ANATOMIA

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918 Aspectos de cirugía ginecológica
CAPÍTULO 38
Anatomía
PARED ABDOMINAL ANTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
ANATOMÍA PÉLVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Pelvis ósea y articulaciones pélvicas . . . . . . . . . . . 922
Aberturas pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Ligamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Músculos y fascias de la pared pélvica . . . . . . . . . 923
Piso pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925
Irrigación de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Inervación pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
Vísceras pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
Espacios quirúrgicos retroperitoneales . . . . . . . . . . 937
VULVA Y PERINEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946
Un ginecólogo debe estar familiarizado con la anatomía de la pelvis 
femenina y la pared abdominal inferior. En los últimos 20 años, el 
conocimiento habitual de la anatomía pélvica se complementó con 
una mejor comprensión de la fi siología neuromuscular que regula 
la función de dicha área. Este capítulo presenta una revisión amplia 
de estas relaciones.
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
La pared abdominal anterior brinda soporte central al tronco 
humano, confi na las vísceras abdominales y contribuye con la 
acción muscular para funciones como la respiración y la evacua-
ción. En el área de ginecología se necesita el conocimiento integral 
de la estructura estratifi cada de la pared abdominal anterior para 
practicar intervenciones quirúrgicas sin complicaciones neurovas-
culares.
 ■ Piel
El término líneas de Langer describe la orientación de las fi bras 
dérmicas dentro de la piel. En la pared abdominal anterior, éstas 
tienen una disposición transversal (fig. 38-1). Como resultado, las 
incisiones cutáneas verticales soportan mayor tensión lateral y por 
tanto, en general, producen cicatrices más anchas en comparación 
con los cortes transversales.
 ■ Tejido celular subcutáneo
Este estrato de la pared abdominal anterior puede separarse en una 
capa superfi cial de predominio adiposo, conocida como fascia de 
Camper, y una túnica más profunda y membranosa, llamada fascia 
de Scarpa (fig. 38-2). Dichas fascias no son capas separadas, sino 
que son continuación del tejido celular subcutáneo. La fascia de 
Scarpa continúa con la de Colles en el perineo.
Correlación clínica
La fascia de Scarpa está mejor desarrollada en la parte inferior del 
abdomen y se identifi ca con más facilidad en las porciones laterales 
de una incisión transversal inferior, justo en disposición superfi cial 
a la aponeurosis del recto del abdomen. Rara vez se identifi ca en 
incisiones de la línea media.
 ■ Vaina del recto
Las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y 
transverso del abdomen (músculos del fl anco) se unen para crear la 
vaina del recto (fi g. 38-2). Estas capas aponeuróticas se fusionan 
en la región media para crear la línea alba. En la parte inferior del 
abdomen, la transición del componente muscular al aponeurótico 
de los músculos oblicuos externos ocurre sobre una línea vertical 
que pasa por la espina iliaca anterosuperior. La transición de múscu-
lo a aponeurosis en el oblicuo interno y el transverso del abdomen 
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ocurre en la parte interna. Por esta razón, a menudo se notan las 
fi bras musculares del oblicuo interno bajo la capa aponeurótica del 
oblicuo externo en las incisiones transversales inferiores.
La anatomía de la vaina del recto por arriba y abajo de la línea 
arqueada tiene importancia para los cirujanos (fi g. 38-2). Esta lí-
nea defi ne el punto donde la vaina del recto pasa delante de los 
músculos rectos y casi siempre se halla a la mitad de la distancia 
entre la cicatriz umbilical y la sínfi sis del pubis. En posición cefálica 
a la línea arqueada, la vaina del recto se encuentra por delante y 
por detrás del músculo recto del abdomen. Por arriba de la línea 
arqueada, la vaina del recto se encuentra anterior y posterior a los 
músculos rectos. En este nivel, la aponeurosis del oblicuo externo 
y la aponeurosis dividida de los músculos oblicuos internos forman 
la vaina anterior del músculo recto del abdomen. La vaina poste-
rior del recto se compone con la aponeurosis dividida del músculo 
oblicuo interno y la aponeurosis del transverso del abdomen. Por 
debajo de la línea arqueada, todas las capas aponeuróticas pasan 
por delante de los músculos rectos. Por tanto, en la parte inferior 
del abdomen, la superfi cie posterior de los músculos rectos está en 
contacto directo con la fascia transversal.
Correlación clínica
En la parte inferior del abdomen, las aponeurosis de los músculos 
oblicuo interno y transverso del abdomen se fusionan. Por lo tanto, 
sólo se identifi can dos capas durante las incisiones transversas sobre 
las aponeurosis en la porción inferior del abdomen (Sección 41-2, 
pág. 1022). En contraste, en la incisión vertical medial a través de 
la línea alba, sólo se encuentra una capa aponeurótica. FIGURA 38-1. Líneas de tensión cutánea de Langer.
FIGURA 38-2. Cortes transversales de la pared abdominal anterior por arriba (A) y debajo (B) de la línea arqueada.
A
B
Músculo recto del abdomen
Vaina anterior del recto Piel
Tejido subcutáneo
Arteria y vaso epigástricos superficiales
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso del abdomen
Fascia transversal
Grasa preperitoneal
Peritoneo
Arteria y vaso epigástricos
inferiores (profundos)
Línea alba Vaina anterior
del recto
Aponeurosis del oblicuo externo
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa
Aponeurosis unidas
de los músculos oblicuo interno
y transversal del abdomen
Fascia
transversal
Mediano
(uraco)
Medial
(arteria umbilical
ocluida)
Lateral
(arteria y vaso
epigástricos
inferiores)
Ligamentos umbilicales
(pliegues peritoneales)
Vaina posterior
del recto
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durante el acceso a la cavidad abdominal. Esta es la última capa de 
tejido que se penetra para obtener acceso extraperitoneal hacia el 
espacio retropúbico (pág. 936).
Peritoneo
El peritoneo que recubre la superfi cie interna de las paredes abdo-
minales se denomina peritoneo parietal. En la pared abdominal 
anterior existen cinco pliegues verticales de dicho epitelio que 
surgen de distintas estructuras (fi g. 38-2). Los cinco pliegues con-
vergen hacia la cicatriz onfálica y se les conoce como ligamentos 
umbilicales.
El uraco da origen al ligamento umbilical mediano, un conducto 
obstruido que se extiende desde el vértice de la vejiga hasta la cica-
triz umbilical. En la vida fetal, el uraco (remanente fi broso del 
alantoides) se extiende desde el intestino posterior fetal hasta el 
cordón umbilical. Los dos ligamentos umbilicales mediales se for-
man por las arterias umbilicales clausuradas que conectaban las 
arterias iliacas internas con el cordón umbilical en la vida fetal. Los 
dos ligamentos umbilicales laterales contienen los vasos epigástricos 
inferiores permeables. 
El trayecto inicial de estos vasos es apenas medial al ligamento 
redondo en el tramo en el que ingresa al anillo inguinal profundo 
(fig. 38-3). 
Como ocurre con las fi bras de la piel, la principal orientación de 
las fi bras musculares del fl anco es transversal. Por lo tanto, las líneas 
de sutura aplicadas en una incisión vertical de la fascia deben sopor-
tar más tensión que las de un corte transversal. Como consecuencia, 
las incisiones verticales de la fascia son más proclives a la dehiscencia 
y a la formación de hernias.Además de las hernias incisionales, las 
de la pared anterior son más frecuentes sobre la línea alba. Otro tipo 
de hernia en la pared abdominal anterior, la de Spiegel, es rara y se 
forma en el borde del recto lateral del abdomen, casi siempre en el 
nivel de la línea arqueada (fi g. 11-9, pág. 324).
 ■ Fascia transversal
Esta capa delgada de tejido fi broso se encuentra entre la superfi cie 
interna del músculo transverso del abdomen y la grasa preperito-
neal, por lo que forma parte de la capa aponeurótica general que 
recubre la cavidad abdominal (fi g. 38-2) (Memon, 1999). En la 
parte inferior, la fascia transversal se pliega con el periostio de la 
sínfi sis púbica en un punto lateral a la inserción del músculo recto.
Correlación clínica
Esta aponeurosis se reconoce mejor como una capa que se separa 
con disección roma o cortante de la superfi cie anterior de la vejiga 
FIGURA 38-3. Anatomía de la pared abdominal anterior.
Músculo recto del abdomen
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso del abdomen
Nervio cutáneo lateral
Vaina anterior del recto
(bordes cortados)
Vaina del recto posterior
Fascia transversal
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Ligamento redondo
a su ingreso
al conducto inguinal
Conducto inguinal
Rama genital del nervio genitocrural
Labio mayor
Anillo inguinal superficial,
por donde salen el ligamento redondo
y los nervios ilioinguinal y genitocrural
Arteria pudenda externa
Arteria y vaso femorales
Arteria epigástrica
superficial
Arteria iliaca superficial
circunfleja
Ligamento inguinal
Aponeurosis oblicua externa
Espina iliaca
anterosuperior
Arteria inferior epigástrica
Ombligo
Arteria epigástrica superior
Línea alba
Arteria torácica interna
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superfi ciales tienen un trayecto diagonal hacia la cicatriz umbilical, 
similar al de los vasos epigástricos inferiores “profundos”.
Correlación clínica. Durante las incisiones transversales infe-
riores de la piel, casi siempre es posible identifi car los vasos epi-
gástricos superfi ciales a la mitad de la distancia entre la piel y 
la aponeurosis del recto, a varios centímetros de la línea media. 
Durante los procedimientos laparoscópicos en las pacientes del-
gadas, estos vasos pueden identifi carse mediante transiluminación 
(cap. 42, pág. 1116).
Los vasos pudendos internos forman anastomosis abundantes 
con sus equivalentes del lado contrario y con otras ramas super-
fi ciales. Estas anastomosis explican la hemorragia abundante que 
ocurre a veces cuando se realiza un corte en el área del monte de 
Venus, como las incisiones que se utilizan para formar un cabestri-
llo uretral medio retropúbico.
