Farmacología dermatológica

Vista previa del material en texto

La piel es un órgano multifuncional y con diversos compartimientos. La figura 65-1 esquematiza las 
características generales de la estructura de la piel y las vías de absorción percutáneas. Se pueden aplicar 
fármacos a la piel con dos propósitos: tratar en forma directa trastornos cutáneos y llevar fármacos a otros 
tejidos.
El tratamiento no farmacológico de las enfermedades dérmicas incluye el espectro electromagnético completo, apli-
cado mediante fuentes distintas, como láser, rayos X, luz visible y luz infrarroja. Estas modalidades se pueden usar 
solas o con la finalidad de mejorar la penetración o alterar la naturaleza de fármacos y profármacos. El enfriamiento 
y la ecografía son otros tratamientos físicos que modifican la estructura epidérmica para tratarla en forma directa o 
intensificar la absorción percutánea de los compuestos. Se utilizan sustancias químicas para reducir el efecto de 
varias longitudes de onda de luz ultravioleta (UV) y radiación ionizante.
Estrato córneo. El estrato córneo (5 a 600 μm exteriores) es la principal barrera contra la absorción percutánea de 
fármacos y la pérdida de agua corporal. Muchos fármacos pueden penetrar el estrato córneo y crear un depósito que 
se difunde al resto de la piel aun después de que cesa la aplicación tópica. El estrato córneo varía en espesor y es más 
grueso en la palma de la mano y la planta del pie (400 a 600 μm), seguido por el estrato córneo del cuerpo en general 
(10 a 16 μm) y el escroto (5 μm). Las regiones facial y posauricular poseen el estrato córneo más delgado.
Epidermis viva. Las capas vivas de la epidermis con células metabólicamente activas forman una capa de casi 100 μm 
de espesor (figura 65-2). Intercaladas en la epidermis viva hay células productoras de pigmento (melanocitos), célu-
las dendríticas presentadoras de antígenos (células de Langerhans) y otras células inmunitarias (células T g-d); en la 
epidermis enferma puede haber muchas células inmunológicas, incluidos linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, 
que se afectan en forma directa por los fármacos aplicados.
Dermis y vasos sanguíneos. El plexo capilar superficial entre la epidermis y la dermis es el sitio de mayor absorción 
sistémica de los fármacos cutáneos (figura 65-1). Tiene también gran cantidad de vasos linfáticos. Por debajo de la 
dermis de 1.2 mm de espesor, donde el colágeno y proteoglucanos pueden unir fármacos, los blancos terapéuticos 
farmacológicos incluyen mastocitos (residentes permanentes y productores de muchos mediadores inflamatorios) y 
células inmunitarias infiltradas productoras de citocinas. Los folículos pilosos forman una vía rica en lípidos para 
absorción de fármacos. Al parecer, las glándulas sudoríparas no son un medio para la absorción de fármacos. Algunos 
compuestos (p. ej., griseofulvina, cetoconazol) se excretan por la piel a través de esta vía.
MECANISMOS DE ABSORCIÓN PERCUTÁNEA. El paso a través de la capa exterior es el que limita la velocidad de 
absorción percutánea. Las características preferibles de fármacos tópicos incluyen baja masa molecular (£ 600 Da), 
adecuada liposolubilidad e hidrosolubilidad y un alto coeficiente de partición para que el fármaco se escinda en forma 
selectiva del vehículo al estrato córneo. Con excepción de partículas muy pequeñas, los iones y las moléculas polares 
hidrosolubles no penetran en grado considerable a través de un estrato córneo intacto. Casi nunca se cuantifica la 
cantidad exacta de fármaco que entra o sale de la piel en situaciones clínicas; más bien, el punto clínico culminante 
(p. ej., la reducción de la inflamación) constituye por lo regular el efecto deseado.
Un estrato córneo hidratado permite una mayor absorción percutánea y a menudo se logra mediante la selección de 
fármacos formulados en vehículos de oclusión como ungüentos y el uso de películas plásticas, vendas o bolsas para 
manos y pies, o gorras de baño para la cabeza, o con el uso de fármacos que se impregnan en parches o cintas. La 
oclusión puede vincularse con aumento del crecimiento de bacterias que producen infección (foliculitis) o maceración 
y fisuras en la epidermis. El transporte de la mayor parte de los fármacos es un proceso termodinámico pasivo y por 
lo general el calor aumenta la penetración. También se puede usar energía ecográfica o vibración inducida por láser 
para incrementar la absorción percutánea. Esta última puede funcionar al producir lagunas en el estrato córneo.
La epidermis contiene diversos sistemas enzimáticos capaces de metabolizar fármacos que llegan a este comparti-
miento. Una isoforma CYP específica, la CYP26A1, metaboliza el ácido retinoico y puede controlar su concentración 
en la piel. Además, en los queratinocitos humanos hay proteínas transportadoras (OATP) que modulan la entrada o 
salida (MDR, glucoproteína P) de ciertos xenobióticos. Variantes genéticas de enzimas que regulan la entrada y sali - 
da celular de metotrexato se han vinculado con su toxicidad y efectividad en pacientes con psoriasis.
Farmacología dermatológica65capítulo
1181
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Figura 65-1 Administración cutánea de fármacos. Diagrama que representa los tres compartimientos de la piel y su rela-
ción con la administración de fármacos: superficie, estrato y tejidos viables. Tras la aplicación de un fármaco sobre la super-
ficie ocurren evaporación y alteraciones estructurales/de composición que determinan la biodisponibilidad del fármaco. 
El estrato córneo limita la difusión de componentes hacia la piel viable y el cuerpo. Tras su absorción, los compuestos se 
unen a blancos dentro de los tejidos viables o se difunden dentro de los tejidos viables hacia la vasculatura cutánea, y de 
ahí hacia las células internas y órganos. (Reproducida con autorización de Wolff K., et al., eds. Fitzpatrick’s Dermatology in 
General Medicine, 7a. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2008, figura 215-1. Copyright „ 2008 por The McGraw-Hill Companies, 
Inc. Todos los derechos reservados.)
IMPLICACIONES FARMACOLÓGICAS DE LA ESTRUCTURA EPIDÉRMICA. El personal médico, cuando planea la apli-
cación tópica de fármacos (cuadro 65-1), debe considerar la dosis apropiada y la frecuencia de aplicación, extensión 
y condición de la barrera de permeabilidad, edad y peso del paciente, forma física de la preparación que se aplica y 
la vía de administración (intralesional o sistémica). Los diversos vehículos farmacológicos tienen ventajas y desven-
tajas específicas (cuadro 65-2). Los vehículos más recientes incluyen formulaciones de liposomas y microgel que 
pueden mejorar la solubilización de ciertos fármacos, aumentar por tanto su penetración tópica y disminuir la irrita-
ción. Los niños tienen una mayor relación de superficie a masa que los adultos, de tal modo que la misma cantidad 
de fármaco tópico puede producir una mayor exposición sistémica.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides poseen propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. Se administran en for - 
ma local, mediante aplicación tópica e intralesional, y de manera sistémica a través de las vías intramuscu-
lar, intravenosa y oral. Los mecanismos de acción de los glucocorticoides se revisan en el capítulo 42.
GLUCOCORTICOIDES TÓPICOS. Los glucocorticoides tópicos se han agrupado en siete clases en orden de 
potencia decreciente (cuadro 65-3).
Usos terapéuticos. Muchas enfermedades cutáneas inflamatorias responden a la administración tópica o intralesional 
de glucocorticoides. La absorción varía entre un área del cuerpo y otra; el esteroide se selecciona con base en su 
potencia, el sitio de afectación y la gravedad de la enfermedad cutánea. A menudo se utiliza al principio un esteroide 
más potente, seguido por uno de menor potencia. Para los glucocorticoides tópicos es suficiente la aplicación dos 
Estrato córneo
~20 µm
Epidermis viable
~100 µm
Dermis
~1 200 µm
Hipodermis
Función
de reservorio
Unión
Unión
Resorción
Permeación
Vaso 
linfático
Vasculatura
cutánea
Función
de barrera 
Difusiónpor cortocircuito
Permeación
Penetración
Reservorio
del vehículo
1182
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
Figura 65-2 Estructura de la epidermis. La epidermis madura de forma progresiva del estrato basal (EB) hacia el estrato 
espinoso (EE), estrato granuloso (EG) y estrato córneo (EC). Existen importantes proteínas estructurales y metabólicas que 
se producen en capas específicas de la epidermis. (Reproducida con autorización de Wolff K., et al., eds. Fitzpatrick’s Der ‑ 
matology in General Medicine, 7a. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2008, figura 45-2. Copyright „ 2008 por The McGraw-Hill 
Companies, Inc. Todos los derechos reservados.)
Cuadro 65-1
Consideraciones importantes cuando se aplica un fármaco a la piel.
¿Cuáles son las vías de absorción de la piel intacta y la piel enferma?
¿Cómo afecta la composición química del fármaco a la penetración?
¿Cómo afecta el vehículo a la penetración?
¿Qué cantidad del fármaco penetra la piel?
¿Cuáles son los objetivos farmacológicos buscados?
¿Qué factores del hospedador y genéticos influyen en la función del fármaco en la piel?
veces al día; la aplicación más frecuente no mejora la respuesta. En general, se deben emplear sólo glucocorticoides 
no fluorados en la cara o áreas cubiertas, como las axilas o la ingle. Los preparados intralesionales de glucocorticoi-
des incluyen preparaciones insolubles de acetonuro y hexacetonuro de triamcinolona, que se disuelven gradualmente 
y tienen por tanto una acción prolongada.
Toxicidad. El uso crónico de glucocorticoides tópicos de clase 1 puede causar atrofia de la piel, estrías, telangiecta-
sias, púrpura y erupciones acneiformes. Dado que puede surgir dermatitis peribucal y rosácea tras la aplicación de 
compuestos fluorados en la cara, no se deben utilizar en este sitio. La oclusión eleva el riesgo de supresión de HPA.
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se usa para enferme-
dades dermatológicas graves y se reserva en general para dermatitis alérgica de contacto por plantas 
(p. ej., hiedra venenosa) y para dermatosis vesiculoampollares que ponen en peligro la vida, como el 
pénfigo vulgar y el penfigoide ampollar. La administración crónica de glucocorticoides orales es proble-
mática, debido a los efectos secundarios relacionados con su empleo prolongado (capítulo 42).
EC
Cuerpo
lamelar
Unión
intercelular
hermética
Escamas
Envoltura lipídica corni�cada
EB
EE
EG
Bicapas lipídicas
Envoltura celular corni�cada
con involucrina, foricrina, �lagrina
Gránulo queratohialino
Citoqueratina K1/K10
Desmosoma
Citoqueratina K5/K14
1183
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Cuadro 65-2
Vehículos para fármacos aplicados en forma tópica.
