FARMACOLOGIA DERMATOLOGICA

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PRINCIPIOS DE LA FARMACOLOGÍA DERMATOLÓGICA
 ■ Estructura de la piel
 ■ Mecanismos de absorción percutánea
 ■ Implicaciones farmacológicas de la estructura epidérmica
GLUCOCORTICOIDES
RETINOIDES
ANÁLOGOS DE VITAMINAS
 ■ Calcipotrieno
 ■ Betacaroteno
FOTOQUIMIOTERAPIA 
 ■ PUVA: psoralenos y UVA
 ■ Fotoféresis
 ■ Terapia fotodinámica
PROTECTORES SOLARES
 ■ Agentes inorgánicos
 ■ Filtros UVA orgánicos
 ■ Filtros UVB orgánicos
ANTIHISTAMÍNICOS
AGENTES ANTIMICROBIANOS
FÁRMACOS CITOTÓXICOS E INMUNODEPRESORES
 ■ Antimetabolitos
 ■ Agentes alquilantes
 ■ Inhibidores de microtúbulos
 ■ Otros agentes citotóxicos
 ■ Azatioprina y micofenolato de mofetilo
 ■ Inhibidores de la calcineurina
 ■ Inhibidores de mTOR
AGENTES INMUNOMODULADORES Y ANTIINFLAMATORIOS
INMUNOTERAPIAS DIRIGIDAS A LA PSORIASIS 
Y LA DERMATITIS ATÓPICA
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS DIRIGIDOS
 ■ Terapias dirigidas para el carcinoma de células basales
 ■ Terapias dirigidas para el linfoma cutáneo de células T
 ■ Terapias específicas para el melanoma
TRATAMIENTO DEL PRURITO
FÁRMACOS CONTRA TRASTORNOS HIPERQUERATÓSICOS
FÁRMACOS QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO CAPILAR
TRATAMIENTO DE LA HIPERPIGMENTACIÓN
AGENTES DIVERSOS
Principios de la farmacología dermatológica
La piel es un órgano biológicamente activo, multifuncional y multicom-
partimental. Los fármacos se aplican en la piel con dos propósitos: tratar 
directamente los trastornos de dicho órgano y administrar fármacos a 
otros tejidos. El uso eficaz y seguro de las terapias farmacológicas tópicas 
requiere una comprensión de la fisiología de la piel y de los factores que 
influyen en la absorción y el metabolismo percutáneos del fármaco (Hwa 
et al., 2011; Wolff et al., 2008). Las características generales de la estructura 
de la piel y las vías de absorción percutánea se exponen en la figura 70-1.
También se emplea terapia no farmacológica para el tratamiento de 
enfermedades de la piel. Esto incluye el uso de partes del espectro elec-
tromagnético aplicadas a través de diversos recursos, como el láser, los 
rayos X, la luz visible y los rayos infrarrojos. Estas variedades pueden 
usarse solas o para mejorar la penetración o alterar la naturaleza de fár-
macos y profármacos. La congelación y el ultrasonido son otras terapias 
físicas que alteran la estructura epidérmica para el tratamiento directo o 
para mejorar la absorción percutánea de los fármacos. Para disminuir el 
efecto de varias longitudes de onda de luz UV y la radiación ionizante 
sobre la piel también se usan productos químicos.
Estructura de la piel
Estrato córneo
El estrato córneo es la principal barrera para la absorción percutánea de 
fármacos y la pérdida de agua del cuerpo. Se puede considerar la porción 
“no viviente” de la epidermis. El estrato córneo tiene diferente grosor en 
los diferentes sitios del cuerpo; es más grueso en las palmas de las manos 
y las plantas de los pies, le sigue el estrato córneo del cuerpo en general, 
el área facial y posauricular, el párpado y el escroto.
Un fármaco puede dividirse en el estrato córneo y formar un reservo-
rio que se difundirá en el resto de la piel incluso después de que haya 
cesado la aplicación tópica del fármaco.
Epidermis viable
Las capas viables de la epidermis (estrato basal, estrato espinoso, y estra-
to granuloso) con células metabólicamente activas comprenden una capa 
de aproximadamente 100 µm de grosor (véase figura 70-1). Intercalados 
en la epidermis viviente están las células productoras de pigmento (mela-
nocitos), las células neuroendocrinas (células de Merkel), las APC dendrí-
ticas (células de Langerhans) y otras células inmunitarias (células T γ-δ). 
En la epidermis afectada pueden aparecer innumerables células inmuni-
tarias, como linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, que se ven direc-
tamente afectadas por los fármacos aplicados.
Dermis y vasos sanguíneos
La dermis proporciona resistencia mecánica y flexibilidad a la piel. Está 
compuesta principalmente de fibroblastos y una matriz extracelular que 
incluye colágeno, proteoglucanos, glucoproteínas y, en la dermis supe-
rior, fibras elásticas. Las células de la dermis que pueden ser blancos para 
los fármacos incluyen los mastocitos (residentes permanentes y produc-
tores de muchos mediadores inflamatorios) y células inmunes infiltran-
tes que producen citocinas. La dermis también contiene redes de nervios, 
Capítulo
Farmacología dermatológica
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vasos sanguíneos y estructuras anexas. El plexo capilar superficial entre 
la epidermis y la dermis es el sitio donde se produce la mayor parte de la 
absorción sistémica de fármacos cutáneos (véase figura 70-1). También 
hay un gran número de capilares linfáticos. Los folículos pilosos forman 
una vía rica en lípidos para la absorción del fármaco, pero sólo constitu-
yen 0.1% del área total de la piel, por lo que no es esta la principal vía de 
absorción. Se sabe que las glándulas sudoríparas no constituyen un cami-
no para la absorción de medicamentos, pero algunos (p. ej., la griseoful-
vina) se excretan de la piel por esta vía. Debajo de la dermis está la 
hipodermis o tejido subcutáneo, que proporciona aislamiento, amorti-
guación y un depósito de energía.
Mecanismos de absorción percutánea
La absorción percutánea ocurre principalmente a través de una vía inter-
celular tortuosa, con vías transcelulares o apendiculares que desempeñan 
un papel mucho más pequeño. El paso a través del estrato córneo es el 
paso limitante de la velocidad para la absorción percutánea. Las caracte-
rísticas distintivas de los fármacos tópicos incluyen:
•	 Baja	masa	molecular	(≤500	Da).
•	 Adecuada	solubilidad	tanto	en	aceite	como	en	agua.
•	 Alto	coeficiente	de	partición,	por	lo	que	el	fármaco	se	dividirá	selecti-
vamente del vehículo al estrato córneo (Hwa et al., 2011; Tran, 2013).
A excepción de partículas muy pequeñas, los iones solubles en agua y 
las moléculas polares no penetran significativamente a través del estrato 
córneo intacto. Por lo general, no se mide la cantidad exacta de fármaco 
que ingresa o sale de la piel en situaciones clínicas; más bien, el punto 
final clínico (p. ej., la reducción de la inflamación) habitualmente es el 
efecto deseado.
Un estrato córneo hidratado permite una mayor absorción percutánea, 
la cual a menudo se logra mediante la selección de fármacos preparados 
en vehículos oclusivos como las pomadas y el uso de capas de plástico, 
envolturas o bolsas para manos y pies y gorros de baño para el cuero ca-
belludo. Una alternativa es el uso de fármacos impregnados en parches o 
cintas. La oclusión puede estar asociada con un mayor crecimiento de 
bacterias, con infección resultante (foliculitis) o maceración y descompo-
sición de la epidermis. La absorción de la mayoría de los fármacos a través 
de la piel es un proceso pasivo; el calor suele aumentar la penetración. 
Para aumentar la absorción percutánea puede utilizarse la energía ultrasó-
nica, las corrientes eléctricas (iontoforesis), las microagujas mínimamente 
invasivas y los láseres fraccionarios o ablativos también (Tran, 2013).
La administración transdérmica de fármacos evita el metabolismo de 
primer paso hepático; sin embargo, la epidermis contiene una variedad 
de sistemas enzimáticos capaces de metabolizar fármacos que alcanzan 
este compartimento. Una isoforma CYP específica, CYP26A1, metaboliza 
el	ácido	retinoico	y	puede	controlar	su	nivel	en	la	piel	(Baron	et al., 2001). 
Además, las proteínas transportadoras que influyen en la afluencia 
(OATP) o eflujo (transportador de resistencia a multifármacos [MDR, 
multidrug resistance transporter], P-glucoproteína) de ciertos xenobióticos 
están	presentes	en	los	queratinocitos	humanos	(Baron	et al., 2001). Las 
variantes genéticas de las enzimas que regulan el influjo celular y el flujo 
de salida del metotrexato se han asociado con la toxicidad y la eficacia enpacientes con psoriasis (Warren et al., 2008).
Implicaciones farmacológicas de la estructura 
epidérmica
Cuando el proveedor de atención médica propone la aplicación tópica de 
medicamentos, debe tener en cuenta varios factores, entre ellos la dosis 
adecuada y la frecuencia de aplicación, extensión y estado de la barrera 
de permeabilidad, edad y peso del paciente, la forma física de la prepara-
ción que se aplicará y si debe usarse administración intralesional o sisté-
mica (véase 70-1). Los diversos vehículos de fármacos tienen sus ventajas 
y desventajas específicas (véase tabla 70-2). Los más recientes, como los 
liposomas y las formulaciones de microgel, pueden mejorar la solubilidad 
de ciertos fármacos, lo cual optimiza la penetración tópica y disminuye la 
irritación (Rosen et al., 2014). Los niños tienen una proporción entre área su-
perficial y masa mayor que los adultos, por lo que la misma cantidad de fárma-
co tópico puede ocasionar una mayor exposición sistémica. Los lactantes 
prematuros tienen una función de barrera marcadamente deteriorada hasta que 
la epidermis se queratiniza por completo (Hwa et al., 2011). Muchas enferme-
dades dermatológicas también comprometen la función de barrera, lo que lleva 
a una mayor absorción percutánea.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides tienen propiedades inmunodepresoras y antiinfla-
matorias. Se administran localmente a través de vías tópicas e intralesio-
nales, y sistémicamente por medio de vías intramusculares, intravenosas 
y orales. Los mecanismos de acción de glucocorticoides se analizan en el 
capítulo 46.