Ramas de la arteria iliaca externa
Los vasos epigástricos inferiores “profundos” y los vasos iliacos circun-
fl ejos profundos son ramas de los vasos iliacos externos (fi g. 38-3). 
Irrigan a los músculos y aponeurosis de la pared abdominal ante-
rior. Al principio, los vasos epigástricos inferiores viajan en sentido 
lateral y luego posterior a los músculos rectos, a los que irrigan 
(fi gs. 38-2 y 38-3). Después pasan por delante de la vaina posterior 
del recto y transcurren entre ésta y los músculos rectos. Cerca de la 
cicatriz umbilical, los vasos epigástricos inferiores forman anasto-
mosis con la arteria y las venas epigástricas superiores, ramas de las 
arterias torácicas internas.
El triángulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal 
anterior limitada por debajo por el ligamento inguinal, en medio 
por el borde lateral de los músculos rectos y en sentido lateral por 
los vasos epigástricos inferiores (fig. 38-4).
Correlación clínica
La sección de un uraco permeable causa salida de orina hacia la 
cavidad abdominal. Además, el diagnóstico diferencial de un quiste 
en la línea media de la pared abdominal anterior debe incluir quis-
tes y senos y divertículos del uraco.
Los ligamentos umbilicales sirven como referencias laparoscó-
picas valiosas (fi g. 42-1.17, pág. 1109). Primero, los vasos epigás-
tricos inferiores pueden dañarse durante la colocación del trocar 
(Hurd, 1994; Rahn, 2010). La visualización directa de los pliegues 
umbilicales laterales permite prevenir la lesión a estos vasos durante 
la colocación del puerto laparoscópico. Segundo, si se siguen los 
ligamentos umbilicales mediales en sentido proximal, el cirujano 
obtiene una guía hacia la arteria iliaca interna y las arterias uterinas. 
El ligamento umbilical medial también forma el borde interno del 
espacio paravesical, que se desarrolla durante la histerectomía radi-
cal para aislar el parametrio (fi g. 44-3.2, pág. 1269).
 ■ Irrigación sanguínea
La lesión de los vasos de la pared abdominal puede incrementar 
la pérdida de sangre y el riesgo de formación de un hematoma 
posoperatorio. Por consiguiente, es crucial conocer el origen y el 
trayecto de los vasos que irrigan las estructuras de la pared anterior 
del abdomen.
Ramas femorales
Las arterias epigástrica superfi cial, iliaca circunfl eja superfi cial y 
pudenda externa se originan en la arteria femoral, justo debajo del 
ligamento inguinal en la región del triángulo femoral (fi g. 38-3). 
Estos vasos irrigan la piel y los estratos subcutáneos de la pared 
abdominal anterior y el monte de Venus. Los vasos epigástricos 
FIGURA 38-4. Anatomía inguinal y de la parte superior del muslo.
Espina iliaca anterosuperior
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Triángulo de Hesselbach
(línea punteada)
Ligamento inguinal
Anillo inguinal superficial
Rama inguinal del nervio
ilioinguinal
Ligamento redondo
Rama genital
del nervio
genitocrural
Arteria pudenda
externa
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 ■ Aberturas pélvicas
Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis tienen varias 
aberturas a través de las cuales pasan muchas estructuras impor-
tantes. El agujero obturador es un orifi cio grande entre el isquion 
y el pubis, que está ocupado casi por completo por la membrana 
obturatriz. En la parte superior de esta membrana, una pequeña 
abertura conocida como conducto del obturador permite el paso del 
paquete neurovascular obturador hacia el compartimiento medial 
(aductor) del muslo (fig. 38-6).
Las paredes posterolaterales de la pelvis no están cubiertas 
con hueso. En cambio, dos ligamentos accesorios importantes, 
el sacroespinoso y el sacrotuberoso, dividen las hendiduras ciáticas 
mayor y menor del isquion en el agujero ciático mayor y el agujero 
ciático menor. El músculo piriforme, los vasos pudendos internos 
y glúteos inferiores, el nervio ciático y otras ramas del plexo ner-
vioso sacro pasan por el agujero ciático mayor, muy próximos a las 
espinas isquiáticas.
Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el tendón 
interno del obturador pasan por el agujero ciático menor. En la 
parte posterior existen cuatro pares de agujeros sacros pélvicos que 
permiten el paso de las divisiones anteriores de los primeros cuatro 
nervios sacros, así como las arterias y venas sacras laterales.
Correlación clínica
El conocimiento anatómico del área del agujero ciático mayor es 
crucial para evitar lesiones neurovasculares durante los procedi-
mientos de fi jación sacroespinosa y cuando se aplica un bloqueo al 
nervio pudendo (Roshanravan, 2007).
 ■ Ligamentos
El término ligamento se usa más a menudo para describir al tejido 
conjuntivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los liga-
mentos de la pelvis son variables en cuanto a su composición y fun-
ción. Varían desde estructuras de tejido conjuntivo que soportan la 
pelvis ósea y los órganos pélvicos, hasta músculo liso y tejido areo-
lar laxo que no dan sostén signifi cativo. De éstos, los ligamentos 
Correlación clínica. Las incisiones transversales de la región infe-
rior delabdomen que se extienden más allá de los márgenes late-
rales de los músculos rectos pueden causar laceración de los vasos 
epigástricos inferiores, con hemorragia abundante o desarrollo de 
un hematoma en la pared abdominal anterior. Estos vasos deben 
identifi carse y ligarse cuando se realice una incisión de Maylard 
(Sección 41-4, pág. 1025). La vena iliaca circunfl eja profunda sirve 
como borde caudal durante la disección de los ganglios linfáticos 
pélvicos descrita en la Sección 44-11 (pág. 1296).
Las hernias directas sobresalen por la pared abdominal dentro 
del triángulo de Hesselbach. En contraste, las indirectas protru-
yen a través del anillo inguinal interno, lateral a este polígono (fi g. 
11-10).
 ■ Inervación
La pared abdominal anterior está inervada por las extensiones abdo-
minales de los nervios intercostales (T7-11); el nervio subcostal 
(T12), y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) (fi g. 38-3) 
El dermatoma T10 se encuentra en el nivel de la cicatriz umbilical. 
El nervio iliohipogástrico proporciona sensibilidad a la piel de la 
región suprapúbica. El nervio ilioinguinal inerva la piel de la pared 
abdominal inferior, la parte superior de los labios mayores y la cara 
interna de los muslos (fi g. 38-4). Estos dos nervios pasan 2 o 3 cm 
por dentro de la espina iliaca anterosuperior y siguen su trayecto 
entre las capas de la vaina del recto (Whiteside, 2003).
Correlación clínica
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden quedar atrapa-
dos durante el cierre de incisiones transversales inferiores, sobre 
todo si éstas rebasan los bordes del músculo recto. También pue-
den dañarse con la colocación de trócares accesorios en la región 
inferior del abdomen. El riesgo de lesión de estos nervios puede 
minimizarse si trócares laterales se colocan por arriba de las espinas 
iliacas anterosuperiores y si las incisiones transversales en la fascia 
no se extienden más allá de los bordes laterales del músculo recto 
(Rahn, 2010). 
ANATOMÍA PÉLVICA
 ■ Pelvis ósea y articulaciones pélvicas
La pelvis ósea está formada por los dos huesos de la cadera (lla-
mados huesos iliacos), el sacro, y el cóccix (fig. 38-5). Los primeros 
están formados por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan 
en el acetábulo, estructura en forma de copa que se articula con la 
cabeza femoral. El ilion se articula con el sacro en la parte posterior, 
en la articulación sacroiliaca, y los huesos del pubis se articulan 
entre sí en la parte anterior, en la sínfi sis del pubis. La sacroiliaca 
es una articulación sinovial que conecta las superfi cies articulares 
del sacro y el ilion. Ésta y sus ligamentos contribuyen en forma 
signifi cativa a la estabilidad de la pelvis ósea. La sínfi sis del pubis es 
una articulación cartilaginosa que conecta las superfi cies articulares 
de los huesos púbicos mediante un disco fi brocartilaginoso. Las 
espinas isquiáticas son prominencias óseas de importancia clínica 
que se proyectan en sentido posteromedial a partir de la superfi cie 
interna del isquion, más o menos en el nivel de la quinta vértebra 
sacra (S5).
FIGURA 38-5. Hueso coxal derecho.
Ilion
Isquion P
ub
is
Ala
Espina iliaca
posterosuperior
Hendidura ciática mayor
Espina isquiática
Hendidura
ciática menor
Tuberosidad
isquiática Agujero obturador
Rama inferior
del pubis
Acetábulo
Espina iliaca
anterosuperior
Cresta iliaca
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 ■ Músculos y fascias de la pared pélvica
Músculos
Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis están parcial-
mente cubiertas con músculos estriados y las fascias que los envuel-
ven (fi g. 38-7). El músculo piriforme surge de las superfi cies anterior 
y lateral del sacro, y ocupa parte de las paredes pélvicas posterola-
terales. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, se inserta en 
el trocánter mayor del fémur y funciona como rotador externo o 
lateral de la cadera. El músculo obturador interno ocupa una parte 
de las paredes laterales de la pelvis. Éste se origina en las superfi cies 
pélvicas del ilion y del isquion, así como de la membrana obtura-
triz. Sale de la pelvis a través del agujero ciático menor, se inserta 
en el trocánter mayor del fémur y también funciona como rotador 
externo de la cadera.
El hiato urogenital es la abertura con forma de U localizada en 
los músculos del piso pélvico por la que pasan la uretra, la vagina 
y el recto (fig. 38-8).
sacroespinoso, sacrotuberoso y longitudinal anterior del sacro consisten 
en tejido conjuntivo denso que une estructuras óseas y contribuye 
a la estabilidad de la pelvis ósea (fi g. 38-6). 
Los ligamentos redondo y ancho consisten en músculo liso y 
tejido areolar laxo, en dicho orden. Aunque unen el útero y los 
anexos con las paredes pélvicas, no contribuyen al soporte de estos 
órganos. En contraste, los ligamentos cardinal y uterosacro sí par-
ticipan en el soporte de los órganos pélvicos, como se describe más 
adelante (pág. 930).
