con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales res-
piratorias propias de las neumonías intersticiales idiopáticas, 
pero con alteraciones histopatológicas caracterizadas por la 
existencia de una fibrosis bronquiolar y una fibrosis intersticial 
localizada alrededor de las vías aéreas. Estas entidades son la 
fibrosis intersticial centrada en las vías aéreas, la neumonía 
intersticial bronquiolocéntrica idiopática y la fibrosis cen-
trolobular. En algunos casos son idiopáticas y en otros son 
consecuencia de la inhalación de sustancias tóxicas o de la 
exposición a productos orgánicos o inorgánicos. En todo caso, 
no se ha determinado si estas entidades son enfermedades bien 
diferenciadas, representan una respuesta fibrótica secundaria a 
agresiones diversas, son distintos estadios de un mismo proceso 
o son estadios iniciales de otras enfermedades fibrosantes. Por 
otra parte, también se han referido casos con los datos clínicos 
propios de una EPID en los que la única alteración histopato-
lógica es la metaplasia peribronquiolar. Otra entidad clínica de 
reciente descripción es la fibroelastosis pleuroparenquimatosa 
idiopática, que cursa, asimismo, con manifestaciones típicas de 
las neumopatías intersticiales. En la actualidad, estas entidades 
no se incluyen aún en la clasificación de las EPID.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPID más estudiada es la fibrosis pulmonar idiopática. Se esti-
ma que su incidencia oscila entre 4,6 y 7,4 casos/100.000 habi-
tantes/año y que su prevalencia alcanza la cifra de 20 casos/ 
100.000 habitantes en los hombres y de 13 casos/100.000 habi-
tantes en las mujeres. En varios países (España, Alemania, 
Bélgica, Italia) se han realizado registros nacionales de las 
EPID, generalmente mediante encuestas dirigidas a los servicios 
de neumología hospitalarios, por lo que quizá no se han tenido 
en cuenta las enfermedades diagnosticadas por los servicios 
clínicos de otras especialidades médicas, ni por los médi-
cos de atención primaria. No obstante, estos registros han 
permitido tener una estimación aproximada de la situación 
epidemiológica de estas enfermedades. Las EPID más fre-
cuentes son, en este orden, la fibrosis pulmonar idiopática, 
la sarcoidosis, la neumonía organizada criptogénica, las EPID 
asociadas con enfermedades del colágeno y las neumonitis por 
hipersensibilidad. En la tabla 29.1 se reflejan los resultados de 
los registros de EPID más importantes en la actualidad.
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CAPÍTULO 29
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas: etiología, clasificación y aproximación diagnóstica
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Antecedentes personales
Con una correcta anamnesis y una buena exploración física 
puede orientarse el diagnóstico en una tercera parte de las 
EPID. La historia clínica debe ser detallada, al objeto de 
identificar posibles factores de riesgo, tanto pasados como 
actuales. Los aspectos que han de considerarse son los que se 
describen a continuación.
●	 Edad y sexo. Entre los 20 y los 40 años son más frecuentes 
la sarcoidosis, la granulomatosis de células de Langerhans, 
las EPID asociadas con enfermedades del colágeno y la 
linfangioleiomiomatosis. La fibrosis pulmonar idiopática 
suele diagnosticarse en individuos mayores de 50 años de 
edad. Casi todas las EPID son más frecuentes en los varones, 
aunque existen algunas excepciones. La linfangioleiomio-
matosis es propia del sexo femenino. Las EPID asociadas 
con enfermedades del colágeno también son más comunes 
en el sexo femenino. La neumonía intersticial no específica 
idiopática es más habitual en las mujeres de mediana edad 
no fumadoras.
●	 Antecedentes familiares. Pueden proporcionar informa-
ción muy útil. Hasta el 5% de los pacientes con fibrosis 
pulmonar idiopática puede tener algún otro miembro de la 
familia afectado (fibrosis pulmonar familiar). La microlitia-
sis alveolar, la neurofibromatosis múltiple y la sarcoidosis 
también son entidades clínicas con una historia hereditaria 
y en ellas puede encontrarse una EPID asociada.
●	 Consumo de tabaco. La neumonía intersticial descamativa, 
la bronquiolitis respiratoria asociada con una EPID y las gra-
nulomatosis de células de Langerhans son propias de sujetos 
fumadores. Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la neumo-
nitis por hipersensibilidad. La fibrosis pulmonar idiopática es 
más frecuente, asimismo, en los individuos que fuman.
