ANESTESICOS LOCALES

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HISTORIA
QUÍMICA Y RELACIÓN ESTRUCTURA-ACTIVIDAD
MECANISMO DE ACCIÓN
 ■ Sitio de acción celular
 ■ El sitio del receptor de anestesia local en los canales de Na+
 ■ Dependencia de la frecuencia y voltaje
 ■ Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas
 ■ Efecto del pH
 ■ Prolongación de la acción por parte de los vasoconstrictores
EFECTOS INDESEADOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
 ■ CNS
 ■ Sistema cardiovascular
 ■ Músculo liso
 ■ Unión neuromuscular y ganglios
 ■ Hipersensibilidad
METABOLISMO
TOXICIDAD
ANESTÉSICOS LOCALES Y AGENTES AFINES
 ■ Cocaína
 ■ Lidocaína
 ■ Bupivacaína
 ■ Anestésicos locales apropiados para inyección
 ■ Agentes utilizados principalmente para anestesiar las mucosas y la piel
 ■ Anestésicos con baja solubilidad acuosa
 ■ Agentes para uso oftálmico
 ■ Toxinas biológicas: tetrodotoxina y saxitoxina
USOS CLÍNICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
 ■ Anestesia tópica
 ■ Anestesia de infiltración
 ■ Anestesia con bloqueo de campo
 ■ Anestesia con bloqueo de nervios
 ■ Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)
 ■ Anestesia raquídea
 ■ Anestesia epidural
Capítulo
Anestésicos locales 
Los anestésicos locales se unen de forma reversible a un sitio receptor 
específico dentro del poro de los canales de Na+ en los nervios y blo-
quean el movimiento de iones a través de este poro. Cuando se aplican 
localmente al tejido nervioso en concentraciones apropiadas, los anesté-
sicos locales pueden actuar en cualquier parte del sistema nervioso y en 
cualquier tipo de fibra nerviosa, bloqueando de forma reversible los po-
tenciales de acción responsables de la conducción nerviosa. Por tanto, un 
anestésico local en contacto con un tronco nervioso puede causar paráli-
sis tanto sensorial como motora en el área inervada. Estos efectos de con-
centraciones clínicamente relevantes de los anestésicos locales son 
reversibles con recuperación de la función nerviosa y sin evidencia de 
daño a las fibras nerviosas o a las células en la mayoría de las aplicaciones 
clínicas.
Historia
A finales del siglo xix se descubrió fortuitamente el primer anestésico lo-
cal, la cocaína, que tenía propiedades anestésicas. La cocaína está presen-
te, con gran abundancia, en las hojas del arbusto de coca (Erythroxylon 
coca). Durante siglos, los nativos andinos han masticado un extracto alca-
lino de estas hojas por su efecto estimulante y eufórico. Cuando en 1860, 
Albert Niemann aisló la cocaína, probó su compuesto recién aislado, no-
tó que adormecía su lengua, y comenzó así una nueva era. Sigmund 
Freud estudió la fisiología de la acción de la cocaína, y Carl Koller la in-
trodujo en la práctica clínica en 1884 como anestésico tópico para cirugía 
oftalmológica. Poco después, Halstead popularizó su uso en la anestesia 
de bloqueo de infiltración y conducción. 
Química y relación estructura-actividad
La cocaína es un éster del ácido benzoico y del alcohol complejo 2-carbo-
metoxi, 3-hidroxitropano (figura 22-1). Debido a su toxicidad y propieda-
des adictivas (capítulo 24), en 1892 se inició la búsqueda de sustitutos 
sintéticos para la cocaína con el trabajo de Einhorn y sus colegas, lo que 
dio como resultado la síntesis de procaína, que se convirtió en el prototi-
po de los anestésicos locales durante casi medio siglo. Hoy en día, los 
agentes más utilizados son lidocaína, bupivacaína y tetracaína.
Los anestésicos locales típicos contienen restos hidrófilos e hidrófobos 
que están separados por un enlace intermedio de éster o amida. Una am-
plia gama de compuestos que contienen estas características estructurales 
mínimas pueden reunir los requisitos de acción como anestésicos locales. 
El grupo hidrofílico generalmente es una amina terciaria pero también 
puede ser una amina secundaria; el resto hidrofóbico debe ser aromático. 
La naturaleza del grupo de enlace determina algunas de las propiedades 
farmacológicas de estos agentes. Por ejemplo, las esterasas plasmáticas 
hidrolizan fácilmente los anestésicos locales con un enlace éster.
La relación estructura-actividad y las propiedades físico-químicas de 
los anestésicos locales se han estudiado bien (Courtney y Strichartz, 
1987). La hidrofobicidad aumenta tanto la potencia como la duración de 
acción de los anestésicos locales; la asociación de la droga en los sitios 
hidrofóbicos mejora la partición del fármaco en sus sitios de acción y dis-
minuye la tasa de metabolismo mediante las esterasas plasmáticas y las 
enzimas hepáticas. Además, se cree que el sitio receptor de estas drogas 
en los canales de Na+ es hidrofóbico (véase mecanismo de acción), por lo 
que la afinidad del receptor por los agentes anestésicos es mayor en las 
drogas más hidrofóbicas. La hidrofobicidad también aumenta la toxici-
dad, por lo que el índice terapéutico se reduce en las drogas más hidrofó-
bicas.
El tamaño molecular influye en la tasa de disociación de los anestési-
cos locales de sus sitios receptores. Las moléculas de fármacos más pe-
queñas pueden escapar del sitio receptor más rápidamente. Esta caracte-
rística es importante en las células de disparo rápido, en las que los 
anestésicos locales se unen durante los potenciales de acción y se diso-
cian durante la repolarización de la membrana. La rápida unión de los 
anestésicos locales durante los potenciales de acción provoca que su ac-
ción sea dependiente de la frecuencia y el voltaje.
Mecanismo de acción
Sitio de acción celular
Los anestésicos locales actúan en la membrana celular para evitar la ge-
neración y la conducción de impulsos nerviosos. El bloqueo de la conduc-
ción se puede demostrar en axones gigantes de calamares en los cuales se 
ha eliminado el axoplasma.
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COCAÍNA
TETRACAÍNA PRAMOXINA
LIDOCAÍNA BUPIVACAÍNA
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PROCAÍNA
H2N
2
1 C N
O
OCH2CH2
Abreviaturas
ACh: (acetylcholine) Acetilcolina
CSF: (cerebrospinal fluid) Líquido cefalorraquídeo
CYP: (cytochrome P450) Citocromo P450
EDTA: (ethylenediaminetetraacetic acid) Ácido etilendiaminotetraacético
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
IFM: (isoleucine-phenylalanine-methionine) 
Isoleucina-fenilalanina-metionina
LA: (local anesthetic) Anestésico local
NE: (norepinephrine) Norepinefrina
NET: (norepinephrine transporter) Transportador de norepinefrina
PKA: (protein kinase A, cyclic AMP-dependent protein kinase ) Proteína 
cinasa A, proteína cinasa dependiente de AMP cíclica
PKC: (protein kinase C) Proteína cinasa C
TRP: (transient receptor potential) Potencial de receptor transitorio
TRPV channel: (TRP vanilloid subtype channel) Conducto TRP subtipo 
vanilloide
TTX: (tetrodotoxin) Tetrodotoxina
Figura 22-1 Fórmulas estructurales de anestésicos locales seleccionados. La mayoría de los anestésicos locales consisten en un resto hidrofóbico (aromático) (negro), 
una región de enlace (naranja), y una amina sustituida (región hidrófila, roja). Las estructuras en la parte superior se agrupan por la naturaleza de la región de 
enlace. La procaína es un anestésico local prototípico de tipo éster; los ésteres generalmente son hidrolizados de forma rápida por las esterasas plasmáticas, lo 
que contribuye a la relativamente corta duración de la acción de los fármacos en este grupo. La lidocaína es un anestésico local de tipo amida prototípico; estas 
estructuras generalmente son más resistentes al despeje y tienen una mayor duración de acción. Hay excepciones, incluyendo la benzocaína (poco soluble en 
agua, usada sólo tópicamente) y las estructuras con una cetona, una amidina y un enlace éter. La cloroprocaína tiene un átomo de cloro en C2 del anillo aro-
mático de procaína.
Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir o prevenir 
el gran aumento transitorio en la permeabilidad de las membranas excita-
bles al Na+ que normalmente se produce por una ligera despolarización de 
la membrana (capítulos 8, 11 y 14; Strichartz y Ritchie, 1987). Esta acción 
de los anestésicoslocales se debe a su interacción directa con los canales 
de Na+ de voltaje. A medida que la acción anestésica se desarrolla progre-
sivamente en un nervio, el umbral de excitabilidad eléctrica aumenta gra-
dualmente, la tasa de aumento del potencial de acción disminuye, la 
conducción de impulso se desacelera y el factor de seguridad de la con-
ducción disminuye. Estos factores reducen la probabilidad de propaga-
ción del potencial de acción, y la conducción nerviosa finalmente falla.
Los anestésicos locales pueden unirse a otras proteínas de membrana 
(Butterworth y Strichartz, 1990). En particular, pueden bloquear los cana-
les K+ (Strichartz y Ritchie, 1987). Sin embargo, debido a que la interac-
ción de los anestésicos locales con los canales K+ requiere concentraciones 
más altas de drogas, el bloqueo de la conducción no va acompañado de 
ningún cambio grande o constante en el potencial de la membrana en 
reposo.
Los análogos cuaternarios de los anestésicos locales bloquean la con-
ducción cuando son aplicados internamente a axones gigantes de cala-
mar perfundidos, pero son relativamente ineficaces cuando se aplican 
externamente. Estas observaciones sugieren que el sitio en el que actúan 
los anestésicos locales, al menos en su forma cargada, es accesible sólo 
desde la superficie interna de la membrana (Narahashi y Frazier, 1971; 
Strichartz y Ritchie, 1987). Por tanto, los anestésicos locales aplicados ex-
ternamente tienen que cruzar primero la membrana antes de que pue-
dan ejercer una acción bloqueadora.
