PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA

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712 Oncología ginecológica
Principios 
de la radioterapia
CAPÍTULO 28
PROPIEDADES FÍSICAS DE LA RADIACIÓN . . . . . . . . . . . 712
ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN . . . . . . . . . . 716
PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA . . . . . . . 719
Valoración inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
Aspectos básicos de la radioterapia 
fraccionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Probabilidad de control del tumor . . . . . . . . . . . . . 722
Combinación de radiación ionizante 
y quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Combinación de radioterapia 
y productos biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Combinación de radioterapia y cirugía . . . . . . . . . 725
Respuesta hística normal 
a la radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Carcinogénesis inducida por radiación . . . . . . . . . . 727
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
Por más de 100 años los científi cos se percataron de los impor-
tantes efectos biológicos de la radiación ionizante y su aplicación 
en seres humanos. Los progresos notables en las innovaciones 
tecnológicas junto con la investigación radiobiológica establecie-
ron fi rmemente las bases de la radioterapia como una modalidad 
importante en el tratamiento oncológico. Se puede utilizar sola o 
junto con otras variantes en el tratamiento de trastornos diversos, 
cancerosos y benignos. La radioterapia se puede realizar por medio 
de: 1) haz externo; 2) por colocación de fuentes de radionúclidos 
en una cavidad interna, técnica llamada braquiterapia, o 3) por 
instilación de soluciones de radionúclidos. Las formas anteriores 
tienen enorme importancia en el tratamiento de diversas neoplasias 
en el aparato reproductor de la mujer (cuadro 28-1). Por ejemplo, 
el tratamiento con haz externo y la braquiterapia se utilizan como 
modalidades primarias en cánceres inoperables del cuello uterino, 
la vagina y la vulva. Como aspecto adicional, puede recomendarse 
el uso de radioterapia como tratamiento posoperatorio adyuvante 
(complementario) si es grande la probabilidad de recidiva regional. 
En el caso de cánceres del útero se recomienda a veces la aplicación 
de haz externo o braquiterapia como modalidades para emplear 
después de histerectomía, o en ocasiones como modalidad primaria 
en el caso de tumores inoperables. En el cáncer epitelial de ova-
rio son pocas las indicaciones para aplicar radioterapia. En forma 
similar, es escasa la utilidad de la aplicación del haz externo en el 
tratamiento de tumores de células germinativas de ovario y neo-
plasias trofoblásticas gestacionales (Soper, 2003). La radioterapia 
se usa frecuentemente para aliviar síntomas causados por metástasis 
de cualquier cáncer del aparato reproductor de la mujer. Por esa 
razón, a menudo se logra alivio del dolor, de hemorragia, de obs-
trucción bronquial y de las secuelas neurológicas.
PROPIEDADES FÍSICAS DE LA RADIACIÓN
 ■ Radiación electromagnética
Los dos tipos de radiación electromagnética utilizada en la radio-
terapia son los fotones y los rayos gamma. Se considera que ambas 
son ondas electromagnéticas o partículas individuales (cuantos) de 
energía. La dualidad mencionada se describe en la teoría de onda-
partícula de la física cuántica que explica que la energía se puede 
transferir por ondas o por partículas.
Se conoce a los fotones como rayos X y son producidos cuando 
una corriente de electrones choca con un “blanco” de número ató-
mico “grande” como sería el tungsteno situado en el cabezal de un 
acelerador lineal (fig. 28-1). Los fotones en cuestión se utilizan en 
el tratamiento con haz externo.
A diferencia de lo mencionado, los rayos gamma provienen de 
núcleos atómicos inestables y son emitidos durante la semidesinte-
gración de materiales radiactivos llamados también radionúclidos, 
que se utilizan ampliamente en la braquiterapia (fig. 28-2).
e−e−
e−
p+ np+
np+ n
p+ np+
np+ n 
Electrón rápido
Fo
tón
 in
cid
en
te
Fotón emitido (disperso)
Efecto Compton
e−
e−
e−
e−
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propiedades físicas. La radiación con partículas suele ser aplicada 
por medio de un haz externo, y cada tipo de partículas posee pro-
piedades biológicas o físicas específi cas. Los electrones poseen carga 
negativa y depositan gran parte de su energía cerca de la superfi -
cie, y por ello es escasa la dosis que llega al plano profundo. Son 
muy adecuados para tratar cánceres de piel o ganglios linfáticos 
con metástasis, como los ganglios inguinales afectados. Continúa 
Radiación con partículas
Las ondas electromagnéticas se defi nen por su longitud de onda 
y las partículas, por sus masas. Para empleo en los humanos las 
partículas incluyen electrones, neutrones, protones, iones de helio, 
iones de carga pesada y mesones pi; salvo los electrones, que se apli-
can en los modernos centros de oncología radiológica, solamente 
unas cuantas instituciones utilizan otras partículas en humanos.
Las partículas son generadas por aceleradores lineales u otros 
generadores de alta energía diseñadas para investigación de sus 
Haz de electrones Haz de electrones
HAZ DE
ELECTRONES 
ElectronesFotones
HAZ DE FOTONES
Filtro por aplanamiento
Aplicador de
electrones
Papel metálico dispersor
“Blanco” metálico retraído
Colimador primario
Colimador secundario
“Blanco” metálico (como el tungsteno)
BA
FIGURA 28-1. Esquemas de un acelerador lineal utilizado para generar radiación por haz externo. Se pueden generar haces de fotones o electrones. 
A. El método con haces de fotones es adecuado para tumores profundos como los del cuello uterino, que se señalan. La energía del haz se mide 
en millones de voltios (MV). B. La técnica con haz de electrones está indicada para lesiones superficiales como los ganglios linfáticos inguinales. 
La energía del haz se mide en millones de electrón/voltios (MeV). 
Cobalto
Beta
Gamma
FIGURA 28-2. Los rayos gamma se emiten durante la desintegración 
nuclear del cobalto-60 y los rayos beta también se emiten pero no se 
usan en humanos.
CUADRO 28-1. Características de la radioterapia 
en el tratamiento de cánceres 
del aparato reproductor de la mujer
Intento Sitio
Curativo Cuello uterino, vulva, vagina
Complemento de cirugía Cuello uterino, vulva, vagina, útero
Paliativo Metástasis que ocasionan síntomas: 
hemorragia, dolor, obstrucción 
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de tratamiento. De ellos, giran 360° la grúa corrediza, el cabezal 
y la mesa para tratamiento. Estas características permiten usar el 
aparato en múltiples campos y ángulos para aplicar la dosis óptima 
a un tumor.
Aparato de cobalto. En todo el mundo existen centros que tie-
nen instalados aceleradores lineales para tratamiento oncológico, 
pero en unos cuantos centros en Estados Unidos y de países en 
desarrollo aún se cuenta con aparatos de cobalto (bombas) para 
aplicación de haz externo. El cobalto-60 es un isótopo artifi cial que 
experimenta semidesintegración nuclear y emite 1.17 y 1.33 MV 
de rayos gamma que depositan la energía máxima en un tramo 
menor de 1 cm por debajo de la superfi cie de la piel. Como conse-
cuencia, el efecto “dermoprotector” del haz de Co-60 es menor que 
el de los haces de fotones generados por los aceleradores lineales. 
Además, la semivida del Co-60 es breve (5.2 años), y a menudo se 
necesita sustituirlo cada 4 a 5 años. 
la investigación clínica con neutrones, protones, iones de helio, 
partículas alfa, iones de carbono y mesones pi para tratar diver-
sos tumores. Salvo los electrones, está todavía en el terreno de la 
investigaciónel tratamiento a base de radiación con partículas 
(Terasawa, 2009).
Radionúclidos
Los radionúclidos, llamados también radioisótopos (o isótopos 
radiactivos) experimentan semidesintegración nuclear y emiten: 
1) partículas alfa de carga positiva; 2) partículas beta de carga 
negativa (electrones), y 3) rayos gamma. Los radionúclidos más 
utilizados en oncología ginecológica se obtienen en el comercio 
en unidades selladas como las de cobalto, cesio, iridio, oro y yodo 
o soluciones “al menudeo” de estroncio, yodo o fósforo (cuadro 
28-2). El cesio y el iridio se utilizan a menudo en braquiterapia 
ginecológica.
Equipo de radiación
Acelerador lineal (Linac). Uno de los tipos principales de uni-
dades generadoras de radiación es el acelerador lineal o linac; se le 
utiliza ampliamente en todo el mundo para aplicar un haz externo 
de radiación.
Con el acelerador mencionado se producen haces de fotones y 
electrones (fi g. 28-1). En la modalidad de tratamiento con fotones, 
indicada para tumores profundos, se orienta el haz de electrones 
acelerados de modo que incida en un “blanco” metálico para gene-
rar fotones con diversas energías. La intensidad del haz fotónico 
debe ser uniforme para el empleo en humanos y en ese sentido, se 
utiliza el fi ltro de “aplanamiento del haz”. En la modalidad de trata-
miento con electrones, indicado en el caso de lesiones superfi ciales, el 
haz de electrones incide en una lámina fi na de plomo para disper-
sión, en vez de hacerlo en un “blanco” metálico. Los aplicadores o 
conos “modelan” el haz de electrones. En los dos casos, la energía 
del acelerador se dirige a los tejidos que se busca radiar.
La unidad utilizada para describir la energía de un haz de foto-
nes es MV (un millón de voltios). La unidad de energía del haz de 
electrones se expresa con las siglas MeV (un millón de electrón/
voltios). Por costumbre se clasifi ca al acelerador con base en el 
número que corresponde a la máxima energía del haz electrónico 
disponible. Por ejemplo, la energía máxima del haz de electrones 
producido por un acelerador lineal de número 18 es de 18 MeV.
La figura 28-3 señala un acelerador lineal con cuatro compo-
nentes: gabinete, grúa corrediza, cabezal del instrumento y mesa 
S
G
H
C
FIGURA 28-3. Fotografía de un acelerador lineal que se utiliza en la 
University of Texas Southwestern Medical Center. El paciente está en 
la mesa de tratamiento (C). La grúa corrediza (G), la mesa del paciente 
y el cabezal (H) giran y permiten que los haces de radiación lleguen a 
los tejidos preseleccionados, en ángulos diferentes. S, caseta. 
