Resumen pato I 1 parcial

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Resumen de Patología 1
1° PARCIAL | CÁTEDRA 1 - 2021
Resumen de Patología 1 - Cátedra 1 | 1° parcial |
Índice
Generalidades y boludeces	2
Fracturas	2
FRACTURAS ESPECIALES	3
Tratamientos básicos	3
TORNILLOS	3
PLACAS	4
Artritis y artrosis	4
ARTRITIS	5
ARTROSIS	5
Tumores	5
LESIONES PSEUDOTUMORALES	7
Osteonecrosis	7
Columna vertebral	8
FRACTURAS TORACOCERVICALES	8
ESCOLIOSIS	9
ESPONDILOLISIS	10
LUMBOCIATALGIAS	11
Pierna, tobillo y pie	11
ANATOMÍA	11
LESIONES DE TOBILLO	11
PIE	12
Cadera	13
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR	14
LUXACIÓN DE CADERA	15
PATOLOGÍAS DEGENERATIVAS	15
Rodilla	16
RUPTURA DE LIGAMENTOS	16
MENISCOS	17
RUPTURAS TENDINOSAS	17
FRACTURAS	18
PATOLOGÍA ORTOPÉDICA	18
ALTERACIONES DEL EJE	19
Traumatología infantil	19
PATOLOGÍAS CONGÉNITAS	19
PIE BOT	20
PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS NO TRAUMÁTICAS	20
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA	21
Fracturas expuestas	21
Traumatismos de partes blandas	23
DIRECTAS	23
INDIRECTAS	23
MICROTRAUMÁTICAS	24
Miembro superior	24
CINTURA ESCAPULAR	24
HOMBRO Y BRAZO	25
CODO Y ANTEBRAZO	26
MUÑECA Y MANO	27
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN NIÑES	28
Fractura de pelvis	28
Síndromes compresivos	30
SÍNDROME COMPARTIMENTAL	30
☕ Alejandro Bogino | Cafecito
 🔎 Correcciones/Sugerencias
📂 Drive Completo 
-01-
Injuria celular reversible
	Ante un estímulo de estrés, una célula normal pierde su homeostasis, y la célula tiene que adaptarse para poder continuar con sus funciones normales. Si es incapaz de adaptarse, o si una célula normal recibe un estímulo lesivo, se produce una lesión celular. Si la lesión es leve, transitoria, la injuria es reversible, por lo que la célula puede volver a la normalidad.
	La lesión celular se da cuando los límites de la respuesta adaptativa se superan, cuando las células son expuestas a agentes lesivos o estrés, privadas de nutrientes esenciales, o sometidas a alteraciones por mutaciones que afectan los constituyentes celulares esenciales.
	Las causas de la lesión celular pueden ser restricción de oxígeno, agentes físicos, sustancias químicas, agentes infecciosos, reacciones inmunológicas, alteraciones genéticas o desequilibrios nutricionales.
	La lesión celular reversible tiene 4 características: El estímulo perjudicial cesa, disminuye la fosforilación oxidativa, se produce edema celular (falla de las bombas ATP dependientes), y hay alteraciones de las organelas (tumefactas y/o hinchadas).
En el citoplasma se acumulan fosfolípidos debido a la alteración de la membrana, por cambios en el metabolismo graso, denominadas figuras de mielina. Las alteraciones en el citoesqueleto causan que se formen bullas en la membrana citoplasmática.
Al microscopio óptico se ven vesículas superficiales de mayor eosinofilia plasmática y edema celular. Los cambios ultraestructurales deben verse en el microscopio electrónico.
ADAPTACIONES
Las adaptaciones son cambios reversibles en tamaño, número, fenotipo, actividad metabólica o funciones de las células, en respuesta a cambios en su entorno.
La hipertrofia es el aumento de tamaño de las células, por la síntesis y ensamblaje de componentes estructurales intracelulares adicionales. Puede ser fisiológica o patológica. Los mecanismos de hipertrofia son la distensión mecánica, por aumento de la carga de trabajo, sensado por integrinas; los agonistas, y los factores de crecimiento. 
Estos mecanismos activan la vía de la PI3K (hipertrofia fisiológica), y la vía de receptores acoplados a proteína G (hipertrofia patológica), provocando la activación de factores de transcripción (GATA 4, NFAT 1 MEF2), que provocan un aumento de la síntesis de proteínas contráctiles, una inducción de genes embrionarios/fetales, y un aumento de la producción de factores de crecimiento que reactivan la vía.
La hiperplasia es un aumento del número de células de un órgano o tejido en respuesta a un estímulo. La hiperplasia fisiológica es dada por hormonas o factores de crecimiento, cuando existe la necesidad de aumentar la capacidad funcional o cuando hay aumento compensatorio tras una lesión o resección. La hiperplasia patológica es causada por acciones excesivas o inapropiadas de hormonas o factores de crecimiento.
