PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA

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692 Oncología ginecológica
CAPÍTULO 27
Principios 
de quimioterapia
BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO CANCEROSO . . . . . . . . . . . 692
USO CLÍNICO DE LA QUIMIOTERAPIA 
(ANTINEOPLÁSICOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694
PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
FÁRMACOS QUIMIOTERAPÉUTICOS 
(ANTINEOPLÁSICOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
Antimetabolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
Fármacos alquilantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
Antibióticos antitumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Sustancias derivadas de plantas . . . . . . . . . . . . . . . 702
Diversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Fármacos hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
TRATAMIENTOS BIOLÓGICO Y DIRIGIDO . . . . . . . . . . . . 706
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA . . . . . . 707
FACTORES DE CRECIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
ANÁLISIS DE QUIMIOSENSIBILIDAD Y RESISTENCIA . . . 710
DESARROLLO DE FÁRMACOS CONTRA CÁNCER . . . . . . . 710
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Durante los últimos 50 años, la incorporación de la quimioterapia 
al tratamiento de los cánceres ginecológicos ha evolucionado nota-
blemente. Con frecuencia hay avances que implican un desafío 
continuo para mantener la vigencia en este campo. Por tanto, es 
esencial contar con una base de este tercer componente importante 
del tratamiento contra el cáncer.
BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO CANCEROSO
En principio, los fármacos son capaces de atacar al cáncer sin afec-
tar a las células normales mediante la exploración de diferencias 
inherentes en sus patrones de crecimiento individual. Cada tipo de 
tumor tiene sus propias características, lo cual explica por qué el 
mismo régimen de quimioterapia no tiene la misma efi cacia para 
todo el espectro de cánceres ginecológicos. Para elegir los fármacos 
apropiados y limitar la toxicidad, es preciso comprender las bases 
de la cinética celular y bioquímica.
 ■ El ciclo celular
Todas las células que se dividen siguen la misma secuencia básica 
de replicación. El tiempo de generación celular es el tiempo necesa-
rio para completar las cinco fases del ciclo celular (fig. 27-1). La 
fase G1 (G signifi ca gap, intervalo en inglés) incluye varias activi-
dades celulares, como síntesis proteínica, síntesis de RNA y repara-
ción del DNA. Cuando se prolonga, se considera que la célula está 
en la fase G0 o de reposo. Las células en G1 pueden continuar la 
diferenciación terminal hasta la fase G0 o reingresar al ciclo celular 
después de un periodo de inactividad. Durante la fase S se sintetiza 
DNA nuevo. La fase G2 (premitótica) se caracteriza por el hecho 
de que las células tienen un contenido doble de DNA, ya que se 
preparan para la división. Por último, durante la fase M ocurre la 
mitosis real con división cromosómica.
Por lo general, los tumores no tienen un intervalo de generación 
más rápido, sino que poseen más células en fase activa de multi-
plicación y una apoptosis disfuncional, por lo que proliferan. En 
contraste, los tejidos normales tienen una cantidad mucho mayor 
de células en la fase G0. Como resultado, las células cancerosas 
avanzan en el ciclo celular y son muy sensibles a los antineoplási-
cos, mientras que las células normales en G0 se encuentran protegi-
das. Esta disparidad en el patrón de crecimiento es el fundamento 
para la efi cacia de los antineoplásicos.
 ■ Crecimiento de células cancerosas
Los tumores se caracterizan por un patrón de crecimiento tipo 
Gompertz (fig. 27-2). En pocas palabras, la masa tumoral requiere 
tiempos cada vez más prolongados para duplicar su tamaño con-
forme crece. Cuando un cáncer es microscópico e impalpable, 
el crecimiento es exponencial. Sin embargo, conforme el tumor 
crece, el número de células que se multiplican disminuye por la 
irrigación limitada y la mayor presión intersticial.
Cuando un tumor está en la fase exponencial del crecimiento 
de Gompertz, debe ser más sensible a la quimioterapia porque un 
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mayor porcentaje de las células se encuentra en la fase activa del 
ciclo celular. Por esta razón, las metástasis deben ser más sensi-
bles a la quimioterapia que un tumor primario. Para aprovechar 
este benefi cio potencial, por lo general el cáncer ovárico avanzado 
se trata inicialmente por medio de cirugía para extirpar el tumor 
primario, reducir el tamaño de los tumores grandes y dejar única-
mente una lesión residual microscópica para que actúe la quimio-
terapia complementaria.
Además, cuando una masa tumoral reduce su tamaño como 
respuesta al tratamiento, se presume que una mayor cantidad de 
células ingresará a la fase activa del ciclo celular para acelerar el 
crecimiento. Este porcentaje más alto de células en replicación 
también aumenta la sensibilidad de un tumor a la quimioterapia.
 ■ Tiempo de duplicación
El tiempo que tarda un tumor en duplicar su tamaño se conoce 
como tiempo de duplicación. Mientras que el ciclo celular casi siem-
pre se refi ere a la actividad de células tumorales individuales, el 
tiempo de duplicación se refi ere al crecimiento de toda una masa 
tumoral heterogénea. En los seres humanos, los tiempos de dupli-
cación de tumores específi cos son muy variables.
La velocidad con que los tumores crecen y duplican su tamaño 
está regulada sobre todo por la cantidad de células que está en 
proceso de duplicación, conocida como la fracción de crecimiento. 
Por lo general, sólo un pequeño porcentaje del tumor tiene células 
que proliferan con rapidez. Las células restantes están en la fase de 
reposo G0. En general, los tumores que se curan con quimiotera-
pia son aquellos con una fracción de crecimiento elevada, como 
la neoplasia trofoblástica gestacional. Cuando el volumen tumoral 
Mitosis
División celular
Replicación
del DNA
Mayor
crecimiento
celular
Crecimiento
celular, preparación
para la replicación
de DNA
S
M
G1G2
G0
INESPECÍFICOS EN
RELACIÓN CON EL CICLO
Alquilantes
Fármacos con platino
Hexametilmelamina
Inhibidores de
la topoisomerasa
Antibióticos antitumorales Antimetabolitos
Ciclofosfamida
Carboplatino
Cisplatino
Etopósido
Topotecán
Bleomicina Metotrexato
Gemcitabina
5-fluorouracilo
Ifosfamida
Tamoxifeno
Dactinomicina
Doxorrubicina
Doxorrubicina liposómica
Acetato de megestrol
Hormonales
Antibióticos antitumorales
Paclitaxel
Docetaxel
Vincristina
Vinblastina
Vinorelbina
Taxanos Alcaloides de la vinca
FIGURA 27-1. Esquema del ciclo celular. Los fármacos se organizan según la fase del ciclo celular en que son más efectivas para detener el tumor.
Log 1012
Log 1011
Log 1010
Log 109
Log 108
Log 107
Log 106
Log 105
Log 104
Log 103
Log 102
Log 101
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Límite de detección clínica
Tiempo (años)
N
úm
er
o 
de
 c
él
ul
as
FIGURA 27-2. La curva de crecimiento con patrón Gompertz. Durante 
las etapas iniciales de la expansión tumoral, el crecimiento es expo-
nencial, pero conforme aumenta su tamaño, el crecimiento tumoral 
se hace más lento. Por consiguiente, la mayor parte de los tumores 
ya completó su fase de crecimiento exponencial al momento de la 
detección clínica.
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se reduce con intervención quirúrgica o quimioterapia, en teoría 
las células tumorales restantes se ven impulsadas para pasar de la 
fase G0 a fases más vulnerables del ciclo celular, lo que las vuelve 
sensibles a la quimioterapia.
 ■ Cinética celular
Los quimioterapéuticos funcionan por cinética de primer orden 
para destruir una fracción constante de células y no un número 
constante. Por ejemplo,una dosis de un fármaco citotóxico puede 
producir una destrucción de un número logarítmico de células 
(102 a 104). No obstante, esta medida no es curativa puesto que la 
carga tumoral puede ser de 1012 células o más. Por tanto, la mag-
nitud de la destrucción celular necesaria para erradicar un tumor 
casi siempre requiere ciclos intermitentes de quimioterapia. En 
términos generales, la posibilidad de curar un tumor canceroso es 
inversamente proporcional al número de células tumorales viables 
al principio de la quimioterapia.
Algunos fármacos pueden destruir células en varias fases del 
ciclo celular. Estos agentes inespecífi cos en el ciclo celular, actúan en 
todas las fases de replicación, desde G0 hasta la fase M. Los agen-
tes específi cos en el ciclo celular actúan sólo en células que están en 
una fase específi ca. Al combinar fármacos que actúan en distintas 
fases del ciclo celular debe intensifi carse la destrucción general de 
células.
USO CLÍNICO DE LA QUIMIOTERAPIA 
(ANTINEOPLÁSICOS)
 ■ Situación clínica
Los antineoplásicos pueden administrarse de cinco maneras dife-
rentes (cuadro 27-1). El término quimioterapia de inducción se 
defi ne como el tratamiento primario para pacientes con una neo-
plasia avanzada cuando no existe una alternativa terapéutica fac-
tible. La quimioterapia adyuvante se administra para destruir las 
células microscópicas restantes que quedan después de extirpar el 
tumor primario por medio de cirugía. El término quimioterapia 
neoadyuvante se refi ere al tratamiento farmacológico dirigido hacia 
un cáncer avanzado para reducir en el preoperatorio la extensión o 
la morbilidad de una resección quirúrgica ulterior. El tratamiento 
de consolidación (o mantenimiento) se utiliza una vez que el cáncer 
ha desaparecido después del tratamiento inicial para prolongar la 
duración de la remisión clínica o para prevenir una recaída. El 
tratamiento dirigido hacia un cáncer recurrente o un tumor que 
es rebelde al tratamiento inicial se denomina quimioterapia de sal-
vamento (o paliativa). En estos pacientes incurables, la fi nalidad 
es reducir el tumor o lograr la estabilidad conservando la calidad 
de vida.
 ■ Tratamiento combinado
Con raras excepciones, los fármacos individuales administrados en 
dosis tolerables en la práctica clínica no curan el cáncer. 
Sin embargo, el uso de dos o más fármacos simultáneos exacerba 
los efectos secundarios. Por consiguiente, en principio, la meta de 
la quimioterapia combinada es facilitar la mayor aniquilación posi-
ble de células con la menor cantidad de efectos secundarios que el 
paciente pueda tolerar. Los medicamentos se seleccionan con base en 
su efi cacia comprobada como fármacos aislados, sus distintos meca-
nismos de acción y los efectos secundarios que se superponen o no.