Correlación clínica
Los ligamentos sacroespinoso y longitudinal anterior sirven como 
sitios de fi jación para material de sutura en los procedimientos 
suspensorios que se emplean para corregir el prolapso de órganos 
pélvicos. El ligamento iliopectíneo, también llamado “de Cooper”, 
es un engrosamiento del periostio del pubis y a menudo se usa para 
fi jar suturas en los procedimientos retropúbicos de suspensión del 
cuello vesical (fig. 38-7).
FIGURA 38-6. Huesos, ligamentos y aberturas de las paredes pélvicas y estructuras relacionadas. Nótese el músculo obturador interno que se 
extiende debajo del músculo elevador del ano y luego sale por el agujero ciático menor para insertarse en el trocánter lateral del fémur. La espina 
isquiática está señalada con un asterisco. L5, 5a vértebra lumbar; LST, tronco lumbosacro; PS, sínfisis del pubis; S1-S3, 1er a 3er nervios sacros; 
SSL, ligamento sacroespinoso; STL, ligamento sacrotuberoso.
Ligamento longitudinal
anterior del sacro
Articulación sacroiliaca
Espina iliaca
anterosuperior
Arteria iliaca
interna
Arteria iliaca externa
Ligamento inguinal
Conducto pudendo
con paso del nervio
y arteria obturadores
Tubérculo pectíneo
Arco tendinoso
del elevador del ano
Arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica
Músculo elevador
del ano con capas superior
e inferior de fascia
Músculo obturador interno
y fascia reflejada
Tuberosidad isquiática
Conducto pudendo expuesto
Arteria y nervio
pudendos internos
Agujero ciático menor
con músculo obturador,
paso de nervio y arteria pudendos
Cóccix
Arteria glútea inferior
Agujeros sacros anteriores
con nervios sacros
emergentes
Cauda equina
Arteria glútea superior
Múscu
lo o
btu
ra
do
r
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FIGURA 38-7. Músculos y fascia de las paredes pélvicas, e inervación del piso pélvico. La espina isquiática está marcada con un asterisco. 
L5, 5a vértebra lumbar; PS, sínfisis del pubis; R, recto; S1-S5, 1er a 5o nervios sacros; U, uretra; V, vagina.
Ligamento longitudinal
anterior
Músculo obturador interno
y recubrimiento de fascia
Nervio obturador que ingresa
al conducto obturador
Ligamento iliopectíneo (de Cooper)
(porción de ligamento reflejado)
Tubérculo pectíneo
Arco tendinoso
del elevador el ano
Arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica
Músculos pubococcígeo
y puborrectal
Capa superior de la aponeurosis
de los músculos elevadores del ano
Músculo iliococcígeo
Nervio para el músculo
elevador del ano
Cóccix
Músculo coccígeo
S5
Nervio pudendo
S4
Músculo piriforme
Tronco lumbosacro
Promontorio del sacro
U
V
R
FIGURA 38-8. Vista superior del piso de la pelvis y de los músculos de su pared.
Uretra
Vagina
Recto
Hiato urogenital
(línea punteada)
Músculo obturador
interno
Músculo piriforme
Cóccix
Músculo coccígeo
y ligamento sacroespinososubyacente
Plexo del nervio sacro
Espina isquiática
Músculo iliococcígeo
Arco tendinoso
del elevador del ano
Conducto del obturador
Músculos pubococcígeo
y puborrectal
Arco tendinoso
de la aponeurosis pélvica
Vena dorsal profunda del clítoris
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elevadores del ano mantienen un estado de contracción constante. 
Proporcionan un piso fi rme que sostiene el peso del contenido 
abdominal y de la pelvis contra las fuerzas intraabdominales.
El músculo elevador del ano es una unidad compleja que con-
siste en varios componentes musculares con orígenes e inserciones 
distintos y por tanto, diferentes funciones. Los músculos pubococcí-
geo, puborrectal e iliococcígeo son los tres componentes de este grupo 
muscular reconocidos en la publicación Terminologia Anatomica 
(1998). El pubococcígeo se subdivide en los músculos pubova-
ginal, puboperineal y puboanal de acuerdo con las inserciones de 
sus fi bras. Por los encajamientos signifi cativos del pubococcígeo 
a las paredes de las vísceras pélvicas, para describir esta estructura 
a menudo se usa el término músculo pubovisceral (Kerney, 2004; 
Lawson, 1974).
Músculo pubococcígeo. Los extremos anteriores del pubococcí-
geo (músculo pubovisceral) surgen de ambos lados de la superfi cie 
interna del pubis. El pubovaginal se refi ere a las fi bras mediales que 
se insertan en las paredes laterales de la vagina (fi g. 38-9). Aunque 
en las mujeres no existen inserciones directas de los músculos ele-
vadores del ano con la uretra, las fi bras musculares que llegan a la 
vagina son las encargadas de elevar la uretra durante la contracción 
de la musculatura pélvica. De ahí que contribuyan a la continencia 
urinaria (DeLancey, 1990). El puboperineal incluye a las fi bras que 
se insertan en el cuerpo perineal y jalan esta estructura hacia la 
sínfi sis del pubis. El puboanal abarca los fi lamentos que se insertan 
en el ano en la hendidura interesfi ntérica, entre los esfínteres anales 
interno y externo. Estas fi bras musculares elevan el ano y, junto 
con el resto de las fi bras pubococcígeas y puborrectales, mantienen 
estrecho el hiato urogenital (fi g. 38-8).
Músculo puborrectal. El puborrectal representa las fi bras tanto 
mediales como inferiores del complejo muscular elevador del ano 
que se originan a ambos lados del pubis y forman un cabestrillo 
con forma de U detrás de la unión anorrectal (figs. 38-8 a 38-10). 
La acción del puborrectal atrae la unión anorrectal hacia el pubis, 
Correlación clínica. La lesión por estiramiento del músculo 
piriforme puede causar dolor persistente en la cadera que puede 
confundirse con otra alteración pélvica o de la cadera. El debilita-
miento y la abertura del hiato urogenital por lesión neuromuscular 
de los músculos del piso pélvico permiten el prolapso urogenital, 
como se describe más adelante.
Aponeurosis
La aponeurosis que recubre los músculos estriados se denomina 
aponeurosis parietal. Desde el punto de vista histológico, este tejido 
está formado por fi bras de colágena dispuestas en forma regular. 
La aponeurosis parietal pélvica brinda adhesión de los músculos 
a la pelvis ósea y sirve como punto de fi jación para la aponeurosis 
visceral, también llamada aponeurosis endopélvica. El arco tendinoso 
del elevador del ano es una condensación de aponeurosis parietal 
que cubre la superfi cie medial del músculo obturador interno (fi gs. 
38-7 y 38-8). Esta estructura sirve como punto de origen de algu-
nas partes de los muy importantes músculos elevadores del ano. 
También se muestra la aponeurosis pélvica del arco tendinoso, una 
condensación de aponeurosis parietal que cubre la cara interna de 
los músculos obturador interno y elevadores del ano. Es el punto 
de inserción lateral de la pared vaginal anterior.
 ■ Piso pélvico
Los músculos que forman el piso pélvico se conocen en conjunto 
como diafragma pélvico (figs. 38-7, 38-8 y 38-9). Éste consiste en 
los músculos elevadores del ano y los coccígeos, junto con sus 
cubiertas superiores e inferiores de aponeurosis. Por debajo del 
diafragma pélvico, la membrana y el cuerpo perineales también 
forman parte del piso de la pelvis (pág. 942).
Músculos elevadores del ano
Este grupo muscular es el más importante del piso pélvico, repre-
senta un componente crítico del soporte de los órganos pélvicos 
(fi gs. 38-7 a 38-9). Desde el punto de vista fi siológico, los músculos 
FIGURA 38-9. Vista inferior del piso pélvico.
Sínfisis del pubis
Pilar del clítoris
Arco tendinoso del elevador del ano
Membrana obturatriz 
(corte parcial)
Membrana perineal
(corte)
Músculo pubococcígeo
(pubovisceral)
Pubovaginal
Puboperineal
Puboanal
Músculo puborrectal
Músculo Iliococcígeo
Músculo glúteo mayor
Músculo esfínter anal
externo (corte parcial)
Aponeurosis inferior
de los músculos
elevadores del ano
Cuerpo perineal
Tuberosidad isquiática
Músculo perineal
transverso superficial
Membrana perineal
Músculo bulbocavernoso
Músculo isquiocavernoso
Rama isquiopúbica
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926 Aspectos de cirugía ginecológica
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Una teoría sugiere que el soporte de la 
placa del elevador previene la tensión o el 
estiramiento excesivos del tejido conjun-
tivo de los ligamentos pélvicos y las fascias 
(Paramore, 1908). Por consiguiente, la lesión 
neuromuscular de los músculos elevadores 
del ano puede provocar de manera eventual 
colgamiento o inclinación vertical de la placa 
del elevador y del hiato urogenital. Por consi-
guiente, el eje vaginal se yergue más y el cue-
llo uterino se orienta sobre el hiato abierto 
(fig. 38-11). El efecto mecánico de este 
cambio es el aumento de la tensión sobre los 
tejidos conjuntivos que soportan las vísceras 
pélvicas. Está demostrado que el aumento del 
tamaño del hiato urogenital se relaciona con 
una mayor gravedad del prolapso de órganos 
pélvicos (DeLancey, 1998).
Inervación del piso pélvico
Los músculos del diafragma pélvico están 
inervados sobre todo por ramas eferentes 
somáticas directas del segundo al quinto nervios radiculares sacros 
(S2-5) (fi g. 38-7) (Barber 2002; Roshanravan, 2007).
La descripción tradicional indica una inervación doble. La 
superfi cie pélvica o superior de los músculos recibe ramas eferentes 
directas de S2-5, que llegan al elevador del ano. La superfi cie peri-
neal o inferior está inervada por ramas del nervio pudendo. Esta 
última relación se ha cuestionado en fechas recientes. Se sugirió 
que el nervio pudendo no contribuye a la inervación del músculo 
elevador del ano (Barber, 2002). Sin embargo, sus ramas inervan 
partes del esfínter uretral estriado y los músculos del esfínter anal 
externo (pág. 944).