CREMA UNGÜENTO GEL/ESPUMA
SOLUCIÓN/LOCIÓN/
ESPUMA
Base física Emulsión de aceite 
en agua
Agua en aceite Emulsión soluble 
en agua
Solución: fármaco disuelto
Loción: fármaco 
suspendido
Aerosol: propulsor con 
fármaco
Espuma: fármaco con 
surfactante como 
espumador y propulsor
Solvente > 31% de agua (hasta 
80%)
< 25% de agua Contiene 
polietilenglicoles 
solubles en agua
Puede ser acuosa o 
alcohólica
Ventaja 
farmacológica
Deja el fármaco 
concentrado en la 
superficie de la piel
Película oleosa 
protectora 
sobre la piel
Concentra el 
fármaco en la 
superficie tras la 
evaporación
Ventajas para el 
paciente
Se extiende y se remueve 
con facilidad
Sin sensación grasosa
Se extiende con 
facilidad
Retrasa la 
evaporación 
del agua
Proporciona 
un efecto 
refrescante
No mancha
Sin grasa
Apariencia clara
Poco residuo en la piel 
cabelluda
Áreas en el 
cuerpo
En la mayoría de los 
lugares
Evitar áreas 
intertriginosas
Espuma bien en el 
cabello y otros 
lugares con vello
Las soluciones y espumas 
son bien aceptadas en la 
piel cabelluda
Desventajas Requiere preservadores Grasoso a muy 
grasoso
Mancha la ropa
Requiere 
preservadores
Mucho alcohol 
puede ser 
desecante
Oclusión Baja Moderada a alta
Aumenta la 
humedad de 
la piel
Aspectos de 
composición
Requiere humectantes 
(glicerina, glicoles) 
como humectantes
Fase oleosa con alcohol 
de cadena larga 
para estabilidad y 
consistencia suave
Tiene bases para 
absorción: petrolato 
hidrofílico
Requiere 
surfactantes 
para impedir 
la separación 
de fases
Hidrocarburo
Microesferas o 
microesponjas 
pueden ser 
formuladas en 
geles
Por lo regular se prefiere el intervalo de administración diario matutino con prednisona, aunque en forma ocasional 
se usa dosis dividida para mejorar su eficacia. Se observan menos efectos secundarios con intervalo de administración 
de días alternados; si se requiere tratamiento crónico, se reduce la prednisona a cada tercer día en cuanto resul - 
ta práctico. El tratamiento de pulsos, con grandes dosis intravenosas de succinato de sodio y metilprednisolona, es una 
opción para casos graves de pioderma gangrenoso resistente, pénfigo vulgar, lupus eritematoso sistémico con en fer - 
1184
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
medad multisistémica, y dermatomiositis. La dosis habitual es de 0.5 a 1 g administrados durante 2 a 3 h. Una infusión 
más rápida se ha vinculado con mayores tasas de hipotensión, desplazamientos electrolíticos y arritmias cardiacas.
Toxicidad y seguimiento. Los glucocorticoides orales tienen numerosos efectos sistémicos, como se describe en el 
capítulo 42. La mayoría de los efectos secundarios depende de la dosis.
RETINOIDES
Los retinoides comprenden compuestos naturales y sintéticos que tienen actividad biológica similar a la 
de la vitamina A, o se unen a receptores nucleares para retinoides (figuras 3-12 y 6-8). Las característi - 
cas de retinoides tópicos y sistémicos se resumen en los cuadros 65-4 y 65-5. Los retinoides sistémicos 
se utilizan para tratar acné y trastornos de queratinización.
Los retinoides de primera generación incluyen al retinol (vitamina A), tretinoína (ácido todo-trans-retinoico; ácido 
de vitamina A), isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) y alitretinoína (ácido 9-cis-retinoico). Los retinoides de segunda 
generación, también conocidos como retinoides aromáticos, comprenden la acitretina y el metoxsalén (también lla-
mado etretinato, no comercializado en Estados Unidos). Los retinoides de tercera generación se diseñaron para 
optimizar la unión selectiva de receptores e incluyen al tazaroteno, bexaroteno y adapaleno.
Cuadro 65-3
Potencia de glucocorticoides tópicos seleccionados.
CLASE DE FÁRMACOa NOMBRE GENÉRICO, FORMULACIÓN
1 Crema de dipropionato de betametasona, ungüento al 0.05% (en vehículo optimizado)
Crema de propionato de clobetasol, ungüento al 0.05%
Diacetato de diflorasona, ungüento al 0.05%
Propionato de halobetasol, ungüento al 0.05%
2 Amcinonida, ungüento al 0.1%
Dipropionato de betametasona, ungüento al 0.05%
Desoximetasona, crema, ungüento al 0.25%, gel al 0.05%
Diacetato de diflorasona, ungüento al 0.05%
Fluocinonida, crema, ungüento, gel al 0.05%
Halcinonida, crema, ungüento al 0.1%
3 Dipropionato de betametasona, crema al 0.05%
Valerato de betametasona, ungüento al 0.1%
Diacetato de diflorasona, crema al 0.05%
Acetonuro de triamcinolona, ungüento al 0.1%, crema al 0.5%
4 Amcinonida, crema al 0.1%
Desoximetasona, crema al 0.05%
Acetonuro de fluocinolona, crema al 0.2%
Acetonuro de fluocinolona, ungüento al 0.025%
Flurandrenolida, ungüento al 0.05%, cinta de 4 μg/cm2
Valerato de hidrocortisona, ungüento al 0.2%
Acetonuro de triamcinolona, ungüento al 0.1%
Furoato de mometasona, crema, ungüento al 0.1%
5 Dipropionato de betametasona, loción al 0.05%
Valerato de betametasona, crema, loción al 0.1%
Acetonuro de fluocinolona, crema al 0.025%
Flurandrenolida, crema al 0.05%
Butirato de hidrocortisona, crema al 0.1%
Valerato de hidrocortisona, crema al 0.2%
Acetonuro de triamcinolona, crema, loción al 0.1%
Acetonuro de triamcinolona, crema al 0.025%
6 Dipropionato de alclometasona, crema, ungüento al 0.05%
Desonida, crema al 0.05%
Acetonuro de fluocinolona, crema, solución al 0.01%
7 Fosfatode sodio y dexametasona, crema al 0.1%
Hidrocortisona, crema, ungüento, loción al 0.5, 1.0, 2.5%
aLa clase 1 es la más potente; la clase 7 la menos potente.
1185
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Mecanismo de acción. Los retinoides ejercen sus efectos sobre la expresión génica al activar a dos familias de recepto-
res, receptores de ácido retinoico (RAR) y receptores de retinoide X (RXR), que son miembros de la superfamilia de 
receptores de esteroides. Tras unirse a un retinoide, RAR y RXR forman heterodímeros (RAR-RXR), que de modo 
subsecuente se unen a secuencias de DNA específicas llamadas elementos que responden a ácido retinoico (RARE), 
que activan a la transcripción de genes cuyos productos producen los efectos farmacológicos deseados de estos fár-
macos y sus efectos secundarios indeseados (cuadro 6-5 y figuras 3-12 y 6-8).
Acciones terapéuticas objetivo. Los retinoides que se dirigen a los RAR afectan en forma predominante la diferencia-
ción y la proliferación celulares; los retinoides que se dirigen a los RXR inducen en particular la apoptosis. En con-
secuencia, la tretinoína, el adapaleno y el tazaroteno, que se dirigen a los RAR, se utilizan en acné, psoriasis y 
fotoenvejecimiento (trastornos de diferenciación y proliferación), mientras que el bexaroteno y la alitretinoína, que 
se dirigen a los RXR, se prescriben en micosis fungoides y sarcoma de Kaposi (para inducir apoptosis en células 
cancerosas).
Toxicidad por retinoides. La toxicidad aguda por retinoides es similar a la intoxicación por vitamina A. Los efectos se cun - 
darios de los retinoides sistémicos incluyen piel seca, hemorragias nasales debidas a membranas mucosas secas, 
conjuntivitis, visión nocturna atenuada, pérdida capilar, alteraciones en lípidos y transaminasas séricos, hipotiroi-
dismo, crisis de enfermedad inflamatoria intestinal, dolores musculoesqueléticos, seudotumor cerebral (hipertensión 
intracraneal benigna) y cambios de humor. Los retinoides selectivos de RAR se relacionan más con síntomas muco-
cutáneos y musculoesqueléticos, mientras que los retinoides selectivos a RXR inducen más cambios fisicoquímicos. 
Debido a que todos los retinoides orales son teratógenos potentes, se deben emplear con cuidado en mujeres con poten - 
cial reproductivo y evitarse en pacientes embarazadas. Se han referido suicidio o intentos de cometerlo con el uso de 
la isotretinoína.
RETINOIDES TÓPICOS
Mediante mecanismos que todavía no se comprenden por completo, los retinoides tópicos corrigen la 
queratinización folicular anormal, reducen los recuentos de P. acnes y atenúan la inflamación, de tal 
modo que son por ello el fundamento del tratamiento del acné. Los retinoides tópicos son los fármacos de 
primera línea para el acné no inflamatorio (comedogénico) y a menudo se combinan con otros compues-
tos en el manejo del acné inflamatorio.
Las arrugas finas y la despigmentación, dos características importantes del fotoenvejecimiento, también mejoran con 
los retinoides tópicos. Se cree que, dentro de la dermis, esto es resultado de la inhibición de la proteína activadora 
1 (AP-1) que en condiciones normales activa a la síntesis de metaloproteinasas de matriz en respuesta a la radiación 
ultravioleta (UV). En la epidermis, los retinoides inducen hiperplasia epidérmica en una piel atrófica y reducen la 
atipia de los queratinocitos.
Toxicidad y seguimiento. Los efectos secundarios de todos los retinoides tópicos incluyen eritema, descamación, ardor 
y prurito (véase irritación relativa en el cuadro 65-4). Muchas veces, estas alteraciones disminuyen con el tiempo y 
con el uso concomitante de emolientes. Los pacientes pueden también experimentar reacciones de fotosensibilidad 
(reactividad aumentada a la radiación UV) y sufrir un riesgo significativo de quemaduras solares. Aunque hay poca 
absorción sistémica de los retinoides tópicos, y no se modifica la concentración de vitamina A en plasma con su uso, 
se recomienda evitar la aplicación de retinoides tópicos durante el embarazo.
Cuadro 65-4
Retinoides tópicos.
FÁRMACO FORMULACIÓN
ESPECIFICIDAD 
DEL RECEPTOR
CATEGORÍA DE 
EMBARAZO IRRITABILIDAD
Tretinoína Crema al 0.02, 0.025, 0.05, 
0.1%
Gel al 0.01, 0.025, 0.04%
Solución al 0.05, 0.1%
RAR-α, RAR-β, RAR-g C ++
Tazaroteno Crema al 0.05, 0.1%
Gel al 0.05, 0.1%
RAR-α, RAR-β, RAR-g X ++++
Adapaleno Crema al 0.l, 0.3%
Gel al 0.l, 0.3%
Solución al 0.1%
RAR-β, RAR-g C +
Alitretinoína Gel al 0.1% RAR-α, RAR-β, RAR-g D ++
Bexaroteno Gel al 1% RXR-α, RXR-β, RXR-g X +++
1186
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
Cuadro 65-5
Retinoides sistémicos.