Abreviaturas
APC: (antigen-presenting cell) Células presentadoras de antígenos
BCC: (basal cell carcinoma) Carcinoma de células basales
BPO: (benzoyl peroxide) Peróxido de benzoilo
CBC: (complete blood cell count) Conteo sanguíneo completo
CLA: (cutaneous lymphocyte-associated antigen) Antígeno cutáneo 
asociado a linfocitos
CTCL: (cutaneous T-cell lymphoma) Linfoma cutáneo de células T
CTLA4: (cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4) Proteína 4 asociada 
a linfocitos T citotóxicos 
CW: (critical wavelength) Longitud de onda crítica
DEET: (diethyltoluamide [N,N-diethyl-m-toluamide]) Dietiltoluamida (N, 
N-dietil-m-toluamida)
5FU: (5-fluorouracil)	5-fluorouracilo
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
GM-CSF: (granulocyte-macrophage colony-stimulating) Factor estimulante 
de colonias de granulocitos y macrófagos
G6PD: (glucose-6-phosphate dehydrogenase) Glucosa-6-fosfato 
deshidrogenasa
HDAC: (histone deacetylase) Histona deacetilasa
HPA: (hypothalamic-pituitary-adrenal) Eje 
hipotálamo-hipófisis-suprarrenales
HPV: (human papillomavirus) Virus del papiloma humano
HSV: (herpes simplex virus) Virus del herpes simple
IFN: (interferon) Interferón
IL: (interleukin) Interleucina
IL-2R: (IL-2 receptor) Receptor de IL-2
IV: (intravenous) Intravenoso
IVIG: (intravenous immunoglobulin) Inmunoglobulina intravenosa
Jak: (Janus cinasa) Cinasa de Janus
KS: (Kaposi sarcoma) Sarcoma de Kaposi
mAb: (monoclonal antibody) Anticuerpo monoclonal
MOA: (mechanism of action) Mecanismo de acción
6MP: (6-mercaptopurine) 6-mercaptopurina
MRSA: (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) Staphylococcus 
aureus resistente a meticilina
mTOR: (mammalian target of rapamycin) Sitio de acción de la rapamicina 
en mamíferos 
NSAID: (nonsteroidal anti-inflammatory drug) Antiinflamatorio no 
esteroideo
OATP: (organic anion-transporting polypeptide) Polipéptido transportador 
de aniones orgánicos
ODC: (ornithine decarboxylase) Ornitina descarboxilasa
OTC: (over the counter) Medicamentos de libre venta
PABA: (p-aminobenzoic acid) Ácido p-aminobenzoico
PDE: (phosphodiesterase) Fosfodiesterasa
PDT: (photodynamic therapy) Terapia fotodinámica
PML: (progressive multifocal leukoencephalopathy) Leucoencefalopatía 
multifocal progresiva
PUVA: (psoralen and UVA) Psoraleno y UVA
RAR: (retinoic acid receptor) Receptor de ácido retinoico
RARE: (retinoic acid–responsive element) Elemento sensible al ácido 
retinoico
RXR: (retinoid X receptor) Receptor retinoide X
SC: (subcutaneous) Subcutáneo
SPF: (sun protection factor) Factor de protección solar
SSRI: (selective serotonin reuptake inhibitor) Inhibidor selectivo de la 
recaptura de serotonina
SSTI: (skin and sof-tissue infection) Infección cutánea y de tejidos blandos
STAT: (signal transducer and activator of transcription) Transductor de 
señal y activador de la transcripción
TCI: (topical calcineurin inhibitor) Inhibidor tópico de la calcineurina
TLR: (toll-like receptor) Receptor tipo toll
TNF-α: (tumor necrosis factor α) Factor de necrosis tumoral α
TSH: (thyroid-stimulating hormone) Hormona estimulante de la tiroides
UV: (ultraviolet) Ultravioleta
VDR: (vitamin D receptor) Receptor de vitamina D
VZV: (varicella zoster virus) Virus de la varicela zóster
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Melanocito Célula Langerhans
Intercelular Transcelular Folicular
Estrato 
córneo
Estrato 
granuloso
Estrato 
espinoso
Ep
id
er
m
is
D
er
m
is
H
ip
od
er
m
is
Arrector pili
Conducto y glándula 
ecrinos
Glándula sebácea
Figura 70-1 Absorción cutánea del fármaco. Después de la aplicación de un fármaco a la superficie de la piel (estrato córneo), pueden producirse alteraciones 
estructurales composicionales y de la evaporación que afectan la biodisponibilidad máxima del fármaco. El estrato córneo limita la difusión del fármaco a las 
capas inferiores y de allí al cuerpo. Existen varias vías de absorción, individuales o en combinación: entre las células del estrato córneo (intercelular), a través de 
la capa celular corneal (transcelular) y en la concavidad de un folículo piloso (folicular) con sus células glandulares sebáceas asociadas y el arrector pili muscular 
que está inervado por la rama simpática del sistema nervioso autónomo. Los melanocitos y las células de Langerhans son accesibles en la epidermis inferior. 
Asimismo, los fármacos pueden alcanzar las glándulas ecrinas (glándulas sudoríparas) y sus conductos en las capas epidérmica y dérmica. La penetración en 
la dermis pone al medicamento en contacto con vasos linfáticos (en verde) y cutáneos que transportan sangre arterial y venosa (rojo y azul, respectivamente). 
Estos vasos proporcionan una vía de absorción en la circulación general. También puede ocurrir una penetración más profunda a la hipodermis.
Glucocorticoides tópicos
Los glucocorticoides tópicos se han agrupado en siete clases en orden 
decreciente de potencia (véase tabla 70-3). La potencia tradicionalmente 
se mide con un ensayo vasoconstrictor en el que se aplica un agente a la 
piel bajo oclusión, y se evalúa el área de palidez cutánea. Otros ensayos 
de la potencia de los glucocorticoides implican la supresión del eritema y 
el edema después de la inflamación inducida experimentalmente y el 
bioensayo de la psoriasis, en el que se cuantifica el efecto del esteroide 
sobre las lesiones psoriásicas.
Usos terapéuticos
Muchas enfermedades inflamatorias de la piel responden a la adminis-
tración tópica o intralesional de glucocorticoides. La absorción varía se-
gún el área del cuerpo y el vehículo de la formulación. El esteroide se 
selecciona en función de su potencia, el sitio de la afección y la gravedad 
de la enfermedad de la piel. A menudo, se usa un esteroide más potente 
en el comienzo, seguido de un agente menos fuerte. Dos veces al día es 
suficiente para la aplicación de glucocorticoides tópicos; la respuesta no 
mejora con una aplicación más frecuente. Los corticosteroides tópicos de 
moderados a muy potentes son efectivos con aplicación una vez al día 
versus dos veces al día en la dermatitis atópica; puede mejorar la adheren-
cia del paciente con regímenes de una vez al día (Williams, 2007). En ge-
neral, en la cara o en áreas ocluidas como las axilas o la ingle sólo deben 
usarse los glucocorticoides no fluorados. Las preparaciones intralesiona-
les de glucocorticoides incluyen preparaciones insolubles de acetónido 
de triamcinolonay hexacetonida de triamcinolona, que se solubilizan 
gradualmente y, por tanto, tienen una acción prolongada.
Toxicidad
El uso crónico de glucocorticoides tópicos de clase 1 puede causar atrofia 
de la piel, estrías, telangiectasias, púrpura y erupciones acneiformes. Los 
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TRETINOÍNA (holo-trans-retinoico, ácido de vitamina A)
H H
H
O
O
H H H
TABLA 70-1 ■ Consideraciones importantes cuando un fármaco 
se aplica a la piel
¿Cuáles son las vías de absorción de la piel intacta y de la piel enferma?
¿Cómo afecta la química del fármaco a la penetración?
¿Cómo afecta el vehículo a la penetración?
¿Qué cantidad del fármaco penetra la piel?
¿Cuáles son los objetivos farmacológicos previstos?
¿Qué factores genéticos y del hospedador influyen en la función del 
fármaco en la piel?
¿Cuáles son los efectos adversos previstos (locales, sistémicos)?
TABLA 70-2 ■ Vehículos para fármacos tópicos
POMADA CREMA GEL LOCIÓN/SOLUCIÓN/ESPUMA
Bases físicas Sólido o líquido disperso 
en base no acuosa
Emulsión de aceite en agua Emulsión hidrosoluble 
con gelificante
Fármaco suspendido en la loción
Base	de	fármaco	disuelta	en	solución
Fármaco de espuma con surfactante 
como agente espumante y 
propelente
Medio 
solubilizante
Anhidro a <20% de agua 20-80% de agua Contiene glicoides polieti-
lenos solubles en agua
Puede tener solvente 
alcohólico
Puede ser acuoso o alcohólico
Ventaja 
farmacológica
Película de aceite protec-
tora en la piel
Deja el fármaco concentrado 
en la superficie de la piel
Concentra el fármaco en 
la superficie después de la 
evaporación
Ventajas para 
el paciente
Se propaga fácilmente 
Ralentiza la evaporación 
del agua
Se propaga y elimina fácilmente 
Sin sensación grasosa
No mancha
Sin grasa
Por lo general, apariencia 
clara
Bajo	residuo	en	el	cuero	cabelludo	u	
otras áreas con vellos
Puede tener un efecto refrescante 
cuando se evapora
Localizaciones 
en el cuerpo
Evitar las áreas 
intertriginosas
La mayoría de las localizaciones Cuero cabelludo y otras 
áreas con vellos
Cuero cabelludo y otras áreas con 
vellos
Desventajas Grasienta
Ropas con manchas
Necesita conservantes Necesita conservantes
Puede ser secante, espe-
cialmente si tiene un alto 
contenido de alcohol
Puede ser secante
Puede quemar si contiene alcohol
Las espumas tienden a ser más 
caras debido a un sistema de 
entrega más complejo
Oclusión De moderada a alta
Aumenta la humedad de 
la piel
Baja Ninguna Ninguna
Notas de 
composición
Base	oleaginosa	(p.	ej.,	
vaselina blanca) o base 
de absorción (p. ej., 
vaselina hidrofílica)
Requiere humectantes (glicerina, 
propilenglicol, polietilenglicoles) 
para mantener la humedad cuando 
se aplica. Alcohol de cadena larga 
(p. ej., alcohol estearílico) en fase 
oleosa para estabilidad y sensación 
de suavidad
Las microesferas o 
microesponjas se pueden 
formular en geles
compuestos fluorados no deben usarse en la cara ya que puede desarro-
llarse dermatitis peribucal y rosácea. La oclusión aumenta el riesgo de 
supresión del eje HPA.
Glucocorticoides sistémicos
La terapia sistémica con glucocorticoides se usa para enfermedades der-
matológicas severas y, en general, está reservada para la dermatitis de 
contacto alérgica a plantas (p. ej., hiedra venenosa) y para dermatosis ve-
siculobulosas potencialmente mortales como pénfigo vulgar y pénfigo 
bulloso. La administración crónica de glucocorticoides orales es proble-
mática, dados los efectos secundarios asociados con su uso a largo plazo 
(véase capítulo 46).
En general, se prefiere administrar todos los días por la mañana la dosis 
de prednisona, aunque en ocasiones se divide para mejorar la eficacia. Se 
observan menos efectos secundarios con la dosificación de días alternos; si 
se requiere terapia permanente, suele reducirse la prednisona a una dosifi-
cación cada dos días tan pronto como sea posible. La terapia de pulso con 
grandes dosis intravenosas de succinato de metilprednisolona sódica es una 
opción para pioderma gangrenoso resistente severo, pénfigo vulgar, lupus 
eritematoso sistémico con enfermedad multisistémica y dermatomiositis. La 
dosis	de	metilprednisolona	por	vía	intravenosa	generalmente	es	de	0.5-1	g	
administrada durante 2-3 horas. La infusión más rápida se ha asociado con 
mayores tasas de hipotensión, cambios electrolíticos y arritmias cardiacas.