El separado suministro nervioso del músculo elevador del ano 
y de los esfínteres estriados uretral y anal podría explicar por qué 
algunas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos y otras 
desarrollan incontinencia urinaria o fecal (Heit, 1996).
lo que contribuye a mantener el ángulo anorrectal. Este músculo se 
considera parte del complejo esfi ntérico anal y contribuye a mante-
ner la continencia fecal (cap. 25, pág. 660).
Músculo iliococcígeo. El iliococcígeo, la parte más posterior y 
delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante 
función de sostén. Se origina a los lados, en el arco tendinoso del 
elevador del ano y las espinas isquiáticas (fi gs. 38-7 a 38-10). Las 
fi bras musculares de un lado se unen con las del sitio contrario en 
el cóccix y el rafe iliococcígeo, también denominado rafe anococcígeo. 
Además del músculo iliococcígeo, algunas fi bras del músculo 
pubococcígeo pasan detrás del recto y se unen al cóccix. Estas fi bras 
transcurren en un plano cefálico o profundo al músculo iliococcí-
geo y también contribuyen al rafe anococcígeo.
La placa del elevador es el término clínico usado paradescribir al 
rafe anococcígeo (fi g. 38-10). Esta parte de los músculos elevadores 
forma una placa de apoyo sobre la que descansan el recto, la parte 
superior de la vagina y el útero.
Un trascendente estudio con miografía radiográfi ca del ele-
vador, realizado por Berglas y Rubin (1953), generó la duradera 
creencia de que en las mujeres con soporte normal la placa del 
elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando están 
de pie. Su estudio también mostró que la placa del elevador se 
desplaza a un plano más vertical durante el pujo en las mujeres con 
prolapso que en aquellas con soporte normal. 
En contraste con la posición horizontal de la placa del elevador 
ya descrita, un estudio reciente con imágenes por resonancia mag-
nética (MR, magnetic resonance) encontró que en las mujeres con 
soporte normal, la placa del elevador tiene un ángulo medio de 
44 grados con respecto a la línea horizontal de referencia durante 
la maniobra de Valsalva (Hsu, 2006). Como en las observaciones 
previas, los autores mostraron también que durante dicho proce-
dimiento las pacientes con prolapso tienen un ángulo de la placa 
del elevador mucho mayor que las mujeres sanas. El ángulo más 
grande mostró una correlación moderada entre una mayor lon-
gitud del hiato del elevador y un desplazamiento aumentado del 
cuerpo perineal en las féminas con prolapso, comparadas con las 
del grupo de control. 
FIGURA 38-10. Interacción de los órganos de la pelvis con los músculos y el tejido conjuntivo 
del piso en reposo (A) y con aumento de la presión intraabdominal (B).
Ligamento
uterosacro
Hiato genital
Músculo pubococcígeo
Músculo puborrectal
Músculo iliococcígeo/
placa del elevador
A B
FIGURA 38-11. Interacción de los músculos y el tejido conjuntivo del 
piso de la pelvis en presencia de prolapso de órgano pélvico.
Ligamento
uterosacro
Músculo pubococcígeo
Músculo puborrectal
Músculo iliococcígeo/
placa del elevador
Hiato genital
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Las condensaciones de tejido conjuntivo visceral que asumen 
funciones especiales de soporte reciben distintos nombres. Algunos 
ejemplos incluyen los ligamentos cardinales y uterosacro, y las fas-
cias vesicovaginal y rectovaginal. Éstos se describen con más detalle 
en secciones subsiguientes.
 ■ Irrigación de la pelvis
Los órganos pélvicos están irrigados por las ramas viscerales de la ar-
teria iliaca interna (hipogástrica) y por derivaciones directas de la 
aorta abdominal (fig. 38-12). La arteria iliaca interna casi siempre 
Tejido conjuntivo pélvico
En toda la pelvis se encuentran tejido conjuntivo perivascular 
subperitoneal y agregados celulares de tipo areolar laxo. Estos teji-
dos conectan las vísceras de la pelvis con las paredes de ésta y se les 
denomina “fascia” visceral o endopélvica. Recuérdese que la apo-
neurosis visceral tiene diferencias anatómicas e histológicas con la 
parietal, que recubre la mayoría de los músculos estriados (cuadro 
38-1). La primera mantiene una estrecha relación con las paredes 
de los órganos y no puede disecarse de la misma forma que la apo-
neurosis parietal, por ejemplo, la fascia del recto puede separarse 
de su músculo estriado correspondiente.
CUADRO 38-1. Diferencias entre la aponeurosis visceral y parietal de los músculos del piso pélvico
Tipo de fascia
Característica Visceral o endopélvica Parietal
Histológica Disposición laxa de colágena, elastina y tejido 
adiposo
Disposición organizada de colágena
Función Permite la expansión y contracción de las 
estructuras que cubre
Permite la inserción muscular en los huesos
Función de soporte Las condensaciones brindan cierto soporte a 
los órganos cubiertos; encierra estructuras 
neurovasculares
Cubre músculos para brindar estabilidad y función 
al piso pélvico
Fuerza de tensión Elástica Rígida
FIGURA 38-12. Arterias pélvicas. En esta imagen, el útero y el recto se reflejaron a la izquierda.
Arteria lumbar
Uréter
Arteria ovárica
Arteria iliaca interna
Arteria iliaca externa
Arteria umbilical
Arteria del obturador
Arteria accesoria del obturador
Arteria epigástrica inferior
Ligamento redondo (corte)
Ligamento umbilical medial
Arterias vesicales superiores
Arteria vesical inferior
Arteria vaginal
Arteria uterina (rama ascendente)
Vagina
Ligamento redondo (corte)
Útero
Arteria de Sampson al ligamento redondo
Arteria pudenda interna
Arteria rectal media
Recto
Arteria glútea inferior
Arteria glútea superior
Arteria sacra lateral
Arteria rectal superior
Arteria sacra media
Arteria iliolumbar
Arteria mesentérica inferior
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sión del plexo aórtico que se distribuye debajo de la bifurcación 
aórtica (fig. 38-13).
Esta anastomosis de nervios contiene sobre todo fi bras simpáti-
cas y fi bras aferentes sensitivas del útero.
El plexo hipogástrico superior termina al dividirse en los nervios 
hipogástricos. Éstos se unen con fi bras eferentes parasimpáticas del 
segundo al cuarto nervios radiculares sacros (nervios esplácnicos 
pélvicos o erectores) para formar el plexo hipogástrico inferior, tam-
bién conocido como plexo pélvico.
Las fi bras del plexo hipogástrico inferior acompañan a las ramas 
de la arteria iliaca interna hacia las vísceras pélvicas. Por consi-
guiente, se dividen en tres porciones: los plexos vesical, uterovagi-
nal (ganglio de Frankenhäuser) y rectal medio. Las extensiones del 
plexo hipogástrico llegan al perineo por la vagina y la uretra para 
inervar el clítoris y los bulbos vestibulares.
Correlación clínica
Las fi bras aferentes sensitivas contenidas en el plexo hipogástrico 
superior son el objetivo de la neurectomía presacra, un procedi-
miento quirúrgico que se realiza para tratar la dismenorrea y el 
dolor pélvico central resistente al tratamiento médico (cap. 11, 
pág. 316).
La lesión de las ramas del plexo hipogástrico inferior durante 
las operaciones para reducción de volumen de tumores malignos 
y otros procedimientos pélvicos extensos causa grados variables de 
disfunción sexual, de la micción y la defecación. 
 ■ Vísceras pélvicas
Útero
El útero es un órgano hueco y fi bromuscular, situado entre la 
vejiga y el recto. Desde los puntos de vista estructural y funcional 
se divide en dos porciones: el cuerpo (región superior de predomi-
nio muscular) y el cuello uterino (estructura fi brosa localizada en la 
se divide en una rama anterior y una posterior en la zona del agu-
jero ciático mayor (fi g. 38-6). Cada división tiene tres ramas parie-
tales que irrigan estructuras no viscerales. Las arterias iliolumbar, 
sacra lateral y glútea superior son las tres ramifi caciones parietales 
de la división posterior. Las arterias pudenda interna, obturatriz 
y glútea inferior son ramas parietales que a menudo nacen de la 
división anterior. 
Las derivaciones restantes de la división anterior irrigan las vís-
ceras pélvicas (la vejiga, el útero, la vagina y el recto). Incluyen las 
arterias uterina, vaginal y rectal media, así como las arterias vesicales 
superiores. Estas últimas a menudo nacen de la parte permeable de 
las arterias umbilicales (cuadro 38-2). 
Las dos ramas directas más importantes de la aorta que con-
tribuyen a la irrigación de órganos pélvicos son las arterias rectal 
superior y la ovárica. La primera, que es la derivación terminal de 
la arteria mesentérica inferior, forma anastomosis con las arterias 
rectales medias, con lo que contribuye al fl ujo sanguíneo del recto 
y la vagina. 
Las arterias ováricas, ramas directas de la aorta, inferiores inme-
diatas a los vasos renales, forman anastomosis con la rama ascen-
dente de la arteria uterina. Estas anastomosis contribuyen a la 
irrigación del útero y los anexos.
Otras anastomosis importantes entre la aorta y las arterias ilia-
casinternas incluyen las formadas entre las arterias sacra media y 
sacra lateral, así como también las que unen las arterias lumbar e 
iliolumbar.
 ■ Inervación pélvica
La inervación de las estructuras viscerales de la pelvis (la vejiga, la 
uretra, la vagina, el útero, los anexos y el recto) proviene del sis-
tema nervioso autónomo. Los dos componentes principales de este 
sistema pélvico incluyen los plexos hipogástricos superior e inferior. 
