Tema 9 - Leishmaniasis

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LEISHMANIASIS 
La leishmaniasis, consiste en un grupo de infecciones causadas por protozoarios del género 
Leishmania, quienes deben su nombre al parasitólogo William Leishman. 
Clínicamente la dividimos en: 
1. Leishmaniasis superficial (también llamada leishmaniasis tegumentaria), las lesiones son 
principalmente a nivel de los tegumentos. (leishmaniasis cutánea del viejo mundo y 
leishmaniasis cutáneo mucosa del nuevo mundo) 
2. Leishmaniasis profundas, que afectan hígado, bazo y MO (leishmaniasis visceral o Kalazar) 
Esquema cortesía de la Profa. Cannova 
Estas son enfermedades metaxénicas, lo cual hace referencia a que necesitan de un vector que 
transfiera el agente parasitario de un hospedador infectado a uno sano. Dicho vector corresponde 
a los dípteros de la familia Psychodidae, conocidos comúnmente como flebótomos, siendo en el 
continente americano los correspondientes al género Lutzomyia. 
• Sistemática: 
Agente etiológico: Parásitos del género Leishmania. 
➢ Familia: Trypanosomatidae 
➢ Clase: Mastigophora 
➢ Orden: Kinetoplastida 
Ahora bien, los agentes etiológicos de la leishmaniasis cutáneo mucosa, los dividiremos 
taxonómicamente en dos grandes grupos: 
1. Complejo braziliensis: subgénero Viannia (V): L. (V) braziliensis, L. (V) panamensis, L. (V) 
guayanesis, L. (V) colombiensis, L. (V) equatorensis, L. (V) lainsoni, L. (V) naiffi, L. (V) shawi y 
L. (V) peruviana. 
2. Complejo mexicana: Subgénero Leishmania (L): Leishmania (L) mexicana, L. (L) pifanoi, L. 
(L) amazonensis, L. (L) garnhami, L. (L) tropica, L. (L) donovani y L. (L) venezuelensis. 
En adelante, omitiremos los subgéneros para simplificar, solo hablaremos de género. 
¿Clínicamente por qué nos interesa esa división? Porque dentro de la leishmaniasis cutáneo 
mucosa, el complejo braziliensis, son parásitos que producen cuadros cutáneos con tendencia a 
invadir las mucosas; mientras que los del complejo mexicana afectan fundamentalmente la piel, con 
rara invasión de mucosas. 
¿Y la leishmaniasis visceral? llamada también Kalazar (en nuestro continente “Kalazar neotropical”). 
Es caudada por Leishmania (L) chagasi. En algunas bibliografías se hace mención al Kalazar 
mediterráneo producido por la L. infantum, sin embargo, se evidenció que molecularmente son el 
mismo parásito, aceptándose la teoría que fue traída a nuestro continente por los españoles. En 
conclusión: L. chagasi = L. infantum. 
 Morfología: 
➢ Forma amastigota: una forma aflagelada, Intracelular obligada, que se encuentra en los 
tejidos ricos en el Sistema fagocítico mononuclear del hombre infectado. 
La forma amastigota, es un organismo intracelular, se encuentra en las células del Sistema 
Fagocítico Mononuclear (SFM), que son las células blanco del parásito. Son ovoides, de pequeño 
tamaño (2 a 4 µm por 1,5 a 2,5 µm). Se distinguen los siguientes elementos celulares: membrana 
celular, citoplasma con diferentes organelas, un núcleo y un kinetoplasto. El núcleo usualmente al 
margen de la célula o en los polos y el kinetoplasto parece un bastoncito corto, cercano al núcleo. 
 
➢ Forma promastigota: es la forma flagelada, que se encuentra en el tubo digestivo del 
vector y en cultivos axénicos. 
La forma promastigota, es un organismo alargado, con una extremidad anterior mas gruesa de 
donde sale un solo flagelo, y una extremidad posterior afilada, el citoplasma es granular, con un 
núcleo redondeado y un kinetoplasto ovoide situado entre el núcleo y la extremidad anterior. 
 