El sitio del receptor de anestesia local 
en los canales de Na+
El principal mecanismo de acción de estos medicamentos implica su in-
teracción con uno o más sitios de unión específicos dentro del canal de 
Na+ (Butterworth y Strichartz, 1990). Los canales de Na+ del cerebro de 
los mamíferos constituyen complejos de proteínas glicosiladas con un ta-
maño molecular agregado en exceso de 300 000 Da; las subunidades in-
dividuales se designan α (260 000 Da) y β1 a β4 (33 000-38 000 Da). La 
gran subunidad α del canal de Na+ contiene cuatro dominios homólogos 
(I-IV); se cree que cada dominio está compuesto por seis segmentos trans-
membrana en conformación helicoidal α (S1-S6; figura 22-2) y un bucle 
de poro (P) reentrante de membrana adicional. El poro transmembrana 
selectivo de Na+ del canal se localiza en el centro de una estructura casi 
simétrica formada por los cuatro dominios homólogos. Existe la hipótesis 
de que la dependencia del voltaje de la apertura del canal refleja los cam-
bios conformacionales resultantes del movimiento de “cargas de activa-
ción” dentro del módulo sensor de voltaje del canal de sodio en respuesta 
a cambios en el potencial transmembrana. Las cargas de activación están 
ubicadas en las hélices transmembrana S4, que son hidrofóbicas y están 
cargadas positivamente, y que contienen residuos de lisina o arginina en 
cada tercera posición. Se cree que estos residuos se mueven perpendicu-
larmente al plano de la membrana bajo la influencia del potencial trans-
membrana, iniciando una serie de cambios conformacionales en los 
cuatro dominios, lo que conduce al estado abierto del canal (figura 22-2) 
(Catterall, 2000; Yu et al., 2005).
El poro transmembrana del canal de Na+ está rodeado por las hélices 
transmembrana S5 y S6 y los segmentos cortos asociados a la membrana 
ubicada entre ellos que forman el bucle P. Los residuos de aminoácidos 
en estos segmentos cortos son los determinantes más críticos de la con-
ductancia de iones y la selectividad del canal.
Después de que se abre, el canal de Na+ se desactiva en unos pocos 
milisegundos debido al cierre de una puerta de inactivación. Esta puerta 
funcional está formada por el pequeño bucle intracelular de proteína que 
conecta los dominios homólogos III y IV. Este lazo se pliega sobre la boca 
intracelular del poro transmembrana durante el proceso de inactivación 
y se une a un “receptor” de inactivación formado por la boca intracelular 
del poro.
En los segmentos S6 de los dominios I, III y IV (Ragsdale et al., 1994; 
Yarov-Yarovoy et al., 2002) se encuentran residuos de aminoácidos que 
son importantes para la unión del anestésico local. Los residuos de ami-
noácidos hidrofóbicos cerca del centro y el extremo intracelular del seg-
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SECCIÓ
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fuera
membrana
dentro
Sitio PKC
Trímero de
inactivación
Sitio de glicosilación
AbiertoCerrado (no conductor)
Modulación por PKA, PKC
Inactivado
N
N
C
N
C
C
Neutral
Región de
inactivación
Segmento
transmembrana S4
sensor de voltaje
Sitio PKA
Región del poro
–
+
I II III IV
A
B
Subunidad β2Subunidad αSubunidad β1
Figura 22-2 Estructura y función de los canales de Na+ regulados por voltaje. A. Representación bidimensional de las subunidades α (centro), β1 (izquierda) y β2 (dere-
cha) del canal de Na+ regulado por voltaje del cerebro de mamíferos. Las cadenas polipeptídicas están representadas por líneas continuas con una longitud 
aproximadamente proporcional a la longitud real de cada segmento de la proteína del canal. Los cilindros representan regiones de hélices α transmembrana. 
ψ indica sitios de glicosilación demostrada unida a N. Nótese la estructura repetida de los cuatro dominios homólogos (I-IV) de la subunidad α. Detección de 
voltaje. Los segmentos transmembrana S4 en cada dominio homólogo de la subunidad α sirven como sensores de voltaje. (+) representa los residuos de ami-
noácidos cargados positivamente en cada tercera posición dentro de estos segmentos. El campo eléctrico (negativo en el interior) ejerce una fuerza sobre estos 
residuos de aminoácidos cargados, tirando de ellos hacia el lado intracelular de la membrana; la despolarización les permite moverse hacia afuera e iniciar un 
cambio conformacional que abre el poro. Poro. Los segmentos transmembrana S5 y S6 y el lazo corto (bucle P) entre ellos asociado a la membrana forman las 
paredes del poro en el centro de una matriz cuadrada aproximadamente simétrica de los cuatro dominios homólogos (véase B). Los residuos de aminoácidos 
indicados por los círculos en el bucle P son vitales para determinar la conductancia y la selectividad iónica del canal de Na+ y su capacidad para unir las toxinas 
bloqueadoras de poros extracelulares TTX y la saxitoxina. Inactivación. El bucle intracelular corto que conecta los dominios homólogos III y IV sirve como 
portal de inactivación del canal de Na+. Se cree que se pliega en la boca intracelular del poro, ocluyéndolo en unos pocos milisegundos después de que el canal 
se abre. Tres residuos hidrofóbicos (IFM) en la posición marcada h parecen servir como partícula de inactivación, entrando en la boca intracelular del poro y 
uniéndose allí a un receptor de portal de inactivación. Modulación. La apertura del canal de Na+ puede ser modulada por la fosforilación de proteínas. La 
fosforilación del portal de inactivación entre los dominios homólogos III y IV mediante la PKC desacelera la inactivación. La fosforilación de sitios en el lazo 
intracelular entre los dominios homólogos I y II mediante PKC o PKA reduce la activación del canal de Na+. (Adaptado con permiso de Catterall WA. From 
ionic currents to molecular mechanisms: the structure and function of voltage-gated sodium channels. Neuron 2000;26:13–25.Copyright ©Elsevier). B. Los 
cuatro dominios homólogos de la subunidad α del canal de Na+ se ilustran como una matriz cuadrada, como se observa mirando hacia abajo sobre la mem-
brana. Se ilustra la secuencia de cambios conformacionales sufridos por el canal de Na+ durante la activación y la inactivación. En la despolarización, cada uno 
de los cuatro dominios homólogos es sometido secuencialmente a un cambio conformacional que los lleva a un estado activado. Después de que los cuatro 
dominios se han activado, el canal de Na+ se puede abrir. En unos pocos milisegundos después de la apertura, el portal de inactivación entre los dominios III 
y IV se cierra sobre la bocaintracelular del canal y la ocluye, lo que impide una mayor conductancia de iones (véase Catterall, 2000).
mento S6 pueden interactuar directamente con los anestésicos locales 
unidos, localizando el sitio del receptor del anestésico local en la mitad 
intracelular del poro transmembrana del canal de Na+, con parte de su 
estructura aportada por aminoácidos en los segmentos S6 de los domi-
nios I, III y IV (figura 22-3). Los canales ancestrales de Na+ en las bacte-
rias comprenden cuatro subunidades idénticas, cada una similar a uno 
de los cuatro dominios de la subunidad α del canal de Na+ de los mamí-
feros y que contiene un sensor de voltaje similar y un segmento de reves-
timiento de poros. La estructura tridimensional de un canal de Na+ 
ancestral (Payandeh et al., 2011) reveló la disposición de sus segmentos 
transmembrana y los residuos de aminoácidos del anestésico local en el 
sitio de unión en el poro. 
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poro
F203
portal
vista
superior 
Y1771
1409
I1760
IIIS6 IVS6 IS6
F1764
L1465
N1466
I1469
Estado preabierto
Baja afinidad por LA
poro
portal
cavidad
central
portal de
activación
citosol 
Estado inactivado
Alta afinidad por LA
D.C.
B.A.
LAH+
filtro de
selectividad
embudo
extracelular
espacio extracelular
Vista lateral
LAH+ LA + H+
H++ LA
m
em
br
an
a 
pl
as
m
át
ic
a
anestésico local
Na+
Figura 22-3 La visión de un farmacólogo sobre la interacción de un anestésico local con un canal de Na+ controlado por voltaje. Un canal de Na+ regulado por voltaje puede 
considerarse como una antecámara (embudo extracelular) que se alimenta en un área restringida (filtro de selectividad), que se abre a un volumen mayor (cavidad 
central) que tiene una puerta de salida (portón). Funcionalmente, el canal puede existir en un ciclo de múltiples estados, iniciado por los efectos locales de un 
potencial de acción en los segmentos transmembrana S4 de las subunidades α de los segmentos I-IV, que se muestran en la figura 22-2A. Estos estados están 
en reposo/cerrado, intermedio/cerrado, abierto, inactivado. Las LA se unen en el centro de la región representada por las bolas en color azul claro. Las LA existen 
en formas cargadas y sin carga a pH fisiológico, de acuerdo con la relación Henderson-Hasselbalch (figura 2-2). Las especies no cargadas, LA, se dispersan por 
la membrana, posiblemente interactuando con la proteína del canal en la ruta. Dentro de la célula, LA se equilibra con H+; la forma cargada, LAH, se une en 
el canal con mayor afinidad que las especies no cargadas. La conformación en reposo/cerrado del canal, en la cual las cargas positivas de los segmentos S4 son 
empujadas hacia el interior de la célula por el potencial de la membrana en reposo, tiene una afinidad por LA relativamente más baja. El efecto de un potencial 
de acción consiste en iniciar un cambio conformacional en la región del embudo de selectividad del canal, moviendo las cargas positivas hacia afuera y lejos del 
interior del poro. Como resultado de esto, los estados intermedio/cerrado, abierto e inactivado tienen mucho mayor afinidad por LA. Las LA evitan la apertura 
del estado intermedio, pueden bloquear el canal en el estado abierto, y prolongar la duración del estado abierto. En última instancia, sin embargo, LA se disocia 
de su sitio de unión (y la tasa de disociación de LA afecta el alcance del bloqueo del canal), y el receptor regresa a su estado de reposo. Así pues, la estimulación 
nerviosa mediante el potencial de acción realza la unión de LA. Con una frecuencia de estimulación baja, LA tiene tiempo suficiente para disociarse y los 
canales retornan de forma confiable a su estado de reposo (baja afinidad por LA). Con una frecuencia de estimulación alta, como en los aferentes sensoriales 
nociceptivos después de una herida, la LA no tiene tiempo suficiente para disociarse completamente. Por tanto, la fracción de canales unidos por LA se incre-
menta con la presencia continua de LA, originando un bloqueo de conducción cada vez mayor, según lo explicado en el texto. La neurotoxina marina TTX se 
une en el embudo con gran afinidad (Kd = 10−10nM), tal y como lo hace la saxitoxina; ambas toxinas bloquean la actividad del canal de Na+.