●	 Historia ocupacional y laboral. La exposición a agentes 
orgánicos puede ser causa de una neumonitis por hipersen-
sibilidad y la exposición a polvos inorgánicos de una neu-
moconiosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir 
las actividades laborales y, respecto a ellas, en especial, la 
fecha y la duración en las que tuvo lugar la exposición. Debe 
averiguarse si hay contacto con aves, uno de los motivos 
principales de neumonitis por hipersensibilidad.
●	 Fármacos. Los fármacos son causa frecuente de una EPID. 
Deben anotarse todos los medicamentos que toma o ha 
tomado el paciente, así como la dosis y la duración del tra-
tamiento. En la página web www.pneumotox.com pueden 
TABLA 29.1 Registros de enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Datos registrados España Bélgica Alemania Italia
Duración del registro, meses 12 48 12 30
N.° de casos 511a 362a 234a 1.382b
Fibrosis pulmonar idiopática, n (%) 197 (38,6) 72 (19,8)c 76 (32,4)c 520 (37,6)c
Sarcoidosis, n (%) 76 (14,9) 112 (30,9) 83 (35,4) 403 (29,2)
Neumonía organizada criptogénica, n (%) 53 (10,4) —d 16 (6,8) 69 (5)
Enfermedades del colágeno, n (%) 51 (9,9) 27 (7,4) 5 (2,1) —d
Neumonitis por hipersensibilidad, n (%) 34 (6,6) 47 (12,9) 31 (13,2) 50 (4,3)
Por fármacos, n (%) 17 (3,3) 12 (3,3) 6 (2,5) 23 (1,7)
Granulomatosis de células de Langerhans, n (%) 15 (2,9) 13 (3,5) 0 91 (6,6)
Eosinofilias pulmonares, n (%) 9 (1,7) —d 0 26 (1,9)
No clasificables, n (%) 26 (5,1) 33 (9,1) 12 (5,1) —d
aIncidentes.
bPrevalentes.
cProbablemente incluya otros tipos de neumonías intersticiales idiopáticas.
dNo especificado.
Cuadro 29.1 CLASIFICACIÓN 
DE LAS ENFERMEDADESPULMONARES 
INTERSTICIALES DIFUSAS
1. Neumonías intersticiales idiopáticas:
●	 Fibrosis pulmonar idiopática
●	 Neumonía intersticial aguda
●	 Neumonía intersticial no específica
●	 Bronquiolitis respiratoria asociada con una 
neumopatía intersticial difusa
●	 Neumonía intersticial descamativa
●	 Neumonía organizada criptogénica
●	 Neumonía intersticial linfoide o linfocítica
2. Enfermedades pulmonares intersticiales de causa 
conocida o asociadas con entidades bien definidas:
●	 Asociadas con enfermedades del colágeno
●	 Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
●	 Inducidas por fármacos y radioterapia
●	 Causadas por polvos orgánicos (neumonitis por 
hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas)
●	 Asociadas con enfermedades hereditarias
3. Enfermedades pulmonares intersticiales primarias 
o asociadas con procesos no bien definidos:
●	 Sarcoidosis
●	 Proteinosis alveolar
●	 Microlitiasis alveolar
●	 Linfangioleiomiomatosis
●	 Eosinofilias pulmonares
●	 Granulomatosis de células de Langerhans 
(histiocitosis X)
●	 Amiloidosis
●	 Asociadas con enfermedades inflamatorias 
del intestino
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SECCIÓN IV
Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
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consultarse los compuestos y las sustancias que son capaces 
de ocasionar una EPID.
●	 Radioterapia. La radioterapia torácica puede ser causa de 
una EPID.
●	 Enfermedades sistémicas. Debe indagarse sobre los sín-
tomas y signos de las enfermedades sistémicas (colage-
nosis, sarcoidosis) que pueden asociarse con una EPID. 