Toxicidad y vigilancia
Los glucocorticoides orales tienen numerosos efectos sistémicos, como se 
analizó en el capítulo 46. La mayoría de los efectos secundarios depen-
den de la dosis.
Retinoides
Los retinoides comprenden compuestos naturales y sintéticos que exhi-
ben actividad biológica similar a la vitamina A o se unen a receptores 
nucleares para retinoides. Las características de los retinoides tópicos y 
sistémicos	se	resumen	en	las	tablas	70-4	y	70-5,	respectivamente.
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TABLA 70-3 ■ Potencia de glucocorticoides tópicos 
seleccionados
CLASE DE 
FÁRMACO NOMBRE GENÉRICO, FORMULACIÓN
Más 
potente
1 Crema de dipropionato de betametasona, 
pomada	0.05%	(en	vehículo	optimizado)
Crema de propionato de clobetasol, pomada 
0.05%
Diacetato	de	diflorasona,	pomada	0.05%
Propionato	de	halobetasol,	pomada	0.05%
2 Amcinonida, pomada 0.1%
Dipropionato	de	betametasona,	pomada	0.05%
Desoximetasona,	crema,	pomada	0.25%,	gel	
0.05%
Diacetato	de	diflorasona,	pomada	0.05%
Fluocinonida,	crema,	pomada,	gel	0.05%
Halcinonida, crema, pomada 0.1%
3 Dipropionato	de	betametasona,	crema,	0.05%
Valerato de betametasona, pomada, 0.01%
Diacetato	de	diflorasona,	crema,	0.05%
Acetónido de triamcinolona, pomada, 0.1%, 
crema,	0.5%
4 Amcinonida, crema 0.1%
Dexocimetasona,	crema	0.05%
Acetónido de fluocinolona, crema 0.2%
Acetónido	de	fluocinolona,	pomada	0.025%
Flurandrenolida,	pomada	0.05%,	cinta	impreg-
nada 4 µg/cm2
Valerato de hidrocortisona, pomada 0.2%
Acetónido de triamcinolona, pomada 0.1%
Furoato de mometasona, crema, pomada 0.1%
5 Dipropionato	de	betametasona,	loción	0.05%
Valerato de betametasona, crema, loción 0.1%
Acetonida	de	fluocinolona,	crema	0.025%
Flurandrenolida,	crema	0.05%
Butirato	de	hidrocortisona,	crema	0.1%
Valerato de hidrocortisona, crema 0.2%
Acetónido de triamcinolona, crema, loción 
0.1%
Acetónido	de	triamcinolona,	crema	0.025%
6 Dipropionato de alclometasona, crema, 
pomada	0.05%
Desonida,	crema	0.05%
Acetónido de fluocinolona, crema, solución 
0.01%
Menos 
potente
7 Hidrocortisona,	crema,	pomada,	loción	0.5%,	
1%,	2.5%
Los retinoides de primera generación incluyen retinol (vitamina A), treti-
noína (ácido holo-transretinoico, ácido de vitamina A), isotretinoína (áci-
do 13-cis retinoico) y alitretinoína (ácido 9-cis retinoico). Entre los 
retinoides de segunda generación, también conocidos como retinoides aro-
máticos, está la acitretina. Los retinoides de tercera generación se diseñaron 
para optimizar la unión selectiva al receptor e incluyen tazaroteno, bexa-
roteno y adapaleno.
•	 Mecanismo de acción. Los retinoides ejercen sus efectos sobre la ex-
presión génica al activar dos familias de receptores, RAR y RXR, que 
son miembros de la superfamilia de receptores de esteroides. Ambas 
familias de receptores de retinoides tienen tres isoformas (α, β y γ), 
que se expresan en combinaciones únicas en tejidos y células indivi-
duales. Al unirse a un retinoide, RAR y RXR forman heterodímeros 
(RAR-RXR) que posteriormente unen secuencias de DNA específicas 
llamadas RARE que activan la transcripción de genes cuyos productos 
generan los efectos farmacológicos deseables y los efectos secundarios 
no	deseados	de	estos	fármacos	(véanse	tablas	6-5,	70-4	y	70-5,	y	figura	
6-13).
•	 Acciones terapéuticas dirigidas. Los retinoides que se dirigen a los 
RAR afectan predominantemente la diferenciación y proliferación ce-
lular, mientras que los retinoides que se dirigen a los RXR inducen 
predominantemente la apoptosis. Por tanto,la tretinoína, el adapale-
no y el tazaroteno, que se dirigen a los RAR, se usan en el acné, la 
psoriasis y el fotoenvejecimiento (trastornos de diferenciación y proli-
feración), mientras que el bexaroteno y la alitretinoína, que se usan 
como RXR, se emplean en el CTCL y el sarcoma de Kaposi, respectiva-
mente, para inducir apoptosis de células malignas.
•	 Toxicidad retinoidea. La toxicidad aguda de los retinoides es similar a 
la intoxicación por vitamina A. Entre los efectos secundarios de los 
retinoides sistémicos se encuentran piel seca, hemorragia nasal de las 
membranas mucosas, conjuntivitis, reducción de la visión nocturna, 
pérdida de cabello, alteraciones en los lípidos y transaminasas séricas, 
hipotiroidismo, exacerbación de la enfermedad inflamatoria intesti-
nal, dolor musculoesquelético, pseudotumor cerebral y alteraciones 
del estado de ánimo. Los retinoides selectivos RAR están más asocia-
dos con los síntomas mucocutáneos y musculoesqueléticos, mientras 
que los retinoides selectivos RXR inducen más cambios fisicoquími-
cos. Los retinoides orales deben usarse con precaución en mujeres en 
edad fértil puesto que todos son teratógenos potentes; no deben usar-
se en pacientes embarazadas.
Retinoides tópicos
A través de mecanismos no conocidos en su totalidad, los retinoides tópi-
cos corrigen la queratinización folicular anormal, reducen los recuentos de 
Propionibacterium acnes y reducen la inflamación, lo que los convierte en la 
piedra angular de la terapia del acné. Los retinoides tópicos son agentes de 
primera línea para el acné no inflamatorio (comedónico) y a menudo se 
combinan con otros agentes en el tratamiento del acné inflamatorio.
Las arrugas finas y la despigmentación, dos características importan-
tes del fotoenvejecimiento, también mejoran con retinoides tópicos. En la 
dermis, se cree que son el resultado de la inhibición de AP-1, que normal-
mente activa la síntesis de metaloproteinasas de la matriz en respuesta a 
la radiación UV (Thielitz y Gollnick, 2008). En la epidermis, los retinoi-
des inducen hiperplasia epidérmica en la piel atrófica y reducen la atipia 
de los queratinocitos.
Toxicidad y vigilancia
Los efectos adversos de todos los retinoides tópicos incluyen eritema, 
descamación, ardor y escozor (véase irritación relativa en la tabla 70-4). 
Estos efectos a menudo disminuyen con el tiempo y se reducen con el uso 
concomitante de emolientes. Los pacientes también pueden experimen-
tar reacciones de fotosensibilidad (reactividad intensificada a la radiación 
UV) y tienen un riesgo significativo de quemaduras solares severas. A 
pesar de su poca absorción sistémica y de no alterar los niveles plasmáti-
cos de vitamina A con su uso, los retinoides tópicos deben evitarse du-
rante el embarazo.
Agentes disponibles; uso clínico
La tretinoína (ácido holo-transretinoico) es fotolábil y se debe aplicar una 
vez por la noche para el acné y el fotoenvejecimiento. El peróxido de ben-
zoilo también inactiva la tretinoína y no debe aplicarse a la vez. Se en-
cuentran disponibles formulaciones con microesferas de copolímero o 
prepoliolprepolímero 2 que liberan gradualmente tretinoína para dismi-
nuir la irritación y son menos susceptibles a la oxidación por peróxido de 
benzoilo y fotodegradación.
El adapaleno tiene una eficacia similar a la tretinoína, pero a diferen-
cia de esta, es estable en la luz solar, estable en presencia de peróxido de 
benzoilo y tiende a ser menos irritante.
El tazaroteno está aprobado para el tratamiento de la psoriasis, el fo-
toenvejecimiento, las arrugas faciales y el acné vulgar. El gel de tazarote-
no, aplicado una vez al día, se puede usar como monoterapia o en combi-
nación con otros medicamentos, como corticosteroides tópicos, para el 
tratamiento de la psoriasis en placa localizada. Los corticosteroides tópi-
cos mejoran la eficacia del tratamiento y reducen los efectos secundarios 
de ardor, prurito e irritación cutánea que comúnmente se asocian con el 
tazaroteno.
La alitretinoína es un retinoide que se une a todos los tipos de recep-
tores de retinoides, tanto RAR como RXR. Está aprobada para el trata-
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TABLA 70-4 ■ Retinoides tópicos
FÁRMACO FORMULACIÓN
ESPECIFICIDAD DEL 
RECEPTOR CATEGORÍA EN EMBARAZO IRRITABILIDAD
Tetrinoína Crema	a	0.02%,	0.025%,	0.05%,	0.1%
Gel	a	0.01%,	0.025%,	0.04%
Solución	a	0.05%,	0.1%	
RAR-α, RAR-β, RAR-γ C ++
Tazaroteno Crema	a	0.05%,	0.1%	
Gel	a	0.05%,	0.01%	
RAR-α, RAR-β, RAR-γ X ++++
Adapaleno Crema a 0.1%, 0.3% 
Gel a 0.1%, 0.3% 
Solución a 0.1% 
RAR-β, RAR-γ C +
Alitretinoína Gel a 0.1% RAR-α, RAR-β, RAR-γ D ++
Bexaroteno Gel a 1% RXR-α, RXR-β, RXR-γ X +++
TABLA 70-5 ■ Retinoides sistémicos
FÁRMACOS ESPECIFICIDAD DEL RECEPTOR RANGO DE LA DOSIS t1/2
Isotretinoína No está clara la afinidad del receptor 0.5-2	mg/kg/d 10-20 h
Etretinato RAR-α, RAR-β, RAR-γ 0.25-1	mg/kg/d 80-160 d
Acitretina RAR-α, RAR-β, RAR-γ 0.5-1	mg/kg/d 50	h
Bexaroteno RXR-α, RXR-β, RXR-γ 300 mg/m2/d 7-9 h
miento de las lesiones cutáneas del sarcoma de Kaposi, y su aplicación se 
ajusta a dos, tres, o cuatro veces diarias según se tolere. No debe aplicar-
se dicho fármaco junto con repelentes de insectos que contengan dietil-
toluamida (DEET) debido a que puede aumentar la absorción de DEET.
El bexaroteno	está	aprobado	para	CTCL	en	etapa	temprana	(IA	e	IB).	