La hiperplasia patológica es una causa frecuente del sangrado menstrual anómalo, por un aumento de los valores en la cantidad de estrógenos, causando una hiperplasia de las glándulas endometriales.
	Es el resultado de la proliferación de células maduras o al desarrollo de nuevas células a partir de células madre tisulares. Los factores de crecimiento estimulan la actividad de genes que promueven la entrada en el ciclo celular, eliminan bloqueos sobre la progresión del mismo, previenen apoptosis y fomentan la síntesis de componentes celulares.										
	La atrofia es la reducción de las dimensiones de un órgano por disminución del tamaño y del número de células. La atrofia fisiológica es habitual durante el desarrollo normal (estructuras embrionarias, etc.). La atrofia patológica puede ser local o generalizada, y puede estar dada por falta de actividad, pérdida de inervación, disminución de riego sanguíneo, nutrición inadecuada, pérdida de estimulación endocrina o presión.
	Es consecuencia de la disminución de la síntesis de proteínas y el aumento de su degradación, por vía ubiquitina-proteosoma. En muchas ocasiones, se acompaña de aumento de la autofagia.
	La metaplasia es un cambio reversible en el que un tipo celular diferenciado es reemplazado por otro tipo de células, que mejor soportan las condiciones adversas. Es consecuencia de una reprogramación de células madre que existen en tejidos normales, o de células mesenquimatosas indiferenciadas. Se altera la actividad de los factores de transcripción reguladores de la diferenciación. Un ejemplo es la miositis osificante.
Acumulaciones celulares
	Las acumulaciones intracelulares son manifestaciones de alteraciones metabólicas en las células. Pueden localizarse en el citoplasma, las organelas o el núcleo. Pueden ocurrir por un metabolito anómalo, por un defecto en el plegamiento y transporte de proteínas, por la ausencia de una enzima, o por la ingestión de materiales indigeribles.
	La acumulación de lípidos se denomina esteatosis o cambio graso. Son acumulaciones anómalas de triglicéridos en las células parenquimatosas, principalmente en el hígado pero también en corazón, músculo y riñón. Se produce por un desbalance entre el aporte, el empaquetamiento, y la distribución de los lípidos. También puede ser causado por toxinas, desnutrición proteica, diabetes mellitus, obesidad y anorexia. 
También se pueden acumular colesterol y ésteres de colesterol, que se manifiestan como vacuolas intracelulares en procesos como aterosclerosis, donde el colesterol y sus ésteres se acumulan en las células musculares de la pared arterial y en los macrófagos. Aparecen en forma de cavidades cuando los cristales de colesterol se disuelven durante el proceso histológico. También puede producir Xantomas (macrófagos espumosos), colesterolosis (acumulaciones focales de macrófagos en la lámina propia de la vesícula biliar), y Enfermedad de Niemann-Pick tipo C (mutación en la enzima implicada en el catabolismo del colesterol).
	La acumulación de proteínas aparece como gotitas redondeadas eosinófilas, vacuolas o agregados en el citoplasma. A microscopía electrónica tienen aspecto amorfo, fibrilar o cristalino. También pueden depositarse en espacios intracelulares. 
Las causas de acumulación pueden ser la reabsorción de gotas en túbulos renales proximales, la producción de proteínas normales en cantidades excesivas (causan distensión del RE, produciendo inclusiones eosinófilas denominadas cuerpos de Rusell), transporte intracelular defectuoso, acumulación de proteínas citoesqueléticas o agregación de proteínas anómalas.
El cambio hialino es una alteración en las células o en el espacio extracelular, que le da un aspecto homogéneo, vítreo y rosado a los cortes histológicos con HyE. Se origina por diversas alteraciones y no corresponde a un patrón específico de acumulación.
La acumulación de glucógeno aparece como vacuolas transparentesen el citoplasma.[footnoteRef:0] [0: Imágenes, en orden descendente: Acumulación de lípidos; colesterol; proteínas; lipofucsina.] 
También se pueden acumular pigmentos exógenos. El más común es el carbón, que cuando se inhala es captado por los macrófagos de los alvéolos y transportado a los ganglios linfáticos de la región traqueobronquial. Las acumulaciones de este pigmento oscurecen los tejidos pulmonares (antracosis) y los ganglios linfáticos implicados.
Se pueden acumular pigmentos endógenos como:
· Lipofucsina (compuesto por polímeros de lípidos y fosfolípidos que forman complejos con proteínas), que deriva de la peroxidación de lípidos poliinsaturados de las membranas subcelulares, pero no es lesiva para la célula. Es un indicador de lesión por radicales libres y peroxidación lipídica. 
· Melanina deriva de la oxidación de tirosina en los melanocitos.
· Ácido homogentístico es otro pigmento negro que se encuentra en pacientes con alcaptonuria.