Dependencia de la frecuencia y el voltaje
El grado de bloqueo producido por una concentración dada de anestésico 
local depende de cómo se ha estimulado el nervio y de su potencial de 
membrana en reposo. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos 
sensible a un anestésico local que uno que se estimula repetidamente; 
una mayor frecuencia de estimulación y un potencial de membrana más 
positivo causan un mayor grado de bloqueo anestésico. Estos efectos de 
los anestésicos locales que dependen de la frecuencia y del voltaje ocu-
rren porque la forma cargada de la molécula anestésica local gana acceso 
a su sitio de unión dentro del poro, principalmente cuando el canal de 
Na+ está abierto, y porque la anestesia local se une más firmemente al 
estado inactivado del canal de Na+ y lo estabiliza (Butterworth y Stri-
chartz, 1990; Courtney y Strichartz, 1987; Hille, 1977). Sorprendente-
mente, la conformación del sitio receptor de anestésico local cambia 
considerablemente en el estado inactivado (Payandeh et al., 2012; figura 
22-3D), lo que revela cómo puede ocurrir la unión preferencial a los cana-
les de Na+ inactivados. 
Los anestésicos locales exhiben dependencia de la frecuencia y el vol-
taje en diferentes grados en función de su pKa, solubilidad en lípidos, ta-
maño molecular y unión a diferentes estados de canal. En general, la 
dependencia de la frecuencia de la acción anestésica local depende de 
forma crítica de la tasa de disociación a partir del sitio del receptor en el 
poro del canal de Na+. Se necesita una alta frecuencia de estimulación 
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TABLA 22-1 ■ Susceptibilidad de los tipos de nervios a los anestésicos locales
CLASIFICACIÓN UBICACIÓN ANATÓMICA MIELINA
DIÁMETRO 
(μm)
VELOCIDAD (m/s) 
DE CONDUCCIÓN FUNCIÓN
SENSIBILIDAD 
CLÍNICA PARA 
BLOQUEAR
Fibras A
 A α Aferente y eferente de músculos 
y articulaciones
Sí 6-22 10-85 Motor y propiocepción +
 A β ++
 A γ Eferente a los husos musculares Sí 3-6 15-35 Tono muscular ++
 A δ Raíces sensoriales y nervios 
periféricos aferentes
Sí 1-4 5-25 Dolor, temperatura, tacto +++
Fibras B Simpático preganglionar Sí <3 3-15 Vasomotor, visceromotor, 
sudomotor, pilomotor 
++++
Fibras C
 Simpático Simpático posganglionar No 0.3-1.3 0.7-1.3 Vasomotor, visceromotor, 
sudomotor, pilomotor
++++
 Raíz dorsal Raíces sensoriales y nervios 
periféricos aferentes
No 0.4-1.2 0.1-2 Dolor, temperatura, tacto ++++
Adaptado con permiso de Carpenter RL, Mackey DC; Local anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds.). Clinical Anesthesia. 2a ed. Philadelphia: Lippin-
cott; 1992. p. 509–541. http://lww.com.
para las drogas de disociación rápida de forma tal que la unión del fárma-
co durante el potencial de acción exceda la disociación del fármaco entre 
los potenciales de acción. La disociación de drogas más pequeñas y más 
hidrofóbicas es más rápida, por lo que se requiere una mayor frecuencia 
de estimulación para producir el bloqueo dependiente de la frecuencia. 
El bloqueo dependiente de la frecuencia de los canales iónicos también es 
importante para la acción de los fármacos antiarrítmicos (capítulo 30).
Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas
Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con anestésicos locales 
causa la sensación de que el dolor desaparece primero, seguido de la pér-
dida de las sensaciones de temperatura, palpación, presión profunda y 
finalmente la función motora (tabla 22-1). Los experimentos clásicos con 
nervios intactos mostraron que la onda δ en el potencial de acción del 
compuesto, que representa fibras mielinadas de conducción lenta y diá-
metro pequeño, se reducía más rápidamente y con concentracionesmás 
bajas de cocaína que la onda α, que representa fibras de gran diámetro y 
conducción rápida (Gasser y Erlanger, 1929). En general, las fibras autó-
nomas, las fibras C pequeñas no mielinadas (mediadoras de las sensacio-
nes de dolor), y las fibras Aδ pequeñas mielinadas (mediadoras de las 
sensaciones de dolor y temperatura) se bloquean primero que las fibras 
Aγ, Aβ y Aα más grandes mielinadas (que median la información postu-
ral, táctil, de presión y motora) (Raymond y Gissen, 1987). La tasa de blo-
queo diferencial mostrada por las fibras que median diferentes sensaciones tiene 
una importancia práctica considerable en el uso de anestésicos locales.
Se desconocen los mecanismos precisos responsables de esta aparente 
especificidad de la acción anestésica local en las fibras del dolor, pero 
puede haber contribución de varios factores. La hipótesis inicial era que 
la sensibilidad a la anestesia local aumenta con la disminución del tama-
ño de la fibra, consistente con una alta sensibilidad para la sensación de 
dolor mediada por fibras pequeñas y baja sensibilidad para la función 
motora mediada por fibras grandes (Gasser y Erlanger, 1929). Sin embar-
go, cuando las fibras nerviosas se desmembran de los nervios para per-
mitir la medición directa de la generación de potencial de acción, no se 
observa correlación clara de la dependencia de concentración del blo-
queo anestésico local con el diámetro de la fibra (Fink y Cairns, 1984; 
Franz y Perry, 1974; Huang et al., 1997). Por tanto, es poco probable que 
el tamaño de la fibra en sí determine la sensibilidad al bloqueo anestésico 
local en condiciones de estado estable. Sin embargo, el espaciamiento de 
los nodos de Ranvier aumenta con el tamaño de las fibras nerviosas. Co-
mo hay que bloquear un número fijo de nodos para evitar la conducción, 
las fibras pequeñas con nodos de Ranvier estrechamente espaciados se 
pueden bloquear más rápidamente durante el tratamiento de los nervios 
intactos porque el anestésico local alcanza una longitud crítica del nervio 
más rápidamente. Las diferencias en las barreras de tejidos y la ubicación 
de fibras C más pequeñas y fibras Aδ en los nervios también pueden in-
fluir en la tasa de acción anestésica local. En estas fibras nerviosas tam-
bién se expresan diferentes combinaciones de subtipos de canales de 
Na+, pero todos estos canales de Na+ tienen afinidad similar por el blo-
queo con anestésicos locales.
Efecto del pH
Los anestésicos locales tienden a ser sólo ligeramente solubles como ami-
nas no protonadas. Por tanto, generalmente se comercializan como sales 
solubles en agua, comúnmente clorhidratos. Como los anestésicos locales 
son bases débiles (valores típicos de pKa en un rango de 8 a 9), sus sales 
de hidrocloruro son ligeramente ácidas. Esta propiedad aumenta la esta-
bilidad de los ésteres anestésicos locales y de las catecolaminas agregadas 
como vasoconstrictores. En las condiciones usuales de administración, el 
pH de la solución anestésica local se equilibra rápidamente con el de los 
fluidos extracelulares.
Aunque la especie no protonada del anestésico local es necesaria para 
la difusión a través de las membranas celulares, la especie catiónica es la 
que interactúa preferentemente con los canales de Na+. Los resultados de 
los experimentos con fibras de mamíferos anestesiadas y no mielinadas 
apoyan esta conclusión (Ritchie y Greengard, 1966). En estos experimen-
tos, la conducción podría ser bloqueada o desbloqueada simplemente 
ajustando el pH del medio utilizado en el baño a 7.2 o 9.6, respectivamen-
te, sin alterar la cantidad de anestésico presente. El papel principal de la 
forma catiónica también fue demostrado por Narahashi y Frazier, quie-
nes perfundieron la superficie extracelular y axoplasmática del axón del 
calamar gigante con anestesia local de amina terciaria y cuaternaria y 
observaron que las aminas cuaternarias eran activas sólo cuando se per-
fundían intracelularmente (Narahashi y Frazier, 1971). Sin embargo, las 
formas moleculares no protonadas también poseen alguna actividad 
anestésica (Butterworth y Strichartz, 1990). Los reportes recientes indi-
can que los anestésicos locales cuaternarios como el QX-314 pueden ob-
tener acceso a la superficie citoplasmática de la membrana celular 
nerviosa a través de los canales TRPV1 (revisado por Butterworth y 
Oxford, 2009). Los canales TRP, y posiblemente otros canales iónicos, 
parecen perder selectividad y permitir la penetración de moléculas como 
QX-314 en presencia de una activación prolongada o intensa.
Prolongación de la acción por los vasoconstrictores
La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo 
de contacto con el nervio. En consecuencia, las maniobras que mantie-
nen la droga en el nervio prolongan el periodo de anestesia. Por ejemplo, 
la cocaína inhibe los transportadores de catecolaminas de la membrana 
neuronal, potenciando así el efecto de NE en los receptores adrenérgicos 
α de la vasculatura, lo que resulta en la vasoconstricción y la reducción de 
la absorción de cocaína en los lechos vasculares donde predominan los 
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estésicos locales 
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efectos α adrenérgicos (capítulos 8 y 12). En la práctica clínica, a los anes-
tésicos locales a menudo se les agrega un vasoconstrictor, generalmente, 
epinefrina. 