Su aplicación se ajusta de días alternos a dos a cuatro veces diarias duran-
te varias semanas para mejorar la tolerancia del paciente. No se reco-
mienda su aplicación concurrente con repelentes de insectos que conten-
gan DEET debido a que puede aumentar la absorción de esta última.
Retinoides sistémicos
Los	retinoides	sistémicos	(véase	tabla	70-5)	están	aprobados	para	el	trata-
miento del acné, la psoriasis y el CTCL (Desai et al., 2007).
Usos terapéuticos y contraindicaciones
Los usos no indicados en la etiqueta incluyen ictiosis, enfermedad de Da-
rier, pitiriasis rubra pilaris, rosácea, hidradenitis supurativa, quimiopre-
vención de malignidad, liquen escleroso, lupus eritematoso subagudo y 
lupus eritematoso discoide. El fármaco está contraindicado de forma ab-
soluta en mujeres embarazadas, que planifican quedar embarazadas o 
están amamantando. La leucopenia, el alcoholismo, la hiperlipidemia, la 
hipercolesterolemia, el hipotiroidismo y la enfermedad hepática o renal 
significativa son contraindicaciones relativas.
Toxicidad y vigilancia
Entre los efectos toxicos agudos están las anomalías mucocutáneas o de 
laboratorio; pueden ocurrir cambios óseos después del uso permanente 
en dosis altas. Los efectos secundarios mucocutáneos incluyen queilitis, 
xerosis, blefaroconjuntivitis, fotosensibilidad cutánea, fotofobia, mialgia, 
artralgias, dolores de cabeza, alopecia, fragilidad de las uñas y una mayor 
susceptibilidad a las infecciones estafilocócicas. Algunos pacientes desa-
rrollan una “dermatitis retinoide” caracterizada por eritema, prurito y 
descamación. En muy contadas ocasiones, los pacientes desarrollan 
pseudotumor cerebral, en particular cuando los retinoides sistémicos se 
combinan con tetraciclinas. Existen informes de que la administración 
permanente en dosis más altas puede causar síndrome de hiperostosis 
esquelética idiopática difusa (DISH, difuse idiopathic skeletal hyperosto-
sis), cierre prematuro de la epífisis y otras anomalías esqueléticas (Desai 
et al., 2007).
Los retinoides sistémicos son altamente teratogénicos. No hay una do-
sis segura durante el embarazo. La prescripción de isotretinoína en Esta-
dos Unidos está restringida a través del sistema iPLEDGE de mitigación 
de riesgos.
La elevación de lípidos en suero es la anomalía de laboratorio más fre-
cuente. Las menos comunes son aumento de las transaminasas, disminución 
de la hormona tiroidea y leucopenia. Antes de iniciar cualquier retinoide 
sistémico debe obtenerse una evaluación de lípidos séricos, transaminasas 
séricas	y	CBC.	Estos	valores	de	laboratoriogeneralmente	se	revisan	men-
sualmente durante los primeros 3-6 meses y una vez cada 3 meses a partir 
de entonces. Además, se requieren dos pruebas de embarazo negativas en 
ocasiones separadas para las mujeres en edad fértil antes de comenzar a to-
mar acitretina o isotretinoína; el bexaroteno requiere una prueba de emba-
razo negativa en la semana anterior al inicio de la terapia. Se deben obtener 
pruebas de embarazo mensuales para las mujeres en edad fértil.
Agentes disponibles y uso clínico
La isotretinoína está aprobada para el tratamiento del acné vulgar recal-
citrante y nodular. El fármaco tiene una eficacia notable en el acné severo 
y puede inducir remisiones prolongadas después de un solo ciclo tera-
péutico. Los efectos clínicos generalmente se observan al cabo de 1-3 me-
ses de comenzar la terapia. Aproximadamente un tercio de los pacientes 
recaerá, por lo general, en el lapso de los 3 años posteriores a la suspen-
sión de la terapia. Aunque la mayoría de las recaídas son leves y responden 
al tratamiento convencional con agentes antiacné tópicos y sistémicos, 
algunas pueden requerir un segundo ciclo de isotretinoína. La absorción 
sistémica mejora cuando se toma con una comida rica en grasas. Se pue-
de administrar una formulación de isotretinoína-lidosa (una mezcla eu-
téctica de fármaco y lípidos en una cápsula de gelatina dura) sin importar 
las comidas.
La acitretina está aprobada para su uso en las manifestaciones cutá-
neas de la psoriasis. El efecto clínico puede comenzar en el lapso de 4-6 
semanas, con beneficio clínico completo que ocurre a los 3-6 meses. La 
acitretina tiene una t1/2	de	aproximadamente	50	h;	sin	embargo,	cuando	
se combina con alcohol, la acitretina se esterifica in vivo para producir 
etretinato, que tiene una t1/2 de más de 3 meses. No se sabe qué cantidad 
de alcohol (es decir, jarabe para la tos u otros medicamentos a base de 
alcohol) se requiere para inducir esta conversión. Por tanto, las mujeres 
en edad fértil deben evitar el embarazo durante 3 años después de recibir 
acitretina para evitar la embriopatía inducida por retinoides.
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TABLA 70-6 ■ Métodos de fotoquimioterapia
PUVA FOTOFÉRESIS TERAPIA FOTODINÁMICA
Objetivo Área cutánea amplia Leucocitos de sangre periférica Sitios cutáneos focales
Agente fotosensibilizador Metoxsaleno (8-metoxipsoraleno) Metoxsaleno (8-metoxipsoraleno) Protoporfirina IX
Método de administración de 
fármacos
Oral
Loción tópica
Baños
Para plasma aislado dentro del 
dispositivo de fotoféresis
Crema o solución tópicas de un 
profármaco (ácido aminolevulínico 
o metilaminolevulinato)
Indicaciones aprobadas por la 
FDA
Psoriasis 
Vitiligo
CTCL Queratosis actínica
Activación de la longitud de 
onda
UVA2 (320-340 nm) UVA2 (320-340 nm) 417 y 630 nm
Efectos adversos (agudos) Reacciones fototóxicas
Prurito
Hipertricosis
Trastornos GI
Alteración del CNS
Broncoconstricción
Toxicidad hepática
Recurrencia de HSV
Daño a la retina
Reacciones fototóxicas
Trastornos GI
Hipotensión
Insuficiencia cardiaca congestiva
Reacciones fototóxicas
Despigmentación temporal
Efectos adversos (crónicos) Fotoenvejecimiento
Cáncer de piel no melanoma
Melanomaa
Cataratasa
Pérdida de acceso venoso después 
de venipuntura repetida
Posibles cicatrices
Categoría en embarazo El riesgo no se descarta Evidencia de riesgob El riesgo no se descarta
a Controversial.
b De acuerdo con la toxicidad fetal en ratas gestantes. No hay estudios adecuados en humanos.
CNS (central nervous system): sistema nervioso central; CTCL: linfoma cutáneo de células T; GI: gastrointestinal; HSV: virus del herpes simple; UVA: ultravioleta A.
El bexaroteno es un retinoide que se une selectivamente a los RXR. 
Las formulaciones orales y tópicas de bexaroteno están aprobadas para 
su uso en pacientes con CTCL. Se informa que el bexaroteno induce 
apoptosis de células malignas (Jawed et al., 2014). Debido a que CYP3A4 
metaboliza el bexaroteno, los inhibidores de CYP3A4 (p. ej., imidazol 
antifúngicos, antibióticos macrólidos) aumentarán y los inductores de 
CYP3A4 (p. ej., rifamicinas, carbamazepina, dexametasona, efavirenz, 
fenobarbital) disminuirán los niveles plasmáticos de bexaroteno. Los 
efectos secundarios son más comunes que con otros retinoides, con una 
mayor incidencia de anomalías significativas de los lípidos e hipotiroidismo 
secundario a una supresión reversible mediada por RXR de la expresión 
del gen de la TSH, pancreatitis, leucopenia y síntomas GI. La función ti-
roidea debe medirse antes de iniciar la terapia y periódicamente a partir 
de entonces.
Análogos de vitaminas
Calcipotrieno
El calcipotrieno es un análogo tópico de la vitamina D que se usa en el 
tratamiento de la psoriasis.
Mecanismo de acción
El calcipotrieno ejerce sus efectos a través del VDR (véase capítulo 48). Al 
unirse al VDR, el complejo fármaco-receptor se asocia con el RXR-α y se 
une a elementos de respuesta de vitamina D en el DNA, aumenta la ex-
presión de genes que modulan la diferenciación epidérmica y la inflama-
ción, lo que conduce a un mejoramiento de las placas psoriásicas (Menter 
et al., 2009a).
Uso terapéutico
El calcipotrieno se aplica dos veces al día en las placas de psoriasis, a me-
nudo en combinación con corticosteroides tópicos. Cuando la dosis sema-
nal acumulada excede el límite recomendado de 100 g/semana pueden 
aparecer hipercalcemia e hipercalciuria, que se resuelven a los pocos días 
de la interrupción del tratamiento (Menter et al., 2009a). El calcipotrieno 
también causa irritación perilesional y fotosensibilidad leve. La administra-
ción concomitante de corticosteroides tópicos reducirá la irritación. El cal-
cipotrieno se ha utilizado sin indicación médica para múltiples afecciones, 
que incluyen morfea, vitiligo e ictiosis congénita.
Betacaroteno
El betacaroteno es un precursor de la vitamina A que se encuentra en los 
vegetales verdes y amarillos. No hay productos de betacaroteno aproba-
dos actualmente por la FDA. En dermatología se usa la suplementación 
dietética con betacaroteno para reducir la fotosensibilidad de la piel en 
pacientes con protoporfiria eritropoyética. El mecanismo de acción no 
está establecido pero puede implicar un efecto antioxidante que disminu-
ye la producción de radicales libres o de oxígeno monoatómico. Un me-
taanálisis concluyó que el betacaroteno, la vitamina A y la vitamina E, 
administrados por separado o combinados con otros suplementos an-
tioxidantes, no proporcionaron ningún beneficio para disminuir la mor-
talidad o disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. Además, el 
uso de betacaroteno y vitamina E condujo a un aumento en todas las cau-
sas	de	mortalidad	(Bjelakovic	et al., 2012). La dosis terapéutica máxima 
recomendada (MRTD, maximum recommended therapeutic dose) de la FDA 
para	el	betacaroteno	es	de	0.05	mg/kg/d.
Fotoquimioterapia
La fototerapia y la fotoquimioterapia son métodos de tratamiento en los 
que se usa radiación UV o radiación visible para inducir una respuesta 
terapéutica sola (fototerapia) o en presencia de un fármaco fotosensibili-
zador exógeno (fotoquimioterapia) (véase tabla 70-6). Los pacientes tra-
tados con estas modalidades deben controlarse para el uso concomitante 
de otros medicamentos fotosensibles potenciales, como fenotiazi-
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δ ALA 
sintasa
ALA 
deshidratasa
(condensa 2 δ ALA)
δ ALA exógena
Metil ALA exógena
δ ALA
Porfobilinógeno
Protoporfirina IX
Hem
Glicina + 
succinil CoA
Hem
N
Fe
COOHHOOC
N
N
N
B
A
nas, tiazidas, sulfonamidas, NSAID, sulfonilureas, tetraciclinas y benzo-
diazepinas.