• Biología: 
➢ Reproducción: Su reproducción se da por división binaria. 
➢ Fisiología: Producen exoantígenos que juegan un rol importante en la unión del parásito 
con los macrófagos, en los mecanismos de escape del parásito dentro del macrófago y 
en su sobrevida fuera de la célula. 
➢ Vector: flebótomos del género Lutzomyia 
➢ Células blanco: células del Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM). 
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DEL VIEJO MUNDO 
Es una parasitosis exclusiva de la piel, causando nódulos y úlceras en el sitio de la picada del 
flebótomo. Causada por L. tropica, L. major, L. aethiopica. Sus vectores pertenecen al género 
Phlebotomus. 
La leishmaniasis cutánea del viejo mundo no existe en Venezuela, y su riesgo de establecerse es 
poco probable ya que no existen reservorios apropiados, ni se ha comprobado que los flebótomos 
neotropicales se infecten con los agentes causales. Ésta se distribuye en Europa, Medio Oriente, 
Asia y África. 
LEISHMANIASIS CUTÁNEO MUCOSA O LEISHMANIASIS DEL NUEVO MUNDO 
• Patogenia y patología: 
Período prepatente y de incubación: 1-2 semanas. Aunque puede durar meses o años. 
o Leishmaniasis cutánea localizada (LCL): La lesión inicial es una pápula rica en parásitos, 
constituyéndose una reacción inflamatoria con predominio de histiocitos, linfocitos y 
monocitos; estas lesiones pueden sufrir regresión o evolucionar a úlceras, estas tienen 
bordes muy bien delimitados, hiperémicos, y el fondo de la lesión es de carácter granuloso, 
recubierto de una capa necrótica de apariencia limpia cuando no existe contaminación 
(Tegumentos o bazo, 
hígado y MO) 
Sangre: Kalazar 
Líq, tisulares: forma 
superficial 
secundaria. El cúmulo de linfocitos, neutrófilos y plasmocitos puede llegar a formar nódulos 
histiocitarios. 
Con la cronificación de las lesiones, pudieran aparecer estructuras tuberculoides, y en las úlceras 
van a proliferar fibroblastos. Usualmente los mecanismos inmunitarios frenan la progresión de la 
infección y se inician procesos de regresión con tendencia cicatricial, si esto sucede, dicha cicatriz es 
retráctil, estrellada e hipopigmentada. 
o Leishmaniasis cutáneo-mucosa: causadas por Leishmanias de las especies del complejo 
braziliensis / subgénero Viannia. Estos producen primero una lesión cutánea localizada y al 
cabo del tiempo pueden hacer metástasis hacia las mucosas, especialmente de la región 
nasobucofaríngea. Las lesiones mucosas se inician como hiperemia circunscrita e 
induraciones nodulares en la mucosa nasal, bucal y en la vecindad del tabique, progresan a 
úlceras de manera rápida, siendo muy destructivas, este proceso daña el cartílago septal, la 
mucosa del lado opuesto se edematiza, infiltra y ulcera, produciendo perforación del 
tabique nasal, al destruirse la estructura del órgano, se cae el lóbulo, la piel se torna gruesa 
y rígida dando el aspecto de nariz de tapir. 
Las lesiones se pueden extender a labios superior e inferior e invadir nasofaringe y paladar 
produciendo trastornos de fonación y deglución. 
o Leishmaniasis cutánea difusa (LCD): asociada a un estado de anergia selectiva a antígenos 
del parásito. 
o Leishmaniasis cutánea intermedia (LCI): caracterizada por lesiones en piel que pueden 
estar acompañadas o no de lesiones mucosas, con tendencia a la cronicidad y a la 
recurrencia, resistencia al tratamiento estándar, causada hasta ahora por parásitos del 
subgénero Viannia. 
 
• Sintomatología: 
 
o Leishmaniasis cutánea: el período de incubación es variable, pueden ser semanas, un par 
de meses o hasta 1 año. La lesión inicial usualmente es única, posteriormente, por 
diseminación linfohematógena, se hacen múltiples; tienden a aparecer en zonas expuestas 
a la picadura del vector, inicia como una lesión pápulo-vesicular, evoluciona a una úlcera, 
de contornos regulares, levantados, poco exudativa, fondo granuloso limpio, no dolorosa. 
Recordemos que el espectro de lesiones incluye: lesiones papulonodulares, nodulares o 
noduloulcerosas, que pueden presentarse en forma variable: múltiples zonas lesiones 
primarias, adenopatías regionales, linfagitis nodular, infección bacteriana secundaria. Y que, 
en un mismo paciente, podemos tener varias de estas lesiones al mismo tiempo. 
 
o Leishmaniasis mucosa: Las lesiones cutáneas y de las mucosas pueden aparecer en 
simultaneo o con decenios de intervalo. La enfermad de las mucosas se observa varios años 
después de la resoluciónde las cutáneas, no tratadas o con tratamiento subóptimo. 
Se manifiesta con síntomas nasales persistentes, poco comunes, como epistaxis y obstrucción 
nasal con eritema y edema de la mucosa nasal que continua con ulceración progresiva de la 
mucosa naso-faríngea y de los tejidos circundantes, causando, como ya dijimos, perforación, 
deformidad, trastornos de la deglución y fonación. 
o Leishmaniasis cutánea difusa: lesiones tipo nódulos y placas desfigurantes que 
coalescen en cara y otras partes del cuerpo sin ulcerarse, parecida a la lepra 
lepromatosa. 
 
