Neurohipófisis, vasopresina

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Neurohipófisis, vasopresina, 
oxitocina y sus patologías
Moisés Mercado Atri
ASPECTOS ANATÓMICOS Y 
EMBRIOLÓGICOS DE LA NEUROHIPÓFISIS
La hipófisis posterior o neurohipófisis está constituida 
por los axones de neuronas magnocelulares cuyos cuer-
pos celulares se localizan en los núcleos hipotalámicos 
supraópticos (SO) y paraventricular (PV). Estos núcleos 
se desarrollan a partir de células neuroectodérmicas si-
tuadas en el piso del diencéfalo, las cuales maduran y 
se convierten en neuronas magnocelulares que migran 
lateralmente hacia la pared del tercer ventrículo y cefá-
licamente por encima del quiasma óptico. Los axones de 
estas neuronas se proyectan caudalmente como parte del 
infundíbulo o tallo hipofisario para formar la neurohipó-
fisis que queda localizada justo por detrás de la adenohi-
pófisis en la silla turca. Estos axones contienen numero-
sos gránulos secretorios de las hormonas oxitocina (OT) 
y vasopresina (VP), las cuales se almacenan en la porción 
terminal para ser liberadas en respuesta a estímulos espe-
cíficos. La migración y maduración de las neuronas mag-
nocelulares ocurre hacia el final de la cuarta semana de 
gestación de manera que para la semana 20 de gestación 
la OT y VP ya son detectables en los núcleos SO y PV y 
poco después en los axones de la neurohipófisis.
La irrigación sanguínea de la neurohipófisis deriva 
directamente de las arterias hipofisarias inferiores que 
son ramas de las arterias comunicante posterior y de la 
misma carótida interna. El drenaje venoso es hacia el 
seno cavernoso y la vena yugular interna. Las aferencias 
estimulatorias principales de los núcleos PV y SO están 
mediadas fundamentalmente por glutamato, mientras 
que las inhibitorias por ácido gamma amino butírico 
(GABA).
En el núcleo SO, 80 a 90% de las neuronas magnoce-
lulares sintetizan VP y casi todos su axones se proyectan 
hacia la neurohipófisis. Los núcleos PV son más comple-
jos ya que contienen neuronas parvocelulares que sinte-
tizan otros péptidos hipotalámicos como TRH, GnRH, 
GHRH, CRH, somatostatina, así como opioides, los cua-
les ingresan directamente en el sistema portal hipofisa-
rio, para alcanzar sus células blanco en la adenohipófisis. 
Estas neuronas parvocelulares también proyectan axones 
hacia la eminencia media, el tallo cerebral y la médula 
espinal. 
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN 
DE VASOPRESINA
Síntesis y acción de la vasopresina
La VP y OT están codificados por genes independientes 
aunque continuos situados en el brazo largo del cromo-
soma 20. Ambas hormonas están evolutivamente conser-
vadas y son químicamente idénticas en prácticamente 
todos los mamíferos, excepto en el cerdo, en el cual se 
sintetiza lisina-vasopresina en lugar de arginina-vasopre-
sina. Tanto la VP como la OT son nonapéptidos cuyos 
primeros seis aminoácidos forman un anillo resultado de 
un puente disulfuro entre dos cisteínas (figura 8-1). Este 
anillo es la parte de la molécula que interactúa con los 
receptores específicos, mientras que los 3 aminoácidos 
restantes constituyen una “cola” que determina la vida 
media en circulación (figura 8-1). Los pesos moleculares 
de la OT y la VP son de 1084 y 1007 daltons, respec-
tivamente y ambas hormonas son sintetizadas como un 
pre-propéptido que incluye un péptido señal, el nona-
péptido correspondiente a la OT o VP, una neurofisina 
específica, y en el caso de la VP, un glucopéptido adicio-
nal (figura 8-2). Este precursor es empacado en gránulos 
secretores que son transportados a través de los axones 
hacia la porción terminal de los mismos. Así, los pre-pro-
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Neurohipófisis, vasopresina, oxitocina y. . . 79
péptidos son procesados proteolíticamente en su trayec-
to hacia la neurohipófisis. Cuando los cuerpos celulares 
de las neuronas magnocelulares de los núcleos PV y SO 
reciben un estímulo de secreción, se genera un potencial 
de acción que se propaga inferiormente por los axones 
hasta la hipófisis posterior y que resulta en la entrada de 
calcio, con la consecuente fusión de los gránulos secre-
tores con la membrana celular y la exocitosis de los mis-
mos al espacio perivascular. Los nonapéptidos circulan 
libres en el plasma pues a pH fisiológico no hay unión 
con las neurofisinas. El control de todo este proceso es 
a nivel transcripcional ya que los estímulos secretorios 
aumentan los niveles de RNA mensajero en las neuronas 
magnocelulares.
Estimulación osmótica de la vasopresina
El término “tonicidad” se refiere al efecto del plasma so-
bre las células, lo cual está mediado fundamentalmente 
por las concentraciones de sodio. De manera que la in-
tegridad celular depende en gran medida de la capaci-
dad del organismo para regular la salinidad de los fluidos 
extracelulares. La hipotonicidad hace que las células se 
hinchen, mientras que la hipertonicidad hace que se des-
hidraten y encojan. Siendo el sodio (Na) el soluto prin-
cipal en el espacio extracelular, es fundamental que sus 
concentraciones se mantengan dentro de límites relativa-
mente estrechos (135-142 mmol/L). Lo anterior se logra 
gracias al sistema osmorregulador que controla la ingesta 
y excreción de agua, a través del mecanismo de la sed y 
de la secreción de VP.