En algunos casos, la EPID puede preceder en años a las 
manifestaciones extrapulmonares de las enfermedades del 
colágeno.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la disnea de 
esfuerzo y la tos. El síntoma cardinal es la disnea de esfuerzo 
progresiva, que suele acompañarse de alteraciones diversas 
en la radiografía de tórax. No obstante, los pacientes pueden 
tener disnea y una radiografía de tórax normal o bien estar 
asintomáticos y descubrirse la enfermedad gracias a un estudio 
radiológico realizado por cualquier otro motivo. En general, 
la disnea es lentamente progresiva y durante un tiempo puede 
ser el único síntoma. La mayoría de los pacientes presentan 
tos seca. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en la 
linfangioleiomiomatosis. Los individuos con una neumoco-
niosis del carbón pueden referir una melanoptisis. Algunas 
enfermedades pueden cursar con síntomas respiratorios de 
aparición subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre 
y otras manifestaciones sistémicas. Ello ocurre en la neumonía 
intersticial no específica, la neumonía intersticial aguda, la 
neumonitis por hipersensibilidad, las neumonitis por fárma-
cos, la neumonía organizada criptogénica y las eosinofilias 
pulmonares, por lo que en muchos casos estas entidades se 
confunden con infecciones respiratorias. El dolor pleurítico 
agudo, producido por un neumotórax, puede ser la forma de 
aparición de una granulomatosis de células de Langerhans o 
de una linfangioleiomiomatosis.
Los datos más relevantes en la exploración física son los 
estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no están pre-
sentes en todas las EPID. Pueden auscultarse sibilancias en 
la neumonitis por hipersensibilidad y en las eosinofilias pul-
monares. A medida que la neumopatía progresa, se desarrolla 
una hipertensión pulmonar, que da lugar a los signos y los 
síntomas típicos de un cor pulmonale. Un aspecto esencial son 
las manifestaciones clínicas extrapulmonares, que pueden estar 
presentes en diferentes enfermedades asociadas con las EPID 
(cuadro 29.2).
Análisis sanguíneos
Los datos que se encuentran en los análisis sanguíneos tienen 
gran interés en el diagnóstico de algunas EPID (tabla 29.2). 
Aun en ausencia de los signos o los síntomas específicos de 
una conectivopatía, deben realizarse estudios séricos sobre la 
autoinmunidad, en especial ante el posible diagnóstico o la 
sospecha clínica de una neumonía intersticial no específica, 
ya que las colagenosis se asocian con frecuencia con este tipo 
de EPID. También deben determinarse los anticuerpos anti-
citoplasma de los neutrófilos (ANCA), ya que ciertas EPID 
(fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial no espe-
cífica) pueden asociarse con una vasculitis. Asimismo, debe 
valorarse de manera sistemática la presencia en el suero de 
inmunoglobulinas G (IgG) específicas frente a los antígenos 
que, con más frecuencia, pueden causar una neumonitis por 
hipersensibilidad, dado que las manifestaciones radiológicas 
de estas neumonitis son similares a las de la neumonía inters-
ticial no específica y a las de la fibrosis pulmonar idiopática.
Cuadro 29.2 POSIBLES ALTERACIONES 
SISTÉMICAS EN LAS ENFERMEDADES 
PULMONARES INTERSTICIALES 
DIFUSAS
Afección dérmica:
●	 Eritema nodoso: sarcoidosis, enfermedades del colágeno
●	 Neurofibromas y manchas café con leche: 
neurofibromatosis múltiple (enfermedad de von 
Recklinghausen)
●	 Nódulos subcutáneos: artritis reumatoide, 
neurofibromatosis múltiple, sarcoidosis
●	 Exantema (rash) heliotropo: dermatomiositis
●	 Albinismo: síndrome de Hermansky-Pudlak
Afección ocular:
●	 Escleritis: lupus eritematoso diseminado, 
esclerodermia, sarcoidosis
●	 Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjögren
●	 Uveítis: sarcoidosis
●	 Aumento de las glándulas lacrimales: sarcoidosis, 
síndrome de Sjögren
Afección musculoesquelética:
●	 Miositis: enfermedades del colágeno
●	 Artritis: sarcoidosis, enfermedades del colágeno
●	 Afección ósea: granulomatosis de células de 
Langerhans, sarcoidosis
Afección neurológica:
● Sarcoidosis, neurofibromatosis múltiple, esclerosis 
tuberosa, enfermedades del colágeno
Afección renal:
●	 Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
●	 Síndrome nefrótico: amiloidosis, lupus eritematoso 
diseminado
●	 Glomerulonefritis: enfermedades del colágeno
Afección digestiva:
●	 Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis, enfermedades 