El vasoconstrictor realiza un doble servicio. Al disminuir la tasa de ab-
sorción, localiza el anestésico en el sitio deseado y permite la eliminación 
de la droga para mantener el ritmo de su entrada en la circulación sisté-
mica, reduciendo así la toxicidad sistémica del medicamento. Téngase en 
cuenta, sin embargo, que la epinefrina dilata los lechos vasculares del 
músculo esquelético mediante acciones en los receptores β2 adrenérgicos 
y, por tanto, tiene el potencial de aumentar la toxicidad sistémica del 
anestésico depositado en el tejido muscular.
Algunos de los agentes vasoconstrictores pueden ser absorbidos sisté-
micamente, en ocasiones en un grado suficiente como para causar reac-
ciones adversas (véase la siguiente sección). También puede haber retraso 
en la cicatrización de la herida, edema tisular o necrosis posterior a la 
anestesia local. Estos efectos parecen ocurrir en parte porque las aminas 
simpaticomiméticas aumentan el consumo de O2 del tejido; esto, junto 
con la vasoconstricción, conduce a hipoxia y daño tisular local. Por tanto, 
se evita el uso de vasoconstrictores en preparaciones anestésicas locales 
para regiones anatómicas con circulación colateral limitada.
Efectos indeseados de los anestésicos locales
Además de bloquear la conducción en los axones nerviosos del sistema 
nervioso periférico, los anestésicos locales interfieren en la función de 
todos los órganos en los que ocurre conducción o transmisión de impul-
sos. Por tanto, estos agentes afectan el CNS, los ganglios autónomos, las 
uniones neuromusculares y todas las formas musculares (para una revi-
sión, véanse Covino, 1987; Garfield y Gugino, 1987; Gintant y Hoffman, 
1987). El peligro de tales reacciones adversas es proporcional a la concen-
tración de anestésico local alcanzada en la circulación. En general, en los 
anestésicos locales con centros quirales, el enantiómero S es menos tóxi-
co que el enantiómero R (McClure, 1996).
CNS
Tras la absorción, los anestésicos locales pueden causar estimulación del 
CNS, produciendo inquietud y temblor que pueden progresar a convul-
siones clónicas. En general, cuanto más potente es el anestésico, más fá-
cilmente pueden producirse las convulsiones. Las alteraciones de la 
actividad del CNS son, por tanto, predecibles en función del agente anes-
tésico local en cuestión y la concentración en sangre lograda. La estimula-
ción central va seguida de depresión; la muerte es causada generalmente 
por insuficiencia respiratoria.
La estimulación aparente y la depresión posterior producida por la 
aplicación de anestésicos locales al CNS presumiblemente se deben úni-
camente ala depresión de la actividad neuronal; la depresión selectiva de 
las neuronas inhibidoras probablemente represente la fase excitadora in 
vivo. La administración sistémica rápida de anestésicos locales puede 
producir la muerte sin o con solo signos transitorios de estimulación del 
CNS. En estas condiciones, es probable que la concentración de la droga 
se eleve tan rápidamente que todas las neuronas se deprimen simultá-
neamente. El control de la vía aérea, junto con el apoyo ventilatorio y 
circulatorio, son aspectos esenciales del tratamiento en la última etapa de 
la intoxicación. Las benzodiacepinas administradas por vía intravenosa 
son las drogas preferidas tanto para prevenir como para detener las con-
vulsiones. No se prefiere ni propofol ni un barbitúrico de acción rápida; 
ambos son más propensos a producir depresión cardiovascular que la 
benzodiacepina (capítulo 19).
Aunque la somnolencia es la dolencia más frecuente resultante de la 
acción de los anestésicos locales en el CNS, la lidocaína puede producir 
disforia o euforia y espasmos musculares. Además, la lidocaína puede 
producir una pérdida de la conciencia que está precedida sólo por sínto-
mas de sedación (Covino, 1987). Mientras que otros anestésicos locales 
también muestran el efecto, la cocaína tiene un efecto particularmente 
destacado en el estado de ánimo y el comportamiento. Estos efectos de la 
cocaína y su potencial para el abuso se analizan en el capítulo 24.
Sistema cardiovascular
Tras la absorción sistémica, los anestésicos locales actúan sobre el sistema 
cardiovascular. El sitio de acción principal es el miocardio, donde se pro-
duce disminución de la excitabilidad eléctrica, de la tasa de conducción y 
de la fuerza de contracción. Además, la mayoría de los anestésicos locales 
causan dilatación de las arteriolas. Los efectos cardiovasculares proble-
máticos generalmente se ven sólo después de alcanzarse altas concentra-
ciones sistémicas y de hacerse evidentes los síntomas del CNS. Sin 
embargo, en ocasiones muy raras, las dosis más bajas de algunos anesté-
sicos locales causan colapso cardiovascular y muerte, probablemente de-
bido a una acción en el marcapasos o al inicio repentino de fibrilación 
ventricular. La taquicardia y la fibrilación ventricular son consecuencias 
relativamente poco frecuentes de los anestésicos locales a excepción de la 
bupivacaína. Los efectos antiarrítmicos de los anestésicos locales como la 
lidocaína y la procainamida se analizan en el capítulo 30. Por último, de-
bería enfatizarse que los efectos cardiovasculares adversos de los agentes 
anestésicos locales pueden ser el resultado de su administración intravas-
cular inadvertida, especialmente si la epinefrina también está presente.
Músculo liso
Los anestésicos locales deprimen las contracciones en el intestino intacto 
y en tiras de intestino aisladas (Zipf y Dittmann, 1971). También relajan 
el músculo liso vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas 
inicialmente pueden producir contracción (Covino, 1987). La anestesia 
raquídea y epidural, así como la instilación de anestésicos locales en la 
cavidad peritoneal, causan parálisis del sistema nervioso simpático, que 
puede provocar un aumento del tono de la musculatura GI (descrita en 
usos clínicos). Los anestésicos locales pueden aumentar el tono de reposo 
y disminuir las contracciones del músculo uterino humano aislado; sin 
embargo, las contracciones uterinas rara vez se deprimen directamente 
durante la anestesia regional intraparto.
Unión neuromuscular y ganglios
Los anestésicos locales también afectan la transmisión en la unión neuro-
muscular. En concentraciones en las que el músculo responde normal-
mente a la estimulación eléctrica directa, la procaína puede bloquear la 
respuesta del músculo esquelético a las descargas nervio-motoras máxi-
mas y a la ACh. Se producen efectos similares a nivel de los ganglios au-
tónomos. Estos efectos se deben al bloqueo de los receptores ACh 
nicotínicos por las altas concentraciones del anestésico local (Charnet et 
al., 1990; Neher y Steinbach, 1978).
Hipersensibilidad
Se dan casos muy raros de individuos hipersensibles a los anestésicos lo-
cales. La reacción puede manifestarse como una dermatitis alérgica o un 
ataque típico de asma (Covino, 1987). Es importante distinguir las reac-
ciones alérgicas de los efectos secundarios tóxicos y de los efectos de los 
vasoconstrictores coadministrados. La hipersensibilidad parece ocurrir 
más frecuentemente con los anestésicos locales del tipo de éster y con 
frecuencia se extiende a compuestos relacionados químicamente. Por 
ejemplo, las personas sensibles a la procaína también pueden reaccionar 
a los compuestos estructuralmente similares (p. ej., tetracaína) a través de 
la reacción a un metabolito común. Aunque las respuestas alérgicas a los 
agentes del tipo amida son poco comunes, las soluciones de dichos agen-
tes pueden contener conservantes tales como metilparabén que pueden 
provocar una reacción alérgica (Covino, 1987). Los preparados anestési-
cos locales que contienen un vasoconstrictor también pueden provocar 
respuestas alérgicas debido al sulfito agregado como un antioxidante pa-
ra la catecolamina/vasoconstrictor.
Metabolismo
Los anestésicos locales del tipo éster (p. ej., tetracaína) son hidrolizados e 
inactivados principalmente por una esterasa plasmática, probablemente 
la colinesterasa plasmática. El hígado también participa en la hidrólisis 
de los anestésicos locales. Debido a que el fluido espinal contiene poca o 
ninguna esterasa, la anestesia producida por la inyección intratecal de un 
agente anestésico persistirá hasta que el agente anestésico local haya sido 
absorbido en la circulación. Los anestésicos locales con enlace amida son, 
en general, degradados por los CYP hepáticos, y las reacciones iniciales 
implican la N-dealquilación y la hidrólisis posterior (Arthur, 1987). Sin 
embargo, con la prilocaína, el paso inicial es hidrolítico, formando meta-
bolitos de o-toluidina que pueden causar metahemoglobinemia. El uso 
extensivo de anestésicos locales con enlace amida en pacientes con enfer-
medad hepática severa requiere precaución.
Toxicidad
El destino metabólico de los anestésicos locales es de gran importancia 
práctica porque la toxicidad puede ser el resultado de un desequilibrio 
entre sus tasas de absorción y eliminación. La tasa de absorción de mu-
chos anestésicos locales en la circulación sistémica puede reducirse con-
siderablemente con la incorporación de un agente vasoconstrictor en la 
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solución anestésica. Sin embargo, la tasa de degradación de los anestési-
cos locales varía mucho, y éste es un factor importante para determinar 
la seguridad de un agente en particular. Como la toxicidad está relaciona-
da con la concentración del fármaco libre, la unión del anestésico a las 
proteínas en el suero y en los tejidos reduce la toxicidad. Por ejemplo, en 
la anestesia regional intravenosa de una extremidad, aproximadamente 
la mitad de la dosis original de la anestesia todavía se mantiene unida al 
tejido 30 minutos después de la restauración del flujo sanguíneo normal 
(Arthur, 1987). Revertir los efectos de la toxicidad sistémica de la aneste-
sia local es un desafío clínico. Hay un enfoque en desarrollo prometedor 
e inusual: la terapia intravenosa de emulsión de lípidos (Weinberg, 2012). 
Aún no está claro si los lípidos simplemente proporcionan un entorno 
favorable de micelas en el que las drogas lipofílicas pueden particionarse 
o si el efecto implica vías bioquímicas más complejas (Fettiplace et al., 
2016). 