La quimioterapia combinada es más efi caz para atacar pobla-
ciones heterogéneas de células. Además, el uso de varios fármacos 
con diferentes mecanismos de acción tiende a reducir al mínimo 
el surgimiento de resistencia farmacológica. Por lo general, los fár-
macos usados en cualquier combinación deben contar con datos 
clínicos que indiquen que sus efectos serán sinérgicos o, al menos, 
aditivos. Los fármacos de la combinación deben usarse en dosis y 
esquemas óptimos.
La reducción de la dosis exclusivamente para permitir la adición 
de otros fármacos es contraproducente puesto que la mayoría de 
los medicamentos se debe utilizar a una dosis cercana a la máxima 
tolerada para asegurar su efi cacia.
 ■ Tratamiento de modalidades múltiples
Con frecuencia, la quimioterapia se combina con radioterapia o se 
emplea en secuencia con la cirugía. Por ejemplo, la norma de aten-
ción para el cáncer cervicouterino avanzado se transformó con la 
adición de cisplatino semanal a la radioterapia estándar (fi g. 28-12). 
Como resultado, es más probable que las pacientes presenten con-
trol local por la mayor sensibilidad tumoral a la radiación. Además, 
la quimiorradiación simultánea con o sin quimioterapia adyuvante 
está diseñada para tratar micrometástasis fuera del campo de la 
radioterapia.
Sin embargo, la toxicidad relacionada con el tratamiento tam-
bién aumenta. Es probable que en las pacientes que recibieron 
antes radioterapia, la médula ósea, la piel u otros sistemas corpora-
les sean más susceptibles a los efectos tóxicos de la quimioterapia. 
Como consecuencia, a menudo se reduce la dosis.
Además, por lo general la quimioterapia es menos efectiva en 
los tumores que yacen en un campo previamente radiado por una 
mayor fi brosis y destrucción de capilares.
La combinación de la quimioterapia con cirugía tiene muchas 
aplicaciones diferentes. Por ejemplo, es posible que una mujer con 
cáncer endometrial tenga metástasis ganglionares que se detectan 
durante la intervención quirúrgica y reciba radiación pélvica pos-
operatoria seguida de quimioterapia combinada. Otra opción es 
que una mujer con cáncer ovárico recurrente reciba quimioterapia 
combinada, con o sin cirugía de citorreducción secundaria previa. 
CUADRO 27-1. Diferentes situaciones clínicas 
para administrar quimioterapia
Categorías Ejemplos en la oncología ginecológica
Inducción Neoplasia trofoblástica gestacional 
metastásica
Adyuvante Quimioterapia con fármacos a base de 
platino para cáncer ovárico avanzado 
después de reducción quirúrgica de 
volumen
Neoadyuvante Quimioterapia primaria con fármacos a base 
de platino para cáncer ovárico avanzado 
imposible de extirpar en un principio
Consolidación Paclitaxel o bevacizumab para cáncer ovárico 
avanzado en remisión
Rescate Cáncer ginecológico recurrente o persistente 
no susceptible de cirugía o radiación 
curativa
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El propósito de disponer de tratamiento en esta secuencia es dis-
minuir el tamaño del tumor y de esta manera aumentar la efi cacia 
de la quimioterapia. En general, el tratamiento adjunto comienza 
con fi ebre después de semanas de la cirugía.
 ■ Objetivos terapéuticos
En general, la quimioterapia se usa con intención curativa o palia-
tiva. Cuando se implementa la quimioterapia con fi nes curativos, 
el número de cursos es típicamente predefi nido. Por ejemplo, des-
pués de reducir el tamaño del tumor, una mujer con cáncer ová-
rico avanzado casi siempre alcanza la remisión con seis ciclos de 
quimioterapia combinada con medicamentos a base de platino. El 
énfasis se pone en mantener dosis y esquemas terapéuticos cura-
tivos. Este fenómeno provoca efectos secundarios considerables y 
requiere apoyo del factor de crecimiento. Sin embargo, por la posi-
bilidad de lograr la curación, estos efectos secundarios casi siempre 
se consideran aceptables.
Muchas veces, la quimioterapia no se usa con intención cura-
tiva y el médico tratante debe equilibrar varios factores para brin-
dar paliación efi caz y compasiva. Por tanto, en estas circunstancias 
se da mayor importancia a la prevención de la toxicidad excesiva. 
De muchas maneras, el uso de la quimioterapia como paliación 
ejemplifi ca el “arte” de la medicina. En lugar de un número defi -
nido de cursos terapéuticos, el médico a menudo debe revalorar la 
efi cacia del tratamiento y modifi car en consecuencia la dosis y el 
momento de la quimioterapia.
 ■ Dirección de la atención del paciente
Para asesorar con efi cacia a una paciente con un cáncer ginecoló-
gico y luego guiar su quimioterapia es necesario conocer perfec-
tamente el diagnóstico, las alternativas y metas de los cuidados. 
Es necesario abordar las enfermedades concomitantes o las com-
plicaciones ligadas al tumor (p. ej., trombosis venosa profunda). 
Una vez que termina el tratamiento inicial, se debe proporcionar 
información completa sobre los efectos secundarios para responder 
a las inquietudes y reducir la ansiedad. Por lo general la paciente 
revisa y fi rma una hoja de consentimiento y además se le explican 
los retos logísticospotenciales (p. ej., la vía intravenosa).
Antes de administrar una solución intravenosa con fármacos, 
es necesario obtener una historia clínica detallada y realizar una 
exploración física completa. También está indicado obtener ciertos 
estudios hematológicos como una biometría hemática completa, 
un panel metabólico completo y marcadores tumorales (p. ej., CA- 
125) y los resultados se revisan antes de fi rmar la orden de empezar 
con su administración. La administración de los fármacos se rea-
liza en un sitio donde se encuentre inmediatamente disponible el 
personal correspondiente para intervenir en caso necesario. Más 
adelante se proporciona a la paciente los números telefónicos en 
caso de dudas, problemas u otras inquietudes que pudieran surgir 
antes de su siguiente consulta.
Por lo general, las consultas poco después del tratamiento o 
el mismo día permiten evaluar los efectos secundarios y la salud 
general. La exploración física y revisión de los resultados de los 
análisis sanguíneos, en el contexto de la respuesta del tumor y la 
meta global del tratamiento, ayudará a establecer si los fármacos se 
deben cambiar o modifi car sus dosis. Con el tiempo, la estrategia 
terapéutica se evaluará constantemente conforme las circunstancias 
cambian.
PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS
Varias características determinan el uso apropiado de los antineo-
plásicos. En general, la efi cacia del tratamiento depende de la con-
centración y duración de la exposición en sitios tumorales críticos.
 ■ Dosificación de fármacos
Por lo general, los antineoplásicos tienen un margen de seguridad 
estrecho. Por tanto, las dosis deben calcularse con exactitud para 
obtener el efecto óptimo por encima de un umbral crítico evitando 
la toxicidad indebida.
Lo más frecuente es que las dosis de quimioterapia se calculen 
con base en la superfi cie corporal total (BSA), expresadas en mili-
gramos por metro cuadrado (mg/m2). La BSA constituye un mejor 
indicador de la masa metabólica que el peso corporal, puesto que 
se modifi ca menos por una masa adiposa anormal. Este cálculo 
garantiza que cada paciente reciba cantidades proporcionales del 
fármaco. Si bien la talla constituye una variable fi ja, se pesa a la 
paciente antes de cada tratamiento puesto que puede haber varia-
ciones considerables. 
Rara vez, hay que identifi car la presencia de edema hístico o 
ascitis, ya que las dosis deben calcularse con el peso real sin estos 
trastornos concomitantes. Por lo general, la BSA se calcula con un 
nomograma (tabla gráfi ca de referencia estándar) (fig. 27-3). 
Es importante calcular la BSA en cada consulta y existen diver-
sas calculadoras en programas informáticos o en línea (http://
www.globalrph.com/bsa2.htm). La BSA del adulto “normal” es 
de aproximadamente 1.73 mg/m2.
Por otro lado, la dosis de algunos fármacos es más específi ca. 
Por ejemplo, el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que es 
metabolizado y eliminado a través del sistema reticuloendotelial. 
Su dosis se defi ne exclusivamente por el peso de la paciente (mg/
kg). En el caso de los fármacos que se excretan por vía renal, como 
el carboplatino, la dosis se basa en un cálculo del índice de fi ltra-
ción glomerular (fórmula de Calvert).
 ■ Intensidad de la dosis
La cantidad de fármaco administrada en cierto tiempo se conoce 
como intensidad de la dosis (o densidad). Su principal importancia 
se observa en tumores con respuesta marcada en los que puede 
lograrse la curación con quimioterapia. Sin embargo, en otros 
tumores menos sensibles tal vez no sea posible aumentar la dosis 
hasta un nivel sufi ciente para producir un benefi cio demostrable 
sin causar efectos tóxicos que limiten la dosis. Por ejemplo, los 
estudios que utilizan quimioterapia con dosis más altas y trata-
miento de sostén con células progenitoras periféricas no tienen 
mejores resultados en mujeres con cáncer ovárico, pero también es 
cierto que la reducción de la intensidad de la dosis para disminuir 
la toxicidad puede producir resultados terapéuticos inferiores.
 ■ Vía de administración
La quimioterapia puede administrarse en forma sistémica o regio-
nal. El tratamiento sistémico pretende obtener el máximo efecto 
terapéutico citotóxico sin toxicidad extrema para los tejidos nor-
males. Las opciones para administración sistémica incluyen las vías 
oral, intravenosa (IV), subcutánea (SC) o intramuscular (IM). La 
quimioterapia regional se refi ere a la administración directa de los 
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activos. Esta técnica se ha estudiado más en el cáncer ovárico, en 
el que los tumores casi siempre están confi nados al espacio intra-
peritoneal (IP). Todos los estudios clínicos demuestran, de manera 
uniforme, una ventaja farmacológica en favor de la administra-
ción en el compartimiento IP. Sin embargo, la penetración en los 
nódulos tumorales peritoneales por difusión pasiva a menudo se ve 
limitada por la presencia de adherencias intraabdominales, circula-
ción defi ciente de líquido, encapsulamiento fi brótico del tumor y 
ascitis concomitante. Por estas limitaciones en la penetración far-
macológica, la quimioterapia IP casi siempre se aplica a mujeres 
con enfermedad residual mínima.