El primero, también conocido como nervio presacro, es una exten-
CUADRO 38-2. Irrigación sanguínea de la pelvis
Arteria iliaca internaa
División anterior División posterior
Ramas parietales
Obturatriz
Pudenda interna
Glútea inferior
Ramas viscerales
Vesical superior (del segmento 
permeable de la umbilical)
Uterina
Vaginal
Rectal medial
Vesical inferior (+/−)
Ramas parietales
Iliolumbar
Sacra lateral
Glútea superior
Ramas viscerales
Ninguna
Ramas directas de la aorta
Ramas parietales
Sacra media
Ramas viscerales
Ovárica
Rectal superior (rama terminal de la mesentérica inferior)
Anastomosis entre la aorta y la arteria iliaca interna
Ovárica a uterina
Rectal superior a rectal media
Sacra media a sacra lateral
Lumbar a iliolumbar
a Nótese la gran variabilidad que hay en el origen y la distribución de las ramas iliacas internas.
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cen el desprendimiento de la parte superfi cial de esta capa con 
cada ciclo menstrual. La región basal más profunda se conserva 
después del ciclo menstrual y es la que permite la regeneración de 
una nueva capa superfi cial (fi g. 8-3, pág. 222).
La serosa peritoneal cubre la pared externa, salvo en dos sitios. 
El primero es la porción anterior del cuello uterino, que está 
cubierta por la vejiga, y el segundo es la región que abarca las por-
ciones laterales del cuerpo y del cuello uterino, que se unen con los 
ligamentos ancho y cardinal. 
Cuello uterino. El cuello uterino empieza abajo del istmo ute-
rino y mide alrededor de 3 cm de largo. La mayoría de su pared 
está formada por tejido fi broso y una cantidad menor (cerca de 
10%) de músculo liso. Éste se encuentra en la periferia de la pared 
cervicouterina y sirve como punto de inserción para los ligamen-
tos cardinal y uterosacro, así como para las paredes laterales de la 
vagina.
Las inserciones de las paredes vaginales en la periferia del cuello 
uterino lo dividen en dos porciones: vaginal y supravaginal (fi g. 
38-14). La primera está cubierta por epitelio escamoso no quera-
tinizado.
parte inferior) (fig. 38-14). La transición entre dichas porciones se 
conoce como istmo uterino. Este punto también marca el cambio 
del conducto endocervical a la cavidad endometrial. La parte del 
cuerpo que se extiende por arriba del nivel de la entrada de las 
trompas de Falopio a la cavidad endometrial se conoce como fondo.
La forma, el peso y las dimensiones del útero varían según la 
paridad y la estimulación estrogénica. Antes de la menarquia y des-
pués de la menopausia, el cuerpo y el cuello uterinos tienen un 
tamaño muy parecido, pero durante la edad fértil el primero es 
mucho más grande. En mujeres adultas no embarazadas, el útero 
mide alrededor de 7 cm de largo y 5 cm de ancho en el nivel del 
fondo.
Endometrio y serosa. El útero consiste en una capa interna de 
mucosa llamada endometrio, que rodea la cavidad endometrial, y 
una pared muscular gruesa conocida como miometrio. El primero 
está formado por un epitelio de células cilíndricas y estroma espe-
cializado. La parte superfi cial sufre cambios periódicos con el ciclo 
menstrual (fi g. 15-19, pág. 423).
Las arteriolas espirales localizadas en el endometrio experimen-
tan constricción o espasmo mediado por las hormonas que indu-
FIGURA 38-13. Nervios autónomos de la pelvis. Plexos hipogástricos superior e inferior. S1-S4, 1er a 4o nervios sacros.
Uréter
Aorta
Plexo hipogástrico superior
(nervio presacro)
Nervio hipogástrico derecho
Tronco simpático sacro
Quinto nervio sacro
Plexo rectal medial
Re
cto
Út
er
o
Vagina Plexo uterovaginal
(ganglio de Frankenhäuser)
Fibras para los bulbos
vestibulares y el clítoris
Ve
jig
a
Plexo vesical
Plexo hipogástrico
inferior (pélvico)
Nervios esplácnicos pélvicos
(nervios erectores)
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mento sacroespinoso en 82% de los casos revisados; al músculo 
piriforme en 11%; y con el sacro sólo en 7%. Estos ligamentos se 
originan en la superfi cie posterior inferior del cuello uterino, pero 
una parte también proviene de la región proximal posterior de la 
vagina (Umek, 2004). Están formados sobre todo de músculo liso 
y contienen algunos de los nervios autónomos pélvicos (Campbell, 
1950).
Correlación clínica. El recto se sitúa medial a los ligamentos ute-
rosacros. El uréter y los vasos de la pared de la pelvis viajan en un 
plano lateral, en la proximidad de estos ligamentos. Por lo tanto, 
durante las operaciones reconstructivas pélvicas que emplean los 
ligamentos uterosacros como sitios de unión para el fondo vaginal, 
estas estructuras circundantes son muy vulnerables a las lesiones 
(Wieslander, 2007). 
Ligamentos redondos. Los ligamentos redondos del útero son 
extensiones de músculo liso del cuerpo uterino y representan el 
homólogo del gubernáculo testicular. Estos ligamentos se origi-
nan en las caras laterales del cuerpo, justo por debajo y adelante 
del origen de las trompas de Falopio. Se extienden a los lados a 
la pared lateral de la pelvis (fi g. 38-14). Entran al espacio retro-
peritoneal y pasan a los lados de los vasos epigástricos inferiores 
antes de ingresar al conducto inguinal a través del anillo inguinal 
interno.
Después de pasar por dicha vía, los ligamentos redondos salen 
por el anillo inguinal externo hasta terminar en el tejido subcu-
táneo de los labios mayores (fi g. 38-4). Los ligamentos redondos 
no contribuyen al soporte uterino. Reciben la irrigación de una 
pequeña rama de la arteria uterina u ovárica conocida como arteria 
de Sampson (pág. 927).
El conducto endocervical está revestido por epitelio columnar 
secretor de moco. El borde inferior del conducto, llamado orifi -
cio cervicouterino externo, contiene una transición del epitelio 
escamoso de la porción vaginal a epitelio cilíndrico del conducto 
cervicouterino (fi g. 29-5, pág. 733). La localización exacta de esta 
metamorfosis, denominada unión escamocolumnar o zona de trans-
formación, varía según el estado hormonal. En el borde superior 
del conducto endocervical se encuentra el orifi cio cervicouterino 
interno, donde se continúa con la cavidad endometrial más amplia.
Medios de fijación del útero. El principal soporte del útero 
y del cuello uterino se obtiene por la interacción que ocurre entre 
los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que adhiere 
las paredes del cuello uterino con los paneles pélvicos. El tejido 
conjuntivo que une la pared lateral con el útero y el cuello uterino 
se llama parametrio y continúa a lo largo de la vagina como para-
colpio. El parametrio forma lo que en clínica es conocido como 
ligamento cardinal y ligamento uterosacro (fig. 38-15).
Éstos son condensaciones de tejido conjuntivo que asumieron 
funciones especiales de soporte. Los ligamentos cardinales, también 
llamados ligamentos cervicouterinos transversos o de Mackenrodt, 
consisten sobre todo en tejido conjuntivo perivascular (Range, 
1964). Se insertan en las paredes posterolaterales de la pelvis, cerca 
del origen de la arteria iliaca interna, y rodean los vasos que irrigan 
al útero y la vagina.
Los ligamentos uterosacros se insertan en un área amplia del 
sacro en la parte posterior y forman los límites laterales del fondo 
de saco de Douglas. Aunque el nombre de estos ligamentos implica 
adhesión en la parte posterior del sacro, un estudio de imagenpor 
MR mostró que su inserción en la pared lateral de la pelvis se 
sitúa en el complejo que forman el músculo coccígeo y el liga-
FIGURA 38-14. Útero, anexos y aspectos anatómicos relacionados.
Ramas tubarias y ováricas
de las arterias uterina y ovárica
Arteria iliaca externa
Endometrio
Arteria uterina
Ligamento uterosacro
Vasos ováricos
Uréter
Arteria iliaca interna
Peritoneo (corte)
Pared vaginal
posterior (corte)
Uréter
Porción vaginal
del cuello uterino
Porción supravaginal
del cuello uterino
Ligamento infundibulopélvico
Istmo
Ligamento ancho
Trompa de Falopio
Ligamento uteroovárico
Ligamento redondo
Anillo inguinal profundo
Arteria y nervio epigástricos inferiores
Serosa
Miometrio
Fondo uterino
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Irrigación uterina. El aporte sanguíneo al cuerpo uterino pro-
viene de la rama ascendente de la arteria uterina y de la rama 
medial o uterina de la arteria ovárica (fi gs. 38-14 y 38-15). La 
arteria uterina puede ser una derivación directa de la arteria iliaca, 
desarrollándose como una rama independiente, o puede tener un 
origen común con la arteria pudenda interna o con la vaginal (fi g. 
38-12).
La arteria uterina se aproxima al útero por la región del istmo 
de dicho órgano. En esta área, este vaso sanguíneo pasa sobre el 
uréter y emite una pequeña rama para esta estructura. Varias venas 
uterinas transcurren al lado de la arteria, con una posición variable 
sobre o debajo del uréter. 
Luego, la arteria uterina se divide en una rama ascendente 
mayor y una descendente menor que transcurren al lado del útero 
y del cuello uterino. Estos vasos se conectan en el borde externo del 
útero y forman un arco arterial anastomótico que irriga las paredes 
uterinas (fi g. 8-4, pág. 222).
El cuello uterino está irrigado por la rama descendente o cervi-
cal de la arteria uterina y por derivaciones ascendentes de la arteria 
vaginal.
Correlación clínica. El útero recibe un aporte sanguíneo doble, 
de los vasos ováricos y de los uterinos. Por esta razón, durante 
las miomectomías algunos cirujanos colocan torniquetes tanto en 
el ligamento infundibulopélvico como en el istmo uterino, para 
Correlación clínica. La localización del ligamento redondo, ante-
rior a la trompa de Falopio, ayuda al cirujano durante la esteriliza-
ción tubárica a través de una incisión de minilaparotomía. Esto es 
válido sobre todo si las adherencias pélvicas limitan la movilidad de 
las trompas y, por lo tanto, la identifi cación de las fi mbrias antes 
de la ligadura.