CUADRO 28-2. Propiedades físicas y uso clínico de radionúclidos escogidos
Elemento Energía por radiación en MeV Semivida Uso en clínica 
Cesio-137 0.6 30 años Braquiterapia
Iridio-192 0.4 74 días Braquiterapia
Cobalto-60 1.2 5 años Braquiterapia
Yodo-125 0.028 60 días Braquiterapia
Fósforo-32 1.7 14 días Instilación intraperitoneal
Oro-196 0.4 2.7 días Instilación intraperitoneal
Estroncio-89 1.4 51 días Metástasis óseas difusas
MeV, millón de electrón/voltios.
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voltios (keV) por micra. Se clasifi can dentro del apartado de radia-
ción con LET baja, fotones, rayos gamma y X, electrones, protones 
y iones de helio, porque los fenómenos ionizantes tienden a ser 
escasos. A diferencia de ello, la radiación con LET alta en que 
las partículas pesadas (neutrones rápidos, iones de carga pesada y 
mesones pi) generan cúmulos densos de ionización, tiene como 
resultado una acción biológicamente más lesiva. 
 ■ Transferencia 
de energía por radiación 
electromagnética
Cuando se utiliza la radiación electromag-
nética en la práctica clínica diaria, ella esta-
blece contacto con los tejidos por tratar y les 
transfi ere energía; tal transferencia genera 
iones al desalojar los electrones de los áto-
mos dentro de los tejidos.
En este proceso de la ionización la ener-
gía se transfi ere a electrones rápidos, mismos 
que chocan con las moléculas vecinas para 
emprender un proceso biológico de daño 
por radiación.
En la transferencia de energía participan 
tres mecanismos: 1) fotoeléctrico; 2) efecto 
de Compton, y 3) producción de pares (fig. 
28-4). Según el nivel de energía de la radia-
ción en su impacto, predominará uno de los 
tres mecanismos.
Si la energía del impacto es poca (menos 
de 100 kV), predominará el efecto fotoeléc-
trico que permite la expulsión de un elec-
trón de su órbita. Después de la expulsión, 
el “hueco” es llenado por otro electrón de 
otra órbita más externa. La energía cinética 
expulsada del electrón rápido se deposita en 
los tejidos y los daña (por radiación). 
El efecto Compton predomina en el rango 
de energía media y grande (1 a 20 MV) y de 
los tres, es el más importante en la radio-
terapia clínica. Con el efecto en cuestión 
la energía del fotón que impacta es mucho 
mayor que la del electrón de unión y como 
consecuencia parte de la energía del fotón es 
transferida al electrón que es expulsado de 
la órbita. El electrón rápido recién formado 
desencadena una serie de fenómenos que 
culminan en el daño biológico. 
Se genera la producción del par cuando 
un haz de fotones con extraordinaria ener-
gía (más de 20 MV) impacta en el campo 
electromagnético del núcleo. El resultado es 
la formación de un par compuesto de un 
electrón de carga negativa y un positrón de 
carga positiva; si este último se lentifi ca e 
interactúa con el electrón de carga negativa 
quedarán anulados mutuamente, y como 
consecuencia, se generarán dos fotones que 
transcurren en direcciones contrarias, foto-
nes que interactúan con tejidos para transfe-
rir energía y producir daño biológico.
 ■ Transferencia de energía lineal 
y eficacia biológica relativa
Cuando la radiación interactúa con los tejidos, surgen ionizaciones 
en toda la vía de transferencia energética. El índice de depósito 
energético en tal vía recibe el nombre de transferencia de energía 
lineal (LET, linear energy transfer) que se expresa en kiloelectron-
FIGURA 28-4. Al impactar la radiación electromagnética los tejidos “preseleccionados” 
(blanco), se transfiere a ellos energía. Los tres mecanismos que intervienen en tal transferencia 
son el efecto fotoeléctrico, el efecto de Compton y la producción de pares. Los dos primeros 
efectos (A) y (B) originan electrones rápidos que emprenderán el proceso biológico de daño 
por radiación. A. En el caso del efecto fotoeléctrico, la radiación interactúa con un electrón de 
la órbita interna. B. Con el efecto de Compton la interacción se produce con un electrón de la 
órbita externa. C. En la generación del par, la radiación impacta las fuerzas nucleares del átomo 
para producir un par de positrón/electrón. Cuando más adelante el positrón se combina con un 
electrón libre, tales tejidos generan dos fotones que pueden ocasionar el daño por radiación.
 EFECTO FOTOELÉCTRICO
EFECTO COMPTON
DNA
Electrón rápido
Radiación
electromagnética
Electrón rápido
Fotón emitido (disperso)
PRODUCCIÓN DEL PAR Electrón
Electrón
Positrón
Fotones de
anulación
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e+
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
A
B
C
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tratar a la persona real. Los ordenadores y las mediciones precisas 
han mejorado impresionantemente la capacidad de presentar en 
dos, tres, e incluso en cuatro dimensiones la dosis absorbida, y la 
cuarta dimensión sería el tiempo. La distribución de dosis suele 
expresarse gráfi camente en un “mapa” colorido, colocado sobre las 
imágenes radiológicas del paciente (pág. 720). Sin embargo, hay 
que destacar que los cálculos mencionados simplemente anticipan 
la dosis absorbida en una situación particular. Rara vez tiene utili-
dad práctica para medir enla realidad la dosis in vivo, porque ello 
obliga a la introducción de sondas dentro del cuerpo del paciente.
 ■ Unidad de radiación
El efecto biológico de la radiación guarda una correlación precisa 
con la cantidad de energía que absorben los tejidos. Por esta razón, 
es esencial cuantifi car la dosis de radiación absorbida. En la ter-
minología antigua la unidad de dosis absorbida es el rad (dosis 
de radiación absorbida). En la actualidad, la unidad internacional 
para la dosis absorbida es el Gray (Gy). Un Gy es igual a 100 rad 
o 1 joule/kg. En la atención de personas las dosis de radiación 
para tratamiento curativo o paliativo son 70 a 85 y 30 a 40 Gy, 
respectivamente. 
ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN
 ■ La molécula de DNA es el sitio 
en que se manifiesta el efecto 
biológico de la radioterapia
Los datos señalan que la molécula de DNA es el sitio en que la 
radiación ejerce su efecto biológico en las células de mamíferos. El 
daño de DNA abarca sus cadenas, bases y enlaces cruzados, pero 
la lesión característica es la rotura de las cadenas de la molécula de 
dicho ácido. Puede haber rotura de 1 o 2 cadenas. La rotura de una 
cadena (monocatenaria) aparece si la lesión abarca una sola cade-
na, y es reparada fácilmente. Los biólogos de la radiación aceptan 
actualmente que la lesión más importante es la que se ejerce en las 
dos cadenas. Las roturas bicatenarias originan fragmentación de 
DNA cuando se producen dos o más “escisiones” en sitios con-
trarios de la “escalera” de DNA. Conforme las células intentan 
reparar las escisiones catenarias pueden unirse de nuevo los seg-
mentos de DNA de manera inexacta y ello ocasiona translocación, 
mutación o amplifi cación de genes. El número creciente de roturas 
bicatenarias guarda relación directa con la muerte celular. 
 ■ Comparación de las acciones directas/
indirectas de la radiación ionizante
Siempre que la radiación, por partículas o equipo electromagné-
tico, penetre en un medio como los tejidos de un paciente, inter-
actuará de forma directa con los átomos de la molécula de DNA y 
generará iones que desencadenarán el proceso de daño biológico; 
este efecto directo es predominante en el caso de partículas LET 
alta como protones, neutrones rápidos y iones pesados (fig. 28-6).
Como otra posibilidad, en promedio, 70% de los efectos ioni-
zantes de la radiación electromagnética con LET baja, como los 
fotones que se utilizan en el entorno clínico corriente, son indi-
rectos, es decir, la energía es transferida desde la radiación electro-
magnética a los tejidos del paciente, por intermediarios químicos. 
Los tejidos están compuestos en su mayor parte de agua, y la 
interacción entre la radiación electromagnética y las moléculas de 
Los biólogos, ante las diferencias que inducen la ionización, uti-
lizan un parámetro denominado efi cacia biológica relativa (RBE, 
relative biologic eff ectiveness) para comparar los tipos de radiación. 
La RBE es la proporción de la dosis de radiación de referencia 
(comparativa) (típicamente rayos X o Co-60), con la dosis de ra-
diación de prueba o desconocida (como neutrones). Se necesita cual-
quiera de las dos dosis utilizadas en tal proporción para obtener un 
punto fi nal biológico preciso; por ejemplo, una fracción de una 
célula particular que sobrevive. Al elegirse un punto fi nal diferente, 
entonces el valor de RBE sería distinto (fig. 28-5). Con el uso de 
rayos X como radiación de “referencia” y los efectos citocidas como 
punto fi nal biológico, la RBE de neutrones es de 3 a 5; sobre tal 
base, la dosis de rayos X necesaria es 3 a 5 veces mayor que la de 
neutrones requerida para causar el mismo nivel de muerte celular.