del colágeno, amiloidosis
●	 Diarrea crónica: enfermedad inflamatoria intestinal
●	 Disfagia: esclerosis sistémica, dermatomiositis/polimiositis
Afección cardíaca:
●	 Miocarditis: sarcoidosis
●	 Pericarditis: enfermedades del colágeno
Afección endocrina:
●	 Diabetes insípida: sarcoidosis, granulomatosis de 
células de Langerhans
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En la fibrosis pulmonar idiopática pueden encontrarse alte-
raciones inespecíficas, como un aumento de los marcadores 
de inflamación sistémica (proteína C reactiva, velocidad de 
sedimentación globular, gammaglobulina) o en la aparición 
de anticuerpos antinucleares y de factor reumatoide (10-20% de 
los casos, aunque a títulos bajos). La enzima convertidora 
de la angiotensina (ECA) ocasionalmente se halla elevada en 
la sarcoidosis. Su cuantificación sérica se ha utilizado para 
estimar la actividad de la enfermedad, aunque hasta la fecha los 
resultados son controvertidos. Este hecho y el que la ECA puede 
estar elevada en otras EPID han hecho que esta determinación 
tenga un valor relativo en el diagnóstico de la sarcoidosis, en 
particular, y en el de las EPID, en general.
Marcadores séricos
El análisis de los marcadores séricos en las EPID ha sido el 
objeto de numerosos estudios con el fin optimizar el diagnós-
tico y de valorar el pronóstico y la respuesta al tratamiento 
mediante métodos no invasivos.Los marcadores estudiados 
son mediadores proinflamatorios y profibróticos con relevancia 
en la patogenia de las EPID. Su concentración sérica se eleva 
como consecuencia de las alteraciones existentes en la inte-
gridad de la membrana alveolointersticial. Los marcadores no 
son específicos de una EPID determinada y pueden aumentar 
en enfermedades de otro origen. Aunque todavía no tienen 
validez suficiente como para incorporarlos en el seguimiento de 
las EPID, se ha insistido en que el incremento sérico de algunas 
proteínas implicadas en la patogenia de la fibrosis pulmonar 
idiopática pueden ser útiles para predecir la mortalidad. Entre 
estas proteínas se incluyen marcadores de daño de las células 
epiteliales alveolares (p. ej., KL-6/MUC1, o Krebs von den 
Lungen/mucina; SP-A, o proteína surfactante A, o MMP-7, o 
metaloproteinasa de matriz 7), marcadores de activación de los 
macrófagos alveolares (p. ej., CCL-18, o ligando de quimosina 
18) y de los neutrófilos (p. ej., S100A12 o interleucina 8) y 
marcadores de estrés oxidativo (p. ej., ICAM-1, o molécula de 
adhesión intercelular 1, o VCAM-1, o molécula de adhesión 
celular vascular 1). El aumento de los fibrocitos circulantes 
sugiere que el pronóstico es peor y que la muerte puede antici-
parse. No obstante, es difícil que la determinación de un único 
mediador sea útil para estimar la evolución de las EPID, sobre 
todo si se tiene en cuenta que son múltiples los mediadores 
implicados en la patogenia de estas enfermedades.
La medición en el plasma del péptido natriurético B y de la 
prohormona N-terminal del péptido natriurético B es útil para 
detectar la existencia de una hipertensión pulmonar.
Estudios radiológicos
La radiografía de tórax sigue siendo un método insustituible 
en la evaluación radiológica inicial y en el seguimiento de los 
pacientes que padecen una EPID por varios motivos: a) el 90% 
de los enfermos tiene alteraciones radiográficas en el momento 
del diagnóstico; b) la localización del patrón intersticial y las 
características de las imágenes tienen valor en la orientación 
diagnóstica, y c) la comparación de radiografías de tórax seria-
das es útil para estimar la evolución de la enfermedad. Los 
hallazgos radiográficos relacionados con las EPID son el vidrio 
deslustrado, los patrones nodulillar, reticular y reticulonoduli-
llar, y el pulmón en panal de abeja. Suelen implicar de manera 
difusa a ambos hemitórax y suelen acompañarse de una dismi-
nución del tamaño de los campos pulmonares. Algunas EPID 
pueden cursar con un patrón alveolar (neumonía intersticial 
aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía inters-
ticial descamativa, neumonía organizada criptosémica, neu-
monía intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, neumonitis 
por hipersensibilidad, neumonitis por fármacos y eosinofilias 
pulmonares). La distribución de las opacidades pulmonares y 
la presencia de otras alteraciones radiográficas pueden orientar 
hacia un diagnóstico determinado (cuadro 29.3).