FÁRMACO ESPECIFICIDAD DE RECEPTOR INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN t1/2
Isotretinoína Afinidad de receptor imprecisa 0.5 a 2 mg/kg/d 10 a 20 h
Etretinato RAR-α, RAR-β, RAR-g 0.25 a 1 mg/kg/d 80 a 160 d
Acitretina RAR-α, RAR-β, RAR-g 0.5 a 1 mg/kg/d 50 h
Bexaroteno RXR-α, RXR-β, RXR-g 300 mg/m2/d 7 a 9 h
TRETINOíNA
La tretinoína tópica (ácido todo-trans-retinoico) es fotolábil y se debe aplicar una vez por la noche para acné y 
fotoenvejecimiento. El peróxido de benzoílo también inactiva a la tretinoína y no se debe aplicar en forma simultá-
nea. Existen disponibles formulaciones con microesferas de copolímero o con prepoliolprepolímero 2 que liberan la 
tretinoína en forma gradual para disminuir la irritación.
ADAPALENO
Tiene eficacia similar respecto de la tretinoína, pero a diferencia de ésta es estable a la luz solar, al igual que en pre-
sencia de peróxido de benzoílo, y tiende a ser menos irritante en concentración de 0.1 por ciento.
TAZAROTENO
Está aprobado para el tratamiento de psoriasis, fotoenvejecimiento y acné vulgar. El gel de tazaroteno, aplicado una 
vez al día, se puede emplear como monoterapia o en combinación con otros fármacos, como los corticoesteroides 
tópicos, para el tratamiento de la psoriasis localizada en placa. Los corticoesteroides tópicos mejoran la eficacia del 
tratamiento y reducen los efectos secundarios de ardor, prurito e irritación cutánea vinculados casi siempre con el ta - 
zaroteno.
ALITRETINOíNA
Es un retinoide que se une a todo tipo de receptores de retinoides y se aplica dos a cuatro veces al día a lesiones 
cutáneas del sarcoma de Kaposi. La alitretinoína no se debe aplicar en forma concurrente con repelentes de insectos 
que contengan dietiltoluamida (DEET, N,N-dietil-m-toluamida) porque puede incrementar la absorción de DEET.
BEXAROTENO
El bexaroteno tópico está aprobado para el linfoma cutáneo de células T de estadio temprano (IA y IB). Su aplicación 
es variable, desde cada tercer día hasta dos a cuatro veces al día durante varias semanas para mejorar la tolerancia del 
paciente. Los individuos que usan bexaroteno deben evitar productos que contengan DEET, debido a un mayor riesgo 
de toxicidad de este último compuesto.
RETINOIDES SISTÉMICOS
Los retinoides sistémicos (cuadro 65-5) están aprobados para el tratamiento de acné, psoriasis y linfoma 
cutáneo de células T.
Uso terapéutico; contraindicaciones. Sus usos extraoficiales incluyen ictiosis, enfermedad de Darier, pitiriasis roja (der-
matitis exfoliativa), rosácea, hidradenitis supurativa, quimioprevención de cáncer, liquen escleroso, lupus eritema-
toso subagudo y lupus eritematoso discoide. Las contraindicaciones relativas incluyen leucopenia, alcoholismo, 
hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipotiroidismo y enfermedad hepática o renal significativa.
Toxicidad y seguimiento. Las toxicidades agudas pueden incluir alteraciones mucocutáneas o de laboratorio; pueden 
aparecer cambios óseos después del uso crónico a dosis altas. Los efectos secundarios mucocutáneos pueden incluir 
queilitis, xerosis, blefaroconjuntivitis, fotosensibilidad cutánea, fotofobia, mialgia, artralgia, cefalea, alopecia, fragi-
lidad ungueal y mayor susceptibilidad a infecciones estafilocócicas. Algunos pacientes desarrollan una “dermatitis 
retinoide” caracterizada por eritema, prurito y descamación. En muy raras ocasiones los enfermos pueden desarro- 
llar seudotumor cerebral, en especial cuando los retinoides sistémicos se combinan con tetraciclinas. Algunos infor-
mes señalan que la administración crónica a dosis elevadas puede ocasionar síndrome de hiperostosis esquelética 
idiopática difusa (DISH), cierre epifisario prematuro y otras alteraciones esqueléticas.
Los retinoides sistémicos son muy teratogénicos. No existe una dosis segura durante el embarazo. Aunque el riesgo 
parece ser mínimo, los varones deben evitar el tratamiento con retinoides cuando intentan activamente tener hijos. La 
prescripción de isotretinoína en Estados Unidos se restringe por medio del sistema de mitigación de riesgos 
iPLEDGE. La alteración de laboratorio más común es la elevación de lípidos séricos; las menos frecuentes incluyen 
1187
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
elevación de transaminasas, disminución de hormona tiroidea y leucopenia. Se debe obtener una valoración basal de 
lípidos séricos, transaminasas séricas y una biometría hemática completa (CBC) y una prueba de embarazo antes 
de iniciar cualquier tratamiento de retinoides sistémicos. Los valores de laboratorio se deben revisar mensualmente 
durante los primeros tres a seis meses y cada tres meses en adelante.
ISOTRETINOíNA
La isotretinoína está aprobada para el tratamiento de acné vulgar recalcitrante y nodular. El fármaco tiene una notable 
eficacia en el acné grave y puede inducir remisiones prolongadas tras una sola sesión de tratamiento. Por lo general, 
los efectos clínicos se advierten en uno a tres meses tras iniciar el tratamiento. Cerca de un tercio de los pacientes 
recae, casi siempre dentro de los primeros tres años después de suspender el tratamiento. Aunque la mayor parte de 
las recaídas es leve y responde al manejo convencional con fármacos antiacné tópicos y sistémicos, algunos pueden 
requerir un segundo curso de isotretinoína. Se han publicado varios informes de pacientes que desarrollaron signos 
de depresión mientras se hallaban bajo tratamiento con isotretinoína. Los lineamientos actuales recomiendan un 
seguimiento mensual de todos los sujetos que reciben isotretinoína en busca de signos de depresión.
ACITRETINA
Está aprobada para las manifestaciones cutáneas de la psoriasis. Su beneficio clínico completo se observa a los tres a 
cuatro meses. La acitretina tiene una t1/2 de ~ 50 h; sin embargo, cuando se combina con alcohol, la acitretina se 
esterifica in vivo para producir etretinato, que tiene una t1/2 > 3 meses. En consecuencia, las mujeres en edad repro-
ductiva deben evitar el embarazo durante tres años después de recibir acitretina, para impedir una embriopatía indu-
cida por retinoides.
BEXAROTENO
Es un retinoide que se une selectivamente a los RXR. Las formulaciones orales y tópicas están aprobadas para uso 
en individuos con linfoma cutáneo de células T. Los estudios sugieren que el bexaroteno induce apoptosis en células 
cancerosas. Debido a que el CYP3A4 lo metaboliza, los inhibidores de CYP3A4 (p. ej., antimicóticos de imidazol, 
antibióticos macrólidos) aumentan las concentraciones plasmáticas de bexaroteno, en tanto que los inductores de 
CYP3A4 (p. ej., rifamicinas, carbamazepina, dexametasona, efavirenz, fenobarbital) las reducen. Los efectos secun-
darios son más comunes en comparación con otros retinoides, con aumento de la incidencia de alteraciones lipídicas 
significativas e hipotiroidismo secundario a una supresión reversible mediada por RXR de la expresión génica TSH, 
pancreatitis, leucopenia y síntomas gastrointestinales. Se debe determinar la función tiroidea antes de iniciar el trata-
miento y después en forma periódica.
ANÁLOGOS DE VITAMINAS
CALCIPOTRIENO. Es un análogo tópico de la vitamina D empleado en el tratamiento de la psoriasis.
Mecanismo de acción. Ejerce sus efectos a través de un receptor de vitamina D (VDR) (capítulo 44). Tras unirse al 
VDR, el complejo receptor-fármaco se relaciona con el RXR-α y se une a elementos de respuesta a la vitamina D en 
el DNA, lo cual incrementa la expresión de genes que modulan la diferenciación epidérmica y la inflamación lleva a 
una mejoría de las placas psoriásicas.
Uso terapéutico. Se aplica dos veces al día en el cuerpo en la psoriasis en placa, a menudo en combinación con corti-
coesteroides tópicos. Pueden surgir hipercalcemia e hipercalciuria cuando la dosis acumulativa semanal excede el 
límite recomendado de 100 g/sem y se resuelve en unos días luego de la descontinuación del fármaco. Éste causa 
también irritación perilesional y una leve fotosensibilidad.
β-CAROTENO. (Figura 64-6.) Es un precursor de la vitamina A que se encuentra en las verduras verdes y amarillas. 
Ningún producto de β-caroteno está aprobado por la FDA en la actualidad. En dermatología se usan complementa-
ción dietética con β-caroteno para reducir la fotosensibilidad de la piel en pacientes con protoporfiria eritropoyética. 
El mecanismo de acción no se ha establecido, pero puede contener un efecto antioxidante que reduce la producción 
de radicales libres o singletes de oxígeno. Sin embargo, un metaanálisis reciente concluyó que el β-caroteno, la 
vitamina A y la vitamina E, administrados en forma simple o combinados con otros complementos antioxidantes, 
aumentan en realidad la mortalidad. La máxima dosis terapéutica recomendada (MRTD) por la FDA para el β-caro-
teno es 0.05 mg/kg/día.
FOTOQUIMIOTERAPIA
La fototerapia y la fotoquimioterapia son métodos de tratamiento en los que se usa radiación visible o UV 
para inducir una respuesta terapéutica, ya sea sola (fototerapia) o en presencia de un fármaco sensibiliza-
dor exógeno (fotoquimioterapia) como un derivado del psoraleno (furocumarina) que absorbe la energía 
UV y se torna reactivo (cuadro 65-6). Se debe vigilar a los pacientes tratados con estas modalidades por 
el posible uso concomitante de otros compuestos potencialmente fotosensibilizadores como las fenotiazi-
nas, las tiazidas, las sulfonamidas, los NSAID, las sulfonilureas, las tetraciclinas y las benzodiazepinas.
1188
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
Los dermatólogos subdividen la región UV en UVB (290 a 320 nm), UVA2 (320 a 340 nm), UVA1 (340 a 400 nm) 
y UVC (100 a 290 nm). El ozono estratosférico absorbe casi la totalidad de la radiación UVC. La UVB es el tipo de 
radiación más eritrogénico y melanogénico. Es el espectro de acción principal para las quemaduras de sol, bron-
ceado, cáncer de piel y fotoenvejecimiento. La radiación UVA tiene sólo un milésimo del potencial eritrogénico de 
la UVB, pero penetra a mayor profundidad en la piel y contribuye en forma sustancial a las enfermedades de fotoen-
vejecimiento y fotosensibilidad.