 ■ Curva de profundidad/dosis
La curva de profundidad/dosis ilustra específi camente la distribu-
ción en dosis de un haz de radiación particular, en su penetración 
de los tejidos. Los radiooncólogos dependen de las características 
de tales curvas cuando seleccionan el haz de radiación con una 
energía apropiada para que llegue al tumor. Con el tratamiento de 
haz electrónico la dosis máxima queda muy cerca de la superfi cie 
y la dosis se distribuye en una forma decreciente “pronunciada” o 
intensa. Por esta razón, el tratamiento con haz de electrones está 
indicado para tejidos cercanos a la superfi cie corporal como el cán-
cer de la piel o el que ha enviado metástasis a los ganglios linfáticos 
inguinales. En el caso de los fotones de alta energía la dosis máxima 
se deposita por debajo de la superfi cie. Más debajo de este punto, 
la dosis poco a poco disminuye conforme los tejidos profundos 
absorben la energía; ello explica el llamado efecto de “esquivamiento 
de la piel” de los fotones de alta energía. La mujer con un cáncer 
del aparato reproductor suele ser tratada con haces de fotones de 
6 MV, como mínimo.
Dosimetría
La dosimetría es la disciplina de calcular la dosis de radiación que 
absorbe el paciente. Los cálculos dosimétricos se basan en medicio-
nes de profundidad/dosis de los haces de radiación utilizados para 
8
7
6
5
4
3
2
1
0.1 1 10 100 1 000
R
B
E
1 2
LET
FIGURA 28-5. Gráfica que muestra la transferencia de energía lineal 
(LET) en función de la eficacia biológica relativa (RBE); esta última 
alcanza su máximo cuando llega a 100 keV/micra y varía según los 
puntos biológicos finales. La curva 1 muestra la supervivencia celular 
de 80%, en tanto que el punto final de la curva 2 es la supervivencia 
celular de 10%.
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■ Muerte celular
Después de la exposición a radiación, el daño celular 
induce la aparición de señales en que compiten la muerte 
con la supervivencia. La forma en que las células superan 
dicho factor lesivo es la que regirá su destino fi nal. Se con-
sidera que una célula está biológicamente muerta cuando 
ha perdido su capacidad de reproducción. Las dos vías 
principales de muerte celular son la apoptosis y la muerte 
mitótica tardía; esta última es más frecuente después de 
exposición a radiaciones, y es característica de muchos de 
los cánceres con mutación en p53 (Erenpreisa, 2001).
Apoptosis
Se conoce también a la apoptosis como muerte celular 
programada o en interfase. Surge como un fenómeno 
natural en organismos normales, para limitar la prolife-
ración celular y conservar la homeostasia. Se piensa que 
la disregulación del proceso apoptótico normal interviene 
decisivamente en la carcinogénesis y otras situaciones 
patológicas.
Después de un fenómeno lesivo intracelular (estrés) 
como las roturas bicatenarias irreparables inducidas por 
radiación, en cuestión de horas se produce rápidamente 
una serie de fenómenos. Se observan aparición de “ampo-
llas” o bulas en la membrana celular, formación de cuer-
pos apoptóticos en el citoplasma, condensación de cro-
matina, o fragmentación nuclear y “escalada” del DNA 
(Okada, 2004). La tendencia apoptótica depende funda-
mentalmente de células y aparece en linfocitos, esperma-
togonias, glándulas salivales y algunas neoplasias que 
reaccionan a la radiación. Se piensa que dichos tejidos 
tienen un “fenotipo proapoptótico” y por lo contrario las 
células con el “fenotipo antiapoptótico” son resistentes a la radia-
ción. De este modo, los factores que dirigen las vías de muerte son 
las que rigen la sensibilidad intrínseca de la célula a la radiación.
agua genera ion H2O+ que reacciona con el agua para formar un 
radical libre, que es el hidroxilo (• OH). Dado que el radical libre 
tiene un electrón no apareado, es altamente reactivo y transfi ere 
con facilidad energía a los tejidos y es precisamente la interacción 
entre los radicales hidroxilo y las moléculas DNA la que ocasiona 
el daño biológico. Sin embargo, para que el daño dentro del DNA 
sea permanente o “fi jo”, los radicales libres deben interactuar con 
el oxígeno. Sin la presencia de dicho gas, la lesión no será perma-
nente porque sereparará, y este es el fundamento de la hipótesis 
de “fi jación de oxígeno”. Se sabe que el 95% de la energía deposi-
tada por radiación electromagnética en los tejidos se produce en un 
tramo de 4 nm de la vía de ionización, es decir, unos 2 diámetros 
de la molécula de DNA.
 ■ Importancia del oxígeno
La presencia del oxígeno es indispensable para que las células de 
los mamíferos respondan a la radiación de LET baja. La proporción 
de intensifi cación por oxígeno (OER, oxygen enhancing ratio) es la 
proporción de dosis necesarias para alcanzar la misma fracción de 
células supervivientes en entornos hipóxicos y óxicos. La OER 
depende del tipo de radiación y en el caso de que ésta sea con LET 
baja, la proporción de intensifi cación de oxígeno es de 2 puntos 
para dosis menores de 2 Gy, y 2.5 a 3 para dosis mayores (fig. 
28-7). A diferencia de ello, la OER de partículas pesadas de LET 
alta, como los neutrones, es de 1.5; ello denota que la hipoxia del 
tumor asume menor importancia con la radiación con LET alta.
F
ra
cc
ió
n 
de
 s
up
er
vi
ve
nc
ia
1
0.1
0.01
OER = 3 con
dosis grandes
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Dosis (Gy)
Entorno óxico
Entorno hipóxico
OER = 2 con
dosis menores de 2 Gy
FIGURA 28-7. Las células en un entorno óxico son más sensibles a 
la radiación que las que están en un medio hipóxico. Para alcanzar la 
misma disminución en la fracción de la supervivencia celular se nece-
sitan menores dosis de radiación en un entorno óxico (curva roja) en 
comparación con las dosis necesarias en un entorno hipóxico (curva 
azul) (Modificada con autorización de Hall, 2003.)
FIGURA 28-6. Acciones directa e indirecta de la radiación. A. Los electrones 
rápidos pueden impactar directamente DNA para causar daño. B. Como otra posi-
bilidad, un electrón rápido interactúa con agua para generar un radical hidroxilo, 
que interactuará con DNA para dañarlo.
DNA
Electrón rápido
Electrón rápido
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
e–
ACCIÓN DIRECTA
ACCIÓN INDIRECTA
H2O
• OH
Radicales
hidroxilo
A
B
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718 Oncología ginecológica
SECCIÓ
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G2/M, las células dañadas tienen dos destinos: vivir gracias a la 
reparación del daño de DNA, o morir en la fase mitótica tardía. 
De manera específi ca, dicha capacidad de reparar el daño inter-
viene en tumores con mutaciones en p53 (Erenpreisa, 2001). En 
un estudio en que participó un grupo pequeño de mujeres con cán-
cer cervicouterino tratadas con radiación, aquellas con un punto 
de control disfuncional en G2/M presentaron un riesgo mayor de 
enfermedad progresiva, que las que tuvieron tal punto pero fun-
cional (Cerciello, 2005).
 ■ Reparación celular
La magnitud del daño y la reparación del DNA, y en consecuencia, 
la respuesta a la radiación, dependen, en parte, de la fase del ciclo 
celular (Pawlik, 2004). Después de exposición a la radiación las cé-
lulas que sobreviven terminarán por reparar el daño. Se han des-
crito dos tipos de reparaciones: la que corresponde a daño subletal 
(SLDR, sublethal damage repair) y la que puede ser potencialmente 
letal (PLDR, potentially lethal damage repair). Se han observado los 
dos tipos de reparación en tejidos normales y tumorales, aunque en 
la actualidad se desconocen los mecanismos moleculares de ambos.
Reparación de daño subletal
Cuando la dosis de radiación se divide en dos o más fracciones y 
entre ellas median algunas horas, las células cuentan con tiempo 
para reparar el daño y aumenta el índice de supervivencia; este tipo 
de reparación se completa en forma característica en término de 
6 horas de haber ocurrido la exposición a la radiación.
Durante la SLDR se han observado diversos procesos caracte-
rísticos. Luego de la reparación inicial del daño subletal comienza 
la redistribución. En un tumor las células en proliferación están en 
fases diferentes del ciclo. Al exponerse a la radiación, las células que 
están en la fase G2/M son las más sensibles y quedan destruidas. 
Durante la redistribución las poblaciones de células que sobreviven 
comienzan de nuevo su evolución por el ciclo mitótico. De esta 
forma, todas las células dentro de un tumor se distribuyen por sí 
solas en fases diferentes del ciclo. Después de la redistribución se 
inicia de nuevo la mitosis. El último proceso que se observa en 
SLDR es la repoblación, que es la respuesta del tejido para reponer 
el fondo celular común (Trott, 1999).
Reparación del daño potencialmente letal
Después de la exposición a la radiación, algunas situaciones ambien-
tales permiten contar con un lapso adicional para reparar el daño 
de DNA; en consecuencia, la exposición a la radiación, que en 
otras circunstancias causaría la muerte celular, queda “atenuada” 
y se convierte en “daño potencialmente letal”. En esos entornos 
las células pueden reparar el daño por esa causa y sobrevivir. Las 
situaciones como la disminución de los nutrientes o temperaturas 
más bajas que son subóptimas para el crecimiento, permiten tales 
lapsos más largos para la reparación. En las situaciones anteriores 
la incapacidad de las células para reparar los daños inducidos por 
radiación guarda correlación positiva con su sensibilidad última o 
defi nitiva a la radiación (Kelland, 1988).
 ■ Los cinco aspectos básicos en la biología 
de la radiación (las 5 R) 
Además de la reparación, redistribución y repoblación celulares, la 
cuarta R en la teoría biología de la radiación es la reoxigenación. La 
Muerte mitótica tardía
El ciclo celular tiene cuatro fases que son G1, S, G2 y M (fig. 28-8). 
Como otra posibilidad, las células pueden estar en la fase G0 y 
quedan en un estado inactivo no proliferativo. Las células en fase 
de mitosis (M) y G2 son las más sensibles a la radiación. Por lo con-
trario, las células en las fases G1 y S (síntesis de DNA) son menos 
sensibles (Pawlik, 2004).
El ciclo celular es el que regula el crecimiento (proliferación) y 
división de cada célula. Los puntos de control de dicho ciclo asegu-
ran la integridad de la división celular y una de sus funciones prin-
cipales es identifi car el daño del DNA. Las células cuyo DNA ha 
presentado daño, a menudo son bloqueadas en el punto de control 
G2/M, cuando pasan de un ciclo a otro. En este punto de deten-
ción se repara el DNA dañado. Sin embargo, si las células en cues-
tión prematuramente se incorporan a la fase M antes de que se 
complete la reparación del DNA, y presentan cromosomas abe-
rrantes, morirán en un intento de completar los dos o tres ciclos 
mitóticos siguientes. Por esa razón, la muerte en mitosis es tardía 
en comparación con la apoptótica que es más inmediata.