La región de radiación UV puede subdividirse en UVA1 (340-400 nm), 
UVA2	(320-340	nm),	UVB	(290-320	nm)	y	UVC	(100-290	nm).	La	capa	de	
ozono y la atmósfera absorben casi por completo la radiación UVC, de 
modo que las cantidades mensurables no llegan a la superficiede la Tie-
rra.	La	exposición	a	los	rayos	UVA	y	UVB	puede	causar	quemaduras	sola-
res,	fotoenvejecimiento	y	desarrollo	de	cáncer	de	piel.	La	UVB	es	la	más	
eritrogénica y melanogénica, y es el principal espectro de acción para las 
quemaduras solares, el bronceado, el cáncer de piel, el fotoenvejecimien-
to y la síntesis cutánea de vitamina D. Los rayos UVA son solamente una 
milésima	parte	tan	eritrogénicos	como	los	UVB,	pero	penetran	más	pro-
fundamente en la piel y contribuyen sustancialmente a las enfermedades 
por fotoenvejecimiento y fotosensibilidad. Los UVA también pueden pe-
netrar las nubes y el vidrio, por lo que la exposición puede ocurrir incluso 
a	la	sombra	o	en	el	interior.	Tanto	UVA	como	UVB	causan	supresión	fo-
toinmune, un efecto que se utiliza para la terapia de ciertas afecciones 
dermatológicas.
PUVA: psoralenos y UVA
El PUVA combina la luz UVA con compuestos fotosensibilizantes llama-
dos psoralenos. El metoxsaleno administrado por vía oral (8-metoxipso-
raleno) seguido de UVA (PUVA) está aprobado por la FDA para el 
tratamiento del vitiligo y la psoriasis. También se utiliza sin indicación 
del fabricante en otros trastornos cutáneos inflamatorios o linfoprolifera-
tivos (Totonchy y Chiu, 2014).
Química y mecanismo de acción
Los psoralenos son furocumarinas lipófilas de origen natural que se en-
cuentran en algunas plantas. También están disponibles versiones sinté-
ticas. El espectro de acción para PUVA está entre 320 y 340 nm. Los 
psoralenos se intercalan en la cadena de DNA y se producen dos fotorreac-
ciones distintas en la exposición a los rayos UVA. Las reacciones de tipo I 
implican la fotoadición de psoralenos independiente de oxígeno a las bases 
de pirimidina en el DNA. Las reacciones de tipo II dependen del oxígeno e 
implican la transferencia de energía al oxígeno molecular, con lo cual sur-
gen especies reactivas de oxígeno. A través de mecanismos no conocidos a 
cabalidad, estas reacciones fototóxicas estimulan los melanocitos e indu-
cen efectos antiproliferativos, inmunodepresores y antiinflamatorios.
Farmacocinética
Las formulaciones de metoxsaleno solubilizado en una matriz de gel se ab-
sorben rápidamente después de la administración oral, mientras que las 
formas microcristalinas más antiguas se absorben lenta e incompletamen-
te. Los alimentos grasos disminuyen la absorción y disminuyen los niveles 
máximos en sangre. Hay una eliminación importante, aunque saturable, 
de primer paso en el hígado. La fotosensibilidad máxima varía significati-
vamente entre los individuos, pero por lo general es máxima 1-2 horas 
después de la ingestión. El metoxsaleno tiene una t1/2 en suero de aproxi-
madamente 1 h, pero la piel permanece sensible a la luz durante 8-12 h.
Usos terapéuticos
El metoxsaleno oral está disponible como una única concentración de 10 
mg ya sea como cápsulas de gelatina blanda (solubilizadas) o cápsulas de 
gelatina dura (cristales micronizados). La dosis es de 10-70 mg, en depen-
dencia	del	peso	(0.4-0.6	mg/kg),	tomada	aproximadamente	1.5-2	h	antes	
de la exposición a UVA. La administración con alimentos puede dismi-
nuir la absorción, pero minimiza las náuseas. La aplicación tópica de pso-
ralenos seguida de exposición a UVA (PUVA tópico) también se usa para 
el tratamiento. Está disponible una loción que contiene 1% de metoxsale-
no para la aplicación tópica en el vitiligo. La loción o las cápsulas de me-
toxsaleno pueden diluirse en agua de baño y usarse tópicamente para 
zonas palmoplantares localizadas (PUVA húmedo) o más difusas (baño 
de PUVA) para minimizar la absorción sistémica. Una solución extracor-
pórea está disponible para CTCL (véase “Fotoféresis”).
Alrededor de 70-100% de los pacientes con psoriasis tienen limpieza o 
eliminación virtual de la enfermedad de la piel en aproximadamente 24 
tratamientos con PUVA. Lo habitual es que la remisión dure de 3-6 me-
ses; por tanto, los pacientes a menudo requieren terapia de manteni-
miento con PUVA intermitente u otros agentes. El vitiligo generalmente 
requiere	entre	150	y	300	tratamientos.	El	vitiligo	localizado	se	puede	tra-
tar con PUVA tópico y en el caso de la enfermedad más extensa con ad-
ministración sistémica. El PUVA también se utiliza sin indicación del 
fabricante en el tratamiento de la dermatitis atópica, la alopecia areata, el 
liquen plano y la urticaria pigmentosa.
Toxicidad y vigilancia
Los principales efectos secundarios del PUVA se enumeran en la tabla 
70-6. La fototoxicidad se caracteriza por eritema, edema, ampollas y pru-
rito. Puede evitarse la toxicidad ocular con el uso gafas con bloqueo UVA 
el día del tratamiento. El riesgo de cáncer de piel no melanoma depende 
de	la	dosis,	con	el	mayor	peligro	en	aquellos	que	reciben	más	de	200-250	
tratamientos (Totonchy y Chiu, 2014). Existe una posible asociación entre 
la exposición extensiva al PUVA y el melanoma, pero las pruebas son 
contradictorias con respecto a esta asociación.
Fotoféresis
La fotoféresis extracorpórea (ECP, extracorporeal photopheresis) es un pro-
ceso en el cual las células mononucleares extracorpóreas de sangre peri-
férica se separan mediante un método basado en leucoféresis y luego se 
exponen a la radiación UVA en presencia de metoxsaleno (Perotti y Snie-
cinski,	2015).	El	metoxsaleno	se	inyecta	directamente	en	el	plasma	extra-
corpóreo antes de la radiación y la reinfusión. Los linfocitos tratados se 
devuelven al paciente y experimentan apoptosis en un lapso de 48-72 h. 
La ECP se usa para CTCL y, sin indicación del fabricante, para otras en-
fermedades mediadas por células T, que incluyen la enfermedad injerto 
vs. huésped, el rechazo de trasplantes y la esclerodermia. Los pacientes 
reciben terapia de ECP en dos días consecutivos cada 2-4 semanas, y los 
intervalos aumentan a medida que el paciente mejora (Jawed et al., 2014). 
La ECP se puede combinar con terapias complementarias, como PUVA, 
quimioterapia tópica, quimioterapia sistémica, radiación, agentes biológi-
cos y retinoides.
Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica combina el uso de fármacos fotosensibilizantes y 
luz visible para el tratamiento de los trastornos dermatológicos. Dos fár-
macos están aprobados para la PDT tópica: ácido aminolevulínico y me-
tilaminolevulinato. Sin embargo, el metilaminolevulinato actualmente no 
está disponible comercialmente en Estados Unidos. Ambos son profárma-
cos que se convierten en protoporfirina IX dentro de las células vivas (véa-
se figura 70-2). En presencia de longitudes de onda de luz específicas 
(véase tabla 70-6) y O2, la protoporfirina produce especies reactivas de 
Figura 70-2 Vía de biosíntesis del hem. A. En situaciones fisiológicas, el hem 
inhibe la enzima ácido sintasa δ-aminolevulínico (δ-ALA) por retroalimenta-
ción negativa. Sin embargo, cuando ALA se proporciona exógenamente, este 
punto de control se pasa por alto, lo que lleva a una acumulación excesiva de 
protoporfirina IX y hem. B. Hem.
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oxígeno que oxidan las membranas celulares, las proteínas y las estruc-
turas mitocondriales, lo que conduce a la apoptosis. La epidermis, las 
glándulas sebáceas y las células neoplásicas acumulan más porfirina que 
otras células y estructuras cutáneas, lo cual proporciona una orientación 
preferencial de la terapia (Rkein y Ozog, 2014). La PDT está aprobada 
para su uso en la queratosis actínica precancerosa. También se usa, sin 
indicación del fabricante, para cánceres de piel superficiales no melano-
ma, acné y fotorrejuvenecimiento. La luz incoherente (no láser) y fuen-
tes de luz láser se han utilizado para la PDT. Las longitudes de onda 
elegidas deben incluir aquellas dentro del espectro de acción de la proto-
porfirina (véase tabla 70-6) e idealmente aquellas que permitan una pe-
netración máxima en la piel. Las fuentes de luz en uso emiten energía 
predominantemente en la porción azul (absorción máxima de porfirina) 
o la porción roja (mejor penetración en el tejido)del espectro visible. 
Debido a que la t1/2 de las porfirinas acumuladas es de aproximadamen-
te 30 h, después del tratamiento los pacientes deben proteger su piel de 
la luz solar y de la luz intensa durante al menos 48 h para evitar reaccio-
nes fototóxicas.
Protectores solares
Los protectores solares proporcionan fotoprotección temporal contra los 
efectos agudos y crónicos de la exposición al sol. Son un componente im-
portante de un enfoque integral de protección solar junto con la minimi-
zación de la exposición al sol y el uso de equipo fotoprotector. El uso 
regular de protector solar es eficaz para reducir la fotocarcinogénesis y el 
fotoenvejecimiento (Mancebo et al., 2014). El SPF se define como la pro-
porción de dosis mínima de luz solar incidente que producirá eritema 
(quemaduras solares) en la piel con protector solar, frente a la dosis que 
evoca la misma reacción en la piel sin protector. El SPF es principalmente 
una	medida	de	protección	UVB	y	no	proporciona	información	con	res-
pecto a la cobertura UVA. En 2011, la FDA publicó nuevas pautas para el 
etiquetado y las pruebas de efectividad de los protectores solares (Mance-
bo et al., 2014). La protección UVA se evalúa ahora mediante el método 
de CW; los productos con una CW de 370 nm o superior pueden etique-
tarse como de “amplio espectro”. Los protectores solares que proporcio-
nan	 cobertura	 de	 amplio	 espectro	 con	 un	 SPF	 15	 o	 superior	 pueden	
incluir una nota sobre su uso “Disminuye el riesgo de cáncer de piel y el 
envejecimiento prematuro causado por el sol”. Los protectores solares 
deben	aplicarse	generosamente	15-30	minutos	antes	de	la	exposición	al	
sol y volverse a aplicar cada 2 h. Si las actividades implican nadar o sudar, 
se recomiendan protectores solares resistentes al agua y repetir la aplica-
ción cada 40 u 80 minutos según su etiquetado.