PUVA: PSORALENOS Y UVA. El metoxsalén administrado en forma oral y seguido de UVA (PUVA) está 
aprobado por la FDA para el tratamiento de vitiligo y psoriasis.
Farmacocinética. Los psoralenos disueltos se absorben con mayor rapidez tras la administración oral, mientras que las 
formas cristalizadas se absorben en forma lenta e incompleta. Los alimentos grasos también reducen la absorción. En 
el hígado hay una significativa pero saturable eliminación de primer paso. Por estas razones, el pico de fotosensibili-
dad varía en gran medida entre individuos, pero tiende a ser máximo 1 a 2 h después de la ingestión. El metoxsalén 
tiene una t1/2 sérica de ~ 1 h, pero la piel permanece sensible a la luz durante ocho a 12 horas.
Mecanismo de acción. El espectro de acción para el PUVA oral fluctúa entre 320 y 340 nm. Se realizan dos fotorreac-
ciones distintas. Las reacciones de tipo I implican la fotoadición independiente de oxígeno de psoralenos a bases de 
pirimidina en el DNA. Las reacciones de tipo II dependen de oxígeno e incluyen la transferencia de energía a oxígeno 
Cuadro 65-6
Métodos de fotoquimioterapia.
PUVA
TRATAMIENTO 
FOTODINÁMICO FOTOFÉRESIS
Blanco Área cutánea amplia Sitios cutáneos focales Leucocitos en sangre 
periférica.
Fotosensibilizador Metoxsalén (8-metoxipsoraleno)
Trioxsaleno 
(4,5′,8-trimetilpsoraleno)Bergapteno (5-metoxipsoraleno)
Protoporfirina IX Metoxsalén.
Método de 
administración 
del fármaco
Oral
Loción tópica
Agua del baño
Crema o solución tópica 
de un profármaco (ácido 
aminolevulínico o 
metilaminolevulinato)
Al plasma aislado dentro 
del dispositivo de 
fotoféresis.
Indicaciones 
aprobadas por 
la FDA
Psoriasis
Vitiligo
Queratosis actínica Linfoma cutáneo de 
linfocitos T.
Longitud de onda 
activadora
UVA2 (320 a 340 nm) 417 y 630 nm UVA2 (320 a 340 nm).
Efectos 
secundarios 
(agudos)
Reacciones fototóxicas
Prurito
Hipertricosis
Trastornos gastrointestinales
Trastornos del SNC
Broncoconstricción
Toxicidad hepática
Recurrencia de HSV
Daño retiniano
Reacciones fototóxicas
Despigmentación temporal
Reacciones fototóxicas.
Trastornos 
gastrointestinales.
Hipotensión.
Insuficiencia cardiaca 
congestiva.
Efectos 
secundarios 
(crónicos)
Fotoenvejecimiento
Cáncer de piel distinto de 
melanoma
Melanomaa
Cataratasa
Cicatrización potencial Pérdida de acceso 
venoso tras repetidas 
venopunciones.
Categoría de 
embarazo
Cb Cb No establecida por la FDA.
aControversial. bVéase el cuadro 66‑3 para la categoría de embarazo.
1189
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
molecular creando especies reactivas de oxígeno. A través de mecanismos no del todo entendidos, estas reacciones 
fototóxicas estimulan a los melanocitos e inducen efectos antiproliferativos, inmunosupresores y antiinflamatorios.
Usos terapéuticos. El metoxsalén se suministra en cápsulas de gelatina suave o dura para consumo oral. La dosis es de 
10 a 70 mg, de acuerdo con el peso (0.4 a 0.6 mg/kg) administrados ~ 2 h antes de la exposición a la UVA. Existe una 
loción que contiene 1% de metoxsalén para aplicación tópica en vitiligo y se puede diluir para usarse en el agua del 
baño y reducir al mínimo su absorción sistémica. Está disponible una solución extracorporal para linfoma cutáneo de 
células T (véase “Fotoféresis”).
En cerca de 90% de los pacientes con psoriasis la enfermedad cutánea desaparece de manera total o casi total dentro 
de las 30 aplicaciones de metoxsalén. La remisión suele durar tres a seis meses; en consecuencia, los pacientes 
requieren a menudo tratamiento de mantenimiento con PUVA u otros fármacos intermitentes. El vitiligo necesita 
entre 150 y 300 aplicaciones. El vitiligo localizado se puede tratar con PUVA tópico y la enfermedad más extendi- 
da con administración sistémica. El PUVA se emplea también de forma extraoficial en el tratamiento de dermatitis 
atópica, alopecia areata, liquen plano y urticaria pigmentosa.
Toxicidad y seguimiento. En el cuadro 65-6 se enlistan los principales efectos secundarios del PUVA. Se puede preve-
nir la toxicidad ocular mediante lentes bloqueadores de UVA el día del tratamiento.
Fotoféresis. La fotoféresis extracorpórea (ECP) es un proceso en el cual los monocitos de la sangre periférica se expo-
nen a radiación UVA fuera del cuerpo en presencia de metoxsalén. Éste se inyecta directamente en el plasma extra-
corpóreo antes de su radiación y reinfusión. Los linfocitos tratados se regresan al paciente y sufren apoptosis luego de 
48 a 72 h. La ECP se emplea para el linfoma cutáneo de células T y, de manera extraoficial, para otras enfermedades 
diversas tratadas con células T, incluidos la enfermedad de injerto contra hospedador, el rechazo de trasplante, el 
escleroderma y la diabetes mellitus tipo I. Al principio, los pacientes reciben el tratamiento cada una a cuatro semanas 
y los intervalos se aumentan conforme el sujeto mejora. La ECP se puede combinar con tratamientos adyuvantes, 
como PUVA, quimioterapia tópica, quimioterapia sistémica, radiación, fármacos biológicos y retinoides.
Tratamiento fotodinámico (PDT). El PDT combina el uso de fármacos fotosensibilizadores y luz visible para el trata-
miento de trastornos dermatológicos. Hay dos fármacos aprobados para el PDT tópico: ácido aminolevulínico y 
metilaminolevulinato. Ambos son profármacos que se convierten en protoporfirina IX dentro de células vivas (figura 
65-3). En presencia de luz de longitudes de onda específicas (cuadro 65-6) y de oxígeno, la protoporfirina produce 
singletes de oxígeno, que oxidan membranas celulares, proteínas y estructuras mitocondriales que conducen a la 
apoptosis. El PDT está aprobado para uso en queratosis actínicas precancerosas y también se utiliza con frecuencia 
en cánceres delgados de piel distintos del melanoma, en acné y para fotorrejuvenecimiento. Se han empleado fuentes 
luminosas incoherentes (no láser) y de láser para el PDT. Las longitudes de onda elegidas deben incluir a las que se 
hallan dentro del espectro de acción de la protoporfirina (cuadro 65-6) e idealmente a las que permiten una penetra-
ción máxima de la piel. Las fuentes luminosas en uso emiten energía de forma predominante en la porción azul 
(absorción máxima de la porfirina) o en la porción roja (mejor penetración hística) del espectro visible. Debido a que 
la t1/2 de las porfirinas acumuladas es ~ 30 h, los pacientes deben proteger su piel de la luz solar y luz intensa al menos 
durante 48 h después del tratamiento para evitar reacciones fototóxicas.
Figura 65-3 Vía de biosíntesis del hem. A) En condiciones fisiológicas, el hem inhibe a la enzima sintetasa de ácido ami-
nolevulínico d (dALA) mediante retroalimentación negativa. Sin embargo, cuando se administra dALA de forma exógena, se 
sobrepasa este punto de control y se produce acumulación excesiva del hem. B) Hem.
δ ALA
sintasa
ALA
deshidratasa 
(2 δ ALA se condensan)
δ ALA exógena
y metil-ALA
δ ALA
Porfobilinógeno 
Protopor�rina IX
Hem
Glicina +
Succinil CoA
Hem
N
Fe
COOHHOOC
N
N
N
B)A)
1190
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
ANTIHISTAMINAS
La histamina (capítulo 32) es un poderoso vasodilatador, un constrictor de músculo liso bronquial y un 
estimulante de receptores nociceptivos de prurito. Mediadores adicionales del prurito químico pueden 
actuar como pruritógenos sobre las fibras C, incluidos neuropéptidos, prostaglandinas, serotonina, ace-
tilcolina y bradicinina. Además, los sistemas receptores (p. ej., receptores vaniloides, opioides y canabi-
noides) sobre las fibras nerviosas sensoriales cutáneas pueden modular el prurito y ofrecer nuevos blancos 
futuros para el tratamiento antipruriginoso.
La histamina se encuentra en mastocitos, basófilos y plaquetas. Los mastocitos de la piel humana expresan los recep-
tores H1, H2 y H4. Los receptores H1 y H2 intervienen en la formación de ronchas y eritema; sólo los agonistas de 
receptores H1 causan prurito (capítulo 32). Sin embargo, el bloqueo de los receptores H1 no alivia del todo el prurito 
y el tratamiento combinado con antagonistas de H1 (cuadro 32-2) y bloqueadores de H2 (capítulo 45) puede ser supe-
rior al uso de bloqueadores de H1 solos.
Las antihistaminas orales, en particular los antagonistas receptores H1, tienen actividad colinérgica y son sedantes 
(capítulo 32), lo que las hace útiles para controlar el prurito. Los sedantes antagonistas de receptores H1 de primera 
generación incluyen la hidroxizina, la difenhidramina, la prometazina y la ciproheptadina. La doxepina es una buena 
alternativa para los antihistamínicos orales comunes en el prurito intenso. También está disponible una formulación 
tópica en crema de doxepina al 5%, que se puede usar junto con glucocorticoides tópicos de potencia baja a mode-
rada. Se ha notificado dermatitis alérgica de contacto a la doxepina. El efecto antipruriginoso de la doxepina tópica 
es comparable al del tratamiento de doxepina oral de dosis baja.
Los antagonistas de receptores H1 de segunda generación carecen de efectos secundarios colinérgicos y se describen 
como no sedantes, en particular porque no cruzan la barrera hematoencefálica. Incluyen cetirizina, dicloruro de 
levocetirizina, loratadina, desloratadina e hidrocloruro de fexofenadina. Mientras que los bloqueadores de receptores 
H1 “no sedantes” de segunda generación son tan efectivos como los bloqueadoresde H1 de primera generación, son 
metabolizados por el CYP3A4, y en menor grado por el CYP2D6, y no se deben coadministrar con fármacos que 
inhiben a estas enzimas (p. ej., antimicóticos de imidazol, antibióticos macrólidos).
ANTIMICROBIANOS
ANTIBIÓTICOS
Los compuestos tópicos son muy efectivos para el tratamiento de infecciones bacterianas superficiales y 
el acné vulgar. Los antibióticos sistémicos también se prescriben con frecuencia para acné e infecciones 
bacterianas más profundas. La farmacología de los compuestos antibacterianos individuales se revisa en 
la sección VII, Quimioterapia de enfermedades microbianas (capítulos 53 a 56). Aquí se describen sólo 
los antibacterianos tópicos y sistémicos empleados sobre todo en dermatología.
