Infeccion en cirurgia

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Tecnica quirurgica 16/03/2022 
 
Sir John Pringle, 1 ° Baronet, nacido el 10 de abril de 
1707, Stitchel, Roxburgh, escocés, fallecido el 18 de 
enero de 1782, Londres, ing.), Médico británico, un 
antiguo exponente de la importancia de los procesos 
putrefactivos ordinarios en la producción de la 
enfermedad. Su aplicación de este principio a la 
administración de hospitales y campos de ejército le ha 
ganado la distinción como un fundador de la medicina 
militar moderna. 
 
Ignác Fülöp Semmelweis 
 Fue un médico húngaro de origen alemán que consiguió 
disminuir drásticamente la tasa de mortalidad en un 70 
% por sepsis puerperal 
 (una forma de fiebre puerperal), 
 entre las mujeres que daban a luz en su hospital 
mediante la recomendación a los obstetras que se 
lavaran las manos con una solución de cal clorurada antes 
de atender los partos. 
 La comunidad científica de su época lo denostó y acabó 
falleciendo víctima de septicemia a los 47 años en un 
asilo. 
 Actualmente es considerado una de las figuras médicas 
pioneras en antisepsia y prevención de la infección 
nosocomial o iatrogenia. 
 
Joseph Lister 
 Joseph Lister (Upton, Essex, 5 de abril 1827 – 10 de 
febrero 1912) fue un cirujano inglés y 1.er Barón de 
Lister. Nació en una próspera familia cuáquera de Upton, 
Essex, siendo sus padres Joseph Jackson Lister (uno de 
los pioneros en el uso del microscopio) e Isabella Harris. 
 Joseph Lister se percató de que la putrefacción de las 
heridas quirúrgicas causaba una alta mortalidad en los 
hospitales, equivalente a la contaminación de las 
infusiones que Louis Pasteur intentaba evitar en la 
misma época. Para evitarlo, mientras trabajó en el 
Glasgow Royal Infirmary, desarrolló mediante calor la 
práctica quirúrgica de la asepsia y la antisepsia, 
mejorando notablemente la situación postoperatoria de 
los pacientes. 
 Gracias al descubrimiento de los antisépticos en 1865, 
Lister contribuyó a reducir en gran medida el número de 
muertes por infecciones contraídas en el quirófano 
después de que los pacientes fueran sometidos a 
intervenciones quirúrgicas. 
 
Infecciones em cirurgia 
 Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclínicos 
resultantes de la invasión del organismo por bacterias, 
hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios 
localizados o generalizados y que son pasibles casi 
siempre de un tratamiento combinado medicoquirúrgico. 
 
 
Sitio Operatorio 
 Se define al sitio quirúrgico como el lugar anatómico que 
involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en 
la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se 
efectúa la cirugía propiamente dicha. 
 ISO (Infección del Sitio Operatorio)es la infeccion que 
ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el 
plazo de un año si se dejo un implante . 
 Estos cuadros tienen diferente gravedad dependiendo 
del microorganismo involucrado y las condiciones del 
huésped. 
 
Mecanismo 
• La propensión de una herida quirúrgica a convertirse en 
infectada está determinada por varios factores: 
magnitud del inoculo y tipo de microorganismos 
contaminantes, y actividad de las defensas locales y 
sistémicas del huésped. 
• La infección de la herida ocurre como consecuencia de la 
contaminación microbiana durante el curso de la cirugía 
y se completa con el desarrollo bacteriano después del 
cierre de la incisión 
 
Herida operatoria 
 
Factores de riesgo 
• Intrínsecos: 
− Edad mayor a 65 años 
− Obesidad IMC mayor a 35 o grasa subcutánea 3,5cm 
− Diabetes –Glicemia 
− Desnutrición 
− Infeccion en otras localizaciones 
− Tabaquismo y EPOC: vasoconstricción x nicotina 
− Corticoides 
− Estadía Preoperatoria 
• Enxtrinsecos: 
− Rasurado pre Qx 
− Grado de contaminación 
− Duración de la intervención 
Infeccion en cirurgia 
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− Técnica Quirúrgica 
− Asepsia y Esterilización 
− Cirugías de Urgencia y Re intervenciones 
− Transfusiones e Hipotermia 
 