Las células cancerosas inactivan sus propios “puntos” de con-
trol y conservan su crecimiento y proliferación. Por ejemplo, las 
células de la ataxia telangiectasia muestran defectos en los puntos 
de control G1/S y G2/M, y por tal razón, las que tienen DNA 
dañado siguen en las fases siguientes del ciclo y como consecuen-
cia, son extraordinariamente sensibles a la radiación. En las células 
cancerosas radiorresistentes expuestas a la radiación no se activa la 
apoptosis en el “punto de control” a nivel de G1/S. En el punto 
Mitosis
División celular
Inactividad
celular
Punto de control
Punto de control Punto de control
Replicación
de DNA
Mayor
crecimiento
celular y
preparación
para la
mitosis
Crecimiento
celular,
preparación
para la
replicación
de DNA
S
M
G1G2
G0
FIGURA 28-8. Ciclo de células de mamíferos. El ciclo contiene 5 fases: 
Go, G1, S, G2 y M. Las células “inactivas” en la fase Go reaccionan a seña-
les de crecimiento, y se reincorporan al ciclo celular. La decisión celular 
crítica de iniciar un ciclo o desplazarse a Go se hace en el segmento ini-
cial de G1. En cada fase del ciclo celular, los puntos de control aseguran 
la integridad y fidelidad de tales fases necesarias para la división de la 
célula. En caso de sufrir lesión del DNA, elpunto de control no permitirá 
que la célula siga a la fase S o M, hasta que se reparen los daños. Si 
el daño de DNA es irreparable, surgirá apoptosis. Los puntos de control 
defectuosos en muchos tipos de células cancerosas les permiten seguir 
“sin restricciones” por el ciclo y proliferar.
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719Principios de la radioterapia 
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la participación de múltiples factores que dañan el DNA. En este 
punto el segmento cuadrático curvo denota la probabilidad de 
que la muerte celular sea proporcional al cuadrado de la dosis. 
De este modo, los componentes de la curva de supervivencia ce lular 
se expresan en la forma de alfaD y betaD2. La dosis se califi ca 
con la letra “D”, pero alfa y beta son constantes. En la dosis, 
D = alfa/beta, existe una contribución igual a la muerte celular 
por parte de los segmentos lineal y cuadrático. 
A diferencia de ello, cuando se utiliza la radiación con LET 
alto, como el tratamiento con neutrones, la curva se transforma 
en una línea recta.
Consecuencias clínicas de la proporción alfa/beta
No todos los tejidos normales reaccionan en forma similar a la 
radiación; los que manifi estan reacciones a ella en términos de días 
o semanas de haber emprendido el tratamiento son califi cados de 
tejidos con respuesta temprana. Entre los ejemplos están aquellos 
con índices a velocidades grandes de proliferación como la médula 
ósea, los órganos de la reproducción y la mucosa del aparato diges-
tivo. Sus valores en la proporción alfa/beta son grandes y se refl ejan 
por la inclinación neta en la fase inicial de la curva de superviven-
cia celular. Al aplicar múltiples fracciones pequeñas de las dosis 
de radiación se amplifi ca el componente alfa de la curva, lo cual 
denota reparación de daño subletal. En consecuencia, con la pro-
longación del tratamiento disminuyen las reacciones agudas tem-
pranas. Por ejemplo, en personas a quienes se aplica radiación en el 
abdomen en que los tejidos mucosos reaccionan tempranamente, 
se prefi ere la prolongación del tratamiento.
A diferencia de ello, los tejidos que responden tardíamente mues-
tran reacciones clínicas únicamente semanas o meses después de 
haber completado la radioterapia. Los tejidos en cuestión respon-
den en forma lenta a la reacción proliferativa y se ha planteado que 
estos tejidos de respuesta tardía están compuestos de células en 
G0 que es la etapa inactiva o quiescente. Entre los ejemplos están 
los de pulmones, riñones, médula espinal y cerebro. Los tejidos 
de respuesta tardía tienen una proporción alfa/beta baja; tal valor 
bajo signifi ca que la fracción de supervivencia celular disminuye 
extraordinariamente si la dosis por fracción es grande. Asimismo, 
se necesita más tiempo para que el tejido de respuesta tardía repare 
un daño subletal, que los tejidos de respuesta temprana. En con-
secuencia, el empleo de una dosis alta por cada tratamiento de 
radiación fraccionada, puede fácilmente ocasionar complicaciones 
tardías graves. Por ejemplo, surge una mayor incidencia de mielitis 
si la médula espinal recibe una dosis grande de radiación en un 
lapso breve, es decir, una dosis grande por fracción.
PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
 ■ Valoración inicial
En forma típica, los pacientes a los que se refi ere para consulta con 
el oncólogo radioterapeuta tienen ya un cáncer diagnosticado. En el 
comienzo son explorados por tal especialista y revisa sus estudios 
imagenológicos. A veces se necesitan más valoraciones oncológi-
cas y sobre esa base se ordenan y practican. Si se juzga que es 
adecuado el tratamiento radioterápico los pacientes son atendidos 
como mínimo una vez por semana por el oncólogo radioterapeuta 
durante todo el ciclo de radiaciones. Una vez terminado el tra-
tamiento el paciente es vigilado por el médico que lo envió y el 
oncólogo radioterapeuta.
población de células tumorales está compuesta de elementos oxi-
genados y otros hipóxicos. Las células situadas en un tramo de 100 
micras en relación con los capilares sanguíneos están oxigenadas, 
pero si están más allá de ese límite están en hipoxia. Después de 
una dosis de radiación las células oxigenadas quedan destruidas por 
los productos intermediarios químicos que describimos en páginas 
anteriores (pág. 717). Después de la muerte celular el tumor se 
contrae y permite que las células hipóxicas queden dentro del radio 
de difusión de oxígeno de los capilares sanguíneos. De este modo, 
estas células que antes eran hipóxicas se oxigenan y mueren cuando 
se aplica otra dosis de radiación. La reparación del daño del DNA 
y, en consecuencia, la respuesta a la radiación de las células, reciben 
infl uencia de la hipoxia (Bristow, 2008).
Existe una relación intrincada entre el ciclo celular, el meca-
nismo de reparación de células y su radiosensibilidad. Los procesos 
anteriores son regulados por señales moleculares, razón por la cual 
algunos investigadores han planteado agregar una quinta R, que es 
la regulación molecular, a las cuatro clásicas erres o elementos de la 
biología de la radiación (Woodward, 2008).
 ■ Curva de supervivencia celular
La curva de supervivencia celular es una representación gráfi ca 
de la fracción de células que viven de la aplicación de una dosis de 
radiación. En el caso de radiación con LET baja, se ha adoptado 
la curva lineal-cuadrática para explicar la relación. Dicha curva 
está compuesta de dos partes (fig. 28-9). El segmento lineal inicial 
de la curva muestra la probabilidad de que la muerte celular sea 
proporcional a la dosis de la radiación; esta supervivencia mayor 
con dosis bajas de radiación depende de la reparación del daño 
de DNA subletal que describimos en párrafos anteriores. En la 
región de las dosis altas la pendiente de la curva se intensifi ca por 
FIGURA 28-9. Curva de supervivencia cuadrática lineal de células de 
mamíferos. La supervivencia celular se expresa gráficamente en una 
escala logarítmica. La dosis (en Gy) se sitúa en una escala lineal. Se 
muestran las típicas curvas de supervivencia celular con LET bajo (curva 
azul) y radiación con LET (línea roja). Con las dosis de rayos X con LET 
bajo es plano el segmento alfa (lineal) de la curva y señala que la 
supervivencia celular es proporcional a la dosis. Sin embargo, conforme 
aumenta la dosis el segmento beta (cuadrático) muestra inflexión, lo 
cual denota que la supervivencia celular es proporcional a la dosis al 
cuadrado. A diferencia de ello, con la radiación con LET alta, como el 
caso de neutrones, la curva de supervivencia se rectifica totalmente.
S
up
er
vi
ve
nc
ia
 d
e 
la
 c
él
ul
a
Dosis (Gy)
Segmento alfa
Segmento beta
Neutrones
Rayos X
4
100
10–1
10–2
10–3
8 12 160
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720 Oncología ginecológica
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peuta debe conocer la extensión exacta del cáncer por radiar y su 
relación con los tejidos normales adjuntos.
La técnica en cuestión comienza con una revisión de los estudios 
imagenológicos del cáncer de la enferma. En los últimos decenios, 
las innovaciones tecnológicas en el equipo imagenológico, clínico 
y en los ordenadores, han facilitado enormemente la planeación y 
la aplicación de la radioterapia. Los instrumentos modernos inclu-
yen los aparatos de tomografía computarizada (CT, computerized 
tomography), resonancia magnética (MR, magnetic resonance) y téc-
nicas funcionales como la MR nuclear/espectroscopia; tomografía 
por emisión positrónica (PET, positron emission tomography) y la 
tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT, 
single-photon emission computed tomography). Las técnicas anterio-
res han permitido que el oncólogo radioterapeuta defi na en forma 
tridimensional una neoplasia y también los volúmenes de tejidos 
sanos (Chapman, 2001; Kewee, 2004; Zakian, 2001). Como paso 
siguiente se realiza una simulación enuna sala dedicada a ese pro-
ceso, para defi nir los campos “anticipados” de tratamiento antes de 
una sesión real. En el proceso, se defi nen los cambios de posición 
del paciente, técnicas para inmovilizarlo y los campos terapéuticos. 
En la medida de lo posible, también se planean los bloques de 
radiación para “proteger” tejidos normales. Se utilizan para simu-
lación los aparatos de rayos X y los tomógrafos computarizados. 
En el caso de muchos de los enfermos se prefi ere la simulación por 
medio de CT, que esté dentro de la sala mencionada.