· Hemosiderina, derivada de la hemoglobina, de color amarillo dorado a pardo, granular o cristalino. Constituye una de las principales formas de almacenamiento de hierro. El exceso local de hierro hace que la hemosiderina se acumule en las células. El exceso puede ser consecuencia de hemorragias locales (hematomas), o en un exceso sistémico puede depositarse en varios órganos y tejidos (hemosiderosis).
La calcificación patológica consiste en un depósito anómalo de sales de calcio en los tejidos. Cuando el depósito es local en tejidos que están muriendo se denomina calcificación distrófica, y aparece como gránulos o agregados blanquecinos finos, y es independiente de la concentración sérica de calcio, sino que se da en tejidos necróticos o que sufren daño crónico (ej: placa de ateroma). Se puede observar en ganglios con granulomas necrotizantes.
Cuando ocurre en tejidos normales a causa de hipercalcemia (por aumento de PTH, resorción de tejido óseo, trastornos de la vitamina D o insuficiencia renal) se denomina calcificación metastásica, que afecta principalmente a tejidos intersticiales de la mucosa gástrica, riñones, pulmones, arterias sistémicas y venas pulmonares, y se presenta como depósitos amorfos no cristalinos o como cristales de hidroxiapatita.
La insuficiencia renal produce una acumulación de fosfatos y pérdida de calcio. Como respuesta, aumenta la secreción de PTH, lo que estimula la resorción ósea, aumentando la concentración de Ca2+ plasmática, y aumentando las probabilidades de calcificación de diferentes tejidos, como la mucosa gástrica, riñones, pulmones, arterias sistémicas y venas pulmonares.
Los cuerpos de Psamoma son un tipo de calcificación presentes en algunos tumores, que se ven microscópicamente como una colección redonda de calcio. 
Envejecimiento celular
	El envejecimiento celular es debido al progresivo deterioro de la función y viabilidad celulares, causado por anomalías genéticas, y por la acumulación de efectos nocivos celulares y moleculares. Diferentes agresiones metabólicas y ambientales llevan al daño en el ADN y a la acumulación de mutaciones, y el acortamiento de los telómeros lleva a disminución en la replicación celular (pérdida de células). Además, alteraciones en la homeostasis de las proteínas lleva a una disminución de las proteínas y a una presencia de proteínas dañadas, lo que reduce las funciones de la célula.
Injuria celular irreversible
	La respuesta celular a los estímulos lesivos depende de la naturaleza, duración y gravedad de la lesión, y las consecuencias de la lesión dependen del tipo, el estado y la adaptabilidad de la célula afectada. Cuando hay un estímulo lesivo, la función celular disminuye con el tiempo, hasta un punto sin retorno donde la lesión se vuelve irreversible. La lesión celular se divide en seis vías generales principales. Los elementos están tan interrelacionados que, independientemente del lugar inicial de la lesión, propagan efectos secundarios a través de los otros elementos:
1. Disminución de ATP: El ATP es necesario para el transporte de membrana, el mantenimiento de los gradientes iónicos y la síntesis de proteínas.
2. Daño mitocondrial: Puede ser directo debido a la hipoxia o toxinas o consecuencia de un aumento del Ca2+ citosólico, el estrés oxidativo o el catabolismo de los fosfolípidos. El daño lleva a la formación de un canal de alta conductancia (poro de transición de la permeabilidad mitocondrial) que permite la salida de protones e impide la fosforilación oxidativa. La mitocondria lesionada también pierde el citocromo C, que puede desencadenar la apoptosis.
3. Pérdida de la homeostasis del Ca2+: La isquemia y las toxinas pueden provocar el aumento de calcio citosólico, que activa a las fosfolipasas que degradan fosfolípidos de membrana; las proteasas que rompen las proteínas de la membrana y el citoesqueleto; ATPasas que reducen la concentración de ATP, y endonucleasas que fragmentan la cromatina.
4. Estrés oxidativo: La radiación, toxinas o reperfusión llevan a la producción de especies reactivas del oxígeno a nivel de la mitocondria. El superóxido y el peróxido de hidrógeno pueden ser eliminados (por conversión a H2O2 y descomposición a H2O, respectivamente), pero el radical hidroxilo lleva a la peroxidación lipídica, modificaciones de las proteínas y daño en el ADN.
5. Defectos en la permeabilidad de las membranas: El aumento de la permeabilidad de las membranas afecta la osmolaridad celular y la actividad enzimática; el de la permeabilidad mitocondrial reduce la síntesis de ATP y puede llevar a la apoptosis; y el de la integridad lisosómica libera hidrolasas ácidas que digieren componentes celulares.
6. Daño del ADN y proteínas: El daño del ADN que supera la capacidad de reparación normal activa la apoptosis, al igual que la acumulación de proteínas mal plegadas.
	La transición desde una lesión reversible a irreversible se caracteriza por dos fenómenos: incapacidad para revertir la disfunción mitocondrial (no se genera ATP), y desarrollo de trastornos en la función de la membrana.