La división del ligamento redondo casi siempre es el paso inicial 
en las histerectomías abdominal y laparoscópica. Este corte abre 
los ligamentos anchos y brinda acceso a la región retroperitoneal 
de la pared lateral pélvica, permitiendo la visualización directa del 
uréter y la “esqueletización” de la arteria uterina para su ligadura 
y corte seguros. 
Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos son capas dobles de 
peritoneo que se extienden desde los muros laterales del útero hasta 
las paredes pélvicas (fi g. 38-14). Dentro de la porción superior de 
estas dos túnicas se encuentran las trompas de Falopio, y los liga-
mentos ovárico y redondo. Las primeras, los ovarios y los ligamen-
tos redondos tienen un mesenterio cada uno, llamados mesosálpinx, 
mesoovario y mesoteres, en dicho orden; llevan nervios y vasos a 
estas estructuras. En el borde lateral de la trompa de Falopio y el 
ovario, el ligamento ancho termina donde el ligamento infundibu-
lopélvico (descrito en las páginas 932-933) se fusiona con la pared 
pélvica. Los ligamentos cardinal y uterosacro se encuentran dentro 
de la porción inferior o “base” de los ligamentos anchos.
FIGURA 38-15. Vísceras pélvicas y su soporte de tejido conjuntivo. Relación de la uretra, el trígono vesical y la parte distal del uréter con la pared 
vaginal anterior y el cuello uterino.
Uréter
Vasos ováricos
Trompa de Falopio
Espina isquiática
Ligamento redondo
Trígono vesical
Músculos elevadores del ano
Surco vaginal lateral
Recto
Capa adventicia de la pared vaginal anterior
Tejido paravaginal (paracolpio)
Arco tendinoso de la fascia rectovaginal
Arco tendinoso del elevador del ano
Arco tendinoso de la aponeurosis pélvica
Pliegue peritoneal vesicouterino
Ligamento cardinal
Arteria y vaso iliacos
externos
Arteria uterina
Ligamento uterosacro
Arteria iliaca interna
Peritoneo (límite del corte)
Sacro
Recto
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932 Aspectos de cirugía ginecológica
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Ovarios y trompas de Falopio
Ovarios. Los ovarios y las trompas de Falopio constituyen los 
anexos uterinos. El tamaño y la actividad hormonal de los ovarios 
dependen de la edad, el momento del ciclo menstrual y la supre-
sión hormonal exógena. Durante la edad reproductiva, los ovarios 
miden 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de grosor y 0.7 a 1.5 cm 
de anchura.
Los ovarios están formados por una corteza externa y una 
médula interna. La primera está compuesta por estroma especiali-
zado punteado con folículos, cuerpos amarillos y cuerpos blancos 
(fi g. 15-20, pág. 424). Una sola capa de células mesoteliales cubre 
esta corteza a manera de epitelio superfi cial. La porción medular 
del ovario consiste sobre todo en tejido fi bromuscular y vasos san-
guíneos. Las regiones mediales de los ovarios están conectadas al 
útero mediante el ligamento uteroovárico (fi g. 38-14). A los lados, 
disminuir el fl ujo sanguíneo de las arterias ováricas y uterinas, en 
dicho orden.
Drenaje linfático uterino. El vaciado linfático principal del 
útero llega a los ganglios del obturador y a los iliacos interno y 
externo (fig. 38-16). Sin embargo, algunos vasos linfáticos del 
cuerpo uterino viajan por los ligamentos redondos hasta los gan-
glios inguinales superfi ciales y otros se extienden por los ligamen-
tos uterosacros hasta los ganglios sacros laterales.
Inervación uterina. El útero está inervado por fi bras del plexo 
uterovaginal, también conocido como ganglio de Frankenhäuser. 
Estos haces nerviosos transcurren junto con las arterias uterinas y 
se encuentran en el tejido conjuntivo de los ligamentos cardinales 
(fi g. 38-13). 
FIGURA 38-16. Ganglios linfáticos pélvicos y trayecto del uréter y los vasos ováricos.
Arteria mesentérica superior
Vena cava inferior
Vena ovárica derecha
Arterias ováricas
Arteria mesentérica inferior
Ganglios iliacos primitivos
Ganglios sacros
Ligamento uterosacro
Arteria uterina
Ganglios del obturador
Nervio obturador
Ligamento redondo
Vena iliaca circunfleja profunda
Ganglios iliacos externos
Ganglios iliacos internos
Vena sacra media
Vasos ováricos
Uréter
Músculo psoas
Ganglios paraaórticos
Vena ovárica izquierda
Vena renal izquierda
Aorta
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lla es la fi mbria. Su extremo tiene muchas proyecciones que brin-
dan una superfi cie amplia para captar el óvulo. La fi mbria ovárica 
es la proyección que está en contacto con el ovario.
La arteria ovárica corre a lo largo del hilio del ovario y emite 
varias ramas a través del mesosálpinx para irrigar las trompas de 
Falopio (fi g. 38-14). El plexo venoso, el drenaje linfático y la iner-
vación de las trompas de Falopio siguen un trayecto similar al de 
los ovarios.
Vagina
La vagina es una víscera hueca cuya forma depende de las estruc-
turas que la rodean y de las inserciones de sus muros laterales a las 
paredes pélvicas, como se describe más adelante. La porción distal 
de la vagina se constriñe por la acción de los músculos elevadores 
del ano (fi g. 38-10). Por arriba del piso pélvico, la luz vaginal tiene 
más capacidad volumétrica y de distensión. Con la mujer de pie o 
en posición anatómica, el vértice se dirige hacia atrás, a las espinasisquiáticas, y los dos tercios superiores del tubo vaginal son casi 
paralelos con el plano elevado.
Aunque se refi ere una gran variabilidad en la longitud de la 
pared vaginal, la extensión promedio de la región anterior es de 
7 cm y la de la pared posterior es de 9 cm. La distancia más corta 
de la pared vaginal anterior explica la posición antepuesta del cue-
llo uterino en la mayoría de las mujeres. Los recesos dentro de la 
luz vaginal al frente o detrás del cuello uterino se conocen como 
fondo de saco anterior y fondo de saco posterior, en dicho orden (fig. 
38-17).
cada ovario está unido con la pared pélvica mediante un ligamento 
infundibulopélvico, también llamado ligamento suspensorio del ova-
rio, que contiene los vasos y los nervios ováricos.
Irrigación, drenaje linfático e inervación de los ovarios. El 
suministro sanguíneo de los ovarios proviene de las arterias ovári-
cas, que nacen de la superfi cie anterior de la aorta abdominal (justo 
por debajo del origen de las arterias renales) y de las ramas ováricas 
de las arterias uterinas (fi g. 38-16). Las venas ováricas siguen el 
mismo trayecto retroperitoneal que las arterias. La vena ovárica 
derecha drena en la vena cava inferior. Sin embargo, la izquierda 
desemboca en la vena renal del mismo lado. 
El drenaje linfático de los ovarios sigue a los vasos ováricos hasta 
la parte inferior de la aorta abdominal, donde drenan en los gan-
glios paraaórticos. La inervación de los ovarios proviene de exten-
siones del plexo renal que viaja junto con los vasos ováricos en el 
ligamento infundibulopélvico. 
Trompas de Falopio. Las trompas de Falopio son estructuras 
tubulares que miden de 7 a 12 cm de largo (fi g. 38-14). Cada 
trompa tiene cuatro porciones identifi cables (fi g. 7-1, pág. 199). La 
porción intersticial pasa por el cuerpo uterino en la región conocida 
como cuerno. La porción ístmica comienza junto al cuerpo uterino; 
tiene una luz estrecha y una pared muscular gruesa. La ampolla 
se reconoce cuando se amplía el interior de la porción ístmica de 
la trompa. Además de la luz más amplia, este segmento tiene una 
mucosa más plegada (fi g. 7-4). La continuación distal de la ampo-
FIGURA 38-17. Planos de división quirúrgica y capas de la pared vaginal.
Ligamento uterosacroFondo de saco vaginal posterior
Fondo de saco de Douglas
Espacio
rectovaginal
(lleno de tejido
conjuntivo laxo)
Recto
Músculo esfínter
anal interno
Músculo esfínter
anal externo
Cuerpo perineal Segmento distal fusionado
de la uretra y la vagina
Espacio vesicovaginal
(lleno con tejido
conjuntivo laxo)
Ligamento
umbilical
mediano
(uraco)
Reflexión peritoneal
vesicouterina
Espacio vesicocervical (tabique)
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934 Aspectos de cirugía ginecológica
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Como no existe una capa “aponeurótica” real entre la vagina 
y la vejiga, ni entre la primera y el recto, algunos recomiendan 
que se abandonen términos como “fascia pubocervical/pubovesi-
cal” o “fascia rectovaginal”. Proponen que éstos se sustituyan por 
nombres descriptivos más precisos, como estrato muscular vaginal 
o capa fi bromuscular de las paredes vaginales anterior y posterior. 
Espacios “potenciales” vesicocervical y vesicovaginal. El 
espacio vesicocervical inicia debajo del pliegue peritoneal vesicoute-
rino, que representa uniones laxas del peritoneo en la región del 
fondo de saco anterior (figs. 38-17 y 38-18). El espacio vesico-
cervical continúa hacia abajo como el espacio vesicovaginal, que se 
extiende hasta la unión de los tercios proximal y medio de la uretra. 
Por debajo de este punto, la uretra y la vagina se fusionan.
Correlación clínica. El pliegue peritoneal vesicouterino puede 
levantarse y cortarse con facilidad para crear un colgajo vesical 
durante una histerectomía abdominal o en una operación cesá-
rea. La distancia entre el peritoneo del fondo de saco anterior y el 
fondo de saco vaginal anterior es importante durante las histerec-
tomías vaginales. Por lo tanto, antes de tener acceso a la cavidad 
peritoneal, son necesarias la identifi cación apropiada y la disección 
cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra dentro de 
los espacios vesicovaginal y vesicocervical (fi g. 38-17) (Balgobin, 
2011).