Acné. El acné vulgar es el trastorno dermatológico más común que se trata con antibióticos tópicos o sistémicos. El 
anaerobio P. acnes es un componente de la flora cutánea normal que prolifera en la luz rica en lípidos y obstruida de 
la unidad pilosebácea, en donde la presión de O2 es baja. P. acnes genera ácidos grasos libres que son irritantes y 
pueden conducir a la formación de microcomedones y producir lesiones inflamatorias. La supresión de P. acnes 
cutáneo con antibioticoterapia se correlaciona con la mejoría clínica. Los antimicrobianos tópicos utilizados habi-
tualmente en el acné incluyen la clindamicina, la eritromicina, el peróxido de benzoílo y combinaciones de antibió-
tico y peróxido de benzoílo. Otros antimicrobianos usados para tratar el acné comprenden la sulfacetamida, 
combinaciones de sulfocetamida y azufre, el metronidazol y el ácido azelaico. Se prescribe tratamiento sistémico 
para personas con enfermedad más extensa y acné resistente al tratamiento tópico. Los fármacos efectivos incluyen 
tetraciclina, doxiciclina, minociclina y trimetoprim-sulfametoxazol. Por lo general, los antibióticos se administran 
dos veces al día y las dosis se reducen después de conseguir el control.
Las tetraciclinas son los antibióticos usados más a menudo porque son baratos, seguros y efectivos. La dosis diaria 
inicial suele ser de 1 g en dosis divididas. Aunque las tetraciclinas son compuestos antimicrobianos, su eficacia en el 
acné puede depender más de su actividad antiinflamatoria. La minociclina tiene mejor absorción gastrointestinal que 
la tetraciclina y puede ser menos fotosensibilizadora que la tetraciclina o la doxiciclina. Los efectos secundarios 
de la minociclina incluyen mareos e hiperpigmentación de la piel y la mucosa, reacciones similares a enfermedad 
sérica y lupus eritematoso inducido por fármacos. Con todas las tetraciclinas, la candidiasis vaginal es una compli-
cación común que se trata fácilmente con administración local de antimicóticos.
Infecciones cutáneas. Los microorganismos grampositivos, entre ellos Staphylococcus aureus y Streptococcus pyoge-
nes, son la causa más común de pioderma. Las infecciones cutáneas con bacilos gramnegativos son poco frecuentes, 
aunque pueden desarrollarse en diabéticos y pacientes inmunosuprimidos; para su tratamiento se requiere una anti-
bioticoterapia parenteral apropiada.
1191
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
El tratamiento tópico es adecuado con frecuencia para el impétigo, la infección bacteriana más superficial de la piel 
causada por S. aureus y S. pyogenes. La mupirocina (ácido seudomónico) es efectiva para tales infecciones localiza-
das. Inhibe la síntesis de proteínas al unirse a la sintetasa de isoleucil-tRNA bacteriana. La mupirocina es inactiva 
contra la flora normal de la piel y está disponible como un ungüento o crema al 2%, que se aplica tres veces al día. 
Existe una formulación nasal indicada para erradicar la colonización nasal de S. aureus resistente a meticilina 
(MRSA). El ungüento de retapamulina al 1% también tiene aprobación de la FDA para el tratamiento tópico del 
impétigo causado por cepas susceptibles de S. aureus o S. pyogenes en pacientes ≥ 9 meses de edad. La retapamulina 
inhibe de manera selectiva la síntesis de proteínas bacterianas al interactuar en un sitio en la subunidad 50S de los 
ribosomas bacterianos.
La neomicina es activa contra los estafilococos y la mayor parte de los bacilos gramnegativos; sin embargo, puede 
causar dermatitis alérgica de contacto, sobre todo en la piel fisurada. La bacitracina inhibe a estafilococos, estrepto-
cocos y bacilos grampositivos. La polimixina B es activa contra bacilos aeróbicos gramnegativos. La neomicina, la 
bacitracina y la polimixina B se expenden solas o en varias combinaciones con otros compuestos (p. ej., hidrocorti-
sona, lidocaína o pramoxina) en diversas formulaciones de mostrador.
Infecciones profundas de la piel. Debido a que las especies de estreptococos y estafilococos son también las causas más 
frecuentes de infecciones cutáneas profundas, las penicilinas (en especial los lactámicos β resistentes a lactamasa β) 
y las cefalosporinas son los antibióticos sistémicos utilizados con más frecuencia en su tratamiento (capítulo 53). Una 
preocupación cada vez mayor es el aumento de la incidencia de infecciones de piel y tejidos blandos con MRSA 
adquirido en el hospital y la comunidad y con neumococos farmacorresistentes. La infección con MRSA adquirido 
en la comunidad es a menudo susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol. Además de los diversos antibióticos sisté-
micos comunes (como la eritromicina), existen nuevos antibacterianos como el linezolid, la quinupristina-dalfopris-
tina y la daptomicina que también han recibo aprobación para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y 
la estructura cutánea (capítulo 53).
ANTIMICÓTICOS
Las infecciones micóticas figuran entre las causas más comunes de enfermedad cutánea en Estados Uni-
dos y se han desarrollado numerosos fármacos antimicóticos tópicos y orales efectivos. Los antimicóticos 
más efectivos disponibles son la griseofulvina, así como los imidazoles, triazoles y alilaminas tópicos y 
orales. En el capítulo 57 se describen la farmacología, los usos y las toxicidades de los fármacos antimi-
cóticos. Las recomendaciones para el tratamiento antimicótico cutáneo se resumen en el cuadro 65-7.
Los azoles miconazol y econazol y las alilaminas naftifina y terbinafina son compuestos tópicos efectivos para el 
tratamiento de la tiña corporal localizada y la tiña corporal no complicada. Para la candidiasis cutánea localizada y la 
tiña versicolor se prefiere el tratamiento tópico con azoles. Para tratar la tiña de la cabeza o las infecciones micóticas 
en los folículos se necesita tratamiento sistémico. La griseofulvina oral ha sido el fármaco habitual para el trata-
miento de la tiña de la cabeza. La terbinafina oral es una alternativa segura y efectiva de la griseofulvina para tratar 
la tiña de la cabeza en niños.
ANTIVIRALES
Las infecciones virales de la piel son muy comunes e incluyen el virus del papiloma humano (HPV), el virus del 
herpes simple (HSV), el condiloma acuminado (HPV), el molusco contagioso (poxvirus) y la varicela (virus de la 
varicela zóster [VZV]). El aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir se emplean con frecuencia en forma sistémica 
Cuadro 65-7
Tratamiento antimicótico cutáneo recomendado.
TRASTORNO TRATAMIENTO TÓPICO TRATAMIENTO ORAL
Tiña corporal localizada Azoles, alilaminas —
Tiña corporal diseminada —
Griseofulvina, terbinafina, itraconazol, fluconazolTiña pédica Azoles, alilaminas
Onicomicosis —
Candidiasis localizada Azoles —
Candidiasis diseminada y 
mucocutánea
— Cetoconazol, itraconazol, fluconazol
Tiña versicolor localizada Azoles, alilaminas —
Tiña versicolor diseminada — Cetoconazol, itraconazol, fluconazol
1192
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
para tratar las infecciones de HSV y VZV (capítulo 58). El cidofovir puede ser útil en el tratamiento de HSV o VZV 
resistentes a aciclovir y otras infecciones virales cutáneas. El aciclovir, el docosanol y el penciclovir están disponi-
bles en forma tópica para tratar el HSV mucocutáneo. La podofilina(solución al 25%) y el podofilox en solución al 
0.5% se emplean para tratar el condiloma. El modulador de respuesta inmunitaria imiquimod se analiza más adelante. 
Los interferones α-2b, α-n1 (no disponible comercialmente en Estados Unidos) y α-n3 se pueden usar para tratar 
verrugas resistentes o recurrentes.
FÁRMACOS PARA TRATAR INFESTACIONES
Las infestaciones con ectoparásitos como piojos y ácaros son comunes en todo el mundo. Estos padeci-
mientos tienen un efecto significativo sobre la salud pública en forma de prurito discapacitante, infección 
secundaria y, en el caso de piojos corporales, la transmisión de enfermedades que ponen en peligro la 
vida, como el tifo. Se dispone de fármacos tópicos y orales para tratar estas infestaciones.
La permetrina es un piretroide sintético que interfiere con las proteínas de transporte de sodio en los insectos y causa 
neurotoxicidad y parálisis. Se ha notificado resistencia debida a mutaciones en la proteína transportadora en Cimex 
(chinche de cama) y otros insectos. Hay disponible una crema al 5% para el tratamiento de escabiosis, así como una 
crema al 1%, un enjuague cremoso y soluciones tópicas de mostrador para el tratamiento de piojos. La permetri - 
na está aprobada para uso en niños ≥ 2 meses de edad. Otros compuestos utilizados en el tratamiento de piojos son 
las piretrinas + butóxido de piperonilo (loción, gel, champú y espuma) y champú de ácido acético + isopropanol.
El lindano se ha usado como insecticida comercial, así como para medicación tópica. Debido a varios casos de neu-
rotoxicidad en humanos, la FDA ha etiquetado al lindano como fármaco de segunda línea para tratamiento de pedicu-
losis y escabiosis y ha resaltado su potencial de neurotoxicidad en niños y adultos que pesan < 50 kg. El lindano está 
contraindicado en niños prematuros y pacientes con trastornos convulsivos.
El malatión es un organofosfato que se une a la acetilcolinesterasa en los piojos y provoca su parálisis y muerte. Está 
aprobado para el tratamiento de pediculosis de la cabeza en niños ≥ 6 años de edad.
La loción al 5% de alcohol benzílico está aprobada para el tratamiento de piojos. El alcohol benzílico inhibe en los 
piojos el cierre de sus espiráculos respiratorios, lo que hace posible que el vehículo obstruya los espiráculos y haga 
que los piojos se asfixien.
La ivermectina es un antihelmíntico oral (capítulo 51) con aprobación para tratar oncocercosis y estrongiloidiosis. 
En fecha reciente se aprobó la loción de ivermectina para tratar piojos. También es EFICAZ en el tratamiento 
extraoficial de la escabiosis. Efectos secundarios menores sobre el SNC incluyen mareo, somnolencia, vértigo y 
temblores. Para la escabiosis y los piojos, la ivermectina suele administrarse a una dosis de 200 μg/kg, que puede 
repetirse en una semana. No se debe emplear en niños que pesen < 15 kg.
Hay tratamientos tópicos menos efectivos para la escabiosis y los piojos, que incluyen crema y loción de crotamitón 
al 10% y azufre precipitado compuesto de forma improvisada al 5% en petrolato. El crotamitón y el azufre se pueden 
considerar para uso en individuos en los que están contraindicados el lindano o la permetrina.