Se coloca a la persona en posición para el tratamiento y se rea-
liza CT del área de interés. Más adelante, en cada una de las “reba-
nadas” de CT computarizadas, el oncólogo radioterapeuta defi ne 
con gran cuidado las áreas anatómicas que deben recibir una dosis 
tumoricida y también las áreas anatómicas que estarán expuestas a 
una dosis menor. En estos preparativos se consideran los posibles 
riesgos en que pueden surgir complicaciones tempranas y tardías 
por la radiación.
Una vez terminada esta fase, un dosimetrista radiológico utiliza 
planes computarizados para el tratamiento (software) para elaborar 
un plan óptimo; todo lo anterior suele ser un proceso reiterativo 
en que el médico y el dosimetrista tienen que concordar en una 
opción aceptable, lo cual denota una “disposición” óptima de los 
haces de revisión en el caso de radioterapia con haz externo o fuen-
tes radiactivas en el caso de la braquiterapia; se denomina a esta fase 
optimización de la dosis.
Un recurso particularmente útil en la planeación y la optimiza-
ción de la radiación es el histograma de dosis/volumen (DVH); es 
un resumen gráfi co de la distribución de la dosis total en el cáncer 
y en estructuras normales. Por medio del DVH, el oncólogo radió-
logo contará con información sobre: 1) si el cáncer será tratado 
adecuadamente con una dosis tumoricida, y 2) si cabe esperar que 
los tejidos normales vecinos reciban una dosis aceptablemente baja 
que lleve al mínimo las complicaciones del tratamiento. 
Además del DVH, suele utilizarse la radioterapia conforma-
cional tridimensional (3D-CRT, 3-dimensional conformal radia-
tion therapy) y con este procedimiento, las distribuciones de las 
dosis se expresan en mapas de dosis de radiación generados por un 
ordenador que se “superponen” a las imágenes obtenidas por CT 
(fig. 28-10); de este modo se obtiene una relación visual dosis-
anatomía. Las distribuciones de dosis anteriores se producen para 
que el oncólogo radioterapeuta revise, ajuste y fi nalmente apruebe. 
El plan fi nal seleccionado es objeto de revisión por el físico en 
radiación, lo cual asegura que se lleven a la práctica los detalles 
físicos y técnicos.
 ■ Aspectos básicos de la radioterapia 
fraccionada
Fraccionamiento estándar
En los comienzos de siglo xx surgieron controversias en cuanto a 
dos estrategias diferentes para la aplicación de radiación en el trata-
miento de cánceres de humanos. Una corriente recomendaba apli-
car dosis de radiación masiva en un lapso breve. El sustento teórico 
es que el tumor con crecimiento rápido conservaba su capacidad 
de recuperación muy rápidamente después del daño causado por la 
radiación si no se aplicaba en la primera sesión una dosis tumori-
cida (Th ames, 1992). Con un enfoque alternativo otros científi cos 
recomendaron aplicar dosis de menor cuantía durante muchos días 
o semanas como forma de llevar al mínimo los efectos adversos de 
la radiación.
La controversia fue solucionada cuando Coutard (1932), junto 
con la investigación de otros científi cos, obtuvo buenos resulta-
dos con la radioterapia fraccionada y como consecuencia, en Estados 
Unidos desde el decenio de 1950 se consideró como un método 
corriente o común administrar 1.8 a 2 Gy diariamente durante 5 
días a la semana.
Fraccionamiento alterado
Los regímenes que incluyen un tratamiento que se realiza con una 
frecuencia que excede de una vez al día, se reservan para casos esco-
gidos. En tales situaciones, puede lograrse un mayor control local 
del tumor y disminución del número de complicaciones a largo 
plazo, al “manipular” la magnitud de la fracción y el tiempo global 
en tratamiento. Tal manipulación ha originado muy diversos frac-
cionamientos alterados. Se han utilizado dos estrategias importan-
tes: hiperfraccionamiento y tratamiento acelerado.
Con el hiperfraccionamiento se busca disminuir el daño tardío 
a tejidos normales, y sobre tal base, se aplica una dosis menor por 
fracción. Cada día se aplican dos o más fracciones. En el ciclo 
corriente de 6 a 7 semanas se produce una repoblación de célu-
las tumorales y ello puede ocasionar fracaso del tratamiento. Para 
afrontar tal problema cabe recurrir a un esquema de tratamiento 
acelerado que comprende acortar la duración del tratamiento con la 
disminución en la dosis total o sin ella. Se acorta el lapso semanal 
usual de “descanso” o interrupción del tratamiento o incluso se 
elimina. A pesar de ello, con el tratamiento acelerado suelen surgir 
reacciones agudas y graves. De este modo, se necesita un periodo 
obligatorio de “descanso” a mitad del tratamiento (Wang, 1988). 
El fraccionamiento alterado ha sido estudiado en cáncer cer-
vicouterino. El control tumoral, los efectos tóxicos tardíos y los 
resultados de la supervivencia fueron similares a los índices histó-
ricos alcanzados con el fraccionamiento estándar (Grigsby, 2002; 
Komaki, 1994). Sin embargo, casi no fue tolerado, especialmente 
cuando se agregaron radioterapia de gran campo, quimioterapia, o 
ambos procedimientos (Grigsby, 1998; Marcial, 1995).
 ■ Radioterapia
Radioterapia con haz externo
El método en cuestión está indicado cuando es grande la zona por 
radiar; por ejemplo, los campos necesarios para tratar un cáncer 
cervicouterino avanzado en forma local puede cubrir toda la pelvis 
y a veces los ganglios que reciben linfa del plano retroperitoneal. 
La radioterapia conformacional describe la técnica particular que 
lleva al máximo el daño al tumor y al mínimo la lesión a los tejidos 
normales vecinos. Para alcanzar tal objetivo el oncólogo radiotera-
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721Principios de la radioterapia 
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en casos muy “directos”; por ejemplo, en la planeación anticipada 
de medios para combatir las neoplasias más comunes del aparato 
reproductor de la mujer el oncólogo radioterapeuta puede escoger 
una técnica de cuatro campos en la pelvis, de tipo estándar, con 
haces de fotones de 10 MV.
 Para control de calidad, se realiza cada semana o a veces todos 
los días, un estudio imagenológico de las regiones tratadas para 
corroborar que las confi guraciones del tratamiento son correctas. 
Estas imágenes de “portal” se realizan con el haz real usado en el 
tratamiento y se comparan con los fi lmes de simulación original. 
Si se advierten discrepancias se harán ajustes. El oncólogo radio-
terapeuta también valorará a la paciente, como mínimo, una vez 
por semana, para identifi car reacciones adversas a la terapéutica, 
y en casos de surgir algunas agudas y graves, habrá que revisar 
los planes terapéuticos o puede estar justifi cada la interrupción del 
tratamiento.
Radioterapia estereotáctica corporal. En los últimos 10 años, 
se ha utilizado frecuentemente en órganos como los pulmones, el 
hígado y la columna, una nueva radioterapia con haz externo que es 
la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, stereotactic body radi-
ation therapy). Ésta utiliza un régimen hipofraccionado de 5 frac-
ciones o menos (10 a 20 Gy por fracción). Al utilizar grandes dosis 
como las mencionadas por sesión de tratamiento, surgen grandes 
dudas en cuanto a la posible lesión que puede infl igirse a tejidos 
normales. Sin embargo, con los progresos tecnológicos como el 
caso de radioterapia guiada por imagen (IGRT, image-guided 
radiation therapy) se ha vuelto realidad la SBRT precisa y segura; 
durante esta última, el sistemaIGRT basado en linac utiliza la 
orientación imagenológica diaria de tipo regional “particulari-
zada” (con un blanco); lo anterior se realiza durante el lapso en 
que la paciente está dentro de la sala del tratamiento. Si desde el 
último tratamiento cambiaron las posiciones de la enferma o del 
tumor, se pueden hacer ajustes antes de una nueva aplicación de 
radiación; esta estrategia de “tiempo real” puede superar factores 
técnicos como los movimientos de la paciente o de un órgano, y 
los cambios en el tamaño y la forma de la neoplasia durante el tra-
tamiento; como consecuencia, mejora la precisión en la aplicación 
de la radiación.
Braquiterapia
Braquiterapia signifi ca tratamiento a poca distancia. Durante ella 
se introducen radionúclidos sellados o no sellados que se instilan 
en la neoplasia o muy junto a ella. Las dosis de radiación disminu-
yen netamente al aumentar la distancia desde la fuente radiactiva. 
De este modo, la técnica en cuestión es más útil si son pequeños los 
volúmenes del cáncer, es decir, con dimensiones máximas que no 
alcancen 3 a 4 cm. Por la razón anterior por costumbre se practica 
la braquiterapia después de que ha disminuido el volumen de un 
gran tumor por medio de la radioterapia con haz externo.
Braquiterapia intracavitaria, intersticial e intraperitoneal. 
Durante la braquiterapia intracavitaria se insertan en una cavidad 
corporal como el útero aplicadores que contienen fuentes radiacti-
vas selladas como el cesio. Como otra posibilidad, la braquiterapia 
intersticial entraña la colocación de catéteres o agujas directamente 
en el cáncer y en tejidos vecinos, y el radionúclido típico usado es 
el iridio. En el caso de la braquiterapia intraperitoneal, se instilan 
soluciones como la de fósforo y oro (no contenidas en dispositivos 
sellados), en la cavidad peritoneal.
En un intento para mejorar el aspecto conformacional de la 
distribución de la dosis, en particular alrededor de zonas cóncavas 
por radiar, se utiliza un sistema de planeación 3D-CRT más avan-
zado, que ha sido llamado radioterapia modulada por intensidad 
(IMRT, intensity-modulated radiation therapy). Como resultado de 
esta mejoría la IMRT es capaz de disminuir los efectos tóxicos de 
la radioterapia en la pelvis, que se manifi estan en intestinos y vejiga 
(Heron, 2003).
Para alcanzar dicho objetivo, el oncólogo radioterapeuta defi ne 
en primer lugar las dosis que se aplicarán al tumor y los tejidos 
normales y también las “limitaciones” de dosis a tales regiones. Se 
modula o cambia la intensidad de los haces de radiación por usar, 
con el auxilio de programas de ordenador particularizados; este 
proceso reiterativo recibe el nombre de planeación inversa.