Durante la administración intravenosa, varios fármacos tienen 
efecto vesicante y requieren atención especial (cuadro 27-2). La 
extravasación de estos agentes al tejido subcutáneo puede causar 
dolor intenso y necrosis. Estos fármacos requieren administración 
lenta, ya sea por un acceso IV periférico con fl ujo rápido o de 
preferencia, mediante catéter venoso central. Si se sospecha extra-
vasación, el goteo debe detenerse de inmediato, el brazo afectado 
se eleva y se aplican compresas frías. En los casos graves debe con-
sultarse a un cirujano plástico.
 ■ Excreción
La inactivación, eliminación o excreción del fármaco infl uye 
mucho en su actividad y toxicidad. En su mayor parte, esto ocurre 
sobre todo por vía hepática o renal. Como resultado, la actividad 
del fármaco disminuye y su toxicidad se exacerba cuando se altera 
la función normal del hígado o los riñones.
Además, a menudo la toxicidad es más pronunciada en pacien-
tes ancianas y en las desnutridas. Por ejemplo, es probable que una 
concentración sérica baja de creatinina en una mujer caquéctica 
no refl eje con precisión la función renal subyacente. Si se calcula 
una dosis de carboplatino con este valor bajo falso, la cantidad 
podría ser excesiva y causar morbilidad signifi cativa. En lugar de 
eso, tal vez sea necesario elegir una concentración de creatinina 
preestablecida (0.8 o 1.0 mg/100 ml) para ayudar a la dosifi cación 
más segura.
 ■ Interacciones farmacológicas
La mayoría de las mujeres que recibe quimioterapia a menudo 
toma medicamentos para otros trastornos no malignos, como la 
hipertensión. Además, casi siempre recibe también analgésicos, 
antieméticos y antibióticos durante la quimioterapia. Es proba-
ble que la mayoría de las interacciones farmacológicas resultantes 
tenga pocas consecuencias, pero algunas causan toxicidad sustan-
cial. A menudo, los fármacos que se metabolizan en el hígado están 
CUADRO 27-2. Fármacos quimioterapéuticos y su relación con lesión por extravasación
Vesicantes Exfoliantes Irritantes Inflamatorios Neutrales
Dactinomicina Cisplatino Carboplatino Metotrexato Bleomicina
Doxorrubicina Docetaxel Etopósido Ciclofosfamida
Paclitaxel Doxorrubicina liposómica Gemcitabina
Vinblastina Topotecán Ifosfamida
Vinorelbina
Exfoliante, agente capaz de causar exfoliación cutánea con la extravasación; inflamatorio, agente capaz de producir inflamación cutánea con la extrava-
sación; irritante, agente capaz de causar irritación cutánea con la extravasación; vesicante, agente capaz de causar ulceración cutánea y necrosis hística 
con la extravasación. 
Adaptado con autorización de Mileshkin, 2004.
FIGURA 27-3. Nomograma para calcular la superficiecorporal total 
(BSA) en adultos. (Tomada con autorización de DiSaia, 2002.)
Talla
Superfi cie
corporal Peso
pulg
pulg
 libras
 libras
fármacos en la cavidad en la que se sitúa el tumor. La eliminación 
de muchos fármacos es más lenta desde la cavidad abdominal que 
desde la circulación sistémica. Resultado, las células cancerosas se 
exponen por más tiempo a mayores concentraciones de agentes 
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en riesgo de tales interacciones. Por ejemplo, el uso de metotrexato 
en una mujer que toma warfarina (cumarina) casi siempre inten-
sifi ca el efecto anticoagulante, por lo que es necesario disminuir la 
dosis de cumarina.
 ■ Reacción alérgica
A pesar de revisar los antecedentes de la paciente y administración 
de medicamentos profi lácticos, puede ocurrir una reacción ana-
fi láctica, alérgica o de hipersensibilidad durante o después de la 
administración de la quimioterapia. Por consiguiente, la unidad 
hospitalaria debe tener personal de enfermería capacitado y recur-
sos para manejar estos problemas súbitos, pero frecuentes. Antes de 
administrar el fármaco, se instruye a la mujer para que notifi que 
sobre los síntomas que preceden a una reacción anafi láctica como 
rubor, prurito, disnea, taquicardia, disfonía o confusión. Debe 
haber accesibilidad inmediata al equipo de emergencia, como oxí-
geno complementario, mascarilla y bolsa para ventilación o equipo 
para intubación. Para una respuesta de hipersensibilidad locali-
zada, tal vez sea sufi ciente con la administración de difenhidramina 
intravenosa, corticosteroides o ambos. Sin embargo, en caso de una 
respuesta de hipersensibilidad generalizada o anafi láctica, la qui-
mioterapia debe detenerse de inmediato, se notifi ca al equipo de 
urgencia y se administran fármacos como adrenalina (0.1 a 0.5 mg, 
solución 1:10 000) (cuadro 27-3).
 ■ Resistencia farmacológica
En principio, las masas tumorales grandes tienen mayor propor-
ción de células que ya desarrollaron resistencia farmacológica. La 
resistencia puede ser intrínseca o adquirida y desarrollarse para 
uno o múltiples fármacos. La resistencia farmacológica intrínseca 
se observa cuando un tumor se expone inicialmente a un fármaco 
y no responde.
En cambio, en la resistencia farmacológica adquirida los tumo-
res ya no responden a los fármacos a los que eran sensibles al prin-
cipio. A veces, esto ocurre con un fármaco particular. Por ejemplo, 
las mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo 
pueden volverse resistentes al metotrexato, pero conservan una 
sensibilidad marcada a la dactinomicina. Sin embargo, lo más fre-
cuente es que la resistencia adquirida sea “pleiotrópica”, lo que 
signifi ca que el cáncer es resistente a múltiples quimioterapéuticos. 
A menudo es gobernada por la glucoproteína P o por la bomba de 
multirresistencia.
El cáncer ovárico avanzado es un buen ejemplo. La mayoría de 
las pacientes alcanza inicialmente la remisión con quimioterapia 
con fármacos a base de platino, pero al fi nal 80% recae y muere por 
tumores que se volvieron resistentes a todo tratamiento citotóxico.
 ■ Valoración de la respuesta 
a la quimioterapia
El uso efectivo de la quimioterapia es un proceso dinámico en el 
que un médico tratante sopesa todo el tiempo la toxicidad para la 
paciente frente a la respuesta tumoral. Para aconsejar a las mujeres 
para continuar un tratamiento o cambiar a un régimen distinto, es 
indispensable tener criterios objetivos de respuesta (cuadro 27-4). 
El indicador más importante es el índice de respuesta completa. Para 
el cáncer ovárico, esto incluiría normalidad en las concentracio-
nes de CA-125 (usualmente <35 U/ml), en los hallazgos en la 
CUADRO 27-3. Tratamiento de reacciones de hipersensibilidad
1. Detener la administración intravenosa de la quimioterapia.
2. Valorar a la paciente la permeabilidad de la vía respiratoria, respiración y circulación.
3. Administrar solución salina normal intravenosa en caso de hipotensión.
4. Administrar oxígeno en caso de disnea o hipoxia.
5. Administrar antihistamínico intravenoso (p. ej., 50 mg de difenhidramina o 25-50 mg de prometazina).
6. Administrar 5 mg de salbutamol nebulizado si hay broncoespasmo.
7. Administrar corticoesteroides intravenosos (p. ej., 100 mg de hidrocortisona); es posible que esto no tenga efecto en la reacción 
inicial, pero puede prevenir el rebote o manifestaciones alérgicas prolongadas.
8. Si la paciente no mejora pronto o tiene síntomas de hipertensión persistente o grave, broncoespasmo persistente o edema 
laríngeo, administrar adrenalina (0.1-0.25 mg IV); es posible que se necesiten también medidas agudas de reanimación.
9. Tranquilizar a la paciente al informarse que el problema es identificable y tratable.
Tomado con autorización de Mileshkin, 2004.
CUADRO 27-4. Criterios clínicos para valorar la respuesta a la quimioterapia
Criterio de valoración Definición
Respuesta completa (CR) Desaparecen todas las lesiones “diana” medibles
Respuesta parcial (PR) La suma de los diámetros de todas las lesiones diana disminuye ≥30%
Enfermedad progresiva (PD) La suma de los diámetros de las lesiones diana aumenta ≥20% o se identifican una o más lesiones 
nuevas
Enfermedad estable (SD) No se reduce lo suficiente como para calificar para PR ni crece suficiente como para calificar para PD
Resumido de Eisenhauer (2009).
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698 Oncología ginecológica
SECCIÓ
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tasa de timidilato y varios pasos en la síntesis de purinas nuevas. 
Esto conduce al paro en la síntesis de DNA, RNA y proteína.
Información para prescripción y toxicidad. El metotrexato 
puede administrarse por vías oral, IM, IV o intratecal. Por lo 
general, el tratamiento con un solo fármaco de la GTN, incluye 
la administración de MTX por vía intramuscular a una dosis de 
30 a 50 mg/m2 una vez por semana o un régimen de ocho días 
de 1 mg/kg los días 1, 3, 5 y 7. El tratamiento combinado en el 
exploración física y las pruebas de imágenes (tal como el escaneo 
por CT). Al fi nal, las mujeres con cualquier posibilidad de cura-
ción son aquellas que alcanzan una respuesta completa inicial. 
Sin embargo, si la quimioterapia produce una respuesta parcial, 
muchas mujeres aún la consideran ventajosa en comparación con 
la atención de apoyo, incluso si no hay un benefi cio comprobado 
en la supervivencia.
FÁRMACOS QUIMIOTERAPÉUTICOS 
(ANTINEOPLÁSICOS)
En la oncología ginecológica, los diversos compuestos con acti-
vidad demostrada incluyen antimetabolitos, agentes alquilantes, 
antibióticos antitumorales, alcaloides vegetales, agentes hormona-
les y tratamientos biológicos (fi g. 27-1). Estos fármacos pueden 
usarse como agentes individuales o en regímenes combinados.
 ■ Antimetabolitos
Los antimetabolitos son análogos estructurales y químicos de com-
ponentes de sustancias naturales de las vías metabólicas que con-
ducen a la síntesis de purinas, pirimidinas y ácidos nucleicos. En 
la mayoría de los casos, son agentes específi cos para la fase S con 
actividad máxima en los tumores de crecimiento rápido que tie-
nen tiempo de duplicación corto y fracción de crecimiento elevada 
(cuadro 27-5).