NECROSIS
La muerte celular es el resultado final de la lesión celular progresiva. La necrosis es un conjunto de cambios morfológicos provocado por la acción de enzimas lisosómicas liberadas al citoplasma que digieren el contenido celular. Es una forma poco regulada de muerte celular, provoca inflamación, y es causada por la afectación de las membranas celulares y pérdida de la homeostasis iónica. 
Con HyE se ve un aumento de eosinofilia (hay pérdida del ARN citoplasmático, que se fija a la hematoxilina, y las proteínas desnaturalizadas se fijan a la eosina), figuras de mielina, y cambios nucleares como la picnosis (núcleo denso y pequeño), cariolisis (núcleo tenue y disuelto), y cariorrexis (núcleo fragmentado).[footnoteRef:1] [1: Imágenes, en orden descendente: Necrosis coagulativa; necrosis licuefactiva; necrosis caseosa; necrosis fibrinoide; y necrosis grasa.] 
· Necrosis coagulativa: predomina la desnaturalización de proteínas estructurales y enzimas. Se ven áreas de hemorragia, con fibrosis y muchas proteínas. Se observa cariolisis con preservación de la histoarquitectura. El epitelio tubular renal se desprende parcialmente y presenta detritus en su luz. Suele ser en tejidos con muchas proteínas, que frente a la hipoxia responde con este tipo de necrosis.
· Necrosis gangrenosa: no corresponde a un patrón específico, pero se aplica a las extremidades que pierden irrigación y experimentan necrosis, como un sub-patrón de la necrosis coagulativa. Cuando hay una infección bacteriana superpuesta, la necrosis es más licuefactiva, por acción de las enzimas degradativas de bacterias. Se ve en tejidos con una mayor proporción de lípidos.
· Necrosis licuefactiva: se caracteriza por la digestión de las células muertas. Se ve tejido con muchos lípidos.
· Necrosis caseosa: el área aparece como una acumulación desestructurada de células fragmentadas o lisadas, polvillo nuclear y residuos granulares amorfos. Ocurre en casos de tuberculosis (y de histoplasmosis), con un gran área de necrosiscaseosa con residuos amarillo-blanquecinos en macroscopía. No se suele distinguir el tejido, y no es causada por hipoxia.
· Necrosis fibrinoide: Es específico de los vasos. Tiene un aspecto rosado, intenso y amorfo, generado por la extravasación de fibrina y el depósito de inmunocomplejos en el vaso. Puede darse en casos de endocarditis bacteriana.
· Necrosis grasa: No es un patrón específico, pero hace referencia a áreas focales de destrucción grasa. Ej: pancreatitis.
Ocasionalmente la necrosis es regulada por vías de transducción de señales, en una forma de muerte celular programada llamada necroptosis. Se asemeja a la necrosis, con depleción de ATP, edema celular y organelas, generación de especies reactivas y rotura de membranas; pero también a la apoptosis, porque se inducen mecanismos de señalización programados, aunque NO dependientes de caspasas. 
Es mediada por detectores de ARN y ADN virales y por lesiones del genoma, que activan proteínas quinasas de interacción con receptores (RIP), para formar un necrosoma, que regula los cambios en la necrosis. Genera inflamación, y está implicada en procesos fisiológicos y patológicos.
La endocarditis bacteriana se caracteriza por lesión directa de las válvulas cardíacas con necrosis e infiltrado inflamatorio polimorfonuclear. La necrosis fibrinoide es característica. El edema y congestión pueden estar presentes, pero no son cambios característicos.
APOPTOSIS
	La apoptosis es un mecanismo de muerte celular inducida, por un proceso de suicido programado estrechamente regulado. Las células que van a morir activan enzimas intrínsecas que degradan el ADN nuclear y las proteínas del núcleo y el citoplasma. No provoca inflamación. Puede ocurrir en situaciones fisiológicas como destrucción de células durante la embriogenia, involución de tejidos dependientes de hormonas tras supresión hormonal, pérdida de células en poblaciones con proliferación celular, eliminación de linfocitos autorreactivos, y muerte de células que ya han servido su propósito.
	La apoptosis ocurre en situaciones patológicas como la afectación del ADN, acumulación de proteínas mal plegadas, muerte celular en infecciones, o atrofia patológica en órganos tras obstrucción de conductos.
	Ocurre retracción celular, condensación de la cromatina, formación de vesículas citoplasmáticas y cuerpos apoptóticos, que son fagocitados por macrófagos. Hay dos vías:
	La vía mitocondrial o intrínseca se da mediante la activación de sensores de la familia de Bcl-2, y la activación de sus efectores (Bax, Bak), que llevan a la liberación del citocromo C y otras proteínas proapoptóticas de las mitocondrias. El citocromo C se une al factor activador de la apoptosis 1 (Apaf-1), para formar un complejo de apoptosoma multimérico, que activa a la caspasa 9 (caspasa iniciadora). En situaciones normales, Bcl-2, Mcl-1 y Bcl-x reducen la permeabilidad mitocondrial, para evitar la apoptosis, por lo que la vía intrínseca depende de un equilibrio entre moléculas proapoptóticas y antiapoptóticas que regulan la permeabilidad mitocondrial.