• Diagnóstico: 
 
1. Clínico-epidemiológico 
 
2. Diagnóstico de laboratorio: 
• Demostración del parásito: 
- Directo: Biopsia de la lesión (LCL LCM y LCD). Los parásitos son 
escasos en infecciones por el complejo L. braziliensis, más 
abundantes en infecciones por complejo L. mexicana y abundantes 
en LCD. 
- Métodos indirectos: Cultivos adecuados para crecimiento y 
multiplicación del parásito. (Utilizados con fines de investigación, 
no para diagnóstico de rutina) 
• Métodos inmunológicos: 
- Reacción Intradérmica (reacción de Montenegro): la cual es una 
reacción de hipersensibilidad tardía o retardada (Hipersensibilidad 
tipo IV), su lectura se hace a las 48-72h. Si no aparece pápula ni 
eritema es no reactivo, si el eritema/pápula es menor a 4mm es 
dudoso, mayor a 5mm es positivo y mayor a 10mm positivo fuerte. 
Negativa en LCD. 
- PCR 
- Inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales específicos. 
• Tratamiento: 
 
o Leishmaniasis cutánea: 
• Parenteral: antimonio pentavalente o Anfotericina B desoxicolato. 
• Oral: fluconazol, Ketoconazol, itraconazol, Miltefosina. 
o Leishmaniasis de las mucosas: antimonio pentavalente o Anfotericina B desoxicolato. 
o LCD: Antimonio pentavalente, anfotericina B liposomal o desoxicolato o miltefosina. 
 
• Epidemiología: 
Distribución mundial: 
Distribuida en todos los países americanos. El vector se encuentra en zonas boscosas y húmedas, 
por lo tanto, es una infección de ambiente rural y con frecuencia afecta a personas con oficios como 
agricultores, militares y cazadores. Aunque recientemente ha habido un peri-urbanización de la 
patología. 
América aporta el 24% de la carga global de leishmaniasis cutánea. Para 2016 la incidencia era de 
21.7/100mil habitantes. El sexo más afectado fue el masculino con 67.2%. Desde el punto de vista 
clínico, la frecuencia de lesiones fue para la forma localizada 94.4%, la mucho-cutánea 3.9% y las 
atípicas 1.7%. 
Distribución en Venezuela: 
Se detecta en todos los estados del país a excepción de Nueva Esparta y Delta Amacuro. Frecuente 
en los estados del sistema montañoso andino y de la costa. 
Para 2017 el 58% de los casos se encontraban en Táchira, Mérida, Trujillo, Lara, Miranda y Sucre. Ya 
que estos tienen en común la presencia de montañas con selvas húmedas, que garantizan la 
presencia de los vectores y reservorios. 
En el acumulado de casos de 1990-2017, de 63.918 infectados reportados en todo el país, 60% eran 
hombres, 75% mayores de 15 años, con distribución de formas clínicas de 98% para LCL, 0.5% LCI, 
0.2% LCD y 1.1% cutáneo-mucosa. 
En Venezuela los agentes etiológicos son: leishmmanias del complejo braziliensis, específicamente 
L. braziliensis, y leishmanisis del complejo mexicana como: L. pifanoi (forma difusa anérgica), L. 
garnhami ubicada en Los Andes venezolanos, y L. venezuelensis en el estado Lara. 
Con respecto al vector, son flebótomos del género Lutzomia: Lu. youngi, Lu. ovallesi y Lu. gomezi, 
encontrados en el pie de monte andino, región oriental y centro-norte del país. 
La división de Dermatología Sanitaria del Ministerio de Salud se encarga del diagnóstico, tratamiento 
y estadística de casos en el país. En Carabobo contamos con el servicio de Dermatología Sanitaria 
en Contraloría Sanitaria y saneamiento ambiental, el cual se ubica en el Campus Bárbula, cerca del 
Departamento de Parasitología, antiguamente era llamado Malariología. 
 
Estabón A 
Reservorio 
Eslabón B 
Mecanismo de transmisión 
Eslabón C 
Hospedador susceptible 
- Zoonosis 
- Perros, roedores, 
marsupiales, 
perezosos, osos 
hormigueros, 
murciélagos, 
primates. 
- Mecanismo de 
transmisión: 
Inoculación. 
- Forma infectante 
para el vector: 
Amastigota 
- Forma infectante 
para el hombre: 
Promastigota 
- Forma de 
penetración: 
Inoculación (picadura 
del vector) 
- Hábitat en el 
vertebrado: células 
Hombre sano 
del SFM en lesiones de 
piel y mucosas. 
 