Metotrexato
Mecanismo de acción. Este antimetabolito, conocido histórica-
mente como ametopterina, ha sido aprobado por la Food and Drug 
Administration (FDA) para administrarlo en forma aislada como 
tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gesta-
tional trophoblastic neoplasia). También se usa para el tratamiento 
médico del embarazo ectópico. El metotrexato (MTX) se fi ja fuer-
temente a la dihidrofolatorreductasa, bloqueando la reducción del 
dihidrofolato para formar tetrahidrofolato (que es la forma activa 
del ácido fólico) (fig. 27-4). Como resultado, se detiene la sinte-
CUADRO 27-5. Antimetabolitos quimioterapéuticosempleados para cáncer ginecológico
Nombre genérico Indicaciones Vías Dosis frecuentes Toxicidad frecuente
Metotrexato (MTX) GTN Oral, IM, IV, intratecal IM: 30-50 mg/m2/
semana, o 1 mg/kg en 
días 1, 3, 5, 7 del ciclo 
de 8 días 
IV: 100 mg/m2 durante 
30 min, luego 200 mg/
m2 durante 12 h
BMD, mucositis, toxicidad 
renal, disfunción del 
SNC
Gemcitabina CA ovárico recurrente, 
sarcoma uterino
IV 600-1 250 mg/m2 por 
semana durante 
30 minutos × 2-3 
semanas
BMD, N/V/D, malestar 
y fiebre
5-fluorouracilo Cáncer cervicouterino,
cáncer vulvar
VAIN
IV
Crema vaginal
800 a 1 000 mg/m2/día 
durante 96 h
3 ml QOD × 1 semana y 
después semalmente 
por 10 semanas
Mucositis, PPE
Irritación vulvovaginal
BMD, supresión de la médula ósea; CA, cáncer; SNC, sistema nervioso central; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; IM, intramuscular; IV, intrave-
nosa; N/V/D, náusea, vómito y diarrea; PPE, eritrodisestesia palmar-plantar; QOD, cada tercer día; VAIN, neoplasia vaginal intraepitelial.
Dihidrofolato
Dihidrofolato
reductasa
Metotrexato
Tetrahidrofolato
Purinas
Síntesis de DNA
Timidilato
sintetasa
dUMP dTMP
N-10 formil
tetrahidrofolato
5,10-metilen-
tetrahidrofolato
FIGURA 27-4. La diana principal del metotrexato es la enzima dihidro-
folatorreductasa (DHFR). La inhibición de la DHFR provoca eliminación 
parcial del ácido 5,10-metilentetrahidrofólico y ácido N-10 formil 
tetrahidrofólico, que son cofactores necesarios para la síntesis respec-
tiva de timidilato y purinas. Como resultado, el metotrexato provoca 
interrupción de la síntesis de DNA, RNA y proteínas. dTMP, monofosfato 
de desoxitimidina; dUMP, monofosfato de desoxiuridina.
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699Principios de quimioterapia 
CA
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caso de un tumor de alto riesgo comprende 100 mg/m2 de MTX 
por vía intravenosa a lo largo de 30 min seguidos de 200 mg/m2 por 
vía intravenosa a lo largo de 12 h.
En las dosis típicas, este agente tiene efectos secundarios míni-
mos. Sin embargo, aunque pocas veces se usa en dosis altas, el meto-
trexato puede producir toxicidad medular letal. Este efecto tóxico 
puede prevenirse con la administración temprana de leucovo-
rín, tratamiento conocido como rescate con leucovorín. El leuco-
vorín es ácido folínico; su actividad equivale a la del ácido fólico; 
por lo tanto, es biotransformado fácilmente en tetrahidrofolato. 
Sin embargo, el leucovorín no requiere de dihidrofolatorreductasa 
para su biotransformación. Por lo tanto, su función no es afectada 
por la inhibición de esta enzima con fármacos como metotrexato.
De esta manera, el leucovorín permite la síntesis de purina y 
pirimidina. En los regímenes con dosis más elevadas, a menudo 
se incluye el apoyo con leucovorín. Por ejemplo, el esquema de 
MTX alternado durante ocho días, casi siempre comprende 
7.5 mg de leucovorín por vía oral los días 2, 4, 6 y 8. Es importante 
explicar a estos pacientes que deben evitar los complementos que 
contienen folato a menos que estén dirigidos en forma específi ca. 
Además de la mielosupresión, la toxicidad renal y disfunción cere-
bral aguda casi siempre se presentan sólo con dosis altas de MTX. 
La eliminación principal del metotrexato es por vía renal, por lo 
que debe reducirse la dosis en las mujeres con insufi ciencia renal. 
En estos pacientes se vigila la concentración sérica de MTX, puesto 
que algunas de estas mujeres necesitan un apoyo prolongado con 
leucovorín.
Gemcitabina
Mecanismo de acción. Este antimetabolito está aprobado por la 
FDA para usarse con otros fármacos para el tratamiento del cáncer 
ovárico recurrente, pero también es común su uso para sarcoma 
uterino. La gemcitabina es un análogo nucleósido sintético que se 
somete a fosforilaciones múltiples para formar el metabolito activo. 
El trifosfato resultante se incorpora luego en el DNA como un par 
de bases falso. Después de la inserción de la gemcitabina, se agrega 
un desoxinucleótido adicional al extremo de la cadena de DNA 
antes de terminar la replicación y así se detiene la síntesis de ácido 
desoxirribonucleico.
Información para prescripción y toxicidad. La administra-
ción usual de gemcitabina es en goteo intravenoso durante 30 min. 
La duración más prolongada, como la que es mayor de 60 min, se 
acompaña de más efectos secundarios por acumulación intracelular 
del trifosfato. La gemcitabina casi siempre se administra en dosis 
de 600 a 1 250 mg/m2, lo cual depende de que se use sola o com-
binada, una vez a la semana por dos o tres semanas, seguida de una 
semana de tratamiento.
La mielosupresión, en particular la neutropenia, es el princi-
pal efecto secundario limitante de la dosis. También es frecuente 
la toxicidad gastrointestinal (GI), como náusea, vómito, diarrea o 
mucositis. Cerca de 20% de las pacientes desarrolla un síndrome 
seudogripal que incluye fi ebre, malestar, cefalea y escalofrío. La 
toxicidad pulmonar es relativamente infrecuente, pero hay infor-
mes de ella.
5-fluorouracilo
Mecanismo de acción. Este antimetabolito “falso” de la pirimi-
dina no ha sido aprobado por la FDA para el cáncer ginecológico, 
pero en ocasiones se combina con cisplatino durante la quimiorra-
diación del cáncer cervicouterino o se utiliza en forma tópica para 
el tratamiento de la neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN, vaginal 
intraepithelial neoplasia). El 5-fl uorouracilo (5-FU) actúa princi-
palmente como inhibidor de la timidina sintetasa para bloquear la 
replicación del DNA.
Información sobre su prescripción y efectos secundarios. 
El 5-FU se administra por vía intravenosa o tópica. La dosis habi-
tual es una solución intravenosa continua, durante 96 h de 800 
a 1 000 mg/m2/día. En el capítulo 29 (pág. 756) se describen los 
regímenes para la aplicación tópica.
Algunas veces la mucositis y/o diarrea son tan intensas que limi-
tan el régimen de la solución. El régimen de mano-pie (eritrodi-
sestesia palmar-plantar) es menos frecuente, pero también limita la 
dosis (pág. 702). Tampoco es frecuente la mielosupresión, princi-
palmente neutropenia y trombocitopenia. Las náuseas y vómitos 
por lo general son leves.
El 5-FU tópico por vía intravaginal provoca en ocasiones dolor 
intenso, prurito, sensación urente e infl amación de la mucosa que 
impide a la paciente continuar la aplicación.
 ■ Fármacos alquilantes
Los fármacos alquilantes se caracterizan por tener grupos alquilo 
con carga positiva que se unen con el DNA de carga negativa para 
formar aductos (cuadro 27-6). La unión induce la rotura o la for-
mación de enlaces cruzados del DNA y detiene la síntesis de éste. 
En general, son fármacos que actúan en cualquier fase de la repli-
cación activa.
Ciclofosfamida
Mecanismo de acción. Esta sustancia alquilante fue aprobada 
por la FDA para utilizarla sola o combinada en el tratamiento del 
CUADRO 27-6. Fármacos alquilantes para quimioterapia empleados para cáncer ginecológico
Nombre genérico Indicación Vías Dosis Toxicidad
Ciclofosfamida GTN, CA ovárico recurrente Oral, IV IV: 500-750 mg/m2 durante 
30 min, cada 3 semanas
Oral: 50 mg/día
BMD, cistitis, N/V, alopecia
Ifosfamida CA ovárico recurrente, CA 
cervicouterino, sarcoma 
uterino
IV 1.2-1.6 g/m2 al día, los días 1-3 
del ciclo de 3 semanas
BMD, cistitis, N/V, alopecia, 
toxicidad del SNC y renal
BMD, depresión de la médula ósea; CA, cáncer; SNC, sistema nervioso central; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; IV, intravenosa; N/V, náusea, 
vómito.
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700 Oncología ginecológica
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cáncer ovárico epitelial. La ciclofosfamida es la “C” del régimen 
EMA-CO (etopósido, metotrexato, Adriamycin D [dactinomi-
cina], ciclofosfamida, oncovin) prescrito para la neoplasia tro-
foblástica gestacional, o se usa como fármaco de rescate para el 
cáncer ovárico epitelial recurrente (Bower, 1997; Cantu, 2002). Es 
un derivado dela mostaza nitrogenada y se activa en un proceso 
de múltiples pasos por acción de las enzimas microsómicas en el 
hígado. Es promotor de enlaces cruzados en el DNA e inhibe la 
síntesis de éste.
Información para prescripción y toxicidad. La ciclofosfa-
mida puede ser administrada intravenosa u oralmente. Por lo gene-
ral, la ciclofosfamida se administra IV en dosis de 500 a 750 mg/m2 
durante 30 minutos cada tres semanas. Por vía oral se utiliza un 
régimen metronómico (dosis reducidas repetitivas) de 50 mg dia-
rios para reducir al mínimo los efectos secundarios, dirigiendo al 
mismo tiempo el tratamiento hacia el endotelio o el estroma del 
tumor que se combina con alguna sustancia biológica como beva-
cizumab (Chura, 2007).