En la mayoría de los tejidos el Na atraviesa con faci-
lidad las membranas de los capilares sistémicos. Sin em-
bargo, lo anterior no ocurre en los capilares cerebrales, 
pues las uniones intercelulares están selladas por proce-
sos o extensiones astrocíticas, lo cual crea una barrera 
que el Na no puede traspasar. Es por esto que la regu-
lación osmótica en el cerebro depende de la entrada y 
salida de agua. Dado que las concentraciones plasmáti-
Phe Gln
Tyr Asn
Cys S S Cys Pro Gly NH2H2N
Gln
Tyr Asn
Cys S S Cys Pro Gly NH2H2N
LArg
Phe Gln
Tyr Asn
Cys S S Cys Pro Gly NH2DArg
Leu
Ile
H
Arginina vasopresina (AVP)
Oxitocina (OT)
Desmopresina (dDAVP)
Figura 8-1. Estructura química de vasopresina, oxitocina y desmo-
presina.
Figura 8-2. Biosíntesis y procesamiento de la vasopresina.
ArgGli-Lis-Arg
ArgGli-Lis-Arg
ArgGli-Lis-Arg
H2N COOH
COOH
C
NH2
O
Peptidasa del péptido señal
Convertasa de prohormonas
Carboxipeptidasa E/peptidil glicina monoxigenasa
AVP
AVP
AVP
AVP
Neurofisina-II Glucopéptido
Neurofisina-II Glucopéptido
Neurofisina-II Glucopéptido
Neurofisina-II Glucopéptido
Péptido
señal
Péptido
señal
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80  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 8)
cas de Na afectan profundamente el volumen cerebral, 
no sorprende que los receptores celulares que registran 
la osmolaridad estén situados en el cerebro. Las neuro-
nas osmorreceptoras están localizadas en el hipotálamo, 
cerca de la pared anterior del tercer ventrículo y están 
perfundidas por capilares fenestrados que se encuentran 
fuera de la barrera hemato-encefálica. Estas neuronas ex-
presan receptores de tonicidad conocidos como recepto-
res vanilloides transitorios de canales de potencial de ca-
tiones o TRPV1 y 4 (del inglés transient receptor potential 
cation cannel, subfamily vanilloid member). La osmolari-
dad del fluido extracelular varía entre 280 y 295 mOsm 
por kg de agua. El vital mantenimiento de la osmolaridad 
plasmática en este rango, depende de la secreción de VP 
en respuesta a cambios mínimos en la osmolaridad plas-
mática, con los consecuentes cambios en la osmolaridad 
y volúmenes urinarios (figura 8-3). Las concentraciones 
basales de VP oscilan entre 0.5 y 2 pg/mL. Un aumento 
o disminución tan mínimo como del 1% en la osmola-
ridad plasmática, rápidamente resulta en la correspon-
dienteliberación o inhibición de la VP almacenada en 
la hipófisis posterior (figura 8-3). Así, el incremento en 
la osmolaridad plasmática produce concentración de la 
orina, mientras que la disminución de la tonicidad del 
plasma resulta en una diuresis acuosa. Si bien la relación 
entre la osmolaridad plasmática y las concentraciones de 
VP en sangre es lineal, el aumento progresivo de esta 
hormona incrementa la concentración urinaria hasta que 
se alcanza la capacidad máxima de concentración en el 
intersticio de la médula renal por las células de los túbu-
los colectores que es de 1000 a 1200 mOsm/kg de agua 
(figura 8-3). En ausencia de VP el volumen urinario de 
un adulto puede llegar a ser de hasta 20 litros por día. 
La secreción de cantidades menores de VP (0.5 pg/mL) 
pueden reducir la diuresis a menos de 4 litros por día. 
Presión arterial y volumen circulante
El volumen circulatorio y la presión arterial son monito-
rizados por barorreceptores localizados tanto en la vena 
cava y aurícula derecha, como en el arco aórtico y los 
senos carotideos. Los barorreceptores transmiten señales 
a través de los nervios vago y glosofaríngeo que eventual-
mente “informan” a los núcleos hipotalámicos del estado 
del volumen y presión intravasculares. La reducción en 
el volumen plasmático es, después de los cambios osmó-
ticos, el estímulo más potente de la síntesis y secreción 
de VP. Se requiere de pérdidas de volumen mayores del 
10% para activar este mecanismo, el cual actúa sinérgi-
camente con el aumento en la osmolaridad plasmática, 
incrementando la secreción de VP, estimulando el meca-
nismo de la sed y activando el sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. Existe evidencia de que la activación de 
receptores de angiotenisna II contribuye directamente en 
la estimulación del mecanismo de la sed. Otros estímulos 
no osmóticos de la secreción de VP incluyen la náusea 
(independientemente de si existe vómito o no), el dolor, 
la hipoglucemia, la hipoxemia, la interleucina-6 y el pép-
tido natriurético cerebral.
Receptores de vasopresina
La VP interactúa con tres diferentes receptores específi-
cos para lograr sus efectos biológicos. La concentración 
de la orina resulta de la interacción de la VP con los re-
ceptores V2 de las células epiteliales de los túbulos co-
lectores, los cuales son receptores heptahélicos ligados a 
proteína G estimuladora. Como resultado de esta inte-
racción, se incrementan los niveles de AMPc intracelular 
Figura 8-3. Relación entre la secreción de vasopresina y la osmolaridad urinaria.