La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) 
torácica es más sensible que la radiografía de tórax en el aná-
lisis de las alteraciones intersticiales pulmonares. Permite la 
detección de la neumopatía incluso en estadios muy iniciales 
en individuos ya sintomáticos y que tienen una radiografía de 
tórax normal. Además, resulta útil para valorar la extensión 
de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las 
imágenes reticulares son indicativas de una fibrosis y el vidrio 
deslustrado lo es de una inflamación. No obstante, cuando el 
patrón en vidrio deslustrado se acompaña de imágenes reticu-
lares, puede ser que lo que exista sean, en realidad, conglome-
rados de fibrosis y no una auténtica reacción inflamatoria. En 
la fibrosis pulmonar idiopática, la granulomatosis de células 
de Langerhans, la asbestosis y la linfangioleiomiomatosis, 
los hallazgos de la TCAR torácica se consideran un criterio 
diagnóstico. En otras entidades clínicas (neumonía organizada 
criptogénica, neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, 
TABLA 29.2 Análisis sanguíneos en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Alteración analítica Enfermedad
Eosinofilia Eosinofilias pulmonares
Aumento de la lactato deshidrogenasa sérica Proteinosis alveolar y otras EPID
Hipercalciuria, hipercalcemia Sarcoidosis
Aumento de las enzimas musculares séricas (creatina cinasa, aldolasa) Dermatomiositis/polimiositis
Anticuerpo anti-Jo-1 Dermatomiositis/polimiositis
Factor reumatoide Artritis reumatoide
Anticuerpo anticitrulina Artritis reumatoide
Anticuerpos antitisulares Lupus eritematoso diseminado
Anticuerpos anti-ENA, anti-Scl 70, anticentrómero Esclerosis sistémica progresiva
Precipitinas séricas Neumonitis por hipersensibilidad
ENA, antígeno nuclear extraíble; Scl, topoisomerasa I (en la esclerodermia).
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Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
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proteinosis alveolar, bronquiolitis respiratoria asociada con 
una EPID, neumonía intersticial no específica), los hallazgos 
de la TCAR de tórax son útiles en la orientación diagnóstica. 
Además, la TCAR torácica permite seleccionar el lugar más 
adecuado para realizar un lavado broncoalveolar (LBA) y para 
tomar, en su caso, las biopsias transbronquiales y quirúrgicas. 
No obstante, conviene recordar que una TCAR torácica normal 
no excluye el diagnóstico de una EPID.
El interés clínico de la resonancia magnética, a pesar de las 
posibilidades que ofrece en la valoración del tórax, no pasa de 
ser puramente especulativo. Las radiografías óseas pueden ser 
de interés en la valoración de las enfermedades del colágeno, 
la sarcoidosis y la granulomatosis de células de Langerhans.
La gammagrafía pulmonar con galio 67 (67Ga) no debe 
utilizarse en el estudio de las EPID por su falta de especificidad 
y sensibilidad. El rastreo corporal con ese isótopo es útil en 
algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnós-
tico difícil, ya que muestra dos imágenes típicas de la enfer-
medad: a) la «lambda» (captación de las adenopatías hiliares 
y paratraqueales derechas), y b) el «oso panda» (captación de 
las glándulas lacrimales y salivares).
Exploración funcional respiratoria
Es un elemento básico para cuantificar la gravedad y conocer 
la evolución de la enfermedad, y para valorar la respuesta al 
tratamiento. En el 15% de los casos, la alteración de la función 
pulmonar puede ser la primera manifestación de una EPID. 
No obstante, una exploración funcional respiratoria normal 
no excluye su diagnóstico. Las alteraciones funcionales se 
correlacionan con el grado de desestructuración del parén-
quima pulmonar, aunque no permiten distinguir los trastor-
nos ocasionados por la alveolitis o los debidos a una fibrosis. 