Después de su administración intravenosa, el efecto secundario 
que por lo general limita la dosis es la mielosupresión, principal-
mente neutropenia. Este fármaco se excreta exclusivamente a través 
de los riñones. Uno de sus metabolitos, la acroleína, se alquila e 
infl ama la mucosa vesical. Como resultado, la cistitis hemorrágica 
es una complicación clásica que puede seguir por 24 h hasta varias 
semanas después de la administración. Para prevenir este efecto, es 
indispensable la hidratación adecuada para ayudar a la excreción 
de la acroleína. Además, es frecuente la toxicidad gastrointestinal, 
con náusea, vómito o anorexia. La alopecia casi siempre es grave. 
Además, se incrementan las neoplasias malignas secundarias, en 
especial leucemia mielógena aguda y cáncer vesical.
Ifosfamida
Mecanismo de acción. Este agente alquilante no está apro-
bado por la FDA para cánceres ginecológicos, pero casi siempre se 
administra en el tratamiento de rescate para cáncer ovárico epitelial 
recurrente, cáncer cervicouterino y sarcoma uterino. La ifosfamida 
es un análogo estructural de la ciclofosfamida, sólo difi ere un poco. 
Sin embargo, su activación metabólica es más lenta que la de la 
ciclofosfamida y da lugar a una mayor producción de cloracetalde-
hído, una posible neurotoxina.
Información para prescripción y toxicidad. La ifosfamida se 
administra IV, casi siempre en goteo intravenoso por poco tiempo. 
Las dosis usuales de 1.2 a 1.6 g/m2 se administran los días 1 a 3 
de un ciclo de tres semanas. Como con la ciclofosfamida, se reco-
mienda la hidratación adecuada para disminuir la incidencia de 
cistitis hemorrágica inducida por fármacos. Además, es necesario 
el uso concurrente de mesna para prevenir la hematuria grave. Un 
metabolito de mesna establece enlaces químicos con acroleína, y la 
destoxifi ca en vejiga urinaria (fig. 27-5).
En general, los efectos secundarios son similares a los de la 
ciclofosfamida. No obstante, es más frecuente la toxicidad neu-
rológica, que se manifi esta como letargo, confusión, convulsiones, 
ataxia, alucinaciones y a veces coma. Estos síntomas son produci-
dos por el metabolito cloracetaldehído y son reversibles al suspen-
der el fármaco con tratamiento paliativo. La frecuencia de efectos 
neurotóxicos es mayor en las contadas pacientes que reciben dosis 
elevadas y también en aquellas con una función renal defi ciente, en 
quienes es necesario reducir la dosis.
 ■ Antibióticos antitumorales
Los antibióticos antitumorales casi siempre provienen de microor-
ganismos. La mayoría de estos compuestos ejerce sus efectos cito-
tóxicos por intercalación en el DNA durante múltiples fases del 
ciclo celular. Como grupo, son específi cos en el ciclo celular.
Dactinomicina
Mecanismo de acción. Este fármaco está aprobado por la 
FDA para su uso en el tratamiento de la neoplasia trofoblástica 
gestacional, como agente único o como parte de la quimioterapia 
combinada (cuadro 27-7). La dactinomicina, también conocida 
como actinomicina D, es la “A” de la combinación quimiotera-
péutica EMA-CO. La dactinomicina es un producto del género 
Streptomyces y se fi ja en los pares de bases del DNA purina-pirimi-
dina, con lo que inhibe la síntesis del DNA. Este fármaco también 
genera radicales libres de oxígeno tóxicos que producen roturas 
en el DNA. La dactinomicina se excreta sobre todo por vía biliar.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual 
en “pulso” de dactinomicina es 1.25 mg en bolo IV en semanas 
alternas, o 0.5 mg los días 1 a 5 cada dos a tres semanas. La mie-
losupresión es el principal efecto secundario limitante de la dosis y 
puede ser grave. Además, la toxicidad gastrointestinal a menudo es 
signifi cativa, incluye náusea, vómito, mucositis y diarrea. La alope-
cia es frecuente. Como otros compuestos del grupo de antibióticos, 
la dactinomicina es un vesicante potente, esto es, un agente que 
puede causar ulceración cutánea y necrosis del tejido si se escapa de 
los vasos durante la administración intravenosa (págs. 695-696).
Bleomicina
Mecanismo de acción. Este antibiótico antitumoral ha sido 
aprobado por la FDA para el tratamiento del derrame pleural 
maligno y el tratamiento paliativo del cáncer cervicouterino esca-
Filtración
renal
n
Plasma
Metabolismo hepático
 de la enzima hepá-
 tica P450
Metabolitos
Mostaza de
isofosforamida
 Acroleína
 (sustancia
 inactiva, tóxica
para la vejiga)
Mesna
MesnaAcroleína
Metabolitos inactivos
Vejiga
Administración
intravenosa y
filtración renal
Ifosfamida
FIGURA 27-5. La ifosfamida es un profármaco que finalmente es 
metabolizado en metabolitos activos e inactivos. La mostaza de 
isofosforamida es su metabolito alquilante activo principal. Su meta-
bolito inactivo, acroleína, se concentra en la vejiga, donde es tóxico. 
El fármaco mesna y la acroleína se unen en la vejiga formando un 
compuesto inactivo que es excretado por este órgano. Esta biotransfor-
mación de acroleína en un compuesto inactivo, reduce al mínimo los 
efectos secundarios de la ifosfamida en la vejiga.
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701Principios de quimioterapia 
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moso recurrente, el cáncer vulvar escamoso y el cáncer testicular. 
Un empleo de marcadores incluye bleomicina como la “B” de los 
regímenes BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino), que se usan 
como tratamiento adyuvante para los tumores ováricos malignos 
de células germinales o del cordón estromal (Homesley, 1999; 
Williams, 1991). Además, se usa en el tratamiento de rescate de la 
neoplasia trofoblástica gestacional (DuBeshter, 1989).
Cuando la bleomicina forma complejos con hierro, crea radica-
les libres de oxígeno activados que producen roturas en la cadena 
del DNA y muerte celular. Es un agente de efi cacia máxima du-
rante la fase G2.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual 
de bleomicina es de 20 U/m2 IV (dosis máxima 30 unidades), ad-
ministrada cada tres semanas. La bleomicina también puede 
ad ministrarse por vías IM, subcutánea (SC) o intrapleural. La dosis 
es cuantifi cada en UI de “actividad citotóxica”.
La toxicidad pulmonar es el principal efecto secundario limi-
tante de la dosis, se presenta en 10% de las pacientes y causa 
muerte en 1%. Por lo tanto, en las mujeres que reciben bleomicina 
es necesario solicitar radiografías de tórax y pruebas de la función 
pulmonar (PFT, pulmonary function tests) al principio y a intervalos 
regulares antes de cada uno o dos ciclos de tratamiento. La PFT 
más importante es la capacidad difusora de monóxido de carbono 
(DLCO, diff using capacity of the lung for carbon monoxide) pulmo-
nar. La DLCO mide la capacidad para transferir oxígeno desde 
los pulmones hasta el torrente sanguíneo. Si la DLCO disminuye 
entre 15 y 30%, indica neumopatía restrictiva. En los pacientes que 
reciben bleomicina es necesario interrumpir el tratamiento antes 
de que empiecen una fi brosis pulmonar sintomática. La fi brosis a 
menudo se manifi esta en la clínica por neumonitis con tos, disnea, 
estertores inspiratorios secos e infi ltrados en la radiografía de tórax. 
Esta complicación es más frecuente en las pacientes mayores de 70 
años de edad y con una dosis acumuladamayor de 400 unidades.
La bleomicina no es mielosupresora. No obstante, con frecuen-
cia provoca reacciones cutáneas que comprenden hiperpigmenta-
ción o eritema.
Doxorrubicina
Mecanismo de acción. Este antibiótico antitumoral ha sido 
aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer ovárico epite-
lial. La doxorrubicina también se utiliza como la “A” en el régimen 
de quimioterapia combinada TAP (taxol, adriamicina, cisplatino) 
para el cáncer endometrial. Dicho fármaco se intercala en el DNA 
e impide su síntesis; inhibe la topoisomerasa II (pág. 704) y forma 
radicales libres de oxígeno, que son citotóxicos. El fármaco se 
somete a metabolismo extenso en el hígado y se elimina por excre-
ción biliar.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual 
de doxorrubicina es 45 a 60 mg/m2 IV como parte de quimiote-
rapia combinada, repetida cada tres semanas. El principal efecto 
secundario limitante de la dosis es la mielosupresión, en particular 
la neutropenia. Sin embargo, entre sus complicaciones se encuen-
tra la toxicidad cardiaca. Los pacientes deben vigilarse mediante 
ventriculografía con radionúclidos (MUGA, multiple gated acquisi-
tion), en la valoración inicial y luego en forma periódica durante el 
tratamiento. El riesgo de toxicidad cardiaca es mayor en las muje-
res mayores de 70 años de edad y en aquellas con dosis acumula-
tivas mayores de 550 mg/m2. Al fi nal, es probable que las mujeres 
desarrollen miocardiopatía dilatada asociada con insufi ciencia car-
diaca congestiva. 
La toxicidad gastrointestinal casi siempre es leve, pero la alope-
cia es un efecto universal.
Hidrocloruro de doxorrubicina 
liposómico
Mecanismo de acción. Este antibiótico antitumoral está apro-
bado por la FDA en el tratamiento de rescate para cáncer ovárico 
epitelial recurrente (Gordon, 2004a). El encapsulamiento liposó-
mico de la doxorrubicina altera en forma drástica los perfi les far-
macocinéticos y de toxicidad del compuesto. Los investigadores 
desarrollaron la doxorrubicina liposómica para disminuir la toxi-
cidad cardiaca y para dirigir el fármaco de manera selectiva a los 
tejidos tumorales.
CUADRO 27-7. Antibióticos quimioterapéuticos usados para cáncer ginecológico
Nombre genérico Indicación Vías Dosis Toxicidad
Actinomicina D 
(dactinomicina)
GTN IV 1.25 mg en bolo en 
semanas alternas 
o 0.5 mg los días 
1-5 cada 2-3 
semanas
BMD, N/V/D, alopecia, 
vesicante
Bleomicina CA ovárico de células 
germinales o SCST, 
GTN
IV, IM, SC, intrapleural IV: 20 U/m2 (dosis 
máxima, 30 U), 
cada 3 semanas
Toxicidad pulmonar, fiebre, 
reacción cutánea
Doxorrubicina CA endometrial, CA 
ovárico epitelial 
recurrente
IV 45-60 mg/m2 cada 
3 semanas
BMD, toxicidad cardiaca, 
alopecia, vesicante
Doxorrubicina liposómica CA ovárico epitelial 
recurrente
IV 40-50 mg/m2 
durante 30 min, 
cada 4 semanas
PPE, estomatitis, reacción 
a la administración 
intravenosa
BMD, supresión de médula ósea; CA, cáncer; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; IM, intramuscular; IV, intravenosa; N/V/D, náusea, vómito y dia-
rrea; PPE, eritrodisestesia palmar-plantar; SC, subcutáneo; SCST, tumor estromal del cordón sexual.