	Las proteínas sensoras sensan estrés y daño celular. Son las proteínas BAD, BID, BIM y PUMA, que, cuando son activadas por p53, estimulan la apoptosis de la célula.
	La vía de los receptores de muerte o extrínseca se da mediante interacciones receptor Fas-FasL y mediante el receptor de TNF, que inician una cascada que activa a las caspasas iniciadoras. El entrecruzamiento de los receptores por ligandos externos provoca su trimerización, para formar lugares de unión para las proteínas adaptadoras, que activan moléculas de caspasa 8, para formar un grupo de ensamblado y una cascada de activación de caspasas. Esta vía puede inhibirse con una proteína llamada FLIP, que puede ser producida por virus y células normales para protegerse frente a la muerte mediada por Fas.
	Independientemente de la vía de activación, las caspasas iniciadoras (8 y 9) llevan a la inducción de la escisión de las caspasas ejecutoras (3 y 6), que activan a las endonucleasas para la fragmentación del núcleo y a la ruptura del citoesqueleto, de manera que se forman bullas citoplasmáticas que pueden ser fagocitadas por los macrófagos. [footnoteRef:2] [2: Imágen: autolisis] 
Una apoptosis defectuosa e incremento de la supervivencia celular puede llevar al desarrollo de cáncer y trastornos autoinmunes, mientras que un aumento de la apoptosis lleva a enfermedades neurodegenerativas, lesiones isquémicas e infecciones víricas.
AUTOLISIS Y PIROPTOSIS
	La autolisis es un patrón de muerte celular asociado a órganos y tejidos muertos o extirpados. Se observa una afectación difusa que muestra desaparición de los límites celulares, acidofilia y tumefacción citoplasmática por digestión por enzimas propias. Los núcleos tienen variable grado de preservación. No produce inflamación.
	La piroptosis causa la muerte de ciertos microbios que consiguen acceder al citosol, y favorecen la liberación de IL-1 generalizada por el inflamasoma, que produce fiebre en grandes cantidades.
Fuentes: Videos de la cátedra, Robbins 9°, cap 2.
-02-
Edema
	El edema es la acumulación de líquido en el espacio intersticial de los tejidos o en las cavidades corporales (en este último caso se denomina hidrotórax, hidropericardio, hidroperitoneo o ascitis, hidrartrosis o derrame). Reflejan un desequilibrio de la homeostasis de los líquidos extracelulares. Se localizan en las zonas de declive y se agravan con el ortostatismo. El edema puede ser localizado o generalizado (anasarca).
Según sus características, el edema puede tratarse de un trasudado, un líquido filtrado de plasma, transparente, con bajo contenido en proteínas, con escasas o nulas células; o un exudado, un conjunto de elementos sanguíneos extravasados en el proceso inflamatorio, que posee líquido con alto contenido en proteínas y células en suspensión. Ocurre principalmente por un trastorno de la microcirculación (hiperemia, aumento de la permeabilidad vascular), y se produce generalmente en el segmento venular.
	Las causas de edema pueden ser no inflamatorias o inflamatorias. Las causas no inflamatorias son:
· Aumento de la presión hidrostática, que fuerza la salida de líquido de los vasos. Puede deberse a retorno venoso alterado, como en casos de insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, ascitis u obstrucción venosa; o por dilatación arteriolar.
· Reducción de la presión osmótica del plasma (por hipoproteinemia), que normalmente se da por la pérdida de albúmina (síndrome nefrótico), o reducción de su síntesis (cirrosis, malnutrición proteica). Lleva a un movimiento neto de líquido hacia el intersticio, con contracción del volumen plasmático. Conduce a una disminución de la perfusión renal y, por lo tanto, a la producción de renina, con posterior retención de agua y sodio (que no pueden corregir el volumen de plasma).
· Retención de sodio y agua, que provocan un aumento de la presión hidrostática y reducción de la presión osmótica.
· Obstrucción linfática, que bloquea la eliminación del líquido intersticial. La obstrucción suele estar localizada.
Las causas inflamatorias son por inflamación aguda o crónica, o angiogénica, con aumento de la permeabilidad vascular, y producen un edema con exudado rico en proteínas.
	El edema subcutáneo puede ser difuso o aparecer donde las presiones hidrostáticas son mayores (zonas de declive). El edema debido a una hipoproteinemia es generalmente más intenso y difuso, más evidente en el tejido conjuntivo laxo. El edema pulmonar da lugar a pulmones con mayor peso normal, y en secciones se ve una mezcla espumosa y teñida de sangre, líquido del edema y eritrocitos. El edema encefálico puede ser localizado o generalizado, y en este último caso se estrechan los surcos y se distienden las circunvoluciones.