Vasopresina en plasma (pg/mL)
O
sm
ol
ar
id
ad
 u
rin
ar
ia
 (
m
O
sm
/k
g)
1 200
1 000
800
600
400
200
0
0.2 0.8 1.5 4.5 5 5.5 6.56
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Neurohipófisis, vasopresina, oxitocina y. . . 81
lo cual estimula a la protein-cinasa A, lo que lleva a un 
aumento en la transcripción del gen de la aquoporina 2 
(AQP2). La AQP2 es un canal que mueve agua del túbu-
lo colector hacia el intersticio de la médula renal hipertó-
nica, produciendo una orina concentrada. Existen recep-
tores V2 extrarenales que inducen la síntesis y liberación 
de los factores de coagulación VIII y de von Willebrand. 
La VP ejerce sus efectos vasopresores y promotores de 
agregación plaquetaria como resultado de su interacción 
con los receptores V1 que se encuentran localizados en 
el músculo liso vascular. Un tercer tipo de receptores va-
sopresinérgicos conocidos como V3 o V1b han sido iden-
tificados en los corticotropos de la adenohipófisis, donde 
la VP estimula la síntesis y liberación de ACTH.
DIABETES INSÍPIDA
Fisiopatología y presentación clínica
La diabetes insípida (DI) se define como un síndrome 
poliúrico-polidípsico en el cual la excreción de orina di-
luida (hipostenúrica) excede los 3 L en 24 h, aún a en 
condiciones de deprivación de agua. En este síndrome la 
osmolaridad urinaria suele ser inferior a los 250 mOsm/
kg de agua y los volúmenes urinarios se encuentran por 
arriba de los 40 mL/kg/día en el adulto o 6.6 mL/kg/día 
en niños. Las formas parciales de DI se definen como 
la incapacidad para alcanzar una concentración máxima 
de la orina (750 mOsm/kg de agua), la cual se lograría 
con la administración de un análogo de la VP. El resul-
tado de lo anterior es el incremento en la osmolaridad 
plasmática, lo que activa el mecanismo de la sed, con la 
consecuente necesidad imperiosa de ingerir agua libre. 
La poliuria es relativamente bien tolerada si la ingesta de 
agua es suficiente. Si el mecanismo de la sed está altera-
do o existe concomitantemente alguna alteración en el 
estado de alerta el riesgo de deshidratación y de colapso 
circulatorio es inminente.
La polidipsia primaria es una condición que ocurre 
en pacientes con patología psiquiátrica, en los cuales la 
ingesta de agua se torna en un acto obsesivo que inicia en 
presencia de una osmolaridad plasmática normal y que 
continua una vez y a pesar de que ésta haya descendido a 
niveles peligrosos de hipotonicidad. Mientras que en los 
pacientes con DI de origen orgánico existe persistencia 
nocturna de la polidipsia (son frecuentes las alteracio-
nes del sueño en estos casos), en la polidipsia primaria, 
la ingesta de agua tiende a ocurrir solamente cuando el 
paciente está despierto.
Evaluación diagnóstica
La evaluación de la poliuria de cualquier etiología se di-
ficulta cuando ésta ha estado presente en forma crónica 
pues inevitablemente resulta en un “lavado” del gradien-
te de concentración córtico-medular. En vista de que 
lo anterior produce un estado de resistencia relativa a 
VP, las respuestas a la prueba de deshidratación y a la 
administración de desmopresina pueden ser difíciles de 
interpretar. La deficiencia de ACTH puede enmascarar 
la presencia de DI; en estos casos la DI se hace patente 
una vez que se inicia el reemplazo con glucocorticoides. 
Cuando el acceso a agua libre es ilimitado, los niveles 
de Na sérico son normales o quizás discretamente eleva-
dos cuando se determinan en ayunas por la mañana. De 
manera que si la osmolaridad urinaria es menor de 200 
mOsm/kg de agua, en presencia de una concentración de 
Na sérico mayor de 145 mmol/L, el diagnóstico de DI se 
confirma y no está indicado realizar una prueba de des-
hidratación, la cual puede incluso ser peligrosa. En estas 
circunstancias, la medición de los niveles de VP en sangre 
establece el diagnóstico de manera casi definitiva: en la 
DI central los niveles estarán por debajo de 2 pg/mL, 
mientras que en la DI nefrogénica las concentraciones 
de VP están significativamente elevadas. Por otra parte, 
la determinación aislada de VP no tiene valor alguno si 
no se le correlaciona con los niveles de Na sérico y con la 
osmolaridad plasmática y urinaria. Al igual que en la DI 
central, en la polidipsia primaria los niveles de VP están 
marcadamente disminuidos, en presencia de un aumento 
en la depuración urinaria de agua libre y una disminución 
en la osmolaridad urinaria. La diferenciación de estas dos 
condiciones se logra mediante la evaluación de la osmo-
laridad y el Na plasmáticos, los cuales están disminuidos 
en la polidipsia primaria y aumentados en la DI central.
La medición de VP en sangre es compleja; debido a 
que se trata de un péptido termo-lábil la muestra debe 
ser tomada en tubos previamente congelados, transpor-
tada en hielo, centrifugada y el plasma separado cuanto 
antes y almacenado a -70 grados. Si bien existen dispo-
nibles varios ensayos comerciales, el costo suele ser ele-
vado. Si la determinación de VP no es posible, una vez 
que se ha establecido la incapacidad parcial o total para 
concentrar la orina (osmolaridad urinaria < 250 mOsM/
kg de agua), en presencia de una osmolaridad plasmática 
y Na séricos elevados, está indicado administrar una dosis 
de desmopresina. Si con esta prueba de desmopresina no 
se produce concentraciónurinaria, se debe considerar la 
posibilidad de DI nefrogénica.