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702 Oncología ginecológica
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Información para prescripción y toxicidad. La doxorrubi-
cina liposómica puede administrarse en goteo intravenoso durante 
30 a 60 min y se dosifi ca a razón de 40 a 50 mg/m2 cada cuatro 
semanas. A diferencia de la doxorrubicina, la administración del 
liposoma encapsulado se asocia con náuseas mínimas, vómitos, 
alopecia y efectos cardiotóxicos. Las reacciones relacionadas con el 
goteo intravenoso se presentan en menos de 10% de las pacientes 
y son más frecuentes durante el primer ciclo de tratamiento. Sin 
embargo, se observa un índice alto de estomatitis y eritrodisestesia 
palmar-plantar (PPE, palmar-plantar erythrodysesthesia). 
La PPE se caracteriza por una reacción cutánea de magnitud 
variable. Al principio algunos pacientes se quejan de sensación de 
adormecimiento en las plantas de los pies y palmas de las manos 
que por lo general avanza a edema e hipersensibilidad al tacto. Se 
forman placas eritematosas que son muy dolorosas y terminan en 
descamación y grietas en la piel. Estos síntomas son resultado de 
la concentración sanguínea prolongada de este citotóxico y duran 
varias semanas.
 ■ Sustancias derivadas de plantas
Un tema frecuente en la actividad citotóxica de estas sustancias es 
el trastorno del ensamble, desensamble y estabilización normales 
de los microtúbulos intracelulares que detiene la división celular 
durante la mitosis (fig. 27-6). Este grupo incluye taxanos, alcaloi-
des de la vinca e inhibidores de la topoisomerasa.
Taxanos
Paclitaxel y docetaxel son agentes específi cos en el ciclo celular con 
actividad mínima durante la fase M (cuadro 27-8). Su efecto es 
“envenenar” al huso mitótico e impedir la despolimerización de 
los microtúbulos, lo que inhibe la replicación celular. Paclitaxel 
se obtiene de las puntas y corteza del tejo (Taxus brevifolia) del 
Pacífi co. Docetaxel es un análogo semisintético de paclitaxel deri-
vado del árbol tejo europeo.
Paclitaxel. El fármaco contra el cáncer mejor vendido, paclitaxel, 
está aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer ovárico 
epitelial primario o recurrente. También se utiliza mucho para los 
cánceres endometriales, cervicouterino y GTN.
Información para prescripción y toxicidad. El paclitaxel se 
administra por vía intravenosa en forma de solución a lo largo de 
tres horas, pero también se puede administrar por vía intraperi-
toneal (IP). La dosis intravenosa habitual es de 135 a 175 mg/m2 
cada tres semanas. El paclitaxel semanal también es efectivo en un 
régimen de 80 mg/m2 por vía intravenosa durante tres semanas 
consecutivas en un programa de 21 días (régimen de “dosis densa”) 
para el cáncer primario o en un programa de 28 días para el cán-
cer recurrente (Katsumata, 2009; Markman, 2006). Como trata-
miento inicial de un cáncer ovárico cuyo volumen se ha reducido 
en forma efectiva después del primer día de una dosis intravenosa, 
el paclitaxel se administra por vía intraperitoneal al octavo día a 
una dosis de 60 mg/m2 (Armstrong, 2006).
La mielosupresión es el efecto secundario limitante de la dosis. 
Además, cerca de un tercio de las pacientes presenta una reacción 
de hipersensibilidad por un aditivo, el aceite de ricino polietoxi-
lado, que actúa como emulsifi cante. Por lo general, la reacción apa-
rece minutos después de la primera administración. Por fortuna, la 
incidencia puede reducirse a la décima parte con la administración 
previa de esteroides, casi siempre dexametasona, 20 mg por vía oral 
12 y seis horas antes del paclitaxel. La toxicidad neurológica es el 
principal efecto secundario no hematológico limitante de la dosis. 
Los síntomas frecuentes incluyen entumecimiento, hormigueo y/o 
dolor urente con distribución en media o guante. La neuropatía 
periférica progresa con aumento de la exposición a paclitaxel y 
puede volverse debilitante. La alopecia es casi universal y conduce 
a la pérdida completa del pelo corporal.
Docetaxel. Este taxano no está aprobado por la FDA para cán-
ceres de ginecología, pero es usado en el tratamiento del cáncer 
ovárico epitelial recurrente y sarcoma uterino (Bay, 2006; Strauss, 
2007). Además, los pacientes con neuropatía periférica que se 
agrava con paclitaxel a menudo se cambian a docetaxel. Se consi-
dera que la efi cacia clínica es similar, pero docetaxel está asociado 
con neurotoxicidad baja.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual de 
docetaxel es 75 a 100 mg/m2 IV, repetida cada tres semanas. Para 
el cáncer ovárico recurrente, el docetaxel administrado una vez por 
semana, también es efi caz en dosis de 35 mg/m2 IV por tres sema-
nas consecutivas en un esquema de 28 días (Tinker, 2007).
A diferencia del placlitaxel, la mielosupresión es el principalefecto secundario limitante de la dosis. Cerca de la mitad de las 
pacientes presenta síndrome por retención de líquidos, que se 
FIGURA 27-6. Esquema de los mecanismos de acción del taxano y 
los alcaloides de la vinca. Las partes B y C exhiben la estructura ampli-
ficada del microtúbulo. A. Durante la mitosis celular, los microtúbulos 
son fundamentales para la alineación y la separación cromosómicas. 
B. La vincristina, uno de los alcaloides de la vinca, se fija a un extremo 
del microtúbulo para inhibir su ensamble. C. El paclitaxel, uno de los 
taxanos, se fija al anillo interno del microtúbulo evitando su desen-
samble. Tanto en B como en C la función del microtúbulo es anormal.
Microtúbulos
MITOSIS CELULAR
Vincristina
Paclitaxel unido a la porción
interna del microtúbulo
Estructura
cilíndrica
amplificada
de microtúbulo
C
B Corte transversal del microtúbulo
A
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703Principios de quimioterapia 
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manifi esta como aumento de peso, edema periférico, derrame 
pleural y ascitis. La profi laxis con corticoesteroide previene la 
mayor parte de esta toxicidad, así como los efectos secundarios 
dermatológicos y las reacciones de hipersensibilidad.
Alcaloides de la vinca
Vincristina, vinblastina y vinorelbina son fármacos específi cos en el 
ciclo celular derivados de la vinca con actividad máxima en la fase 
M. Estos compuestos inhiben la polimerización microtubular nor-
mal al unirse con la subunidad tubulina en un sitio distinto al cual 
se unen los taxanos (fi g. 27-6). Estos fármacos se encuentran entre 
los utilizados con menor frecuencia en oncología ginecológica.
Vincristina. Este alcaloide de la vinca no está aprobado por la 
FDA para cánceres de ginecología, pero representa la “O” de la 
quimioterapia combinada EMA-CO para la neoplasia trofoblástica 
gestacional. La dosis usual de vincristina es 0.8 a 1.0 mg/m2 por 
vía IV en semanas alternas. Para prevenir o retrasar el desarrollo de 
toxicidad neurológica, la dosis individual total no debe ser mayor 
de 2 mg.
La toxicidad neurológica es el efecto secundario limitante de la 
dosis más frecuente y puede incluir neuropatía periférica, disfun-
ción del sistema nervioso autónomo, parálisis de pares craneales, 
ataxia o convulsiones. Además, la administración concurrente con 
otros agentes neurotóxicos, como cisplatino y paclitaxel, puede 
aumentar la gravedad. También es frecuente la toxicidad gastroin-
testinal, que incluye estreñimiento, dolor abdominal e íleo paralí-
tico. Sin embargo, la inmunodepresión casi siempre es ligera.
Vinblastina. Este alcaloide de la vinca está aprobado por la FDA 
para el tratamiento de rescate para neoplasia trofoblástica gestacio-
nal. La dosis usual de vinblastina es variable, pero en un esquema 
se administran 9 mg/m2 IV cada tres semanas. La mielosupresión 
es el principal efecto secundario limitante de la dosis. La toxicidad 
gastrointestinal puede ser grave e incluye mucositis, estomatitis, 
náusea, vómito, anorexia y diarrea o estreñimiento. Además, habrá 
CUADRO 27-8. Alcaloides vegetales quimioterapéuticos empleados para cáncer ginecológico
Nombre genérico Indicaciones Vías Dosis Toxicidad
Paclitaxel CA ovárico epitelial 
recurrente, CA 
endometrial, CA 
cervicouterino, GTN
IV, IP IV: 135-175 mg/m2 cada 
3 semanas, u
80 mg/m2/semana por 
3 semanas
IP: 60 mg/m2 en el día 8 
después de una dosis IV 
el día 1
HSR, neurotoxicidad periférica, 
BMD, alopecia, bradicardia 
y arritmia
Docetaxel CA ovárico epitelial 
recurrente, sarcoma 
uterino
IV 75-100 mg/m2 cada 
3 semanas, o
35 mg/m2/semana por 
3 semanas
BMD, edema periférico, HSR, 
alopecia
Vincristina GTN IV 0.8-1.0 mg/m2 en semanas 
alternas
Neurotoxicidad, dolor 
abdominal, alopecia
Vinblastina GTN IV 9 mg/m2 cada 3 semanas BMD, N/V/D, mucositis, HTN, 
neurotoxicidad, alopecia
Vinorelbina CA ovárico epitelial 
recurrente, CA 
cervicouterino
IV 30 mg/m2 cada semana BMD, N/V/D, estomatitis, 
neurotoxicidad periférica
Etopósido CA ovárico de células 
germinales o SCST; 
CA ovárico epitelial 
recurrente; CA 
endometrial
IV, oral IV: 100 mg/m2 días 1 y 2, 
cada dos semanas, o 
75-100 mg/m2, días 1-5 
cada 3 semanas
Oral: 50 mg/m2/día por 
3 semanas
BMD, alopecia, cánceres 
secundarios
Topotecán CA ovárico epitelial 
recurrente, CA 
cervicouterino
IV 1.5 mg/m2/día, días 1-5, 
cada 3 semanas, o 
4 mg/m2/semana por 
3 semanas, o
0.75 mg/m2/día, días 1-3, 
cada 3 semanas
BMD, N/V, alopecia, fiebre, 
malestar
BMD, supresión de médula ósea; CA, cáncer; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; HSR, reacción de hipersensibilidad; HTN, hipertensión; IV, intrave-
nosa; N/V/D, náusea, vómito y diarrea; SCST, tumor estromal del cordón sexual.