Por otra parte, con la estrategia tradicional de planeación anti-
cipada el médico diseña los campos reales de radiación con base en 
datos imagenológicos, y selecciona los haces de radiación. En esta 
tarea, un ordenador calcula y expresa gráfi camente la distribución 
resultante de las dosis. En este punto el médico aceptará el plan 
o diseñará otro. Sin duda, esta estrategia es adecuada solamente 
A
F
71.5 Gy
45 Gy
B
66 Gy
36 Gy45 Gy
FIGURA 28-10. Distribución de dosis en la radioterapia modulada por 
intensidad (IMRT) en una persona con cáncer en estadio T4 N2 MO en 
la vulva. La técnica en cuestión permite la aplicación de dosis tumori-
cidas en la vulva y ganglios inguinales y se lleva al mínimo la radiación 
a los tejidos normales A. El área amarilla es el cáncer vulvar real en los 
ganglios linfáticos inguinales. Se muestran las dosis que se aplican a la 
vulva y la cabeza de los fémures (F) (flechas). Las dosis a ambas 
estructuras son 71.5 y 45 Gy, respectivamente. B. La zona rosa muestra 
los ganglios inguinales. Se muestran las dosis a los ganglios menciona-
dos, la vejiga y al recto (flechas). Las dosis a las estructuras mencio-
nadas fueron 66, 45 y 36 Gy, respectivamente.
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722 Oncología ginecológica
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positivos retenedores para el material radiactivo, se introduce este 
último. En épocas pasadas el material en cuestión era transpor-
tado en un pequeño vehículo protegido, hasta la habitación de 
la paciente, se “cargaba” en ella y después se extraía y devolvía 
a la estancia de depósito, después del tratamiento. Este método 
de “carga manual” incrementaba la exposición del personal hos-
pitalario a la radiación. Por tal razón, se creó la técnica de carga 
remota y es la más usada hoy día; con ella, se hace llegar una sola 
muestra miniaturizada de iridio o cobalto de una zona protegida 
y segura. Un cable conector dentro del catéter coloca en forma 
exacta la fuente miniaturizada dentro de un aplicador introducido 
desde antes en la mujer. Cuando se aplica en realidad la radiación 
el personal queda fuera de la sala de tratamiento. Después de ter-
minada la sesión se guarda dentro de la caja protegida, en forma 
automática, el cable con su “fuente” unida.
Comparación de la braquiterapia con dosis bajas y con 
dosis altas. Por costumbre, la braquiterapia con dosis bajas 
(LDR) se realiza en el transcurso de días y para ello se necesita la 
hospitalización de la paciente. Sin embargo, en los últimos dece-
nios ha tenido mayor aceptación la braquiterapia con dosis altas 
(HDR) y con esta técnica, el tratamiento sólo dura unos minutos. 
Se defi ne a “dosis bajas” como las situadas entre 0.4 y 2 Gy/hora 
y las altas, son las que rebasan los 12 Gy/hora. Por ejemplo, en 
un implante intracavitario contra el cáncer cervicouterino con una 
técnica LDR, se aplica continuamente durante varios días una dosis 
de 30 a 40 Gy. A diferencia de ello, con la técnica HDR se aplica 
una dosis equivalente en 3 a 5 fracciones cada semana. La dosis por 
fracción es de 6 a 8 Gy y se aplica en 10 a 20 minutos.
Las diferencias radiobiológicas entre la braquiterapia de tipo 
LDR y la de tipo HDR se basa en el efecto de la frecuencia de apli-
cación de las dosis. Al aumentar dicha frecuencia también mejora el 
control tumoral, pero se incrementa el daño a los tejidos normales, 
de respuesta tardía. Por tal razón y para evitar complicaciones tar-
días, se aumenta el número de fracciones, de 1 a 2 en LRD, a 3 a 
6 en la braquiterapia de tipo HDR. Al aumentar el número de las 
fracciones se cuenta con mayor tiempo para la reparación del daño 
subletal. Aún más, la dosis tumoral total aplicada en la braquite-
rapia de tipo HDR en el cuello uterino es menor que la usada en 
LDR (Nag, 2000); la dosis se divide en fracciones breves, con lo 
que se ahorra a la paciente la hospitalización duradera, y se llevan 
al mínimo la inmovilidad de la persona y los fenómenos trombo-
embólicos. Como aspecto provechoso en los tipos HDR o LDR de 
braquiterapia, el análisis a largo plazo ha señalado control tumoral 
y cifras similares de complicaciones tardías en mujeres tratadas por 
cáncer cervicouterino (Arai, 1991; Hareyama, 2002; Wong, 2003).
 ■ Probabilidad de control del tumor
En el caso de muchos cánceres epiteliales, la probabilidad de que la 
radioterapia controle una masa cancerosa depende de: 1) el tamaño 
del tumor y su radiosensibilidad intrínseca y 2) la dosis de radiación 
y el programa de aplicación. Por ejemplo, dentro de un estadio par-
ticular es más difícil el control de grandes tumores con la radiación, 
que los de menor tamaño (Bentzen, 1996; Dubben, 1998). 
Radiosensibilidad intrínseca
Un hecho aceptado es que, en términos generales, la radiosensi-
bilidad de un tumor depende de su tipo histopatológico (cuadro 
28-3). Sin embargo, en el caso de neoplasias con una organización 
Braquiterapia temporal y permanente. En la variedad tem-
poral de la braquiterapia los radionúclidos son extraídos del paciente 
después de un lapso preciso que va de minutos a días. Todos los 
implantes intracavitarios y algunos intersticiales son temporales. 
En la variedad permanente de la braquiterapia los radionúclidos 
permanecenhasta que muestran semidesintegración en los tejidos. 
El lapso que media hasta la absorción de la dosis varía con base en 
los isótopos utilizados, y va de una semana con el oro, a 6 meses 
con el yodo.
Equipo. En el caso del implante corriente dentro de alguna cavi-
dad del aparato reproductor de la mujer el equipo corriente incluye 
un aplicador llamado también tándem que se adapta a la cavidad 
uterina, un par de aplicadores vaginales conocidos también como 
ovoides, o como otra posibilidad, los colpostatos (fig. 28-11). Los 
tándem tienen curvaturas diferentes para adaptarse a las diversas 
formas de la cavidad uterina. En forma similar, se pueden ajustar 
capuchones de plástico en los ovoides y con ello corresponder a las 
diversas formas de la anatomía vaginal. El tándem y el dispositivo 
ovoide (T&O, tandem and ovoid) se colocan bajo anestesia general 
o con sedación y la persona consciente. Después de la colocación 
se carga en el tándem y los ovoides el material radiactivo, en forma 
manual o por control remoto. En la oncología ginecológica está 
indicada la braquiterapia con T&O en caso de cáncer cervicoute-
rino y endometrial.
Otro método intracavitario usa cápsulas Heyman que son 
retenedores largos de material plástico con un extremo en forma 
de cápsula. Estos dispositivos, que se utilizan en algunos casos de 
cáncer endometrial inoperable, incluyen la colocación de algunas 
cápsulas dentro de la cavidad uterina. Se agregan a fi nas varillas 
de acero semillas miniaturizadas de Ir-192 y se recargan mediante 
cada retenedor. 
En el caso de la implantación intersticial temporal, se colocan 
por técnicas quirúrgicas dentro de los tejidos escogidos catéteres de 
plástico fl exible o agujas metálicas para ser cargadas con semillas de 
Ir-192. Para que la distribución de la dosis sea óptima los catéteres 
o agujas deben quedar fi rmemente en su sitio y por esta razón 
suele emplearse un “modelo” o cartabón perineal. Los “modelos”, 
a pesar de que se utilizan con menor frecuencia que T&O, son 
adecuados para tratar a mujeres con cáncer avanzado, en caso de 
que la anatomía sea subóptima para la colocación de T&O, y en 
situaciones escogidas de cáncer recurrente. 
Comparación entre la carga manual y la remota. Durante 
la braquiterapia, una vez colocados en posición óptima los dis-
Tándem
Ovoides
FIGURA 28-11. Fotografía de tándem y ovoides típicos que se utilizan 
en la braquiterapia del cáncer cervicouterino. La porción larga y fina del 
dispositivo (tándem) se introduce en la cavidad endometrial, y los cilin-
dros blancos (ovoides) se sitúan en la zona proximal de la vagina. En 
los depósitos del tándem y los ovoides se carga el material radiactivo. 
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723Principios de la radioterapia 
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Un método más conveniente de mejorar el aporte de oxígeno 
a los tejidos comprende la “manipulación” de la hemodinámica 
de vasos sanguíneos con carbógeno o nicotinamida. El carbógeno 
(95% de oxígeno y 5% de bióxido de carbono), es un preparado a 
base de oxígeno que tiene mayor capacidad de difusión intratumo-
ral. El carbógeno inhalado de manera simultánea durante la radio-
terapia con haz externo mejora la tensión de oxígeno dentro del 
tumor y es tolerado de modo satisfactorio (Aquino-Parsons, 1999). 
Como otra posibilidad, la nicotinamida es el derivado amídico de la 
vitamina B3 (niacina) y evita el espasmo vascular intermitente. En 
combinación, según se piensa, el carbógeno inhalado y la nicotina-
mida ingerida mejoran el aporte de oxígeno a las regiones hipóxicas.
Fármacos biorreductores. Los fármacos de esta categoría com-
plementan la radioterapia e inician una serie de fenómenos bioquí-
micos activados por la hipoxia. Tales fases hacen que los agentes 
citotóxicos destruyan de manera selectiva las células hipóxicas. En 
decenios recientes algunos señalamientos indican que son clínica-
mente efi caces la mitomicina C y la tirapazamina (TPZ, tirapaza-
mine) (Craighead, 2000; Nguyen, 1991; Rischin, 2001). A pesar 
de resultados tempranos promisorios, los obtenidos de un estudio de 
fase III que incluyó TPZ, cisplatino y radioterapia, en comparación 
con cisplatino y radioterapia, no produjo mejoría de los índices de 
supervivencia en personas con cánceres de cabeza y cuello (Rischin, 
2005, 2010). El Gynecologic Oncology Group (GOG) ha completado 
la reunión de datos de un estudio de fase III en el cual se asignó 
en forma aleatoria a mujeres con cáncer cervicouterino para que 
recibieran cisplatino y además radiación con haz externo, u otro 
esquema con cisplatino, TPZ y radioterapia, aunque todavía no se 
han publicado los resultados (National Institutes of Health, 2010).