En la espirometría forzada, el patrón funcional se caracteriza 
por una anomalía no obstructiva o restrictiva. No obstante, 
algunas EPID pueden cursar con un trastorno ventilatorio 
obstructivo (neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, 
granulomatosis de células de Langerhans, eosinofilias pul-
monares y linfangioleiomiomatosis). La capacidad pulmonar 
total (TLC) y las diferentes subdivisiones de los volúmenes 
pulmonares están reducidas. En las EPID asociadas con un 
enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los 
volúmenes pulmonares pueden ser normales. La capacidad de 
difusión (DLCO) está disminuida y es uno de los indicadores 
más sensibles de las EPID. El índice de Krogh (KCO) suele ser 
normal o estar moderadamente bajo. La gasometría arterial 
muestra un aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno 
con una discreta hipocapnia. La hipoxemia arterial solo aparece 
de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad y 
la hipercapnia en las fasesfinales. En las pruebas de esfuerzo 
es característica la limitación de la tolerancia al ejercicio por 
una disnea que se asocia con la hipoxemia del esfuerzo. El 
valor diagnóstico de las técnicas ergométricas en las EPID se 
limita a la detección de la enfermedad en los pacientes con 
disnea y con una exploración radiológica y funcional respira-
toria normal. La prueba de la marcha de 6 minutos es útil para 
evaluar la evolución y el pronóstico de las EPID. Las pruebas 
de provocación bronquial están indicadas en las neumonitis 
por hipersensibilidad y en las enfermedades ocupacionales o 
laborales de diagnóstico difícil.
Lavado broncoalveolar
El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA es de gran 
interés en la valoración diagnóstica de las EPID. No obstante, en 
la normativa publicada por la American Thoracic Society (ATS) y 
la European Respiratory Society (ERS) en 2011 se especifica que el 
análisis del LBA es, por sí solo, insuficiente para diagnosticar un 
Cuadro 29.3 ALTERACIONES 
DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 
EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES 
INTERSTICIALES DIFUSAS
Afección predominante de los campos pulmonares inferiores:
●	 Fibrosis pulmonar idiopática
●	 Neumonía intersticial no específica
●	 Asbestosis
Afección predominante de los campos pulmonares 
superiores:
●	 Silicosis
●	 Neumonitis por hipersensibilidad
●	 Sarcoidosis
●	 Granulomatosis de células de Langerhans
●	 Eosinofilias pulmonares
Adenopatías hiliares o mediastínicas:
●	 Sarcoidosis
●	 Beriliosis
●	 Afección pulmonar en la enfermedad de Whipple
●	 Adenopatías calcificadas en cáscara de huevo: 
silicosis, sarcoidosis
Derrame o engrosamiento pleural:
●	 Linfangioleiomiomatosis
●	 Neumonitis por fármacos
●	 Sarcoidosis
●	 Neumonitis por radioterapia
●	 Enfermedades del colágeno (a excepción 
de la dermatomiositis)
●	 Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, 
derrame pleural)
Campos pulmonares de tamaño normal o aumentado:
●	 Granulomatosis de células de Langerhans
●	 Linfangioleiomiomatosis
●	 Enfisema pulmonar asociado
●	 Sarcoidosis
●	 Neumonitis por hipersensibilidad
Líneas B de Kerley:
●	 Linfangioleiomiomatosis
Neumotórax:
●	 Granulomatosis de células de Langerhans
●	 Linfangioleiomiomatosis
Calcinosis subcutánea:
●	 Esclerosis sistémica
● Dermatomiositis
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tipo específico de EPID, con la excepción de algunas enfermeda-
des raras. No obstante, algunos hallazgos del LBA pueden ayudar 
a completar el diagnóstico diferencial. El estudio bioquímico y 
la cuantificación de las inmunoglobulinas y de los mediadores 
fibróticos e inflamatorios no aportan datos clínicos de interés. 
El análisis mineralógico y la determinación de los cuerpos de 
asbesto son útiles en el diagnóstico de las neumoconiosis. Por 
otro lado, no se ha demostrado que la práctica seriada de lavados 
tenga interés en la valoración del pronóstico o de la respuesta al 
tratamiento de las EPID.