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704 Oncología ginecológica
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hipertensión por disfunción autonómica. La toxicidad neurológica 
es menos común, pero es igual a la que causa la vincristina.
Vinorelbina. Este alcaloide de la vinca no está aprobado por la 
FDA para cánceres ginecológicos pero es un derivado semisintético 
de la vinblastina, se usa en el tratamiento de rescate para cáncer 
ovárico epitelial recurrente y en el tratamiento del cáncer cervico-
uterino. La dosis usual de vinorelbina es 30 mg/m2 por vía IV, ya 
sea como agente único o combinado de administración semanal, 
con una semana de reposo en un esquema de 21 o 28 días.
La mielosupresión es el principal efecto secundario limitante 
de la dosis. Además, la toxicidad gastrointestinal es frecuente, 
con síntomas similares a los que causa la vinblastina. La toxicidad 
neurológica suele ser ligera, sobre todo comparada con la de otros 
alcaloides de la vinca.
Inhibidores de la topoisomerasa
Las enzimas topoisomerasas (TOPO) desenvuelven y reembobinan 
al DNA para ayudar en la replicación del mismo. Los inhibidores 
de la topoisomerasa interfi eren con esta función y detienen la sín-
tesis de DNA. Estos compuestos pueden dividirse en categorías 
con base en la enzima topoisomerasa específi ca que inhiben. Las 
camptotecinas inhiben la TOPO I e incluyen al topotecán. Las po-
dofi lotoxinas inhiben la TOPO II e incluyen al etopósido. 
Topotecán
Mecanismo de acción. Este fármaco es un análogo semisintético 
del extracto alcaloide camptotecina e inhibe la función de TOPO 
I. Se une y estabiliza el complejo transitorio TOPO I-DNA, lo que 
rompe la doble cadena y causa daño letal al DNA. El topotecán 
está aprobado por la FDA como tratamiento de rescate del cáncer 
ovárico epitelial recurrente y del cáncer cervicouterino recurrente 
(Long, 2005c).
Información para prescripción y toxicidad. El topotecán se 
administra por vía IV pero con uno u otro de los dos esquemas 
diferentes. La dosis estándar para el cáncer ovárico recurrente es 
1.5 mg/m2 durante los días 1 a 5, administrado cada tres sema-
nas (Gordon, 2004). Sin embargo, este esquema se relaciona con 
una incidencia mayor del 80% de neutropenia grave. Un régi-
men menos tóxico consiste en la administración de 4 mg/m2 cada 
semana durante tres semanas en un esquema de 28 días (Spannuth, 
2007). La dosis usual, cuando se combina con cisplatino, para cán-
cer cervicouterino recurrente es 0.75 mg/m2 los días 1 a 3, admi-
nistrado cada tres semanas (Long, 2005b). 
El principal efecto secundario limitante de la dosis es la mie-
losupresión, más a menudo neutropenia. La toxicidad gastroin-
testinal también es frecuente e incluye náusea, vómito, diarrea y 
dolor abdominal. Son típicos los síntomas sistémicos, como cefa-
lea, fi ebre, malestar, artralgias y mialgias. A menudo la alopecia es 
completa, como la que causa el paclitaxel.
Etopósido
Mecanismo de acción. El etopósido es un agente específi co en 
el ciclo celular, con actividad máxima en la parte tardía de la fase 
S y en la fase G2. Este fármaco “envenena” la enzima TOPO II 
mediante la estabilización de unaforma por lo demás transitoria 
del complejo TOPO II-DNA. Como resultado, el DNA no puede 
desenvolverse y el DNA bicatenario rompe la forma.
Este fármaco está aprobado por la FDA para cánceres testi-
culares, pero no para cánceres ginecológicos por sí mismos. Sin 
embargo, se usa a menudo por vía intravenosa como parte de la 
quimioterapia combinada. El etopósido (VP-16) representa la “E” 
del régimen EMA-CO que se usa en la neoplasia trofoblástica ges-
tacional. Además, es un componente del régimen BEP, empleado 
para tumores ováricos de células germinales o del cordón estromal 
sexual. El etopósido oral puede ser efi caz como fármaco único en 
el tratamiento de rescate del cáncer ovárico epitelial recurrente o 
cáncer endometrial.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual del 
etopósido puede variar. En el régimen EMA-CO, se administran 
100 mg/m2 por vía IV los días 1 y 2, cada dos semanas. En el régi-
men BEP, casi siempre se prescribe en dosis de 75 a 100 mg/m2 IV 
en los días 1 a 5 y se administra cada tres semanas. La dosis oral 
es de 50 mg/m2 al día por tres semanas, seguida de una semana de 
reposo en un esquema de 28 días. 
Hasta 95% del etopósido está unido a proteínas, sobre todo 
con albúmina. Por lo tanto, las bajas concentraciones de albúmina 
aumentan la fracción libre del fármaco y potencialmente la inci-
dencia de toxicidad.
La mielosupresión, más a menudo neutropenia, es el princi-
pal efecto secundario limitante de la dosis. Los síntomas gastroin-
testinales como náusea, vómito y anorexia casi siempre son leves, 
excepto con la administración oral. La mayoría de las pacientes 
presenta alopecia. Con el etopósido, principalmente cuando la 
dosis total es mayor de 2 000 mg/m2, existe un riesgo pequeño 
pero signifi cativo de cáncer secundario (aproximadamente de 1 
en 1 000). De éstos, la más frecuente es la leucemia mielógena 
aguda.
 ■ Diversos
Varios compuestos antineoplásicos no se ajustan bien a ninguna de 
las categorías previas. En general, estos fármacos inespecífi cos en el 
ciclo celular tienen similitudes con los agentes alquilantes.
Carboplatino
Mecanismo de acción. El carboplatino produce aductos con el 
DNA que inhiben la síntesis del ácido nucleico. Este fármaco es 
uno de los más empleados, sobre todo como tratamiento adyu-
vante o de rescate para cáncer ovárico epitelial y está aprobado por 
la FDA para esta indicación. También se utiliza comúnmente en 
cáncer endometrial aunque no esté indicado.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis IV usual 
de carboplatino se calcula para obtener un “área bajo la curva” 
(AUC) de 6 con base en el índice de fi ltración glomerular (GFR). 
Para calcular la dosis, la fórmula más utilizada es la ecuación de 
Calvert [dosis total de carboplatino (mg) = AUC × (GFR + 25)]. 
En la práctica clínica, el GFR se sustituye por la depuración de 
creatinina (CrCl) estimada, la cual puede calcularse con la ecuación 
de Cockcroft-Gault [CrCl = (140 – edad) × peso (kg)/0.72 × 
concentración en suero de creatinina (mg/100 ml)]. La adminis-
tración intravenosa se hace en 30 a 60 minutos y la dosis se repite 
cada tres a cuatro semanas.
La mielosupresión, más a menudo trombocitopenia, es el prin-
cipal efecto secundario limitante de la dosis. La toxicidad gastroin-
testinal y la neuropatía periférica son mucho menores que con el 
cisplatino. Al fi nal, hasta 25% de las mujeres que reciben más de 
seis ciclos presenta reacciones de hipersensibilidad.
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705Principios de quimioterapia 
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Cisplatino
Mecanismo de acción. Similar al carboplatino, este fármaco 
produce aductos con el DNA que inhiben la síntesis de éste (véase 
fi g. 28-12, pág. 724). El cisplatino es uno de los fármacos más 
viejos y más utlizados, y ha sido aprobado por la FDA para cáncer 
de ovario, cervical y de células germinales. Puede administrarse 
al mismo tiempo con la radioterapia como agente radiosensibi-
lizador en el tratamiento primario del cáncer cervicouterino, 
o como agente individual o combinado para cáncer cervicoute-
rino recurrente. Alternativamente, el cisplatino forma parte de 
la quimioterapia combinada, como la “P” de BEP, dado para los 
tumores ováricos de células germinales o estromales del cordón 
sexual. También es parte del régimen combinado de TAP (repre-
senta la “P”) para el cáncer endometrial avanzado o recurrente. Sin 
embargo, en el cáncer ovárico epitelial, el cisplatino casi se susti-
tuyó por carboplatino, excepto en el tratamiento intraperitoneal, 
debido a posible penetración superior del tejido.
Información para prescripción y toxicidad. La dosis usual de 
cisplatino varía según la indicación. En el cáncer cervicouterino, se 
administra a razón de 40 mg/m2 IV cada semana durante la radio-
terapia, o en dosis de 50 mg/m2 IV cada tres semanas en pacientes 
con enfermedad recurrente (Long, 2005a). La dosis de 50 mg/m2 
también se usa en el régimen TAP cada tres semanas (Fleming, 
2004). Como parte del protocolo BEP, el cisplatino se administra 
en dosis de 20 mg/m2 IV los días 1 a 5 cada tres semanas. Como 
alternativa en la quimioterapia IP para cáncer ovárico, se admi-
nistra el día 2 de un ciclo de 21 días en dosis de 75 a 100 mg/m2 
(Armstrong, 2006).
El cisplatino tiene varios efectos adversos importantes asociados 
con la administración. De éstos, la nefrotoxicidad es el principal 
efecto secundario limitante de la dosis. Por consiguiente, hay que 
mantener una hidratación intensiva antes, durante y después de la 
administración del fármaco. A veces son necesarios manitol (10 g) 
o furosemida (20 a 40 mg) para mantener un volumen urinario 
de al menos 100 a 150 ml por hora. Con la administración de 
cisplatino son frecuentes las alteraciones en los electrólitos, como 
hipomagnesemia e hipopotasemia. Además, la náusea y el vómito 
prolongados e intensos pueden ser drásticos sin la premedicación 
adecuada (cuadro 27-9). Las pacientes a menudo describen un 
sabor metálico y pérdida del apetito después del tratamiento. La 
toxicidad neurológica, casi siempre en forma de neuropatía perifé-
rica, también limita la dosis y puede ser irreversible. La toxicidad 
ótica casi siempre se manifi esta como disminución de la agudeza 
auditiva a frecuencias altas y tinnitus. Como en el caso del carbo-
platino, con uso prolongado puede haber reacciones de hipersen-
sibilidad. En su totalidad, el cisplatino es signifi cativamente más 
tóxico que el carboplatino, excepto para reducir toxicidad hema-
tológica.