Transfusiones de sangre. En la práctica clínica en personas que 
reciben radioterapia es conveniente que la concentración de hemo-
globina sea, como mínimo, de 12 g/100 ml; para alcanzar tal obje-
tivo, con la transfusión se mejora la hipoxia tumoral y se incre-
menta la respuesta a la radiación. Por ejemplo, en una revisión de 
datos de un grupo de 204 mujeres con cáncer cervicouterino trata-
das con radiación, 26% tuvieron una concentración de hemoglo-
bina <11 g/100 ml antes del ciclo de radiación o durante el mismo, 
y recibieron concentrados eritrocíticos en transfusión. De las que 
recibieron transfusiones, sólo 18% pudieron conservar una concen-
tración de hemoglobina >11 g/100 ml durante todo el tratamiento; 
dicho subgrupo de mujeres tuvo un índice de supervivencia quin-
quenal sin enfermedad similar de 71%, en comparación con un 
grupo de pacientes que nunca necesitaron transfusión. El índice 
de supervivencia sin enfermedad fue sólo de 26% en aquellas que 
tuvieron anemia persistente. Sin embargo, no todas las pacientes 
obtuvieron benefi cio notable con la transfusión, en particular las 
que tenían ya metástasis ganglionares, estaban en estadio tardío de 
su enfermedad y la neoplasia tenía gran tamaño (Kapp, 2002). 
Como una situación precautoria habrá que señalar que la transfu-
sión de sangre ocasiona a veces inmunodepresión y por ello puede 
empeorar los resultados en casos de neoplasia. Se han planteado 
innumerables mecanismos, que incluyen una respuesta infl amatoria 
(Varlotto, 2005).
Eritropoyetina humana (recombinante). Además de la trans-
fusión de sangre para corregir la anemia se ha utilizado la eritro-
poyetina humana obtenida por bioingeniería. Sin embargo, desde 
el punto de vista clínico tal tratamiento no ha sido benefi cioso. 
En el estudio multiinstitucional de fase II del Southwest Oncology 
histológica similar, las respuestas a la radiación pueden ser muy 
variables. La heterogeneidad dentro de un tumor en particular 
pudiera explicar la respuesta diversa. Otro factor que interviene 
en la radiosensibilidad de un tumor es la capacidad de sus célu-
las para reparar el daño por la radiación. Por ejemplo, se observó 
que una frecuencia menor de reparación de las escisiones del DNA 
bicatenario se correlacionaba con una mayor radiosensibilidad de 
los tumores (Schwartz, 1988, 1996; Weichselbaum, 1992). Las 
investigaciones recientes básicas sobre “traducción” indican que 
son múltiples los factores que rigen la radiosensibilidad tumoral y 
que probablemente se vinculan, pero no se les conoce en detalle. 
Los aspectos actuales de la investigación se orientan a las vías de 
reparación del daño de DNA, hipoxia, microambiente y respuesta 
inmunitaria (Glazer, 2011).
Lapsos de tratamiento
Cuando se necesitan intervalos largos para completar un ciclo frac-
cionado de radioterapia es probable que disminuya el control de la 
neoplasia, particularmente en cánceres epiteliales de proliferación 
rápida. Por esa razón, hay que llevar al mínimo las interrupciones 
o los retrasos del tratamiento. En una revisión retrospectiva de 209 
mujeres con cáncer cervicouterino en estadios I a III, tratadas con 
radioterapia, el control pélvico quinquenal y los índices de super-
vivenciaglobal fueron mejores en las pacientes que completaron el 
tratamiento en menos de 55 días (87 y 65%, respectivamente) que 
en aquellas que tardaron más de ese lapso (72 y 54%, respectiva-
mente) (Petereit, 1995). 
Hipoxia tumoral
La hipoxia tumoral es un factor importante que ocasiona defi ciente 
control local de la neoplasia y disminución de la supervivencia 
en mujeres con cáncer cervicouterino (Brizel, 1999; Nordsmark, 
1996). La relación íntima entre la hipoxia tumoral, la anemia y la 
angiogénesis, se demostró en una investigación en que participaron 
87 mujeres con cáncer cervicouterino en estadios II, III y IV trata-
das únicamente con radiación. De ese grupo, mostraron índices de 
supervivencia trienal menores aquellas que tuvieron un nivel de he-
moglobina menor de 11 g/100 ml, una mediana de tensión de oxí-
geno en el tumor (pO2) menor de 15 mmHg y un incremento en 
la trama microvascular anormal de la neoplasia (Dunst, 2003); por 
esta razón se han creado innumerables estrategias para superar la 
hipoxia tumoral.
Oxígeno hiperbárico. No se ha demostrado efi cacia del oxígeno 
hiperbárico junto con la radioterapia en cáncer cervicouterino de 
estadios II y III (Dische, 1999). Además, ha surgido preocupación 
de que dicha forma de oxígeno en realidad pueda acelerar la proli-
feración del tumor (Bradfi eld, 1996).
CUADRO 28-3. Radiosensibilidad de algunos cánceres 
particulares
Sensibilidad Tipo de cáncer 
Altamente sensibles Linfomas, disgerminoma, cáncer de 
células pequeñas, cáncer embrionario
Moderadamente
sensibles
Carcinoma epidermoide (escamoso), 
adenocarcinoma 
Poco sensibles Osteosarcoma, glioma, melanoma
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724 Oncología ginecológica
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del ciclo participan en la síntesis de dicho ácido y en consecuencia, 
un bloqueo les impide evolucionar. A pesar de ello, el resto de la 
población celular se sincroniza en la “frontera” G2/M y es sensible 
a la radiación. Gregoire y colaboradores (1994, 1999) observaron 
que la radiación era más efi caz cuando se aplicaba 24 a 72 horas 
después de administrar un análogo nucleósido como quimioterá-
pico. En un estudio de fase III en que participaron pacientes de 
cáncer cervicouterino en estadios IIB a IVA, la frecuencia de la 
supervivencia sin que evolucionara el cáncer a los tres años fue de 
74% en mujeres asignadas en forma aleatoria para recibir gemcita-
bina y además cisplatino y radiación, seguidas por la gemcitabina 
complementaria, en comparación con 65% en mujeres tratadas con 
cisplatino y radiación combinadas, solas. También mejoraron los 
índices de supervivencia global y el lapso que medió hasta la pro-
gresión de la enfermedad . Sin embargo, en 86% de las mujeres en 
el brazo del estudio surgieron efectos tóxicos graves que abarcaron 
dos fallecimientos por el tratamiento, en comparación con 46% en 
mujeres tratadas sin gemcitabina (Dueñas-González, 2009). Como 
consecuencia, surgieron graves preocupaciones de que el régimen 
fuera aceptado como un nuevo paradigma en el tratamiento del 
cáncer cervicouterino, sin modifi caciones (Rose, 2011).
Taxanos
Los taxanos, como el paclitaxel y el docetaxel disregulan la función 
de microtúbulos y bloquean las células en la frontera G2/M en 
que las células son más sensibles a la radiación (Mason, 1999). 
Los taxanos se han administrado junto con agentes de platino y 
radioterapia en pequeños estudios sin asignación al azar en que 
participaron pacientes con cáncer cervicouterino avanzado local-
mente (Lee, 2007).
 ■ Combinación de radioterapia 
y productos biológicos 
Entre las clases de agentes biológicos, el cetuximab, es un anti-
cuerpo monoclonal que inhibe al receptor del factor de crecimiento 
Group, con la eritropoyetina y los complementos de hierro no 
se produjeron incrementos adecuados en las concentraciones de 
hemoglobina y hubo preocupación adicional de que la eritropo-
yetina incrementara el peligro de trombosis de venas profundas 
(Lavey, 2004; Wun, 2003).
La darbepoyetina alfa es otra proteína que estimula la eritro-
poyesis. En comparación con la eritropoyetina humana obtenida 
por bioingeniería, su semivida terminal es mucho más larga y ello 
permite que se administren dosis con menor frecuencia. Se observó 
que con la darbepoyetina alfa era menor el control tumoral en la 
fase III del estudio danés de personas con cánceres de cabeza y 
cuello tratadas con radiación. El estudio se interrumpió en 2006, 
fecha en que el análisis provisional indicó que el control tumo-
ral era defi ciente (Overgaard, 2009). Se han publicado resultados 
similares con la epoyetina beta (Henke, 2003). Aún más, en una 
investigación de pacientes con cáncer tratados de 1991 a 2002 que 
recibieron epoyetina o darbepoyetina, el índice de transfusiones de 
sangre permaneció constante a nivel de 22%. Sin embargo, el 14% 
de los pacientes que utilizaron agentes estimulantes de la eritropo-
yetina presentaron tromboembolia en comparación con 9.8% de 
quienes no la utilizaron (Hershman, 2009).
 ■ Combinación de radiación ionizante 
y quimioterapia
Esta radiación como modalidad única rara vez logra control de 
cánceres avanzados localmente, como el del aparato reproductor 
de la mujer. Entre las causas están factores como hipoxia tumoral, 
metástasis a distancia e incapacidad de tejidos pélvicos para tolerar 
grandes dosis de radiación. Sobre tal base, durante muchos decenios 
se combinó a la radiación con la quimioterapia o la cirugía para 
mejorar el control de la enfermedad local y aminorar las metástasis a 
distancia. La radioterapia y la quimioterapia se pueden hacer simul-
táneamente (combinada) o alterna. Pero con tal combinación tera-
péutica, la prioridad debe ser los intentos de llevar a nivel máximo 
los efectos tumoricidas y a nivel mínimo los efectos tóxicos “sobre-
añadidos” (Steel, 1979). En muchos estudios comparativos hechos 
en cánceres cervicouterinos y otros más, la combinación simultánea 
de radiación y quimioterapia mejoró el control del tumor local, con 
índices aceptables de complicaciones graves. En el tratamiento de 
los cánceres del aparato reproductor de la mujer, los más utilizados 
junto con la radioterapia son los compuestos de platino.