La prueba de deshidratación está indicada en pa-
cientes con poliuria-polidipsia en los que la osmolaridad 
urinaria está entre 250 y 750 mOsM/kg de agua. Bajo 
monitorización horaria de peso, frecuencia cardiaca, pre-
sión arterial y medición de gasto y osmolaridad urinaria, 
así como Na y osmolaridad plasmáticos, se le niega al 
paciente la ingesta de agua durante 6 a 8 h. Durante esta 
prueba es importante registrar la progresión de la sed. El 
objetivo fisiológico es aumentar la osmolaridad plasmáti-
ca mediante la deshidratación para de esta manera forzar 
la concentración urinaria. La prueba se da por terminada 
cuando cualquiera de lo siguiente ocurre: 1) Pérdida de 
peso mayor 3% de la basal; 2) Incremento de la osmola-
ridad urinaria menor a 30 mOsm/kg de agua en dos ho-
ras consecutivas; 3) Cuando se alcanza una osmolaridad 
urinaria máxima de 750 mOsm/kg de agua; 4) Cuando el 
Na sérico rebasa los 148 mmol/L. En el momento en que 
se termina la prueba se administran 2 μg de desmopresina 
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82  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 8)
por vía subcutánea y 12 h después se evalúa nuevamente 
el balance hídrico, la osmolaridad plasmática y urinaria y 
el Na sérico. En una persona normal, la osmolaridad uri-
naria debe alcanzar los 750 mOsm/kg de agua al término 
de la prueba de deshidratación y dado que con esto se ha 
logrado la capacidad máxima de concentración urinaria, 
la administración posterior de desmopresina resulta en 
un incremento insignificante de la osmolaridad urinaria 
(< 9%). En pacientes con DI central completa, a pesar de 
la deshidratación, la osmolaridad urinaria no rebasa los 
250 mOsm/kg de agua, pero la concentración urinaria se 
incrementa tras la administración de desmopresina. En 
pacientes con DI parcial la osmolaridad urinaria alcanza 
un nivel de 250-750 mOsm/kg y su incremento después 
de la administración de desmopresina es mayor de 10%. 
En el caso de la DI nefrogénica, no se genera concentra-
ción urinaria a pesar de la deshidratación y la respuesta 
a desmopresina es nula. Una alternativa a la prueba de 
deshidratación es la prueba de infusión de solución sali-
na hipertónica, sin embargo, ésta cada vez se usa menos, 
además de que está contraindicada en pacientes hiper-
tensos, con insuficiencia cardíaca o en aquellas personas 
que de inicio cursan con hipernatremia. La medición de 
otros marcadores con mayor estabilidad química como 
la copeptina (porción carboxi-terminal de la pre-prova-
sopresina, la cual se libera en cantidades equimolares a 
la VP) está limitada en la actualidad a laboratorios de 
investigación.
Etiología
La causa más frecuente de DI central en el adulto es la 
cirugía de la región hipotálamo-hipofisaria. Dependien-
do de qué tan proximal a los somas de las neuronas mag-
nocelulares de los núcleos SO y PV es la lesión axonal, la 
DI puede ser transitoria o permanente. En la DI posto-
peratoria transitoria, la poliuria ocurre 24 h después de 
la cirugía y se resuelve espontáneamente en pocos días. 
Cuando la lesión es a nivel del tallo hipofisario proxi-
mal, la DI puede ser permanente. Cuando la lesión es 
secundaria a cirugía hipotalámica la respuesta puede ser 
trifásica: DI que se desarrolla los primeros 5 días, debido 
a que la lesión axonal produce una inhibición aguda en 
la síntesis de VP; posteriormente, alrededor del día 5 o 
7 posoperatorio, se restaura la secreción de VP pero en 
forma no regulada y en ocasiones resulta en un verdadero 
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiu-
rética; la tercera fase es la reinstalación definitiva de la 
deficiencia de VP con la consecuente DI permanente.
El cuadro 8-1 resume las distintas etiología de la DI 
central. Los adenomas hipofisarios (aun los macroadeno-
mas) rara vez se presentan en el preoperatorio con DI. 
De hecho, la presencia de DI en el contexto de una masa 
selar o supraselar debe de hacer pensar en otras posibi-
lidades diagnósticas tales como metástasis de primario 
desconocido, disgerminona, craniofarngiomas, enferme-
dades inflamatorias como las hipofisitis (más especifíca-
mente la túbulo-infundíbulo-hipofisitis) o enfermedades 
infiltrativas como la histiocitosis X o la sarcoidosis.
La DI insípida central hereditaria es una condición 
autosómica dominante causada por mutaciones hetero-
cigotas en el gen argininina-vasopresina-neurofisina II. 
Se han descrito más de 60 mutaciones, la mayoría en el 
exón que codifica a la neurofisina. Estas alteraciones mo-
leculares resultan en la síntesis de una proteína anormal 
que se acumula en el retículo endoplásmico causando 
degeneración neuronal. Dado que es una condición hete-
rocigota, las neuronas en las que se expresa el alelo sano 
continúan produciendo VP normal hasta que perecen 
por los efectos neurotóxicos de la proteína mutante. A lo 
anterior se debe que los pacientes afectados no desarro-
llen síntomas al nacimiento, sino hasta después de los 6 
meses de edad y en ocasiones, hasta la adolescencia. 