Los principales ingredientes activos de los protectores solares disponi-
bles son agentes orgánicos (“bloqueadores químicos”) que absorben la 
radiación	UV	en	los	rangos	de	UVB	o	UVA,	luego	la	convierten	en	ener-
gía térmica, y agentes inorgánicos (“bloqueadores físicos”) que contienen 
materiales particulados que actúan por dispersión o reflejando radiación 
visible, UV e infrarroja, para reducir su transmisión a la piel. A continua-
ción se enumeran los ingredientes activos actuales de protección solar 
aprobados por la FDA.
Agentes inorgánicos
Los dos agentes inorgánicos disponibles en Estados Unidos son óxido de 
zinc	y	dióxido	de	titanio.	Proporcionan	protección	UVA	y	UVB.	Las	más	
recientes formulaciones de micropartículas y de nanopartículas son me-
nos opacas y más atractivas desde el punto de vista estético.
Filtros UVA orgánicos
Los filtros UVA actualmente disponibles en Estados Unidos incluyen 
benzofenonas (oxibenzona, dioxibenzona, sulisobenzona); dibenzoilme-
tanos (avobenzona); antralatos (meradimato), y alcanfor (ecamsule). En 
otros países se usan más filtros UVA, pero actualmente no están disponi-
bles en Estados Unidos.
Filtros UVB orgánicos
Hay	numerosos	filtros	UVB,	incluidos	aminobenzoatos	(PABA	y	padima-
to O); cinamatos (cinoxato, octinoxato); salicilatos (salicilato de trolami-
na, homosalato, octisalato); octocrileno, y ensulizol.
Antihistamínicos
La histamina (véase capítulo 39) es un potente vasodilatador, constrictor 
del músculo liso bronquial y estimulante de los receptores del prurito no-
ciceptivo. Otros mediadores químicos del prurito que actúan como pruri-
togénicos en las fibras C incluyen neuropéptidos, prostaglandinas, serotonina, 
acetilcolina y bradicinina. Además, los sistemas de receptores (p. ej., recep-
tores vaniloides, opioides y cannabinoides) en las fibras nerviosas senso-
riales cutáneas pueden modular el prurito y ser un futuro blanco para el 
tratamiento antiprurítico.
La histamina se encuentra en los mastocitos, los basófilos y las plaque-
tas. Los mastocitos de la piel humana expresan los receptores H1, H2 y 
H4, pero no los receptores H3. Tanto los receptores H1 como H2 están 
implicados en la formación de ronchas y el eritema, mientras que sólo los 
agonistas del receptor H1 causan prurito (véase capítulo 39). Sin embar-
go, el bloqueo de los receptores H1 no alivia totalmente el prurito, y el 
tratamiento combinado con antagonistas H1 y H2 puede ser superior al 
uso de antagonistas H1 solos.
Los antihistamínicos orales, particularmente los antagonistas de los 
receptores H1, tienen actividad anticolinérgica y efectos sedantes (véase 
capítulo 39), lo que los hace útiles para el control del prurito. Los antago-
nistas del receptor H1 sedantes de primera generación incluyen hidroxici-
na, difenhidramina, prometazina y ciproheptadina (Simons y Simons, 2008). 
La doxepina es una alternativa satisfactoria a los antihistamínicos orales 
tradicionales para el prurito severo. También se encuentra disponible 
una	formulación	de	crema	tópica	a	5%	de	doxepina,	que	puede	usarse	
junto con glucocorticoides tópicos de potencia baja a moderada. El efecto 
antipruriginoso de la doxepina tópica es comparable al de la dosis baja de 
doxepina oral. Se ha reportado dermatitis alérgica por contacto a doxepi-
na. Las formulaciones tópicas de difenhidramina disponibles OTC tam-
bién conllevan un riesgo significativo de dermatitis alérgica por contacto. 
Los antagonistas del receptor H1 de segunda generación carecen de efectos 
secundarios anticolinérgicos y se describen como no sedantes en gran 
parte porque no cruzan la barrera hematoencefálica (Simons y Simons, 
2008). Incluyen cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina y fexofe-
nadina.
Agentes antimicrobianos
Antibióticos
Los agentes antibióticos se utilizan con frecuencia para tratar SSTI. Va-
rios agentes antimicrobianos, como tetraciclinas, macrólidos y dapsona, 
también tienen propiedades antiinflamatorias que los hacen útiles para 
afecciones no infecciosas, como acné vulgar, rosácea, enfermedades gra-
nulomatosas, dermatosis neutrofílicas y enfermedades ampollosas au-
toinmunes	(Bhatia,	2009).
Los agentes tópicos son muy efectivos para el tratamiento de infecciones 
bacterianas superficiales y acné vulgar (Drucker, 2012). También suelen 
recetarse antibióticos sistémicos para el acné y las infecciones bacterianas 
más profundas. La farmacología de los agentes antibacterianos individua-
les se trata en la sección VI, Quimioterapia de enfermedades microbianas. 
Aquí se analizan sólo los agentes antibacterianos tópicos y sistémicos 
usados principalmente en dermatología.
Acné
El acné vulgar es el trastorno dermatológico más común, que se trata con 
antibióticos tópicos o sistémicos (Eichenfield et al., 2013). El anaerobio 
grampositivo Propionibacterium acnes es un componente de la flora cutá-
nea normal que prolifera en el lumen obstruido y rico en lípidos de la 
unidad pilosebácea, donde la tensión de O2 es baja. El Propionibacterium 
acnes genera ácidos grasos libres a partir del sebo e interactúa con recep-
tores tipo toll, que promueven la formación de microcomedón y lesiones 
inflamatorias (Das y Reynolds, 2014). La supresión de P. acnes cutáneo 
con terapia antibiótica se correlaciona con la mejoría clínica.
Los antimicrobianos tópicos usados comúnmente en el acné incluyen 
peróxido de benzoilo, clindamicina, eritromicina y combinaciones de an-
tibiótico y peróxido de benzoilo. No se recomienda la monoterapia tópica 
con clindamicina o eritromicina debido a un inicio de acción más lento y 
al potencial de desarrollo de resistencia bacteriana; por tanto, se reco-
mienda la adición de peróxido de benzoilo o el uso de productos combi-
nados de peróxido de benzoilo para mejorar la eficacia y disminuir la 
aparición de bacterias resistentes a los antibióticos (Eichenfield et al., 
2013). Otros antimicrobianos tópicos usados en el tratamiento del acné 
incluyen combinaciones de ácido azelaico, dapsona, metronidazol, sulfa-
cetamida y sulfacetamida/azufre.
La terapia sistémica se prescribe para pacientes con acné vulgar más 
extendido o resistentea la terapia tópica. Existe información para apoyar 
el uso de tetraciclinas (doxiciclina, minociclina, tetraciclina); macrólidos 
(azitromicina, eritromicina), y trimetoprim-sulfametoxazol. Asimismo, 
pueden ser efectivos otros antibióticos que disminuyen la extensión de la 
infección o la respuesta inflamatoria a P. acnes. Por lo general, los antibió-
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ticos se administran una o dos veces al día, y se requieren de 6-8 semanas 
para obtener resultados clínicos visibles, con un efecto máximo que a ve-
ces requiere de 3-6 meses (Eichenfield et al., 2013). Las dosis se reducen 
una vez logrado el control. El uso concomitante con peróxido de benzoilo 
tópico puede disminuir el desarrollo de bacterias resistentes a los antibió-
ticos.
Las tetraciclinas son los antibióticos más comúnmente empleados por-
que son económicos, efectivos y seguros. No deben usarse durante el em-
barazo o en pacientes menores de 8 años. A pesar de ser antimicrobianos, 
su efcacia en el acné puede depender más de su actividad antiinfamato-
ria. La minociclina y la doxiciclina tienen una mejor absorción GI que la 
tetraciclina y pueden administrarse con alimentos para minimizar los 
efectos GI secundarios. La minociclina puede ser menos fotosensibiliza-
dora que la tetraciclina o la doxiciclina. Entre los efectos adversos de 
la minociclina están toxicidad vestibular, hiperpigmentación de la piel y la 
mucosa, reacciones similares a la enfermedad del suero y lupus eritema-
toso inducido por medicamentos. La candidiasis vaginal es una complica-
ción común con todas las tetraciclinas, que se trata fácilmente con la 
administración de fármacos antifúngicos.
Infecciones bacterianas cutáneas
Numerosos organismos pueden causar infecciones cutáneas que van des-
de benignas hasta potencialmente mortales. La presentación clínica y el 
tratamiento dependen de la profundidad de la afectación cutánea, el es-
tado inmunitario del paciente, el organismo causante y los patrones loca-
les de resistencia a los antibióticos (Rajan, 2012; Stevens et al., 2014). Los 
organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus aureus y Streptococcus 
pyogenes, son la causa más común de SSTI. Los pacientes diabéticos o in-
munodeprimidos corren el riesgo de sufrir infecciones graves, recurren-
tes o atípicas.
Terapia tópica. La terapia tópica se usa con frecuencia para infecciones 
bacterianas superficiales, heridas y quemaduras. No se recomienda el 
uso de antibióticos tópicos en heridas quirúrgicas limpias sin signos de 
infección, ya que no reduce la tasa de infección en comparación con la 
pomada no antibiótica o sin pomada, y existe un riesgo de dermatitis de 
contacto con antibióticos tópicos (Levender et al. 2012) y selección con-
traproducente de cepas bacterianas resistentes.
Mupirocina. La mupirocina inhibe la síntesis de proteínas al unirse a 
la isoleucil t-RNA sintetasa bacteriana. Es efectiva para el tratamiento de 
S. aureus y S. pyogenes, pero es inactiva contra la flora normal de la piel o 
los anaerobios. La mupirocina está disponible como pomada o crema a 
2%,	se	aplica	dos	o	tres	veces	al	día	durante	5-10	días.	El	régimen	reco-
mendado	para	el	impétigo	es	dos	veces	al	día	durante	5	días	(Stevens	et 
al., 2014). Está indicada una formulación nasal para erradicar la coloniza-
ción nasal de MRSA. Se aplica por vía intranasal dos veces al día durante 
5	días	y	a	menudo	se	combina	con	clorhexidina	diaria	o	lavados	diluidos	
de hipoclorito de sodio para el cuerpo. La supresión prolongada puede 
lograrse con ciclos mensuales repetidos.
Retapamulina. La retapamulina inhibe selectivamente la síntesis de 
proteínas	bacterianas	al	interactuar	en	un	sitio	único	en	la	subunidad	50S	
de los ribosomas bacterianos. Es activa contra múltiples organismos 
grampositivos, incluidos S. aureus y S. pyogenes, y contra anaerobios. La 
pomada de retapamulina a 1% está aprobada por la FDA para el trata-
miento tópico del impétigo causado por cepas sensibles de S. aureus o S. 
pyogenes en pacientes mayores de 9 meses. El régimen recomendado para 
el	impétigo	es	dos	veces	al	día	durante	5	días	(Stevens et al., 2014).