ANTIPALÚDICOS
Los antipalúdicos usados en dermatología incluyen la cloroquina, la hidroxicloroquina y la quinacrina (capítulo 
49). Las dermatosis comunes tratadas con antipalúdicos son lupus eritematoso cutáneo, dermatomiositis cutánea, 
ligera erupción polimórfica, porfiria cutánea tardía y sarcoidosis. Se desconoce el mecanismo por el cual los antipa-
lúdicos ejercen sus efectos terapéuticos antiinflamatorios. Las dosis comunes de antipalúdicos son 200 mg dos veces 
al día (máximo, 6.5 mg/kg/día) de hidroxicloroquina, 250 a 500 mg/día (máximo, 3 mg/kg/día) de cloroquina, y 100 
a 200 mg/día de quinacrina. La mejoría clínica puede tomar varios meses. La hidroxicloroquina es el antipalúdico 
más común utilizado en dermatología. Los pacientes con porfiria cutánea tardía necesitan dosis más bajas de antipa-
lúdicos para evitar hepatotoxicidad grave.
FÁRMACOS CITOTÓXICOS E INMUNOSUPRESORES
Los fármacos citotóxicos e inmunosupresores se usan en dermatología para enfermedades mediadas de 
forma inmunológica, como la psoriasis, las enfermedades vesiculares autoinmunitarias y la vasculitis 
leucocitoclástica. Véanse en el cuadro 65-8 sus mecanismos de acción.
ANTIMETABOLITOS
METOTREXATO. Se administra en casos de psoriasis moderada a grave. Suprime las células inmunocom-
petentes en la piel y también disminuye la expresión de los linfocitos T positivos a antígeno cutáneo 
(CLA) y la selectina E de células endoteliales, lo que puede explicar su eficacia. El metotrexato es útil 
para tratar otras alteraciones dermatológicas diversas, entre ellas pitiriasis liquenoide y varioliforme, 
1193
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Cuadro 65-8
Mecanismos de acción de fármacos citotóxicos e inmunosupresores seleccionados. 
Metotrexato Inhibidor de reductasa de dihidrofolato
Azatioprina Inhibidor de la síntesis de purinas
Fluorouracilo Bloquea la metilación en la síntesis de DNA
Ciclofosfamida Alquila y entrecruza el DNA
Hidrocloruro de mecloretamina Alquilante
Carmustina Entrecruza el DNA y el RNA
Ciclosporina
Tacrolimús Inhibidor de calcineurina (figura 35-1)
Pimecrolimús
Mofetilo de micofenolato Inhibidor de deshidrogenasa de IMP
Imiquimod Inducción de interferón α
Vinblastina Inhibe la formación de microtúbulos
Bleomicina Inducción de roturas en la cadena del DNA
Dapsona Inhibe la migración de neutrófilos, explosión oxidativa
Talidomida Modulación de citocinas (figura 62-2)
papulosis linfomatoide, sarcoidosis, pénfigo vulgar, pitiriasis rubra, lupus eritematoso, dermatomiositis y 
linfoma cutáneo de linfocitos T.
A menudo se prescribe el metotrexato en combinación con fototerapia y fotoquimioterapia u otros compuestos sisté-
micos. Los regímenes ampliamente usados incluyen tres dosis orales de 2.5 mg administradas a intervalos de 12 h 
una vez por semana, o inyecciones intramusculares semanales de 10 a 25 mg (máximo 30 mg/sem). Las dosis se 
deben reducir para sujetos con depuración renal deficiente. El metotrexato jamás se debe coadministrar con probe-
necid, trimetoprim-sulfametoxazol, salicilatos u otros fármacos que puedan competir con él por la unión a proteínas 
y por tanto elevar las concentraciones plasmáticas a cifras que pueden producir supresión de médula ósea. Han 
ocurrido muertes a causa del tratamiento concurrente con metotrexato y antiinflamatorios no esteroideos. El meto-
trexato ejerce significativos efectos antiproliferativos sobre la médula ósea; por ello se debe establecer seguimiento 
serial de biometrías hemáticas. Los médicos que administran metotrexato deben conocer el uso de ácido folínico 
(leucovorín) para rescatar a los enfermos con crisis hematológicas causadas por la supresión de médula ósea inducida 
por metotrexato. Es necesario el seguimiento cuidadoso de las pruebas de función hepática. La fibrosis hepática 
inducida por metotrexato aparece más a menudo en personas con psoriasis que en las que tienen artritis reumatoide. 
En consecuencia, se recomienda la biopsia de hígado cuando la dosis acumulativa llega de 1 a 1.5 g. Los sujetos con 
pruebas de función hepática anormales, hepatopatía sintomática o evidencia de fibrosis hepática no deben recibir este 
fármaco. Muchos médicos clínicos administran de manera sistemática ácido fólico junto con el metotrexato para 
atenuar los efectos secundarios. El metotrexato está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
AZATIOPRINA. Este fármaco se revisa en el capítulo 35. En la práctica dermatológica, este fármaco se 
utiliza de modo extraoficial como sustituto de esteroides para dermatosis autoinmunitarias e inflamatorias, 
incluidos pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, dermatomiositis, dermatitis atópica, dermatitis actínica 
crónica, lupus eritematoso, psoriasis, pioderma gangrenoso y enfermedad de Behçet.
La dosis de inicio es de 1 a 2 mg/kg/día. Dado que tomaseis a ocho semanas conseguir el efecto terapéutico, muchas 
veces la azatioprina se inicia de manera temprana en el curso del manejo de la enfermedad. Es importante un cuida-
doso seguimiento de laboratorio. Se debe medir la actividad de la enzima S-metiltransferasa de tiopurina (TPMT) 
antes de iniciar el tratamiento de azatioprina (capítulo 35).
FLUOROURACILO. Las formulaciones tópicas de fluorouracilo (5-FU) se usan en múltiples queratosis ac-
tínicas, queilitis actínica, enfermedad de Bowen y carcinomas basocelulares superficiales que no se pue-
den resolver con otros tratamientos.
El fluorouracilo se aplica una o dos veces al día durante dos a ocho semanas, según sea la indicación. Las áreas tra-
tadas pueden estar gravemente inflamadas durante el tratamiento, pero la inflamación cede tras descontinuar el fár-
maco. Se ha utilizado la inyección intralesional del 5-FU para queratoacantomas, verrugas y poroqueratosis.
MEBUTATO DE INGENOL. El gel de mebutato de ingenol, un extracto de la planta Euphorbia peplus, está 
aprobado por la FDA para queratosis actínicas.
1194
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
En estudios experimentales se ha informado que causa inflamación mitocondrial y apoptosis de los queratinoci-
tos displásicos con rapidez. El gel se aplica una vez al día durante dos a tres días consecutivos. Los efectos 
secundarios pueden incluir irritación cutánea local, dolor, prurito e infección en el sitio de aplicación, edema 
periorbital, nasofaringitis y cefalea.
ALQUILANTES
La ciclofosfamida es un citotóxico e inmunosupresor eficaz. En dermatología se usan preparaciones 
de ciclofosfamida orales e intravenosas. La ciclofosfamida está aprobada por la FDA para tratamien - 
to de linfoma cutáneo de linfocitos T avanzado.
Otros usos incluyen el tratamiento del pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, penfigoide cicatrizal, pénfigo para-
neoplásico, pioderma gangrenoso, necrólisis epidérmica tóxica, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, 
angitis de Churg-Strauss, enfermedad de Behçet, escleromixedema y paniculitis histiocítica citofágica. La dosis 
oral usual es de 2 a 3 mg/kg/día en dosis divididas y a menudo hay una demora de cuatro a seis semanas en el 
inicio de la acción. Por otra parte, la administración de pulsos intravenosos de ciclofosfamida puede ofrecer 
ventajas, entre ellas la de dosis acumulativas más bajas y un menor riesgo de cáncer de vejiga. La ciclofosfamida 
tiene muchos efectos secundarios, incluidos el riesgo de cáncer y mielosupresión secundarios, y se emplea sólo 
en las enfermedades dermatológicas más graves y recalcitrantes.
El hidrocloruro de mecloretamina y la carmustina se administran en forma tópica para tratar el linfoma cutá-
neo de linfocitos T.
Ambos se pueden aplicar en forma tópica como solución o un ungüento compuesto en forma improvisada. Es 
importante vigilar las biometrías hemáticas y las pruebas de función hepática porque la absorción sistémica 
puede ocasionar supresión de médula ósea y hepatitis. Otros efectos secundarios incluyen dermatitis alérgica de 
contacto, dermatitis irritante, cánceres cutáneos secundarios y cambios pigmentarios. La carmustina también 
puede causar eritema y telangiectasias postratamiento.
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
El capítulo 35 describe los mecanismos de acción y la farmacología clínica de estos compuestos. La 
figura 35-1 muestra sus principales efectos moleculares como inmunosupresores.
Ciclosporina. La ciclosporina es un poderoso inmunosupresor que se aísla del hongo Tolypocladium inflatum. La 
ciclosporina está aprobada por la FDA para el tratamiento de psoriasis. Otros trastornos cutáneos que suelen 
responder bien a la ciclosporina son la dermatitis atópica, la alopecia areata, la epidermólisis bulosa adquirida, 
el pénfigo vulgar, el penfigoide ampollar, el liquen plano y el pioderma gangrenoso. La dosis oral inicial común 
es de 2.5 mg/kg/día administrada en dos dosis divididas.
Hipertensión y disfunción renal son los principales efectos secundarios vinculados con el uso de ciclosporina. 
Estos riesgos se pueden reducir al mínimo al vigilar la creatinina sérica (que no debe ser > 30% de la basal), calcu-
lar la depuración de creatinina o la tasa de filtración glomerular en pacientes en tratamiento de largo plazo o con 
creatinina en ascenso, mantener una dosis diaria < 5 mg/kg y revisar regularmente la presión arterial. Se puede 
disminuir la toxicidad de la ciclosporina si se alterna con otras modalidades terapéuticas. Los pacientes con pso-
riasis tratados con ciclosporina enfrentan un riesgo aumentado de cánceres cutáneos, de órganos sólidos y linfo-
proliferativos. El riesgo de cánceres cutáneos se incrementa si los enfermos han recibido fototerapia con PUVA.
Tacrolimús. El tacrolimús está disponible en una forma tópica para el tratamiento de enfermedades dermatológi-
cas y también se comercializa en formulaciones orales e inyectables. El tacrolimús sistémico ha demostrado 
alguna eficacia en el tratamiento de enfermedades inflamatorias de la piel, como psoriasis, pioderma gangrenoso 
y enfermedad de Behçet. Cuando se administra en forma sistémica, los efectos secundarios más comunes son 
hipertensión, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, síntomas gastrointestinales, hiperglucemia e hiperlipidemia.