Con el LBA se explora solamente una región del pulmón 
y, por tanto, es poco probable que los hallazgos que puedan 
encontrarse traduzcan los cambios inflamatorios de las neu-
mopatías intersticiales, que afectan difusamente al parénquima 
pulmonar. Además, los resultados del LBA varían en la 
fibrosis pulmonar idiopática y en la sarcoidosis según el lóbulo 
en el que se realiza el lavado. Adicionalmente, mediante técnicas 
proteómicas se ha evidenciado que el perfil de las proteínas del 
LBA es diferente en la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idiopá-
tica y las enfermedades intersticiales asociadas con la esclerosis 
sistémica. El interés clínico de todos estos hallazgos reside en 
que, en el futuro, es posible que puedan definirse perfiles especí-
ficos proteínicos para cada enfermedad pulmonar intersticial. La 
utilidad actual del LBA en las EPID se resume en el cuadro 29.4.
Electrocardiograma
Es útil en la valoración de la hipertensión pulmonar, el cor pulmo-
nale y la repercusión cardíaca de las enfermedades sistémicas que 
se asocian con una EPID (enfermedades del colágeno, sarcoidosis).
Ecocardiograma
La prevalencia de la hipertensión pulmonar en las EPID oscila 
entre el 30 y el40%. La ecocardiografía debe practicarse siempre 
que se sospeche la existencia de una hipertensión pulmonar. 
Es la técnica no invasiva más apropiada para su detección 
(cuadro 29.5). Una presión sistólica del ventrículo derecho 
(o presión sistólica de la arteria pulmonar) estimada superior 
a 25 mm Hg indica que existe una hipertensión pulmonar. 
La dimensión de la aurícula y la del ventrículo derechos son 
otro dato que debe tenerse en consideración. Sin embargo, la 
ecocardiografía tiene bastantes limitaciones. Por ejemplo, en 
el 30-50% de los casos no es posible determinar la existencia 
de una regurgitación tricuspídea.
Cateterismo cardíaco
Es la prueba de elección para el diagnóstico definitivo de la 
hipertensión pulmonar y para llevar a cabo el test de vaso-
rreactividad pulmonar, que permite establecer el tratamiento 
más adecuado para cada enfermo. Debe practicarse en todos los 
casos en los que existe una hipertensión pulmonar identificada 
mediante una ecocardiografía.
Biopsia pulmonar
El diagnóstico definitivo y específico de las EPID requiere en 
muchos casos de un análisis histopatológico del parénquima 
pulmonar.
Cuadro 29.4 VALOR CLÍNICO 
DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) 
EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES 
INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)
Enfermedades en las que el LBA posee un valor 
diagnóstico
Proteinosis alveolar: material proteináceo PAS positivo 
y azul alciano negativo; cuerpos «lamelares» en la 
microscopia electrónica
Granulomatosis de células de Langerhans: células CD1 
positivas > 5%; gránulos de Birbeck en la microscopia 
electrónica
Eosinofilias pulmonares: eosinofilia significativa (> 20%)
Enfermedades en las que el LBA posee un valor 
orientativo
Sarcoidosis: linfocitosis; cociente entre los linfocitos T 
CD4 positivo/CD8 positivo > 3,5
Neumonitis por hipersensibilidad:
●	 Linfocitosis, mastocitosis, inversión del cociente entre 
los linfocitos T CD4 positivo/CD8 positivo
●	 Linfocitos con fenotipo CD3 positivo/CD8/CD56/CD57 
positivo y CD16 negativo
Fibrosis pulmonar idiopática: neutrofilia con o sin 
eosinofilia
Asbestosis: neutrofilia con o sin eosinofilia; cuerpos 
de asbesto
Neumonitis por fármacos: fórmula citológica variable; 
inversión del cociente entre los linfocitos T CD4 
positivo/CD8 positivo
Neumonía organizada:
●	 Linfocitosis con moderada neutrofilia y eosinofilia
●	 Inversión del cociente entre los linfocitos T 
CD4 positivo/CD8 positivo
Neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis 
respiratoria asociada con una EPID: macrófagos 
hiperpigmentados
Neumonía intersticial aguda: neutrofilia; neumocitos 
tipo II atípicos; fragmentos de membranas hialinas
PAS, tinción del ácido peryódico de Schiff.