Clasificacion según la H.O 
 Clase 1 limpia: cirugía electiva, cerrada en forma 
primaria y sin drenajes, no se entra en los tractos 
respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, bajo 
riesgo de contaminación endógena, sin ruptura de la 
técnica aséptica, no traumática y sin inflamación 
presente. 
 Clase 2 limpia contaminada: cirugía no traumática, 
contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con 
mínima contaminación, mínimos errores en la técnica 
aséptica, sin evidencias de inflamación o infección en los 
tejidos involucrados. 
 Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia 
contaminación, fallas importantes en la técnica, herida 
traumática reciente (menos de 4 horas de evolución), 
inflamación presente. 
 Clase 4 sucia: heridas traumáticas de más de 4 horas 
de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, 
presencia de cuerpos extraños o contaminación fecal. 
Incluye a las operaciones de vísceras perforadas o de 
órganos inflamados con presencia de pus, o cuando se 
seccionan tejidos limpios para tener acceso a una 
colección de pus. 
 
Incidencia 
• La incidencia esperada de infección de herida es 
relativamente baja (1-4 %) para clase 1. 
• Levemente alta (4-10 %) para clase 2 y muy alta (> 10-35 
%) para clases 3 y 4. 
 
Infeccion del sitio operatorio 
 
 Los microbios que contaminan la herida quirúrgica y 
pueden provocar infección provienen de distintos 
lugares: 
1) superficie externa del huésped, piel o mucosa, donde se 
efectúa la herida superficial. 
2) microflora autóctona de la viscera correspondiente. 
3) contaminación exógena del ambiente o personal 
quirúrgico debido a una ruptura de la técnica quirúrgica 
aséptica. 
4) combinación de esos lugares. 
 
Germenes 
 La infección quirúrgica subsecuente a las heridas tipo 1, 
en las cuales las visceras no son comprometidas, es 
causada por microflora de la piel (Staphylococcus 
aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes y otros 
estreptococos). 
 Gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, son 
responsables de un pequeño número de estas 
infecciones. 
 En los casos de infecciones de la clase 2, los gérmenes 
recuperados son de ambos tipos (75 a 85 %), aunque más 
frecuentemente corresponden a los de la viscera en 
cuestión. 
 Por ejemplo, operaciones efectuadas sobre el íleon o el 
colon están asociadas con un alto porcentaje de 
infección de herida, comparada con cirugía limpia. 
Gérmenes entéricos gramnegativos aerobios como E. coli 
y Klebsiella pneumoniae, y anaerobios como Bacteroides 
fragilis, Bacteroides spp u otros anaerobios aislados 
son los responsables de esas infecciones. 
 
 La infección de la herida ocurre como consecuencia de la 
contaminación microbiana durante el curso de la cirugía 
y se completa con el desarrollo bacteriano después del 
cierre de la incisión. 
 Para que esto ocurra, una multivariedad de factores 
promueven el desarrollo bacteriano dentro de la herida, 
los cuales comienzan a actuar desde el preoperatorio 
(abrasiones de la piel por rasurado inadecuado 
preoperatorio, tiempo operatorio prolongado, excesiva 
pérdida de sangre durante la operación, formación de 
hematomas, infección concomitante en un sitio distante 
a la herida quirúrgica, etc.) 
 
Profilaxis antibiotica 
 La profilaxis antibiótica es el uso de fármacos para la 
prevención primaria de fenómenos infecciosos 
 Objetivos: 
− Reducir la incidencia de ISQ 
− Usar antibióticos en forma racional 
− Minimizar el efecto sobre la flora intestinal 
− Minimizar los efectos adversos 
− Causar mínimos cambios en las defensas del paciente 
 
 
 