 
• Profilaxis 
 
 
 
LEISHMANIASIS VISCERAL O KALAZAR NEOTROPICAL 
• Patogenia y patología: 
El parasitismo importante del SFM localizado en las vísceras, produce una intensa diferenciación 
linfoplasmática trayendo consigo aumento del volumen de órganos como el bazo, hígado y médula 
ósea. Además, de una producción aumentada de inmunoglobulinas y formación de 
inmunocomplejos en suero y tejidos. 
El hígado es congestivo, aumentado de volumen, y friable, con las células de Kupffer abarrotadas de 
parásitos. 
La MO se encuentra infiltrada de macrófagos parasitados. 
Existe compromiso de los ganglios linfáticos y placas de Peyer en intestino delgado, que pueden 
llegar a ulcerarse. 
En vista de que se ven tomados los órganos hematopoyéticos ocurre: anemia, leucopenia y 
trombocitopenia. 
Con la cronicidad, ocurre fibrosis del hígado y del bazo que puede llevar a hipertensión portal, así 
como glomerulopatías que llevan al Sx nefrótico. 
La respuesta inmunitaria es parte central de la patogenia: la respuesta de linfocitos CD4 Th2 
favorece la infección, probablemente mediante la producción de IL-10 que inhibe la respuesta eficaz 
ESLABÓN A 
RESERVORIO 
ESLABÓN B 
MECANISMO DE TRANSMISIÓN 
ESLABÓN C 
HOSPEDADOR 
SUSCEPTIBLE 
• La solución 
efectiva sería la 
erradicación de 
los animales que 
actúan como 
reservorio, sin 
embargo, este 
no es un 
método 
profiláctico 
factible. 
• La erradicación del vector no es 
factible, en vista de que es un 
vector de áreas silvestres, sin 
embargo, el uso de insecticidas en 
las viviendas, puede ser útil. 
• Educación 
sanitaria 
• Uso de 
repelentes 
• Uso de 
mosquiteros 
de los macrófagos, y que se traduce en una reacción intradérmica negativa en el período de estado 
de la infección (anergia). 
La respuesta CD4 Th1 inhibe la infección, mediante la producción de IFN γ, el cual favorece la 
activación de los macrófagos. 
Hay activación policlonal de linfocitos B, lo cual se traduce en altos niveles de globulinas en sangre, 
específicas y no específicas contra el parásito. 
Los parásitos inactivos ayudan al individuo a mantener una respuesta inmunitaria protectora 
regulada por células T, pero sirven como fuente para la activación de la infección latente o con 
curación clínica si fallan los mecanismos protectores. 
• Sintomatología: 
o Signos fundamentales: hepatoesplenomegalia, pérdida de peso, anemia, sx febril 
prolongado (el cual se caracteriza por presentar 2 ganchos térmicos diarios). 
o Signos secundarios: trastornos hemorrágicos, alteraciones digestivas, pulmonares, 
adenopatías. 
 
• Diagnóstico: 
 
1. Clínico-epidemiológico 
2. Diagnóstico de laboratorio: 
• Demostración del parásito: 
- Directo: frotis de MO o de bazo (sin embargo, este último, aunque 
la bibliografía lo menciona, no se utiliza ampliamente por el riesgo 
de hemorragia). 
- Métodos indirectos: Cultivos adecuados para crecimiento y 
multiplicación del parásito. 
• Métodos inmunológicos: 
- Reacción Intradérmica (reacción de Montenegro): es negativa en 
período de estado (anergia) y se hace positiva una vez curada la 
enfermedad. 
- ELISA 
- PCR 
Es importante tener en cuenta que para un Dx más preciso se deben evaluar varios criterios: el 
epidemiológico, Dx directos, inmunológicos, Clínica etc. En LV, primero se le realiza ELISA con 
Antígeno Rk39, si es positivo se pudiera solicitar un Aspirado de Médula ósea coloreada con Giemsapara confirmar el Dx, sin embargo, si al menos se cumplen los criterios epidemiológico y clínico, se 
pudiera tomar la decisión de tratar al paciente. RECORDAR QUE LA LV si no es tratada precozmente 
es MORTAL para pacientes pediátricos. 
 
• Tratamiento: 
- Parenteral: Antimonio Pentavalente (leishmanicida), Anfotericina 
B liposomal, Anfotericina B desoxicolato (la anfotericina se une al 
ergosterol en la membrana del parásito y aumenta la 
permeabilidad de la misma) o Sulfato de paromomicina. 
- Oral: miltefosina. 
 