	Macroscópicamente, los órganos se ven erguidos, aumentados de tamaño, de peso, con coloración atenuada, cápsula tensa, al cortarlo rezuma líquido seroso, y en el tejido celular subcutáneo se ve el signo de la fóvea (al comprimir el tejido,queda una depresión)
	Microscópicamente se ve un aumento del espacio intersticial, ópticamente negativo, con separación de estructuras.[footnoteRef:3] [3: Imágen: Microscopía de edema.] 
Hiperemia y congestión
	La hiperemia y la congestión son un aumento del volumen de sangre en un órgano o tejido. La hiperemia es un proceso activo debido a un aumento de la llegada de sangre por una dilatación arteriolar (aumento del flujo arterial). Los tejidos están rojos (eritema) debido a su llenado con sangre oxigenada. Puede ser fisiológico (ej: ejercicio) o patológico.
La congestión es un proceso pasivo, causado por una alteración del flujo que sale de un tejido (ej: disminución del drenaje venoso). Puede ser sistémica o local. Los tejidos se ven rojo azulados (cianosis), a medida que el empeoramiento de la congestión lleva a una acumulación de desoxihemoglobina. Siempre es patológico.
En ambos casos, la estasis de larga evolución de sangre desoxigenada puede dar lugar a una hipoxia lo suficientemente intensa como para causar una lesión tisular isquémica y fibrosis.
Según el tiempo de evolución, la congestión puede ser: aguda, donde se ven vasos distendidos y órganos con hiperemia; o crónica, donde hay ruptura capilar que puede causar hemorragia focal, macrófagos cargados de hemosiderina, y atrofia o muerte de las células parenquimatosas. Los tejidos se ven marrones, contracturados y fibróticos.
Hemorragias y trombosis
	La hemorragia se debe a trastornos en las paredes vasculares, plaquetas o factores de coagulación. Pueden estar dadas por trastornos hereditarios del vWF, consumo de antiinflamatorios no esteroideos y la insuficiencia renal. Pueden ser hemorragias internas, cuando la sangre sale hacia el espacio extravascular, o externas, cuando la sangre sale al exterior.
	Según su tamaño pueden ser:
· Petequias (<2 mm), suelen deberse a alteraciones plaquetarias o de la coagulación.
· Púrpuras (2 mm - 2 cm), suelen asociarse a vasculitis o mayor fragilidad vascular.
· Hematomas o equimosis (>2 cm), generalmente relacionadas con traumatismos.
	Un trombo es una masa intravascular o intracardíaca compuesta por elementos de la sangre, formada in vivo. Según su localización, los trombos pueden ser arteriales, venosos, capilares, arteriolo-capilares, o intracardiacos. Según su color y composición pueden ser: blancos, compuestos por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares; rojos, compuestos por fibrina y hematíes; mixtos, los más frecuentes, presentan franjas oscuras formadas por hematíes y líneas más claras formadas por plaquetas (líneas de Zahn, se ven en los trombos arteriales y en coágulos post-mortem); o hialinos, microscópicos, compuestos principalmente por fibrina.
	La trombosis es una activación inadecuada de la coagulación de la sangre en vasos sin dañar, o la oclusión trombótica de un vaso después de una lesión relativamente leve. Hay tres influencias en la formación de un trombo, que forman la tríada de Virchow:
1. Lesión endotelial: Es dominante, y puede causar de forma independiente la trombosis. La exposición de la MEC subendotelial produce la trombosis. La lesión puede estar dada por la ruptura de la placa de ateroma, vasculitis o por lesión directa.
2. Alteraciones del flujo sanguíneo normal: La estasis y la turbulencia rompen el flujo laminar, y contactan las plaquetas con el epitelio, impiden la dilución de los factores de la coagulación activados, retrasan la entrada de inhibidores de la coagulación y promueven la activación de la cascada de la coagulación.
3. Hipercoagulabilidad: Es la alteración de las vías de la coagulación que predisponen a la trombosis, como policitemia, o deficiencia de heparina. 
La evolución del trombo se da de las siguientes maneras:
· Propagación: aumento de su masa, y pudiendo ocluir el vaso;
· Embolia: Los trombos se desprenden y viajan a otros lugares;
· Disolución: por actividad fibrinolítica;
· Organización y recanalización: Se reorganizan las células musculares lisas, endotelio, y fibroblastos para crear conductos vasculares o incorporar el trombo a la pared vascular, suele darse en trombos antiguos;
· Calcificación.
	La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación de cualquier activación difusa de la trombina. Se basa en la liberación de sustancias tromboplásticas (factor tisular) o en una gran lesión en las células endoteliales, que se refleja en microtrombos de fibrina en la microcirculación, que pueden causar una insuficiencia circulatoria difusa, en especial en el SNC, pulmones, el corazón y los riñones. Además, se consumen plaquetas y factores de la coagulación, lo que conduce a hemorragias incontrolables, que causa anemia hemolítica microangiopática, ya que los vasos están estenosados.