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Fiebre en el postoperatorio 
 Al iniciar la evaluación del paciente febril en el 
postoperatorio debe observarse el tipo y el momento de 
aparición de la fiebre. 
 Cuando es en picos, en particular si se asocia con 
escalofríos, es más sugestiva de infección invasiva en 
actividad acompañada de bacteriemia. 
 Por el contrario, la febrícula sugiere un proceso 
inflamatorio de evolución más lenta, tal vez no vinculado 
con ninguna causa bacteriana. 
 La fiebre de la infección en sí se debe a ciertos agentes 
de la pared bacteriana (lipopolisacáridos) que producen 
pirógenos al incubarlos con leucocitos en vivo. 
 Estos pirógenos circulantes alteran el registro del 
termostato hipotalámico y la fiebre ocurre al elevarse la 
temperatura central como consecuencia del cambio de la 
regulación térmica. 
 Por lo tanto, la fiebre del postoperatorio es un signo 
temprano y significativo de anormalidad fisiológica que 
exige una evaluación atenta inmediata. 
 El diagnóstico diferencial de la fiebre en el 
postoperatorio es un aspecto importante en el 
seguimiento del paciente operado, porque diversos 
trastornos son capaces de suscitar una respuesta febril 
y su corrección requiere distintos procedimientos 
terapéuticos. 
 Un enfoque esquemático pero útil en la investigación de 
este problema podría resumirse de la siguiente manera: 
 ¿El paciente recibe drogas a las cuales podría ser o se 
sabe alérgico? ¿Recibe drogas que suelen producir 
fiebre? 
 ¿Cuándo comenzó? 
 La fiebre en las primeras 48 horas sugiere un origen 
pulmonar; en cambio, la que comienza al tercer día del 
postoperatorio tiende más a deberse a una infección de 
las vías urinarias, en particular si se ha cateterizado al 
paciente o si todavía tiene colocada la sonda vesical. 
 La que empieza después del quinto día obliga a 
descartar una infección de la herida quirúrgica. ¿Ha 
recibido una transfusión de sangre en las ultimas 12 
horas? Es necesario verificar el ingreso y egreso de 
líquidos, ya que la fiebre puede estar asociada a 
deshidratación. 
 
Cual es la patogénesis de la fiebre? 
 En la presencia de microorganismos invasores, como 
bacterias, hongos o virus, ocurre la liberación por parte 
de estos agentes de sustancias que llamamos 
PIROGENOS Exógenos (PEx). Por ejemplo, en los 
gérmenes gram-negativos, el PEx es un lipopolisacárido 
conocido como endotoxina. Los PEx en contacto con 
linfocitos, macrófagos y monocitos estimulan la síntesis 
y liberación, por parte de estas células, de mediadores 
llamados Pirogénios Endógenos (PEd) o citoquinas 
pirogénicas. Los principales elementos dentro de ese 
grupo incluyen Interleucina 1 (IL-1), IL-6, Factor de 
Necrosis Tumoral α (TNF-α), factor neutrofílico ciliar e 
interferón-α 
 
Cuadro Clinico 
• Contratura muscular 
- Mandíbula de acero 
• Aumento de la temperatura corporal 
• Taquicardia y/o arritmias 
• Diaforesis 
• Cambios cutáneos 
• Acidosis metabolica (excesivo aumento de CO2 por 
metabolismo acelerado) 
• Hiperkalemia 
• Afeccion renal 
• Coagulopatia 
 