Los sitios de unión al plasma sirven para moderar los niveles de anes-
tésico local en la sangre. Los anestésicos locales unidos a la amida se 
unen extensamente (55-95%) a las proteínas plasmáticas, particularmen-
te la glucoproteína ácida α1. Existen muchos factores que aumentan (p. 
ej., cáncer, cirugía, trauma, infarto del miocardio,tabaquismo y uremia) 
o disminuyen (p. ej., anticonceptivos orales) el nivel de esta glucoproteí-
na, cambiando así la cantidad de anestésico suministrado al hígado para 
el metabolismo e influyendo, por tanto, en la toxicidad sistémica. Tam-
bién ocurren cambios relacionados con la edad en la unión de los anesté-
sicos locales a la proteína. El neonato tiene deficiencia relativa de las 
proteínas plasmáticas de unión de los anestésicos locales y, por tanto, es 
más susceptible a la toxicidad. Las proteínas plasmáticas no son el único 
determinante de la disponibilidad de anestésicos locales. La absorción 
por el pulmón también puede jugar un papel importante en la distribu-
ción de los anestésicos locales unidos a amida. Por último, la reducción 
del rendimiento cardiaco desacelera la entrega de compuestos de amida 
al hígado, reduciendo su metabolismo y prolongando sus vidas medias 
plasmáticas.
Anestésicos locales y agentes afines
Cocaína
Química
La cocaína, un éster del ácido benzoico y la metilecgonina, abunda en las 
hojas del arbusto de coca. La ecgonina es una base de alcohol amino es-
trechamente relacionado con la tropina, el alcohol amino de la atropina. 
Tiene la misma estructura fundamental de los anestésicos locales sintéti-
cos (figura 20-1).
Acción y preparados farmacológicos 
Las acciones clínicamente deseadas de la cocaína son el bloqueo de los 
impulsos nerviosos resultante de sus propiedades anestésicas locales y la 
vasoconstricción local secundaria a la inhibición de NET (véase la tabla 
8-5). La toxicidad y su potencial de abuso han reducido constantemente 
los usos clínicos de la cocaína. Su alta toxicidad se debe a la reducción de 
la captación de catecolaminas en los sistemas nerviosos periféricos y cen-
tral y la consiguiente prolongación del tiempo de permanencia del trans-
misor en la hendidura sináptica. Las propiedades eufóricas de la cocaína 
se deben principalmente a la inhibición de la captación de catecolaminas, 
en particular la dopamina (DA, dopamine) en el CNS. Otros anestésicos 
locales no bloquean la captación de NE y no producen la sensibilización 
a las catecolaminas, la vasoconstricción o la midriasis características de la 
cocaína. En la actualidad, la cocaína se usa principalmente para la anes-
tesia tópica del tracto respiratorio superior, donde su combinación de 
propiedades anestésicas locales y vasoconstrictoras proporciona aneste-
sia y encogimiento de la mucosa. El clorhidrato de cocaína se proporcio-
na como solución al 1, 4 o 10% para aplicación tópica. Para la mayoría de 
las aplicaciones, se prefiere el preparado al 1 o 4% para reducir la toxici-
dad. Debido a su potencial adictivo, la cocaína está catalogada como una 
sustancia controlada de la Lista II por la Agencia Antidrogas de Estados 
Unidos.
Lidocaína
La lidocaína, una aminoetilamida (figura 20-1), es el anestésico local de 
amida prototípico.
Acción y preparados farmacológicos 
La lidocaína produce una anestesia más rápida, más intensa, más durade-
ra y más extensa que una concentración igual de procaína. La lidocaína 
es una elección alternativa para las personas sensibles a los anestésicos 
locales de tipo éster. Los parches transdérmicos de lidocaína se usan para 
aliviar el dolor asociado con la neuralgia postherpética. La combinación 
de lidocaína (2.5%) y prilocaína (2.5%) debajo de un vendaje oclusivo 
[mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture of local 
anesthetics), y otros] se usa como anestésico antes de la punción venosa, 
la realización de injerto de piel y la infiltración de anestésicos en los geni-
tales. La lidocaína en combinación con la tetracaína en una formulación 
que genera una “cáscara” está aprobada para la analgesia tópica local pre-
vio a los procedimientos dermatológicos superficiales, como inyecciones 
de relleno y tratamientos basados en láser. La lidocaína en combinación 
con la tetracaína también es suministrada en una formulación que genera 
calor al ser expuesta al aire, y que se usa antes del acceso venoso y los 
procedimientos dermatológicos superficiales tales como la escisión, la 
electrodesecación y la biopsia por afeitado de las lesiones cutáneas. El 
calentamiento ligero está destinado a aumentar la temperatura de la piel 
hasta 5 °C con el propósito de realzar la administración de anestesia local 
a la piel.
ADME (absorción, distribución, metabolismo y excreción)
La lidocaína se absorbe rápidamente después de la administración paren-
teral y del tracto GI y respiratorio. Aunque es efectiva cuando se usa sin 
vasoconstrictores, la epinefrina reduce la tasa de absorción y, por tanto, 
disminuye la probabilidad de toxicidad y prolonga la duración de la ac-
ción. Además de los preparados para inyección, la lidocaína se formula 
para uso tópico, oftálmico, en mucosa y transdérmico.
La lidocaína es desalquilada en el hígado por los CYP y convertida en 
xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina, que pueden metabolizar-
se aún más en monoetilglicina y xilidida. Tanto la xilidida de monoetilgli-
cina como la xilidida de glicina retienen la actividad anestésica local. En 
los humanos, alrededor del 75% de la xilidida se excreta en la orina como 
metabolito 4-hidroxi-2,6-dimetilanilina (Arthur, 1987).
Toxicidad
Los efectos secundarios de la lidocaína que se observan con el aumento 
de la dosis incluyen somnolencia, zumbidos de oídos, disgeusia, mareos 
y espasmos. A medida que la dosis aumenta, se producen convulsiones, 
coma y depresión y detención respiratoria. La depresión cardiovascular 
clínicamente significativa generalmente ocurre en los niveles de lidocaí-
na sérica que producen efectos marcados en el CNS. Los metabolitos xi-
lidida de monoetilglicina y xilidida de glicina pueden contribuir a algunos 
de estos efectos secundarios.
Usos clínicos
La lidocaína tiene una amplia gama de usos clínicos como anestesia local. 
Es útil en casi todas las aplicaciones donde se necesita un anestésico local 
de duración intermedia. La lidocaína también se usa como agente anti- 
arrítmico (capítulo 30).
Bupivacaína
La bupivacaína tiene una amplia gama de usos clínicos como anestesia 
local. Es útil en casi todas las aplicaciones donde se necesita un anestési-
co local de larga duración.
Acción y preparados farmacológicos 
La bupivacaína es un anestésico local de amida ampliamente utilizado; su 
estructura es similar a la de la lidocaína, excepto que el grupo que contie-
ne amina es una piperidina de butilo (figura 20-1). La bupivacaína es un 
agente potente capaz de producir anestesia prolongada. Su acción de lar-
ga duración, más su tendencia a proporcionar un bloqueo más bien sen-
sorial que motor, la ha convertido en un medicamento popular para 
proveer analgesia prolongada durante el trabajo de parto o el periodo 
posoperatorio. Aprovechando los catéteres permanentes y las infusiones 
continuas, la bupivacaína puede usarse para proporcionar analgesia efec-
tiva durante varios días. Recientemente, la Administración de Alimentos 
y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) aprobó una prepa-
ración de bupivacaína liposomal. Si bien es segura y efectiva, aún no se 
ha determinado su superioridad sobre la bupivacaína convencional y sus 
aplicaciones clínicas ideales (Uskova y O’Connor, 2015).
ADME
La bupivacaína se absorbe más lentamente que la lidocaína, por lo que 
los niveles plasmáticos aumentan más lentamente después de un blo-
queo del nervio con bupivacaína o epidural. Por el contrario, después del 
cese de una infusión continua de bupivacaína los niveles de bupivacaína 
caen más lentamente de lo que se predeciría a partir de la farmacocinéti-
ca de una sola inyección. La bupivacaína es metabolizada principalmente 
en el hígado por los CYP3A4, convirtiéndose en pipecolilxilidina, la cual 
luego es glucuronidada y excretada.
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Toxicidad
La bupivacaína es más cardiotóxica que las dosis equiefectivas de lidocaí-
na. Clínicamente, estose manifiesta en arritmias ventriculares severas y 
depresión del miocardio después de una administración intravascular in-
advertida. A pesar de que la lidocaína y la bupivacaína bloquean rápida-
mente los canales cardiacos de Na+ durante la sístole, la bupivacaína se 
disocia mucho más lentamente que la lidocaína durante la diástole, por lo 
que al final de la diástole una fracción significativa de los canales de Na+ 
a tasas cardiacas fisiológicas permanece bloqueada con bupivacaína 
(Clarkson y Hondeghem, 1985). Por tanto, el bloqueo con bupivacaína es 
acumulativo y sustancialmente mayor de lo pronosticado por su potencia 
anestésica local. Al menos una parte de la toxicidad cardiaca de la bupi-
vacaína puede ser mediada centralmente; la inyección directa de peque-
ñas cantidades de bupivacaína en la médula puede producir arritmias 
ventriculares malignas (Thomas et al., 1986). La toxicidad cardiaca indu-
cida por bupivacaína puede ser difícil de tratar, y su la gravedad se ve 
reforzada por la coexistencia de acidosis, hipercapnia e hipoxemia, enfa-
tizando la importancia del control rápido de la vía aérea en la reanima-
ción de una sobredosis de bupivacaína.
Anestésicos locales apropiados para inyección
La cantidad de anestésicos locales sintéticos es tan grande que no es 
práctico analizarlos todos aquí. Algunos agentes anestésicos locales son 
demasiado tóxicos para ser administrados mediante inyección. Su uso 
está restringido a la aplicación tópica en los ojos (capítulo 69), las muco-
sas o la piel (capítulo 70). Sin embargo, muchos de los anestésicos locales 
son apropiados para infiltración o inyección para producir bloqueo ner-
vioso; algunos de ellos también son útiles para la aplicación tópica. El 
análisis que sigue a continuación presenta las principales categorías de 
anestésicos locales; los agentes se enumeran por orden alfabético.