• Epidemiología: 
Distribución mundial: 
Existe en todos los continentes a excepción de Oceanía. El Kalazar mediterráneo se describe en 
todos los países que bordean el mediterráneo. El kalazar americano o neotropical, concentra su 
mayor casuística en Brasil. 
La incidencia para 2017 era de entre 50.000-90.000 casos. La OMS estimaba que el 78% de estos 
venían de Brasil, India, Sudán y Sudán del sur. 
En el continente americano, se registró una casuística para 2016 de 3.354 casos (incidencia de 
1.04/100.000), el 96% de la casuística provenía de Brasil, el 66.3% eran pacientes masculinos y el 
39.1% ocurría en menores de 10 años. 
Distribución en Venezuela: 
Para 2017 la tasa de incidencia anual era de 1.33/100.000 personas expuestas al riesgo y 
0.13/100.000 de la población total, mortalidad de 2/40 infectados, sin diferencia de sexo, y la mayor 
incidencia 29/40 en menores de 4 años. 
Cabe destacar, que, si bien se trata de una enfermedad de muy baja endemicidad, existe un 
importante subregistro para una enfermedad que en período de estado puede ser mortal. 
Focos endémicos: 
- Central: Guárico, Carabobo, Cojedes y Aragua 
- Occidental: Portuguesa, Lara y Trujillo 
- Oriental: Nueva Esparta, Sucre y Anzoátegui. 
Según la bibliografía, los únicos estados donde no se han reportado casos de kalazar neotropical 
son: Apure, Delta Amacuro, Mérida, Miranda, Táchira y Vargas. 
El vector en nuestro país es Lutzomyia longipalpis y en algunos casos, Lu. evansi. Se encuentran en 
zonas planas de bosque seco tropical, con alta tendencia de distribución periurbana, como ha 
ocurrido en Margarita y Valencia. 
La división de Dermatología Sanitaria del Ministerio de Salud se encarga del diagnóstico, tratamiento 
y estadística de casos en el país. 
 
Estabón A 
Reservorio 
Eslabón B 
Mecanismo de transmisión 
Eslabón C 
Hospedador susceptible 
- Zoonosis - Mecanismo de 
transmisión: 
Inoculación. 
Hombre sano 
- Perro, zorro 
cangrejero, 
rabipelado, rata negra 
- Forma infectante 
para el vector: 
Amastigota 
- Forma infectante 
para el hombre: 
Promastigota 
- Forma de 
penetración: 
Inoculación (picadura 
del vector) 
- Hábitat en el 
vertebrado: células 
del SFM 
 
Profilaxis: 
Estabón A 
Reservorio 
Eslabón B 
Mecanismo de transmisión 
Eslabón C 
Hospedador susceptible 
Tratamiento de enfermos y 
eliminación de perros 
positivos o sospechosos en 
área endémica 
Insecticidas residuales Uso de repelentes y 
mosquiteros 
 
VECTOR 
Los vectores de la leishmaniasis son dípteros de la familia Psychodidae. Caracterizados por ser 
pequeños, con el tórax arqueado y con el cuerpo, alas y patas densamente pilosos, por eso son 
conocidos como “palomillas”. 
• Morfología: 
- Tórax jorobado 
- Alas lanceoladas que no se pliegan sobre el abdomen cuando el flebótomo está en reposo, 
sino que se mantienen hacia arriba, atrás y afuera 
- Cuerpo, alas y patas cubiertos densamente de pelos 
- Las hembras tienen estructuras llamadas espermatecas, que actúan como depósito de los 
espermatozoides 
- Los machos tienen 3 pares de apéndices: gonapófisis superiores, medias e inferiores. 
Diseñadas para atrapar a la hembra durante la cópula. 
 
• Biología: 
- Las hembras son hematófagas. 
- Ponen los huevos en sitios húmedos, sombríos, que contengan material orgánico 
- Son holometábolos 
- Son exófilos-exófagos 
- De actividad crepuscular y postcrepuscular 
 
Referencias bibliográficas: 
1. Harrison: Principios de Medicina Interna, 19ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de 
España 2019. 
2. Incani R., 2000. Parasitología. 2da Edición. Valencia: Ediciones Delforn, C.A. 
3. Incani, R., 2020. Epidemiologia de las Enfermedades Parasitarias. Su importancia en el 
mundo y en Venezuela. 1era Edición. Valencia: IPAPEDI. 
Dra. Antonietta A. Ramos Del Giaccio 
Profesora de la cátedra de parasitología de la Universidad de Carabobo.