Varios síndromes neurológicos congénitos tienen 
como parte de su cuadro clínico a la DI. En esta categoría 
encontramos al síndrome de Wolfram, también conoci-
do como DIDMOAD, en el que coexisten DI, diabetes 
mellitus dependiente de insulina y atrofia óptica bilate-
ral progresiva. Los síndromes holoprosoencefálicos están 
caracterizados por malformaciones cerebrales complejas 
que incluyen anomalías faciales y retraso mental, DI y 
otras alteraciones como la deficiencia de GH por hipo-
plasia de los somatotropos, así como hipoplasia tiroidea 
y suprarrenal.
Cuadro 8-1. Causas de diabetes insípida central 
o neurogénica
Adquirida
•	 Tumoral
- Menores de 30 años: craneofaringioma, disgerminoma
- Mayores de 50 años: metástasis
•	 Después	de	cirugía	hipotálamo-hipofisaria
- Transitoria
- Permanente
•	 Postraumatismo	craneoencefálico
- Aceleración-desaceleración
•	 Autoinmunitaria	(mediado	por	IgG4)
- Hipofisitis
- Túbulo-infundibulitis
•	 Enfermedades	infiltrativas
- Sarcoidosis
- Histiocitosis
•	 Infecciones	(tuberculosis,	toxoplasma,	citomegalovirus,	listeria,	
hongos)
•	 Isquémicas	(síndrome	de	Sheehan)
•	 Tóxicas	(alcohol,	difenilhidantoína	[DFH],	veneno	de	serpiente)
Genética
•	 Autosómica	dominante
- Mutaciones heterocigotas del gen AVP-NPII
•	 Autosómica	recesiva
- Mutaciones homocigotas del gen AVP-NPII
- Síndrome de Wolfram.
- Asociada al cromosoma Xq28
Congénita
•	 Holoprosencefalia
•	 Displasia	septo-óptica
•	 Agenesia	pituitaria
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Neurohipófisis, vasopresina, oxitocina y. . . 83
Diabetes insípida gestacional
El embarazo normal es un estado de hemodilución. La 
osmolaridad plasmática está disminuida en aproximada-
mente 10 mOsm/kg y los niveles de Na sérico oscilan 
entre 133 y 138 mmol/L. Hacia el segundo trimestre, 
la vida media plasmática de la VP se encuentra reduci-
da debido al efecto de la vasopresinasa placentaria. Esto 
explica en parte la típica poliuria del embarazo, si bien 
también ocurre una disminución en el umbral del meca-
nismo de la sed y un aumento en la liberación de VP. La 
medición de VP durante el embarazo requiere el uso de 
penantrolino, un inhibidor de la vasopresinasa. En mu-
jeres con DI conocida la dosis de desmopresina debe de 
incrementarse a partir del segundo trimestre. La prueba 
de deshidratación deberá realizarse con cautela y debe 
incluir monitorización fetal.
Independientemente de los cambios fisiológicos ges-
tacionales en la síntesis y depuración metabólica de la 
VP, en algunas mujeres ocurre una verdadera DI durante 
el tercer trimestre del embarazo debido a un incremento 
en las vasopresinasas placentarias. La DI gestacionales 
resistente a VP pero sensible a desmopresina, ya que este 
análogo no es degradado por las vasopresinasas. Esta si-
tuación es más frecuente en embarazos gemelares como 
resultado de la presencia de una mayor masa placentaria 
y se resuelve rápidamente después del parto. La DI puede 
ser la primera manifestación de complicaciones gestacio-
nales como la esteatosis hepática aguda, la preeclampsia 
y el síndrome de HELLP, en las que la vasopresina hepá-
tica se encuentra activada. La aparición de DI durante el 
postparto debe hacernos sospechar de condiciones como 
el síndrome de Shehan, la hipofisitis linfocítica o de la 
presencia de un tumor hipotálamo-hipofisario.
Tratamiento de la diabetes insípida
Es fundamental establecer el tiempo de evolución del 
problema. Como se mencionó anteriormente, aún en 
presencia de un déficit absoluto de VP, los pacientes 
con DI central crónica toleran bien la poliuria-polidipsia 
siempre y cuando tengan acceso ilimitado a agua libre, 
pues compensan en gran medida, las pérdidas urinarias 
con la ingesta. Sin duda, el producir cantidades a veces 
descomunales de orina (más de 10 litros) es por demás 
incómodo e interfiere con la vida cotidiana del paciente, 
incluyendo el sueño. Si el acceso a agua libre se pierde o 
si existe alguna otra situación que comprometa el estado 
de alerta de la persona la deshidratación hipertónica es 
inevitable. En el caso de la DI posoperatoria, los pacien-
tes con frecuencia no alcanzan a ingerir toda el agua que 
pierden por la orina y en consecuencia, requieren tam-
bién de estabilización hemodinámica. En estas circuns-
tancias agudas, es imperativo poder estimar y corregir el 
estado del volumen intravascular; la hipovolemia debe 
ser corregida con solución fisiológica, de preferencia bajo 
monitorización de la presión venosa central. Una vez re-
pletado el volumen intravascular, se debe de calcular el 
déficit de agua libre y corregir el mismo con soluciones 
hipotónicas como el suero glucosado al 5% (Déficit de 
agua libre=0.6 x Peso en kg × [Na medido/140 -1]). La 
tasa de corrección debe ser paulatina para evitar daño 
neuronal osmótico; del déficit calculado se debe de ad-
ministrar no más del 40% en las primeras 6 h y el resto en 
el transcurso de los siguientes dos días. Simultáneamente, 
se debe iniciar reemplazo hormonal con desmopresina, 
el cual es un análogo de la VP desprovisto de los efectos 
vasopresores de la hormona pero con mayos acción an-
tidiurética. La dosis y vía de administración, dependerá 
de las condiciones del paciente. En casos agudos se reco-
mienda administrar la desmopresina por vía subcutánea 
o intravenosa a razón de 2 μg cada 8 a 12 h; es indispen-
sable monitorizar los volúmenes y densidades urinarias 
en forma precisa y realizar determinaciones frecuentes 
de sodio sérico para re-calcular el déficit de agua libre y 
así modificar el tipo y la cantidad de soluciones intrave-
nosas que deben de administrar. Una vez corregidos el 
volumen intravascular y el déficit de agua libre, cuando la 
diuresis ha disminuido a niveles normales, se debe deci-
dir el tratamiento a largo plazo. En los casos de DI central 
permanente la desmopresina puede ser inhalada por vía 
intranasal (5 a 20 μg cada 8 a 12 h) o por vía oral (0.1 a 
0.2 mg cada 8 a 12 h).
SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA 
ANTIDIURÉTICA (ADH)
Fisiopatología y presentación clínica
El síndrome de secreción inapropiada de hormona anti-
diurética (SIADH) consiste de los siguientes hallazgos: 
a) Hiponatremia, b) Osmolaridad plasmática disminui-
da, c) Osmolaridad urinaria inapropiadamente elevada, 
d) Sodio urinario elevado; todo lo anterior ocurre en un 
paciente euvolémico y sin edemas. Dado que se trata de 
ua hiponatremia dilucional, para establecer el diagnósti-
co de SIADH se debe además de descartar previamente 
la presencia de insuficiencia cardíaca, renal y hepática, 
así como el uso de diuréticos, hipotiroidismo e hipocor-
tisolismo. Se ha estimado que el 30% de los pacientes 
hospitalizados presentan hiponatremia, independiente-
mente del motivo de la hospitalización. En la mayoría de 
estos casos, la causa de la hiponatremia es SIADH. 
La excreción urinaria de Na es relativamente inde-
pendiente de sus concentraciones plasmáticas y responde 
a cambios en el volumen intravascular, incrementándose 
en casos de expansión y disminuyendo en casos de deple-
ción. De manera que la medición de Na en orina ayuda 
a distinguir SIADH de hiponatremia hipovolémica. Si 
bien en la SIADH la excreción urinaria de Na restaura la 
normalidad del volumen extracelular, al mismo tiempo, 
las pérdidas urinarias hipertónicas exacerban la hipona-
tremia. La hipotonicidad excesiva rompe las membranas 
celulares. Los osmolitos orgánicos, también conocidos 
como osmolitos idiogénicos, son pequeñas moléculas in-
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84  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 8)
tracelulares como el glutamato, la taurina y el mioinositol 
cuya concentración varía sin perturbar la función celular. 
En condiciones de hipotonicidad del espacio extracelu-
lar, estos osmolitos son liberados con el fin de restaurar 
el equilibrio osmótico. Si bien los disturbios osmóticos 
afectan a todas las células, las manifestaciones clínicas de 
la hipo e hipernatremia son fundamentalmente neuroló-
gicas y los cambios abruptos en las concentraciones de Na 
pueden causar daño cerebral, en ocasiones severo e irre-
versible. La hiponatremia aguda produce edema cerebral 
lo que resulta en un aumento en la presión intracraneana, 
lo cual a su vez compromete la circulación cerebral con 
el consecuente daño isquémico cerebral. En casos muy 
severos, la hipertensión intracraneana puede producir 
herniación y muerte. Aunque los cambios en los osmoli-
tos cerebrales protegen la integridad neuronal, también 
tienen algunas consecuencias deletéreas. Por ejemplo, la 
liberación adaptativa de glutamato en condiciones de 
hiponatremia puede aumentar la susceptibilidad a crisis 
convulsivas. La depleción de este neurotransmisor en las 
terminaciones nerviosas contribuye a algunos de los sín-
tomas neurológicos de la hiponatremia crónica.
El daño cerebral que puede ocurrir tras la correc-
ción rápida de la hiponatremia se manifiesta como una 
condición bifásica conocida con el nombre de síndrome 
de desmielinización osmótica. En esta condición, tras 
una mejoría inicial de los síntomas de hiponatremia 
aparecen nuevos manifestaciones neurológicas. Estas 
manifestaciones pueden incluir crisis convulsivas, altera-
ciones conductuales y movimientos anormales y en casos 
muy severos culminan en un estado de enclaustramiento 
en el que el paciente mantiene el estado de alerta pero es 
incapaz de hablar, moverse o deglutir, a consecuencia de 
la desmielinización central pontina.
Evaluación diagnóstica
Ante cualquier caso de reducciones importantes en el Na 
sérico es fundamental descartar hiponatremia hiperglu-
cémica dilucional y seudohiponatremia. En pacientes con 
diabetes descontrolada, la elevación en las concentracio-
nes plasmáticas de glucosa generan la salida de agua del 
interior de las células hacia el espacio extracelular para 
restablecer el equilibrio osmótico, lo cual diluye las con-
centraciones de Na sérico; se estima que la concentración 
de Na disminuye 1.6 mmol/L por cada 100 mg/dl de 
elevación de glucosa por arriba de lo normal. En con-
diciones normales, el 93% del volumen plasmático está 
constituido por agua y sólo el 7% restante corresponde a 
lípidos y proteínas. En casos de hiperlipidemia (como en 
la hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia familiares) 
o hiperproteinemia severas (como en el mieloma múlti-
ple o la macroglobulinemia de Waldenstrom), la fracción 
de agua en el volumen plasmático puede disminuir hasta 
por debajo del 80%, lo cual provoca que el Na medido se 
encuentre falsamente reducidotambién.