Articaína
La articaína está aprobada en Estados Unidos para procedimientos den-
tales y periodontales. Aunque es un anestésico local de amida, también 
contiene un éster cuya hidrólisis termina su acción. Por tanto, la articaína 
exhibe un inicio rápido (1-6 minutos) y la duración de la acción es de 
aproximadamente 1 hora.
Cloroprocaína
La cloroprocaína es un derivado clorado de la procaína. Sus principales 
activos son su inicio rápido y corta duración de acción y su reducida toxi-
cidad aguda debido al metabolismo rápido (plasma t1/2 ∼25 seg). El entu-
siasmo por su uso ha sido atemperado por los reportes de bloqueo 
sensorial y motor prolongado después de la administración epidural o 
subaracnoidea de grandes dosis. Esta toxicidad parece ser el resultado de 
un pH bajo y el uso de metabisulfito de sodio como conservante en for-
mulaciones anteriores. No existen reportes de neurotoxicidad con las 
nuevas preparaciones de cloroprocaína que contienen EDTA de calcio 
como conservante, aunque estos preparados no se recomiendan para la 
administración intrarraquídea. También se ha reportado una incidencia 
más alta de lo esperado de dolor muscular en la espalda después de la 
anestesia epidural con 2-cloroprocaína (Stevens et al., 1993). Se cree que 
este dolor de espalda se debe a la tetania en los músculos pararraquídeos, 
que puede ser una consecuencia de la unión de Ca2+ por el EDTA inclui-
do como conservante; la incidencia del dolor de espalda parece estar re-
lacionada con el volumen de droga inyectada y su uso para la infiltración 
de la piel.
Mepivacaína
La mepivacaína es una aminoamida de acción intermedia con propieda-
des farmacológicas similares a las de la lidocaína. Sin embargo, la mepi-
vacaína es más tóxica para el neonato y, por tanto, no se usa en la 
anestesia obstétrica. El aumento de la toxicidad de la mepivacaína en el 
neonato está relacionado con la captura de iones de este agente debido al 
pH más bajo de la sangre neonatal y el pKa de la mepivacaína, en lugar de 
su metabolismo más lento en el neonato. La mepivacaína parece tener un 
índice terapéutico ligeramente más alto en los adultos que la lidocaína. 
Su inicio de acción es similar y su duración ligeramente más larga (∼20%) 
que la de la lidocaína en ausencia de coadministración de vasoconstricto-
res. La mepivacaína no es eficaz como anestésico tópico.
Prilocaína
La prilocaína es una aminoamida de acción intermedia. Tiene un perfil 
farmacológico similar al de la lidocaína. Las principales diferencias con-
sisten en que causa poca vasodilatación y por tanto puede usarse sin un 
vasoconstrictor; su mayor volumen de distribución reduce su toxicidad 
en el CNS, haciéndola apropiada para el bloqueo regional intravenoso 
(descrito más adelante en el capítulo).
El uso de la prilocaína se limita en gran medida a la odontología por-
que la droga es única entre los anestésicos locales por su propensión a 
causar metahemoglobinemia. Este efecto es una consecuencia del meta-
bolismo de los anillos aromáticos a o-toluidina. El desarrollo de la metahe-
moglobinemia depende de la dosis total administrada y generalmente, 
aparece después de la administración de una dosis de 8 mg/kg. En caso 
necesario, se puede tratar con la administración intravenosa de azul de 
metileno (1-2 mg/kg).
Procaína
La procaína ya no se comercializa en Estados Unidos como una sola enti-
dad. Es un ingrediente de algunas formulaciones de penicilina intramus-
cular de acción prolongada.
Ropivacaína
La toxicidad cardiaca de la bupivacaína estimuló el interés en desarrollar 
un anestésico local menos tóxico y de larga duración. Un resultado de esa 
búsqueda fue el desarrollo de la amino etilamida ropivacaína; se eligió el 
enantiómero S porque es menos tóxico que el isómero R (McClure, 
1996). La ropivacaína es ligeramente menos potente que la bupivacaína 
en la producción de anestesia. La ropivacaína parece ser adecuada tanto 
para la anestesia epidural como regional, con una duración de acción si-
milar a la de la bupivacaína. Y lo que es más interesante, parece tener una 
acción motora incluso más moderada que la bupivacaína.
Tetracaína
La tetracaína es un amino-éster de acción prolongada. Es significativa-
mente más potente y tiene una duración de acción más larga que la pro-
caína. La tetracaína puede exhibir aumento de la toxicidad sistémica 
porque se metaboliza más lentamente que los otros anestésicos locales de 
éster de uso común. En la actualidad, se utiliza ampliamente en la anes-
tesia raquídea cuando se necesita un fármaco de larga duración. La tetra-
caína también se incorpora en varias preparaciones anestésicas tópicas. 
Con la introducción de la bupivacaína, rara vez se usa la tetracaína en el 
bloqueo de los nervios periféricos debido a su inicio lento, su potencial 
de toxicidad y a que a menudo se necesitan grandes dosis.
Agentes utilizados principalmente para 
anestesiar las mucosas y la piel
Algunos agentes son útiles como agentes anestésicos tópicos en la piel o 
las mucosas, aunque son demasiado irritantes o ineficaces para ser apli-
cados en los ojos. Estas preparaciones son efectivas para el alivio sinto-
mático del prurito anal y genital, las erupciones por hiedra venenosa y 
muchas otras dermatosis agudas y crónicas. A veces se combinan con un 
glucocorticoide o antihistamínico y están disponibles en varias formula-
ciones patentadas.
Dibucaína
La dibucaína es un derivado de la quinolina. Su toxicidad originó su eli-
minación del mercado en Estados Unidos como una preparación inyecta-
ble. Conserva gran popularidad fuera de Estados Unidos como anestesia 
raquídea. Actualmente está disponible como ungüento de venta libre para 
uso cutáneo.
Diclonina
El hidrocloruro de diclonina se absorbe fácilmente a través de la piel y las 
mucosas. Su inicio es rápido; su duración de acción es corta. La diclonina 
es un ingrediente activo en una serie de medicamentos de venta libre, 
incluidos pastillas para el dolor de garganta, un parche para la calentura 
y una solución al 0.75%.
Pramoxina
El hidrocloruro de pramoxina es un agente anestésico superficial que no 
es un éster debenzoato. Su estructura química distinta puede ayudar a 
minimizar el peligro de reacciones de sensibilidad cruzada en pacientes 
alérgicos a otros anestésicos locales. La pramoxina produce anestesia su-
perficial satisfactoria y es razonablemente bien tolerada en la piel y las 
mucosas. Es muy irritante para ser usada en los ojos o en la nariz, pero se 
comercializa una solución ótica que contiene cloroxilenol. Muchos pre-
parados (actualmente 284 en Estados Unidos) incluidos cremas, lociones, 
aerosoles, gel, toallitas y espumas, que generalmente contienen pramoxi-
na al 1%, están disponibles para aplicación tópica.
Anestésicos con baja solubilidad acuosa
Algunos anestésicos locales tienen baja solubilidad acuosa y en conse-
cuencia se absorben demasiado lentamente como para causar toxicidad 
clásica por anestésico local. Estos compuestos se pueden aplicar directa-
mente a heridas y superficies ulceradas, donde permanecen localizados 
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por largos periodos, produciendo una acción anestésica sostenida. Quí-
micamente, son ésteres del ácido paraaminobenzoico que carece del 
grupo amino terminal presente en los anestésicos locales descritos pre-
viamente. El miembro más importante de la serie es la benzocaína (etil 
aminobenzoato), que se agrega a una gran cantidad de preparaciones 
tópicas. La benzocaína puede causar metahemoglobinemia (véase el aná-
lisis de la metahemoglobinemia en la sección sobre prilocaína); por con-
siguiente, se deben seguir cuidadosamente las recomendaciones de 
dosificación. 
Agentes para uso oftálmico
La anestesia de la córnea y la conjuntiva se puede lograr fácilmente con 
la aplicación tópica de anestésicos locales. Sin embargo, la mayoría de los 
anestésicos locales aquí descritos son demasiado irritantes para el uso 
oftalmológico. Los dos compuestos que se usan con mayor frecuencia 
hoy en día son la proparacaína y la tetracaína. Además de ser menos irri-
tante durante la administración, la proparacaína tiene la ventaja de tener 
poca similitud antigénica con los demás anestésicos locales de benzoato. 
Por tanto, a veces se puede usar en individuos sensibles a los anestésicos 
locales de amino éster.
Para uso en oftalmología, estos anestésicos locales se instilan en una 
gota única a la vez. Si la anestesia es incompleta, se aplican gotas sucesi-
vas hasta que se obtengan condiciones satisfactorias. La duración de la 
anestesia está determinada principalmente por la vascularidad del tejido; 
por tanto, es más larga en la córnea normal y más corta en la conjuntiva 
inflamada. En este último caso, las instilaciones repetidas pueden ser ne-
cesarias para mantener una anestesia adecuada. La administración a lar-
go plazo de anestesia tópica en los ojos se ha asociado con curación 
retardada, depresión y desprendimiento del epitelio de la córnea, y con 
la predisposición del ojo a una lesión inadvertida. Por tanto, estos medi-
camentos no deben recetarse para la autoadministración. Para las cues-
tiones relacionadas con la entrega, farmacocinética y toxicidad exclusiva 
de los medicamentos para uso oftalmológico, véase el capítulo 69.