Bacitracina, neomicina y polimixina B. Estos agentes se comerciali-
zan solos o en diversas combinaciones con otros ingredientes (p. ej., hi-
drocortisona, lidocaína o pramoxina) en varias formulaciones de OTC. 
La bacitracina inhibe los estafilococos, los estreptococos y los bacilos 
grampositivos. La neomicina es activa contra los estafilococos y la mayo-
ría	de	los	bacilos	gramnegativos.	La	polimixina	B	es	activa	contra	bacilos	
gramnegativos aerobios, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. Tanto la ba-
citracina como la neomicina son causas relativamente comunes de der-
matitis alérgica por contacto, especialmente en pacientes con dermatitis 
por estasis u otras alteraciones en la piel (Drucker, 2012).
Gentamicina. La gentamicina es un aminoglucósido que inhibe la sín-
tesis de proteínas uniéndose a la subunidad 30S de los ribosomas bacte-
rianos. Tiene actividad para ciertas bacterias grampositivas, como S. 
aureus, y bacterias gramnegativas, como P. aeruginosa. Se puede aplicar 
crema o pomada de gentamicina sulfato a 0.1% tres o cuatro veces al día 
en las áreas afectadas.
Sulfadiazina de plata. La sulfadiazina de plata se une al DNA bacteria-
no e inhibe la replicación. Es bactericida contra bacterias grampositivas, 
que incluyen MRSA, y bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa. La 
sulfadiazina de plata se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de 
quemaduras de espesor parcial o úlceras por estasis venosa de las extre-
midades inferiores. Sin embargo, estudios recientes no han demostrado 
eficacia en estos entornos (Miller et al., 2012). En raras ocasiones se ha 
desarrollado argiria en pacientes que usan sulfadiazina de plata en exten-
sas	áreas	del	cuerpo	(Browning	y	Levy,	2008).
Mafenida. El acetato de mafenida es una sulfonamida tópica, aunque su 
mecanismo de acción puede ser distinto de otras sulfonamidas. La mafe-
nida está aprobada como terapia adyuvante para quemaduras y está dis-
ponible	como	una	crema	de	85	mg/g	o	como	una	solución	tópica	a	5%	
suministrada	 en	 paquetes	 de	 50	 g	 de	 polvo	 que	 deben	 reconstituirse.	
Ejerce una amplia acción bacteriostática contra muchos organismos 
grampositivos y gramnegativos, incluidos P. aeruginosa y algunos anaero-
bios. La alta solubilidad de la mafenida permite que se difunda fácilmen-
te a través de la escara y el tejido desvascularizado, lo que es beneficioso 
para tratar la infección por quemaduras subescarales. La mafenida y sus 
metabolitos inhiben la anhidrasa carbónica, por lo que los pacientes tra-
tados pueden estar en riesgo de acidosis metabólica, especialmente si 
tienen insuficiencia renal o si se aplica mafenida en áreas de gran super-
ficie. Otros efectos adversos potenciales incluyen dolor o sensación de 
ardor con la aplicación, edema facial, dermatitis alérgica por contacto y, 
en raras ocasiones, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de 
G6PD.
Terapia sistémica. Las SSTI más profundas o complicadas generalmente 
requieren la administración sistémica de antimicrobianos, que también 
son útiles para las infecciones superficiales con afectación difusa o que no 
responden a la terapia tópica. Las penicilinas (especialmente las betalactá-
micas resistentes a las betalactamasas), y las cefalosporinas son los anti-
bióticos sistémicos más utilizados en el tratamiento de las SSTI, ya que 
estas se deben, por lo general, a especies estreptocócicas y estafilocócicas. 
Una preocupación creciente es la mayor incidencia de SSTI con MRSA 
adquirido en el hospital y en la comunidad y con neumococos resistentes 
a los medicamentos. Las opciones comunes de tratamiento ambulatorio 
para MRSA incluyen clindamicina, doxiciclina y trimetoprim-sulfame-
toxazol. Cuando se necesita cobertura para MRSA y estreptococos, se 
puede utilizar clindamicina sola o la combinación de doxiciclinao trime-
toprim-sulfametoxazol con un betalactámico (Stevens et al., 2014). La clin-
damicina no debe usarse como terapia empírica si las tasas de resistencia 
local	son	superiores	a	10-15%	(Stevens	et al., 2014). Las opciones de trata-
miento para las SSTI más severas o complicadas que brindan cobertura 
para MRSA comprenden vancomicina, linezolid, quinupristina-dalfopris-
tina y daptomicina. Las más recientes adiciones a este armamento son 
dalbavancina, oritavancina, telavancina, tedizolid y ceftarolina.
Agentes antifúngicos
Las infecciones fúngicas se encuentran entre las causas más comunes de 
enfermedad de la piel en Estados Unidos y se han desarrollado numero-
sos agentes antimicóticos tópicos y orales eficaces. La farmacología, los 
usos y las toxicidades de los fármacos antimicóticos se analizan en el ca-
pítulo 61. Esta sección aborda el tratamiento de las micosis cutáneas su-
perficiales frecuentes. Las recomendaciones para la terapia antifúngica 
cutánea se resumen en la tabla 70-7. Los agentes antimicóticos tópicos 
utilizados para las micosis mucocutáneas superficiales se enumeran en la 
tabla 70-8.
Infecciones por dermatofitos de la piel 
(tinea corporis, crurus y pedis)
Las infecciones por dermatofitos (tiña corporal, crural y pedia) general-
mente responden a los antifúngicos tópicos como alilaminas (naftifina, 
terbinafina), bencilaminas (butenafina), azoles (econazol, luliconazol) y 
ciclopirox (Rotta et al., 2013). Las alilaminas y las bencilaminas propor-
cionan una curación clínica más sostenida que los antifúngicos azoles 
(Rotta et al., 2013). Puede producirse una sobreinfección bacteriana de la 
tinea pedis, para lo cual también proporcionan cierta cobertura bacteria-
na los agentes antimicóticos como el econazol y el ciclopirox. La terapia 
sistémica con terbinafina, fluconazol, itraconazol o griseofulvina se usa 
cuando hay una afectación cutánea más extensa o una respuesta deficien-
te a la terapia tópica.
Infecciones por dermatofitos 
del cabello y folículos
Las infecciones por dermatofitos del cabello (tinea capitis) o las infecciones 
foliculares de la piel (granuloma de Majocchi) requieren terapia sistémica. 
El medicamento tradicional para la tinea capitis ha sido la griseofulvina, 
y el fracaso del tratamiento a menudo se relaciona con una dosificación in-
adecuada o la duración del tratamiento. La terbinafina puede ser más efec-
tiva para Trichophyton tonsurans, que es la causa más común de tinea capitis 
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en Estados Unidos (Elewski et al., 2008). El fluconazol y el itraconazol 
también son efectivos (Gupta y Paquet, 2013).
Onicomicosis
La onicomicosis es una infección fúngica de las uñas comúnmente causa-
da por dermatofitos o cándida. La onicomicosis se trata de manera más 
efectiva con la terapia sistémica (De Sa et al., 2014). La infección fúngica 
debe confirmarse antes de iniciar la terapia oral. Existen otras causas de 
distrofia ungueal; aproximadamente un tercio de las uñas con onicomico-
sis sospechada clínicamente no tienen infección por hongos (Mehregan y 
Gee, 1999). La terbinafina es el tratamiento más efectivo de la onicomico-
sis	por	dermatofitos,	con	dosis	típicas	en	adultos	de	250	mg	al	día	duran-
te 6 semanas para las uñas de las manos y 12 semanas para las uñas de 
los pies. La terbinafina permanece en las uñas durante varias semanas 
después de que la administración del medicamento ha cesado, y algunos 
estudios	han	utilizado	la	dosificación	pulsada	de	terbinafina	con	500	mg	
al día durante 1 semana por mes durante 3 meses sobre la base de este 
hallazgo. El itraconazol, otra opción efectiva para la onicomicosis por der-
matofitos, es más activo que la terbinafina para la onicomicosis por cán-
dida. El itraconazol permanece en la uña durante 6-9 meses después de 
que la administración ha cesado. La dosis tradicional de itraconazol para 
adultos es de 200 mg diariamente durante 12 semanas; sin embargo, la 
dosificación pulsada es una opción alternativa debido a la larga perma-
nencia del itraconazol una vez terminada la administración. La dosis pul-
sada de itraconazol es de 400 mg diariamente, por 1 semana al mes, 
durante 2 meses para las uñas de las manos y 3 meses para las uñas de los 
pies, que puede ser más eficaz que la dosis tradicional con menos efectos 
secundarios. El fluconazol es una opción alternativa que puede ser útil en 
pacientes que no pueden usar terbinafina o itraconazol. La griseofulvina, 
usada en el pasado, es menos eficaz y requiere ciclos de tratamiento mu-
cho más largos; ya no es una opción preferida. Los antifúngicos tópicos 
aprobados para onicomicosis incluyen ciclopirox laca, efinaconazol y tava-
borol. Estos antifúngicos tópicos requieren un ciclo de tratamiento de 48 
semanas. Pueden ser útiles para pacientes con onicomicosis de leve a 
moderada que no involucra la matriz ungueal o en pacientes que no son 
candidatos para terapia sistémica (Gupta et al., 2014).
Candidiasis cutánea
La candidiasis cutánea generalmente se trata con antifúngicos azoles tó-
picos o nistatina cuando se localiza. Los antifúngicos azoles sistémicos 
como fluconazol o itraconazol pueden ser necesarios para casos más re-
calcitrantes o graves.
Infecciones por Malassezia
La pitiriasis versicolor y la dermatitis seborreica son causadas por especies de 
Malassezia (pityrosporum) y frecuentemente son tratadas con antifúngicos 
azoles en formulaciones de crema o champú. También están aprobados el 
ciclopirox tópico y la terbinafina. Otras terapias tópicas adicionales inclu-
yen sulfuro de selenio, piritiona de zinc, sulfacetamida de sodio y azufre 
con o sin ácido salicílico. El fluconazol oral o el itraconazol a veces se usan 
para la pitiriasis versicolor cuando es difusa o resistente. La terbinafina oral 
no alcanza concentraciones adecuadas en el estrato córneo superficial para 
ser efectiva.
Agentes antivirales
Las infecciones virales de la piel causadas por el HPV, el HSV, el virus del 
molusco contagioso y el VZV son comunes y producen una variedad de 
lesiones, tales como verrugas o ampollas. El aciclovir, el famciclovir y el 
valaciclovir se usan a menudo por vía sistémica para tratar las infecciones 
por HSV y VVZ (véase capítulo 62). Para tratar el HSV resistente al aci-
clovir son útiles el cidofovir y el foscarnet. Por vía tópica, aciclovir, doco-
sanol, penciclovir y la combinación de aciclovir/hidrocortisona están 
disponibles para tratar el HSV mucocutáneo; sin embargo, son menos 
efectivos que las terapias sistémicas (Sarnoff, 2014). Asimismo, el aciclo-
vir	está	disponible	como	una	tableta	bucal	de	50	mg	para	el	herpes	labial	
que se aplicará como una dosis única en la encía superior justo por enci-
ma del diente incisivo a partir de 1 h de los síntomas prodrómicos.