El diagnóstico de SIADH en un paciente con hipo-
natremia se establece mediante los criterios de Bartter y 
Schwartz:
1. Osmolaridad plasmática menor de 275 mOsm/kg
2. Orina inapropiadamente concentrada (> 100 
mOsm/kg)
3. Euvolemia
4. Na urinario mayor de 20 mmol/L
5. Eutiroidismo, normocortisolismo, no historia de uso 
de diuréticos
El síndrome cerebral perdedor de sal es un estado de hi-
ponatremia asociada a eventos cerebrales graves como 
la hemorragia intracerebral o el traumatismo encefálico 
severo. Aunque la fisiopatología de esta condición no se 
conoce con precisión, se trata de un estado de diuresis 
inapropiada aparentemente causada por la liberación ex-
cesiva de péptido natriurético cerebral. Los hallazgos en 
los electrolitos y la osmolaridad plasmática y urinaria son 
similares a los del síndrome de SIADH, con la diferencia 
de que en el síndrome cerebral perdedor de sal existe 
evidencia de hipovolemia.
Etiología
El cuadro 8-2 resume las distintas causas del síndrome 
de SIADH. Frecuentemente varias de estas condiciones 
están presentes en el mismo paciente. Más aún, debido 
a que este síndrome es una complicación intrahospitala-
ria, con frecuencia el cuadro se encuentra agravado por 
el uso excesivo de soluciones parenterales hipotónicas. 
Muchos medicamentos pueden causar SIADH; resalta 
por su frecuencia el uso de cloropropamida, la ciclofos-
famida, la carbamacepina, los opiáceos, la amitriptilina, 
los inhibidores de la monoamino oxidasa, los antinflama-
torios no esteroideos y los alcaloides de la vinca. Diversos 
trastornos del sistema nervioso central son causa frecuen-
te de SIADH, particularmente las neuroinfecciones. En 
el caso de la diuresis inapropiada que encontramos con 
frecuencia en el paciente oncológico, se trata de un ver-
dadero síndrome de secreción hormonal ectópica pues 
neoplasias como el cáncer pulmonar de células pequeñas 
y diversos tumores neuroendocrinos producen hormona 
antidiurética de manera autónoma y no regulada. Diver-
sas alteraciones pulmonares se asocian a SIADH, inclu-
yendo las neumonías, independientemente del agente 
etiológico que las causa; condiciones que aumenten la 
presión intratorácica como la presión positiva y el neu-
motórax o el enfisema crónico.
El caso de la infección por VIH es emblemático pues 
combina varias causas potenciales de hiponatremia y 
SIADH como la neumonía por agentes oportunistas, la 
insuficiencia suprarrenal, la presencia de neoplasias ma-
lignas y el uso de múltiples medicamentos. Algo similar 
ocurre en el paciente sometido a cirugía mayor, dónde 
además es frecuente el uso inapropiado de soluciones pa-
renterales hipotónicas.
Se han descrito dos síndromes genéticos asociados 
a SIADH. En uno de ellos, denominado nefrogénico, 
se han encontrado mutaciones activadoras del receptor 
vasopresinérgico V2, las cuales resultan en activación 
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Neurohipófisis, vasopresina, oxitocina y. . . 85
constitutiva del mismo, con la consecuente reabsorción 
excesiva de agua en los túbulos renales. En el otro, de-
nominado hipotalámico, mutaciones inactivadoras del 
TRPV4 resultan en una falta de supresión adecuada de la 
secreción de VP cuando la osmolaridad plasmática está 
disminuida.
Tratamiento del síndrome de SIADH
El manejo de la hiponatremia en general y del síndro-
me de SIADH en particular es complejo. Por un lado, 
es importante intervenir agresivamente en casos en los 
que la hiponatremia ha ocurrido rápidamente o cuando 
existen datos neurológicos severos, mientras que por otro 
se debe estar alerta a las potenciales complicaciones que 
resultan de una corrección excesiva. De manera que es 
imperativo determinar si el problema es agudo o crónico. 
Debido a que el tiempo que tardan las células cerebrales 
en generar osmolitos orgánicos en respuesta al edema ce-
rebral es de aproximadamente 48 h, se considera aguda 
a la hiponatremia con menos de dos días de evolución. 
Por lo general, si el paciente se encuentra completamen-
te asintomático, lo más probable es que la hiponatremia 
sea crónica. Simultáneamente a la corrección del Na, se 
debe de iniciar el tratamiento de la causa que originó el 
problema, si bien esto no es siempre posible.