Toxinas biológicas: tetrodotoxina y saxitoxina
Las dos toxinas biológicas, la tetrodotoxina y la saxitoxina, bloquean el 
poro del canal de Na+. La tetrodotoxina se encuentra en las gónadas y 
otros tejidos viscerales de algunos peces del orden Tetraodontiformes (al 
cual pertenece el fugu japonés, o pez globo); también ocurre en la piel de 
algunos tritones de la familia Salamandridae y de la rana costarricense 
Atelopus. La saxitoxina es elaborada por los dinoflagelados Gonyaulax ca-
tenella y G. tamarensis y retenida en los tejidos de las almejas y otros ma-
riscos que comen estos organismos. Dadas las condiciones adecuadas de 
temperatura y luz, el Gonyaulax puede multiplicarse tan rápidamente co-
mo para descolorar el océano, causando la condición conocida como ma-
rea roja. Los mariscos que se alimentan de Gonyaulax en este momento se 
vuelven extremadamente tóxicos para los humanos y son responsables 
de los brotes periódicos de parálisis por intoxicación con mariscos (Sakai 
y Swanson, 2014; Stommel y Watters, 2004). Aunque estas toxinas son 
químicamente distintas, tienen mecanismos de acción similares. Ambas 
toxinas, en concentraciones nanomolares, bloquean específicamente la 
boca externa del poro de los canales de Na+ en las membranas de las cé-
lulas excitables, y como resultado de esto, el potencial de acción queda 
bloqueado. El sitio receptor de estas toxinas está formado por residuos de 
aminoácidos en el bucle P de la subunidad α del canal de Na+ (figura 
22-2) en los cuatro dominios (Catterall, 2000; Terlau et al., 1991). No to-
dos los canales de Na+ tienen la misma sensibilidad a la tetrodotoxina; 
algunos canales de Na+ en los miocitos cardiacos y las neuronas ganglio-
nares de la raíz dorsal son resistentes, y el canal de Na+ resistente a la 
tetrodotoxina se expresa cuando el músculo esquelético está denervado. 
La tetrodotoxina y la saxitoxina son extremadamente potentes; la dosis 
letal mínima de cada una de ellas en el ratón es de aproximadamente 
8 μg/kg. Ambas toxinas han causado envenenamiento mortal en humanos 
debido a la parálisis de los músculos respiratorios; por tanto, el tratamiento 
de casos graves de envenenamiento requiere apoyo para la respiración. El 
bloqueo de los nervios vasomotores, conjuntamente con la relajación del 
músculo liso vascular, parecen ser los responsables de la hipotensión ca-
racterística del envenenamiento por tetrodotoxina. También se indica el 
lavado gástrico precoz y el soporte de presión. Si el paciente sobrevive al 
envenenamiento paralítico por mariscos durante 24 horas, el pronóstico 
es bueno. 
Usos clínicos de los anestésicos locales
La anestesia local consiste en la pérdida de sensibilidad en una parte del 
cuerpo sin pérdida de conciencia o deterioro del control central de las fun-
ciones vitales. Eso ofrece dos ventajas fundamentales sobre la anestesia 
general. En primer lugar, se evitan las perturbaciones fisiológicas asocia-
das con la anestesia general. En segundo lugar, las respuestas neurofisio-
lógicas al dolor y al estrés se pueden modificar de forma beneficiosa. Sin 
embargo, los anestésicos locales tienen el potencial de producir efectos 
secundarios perjudiciales. La elección correcta de un anestésico local y el 
cuidado en su uso son los factores determinantes primarios para evitar 
estos problemas.
Hay una relación pobre entre la cantidad de anestésico local inyectado 
y los niveles plasmáticos máximos en los adultos. Además, los niveles 
plasmáticos máximos varían ampliamente en dependencia del área de 
inyección. Son más altos con el bloqueo interpleural o intercostal y más 
bajos con la infiltración subcutánea. Por tanto, las dosis máximas reco-
mendadas sólo sirven como pautas generales. Este análisis resume las 
consecuencias farmacológicas y fisiológicas del uso de anestésicos locales 
categorizados por el método de administración. En libros de texto sobre 
anestesia regional se presenta una discusión más completa de su uso y 
administración (Cousins et al., 2008).
Anestesia tópica
La anestesia de las mucosas de la nariz, boca, garganta, árbol traqueo-
bronquial, el esófago y el tracto genitourinario se puede realizar por apli-
cación directa de soluciones acuosas de sales de muchos anestésicos 
locales o por suspensión de los anestésicos locales poco solubles. Típica-
mente se usa tetracaína (2%), lidocaína (2-10%) y cocaína (1-4%). La cocaí-
na se usa sólo en nariz, nasofaringe, boca, garganta y oídos, donde 
produce vasoconstricción única y también anestesia. La reducción de las 
mucosas disminuye el sangrado en la operación y mejora la visualización 
quirúrgica. La vasoconstricción comparable se puede lograr con otros 
anestésicos locales mediante la adición de una concentración baja de un 
vasoconstrictor como la fenilefrina (0.005%). La epinefrina, aplicada tópi-camente, no tiene efecto local significativo y no prolonga la duración de 
la acción de los anestésicos aplicados a las mucosas debido a su poca pe-
netración. La dosis total máxima segura para la anestesia tópica en un adul-
to saludable de 70 kg de peso es de 300 mg para la lidocaína, 150 mg 
para la cocaína y 50 mg para la tetracaína.
El efecto anestésico máximo después de la aplicación tópica de cocaína 
o lidocaína ocurre en un lapso de 2-5 minutos (3-8 minutos con tetracaí-
na) y la anestesia tiene una duración de 30-45 minutos (30-60 minutos 
con tetracaína). La anestesia es totalmente superficial; no se extiende a 
las estructuras submucosas. Esta técnica no alivia el dolor en las articula-
ciones o la incomodidad de la inflamación o lesión subdérmica.
Los anestésicos locales se absorben rápidamente en la circulación después de 
la aplicación tópica a las mucosas o la piel desnuda. Por tanto, la anestesia tó-
pica siempre conlleva el riesgo de reacciones tóxicas sistémicas. La toxicidad 
sistémica ha ocurrido incluso después del uso de anestésicos locales para 
controlar las molestias asociadas con el sarpullido severo producido por 
el uso de pañales en los bebés. La absorción es particularmente rápida 
cuando los anestésicos locales se aplican al árbol traqueobronquial. Las 
concentraciones en sangre después de la instilación de anestésicos loca-
les en las vías respiratorias son casi las mismas que las observadas con 
posterioridad a la inyección intravenosa. Los anestésicos superficiales 
para la piel y la córnea se describieron anteriormente en el capítulo. 
Las mezclas eutécticas de los anestésicos locales lidocaína (2.5%)/pri-
locaína (2.5%) (EMLA) y lidocaína (7%)/tetracaína (7%) (pliagis) reducen 
la brecha entre la anestesia tópica y la de infiltración. La eficacia de cada 
una de estas combinaciones reside en el hecho de que la mezcla tiene un 
punto de fusión menor que el de cualquier compuesto solo, que existe a 
temperatura ambiente como un aceite que puede penetrar la piel intacta. 
Estas cremas producen anestesia a una profundidad máxima de 5 mm y 
se aplican como crema sobre la piel intacta debajo de un vendaje oclusivo 
con anterioridad (∼30-60 minutos) a cualquier procedimiento. Estas 
mezclas son efectivas para los procedimientos que involucran estructuras 
cutáneas y subcutáneas superficiales (p. ej., venopunción e injerto de 
piel). Cuidado: los anestésicos locales se absorben a la circulación sisté-
mica, y potencialmente producen efectos tóxicos. Existen pautas disponi-
bles para calcular la cantidad máxima de crema que se puede aplicar y 
área de piel cubierta. No se deben usar estas mezclas en las mucosas o la 
piel erosionada, ya que la absorción rápida a través de estas superficies 
puede provocar toxicidad sistémica.
Anestesia de infiltración
La anestesia de infiltración es la inyección de anestésico local directa-
mente en el tejido sin tomar en consideración el curso de los nervios cu-
táneos. La anestesia por infiltración puede ser tan superficial como para 
incluir solamente la piel. También puede abarcar estructuras más profun-
das, incluidos los órganos intraabdominales cuando estos también son 
infiltrados.
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estésicos locales 
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La duración de la anestesia por infiltración puede duplicarse aproxi-
madamente mediante la adición de epinefrina (5 μg/mL) a la solución de 
inyección; la epinefrina también disminuye las concentraciones máximas 
de anestésicos locales en la sangre. Generalmente, las soluciones que contie-
nen epinefrina no se inyectan en los tejidos suministrados por las arterias ter-
minales –por ejemplo, dedos de las manos y pies, orejas, nariz y pene– debido 
a la preocupación de que la vasoconstricción resultante pueda causar gangrena. 
Asimismo, debe evitarse la epinefrina en soluciones inyectadas por vía 
intracutánea. Como la epinefrina también se absorbe en la circulación, 
debe evitarse su uso en aquellos individuos para quienes la estimulación 
adrenérgica es indeseable.
Los anestésicos locales que con mayor frecuencia se utilizan en la 
anestesia por infiltración son la lidocaína (0.5-1%) y la bupivacaína 
(0.125-0.25%). Cuando se usa sin epinefrina, se pueden emplear hasta 4.5 
mg/kg de lidocaína o 2 mg/kg de bupivacaína en los adultos. Cuando se 
agrega epinefrina, estas cantidades pueden aumentarse en un tercio. La 
anestesia tumescente es un caso especial de anestesia de infiltración para 
la cual se administran grandes dosis y volúmenes de lidocaína y epinefri-
na (Lozinski y Huq, 2013).
La anestesia de infiltración y otras técnicas de anestesia regional tie-
nen la ventaja de proporcionar una anestesia satisfactoria sin alterar las 
funciones corporales normales. La principal desventaja de la anestesia 
por infiltración es que se deben usar cantidades de droga relativamente 
grandes para anestesiar áreas relativamente pequeñas. Esto no es un pro-
blema para la cirugía menor. Sin embargo, cuando se realiza cirugía ma-
yor, la cantidad requerida de anestésico local hace que las reacciones 
tóxicas sistémicas sean probables. La cantidad de anestesia requerida pa-
ra anestesiar un área puede reducirse significativamente y la duración de 
la anestesia aumentarse de forma notable bloqueando específicamente 
los nervios que inervan el área de interés. Esto puede hacerse en uno de 
los varios niveles: por vía subcutánea, en los nervios principales, o en el 
nivel de las raíces espinales.
Anestesia de bloqueo de campo
La anestesia de bloqueo de campo se produce por inyección subcutánea 
de una solución de anestésico local para anestesiar la región distal a la 
inyección. Por ejemplo, la infiltración subcutánea de la porción proximal 
de la superficie palmar del antebrazo produce un área extensa de aneste-
sia cutánea que comienza 2-3 cm distal al sitio de inyección. El mismo 
principio puede ser aplicado con un beneficio particular para el cuero 
cabelludo, la pared abdominal anterior, y las extremidades inferiores.