Compuestos de platino
La radiación y el cisplatino tienen al DNA como el sitio en que 
actuarán, al causar roturas en una o dos cadenas de dicho ácido 
y daño en las bases (fig. 28-12). Casi todas las lesiones son repa-
radas, pero si un aducto de DNA inducido por cisplatino está 
muy cerca de una rotura monocatenaria inducida por radiación, 
el daño será irreparable y la célula morirá (Amorino, 1999; Begg, 
1990). Además, la membrana de la célula radiada puede ser más 
permeable al carboplatino, con lo cual aumentará su captación del 
fármaco (Yang, 1995). Desde fi nales del decenio de 1990, el tra-
tamiento estándar para el cáncer avanzado local del cuello uterino, 
recién diagnosticado, ha comprendido radioterapia y cisplatino 
(Keys, 1999; Morris, 1999; Rose, 1999).
Análogos de nucleósidos
Los agentes como la fl udarabina y la gemcitabina inhiben la sín-
tesis y el metabolismo del DNA. Las células en la “frontera” G1/S 
FIGURA 28-12. Daño del DNA por radioterapia (esquina superior 
derecha) y por cisplatino (esquina superior izquierda). El cisplatino se 
une en forma covalente a las bases de DNA. La radioterapia puede 
generar roturas en una sola cadena. En caso de surgir solo cada 
fenómeno lesivo, posiblemente será reparado. Sin embargo, si ambos 
aparecen en puntos muy cercanos, el daño irreparable puede culminar 
en la muerte de la célula.
Rotura monocatenaria
inducida por radiación
ReparaciónReparación
Aducto de
cisplatino/DNA
Cisplatino
Daño irreparable de DNA
Muerte celular
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725Principios de la radioterapia 
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cedido las reacciones agudas de la radiación y esmás fácil la inter-
pretación histopatológica de la pieza extirpada.
Radioterapia posoperatoria
Después de la cirugía, es posible anticipar la gran probabilidad de 
recidiva local gracias a factores como presencia de células neoplá-
sicas en los bordes quirúrgicos, metástasis en ganglios linfáticos, 
invasión linfovascular y cáncer de grado alto en la clasifi cación 
oncológica. En tales casos puede ser ventajosa la radioterapia en el 
posoperatorio y en circunstancias óptimas se aplica 3 a 6 semanas 
después de la cirugía. Tal diferimiento permite la cicatrización ini-
cial de la herida (Sedlis, 1999). El grado histopatológico se conoce 
y por ello se puede individualizar el tratamiento y se ahorra al 
paciente radioterapia innecesaria (Rushdan, 2004). Los campos 
de radiación deben abarcar el lecho quirúrgico, por la posibilidad de 
contaminación con células tumorales en el momento de la ope-
ración.
Radioterapia transoperatoria
En contadas ocasiones se aplica radioterapia durante la cirugía, sea 
por braquiterapia intersticial o por un haz de electrones producido 
por un acelerador lineal particularizado instalado en el quirófano. 
La técnica en cuestión conviene en mujeres escogidas que tienen 
neoplasias repetitivas en su aparato reproductor. En forma típica, 
se aplica a la zona en peligro de recidiva o de la cual se sospecha 
la presencia de un cáncer residual, una sola dosis de 10 a 20 Gy 
(Gemignani, 2001; Yap, 2005). 
 ■ Respuesta hística normal 
a la radioterapia
En términos generales, la radioterapia no es tolerada satisfactoria-
mente si: 1) es grande el volumen de tejidos radiados; 2) es alta 
la dosis de radiación; 3) es grande la dosis por fracción, y 4) la 
persona tiene edad avanzada. Además, la lesión de tejidos norma-
les por la radiación se exacerba por intervención de factores como 
operaciones previas, quimioterapia simultánea, infección, diabetes 
mellitus, hipertensión y cuadros infl amatorios (p. ej., la enferme-
dad de Crohn y la colitis ulcerosa). 
En términos generales, si se irradian tejidos con proliferación 
rápida como el epitelio del intestino delgado o la cavidad de la 
boca, transcurrirán unos cuantos días a semanas para que comien-
cen los signos y síntomas clínicos agudos; ello se diferencia del caso 
de tejidos como músculos, riñones y sistema nervioso que tienen 
una proliferación lenta y tal vez no muestren signos de daño o 
radiación durante meses o años de realizado el tratamiento. Para 
evitar complicaciones graves en la práctica, los oncólogos radio-
terapeutas deben depender de su experiencia clínica y utilizarán 
dosis de tolerancia publicadas respecto a tejidos normales, como 
orientación. Por ejemplo, para impedir las complicaciones graves 
en el recto y la vejiga en el tratamiento de mujeres con cáncer 
cervicouterino, se recomienda en los dos órganos, respectivamente, 
aplicar dosis que no excedan de 65 y 70 Gy (Milano, 2007).
Epitelio y parénquima
La atrofi a es la secuela más frecuente y constante de la radioterapia. 
Afecta todos los epitelios de recubrimiento que incluyen la piel y 
los que revisten los aparatos digestivo, respiratorio y genitourina-
rio, y las glándulas endocrinas. Además pueden surgir necrosis y 
úlceras.
epitelial (EGFR, epithelial growth factor receptor) que interfi ere en 
la reparación de roturas en la cadena de DNA. En un estudio de 
fase III el cetuximab y la radioterapia mejoraron los índices de su-
pervivencia en personas con cánceres de cabeza y cuello avanzados 
localmente (Bonner, 2010).
En Estados Unidos el GOG tiene en marcha un estudio de fase I 
de cetuxibam en combinación con cisplatino y radioterapia en 
mujeres con cáncer cervicouterino en estadios IB-IVA. Los resulta-
dos preliminares señalan que esta combinación fue útil solamente 
en mujeres que recibieron radioterapia de la pelvis (Moore, 2011). 
Se estudia también a otros agentes como el gefi tinib y el erlotinib 
que son inhibidores de tirosina cinasa de EGFR; bevacizumab, que 
es un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de crecimiento 
endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), y el 
sorafenib, que es un inhibidor de la tirosina cinasa del receptor de 
VEGF (del Campo, 2008; González-Cortijo, 2008). 
 ■ Combinación de radioterapia y cirugía
La radioterapia se puede aplicar antes de la cirugía, después de 
ella, o de manera simultánea. Con esta combinación es posible 
llevar al mínimo la extirpación quirúrgica y las complicaciones que 
conlleva. Por ejemplo, la combinación de radioterapia y cirugía en 
el cáncer vulvovaginal avanzado localmente permite a los cirujanos 
no hacer cirugía extensa como la exenteracion pélvica (Boronow, 
1982). En forma típica, cuando está indicada la aplicación de 
radiación junto con la cirugía, se agrega alguna forma de quimio-
terapia como elemento complementario.
Radioterapia en el preoperatorio
Los cánceres primarios tienden a infi ltrarse en forma local alrede-
dor de tejidos normales, con extensión microscópica. Por la razón 
expuesta, es posible aplicar la radiación antes de la cirugía para dis-
minuir la posibilidad de diseminación local/regional y distante del 
tumor y aminorar la posibilidad de que haya todavía células can-
cerosas en los bordes operatorios. Para esterilizar las zonas de infi l-
tración subclínica se necesita la aplicación de dosis de 40 a 50 Gy 
durante 4 a 5 semanas. No se espera que la radiación preopera-
toria elimine las células cancerosas de la neoplasia principal en el 
momento de la operación, pero es frecuente advertir que no que-
dan signos de cáncer en la pieza operatoria. En mujeres que acu-
dieron por primera vez con cánceres no extirpables, la radioterapia 
preoperatoria puede transformarlas en personas elegibles para un 
intento operatorio (Montana, 2000).
A pesar de las ventajas mencionadas, la radioterapia preopera-
toria puede exponer innecesariamente a las mujeres a radiación, 
porque se desconoce el estadio patológico del tumor. Aún más, si 
en el momento de la operación el estado de los ganglios es normal, 
el clínico afronta el dilema de decidir si inicialmente hubo ganglios 
linfáticos que contenían tumor y que fueron esterilizados por el 
régimen preoperatorio. El punto anterior es importante, porque las 
mujeres que en el comienzo tenían metástasis en ganglios linfáticos 
tienden a enviar células cancerosas a distancia, lo cual, en forma 
típica, obligaría a emprender tratamiento ulterior. Otro problema 
que surge es el tratamiento de las mujeres con cáncer residual pato-
lógicamente comprobado dentro de las áreas radiadas. El patólogo 
tal vez no pueda defi nir con precisión la viabilidad de las células 
residuales, en particular cuando se practicó cirugía poco después 
de la radiación. Por esa razón, se difi ere la cirugía y se realiza 4 a 
6 semanas después de terminar la radioterapia. Para esa fecha han 
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726 Oncología ginecológica
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En las mujeres que conservan la actividad sexual después de 
radioterapia pueden ser benefi ciosos durante el coito lubricantes 
de base acuosa. Como aspecto de desventaja dichos lubricantes 
no tienen efectos sostenidos. De este modo, para mujeres con 
sequedad crónica de la vagina pueden ser mejores los humectantes 
vaginales que forman una capa lubricada en el epitelio vaginal y 
conservan la humedad durante 48 a 72 horas. Los humectantes se 
pueden utilizar diariamente o varias veces a la semana para conser-
var la humedad de los tejidos vaginales. Como otra posibilidad en 
el caso de personas elegibles, se puede aplicar crema de estrógeno 
para mejorar los síntomas de atrofi a (cap. 22, pág. 597). 
Los productos mencionados pueden mejorar los cambios en la 
vagina, que aparecen después de la radioterapia. Sin embargo, en 
un estudio longitudinal de 118 pacientes se corroboró la persis-
tencia de cambios adversos en la vagina y disfunción sexual en los 
dos años siguientes