Fiebre 
• El examen físico ordenado y sistemático puede revelar 
datos de interés. 
• Las sondas nasogástricas pueden inflamar y bloquear la 
trompa de Eustaquio y producir otitis media. 
• El examen de la boca y las fauces puede evidenciar 
moniliasis u otra infección local. La parotiditis produce 
dolor y fiebre. 
• Deben inspeccionarse las extremidades en busca de 
dolor o inflamación en el sitio de una venopuntura actual 
o reciente, así como también, y especialmente en las 
inferiores, indicios de trombosis venosa profunda. 
• Se recabará información acerca de cuidados de 
catéteres utilizados para alimentación intravenosa. 
• Debe efectuarse semiología respiratoria orientada al 
diagnóstico de atelectasia o neumonitis. 
Cuando apareció la fiebre? 
• Otro factor fundamental en la evaluación de la fiebre es 
el tiempo de su aparición, ya que la probable etiología 
está fuertemente vinculada al número de días 
transcurridos desde la operación. 
• Se puede identificar cuatro momentos en la aparición 
de la fiebre: 
- fiebre intraoperatoria, 
- fiebre en las primeras 24 horas, 
- fiebre entre 24 y 48 horas de postoperatorio y 
- fiebre después de 72 horas de postoperatorio 
• La fiebre intraoperatoria se debe generalmente a la 
infección preexistente o a las reacciones 
transfusionales. Debemos recordar que la hipertermia 
maligna, cuando presente, eleva la temperatura durante 
la anestesia, pero, por definición, no se considera 
fiebre. 
• En muchos casos, un proceso infeccioso anterior es una 
complicación de la enfermedad que motivó la indicación 
quirúrgica, como por ejemplo, apendicitis perforada o 
diverticulitis colónica complicada. 
• Puede ocurrir fiebre durante la manipulación de 
contenido purulento dentro de la cavidad abdominal, 
como en el caso de peritonitis difusa. 
• Las reacciones transfusionales pueden ser consecuencia 
de incompatibilidad ABO (forma más grave), de 
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incompatibilidad a otros antígenos más específicos y de 
contaminación del circuito o del hemoderivado. 
• Las reacciones graves se manifiestan a través de fiebre 
alta, hipotensión y hemoglobinuria. En esta situación, el 
tratamiento consiste en interrupción inmediata de la 
infusión, reposición volémica con solución salina, para 
corregir la hipotensión, y alcalinización de la orina para 
prevención de necrosis tubular aguda nefrotóxica por la 
hemoglobina. 
• De acuerdo con los principales libros-textos de cirugía 
general, entre todas las causas de fiebre en las 
primeras 72 horas, la atelectasia pulmonar es la 
condición más encontrada (principalmente en las 
primeras 24 a 48 horas) 
• la anestesia general y las cirugías abdominales altas son 
los principales factores involucrados en esta 
complicación. 
• Sin embargo, textos actuales cuestionan el real papel de 
la atelectasia en la génesis de la fiebre. Según estos 
autores, fiebre y atelectasia serían fenómenos 
concurrentes, o sea, coincidentes, lo que lleva a muchos 
médicos a no investigar el real origen de la elevación de 
la temperatura ... 
• Una causa rara y grave de fiebre precoz es infección 
necrosante del sitio quirúrgico (fascitis necrotizante) 
por estreptococos o especies de Clostridium, por lo que 
es obligatorio la evaluación de la herida operatoria en 
presencia de un episodio febril, aunque precoz. 
• Una herida operatoria con bordes necróticos y 
crepitación a la palpación en el entorno sugieren mucho 
esta complicación. 
 
• Un evento que puede ser causante de fiebre en las 
primeras 36 horas es la lesión inadvertida de un asa 
intestinal durante cirugías abiertas o 
videolaparoscópicas. 
• La consecuencia es la extravasación de contenido 
intraluminal para la cavidad peritoneal, ocasionando 
peritonitis difusa. Los pacientes presentan además de la 
elevación de la temperatura, distensión abdominal, 
rechazo alimentario y vómitos post-prandial. 
• Las flebitis superficiales también pueden ser causa de 
fiebre en las primeras 48 horas 
• La fiebre ocurrida después de 72 horas y, 
principalmente, del 5º al 8º día de postoperatorio, debe 
llamarnos la atención para la probabilidad de eventos 
más graves, generalmente de origen infeccioso. 
• Un foco urinario es relativamente común (cateterización 
vesical o procedimiento sobre las vías urinarias), siendo 
en la urinocultura la presencia de 105 UFC, en pacientes 
no cateterizados, o 103 UFC, en pacientes 
cateterizados, indicadores de infección. 
• Otras condiciones a considerar incluyen complicaciones 
abdominales derivadas de dehiscencia anastomótica y 
contaminación peritoneal (fiebre a partir del 4º día) o 
infección de la propia herida operatoria (fiebre entre el 
7ºy el 10º día del postoperatorio). Esta última es mucho 
más frecuente que la fascitis necrosante. 
• En este período, si no se identifica una etiología para la 
fiebre, debemos considerar otras causas, tales como 
sinusitis (permanencia de catéteres nasoenterales o 
nasogástricos), colecistitis alitiásica, enfermedad 
tromboembólica (trombosis venosa profunda con o sin 
embolia pulmonar), colitis pseudomembranosa, 
pancreatitis aguda post-operatoria, infarto agudo de 
miocárdico, etc. 
Exames complementarios 
 Los exámenes complementarios básicos que se deben 
realizar en un paciente febril en el postoperatorio son 
hemograma, eritrosedimentacion, radiografía de tórax, 
ecografía de abdomen y pelvis, cultivo y antibiograma de 
orina, hemocultivos, cultivo de herida, retiro de 
catéteres endovenosos y cultivo de la punta. 
 
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