Cuadro 29.5 INDICADORES DE LA 
EXISTENCIA DE UNA HIPERTENSIÓN 
PULMONAR
Disminución de la capacidad de difusión (DLCO) 
alveolocapilar < 35% en presencia de unos volúmenes 
pulmonares estáticos poco alterados
Hipoxemia grave
Signos radiológicos de hipertensión pulmonar
Necesidad de oxigenoterapia continua domiciliaria
Elevación de los péptidos natriuréticos en el plasma
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SECCIÓN IV
Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
232
La biopsia transbronquial realizadamediante una fibro-
broncoscopia es el procedimiento de elección en las EPID en 
las que muestras histológicas pequeñas pueden ser suficientes 
para establecer el diagnóstico. Esto ocurre en el 29-79% de las 
ocasiones, en especial en las enfermedades con afección bron-
cocéntrica. En cambio, no es rentable en la identificación de las 
neumonías intersticiales idiopáticas (excepto en la neumonía 
organizada criptogénica). Por otro lado, el hallazgo de un 
parénquima pulmonar normal no descarta la existencia de 
una EPID. En los últimos años se ha descrito la biopsia trans-
bronquial efectuada mediante congelación (criobiopsia), que 
permite obtener muestras histológicas de mayor tamaño, por 
lo que parece que su rentabilidad es bastante elevada.
La biopsia pulmonar abierta por minitoracotomía o por 
videotoracoscopia está indicada en todos los casos en los que no 
se ha alcanzado un diagnóstico específico con las exploraciones 
comentadas en los apartados anteriores. La videotoracoscopia 
conlleva un menor tiempo operatorio, una menor incidencia 
de complicaciones postoperatorias y una reducción de la estan-
cia hospitalaria. Su indicación debe valorarse en cada caso en 
particular, ya que su realización depende del estado clínico del 
paciente y de las ventajas que se esperen desde un punto de 
vista diagnóstico y terapéutico. Las áreas que hay que biopsiar 
han de fijarse en atención a los hallazgos que se encuentren en 
la TCAR torácica. Deben tomarse muestras de, al menos, dos 
áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico y 
otra con aspecto macroscópico normal.
La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe 
emplearse en el diagnóstico de las EPID, ya que el tamaño 
de las muestras obtenidas es pequeño y la incidencia de com-
plicaciones, como el neumotórax secundario, es grande.
PAUTA Y PROGRAMACIÓN DIAGNÓSTICAS
La orientación diagnóstica de una EPID se establece después 
de completar la anamnesis y la exploración física y de realizar 
una radiografía de tórax. Los análisis sanguíneos que deben 
efectuarse dependen de esa orientación diagnóstica. La siguien-
te exploración que ha de practicarse es el estudio funcional 
respiratorio (espirometría forzada, volúmenes pulmonares 
estáticos, capacidad de transferencia del monóxido de carbo-
no, gasometría arterial u oximetría, prueba de la marcha de 6 
minutos). La ergometría respiratoria no es necesaria en todos 
los casos. Como pauta orientativa estaría indicada en la fibrosis 
pulmonar idiopática y en las EPID de evolución crónica que 
no responden al tratamiento inicial. La realización de otras 
exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, etc.) depen-
de de las manifestaciones clínicas existentes, de los datos que 
se encuentren en la radiografía de tórax y de los hallazgos que 
proporcionen los análisis sanguíneos. La TCAR torácica siempre 
debe llevarse a cabo antes de efectuar la fibrobroncoscopia. 
La ecocardiografía y el cateterismo cardíaco deben practicarse 
cuando se sospecha una hipertensión pulmonar. En los casos 
en los que no se ha conseguido establecer el diagnóstico debe 
recurrirse, siempre que sea posible, a una biopsia pulmonar 
abierta. En el seguimiento de los pacientes es aconsejable valo-
rar la intensidad de la disnea y de la tos, y estimar la calidad de 
vida relacionada con la salud. Para medir la primera, existen 
varias escalas. Las más empleadas son la del Medical Research 
Council (MRC), la de Borg, y los índices de disnea inicial y de 
disnea de transición. El método más útil para cuantificar la 
intensidad de la tos es el test de Leicester. Finalmente, para 
determinar la calidad de vida se usan cuestionarios como el 
Short form-36 health survey (SF-36), el St. George respiratory ques-
tionnaire y el Shortness of breath questionnaire de la Universidad 
de California, San Diego.
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