Las formulaciones tópicas (0.03 y 0.1%) de ungüento de tacrolimús están aprobadas para el tratamiento de derma - 
titis atópica en adultos y niños > 2 años de edad. Otros usos incluyen psoriasis intertriginosa, vitiligo, liquen 
plano de mucosas, enfermedad de injerto contra hospedador, dermatitis alérgica de contacto y rosácea. El 
ungüento se aplica dos veces al día en el área afectada y en general es bien tolerado. Una ventaja del tacrolimús 
tópico sobre los glucocorticoides tópicos es que no ocasiona atrofia de la piel y por tanto puede usarse con segu-
ridad en puntos como la cara y los pliegues cutáneos. Los efectos secundarios comunes en el sitio de aplicación 
son eritema transitorio, ardor y prurito. Otros efectos secundarios incluyen hormigueo en la piel, síntomas ca - 
tarrales, cefalea, intolerancia al alcohol, foliculitis, acné e hiperestesia. Por lo regular, la absorción sistémica es 
muy baja y disminuye conforme se resuelve la dermatitis. El tacrolimús tópico se debe emplear con cautela 
extrema en personas con síndrome de Netherton porque se ha observado que el fármaco se encuentra en concen-
traciones elevadas en la sangre tras su aplicación tópica.
1195
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Pimecrolimús. La crema de pimecrolimús al 1% es un macrólido aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica 
en individuos > 2 años de edad. Su mecanismo de acción y perfil de efectos secundarios son similares a los del tacro-
limús. El pimecrolimús tiene menor absorción sistémica. Se deben tomar precauciones similares con respecto a la 
exposición a UV durante el tratamiento con pimecrolimús. El tacrolimús y el pimecrolimús se deben administrar sólo 
como fármacos de segunda línea para el tratamiento intermitente y de corto plazo de la dermatitis atópica (eccema) 
en pacientes que no responden a otros tratamientos o que son intolerantes a ellos. Estos fármacos se deben evitar en 
niños < 2 años de edad.
OTROS INMUNOSUPRESORES Y ANTIINFLAMATORIOS
MICOFENOLATO MOFETILO. Este profármaco, y el micofenolato de sodio son inmunosupresores aprobados pa- 
ra profilaxis de rechazo de órganos en pacientes con trasplantes renales, cardiacos y hepáticos (capítulo 35).
El ácido micofenólico funciona como inhibidor específico de la activación y proliferación de linfocitos T y B. El fár-
maco también puede incrementar la apoptosis. El micofenolato mofetilo se utiliza cada vez más en dermatología para 
tratar enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias en dosis orales de 1 a 2 g/día; este compuesto es útil en particular 
como reemplazo de corticoesteroides en el tratamiento de trastornos vesiculares autoinmunitarios y se prescribe con 
éxito en el tratamiento deenfermedades inflamatorias, como psoriasis, dermatitis atópica y pioderma gangrenoso. Se 
han notificado casos aislados de leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) y aplasia eritrocitaria pura en perso-
nas con trasplante de órganos sólidos que reciben micofenolato mofetilo.
IMIQUIMOD. Ejerce efectos inmunomoduladores al actuar como ligando en receptores tipo Toll en el 
sistema inmunitario innato e inducir las citocinas interferón α (IFN-α), factor de necrosis tumoral α 
(TNF-α) e IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12.
Aprobado para el tratamiento de verrugas genitales, el imiquimod se aplica a lesiones genitales o perianales dos veces 
a la semana por lo regular durante un lapso de 16 semanas (y se repite según sea necesario). También está aprobado 
para el tratamiento de queratosis actínicas. Para las queratosis actínicas no se deben prescribir más de 36 paquetes de 
uso único en cada serie de tratamiento de 16 semanas. El fármaco está aprobado por la FDA para el tratamiento 
de carcinomas basocelulares nodulares y superficiales a una dosis de cinco aplicaciones por semana durante seis 
semanas. Las aplicaciones extraoficiales incluyen el tratamiento de verrugas no genitales, molusco contagioso, enfer-
medad de Paget extramamaria y enfermedad de Bowen. Se presentan reacciones irritantes en virtualmente todos los 
pacientes; el grado de inflamación es paralelo a su eficacia terapéutica.
VINBLASTINA
La vinblastina sistémica está aprobada para el sarcoma de Kaposi y el linfoma cutáneo de linfocitos T avanzado. 
También se administra vinblastina intralesional para tratar el sarcoma de Kaposi. La bleomicina intralesional se 
emplea para el tratamiento paliativo del carcinoma de células escamosas y verrugas recalcitrantes; tiene efectos 
citotóxicos y proinflamatorios. La inyección intralesional de bleomicina en los dedos de la mano se ha vinculado con 
una respuesta vasoespástica que se asemeja al fenómeno de Raynaud, con necrosis cutánea local e hiperpigmenta - 
ción flagelada. Se ha utilizado bleomicina sistémica para el sarcoma de Kaposi (capítulo 61). Las antraciclinas lipo-
sómicas (de manera específica la doxorrubicina) pueden ofrecer una monoterapia de primera línea para el sarcoma 
de Kaposi avanzado.
DAPSONA
Se utiliza en dermatología por sus propiedades antiinflamatorias, en particular en enfermedades pustulares estériles 
(no infecciosas) de la piel. La dapsona previene el estallido respiratorio causado por la mieloperoxidasa, suprime la 
migración de neutrófilos al bloquear la adherencia mediada por integrina, inhibe la adherencia de anticuerpos a los 
neutrófilos y reduce la liberación de eicosanoides y bloquea sus efectos inflamatorios. Véase también la figura 56-5 
y el texto relacionado en el capítulo 56.
La dapsona está aprobada para uso en dermatitis herpetiforme y lepra. En particular es útil en el tratamiento de der-
matosis por inmunoglobulina lineal A (IgA), lupus eritematoso sistémico ampollar, eritema elevado persistente y 
dermatosis pustular subcorneal. Además, hay informes de su eficacia en individuos con acné fulminante, psoriasis 
pustular, liquen plano, enfermedad de Hailey-Hailey, pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, penfigoide cicatrizal, vascu - 
litis leucocitoclástica, síndrome de Sweet, granuloma facial, policondritis recidivante, enfermedad de Behçet, vasculi - 
tis urticarial, pioderma gangrenoso y granuloma anular.
Se prescribe una dosis inicial de 50 mg/día, seguida por aumentos de 25 mg/día a intervalos semanales, ajustada a la 
dosis mínima necesaria para lograr el efecto. Los efectos secundarios potenciales de la dapsona incluyen metahemoglo - 
binemia y hemólisis. Se debe cuantificar la concentración de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en todos los 
pacientes. La cimetidina, antagonista de receptores H2, a una dosis de 400 mg tres veces al día, altera el grado de meta - 
hemoglobinemia y compite con la dapsona por los CYP. Las toxicidades incluyen agranulocitosis, neuropatía perifé-
rica y psicosis.
1196
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
TALIDOMIDA. Es un fármaco antiinflamatorio, inmunomodulador y antiangiogénico que ha resurgido en 
el tratamiento de enfermedades dermatológicas. Para detalles sobre sus acciones, véase el capítulo 35 bajo 
“Inmunoestimulantes” y la figura 62-2 y su texto relacionado.
La talidomida tiene aprobación de la FDA para el tratamiento del eritema nodoso leproso. Algunas notificaciones 
sugieren su eficacia en el prurigo actínico, la estomatitis aftosa, la enfermedad de Behçet, el sarcoma de Kaposi y las 
manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso, así como del prurigo nodular y el prurigo urémico. La talidomida se 
ha vinculado con mayor mortalidad cuando se usa para tratar necrólisis epidérmica tóxica. La exposición in utero 
puede causar alteraciones en extremidades (focomelia), así como otros trastornos congénitos. También puede causar 
una neuropatía irreversible. Debido a sus efectos teratogénicos, el uso de la talidomida se ha restringido a médicos 
con licencia especial que comprenden integralmente los riesgos. La talidomida nunca debe indicarse en mujeres 
embarazadas o que podrían embarazarse mientras consumen el fármaco.
FÁRMACOS BIOLÓGICOS
Los fármacos biológicos (capítulos 35 y 62) incluyen citocinas recombinantes, interleucinas, factores de 
crecimiento, anticuerpos y proteínas de fusión.
Existen cinco compuestos biológicos aprobados para el tratamiento de psoriasis (cuadro 65-9). La psoriasis es un 
trastorno de inmunidad mediada por células Th1 (figura 65-4), cuyos cambios epidérmicos son secundarios al efecto 
de las citocinas liberadas. Los tratamientos biológicos modifican la respuesta inmunitaria en la psoriasis a través de 
1) reducción de linfocitos T patógenos, 2) inhibición de la activación de los linfocitos T, 3) desviación inmunitaria 
(de una respuesta inmunitaria Th1 a una Th2) y 4) bloqueo de la actividad de las citocinas inflamatorias. El atractivo 
de los fármacos biológicos en el tratamiento de la psoriasis es que se dirigen de modo específico a las actividades de 
los linfocitos T y las citocinas que median la inflamación, a diferencia de los tratamientos sistémicos regulares que son 
ampliamente inmunosupresores o citotóxicos.
INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS T
ALEFACEPTO. Es un compuesto inmunobiológico aprobado para el tratamiento de la psoriasis moderada 
a grave.
Este fármaco consiste en una proteína de fusión recombinante totalmente humana compuesta por el sitio de unión de 
la proteína de antígeno 3 vinculada con la función leucocitaria (LFA-3) y un dominio Fc de IgG1 humano. La porción 
LFA-3 de la molécula de alefacepto se une al CD2 en la superficie de los linfocitos T, de tal manera que bloquea una 
etapa de coestimulación necesaria en la activación del linfocito T (figura 65-5). Es muy importante que, dado que el 
CD2 se expresa de modo preferencial en linfocitos T efectores de memoria, los linfocitos T vírgenes no se afectan 
por la acción del alefacepto. Una segunda acción importante de éste es su capacidad para inducir apoptosis en los 
linfocitos T efectores de memoria mediante la unión simultánea de su porción IgG1 a los receptores de inmunoglobu-
lina en las células citotóxicas y su porción LFA-3 al CD2 de los linfocitos T, lo cual precipita la apoptosis mediada 
por granzima de los linfocitos T efectores de memoria. Esto puede conducir a una reducción de los recuentos de 
linfocitos CD4+, por lo que se necesita un recuento basal de linfocitos CD4+ antes de iniciar el alefacepto y después 
dos veces por semana durante el tratamiento.
EFALIZUMAB. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la molécula CD11a de la LFA-1.
Al unirse al CD11a en los linfocitos T, el efalizumab evita la unión de la LFA-1 a la molécula de adhesión intercelular 
(ICAM)-1 en la superficie de las células presentadoras de antígeno, las células endoteliales vasculares y las células en 
la dermis y la epidermis (figura 65-5), lo que interfiere con laactivación y migración de linfocitos T y su función 
citotóxica. Ocurre una leucocitosis periférica transitoria en algunos pacientes que consumen efalizumab, que puede 
deberse a la inhibición del tránsito de linfocitos T. Otros efectos secundarios incluyen trombocitopenia y exacerba - 
ción de la psoriasis. Es por ello que debe obtenerse una biometría hemática basal y repetirse después en forma perió-
dica. Es preciso tener cuidado con los pacientes que desarrollan signos neurológicos mientras consumen efalizumab.
INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
El TNF-α es fundamental para la respuesta TH1 en la psoriasis activa, en la cual induce citocinas inflama-
torias, regula de forma ascendente a moléculas de adhesión intracelular, inhibe la apoptosis de queratino-
citos e induce su proliferación. El bloqueo del TNF-α disminuye la inflamación, la proliferación de 
queratinocitos y la adhesión vascular, lo que produce una mejoría en las lesiones psoriásicas.
Como los inhibidores de TNF-α alteran las reacciones inmunitarias, los pacientes con cualquier compuesto anti-
TNF-α poseen un riesgo mayor de infecciones graves y cáncer. Otros fenómenos adversos incluyen la exacerbación 
de la insuficiencia cardiaca congestiva y la enfermedad desmielinizante en individuos predispuestos. Todos los 
pacientes deben someterse a una prueba de tuberculosis y evaluar antecedentes de trastorno desmielinizante, insufi-
ciencia cardiaca, infección activa o cáncer antes del tratamiento.
1197
CAPÍTU
LO 65
FArm
ACOLOgÍA derm
ATOLógiCA
Cu
ad
ro
 6
5-
9
Fá
rm
ac
os
 b
io
ló
gi
co
s 
us
ad
os
 c
on
 r
eg
ul
ar
id
ad
 e
n 
de
rm
at
ol
og
ía
.
FÁ
RM
AC
O
AL
EF
AC
EP
TO
EF
AL
IZ
U
M
AB
AD
AL
IM
UM
AB
ET
AN
ER
CE
PT
IN
FL
IX
IM
AB
C
la
se
 e
st
ru
ct
ur
al
Pr
ot
eí
na
 d
e 
fu
si
ón
 
re
ce
pt
or
-a
nt
ic
ue
rp
o
A
nt
ic
ue
rp
o 
m
on
oc
lo
na
l 
hu
m
an
iz
ad
o
A
nt
ic
ue
rp
o 
m
on
oc
lo
na
l 
hu
m
an
o
Pr
ot
eí
na
 d
e 
fu
si
ón
 re
ce
pt
or
-
an
tic
ue
rp
o
A
nt
ic
ue
rp
o 
m
on
oc
lo
na
l q
ui
m
ér
ic
o
C
om
po
ne
nt
es
LF
A
-3
 y
 F
c 
de
 Ig
G
1 
R
eg
ió
n 
de
te
rm
in
an
te
 d
e 
co
m
pl
em
en
ta
rie
da
d 
de
l a
nt
ic
ue
rp
o 
m
on
oc
lo
na
l m
ur
in
o 
en
 u
na
 Ig
G
1 
hu
m
an
a
Ig
G
1
R
ec
ep
to
r d
e 
TN
F 
p7
5 
y 
Fc
 
de
 Ig
G
1
R
eg
ió
n 
va
ria
bl
e 
de
l a
nt
ic
ue
rp
o 
m
on
oc
lo
na
l m
ur
in
o 
en
 u
na
 Ig
G
1 
hu
m
an
a
Si
tio
 d
e 
un
ió
n
C
D
2
Su
bu
ni
da
d 
C
D
11
a 
de
 L
FA
-1
TN
F-
α
TN
F-
α
TN
F-
α
M
ét
od
o 
de
 
ad
m
in
is
tr
ac
ió
n
IM
SC
SC
SC
IV
In
te
rv
al
o 
de
 
ad
m
in
is
tr
ac
ió
n 
pa
ra
 p
so
ri
as
is
15
 m
g 
ca
da
 se
m
an
a 
du
ra
nt
e 
12
 se
m
an
as
, 
su
sp
en
de
r 1
2 
se
m
an
as
, 
lu
eg
o 
re
pe
tir
0.
7 
m
g/
kg
 e
n 
la
 p
rim
er
a 
se
m
an
a,
 
lu
eg
o 
1 
m
g/
kg
 e
n 
ca
da
 se
m
an
a
D
os
is
 d
e 
ca
rg
a 
de
 8
0 
m
g,
 lu
eg
o 
40
 m
g 
ca
da
 d
os
 se
m
an
as
50
 m
g 
do
s v
ec
es
 a
 la
 se
m
an
a 
po
r t
re
s m
es
es
, l
ue
go
 5
0 
m
g 
ca
da
 se
m
an
a
5 
m
g/
kg
 e
n 
la
s s
em
an
as
 0
, 2
 y
 6
; 
lu
eg
o,
 c
ad
a 
6 
a 
8 
se
m
an
as
In
di
ca
ci
on
es
 
de
 la
 F
D
A
Ps
or
ia
si
s m
od
er
ad
a 
a 
gr
av
e
Ps
or
ia
si
s m
od
er
ad
a 
a 
gr
av
e
Ps
or
ia
si
s m
od
er
ad
a 
a 
gr
av
e 
y 
ar
tri
tis
 p
so
riá
si
ca
; a
rtr
iti
s 
re
um
at
oi
de
 a
du
lta
 y
 ju
ve
ni
l; 
es
po
nd
ili
tis
 a
nq
ui
lo
sa
nt
e;
 
en
fe
rm
ed
ad
 d
e 
C
ro
hn
Ps
or
ia
si
s m
od
er
ad
a 
a 
gr
av
e 
y 
ar
tri
tis
 p
so
riá
si
ca
; a
rtr
iti
s 
re
um
at
oi
de
 a
du
lta
 y
 ju
ve
ni
l; 
es
po
nd
ili
tis
 a
nq
ui
lo
sa
nt
e
Ps
or
ia
si
s g
ra
ve
; a
rtr
iti
s p
so
riá
si
ca
 
m
od
er
ad
a 
a 
gr
av
e;
 a
rtr
iti
s r
eu
m
at
oi
de
 
ad
ul
ta
; e
sp
on
di
lit
is
 a
nq
ui
lo
sa
nt
e;
 
co
lit
is
 u
lc
er
at
iv
a;
 e
nf
er
m
ed
ad
 d
e 
C
ro
hn
C
at
eg
or
ía
 d
e 
em
ba
ra
zo
B
C
B
B
B
E
fic
ac
ia
 e
n 
ps
or
ia
si
sa
28
 a
 3
3%
27
 a
 3
9%
53
%
47
%
76
 a
 8
0%
LF
A,
 a
nt
íg
en
o 
as
oc
ia
do
 a
 la
 f
un
ci
ón
 li
nf
oc
ít
ic
a;
 I
gG
, 
in
m
un
og
lo
bu
lin
a 
G;
 T
NF
, 
fa
ct
or
 d
e 
ne
cr
os
is
 t
um
or
al
; 
IM
, 
in
tr
am
us
cu
la
r;
 S
C,
 s
ub
cu
tá
ne
a;
 I
V,
 in
tr
av
en
os
a.
a
Lo
s 
va
lo
re
s 
de
 e
fic
ac
ia
 e
st
án
 t
om
ad
os
 d
e 
la
s 
pu
bl
ic
ac
io
ne
s 
ci
ta
do
s 
po
r 
Tz
u 
J.
 y
 K
er
de
l F
. 
Fr
om
 c
on
ve
nt
io
na
l t
o 
cu
tt
in
g 
ed
ge
: 
Th
e 
ne
w
 e
ra
 o
f 
bi
ol
og
ic
s 
in
 t
re
at
m
en
t 
of
 p
so
ria
si
s.
 D
er
m
at
ol
 T
he
r, 
20
08
,2
1:
13
1‑
14
1.
1198
FARM
ACOLOGíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX ETANERCEPT. Es una proteína de fusión, soluble y recombinante, completamente humana del receptor de 
TNF que se integra con dos moléculas de la porción de unión a ligando del receptor de TNF (p75) unida 
a la porción Fc del IgG1. Este fármaco se une al TNF soluble y al que está unido a la membrana, de tal 
forma que suprime la acción del TNF. El etanercept usado a 0.4 mg/kg dos veces por semana en la pso-
riasis pediátrica es seguro y eficaz. El empleo del etanercept se acompaña de mayor riesgo de infecciones 
(septicemia bacteriana, tuberculosis), que llevan incluso a la hospitalización o la muerte.
INFLIXIMAB. Es un anticuerpo monoclonal de IgG1 quimérico murino-humano que se une al TNF-α so-
luble y al que está ligado a la membrana. El infliximab es un anticuerpo fijador de complemento que in-
duce una lisis dependiente de complemento y mediada por células cuando se une al TNF-α ligado a la 
superficie celular. Se pueden desarrollar anticuerpos neutralizadores del infliximab. La administración 
concomitante de metotrexato o glucocorticoides puede suprimir esta formación de anticuerpos.
ADALIMUMAB. Es un anticuerpo monoclonal humano de IgG1 que se une al TNF-α soluble y al que está 
ligado a la membrana. Al igual que el infliximab, puede mediar la citólisis inducida por complemento en 
células que expresan TNF. A diferencia del infliximab, el adalimumab es totalmente humano, lo que re-
duce el riesgo de que se formen anticuerpos neutralizadores.
PROTEíNA DE FUSIÓN DIRIGIDA AL LINFOMA CUTÁNEO DE LINFOCITOS T
DINELEUCINA DIFTITOX (DAB389-IL-2). Es una proteína de fusión compuesta por los fragmentos A y B de 
la toxina de la difteria y la porción del IL-2 unida al receptor. El DAB389-IL-2 está indicado para linfoma 
cutáneo de linfocitos T avanzado en pacientes con > 20% de linfocitos T que expresan el marcador de 
superficie CD25.
El receptor de IL-2 (IL-2R) está presente en linfocitos T cancerosos y activados, pero no en los linfocitos B y T en 
reposo. Tras su unión al IL-2R, el DAB389-IL-2 se internaliza mediante endocitosis. A continuación, el fragmento 
activo de toxina de difteria se libera en el citosol, en donde inhibe la síntesis de proteínas mediante la ribosilación 
ADP del factor de elongación 2 (EF-2) y conduce a la muerte celular. La tasa de respuesta es de 30%. Los efectos 
secundarios incluyen dolor, fiebre, escalofrío, náusea, vómito y diarrea; una reacción inmediata de hipersensibilidad 
en 60% de los pacientes, y síndrome de fuga capilar en 20 a 30% de los enfermos.
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IVIG)
La IVIG se prepara a partir de suero humano fraccionado que proviene de miles de donadores con varia-
das exposiciones a antígenos (capítulo 35). Las preparaciones de IVIG están compuestas de > 90% de 
IgG, con cantidades mínimas de IgA, CD4 soluble, CD8, moléculas de HLA y citocinas. En derma to - 
Figura 65-4 Inmunopatogenia de la psoriasis. La psoriasis es un trastorno inflamatorio de la piel prototípico en el que 
poblaciones específicas de linfocitos T se estimulan por un antígeno(s) todavía no definido tras ser presentado por