Hexametilmelamina
Este fármaco forma enlaces cruzados con el DNA, pero se desco-
noce su mecanismo de acción quimioterapéutico exacto. La hexa-
metilmelamina, también llamada altretamina, está aprobada por la 
FDA para su uso en el tratamiento de consolidación del cáncer ová-
rico epitelial avanzado y en el tratamiento de rescate del cáncer 
ovárico epitelial recurrente (Alberts, 2004; Rustin, 1997).
La dosis usual de hexametilmelamina es 260 mg/m2 al día, divi-
dida en cuatro dosis orales al día durante 14 a 21 días consecutivos 
en un ciclo de 28 días. Los efectos secundarios gastrointestinales, 
como náusea y vómito, son los que suelen limitar la dosis. La mie-
losupresión también es frecuente. Además, cerca de 25% de las 
pacientes presenta toxicidad neurológica, manifestada por letargo, 
agitación o neuropatía periférica.
 ■ Fármacos hormonales
Debido a su toxicidad mínima y actividad razonable, los agentes 
hormonales a menudo se usan en el tratamiento paliativo de cán-
ceres endometrial y ovárico a pesar de carecer de la aprobación 
formal de la FDA para tales indicaciones.
Tamoxifeno
Mecanismo de acción. Este profármaco no esteroide es meta-
bolizado hasta formar un antagonista altamente afín del receptor 
estrogénico en el tejido mamario. Compite con el estrógeno por 
los receptores, pero no activa al receptor y por lo tanto bloquea el 
crecimiento celular del cáncer mamario.Posteriormente el com-
plejo es transportado hacia el núcleo celular, donde se fi ja al DNA 
y detiene el crecimiento y proliferación celulares en la fase G0 o 
CUADRO 27-9. Dosis y esquema de antieméticos para evitar el vómito causado por tratamiento antineoplásico 
con alto riesgo emético
Antieméticos
Dosis única administrada antes 
de quimioterapia Dosis única administrada diario
Antagonistas de los receptores 5-HT3
Granisetrón
Ondansetrón
Palonosetrón
Oral: 2 mg
IV: 1 mg o 0.01 mg/kg
Oral: 24 mg
IV: 8 mg o 0.15 mg/kg
IV: 0.25 mg
Dexametasona Oral: 12 mg Oral: 8 mg, días 2 a 4
Aprepitant Oral: 125 mg Oral: 80 mg, días 2 y 3
5-HT3, 5-hidroxitriptamina-3; IV, intravenosa.
Adaptado de Hesketh, 2008; Kris, 2006.
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706 Oncología ginecológica
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G1. También se habla de algunos efectos antiangiógenos. Además 
del cáncer mamario, el tamoxifeno se utiliza en ocasiones para el 
tratamiento de los cánceres endometrial y ovárico (Fiorica, 2004; 
Markman, 2004).
Información para prescribir y toxicidad. El tamoxifeno es un 
fármaco que se administra por vía oral y casi siempre a dosis de 20 
a 40 mg para uso diario continuo.
Los efectos secundarios del tamoxifeno son mínimos y constan 
principalmente de síntomas de menopausia como bochornos, náu-
sea y sequedad o secreción vaginal. Además, 33% de las pacientes 
manifi estan cierto grado de retención de líquidos y edema peri-
férico. En las mujeres con útero, el tamoxifeno actúa como ago-
nista parcial de los receptores estrogénicos en el endometrio y su 
uso constante aumenta casi tres veces el riesgo de padecer cáncer. 
Asimismo, el riesgo de acontecimientos tromboembólicos también 
aumenta, principalmente durante e inmediatamente después de 
una cirugía mayor o en los periodos de inmovilidad. Durante el 
tratamiento en ocasiones se advierte una función cognitiva y libido 
reducidas.
Por otro lado, el tamoxifeno previene la osteoporosis por sus 
propiedades agonistas parciales y posee efectos benéfi cos sobre el 
perfi l de los lípidos séricos.
Acetato de megestrol
Mecanismo de acción. Este fármaco es un derivado sintético 
de la progesterona que posee actividad contra los tumores por sus 
efectos antiestrogénicos. Como tal, el acetato de megestrol por lo 
general se utiliza para el tratamiento de la hiperplasia endometrial, 
el cáncer endometrial no quirúrgico y el cáncer endometrial recu-
rrente, principalmente en las pacientes con cáncer grado 1 (cap. 
33, pág. 822).
Información para prescribir y toxicidad. La dosis habitual es 
de 40 mg cada 6 horas u 80 mg cada 12 horas. Sus efectos secun-
darios son mínimos pero muchas pacientes aumentan de peso por 
una combinación de retención de líquidos y mayor apetito. Rara 
vez se observan acontecimientos tromboembólicos. Las pacientes 
con diabetes mellitus se deben vigilar por la posibilidad de exacer-
bar la hiperglucemia.
TRATAMIENTOS BIOLÓGICO Y DIRIGIDO
Los conocimientos más nuevos sobre las distintas vías moleculares 
dentro de las células sanas y malignas ha provocado la creación de 
fármacos dirigidos diseñados para explotar estas diferencias. Los 
tratamientos dirigidos ofrecen la posibilidad de mejorar la con-
tención del cáncer a largo plazo con menos efectos secundarios. 
Muchos de estos fármacos nuevos se están evaluando en estudios 
clínicos. Por lo tanto, es fundamental revisar la evolución de los 
fármacos no citotóxicos para comprender el tratamiento médico 
del futuro del cáncer ginecológico. Por último, la meta a largo 
plazo es mejorar el resultado de cada paciente, principalmente en 
los tumores que son rebeldes al tratamiento tradicional.
 ■ Fármacos antiangiogénicos
La angiogénesis es un proceso fi siológico normal que abarca la for-
mación de vasos sanguíneos nuevos y la remodelación de los vasos 
para proporcionar oxígeno y nutrientes a los tejidos. Este proceso 
casi siempre es transitorio y regulado de manera estrecha por diver-
sos factores pro y antiangiogénicos. Sin embargo, el equilibrio 
homeostático es defi ciente en el cáncer. La angiogénesis sostenida 
provoca crecimiento del tumor y metástasis. Además, la angiogé-
nesis permite el acceso a los sistemas linfático y circulatorio. Por 
lo tanto, la inhibición dirigida de la angiogénesis constituye una 
medida terapéutica atractiva.
El primer paso fundamental para estimular la angiogénesis 
normal es la unión del factor de crecimiento endotelial vascular 
(VEGF, vascular endothelial growth factor) al receptor de VEGF. 
Muchos cánceres, como el ovárico, se caracterizan por una mayor 
concentración de VEGF y otros factores proangiógenos. Diversos 
fármacos modernos están diseñados para interferir con este proceso 
y detener el crecimiento del tumor. No obstante, ninguno de estos 
fármacos ha sido aprobado por la FDA para el cáncer ginecológico.
Bevacizumab
Este fármaco es un anticuerpo monoclonal que se fi ja al VEGF para 
impedir la interacción de este factor con su receptor (fig. 27-7A).
En la actualidad, el bevacizumab está indicado primeramen-
te para tratamiento de cáncer ovárico epitelial (Burger, 2007; 
Cannistra, 2007; Wright, 2006). La dosis usual es de 15 mg/kg 
FIGURA 27-7. Mecanismo de acción de tres fármacos antiangiógenos. A. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se une al factor de 
crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esta unión evita que el VEGF se combine con su receptor unido al endotelio, que es un receptor de tirosina 
cinasa. B. La trampa de VEGF se une de manera similar al VEGF evitando su unión con el receptor. C. El sunitinib se une con los sitios fijadores de 
ATP intracelulares del receptor de tirosina cinasa para inhibir la acción del receptor aunque el VEGF se encuentre unido. En los tres casos se inhibe 
la angiogénesis y se detiene el crecimiento del tumor.
Célula endotelial
Bevacizumab VEGF
A
Trampa 
de VEGF 
B
VEGF
Receptor
de tirosina
cinasa
C
Sunitinib
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707Principios de quimioterapia 
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IV administrados cada tres semanas, con o sin quimioterapia cito-
tóxica. En la mayoría de los casos, la toxicidad de bevacizumab 
es mínima. Sin embargo, se produce perforación gastrointestinal 
hasta en 10% de las pacientes. El aumento de la presión arterial 
es frecuente y puede causar una crisis hipertensiva. Otros efectos 
tóxicos posibles incluyen cicatrización incompleta de heridas, debi-
lidad, dolor, epistaxis o proteinuria.
Trampa de VEGF
El VEGF-A es la principal isoforma de VEGF. Se puede acoplar al 
bevacizumab, como ya se describió, o a una “proteína de fusión” 
recombinante llamada trampa de VEGF. La trampa de VEGF 
se construye fusionando dos porciones específi cas del receptor 
de VEGF y la región constante “Fc” de la molécula de IgG. Las 
porciones receptoras proporcionan un enlace de gran afi nidad del 
VEGF (fi g. 27-7B).
Sunitinib
Los receptores de tirosina cinasas (RTK, receptor tyrosine kinases) 
son proteínas que abarcan la membrana plasmática de las célu-
las y actúan como receptores (fi g. 27-7C). Cuando dos receptores 
adyacentes se unen a un ligando, se forma un dímero activo. Los 
ligandos para los RTK incluyen citocinas, hormonas y factores 
de crecimiento. A continuación el dímero activado fosforila los 
residuos de tirosina. Al principio los activa la fosforilación de la 
tirosina cinasa misma y posteriormente la de otras proteínas. Los 
receptores de tirosina cinasa son reguladores de los procesos celula-
res normales pero tienen una función fundamental en la formación 
y avance del cáncer.
El sunitinib es un fármaco oral que inhibe diversos receptores 
de tirosina cinasas como los que se unen a los factores de creci-
miento proangiógenos como VEGF y el factor de crecimiento deri-
vado de las plaquetas.
 ■ Diana de los inhibidores de rapamicina 
en mamíferos
 La diana de inhibidores de rapamicina