En pacientes con hiponatremia crónica, la correc-
ción paulatina es fundamental para evitar el desarrollo de 
síndrome desmielinizante. En estos casos la velocidad de 
corrección no debe exceder los 8 mmol/L por día. Con 
frecuencia, todo lo que se necesita en estos pacientes es 
la restricción de la ingesta de líquidos a menos del volu-
men urinario; usualmente, 800 mL en 24 h. Si a pesar de 
ser crónica la hiponatremia el paciente se encuentra con 
síntomas neurológicos, la corrección debe ser más rápi-
da. Es de vital importancia individualizar el tratamiento, 
tomando en cuenta el gasto urinario y la evolución del 
Na en suero y en orina. Existen diversas fórmulas para 
calcular el déficit de Na, sin embargo, ninguna de ellas 
constituye una guía perfecta para su reposición. La más 
usada es la siguiente: Déficit de Na=0.6 x Peso (kg) × 
(Na normal – Na medido). En casos de hiponatremia 
aguda severa, un incremento de 4 a 6 mmol/L en la con-
centración de Na plasmática es suficiente para evitar la 
herniación de estructuras cerebrales o detener las crisis 
convulsivas. Lo anterior puede lograrse con la infusión 
de solución salina hipertónica al 3% en forma de bolos 
de 100 mL (o 2 mL por kg de peso), administrados cada 
10 minutos, hasta un máximo de tres dosis. La meta es 
elevar la concentración de Na en 10 mmol/L durante las 
primeras 24 h y en menos de 18 mmol/L durante las 
primeras 48 h. Es importante evitar el uso de soluciones 
isotónicas para corregir el déficit de Na pues esto puede 
agravar la hiponatremia.
En casos de hiponatremia crónica en los que el esta-
do neurológico del paciente lo permita, se puede reem-
plazar el déficit con tabletas de NaCl, a dosis de 9 g dia-
riamente. El uso concomitante de diuréticos de asa como 
el furosemide (20 a 40 mg) puede acelerar la corrección 
de la hiponatremia dado que interfiere con el mecanis-
mo de concentración de contracorriente disminuyendo 
la reabsorción de NaCl en el asa ascendente de Henle, 
con la consecuente excreción de orina isotónica y una 
considerable pérdida de agua. Esta estrategia es particu-
larmente útil cuando la osmolaridad urinaria es mayor 
de 500 mOsm/L o cuando es mayor del doble que la 
osmolaridad sérica.
La demeclociclina es un derivado de la tetraciclina 
que produce resistencia a la VP en los túbulos colectores, 
lo que resulta en una diabetes insípida nefrogénica. Está 
indicado en pacientes con hiponatremia crónica, parti-
cularmente cuando la causa subyacente del síndrome de 
SIADH no puede ser tratada, como en los casos termina-
les de cáncer pulmonar de células pequeñas.
Recientemente se han desarrollado antagonistas del 
receptor vasopresinérgico para el tratamiento de la hipo-
natremia severa por SIADH. Estos antagonistas incluyen 
al tolvaptan, el satavaptan y el lixivaptan que son selec-
tivos para el receptor V2, y al canivaptan que bloquea 
también a los receptores V1 y V1a. Los antagonistas del 
receptor de VP producen una diuresis acuosa selectiva 
sin interferir con a excreción de Na o K. Administrados 
por vía intravenosa, estos medicamentos corrigen rápida 
y eficazmente los niveles de Na, lo cual obliga a usarlos 
con mucha cautela para evitar síndrome desmielinizante. 
Otra de sus desventajas es el incremento de la sed y su 
elevado costo. Es importante aclarar que no deben de 
ser usados en pacientes con depleción del volumen in-
travascular.
Cuadro 8-2. Causas de secreción inapropiada 
de hormona antidiurética
Drogas y medicamentos
•	 Quimioterápicos	e	inmunosupresores
- Vincristina, vinblastina, cisplatino, melfalan, metotrexato, ci-
clofosfamida
- Imatinib,interferón alfa y gamma.
•	 Neurotrópicos	y	psicotrópicos
- Antiepilépticos: carbamazepina, oxcarbamazepina, val- 
proato
- Antidepresivos y antipsicóticos: amitriptilina, haloperidol, in-
hibidores de la monoamino oxidasa, inhibidores selectivos 
de la recaptura de serotonina 
- Otros: opiáceos, anfetaminas
•	 Hipoglucemiantes	 orales	 e	 hipolipemiantes:	 cloropropamida	 y	
clofibrato
•	 Antibióticos:	ciprofloxacino
Enfermedades del sistema nervioso central
•	 Meningitis	y	encefalitis,	virales	y	bacterianas,	absceso	cerebral
•	 Hemorragia	subaracnoidea	y	parenquimatosa
Neoplasias
•	 Carcinoma	pulmonar	de	células	pequeñas
•	 Tumores	neuroendocrinos
•	 Tumores	de	cabeza	y	cuello,	duodeno	y	páncreas
Enfermedades pulmonares
•	 Neumonía	bacteriana	y	viral
•	 Asma	bronquial
•	 Ventilación	asistida	con	presión	positiva
•	 Atelectasias	y	neumotórax
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86  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 8)
OXITOCINA
La OT es un nonapéptido que guarda una importante 
homología con la VP. Al igual que la VP, la OT es sinte-
tizada por las neuronas magnocelulares de los núcleos 
SO y PV, como un precursor que incluye péptido señal, 
la OT y una neurofisina específica. Aunque los genes de 
la OT y la VP son contiguos (alineados “cabeza-a-cola”), 
el prepropéptido de la OT no contiene la secuencia del 
glucopéptido terminal, como ocurre con la VP. Las fun-
ciones más importantes de la OT son la excreción de le-
che durante la lactancia y la inducción de contracciones 
uterinas durante el parto. La VP logra sus efectos bioló-
gicos mediante su interacción con receptores específicos 
pertenecientes a la clase I de la familia de receptores aso-
ciados a proteína Gs. Las células blanco de la OT son las 
células mioepiteliales de la glándula mamaria, las cuales 
al contraerse promueven la salida de leche, y las células 
miometriales del fondo uterino que son las responsables 
de las contracciones uterinas durante el parto.
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	Sección II. Neuroendocrinología
	8. Neurohipófisis, vasopresina,
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