Los medicamentos, las concentraciones y las dosis recomendadas son 
las mismas que para la anestesia de infiltración. La ventaja de la anestesia 
de bloqueo de campo es que con menos cantidad de medicamento se 
puede anestesiar un área mayor en comparación con la anestesia de infil-
tración. Obviamente, el conocimiento de la neuroanatomía relevante es 
esencial para el éxito de la anestesia de bloqueo de campo.
Anestesia con bloqueo de nervios
La inyección de una solución de anestésico local en o alrededor de los 
nervios periféricos individuales o de plexos nerviosos produce áreas de 
anestesia aún mayores a las aportadas por las técnicas ya descritas. El blo-
queo de los nervios periféricos mixtos y los plexos nerviosos también 
suele anestesiar los nervios motores somáticos, produciendo la relajación 
del músculo esquelético, que es esencial para algunos procedimientos 
quirúrgicos. Las áreas de bloqueo sensorial y motor generalmente 
comienzan varios centímetros distales del sitio de la inyección. Los 
bloqueos del plexo braquial son particularmente útiles para los procedi-
mientos en las extremidades superiores y el hombro. Los bloqueos ner-
viosos intercostales son efectivos para la anestesia y la relajación de la 
pared abdominal anterior. El bloqueo del plexo cervical es apropiado pa-
ra la cirugía del cuello. Los bloqueos del nervio ciático y femoral son úti-
les para la cirugía distal a la rodilla. Otros bloqueos nerviosos útiles 
previo a los procedimientos quirúrgicos incluyen bloqueo de nervios in-
dividuales en la muñeca y en el tobillo, bloqueo de nervios individuales 
como el nervio medio o el cubital en el codo, y bloqueo de nervios cra-
neales sensoriales.
Hay cuatro determinantes principales del inicio de la anestesia senso-
rial después de la inyección cerca de un nervio: 1) proximidad de la inyec-
ción al nervio; 2) concentración y volumen de droga; 3) grado de 
ionización de la droga, y 4) tiempo.
El anestésico local nunca se inyectaintencionalmente en el nervio; es-
to sería doloroso y podría causar daño a los nervios. En cambio, el agente 
anestésico se deposita tan cerca del nervio como sea posible. Por tanto, el 
anestésico local debe difundirse desde el lugar de la inyección al nervio 
sobre el que actúa. La tasa de difusión la determina principalmente la 
concentración del medicamento, su grado de ionización (el anestésico 
local ionizado se difunde más lentamente), su hidrofobicidad y las carac-
terísticas físicas del tejido que rodea el nervio. Las concentraciones más 
altas de anestésico local proporcionan un inicio más rápido del bloqueo 
nervioso periférico. Sin embargo, la utilidad de concentraciones mayores 
está limitada por la toxicidad sistémica y por la toxicidad neural directa 
de las soluciones concentradas del anestésico local. Para una concentra-
ción dada, los anestésicos locales con valores de pKa más bajos tienden a 
tener un inicio de acción más rápido porque hay más droga sin carga en 
el pH neutro. Por ejemplo, el inicio de la acción de la lidocaína ocurre 
en 3 minutos aproximadamente; el 35% de la lidocaína está en forma bá-
sica a pH 7.4. Por el contrario, el comienzo de la acción de la bupivacaína 
requiere alrededor de 15 minutos; sólo el 5-10% de la bupivacaína no tiene 
carga a este pH. Se pudiera esperar que el aumento de la hidrofobicidad 
acelere el inicio mediante una mayor penetración en el tejido nervioso. No 
obstante, también aumentará la unión en los lípidos del tejido. Además, 
los anestésicos locales más hidrofóbicos también son más potentes (y tóxi-
cos) y, por tanto, deben usarse en concentraciones más bajas, disminuyen-
do el gradiente de concentración para la difusión. Los factores tisulares 
también juegan un papel en la determinación del índice de inicio de los 
efectos anestésicos. La cantidad de tejido conectivo que se debe penetrar 
puede ser significativo en un plexo nervioso en comparación con los ner-
vios aislados y puede ralentizar o incluso prevenir la difusión adecuada 
del anestésico local a las fibras nerviosas.
La duración de la anestesia de bloqueo nervioso depende de las carac-
terísticas físicas del anestésico local utilizado y la presencia o ausencia de 
vasoconstrictores. Las características físicas especialmente importantes 
son la solubilidad de los lípidos y unión a proteínas. Los anestésicos loca-
les se pueden dividir ampliamente en tres categorías:
•	 aquellos	con	una	duración	de	acción	corta	(20-45	minutos)	en	nervios	
periféricos mixtos, como la procaína;
•	 aquellos	con	una	duración	de	acción	intermedia	(60	a	120	minutos),	
como lidocaína y mepivacaína, y
•	 aquellos	con	una	duración	de	acción	larga	(400	a	450	minutos),	como	
la bupivacaína, ropivacaína y tetracaína.
La duración del bloqueo de los anestésicos locales de acción interme-
dia, como la lidocaína puede prolongarse mediante la adición de epinefri-
na (5 μg/mL). El grado de prolongación del bloqueo en los nervios 
periféricos después de la adición de epinefrina parece estar relacionado 
con las propiedades vasodilatadoras intrínsecas del anestésico local y, por 
tanto, es más pronunciado con la lidocaína.
Los tipos de fibras nerviosas que se bloquean cuando se usa un anes-
tésico local inyectado sobre un nervio periférico mixto depende de la 
concentración de la droga utilizada, tamaño de la fibra nerviosa, distan-
cia internodal, y frecuencia y patrón de la transmisión del impulso ner-
vioso (véase las secciones previas sobre frecuencia y dependencia del 
voltaje y sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas). Los factores ana-
tómicos son igualmente importantes. Un nervio periférico mixto o tronco 
nervioso se compone de nervios individuales rodeados de una investidu-
ra de epineurio. El suministro vascular por lo general tiene una ubicación 
central. Cuando un anestésico local se deposita sobre un nervio periféri-
co, se difunde desde la superficie exterior hacia el núcleo a lo largo de un 
gradiente de concentración. Por consiguiente, los nervios que se encuen-
tran en el manto externo del nervio mixto se bloquean primero. Estas fi-
bras generalmente se distribuyen a estructuras anatómicas más 
proximales que las situadas cerca del núcleo del nervio mixto y a que a 
menudo son motoras. Si el volumen y la concentración de la solución 
anestésica local depositada sobre el nervio son adecuados, el anestésico 
local se difundirá eventualmente hacia adentro en cantidades adecuadas 
para bloquear incluso las fibras más céntricas. Una cantidad menor de 
droga bloquea sólo los nervios en el manto y las fibras centrales más pe-
queñas y sensibles. Además, como la eliminación de los anestésicos loca-
les se produce principalmente en el núcleo de un nervio mixto o tronco 
nervioso, donde se encuentra el suministro vascular, la duración del blo-
queo de los nervios localizados centralmente es más corta que la de las 
fibras más superficiales.
La elección del anestésico local y la cantidad y concentración adminis-
tradas están determinadas por los nervios y los tipos de fibras a bloquear, 
la duración requerida de la anestesia, y el tamaño y la salud del paciente. 
Para bloqueos de 2-4 horas, puede usarse lidocaína (1-1.5%) en las canti-
dades recomendadas previamente (véase anestesia de infiltración). La 
mepivacaína (hasta 7 mg/kg de una solución al 1-2%) proporciona anes-
tesia cuya duración es aproximadamente tan larga como la de la lidocaí-
na. La bupivacaína (2-3 mg/kg de una solución a 0.25-0.375%) se puede 
usar cuando se necesita una acción de mayor duración. La adición de 
epinefrina —5 μg/mL— desacelera la absorción sistémica y, por tanto, pro-
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eurofarm
acología
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longa la duración y disminuye la concentración plasmática de los anesté-
sicos locales de acción intermedia.
Las concentraciones plasmáticas máximas de los anestésicos locales 
dependen de la cantidad inyectada, las características físicas del anestési-
co local, si se usa o no epinefrina, la tasa de flujo de sangre al sitio de la 
inyección y el área superficial expuesta al anestésico local. Esto es de par-
ticular importancia en la aplicación segura de la anestesia con bloqueo 
nervioso porque el potencial para las reacciones sistémicas se relaciona 
con las concentraciones séricas máximas. Por ejemplo, las concentracio-
nes máximas de lidocaína en la sangre después de la inyección de 400 mg 
sin epinefrina para bloqueos nerviosos intercostales promedian 7 μg/mL; 
esta misma cantidad de lidocaína utilizada para el bloqueo del plexo bra-
quial da como resultado concentraciones máximas en sangre de aproxi-
madamente 3 μg/mL (Covino y Vassallo, 1976). Por tanto, la cantidad de 
anestésico local que se puede inyectar tiene que ser ajustada de acuerdo 
con el sitio anatómico de los nervios que se bloquearán para minimizar 
los efectos adversos. La adición de epinefrina puede disminuir las con-
centraciones plasmáticas máximas en un 20-30%. Los bloqueos nerviosos 
múltiples (p. ej., bloqueo intercostal) o bloqueos realizados en regiones 
vasculares requieren reducción de la cantidad de anestésico que se puede 
administrar de forma segura debido a que el área de la superficie para la 
absorción o la tasa de absorción aumentan.
Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)
La técnica de bloqueo de Bier se basa en el uso de la vasculatura para lle-
var la solución anestésica a los troncos y las terminaciones nerviosas. En 
esta técnica, una extremidad se desangra con un vendaje Esmarch (elás-
tico) y un torniquete en posición proximal se infla a 100-150 mm Hg por 
encima de la presión sanguínea sistólica. El vendaje de Esmarch se retira 
y el anestésico local se inyecta en una vena previamente canulada. Por lo 
general, la anestesia total de la extremidad se produce en 5-10 minutos. 
El dolor producido por el torniquete y el potencial de lesión isquémica 
del nervio limitan la inflación del torniquete a 2 horas o menos. Sin em-
bargo, el torniquete debe permanecer inflado