Espacio rectovaginal. Esta área es adyacente a la superfi cie pos-
terior de la vagina. Se extiende desde el fondo de saco de Douglas 
hasta el borde superior del cuerpo perineal, que termina 2 o 3 cm 
por arriba del anillo del himen (fi gs. 38-17 y 38-18). Los pilares 
rectales son fi bras del complejo ligamentario cardinal uterosacro 
que se extiende hasta el cuello uterino y se une con la porción supe-
rior de la pared vaginal posterior. Estas fi bras conectan la vagina 
Las paredes vaginales tienen tres capas: adyacente a la luz se 
encuentra una capa mucosa formada de epitelio escamoso no 
queratinizado, organizado sobre una lámina propia; un estrato 
muscular de músculo liso y fi bras de colágena y de elastina; y una 
capa adventicia formada por proteínas del mismo tipo (fi g. 24-6) 
(Weber, 1995, 1997).
La vagina se encuentra entre la vejiga y el recto, y junto con sus 
conexiones con las paredes pélvicas brinda soporte a estas estructu-
ras (fi gs. 38-15 y 38-17). La adventicia vaginal separa a la vagina 
de la vejiga y de la uretra por delante, y del recto por detrás. La 
continuación lateral de la capa adventicia constituye el tejido para-
vaginal que une las paredes de la vagina con las paredes pélvicas. Se 
trata de tejido areolar laxo y adiposo que contiene nervios y vasos 
sanguíneos y linfáticos.
La pared fi bromuscular anterior de la vagina y sus inserciones 
paravaginales representan la capa que da sostén a la vejiga y a la 
uretra. En la clínica se conoce como fascia pubovesicocervical (fi g. 
38-15). 
Las inserciones laterales de las paredes vaginales posteriores son 
las fascias que cubren la superfi cie medial de los músculos elevado-
res del ano. La pared posterior y sus uniones de tejido conjuntivo 
con la pared lateral sostienen el recto. En la clínica, esta capa se 
conoce como fascia rectovaginal o de Denonvilliers. Sin embargo, 
como ocurre con los hallazgos microscópicos de la pared vaginal 
anterior, los estudios histológicos no han podido demostrar una 
capa separada entre la pared posterior de la vagina y el recto, salvo 
en los 3 o 4 cm distales, donde el tejido fi bromuscular denso del 
cuerpo perineal separa estas estructuras (DeLancey, 1999). Similar 
a las disecciones quirúrgicas en la pared vaginal anterior, en la parte 
posterior el plano que se diseca en las operaciones para separar la 
pared vaginal del recto incluye porciones de la capa muscular de 
la vagina.
FIGURA 38-18. Tejido conjuntivo y espacios quirúrgicos de la pelvis.
Espacio paravesical
Ligamento vesicouterino/
pilar vesical posterior
Ligamento cardinal
Espacio pararrectal
Ligamento sacroespinoso
Ligamento uterosacro/pilar rectal
Espacio presacro
(retrorrectal)
Espacio rectovaginal
Uréter
Arteria uterina
Músculo obturador
interno
Espacio vesicouterino
Espacio prevesical/retropúbico
Vejiga
C
ue
llo uterino
Recto
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Medios de fijación en la porción distal de la vagina. El 
tercio distal de la vagina se une de manera directa a las estructuras 
circundantes (fi g. 38-9). En la parte anterior la vagina se fusiona 
con la uretra, a los lados con el músculo pubovaginal y la mem-
brana perineal y en la región posterior se une con el cuerpo peri-
neal. Estas inserciones vaginales se conocen como soporte de nivel 
III o eje de fusión. Alteraciones en este nivel de sostén dan origen a 
rectocele o descenso perineal. También puede haber incontinencia 
anal si el cuerpo perineal está ausente, como puede ocurrir después 
de un traumatismo obstétrico.
Irrigación, drenaje linfático e inervación de lavagina. Las 
principales fuentes de sangre de la vagina son la rama descendente 
o cervical de la arteria uterina y la arteria vaginal, derivación de 
la arteria iliaca interna (fi g. 38-12). Estos vasos forman un arco 
anastomótico a los lados de la vagina, en el nivel de los surcos vagi-
nales. Se unen con los vasos contralaterales en las paredes anterior y 
posterior de la vagina. Además la arteria rectal media, proveniente 
de la iliaca interna, contribuye a la irrigación de la pared vaginal 
posterior. Las partes distales de los muros vaginales también reci-
ben ramas de la arteria pudenda interna (pág. 944).
El drenaje linfático de los dos tercios superiores de la vagina es 
similar al del útero, como se describió en la página 932. El vaciado 
de la parte distal de la vagina llega junto con los linfáticos vulvares 
a los ganglios inguinales. En la sección dedicada a la vulva y el 
perineo en la página 945 se presenta una descripción más detallada 
de los vasos linfáticos de la vulva.
La vagina recibe su inervación de las extensiones inferiores del 
plexo uterovaginal, un componente del plexo hipogástrico inferior 
o pélvico (fi g. 38-13).
Estructuras inferiores del sistema urinario
Vejiga. La vejiga es un órgano hueco que permite el almacena-
miento y la evacuación de orina (fig. 38-19). En su parte anterior, 
descansa sobre la pared abdominal anterior; en la región posterior 
lo hace en la vagina y el cuello uterino. Por debajo y a los lados, 
está en contacto con la superfi cie interna de los huesos púbicos. 
En estas áreas carece de cobertura peritoneal. El refl ejo de la vejiga 
sobre la pared abdominal es de forma triangular. El vértice de este 
ángulo se continúa con el ligamento umbilical medial 
La pared vesical consiste en haces gruesos de músculo liso cono-
cidos como músculo detrusor, que se extiende hacia la parte supe-
rior de la uretra. Aunque se describen capas separadas de dicho 
músculo, no están tan bien defi nidas como las estructuras de otras 
vísceras, como el intestino o el uréter (fi g. 23-2, pág. 610). La capa 
más interna de la pared vesical es plexiforme y puede identifi carse 
por el patrón reticular que se observa en la cistoscopia. La mucosa 
de la vejiga está cubierta por un epitelio de transición.
La vejiga puede dividirse en fondo y base, más o menos en el 
nivel de los orifi cios ureterales. El primero tiene pared delgada y 
es distensible, mientras que la segunda tiene un muro más grueso 
que permite menos expansión durante el llenado (fi g. 38-15). La 
base de la vejiga está formada por el trígono vesical y las asas del 
músculo detrusor. Éstas son dos bandas de fi bras en forma de U que 
se encuentran en el cuello vesical, el área donde la uretra entra a la 
pared de la vejiga.
La irrigación de esta estructura proviene de las arterias vesicales 
superiores y de las inferiores. Las primeras son ramas de la porción 
permeable de la arteria umbilical. Cuando existe, la arteria vesical 
inferior nace de la arteria pudenda interna o de la vaginal (fi g. 
con las paredes laterales del recto y con el sacro, y separan el espa-
cio rectovaginal medial del pararrectal. 
Correlación clínica. El espacio rectovaginal contiene tejido 
areolar laxo y es fácil de abrir mediante disección digital durante 
la intervención quirúrgica abdominal. En procedimientos de sus-
pensión vaginal, la perforación de las fi bras del pilar rectal brinda 
acceso a los ligamentos sacroespinosos que se emplean en procedi-
mientos de suspensión vaginal (Sección 43-21, pág. 1238).
El peritoneo del fondo de saco posterior desciende por la pared 
vaginal posterior de 2 a 3 cm por debajo del fondo de saco vagi-
nal posterior (Kuhn, 1982). Por tanto durante una histerectomía 
vaginal, en contraste con el acceso a la cavidad peritoneal anterior, 
el ingreso al espacio peritoneal por la parte posterior es sencillo 
mediante la incisión de la pared de la vagina en el área del fondo 
de saco posterior (fi g. 38-17).
Soporte vaginal. El principal apoyo de la vagina deriva de la 
interacción entre los músculos elevadores del ano y el tejido con-
juntivo que une las paredes laterales de la vagina a las paredes pél-
vicas. Este tejido está formado de las extensiones distales de lo que 
en términos clínicos se conoce como ligamentos cardinal y uterosa-
cro. Aunque el tejido conjuntivo visceral de la pelvis es continuo e 
interdependiente, DeLancey (1992) describió tres niveles de sostén 
con tejido conjuntivo que ayudan a explicar varias manifestaciones 
clínicas de la disfunción del soporte pélvico.
Medios de fijación en la porción superior de la vagina. El 
parametrio desciende junto a la vagina, como el paracolpio (fi g. 
38-15). Este tejido une la parte superior de la vagina con la pared 
de la pelvis, suspendiendo a la primera sobre el piso de la segunda. 
Estas inserciones también se conocen como soporte de nivel I o eje 
suspensorio. Proporcionan sostén con tejido conjuntivo al vértice 
vaginal después de una histerectomía. Con la mujer de pie, las 
fi bras de soporte de nivel I están orientadas en sentido vertical. 
Las manifestaciones clínicas de los defectos de este grado incluyen 
prolapso de la cúpula vaginal después de histerectomía. 
Medios de fijación en la porción media de la vagina. Las 
paredes laterales de la porción media de la vagina están unidas a 
las paredes pélvicas de ambos lados mediante tejido conjuntivo vis-
ceral llamado aponeurosis endopélvica. Estas inserciones laterales 
de los muros vaginales se fl exionan hacia el arco tendinoso de la 
aponeurosis pélvica y la cara medial de los músculos elevadores del 
ano. De esta manera, dichas inserciones laterales crean un surco 
vaginal lateral anterior y uno posterior (fi g. 38-15). Estas hendidu-
ras corren por las paredes laterales de la vagina y dan a ésta forma 
de H cuando se ve en un corte transversal. El arco tendinoso de la 
aponeurosis pélvica es una condensación de tejido conjuntivo denso 
regular que cubre la cara medial de los músculos obturador interno 
y elevadores del ano. Se extiende desde la superfi cie interna de los 
huesos del pubis hasta las espinas isquiáticas (fi gs. 38-7 y 38-15).