	Se asocia a complicaciones obstétricas, neoplasias malignas, sepsis y traumatismos mayores. Los cánceres más asociados a CID son la leucemia promielocítica aguda, y los adenocarcinomas de pulmón, páncreas, colon y estómago.
Embolia e infarto
	La embolia es cualquier masa intravascular sólida, líquida o gaseosa transportada por el flujo de sangre a una zona alejada de su origen. La mayoría de las embolias surgen de trombos (tromboembolia), y las formas raras son las gotas de grasa (embolismo graso, suele darse por fracturas), burbujas de gas, restos ateroescleróticos (ateroembolia), los fragmentos tumorales, la médula ósea o los cuerpos extraños. Los émbolos se alojan en vasos pequeños y ocluyen la luz, lo que da lugar a una necrosis isquémica (infarto).
	Un infarto es una zona de necrosis isquémica causada por la oclusión del riego arterial o el drenaje venoso de un tejido particular. Casi todos los infartos se deben a trombos o émbolos, aunque pueden estar dados por vasoespasmo, compresión de un vaso por un tumor, edema, torsión de los vasos. La oclusión del drenaje venoso suele inducir solo congestión, por la posibilidad de drenaje por conductos colaterales, de manera que los infartos por trombosis venosa son más probables en órganos con una sóla vena de salida (testículos, ovarios, pulmón, intestino delgado).
	Todos los infartos tienden a tener una forma en cuña: el vaso ocluido marca el vértice, y la periferia del órgano forma la base. Histológicamente, se ve una necrosis coagulativa, seguida temporalmente por una respuesta inflamatoria, y otra reparadora, que comienza en los márgenes conservados. La mayoría de los infartos son sustituidos por tejido cicatricial, aunque puede producirse algo de regeneración parenquimatosa.
	El infarto en el SNC da lugar a una necrosis licuefactiva. La necrosis coagulativa se da en tejidos con más proteínas, mientras que en tejidos más lipídicos ocurre una necrosis licuefactiva.
	Los infartos rojos (hemorrágicos) ocurren en oclusiones venosas, tejidos laxos, tejidos con circulaciones duales, previamente congestionados con flujo venoso lento, y lugares de oclusión y necrosis previas cuando se reestablece el flujo. 
	Los infartos blancos (anémicos) se producen en órganos sólidos (corazón, bazo, riñón) con circulaciones de arterias terminales. 
	La miocitolisis es una manifestación morfológica que se observa en las fibras subendocardicas, y consiste en la aparición de inclusiones ópticamente negativas en el citoplasma de las células, ya que por su localización, sufren una primera instancia de degeneración vacuolar.
Shock
	El shock es la hipoperfusión sistémica y la hipoxia celular debidas a una reducción del gasto cardíaco o del volumen sanguíneo funcional circulante (hipotensión).
	El shock cardiogénico es el gasto cardíaco bajo debido a una obstrucción del flujo de salida, o pérdida de la fuerza de la bomba miocárdica. El shock hipovolémico es un gasto cardíaco bajo debido a hemorragia o pérdida de líquido. El shock séptico se debe a la vasodilatación y a la acumulación de sangre periférica causada por una infección microbiana, y a la respuesta inmune que produce.
	Causas más raras de shock son el shock neurógeno, con pérdida del tono vascular y acumulación de sangre en la periferia (anestesia, lesión en lamédula espinal); y el shock anafiláctico, con vasodilatación sistémica y aumento de la permeabilidad vascular, mediado por IgE.
	A nivel suprarrenal, produce depleción de lípidos en células corticales. A nivel de los riñones hay necrosis tubular aguda. A nivel pulmonar hay daño alveolar difuso. A nivel sanguineo hay consumo de plaquetas, consumo de factores de la coagulación y hemorragias petequiales. A nivel gastrointestinal y hepático hay enteropatía hemorrágica y necrosis centrolobulillar con cambio graso.
Arterioloesclerosis
	Una lesión en la pared arterial produce una disfunción del endotelio, que estimula el crecimiento de células musculares lisas, síntesis de matriz extracelular y engrosamiento de la pared vascular. La arteriolosclerosis es el endurecimiento de las arterias, y refleja el engrosamiento de la pared arterial y la pérdida de elasticidad.
	La arteriolosclerosis afecta arterias pequeñas y arteriolas, y pueden causar lesiones isquémicas en el tejido que irrigan. La arterioloesclerosis hialina tiene una pared arteriolar engrosada con el depósito de proteínas amorfas y material hialinizado, lo que estrecha la luz notablemente. Se asocia con hipertensión arterial benigna. Las lesiones provienen de la fuga de componentes plasmáticos a través del endotelio lesionado, y el aumento de la producción de la MEC por las células musculares lisas en respuesta al estrés hemodinámico crónico.