El cidofovir se usa fuera de indicación, tópico o intralesional, como 
tratamiento de las verrugas anogenitales causadas por el HPV. El gel o la 
crema de cidofovir tópico a 1% se adquieren a través de una farmacia de 
compuestos.	Se	aplica	una	vez	al	día	durante	5	días	consecutivos	en	sema-
nas alternas con un máximo de seis ciclos. Los tratamientos adicionales 
para las verrugas genitales son terapias citodestructivas o inmunomodula-
doras inespecíficas, que se analizan con mayor detalle en otras secciones. 
Las modalidades citodestructivas incluyen el uso tópico de crioterapia, 
podofilina (resina de podófilo) o podofilox (podofilotoxina) y ácido triclo-
roacético. El imiquimod y las sinecatequinas forman parte de los trata-
mientos inmunomoduladores tópicos. Además, los interferones intra- 
lesionales o sistémicos α2b, αn3 y β pueden ser útiles para tratar verrugas 
genitales refractarias o recurrentes, pero su uso está limitado por el dolor 
que provocan las múltiples inyecciones para uso intralesional y por el po-
tencial de efectos secundarios graves con el uso sistémico (Smith et al., 
2007).
Fármacos para tratar infestaciones
Las infestaciones con ectoparásitoscomo piojos y escabiosis son comu-
nes en todo el mundo. Estas afecciones tienen un impacto significativo 
en la salud pública en forma de prurito incapacitante, infección secunda-
ria y, en el caso del piojo del cuerpo, transmisión de enfermedades poten-
cialmente mortales como el tifus. Los medicamentos tópicos y orales 
están disponibles para tratar estas infestaciones (Diamantis et al., 2009).
•	 La	permetrina es un piretroide sintético que interfiere con las proteí-
nas de transporte de Na+ de los insectos, y causa neurotoxicidad y pa-
rálisis. Se ha informado acerca de la resistencia debida a mutaciones 
en la proteína de transporte, la cual parece estar en aumento. Está 
disponible	por	prescripción	una	crema	a	5%	para	el	tratamiento	de	la	
escabiosis; de igual forma, una loción OTC a 1% o lavado con crema 
para el tratamiento de piojos. La permetrina está aprobada para su uso 
en bebés mayores de 2 meses. Otros agentes OTC utilizados en el tra-
tamiento de piojos son piretrinas más butóxido de piperonilo en diver-
sas formulaciones y champú de ácido acético más isopropanol.
•	 El	lindano es un compuesto organoclorado que induce hiperestimula-
ción neuronal y eventual parálisis de parásitos. Debido a varios casos 
de neurotoxicidad en humanos, la FDA ha etiquetado el lindano como 
un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la pediculosis y la 
escabiosis y ha alertado acerca de la posibilidad de neurotoxicidad en 
niños	y	adultos	con	un	peso	inferior	a	50	kg	y	pacientes	con	trastornos	
cutáneos subyacentes como dermatitis atópica y psoriasis. El lindano 
está contraindicado en bebés prematuros y pacientes con trastornos 
convulsivos.
•	 El	malatión es un organofosfato que inhibe la acetilcolinesterasa 
en los piojos, causa parálisis y muerte. Está aprobado para el trata-
miento de piojos en niños de 6 años en adelante. La formulación ac-
tual de la loción de malatión contiene 78% de alcohol isopropílico y es 
inflamable. La información detallada sobre la actividad del malatión y 
los efectos adversos se puede encontrar en el capítulo 10.
•	 La	loción de alcohol bencílico	a	5%	está	aprobada	para	el	tratamiento	
de piojos en pacientes de 6 meses en adelante. El alcohol bencílico 
TABLA 70-7 ■ Terapia antifúngica cutánea recomendada
CONDICIÓN TERAPIA TÓPICA TERAPIA ORAL
Tinea corporis, 
localizada
Azoles, alilaminas, 
bencilaminas
__
Tinea corporis, 
generalizada
__ Griseofulvina, ter-
binafina, itraconazol, 
fluconazol
Tinea capitis __ Griseofulvina, ter-
binafina, itraconazol, 
fluconazol
Tinea pedis Azoles, alilaminas, 
bencilaminas
Griseofulvina, ter-
binafina, itraconazol, 
fluconazol
Onicomicosis __ Terbinafina, itraco-
nazol, fluconazol
Candidiasis, 
localizada
Azoles, nistatina __
Candidiasis, genera-
lizada y 
mucocutánea
__ Itraconazol, 
fluconazol
Tinea versicolor, 
localizada
Azoles, alilaminas __
Tinea versicolor, 
generalizada
__ Itraconazol, 
fluconazol
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TABLA 70-8 ■ Agentes antifúngicos tópicos para micosis mucocutáneas superficiales
NOMBRE GENÉRICO FORMULACIONES INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA NOTAS
Polienos
Nistatina Tópica (0.1 megaunidad/g): polvo, 
pomada, crema
Candidiasis cutánea y subcutánea La nistatina administrada por 
vía oral carece de absorción 
sistémica apreciable; se usa 
para el tratamiento local de la 
cavidad oral y la candidiasis 
del tracto GI
Oral: suspensión (0.1 megauni- 
dad/g).	Cápsula	o	tableta	(0.5	
megaunidades)
Candidiasis de la cavidad oral
Candidiasis GI no esofágica
Azoles
Butoconazol Crema vaginal, 2% Candidiasis vulvovaginal
Clotrimazol Pastilla oral, 10 mg Candidiasis orofaríngea
Crema vaginal, 1 o 2% Candidiasis vaginal
Crema, pomada, solución; 1% Rx: Candida albicans, pitiriasis versicolor 
OTC: tinea
Econazol Crema, 1% 
Espuma, 1%
Tinea; candidiasis cutánea, pitiriasis 
versicolor
Tinea pedis en pacientes ≥12 años
Efinaconazol Solución, 10% Onicomicosis en uñas de los pies
Ketoconazol 2% espuma, gel; 1% champú
2% champú, gel
Crema, 2%
Dermatitis seborreica
Pitiriasis versicolor
Tinea; pitiriasis versicolor, dermatitis sebo-
rreica, candidiasis cutánea
Luliconazol 1% crema Tinea
Miconazol 2% crema, loción, pomada, polvo, 
solución, espray
Tinea
Supositorios vaginales, 100 o 200 
mg
2% o 4% crema vaginal
Candidiasis vulvovaginal
Oxiconazol 1% crema, loción Tinea; pitiriasis versicolor
Sertaconazol 2% crema Tinea pedis en pacientes ≥12 años
Sulconazol 1% crema, solución Tinea; pitiriasis versicolor
Terconazol 0.4%, 0.8% crema vaginal; 80 mg 
supositorio vaginal
Candidiasis vulvovaginal
Tioconazol 6.5%	pomada	vaginal Candidiasis vulvovaginal
Alilaminas
Naftifina 1% o 2% crema, gel Tinea
Terbinafina 1% crema, gel, espray Tinea; pitiriasis versicolor
Benzilaminas
Butenafina 1% crema Rx: pitiriasis versicolor 
OTC: tinea
Hidroxipiridonas
Ciclopirox 8% solución tópica/laca Onicomicosis
1% champú Dermatitis seborreicas
0.77% gel Tinea; dermatitis seborreica
Oxaboroles
Tavaborol 5%	solución	tópica Onicomicosis en uñas de los pies
Diversos
Sulfuro de selenio 1%	champú,	loción;	2.5%	loción;	
2.25%	espuma
Dermatitis seborreicas; pitiriasis versicolor
Violeta de genciana 1% o 2% solución tópica Abrasiones, cortes menores, lesiones superfi-
ciales, infecciones fúngicas superficiales de la 
piel
Manchas de piel y ropa de 
color púrpura
Tolnaftato 1% crema, polvo, solución tópica Tinea; pitiriasis versicolor
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NOMBRE GENÉRICO FORMULACIONES INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA NOTAS
Ácido undecilénico 10%-25%	polvo	tópico,	crema,	solu-
ción, jabón
Tinea
Productos diversos combinados
Bensal HP Pomada tópica: ácido salicílico a 3% en una base que contiene ácido benzoico, corteza de roble, polietilenglicol
De Whitfield Pomada tópica: ácido benzoico a 6%, ácido salicílico a 3%
Versiclear Loción	tópica:	25%	de	tiosulfato	de	sodio,	1%	de	ácido	salicílico,	10%	de	alcohol	isopropílico,	mentol,	propilenglicol,	
EDTA, alúmina coloidal
Pintura Castellani 
modificada
Líquido tópico: fucsina básica, fenol, resorcinol, acetona
También como solución incolora que contiene alcohol pero sin fucsina básica
Fungi-nail Líquido	tópico:	1%	de	resorcinol,	2%	de	ácido	salicílico,	2%	de	cloroxilenol,	0.5%	de	benzocaína,	50%	de	alcohol	
isopropílico
Exoderm Jabón tópico: 10% de azufre, 3% de ácido salicílico
impide que los piojos cierren sus espiráculos respiratorios, estos se 
obstruyen, lo cual hace que los piojos se asfixien. Puede haber menos 
potencial para el desarrollo de la resistencia con este mecanismo de 
acción en comparación con los pesticidas tradicionales.
•	 La	ivermectina	es	un	fármaco	antihelmíntico	(véase	capítulo	55)	apro-
bado para el tratamiento oral de la oncocercosis y la estrongiloidiasis. 
Recientemente,	se	aprobó	la	loción	tópica	de	ivermectina	a	0.5%	para	
tratar piojos en pacientes mayores de 6 meses y crema a 1% para tratar 
la rosácea. La ivermectina también es efectiva en el tratamiento sin 
indicación del fabricante de la escabiosis. Debido a que el fármaco no 
cruza la barrera hematoencefálica humana, no hay mayor toxicidad en 
el CNS; los efectos secundarios menores del CNS con la administra-
ción oral pueden incluir mareos, somnolencia, vértigo y temblor. La 
administración tópica puede causar efectos irritantes locales, como 
conjuntivitis, irritación ocular, piel seca o sensación de quemazón en 
la piel, aunque éstos ocurrieron en menos de 1% de los pacientes du-
rante los ensayos clínicos. Tanto para la escabiosis como para los pio-
jos, la ivermectina generalmente se administra a una dosis oral de 200 
μg/kg, que puede repetirse en 1 semana. En los casos de escabiosis con 
costra, es posible que se necesiten ciclos de tratamiento más largos con 
ivermectina oral, a veces con adición de queratolíticos y escabicidas 
tópicos (Ortega-Loayza et al., 2013). No debe usarse en niños que