La inserción de la pared vaginal anterior en los músculos ele-
vadores del ano permite la elevación del cuello vesical que se nota 
con la tos o la maniobra de Valsalva (fi g. 38-10). Por lo tanto, 
estas uniones tienen importancia para la continencia urinaria. Las 
inclusiones de la parte intermedia de la vagina se conocen como 
soporte de nivel II o eje de inserción. Las manifestaciones clínicas de 
los defectos en dicho grado incluyen prolapso de las paredes vagi-
nales anterior y posterior, con prolapso e incontinencia urinaria 
de esfuerzo.
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936 Aspectos de cirugía ginecológica
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Las paredes uretrales comienzan fuera de la pared vesical. 
Consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna 
y otra circular externa. A su vez, este estrato exterior está rodeado 
por una capa circular de músculo esquelético denominado esfínter 
uretral o rabdoesfínter (fig. 38-20). Cerca de la unión de los tercios 
medio e inferior de la uretra, y justo por arriba de la membrana 
perineal, existen dos bandas de músculo estriado conocidas como 
esfínter uretrovaginal y compresor uretral. En mujeres estas estruc-
turas antes se conocían como músculos perinea-
les transversos profundos y junto con el esfínter 
uretral constituyen el complejo esfi ntérico uro-
genital de músculo estriado. En conjunto, estos 
tres músculos funcionan como una unidad y 
tienen una inervación compleja y controversial. 
Sus fi bras se combinan para mantener un tono 
constante y para proporcionar actividad refl eja 
de urgencia, sobre todo en la mitad distal de la 
uretra para mantener la continencia.
Distal a la profundidad de la membrana 
perineal, las paredes de la uretra consisten en 
tejido fi broso que sirve como boquillaque 
dirige el chorro de orina. La uretra tiene una 
capa submucosa prominente que está recu-
bierta por epitelio escamoso estratifi cado sen-
sible a hormonas (fi g. 23-9, pág. 614). Dentro 
de la capa submucosa en la superfi cie dorsal o 
vaginal de la uretra existe un grupo de glán-
38-12). La inervación de la vejiga proviene del plexo vesical, que es 
un componente del plexo hipogástrico inferior (fi g. 38-13).
Uretra. La uretra femenina es un órgano complejo que mide 3 
o 4 cm de largo. Su luz comienza en el meato urinario interno y 
pasa por la base vesical una distancia menor a un centímetro. Esta 
región se llama cuello de la vejiga. Los dos tercios distales de la 
uretra se fusionan con la pared anterior de la vagina.
FIGURA 38-20. Uretra y músculos relacionados.
Vejiga
Uretra
Vagina
Rama isquiopúbica (corte)
Músculo del esfínter
uretrovaginal
Músculo constrictor
de la uretra
Músculo esfínter uretral
Complejo
esfintérico-
urogenital
de músculo
estriado
FIGURA 38-19. Vista media sagital de las estructuras pélvicas y aspectos anatómicos relacionados.
Uréter izquierdo
Ombligo
Bifurcación aórtica
Promontorio del sacro
Ligamento uterosacro
Espacio vesicouterino
(tabique) Fondo de saco posterior
Ampolla rectal
Músculo esfínter anal externo
Cuerpo perineal
Orificio vaginal
Orificio ureteral izquierdo
Clítoris
Espacio prevesical
(retropúbico)
Vaina anterior del recto
Músculo recto
Fascia transversal
Ligamento umbilical mediano
PeritoneoFondo de saco posterior
(bolsa vesicouterina)
Arter
ia ili
aca
 ext
ern
a
Recto
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puede palparse en forma manual durante el examen rectal o vagi-
nal. En su inicio, la pared rectal es similar a la del sigmoides, pero 
cerca de su terminación se dilata para formar la ampolla rectal, que 
empieza debajo del peritoneo del fondo de saco posterior.
El recto contiene varios pliegues transversales (casi siempre 
tres), los pliegues transversales del recto, o válvulas de Houston (fig. 
38-21). El más grande y constante se localiza en la parte anterior 
y a la derecha, a unos 8 cm del orifi cio anal. Estos pliegues contri-
buyen a la continencia fecal porque sostienen las heces por arriba 
del conducto anal.
Correlación clínica. Cuando el recto se encuentra vacío, los 
pliegues rectales transversales se superponen unos a otros, lo que 
a veces difi culta el avance del dedo explorador o del endoscopio 
después de este nivel.
 ■ Espacios quirúrgicos retroperitoneales
Pared pélvica
Es importante que el cirujano de pelvis conozca varios espacios 
retroperitoneales. De éstos, el área retroperitoneal de las paredes 
laterales pélvicas contienen los vasos iliacos internos y los linfáticos 
pélvicos, el segmento pélvico del uréter y el nervio obturador.
Correlación clínica. El ingreso al retroperitoneo por las pare-
des laterales pélvicas permite identifi car los uréteres (fig. 38-22). 
Además, es un paso esencial para muchas de las operaciones descri-
tas en oncología ginecológica y para la ligadura de la arteria uterina 
o de la iliaca interna en caso de hemorragia.
Vasos sanguíneos. Las fi guras 38-12, 38-14 y 38-22 presen-
tan los principales vasos sanguíneos pélvicos. Los iliacos interno 
y externo, y sus grupos correspondientes de ganglios linfáticos, se 
encuentran en el espacio retroperitoneal lateral pélvico (fi g. 38-16).
dulas conocidas como parauretrales, que desembocan en la luz de 
la superfi cie dorsal de la uretra (fi g. 26-4, pág. 684). Las abertu-
ras de los conductos de las dos glándulas más prominentes, las de 
Skene, se ven en la superfi cie interna del orifi cio uretral externo 
(pág. 941).
La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical/
vaginal inferior y pudenda interna. Aunque todavía existe contro-
versia, se cree que el nervio pudendo inerva la parte más distal 
del complejo esfi ntérico urogenital de músculo estriado. Las ramas 
eferentes somáticas del nervio pélvico, componente del plexo hipo-
gástrico inferior o pélvico, inerva de manera variable el esfínter 
uretral. En el capítulo 23 se presenta una discusión adicional sobre 
la inervación de la vía urinaria inferior (pág. 609).
Correlación clínica. La infección crónica de las glándulas para-
uretrales puede conducir al desarrollo de divertículos uretrales. 
De bi do a las múltiples aberturas de estos órganos a lo largo de la 
ure tra, los divertículos pueden desarrollarse en varios sitios de la mis-
ma (cap. 26, pág. 683).
Uréteres. En la página 938 se presenta una descripción detallada 
del segmento pélvico del uréter, en la discusión sobre la pared late-
ral del retroperitoneo. 
Recto
El recto continúa con el colon sigmoide más o menos en nivel de 
la tercera vértebra sacra (fi g. 38-19). Desciende 12 cm por la super-
fi cie anterior del sacro y termina en el conducto anal después de 
pasar por el hiato del elevador. Las porciones anterior y lateral de los 
dos tercios proximales del recto están cubiertas por peritoneo. 
Luego el peritoneo se refl eja en la pared vaginal anterior y forma 
el fondo de saco de Douglas, también llamado saco rectouterino. En 
las mujeres, el fondo de saco se sitúa a 5 o 6 cm del orifi cio anal y 
FIGURA 38-21. Fosa isquioanal y complejo del esfínter anal.
Músculo obturador
interno
Músculos elevadores del ano
Nervio y vasos pudendos
en el conducto pudendo
Músculo esfínter anal externo
Músculo esfínter anal interno
Línea pectínea
Fosa isquioanal
Pliegues transversales
del recto
Capa de músculo
liso circular
Capa de músculo
liso longitudinal
Recto
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938 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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La porción pélvica del uréter recibe su irrigación de las arte-
rias próximas a su trayecto: los vasos iliacos primitivos, los iliacos 
internos y los vesicales superiores. Las anastomosis vasculares en la 
vaina del tejido conjuntivo que envuelve al uréter forman una red 
longitudinal.
Correlación clínica. Por la proximidad de los uréteres pélvicos a 
muchas estructuras que se encuentran durante las intervenciones 
quirúrgicas ginecológicas, debe ponerse énfasis en su identifi cación 
precisa durante las operaciones. La mayoría de las lesiones urete-
rales ocurre durante intervenciones quirúrgicas ginecológicas por 
enfermedades benignas (Ibeanu, 2009). Más de 50% de éstas no se 
diagnostica durante la operación. Los sitios de daño más frecuentes 
incluyen: 1) el borde pélvico durante la colocación de pinzas en el 
ligamento infundibulopélvico; 2) la región ístmica del útero al ligar 
la arteria uterina; 3) la pared lateral de la pelvis durante la sutura 
del ligamento uterosacro, y 4) el vértice vaginal al poner pinzas o 
material de sutura en el manguito vaginal.
Espacio presacro
Esta área retroperitoneal se localiza entre el sacro y el recto sigmoi-
des, y el peritoneo de la pared abdominal posterior (figs. 38-18 y 
38-23). Empieza debajo de la bifurcación aórtica y se extiende de 
forma caudal hacia el piso pélvico. A los lados, este espacio está limi-
tado por los vasos iliacos internos y sus ramas. Contenidos dentro 
del tejido areolar laxo y conjuntivo de este espacio se encuentran 
Correlación clínica. En caso de hemorragia durante una opera-
ción pélvica, puede ligarse la arteria iliaca interna para disminuir 
la presión del pulso en los órganos pélvicos. Cuando se diseca este 
vaso, es preciso identifi car y evitar el uréter. La arteria iliaca interna 
se liga en un punto distal al origen de las ramas de su división pos-
terior. Esto ayuda a prevenir la desvascularización sustancial de los 
músculos glúteos. Estas ramas de la división posterior casi siempre 
surgen de la pared posterolateral de la arteria iliaca interna, a unos 
3 o 4 cm de su nacimiento en la arteria iliaca primitiva (Bleich, 
2007). 
Uréter pélvico. El uréter entra a la pelvis