En la arteriolosclerosis hiperplásica, las arteriolas muestran un aumento del grosor en forma concéntrica, laminada, con estrechamiento de la luz. Las laminaciones consisten en células musculares lisas y engrosamiento de la membrana basal. Se asocia con hipertensión maligna, donde puede estar acompañado de depósitos fibrinoides y vasos con necrosis en la pared (arteriolitis necrotizante), prominentes en riñón.
La esclerosis de la media de Monckeberg se caracteriza por la presencia de depósitos calcificados (calcificación distrófica) en las arterias musculares, generalmente en la lámina elástica interna, en individuos mayores de 50 años. Las lesiones no invaden la luz del vaso, y generalmente no producen síntomas significativos.[footnoteRef:4] [4: Imágenes, en orden descendente: Arterioesclerosis hialina; arteriosclerosis hiperplásica; esclerosis de la media de Monckeberg.] 
La hiperplasia intimal fibromuscular es un proceso que ocurre en arterias musculares de gran tamaño, como una lesión provocada por inflamación, o por daño directo. Es una limitación a largo plazo para el trasplante de órganos sólidos.
ATEROSCLEROSIS
	La aterosclerosis es una variedad de la arterioloesclerosis que se caracteriza por la presencia de lesiones en la capa íntima de las arterias, llamadas placas de ateroma. Está causada por microlesiones en el endotelio, procesos inflamatorios y/o la disfunción endotelial. Estas causas están relacionadas a factores de riesgo, que se dividen en dos grupos: Modificables (hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes, estrés, inflamación), y no modificables (edad, sexo, historia familiar, trastornos genéticos).
	Los trastornos hemodinámicos son un factor de riesgo ya que generalmente las placas ateroscleróticas tienden a ocurrir en los puntos de ramificación de los vasos periféricos, o en la parte posterior de la aorta abdominal, donde hay mayor flujo turbulento. La hipercolesterolemia y la dislipoproteinemia alteran el balance lipídico, lo que puede llevar a la formación de placas de ateroma por la acumulación de colesterol y ésteres de colesterol. La diabetes o el hipertiroidismo también pueden causar hipercolesterolemia. Además, los cristales de colesterol activan mediadores proinflamatorios, que contribuyen a la progresión de la placa aterosclerótica. 
Los cristales de colesterol y LDL modificadas son fagocitados por los macrófagos de la placa aterosclerótica, causando desestabilización lisosomal y liberación de catepsina B al citoplasma, donde la enzima, indirectamente, activa el inflamasoma NLRP3.
	Áreas de arterias expuestas o no expuestas forman precursores de lesiones (generalmente, disfunción endotelial), que llevan a que se produzca una placa fibroadiposa (por factores predisponentes), subclínica, sin síntomas. La placa fibroadiposa puede atravesar una regresión, pero está discutido.
	Por la presencia de la placa fibroadiposa, se puede dar un estadío de adaptación en la pared, donde puede haber un remodelamiento de la placa o de la pared vascular, que finalice en una placa subclínica, que nunca genere daño ni lesión.
	En la aterosclerosis, hay un aumento de la permeabilidad endotelial, con aumento de adhesión y migración leucocitaria. En la etapa temprana de la aterogénesis, las células endoteliales disfuncionales promueven la adhesión de leucocitos (monocitos y células T), que migran a la capa íntima. Los monocitos se diferencian a macrófagos, que captan cristales de colesterol, activan inflamasomas, y liberan IL-1. También liberan citoquinas proinflamatorias.
	Ocurre un reclutamiento de células musculares lisas a la capa íntima. Estas células sufren mitosis y elaboran matriz extracelular, que conduce a la primera lesión: la estría grasa. Posteriormente, se forma un ateroma maduro, que contribuye al crecimiento progresivo de la lesión. El factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos y TGF-α contribuyen a la proliferación de las células musculares. Se sintetiza colágeno, que estabiliza a la placa aterosclerótica, pero la inflamación puede llevar a la ruptura de la capa, y la formación de placas inestables.
	Las placas ateroscleróticas se ven macroscópicamente, y están compuestas por una capa fibrosa externa (de músculo liso), macrófagos espumosos, linfocitos, colágeno, elastinas y vasos de neoformación. Se puede observar un centro necrótico, compuesto por restos celulares, cristales de colesterol, células espumosas y residuos de calcio. Las placas se disponen de forma parcheada, e involucran sólo una porción de una pared arterial, generalmente ubicadas en las zonas de flujo turbulento.[footnoteRef:5] [5: Imágenes, en órden descendente: Estrías grasas con presencia de células espumosas; placa de ateroma (N: núcleo necrótico, F: casquete fibroso).] 
	Las complicaciones de la placa de ateroma incluyen ruptura, ulceración y erosión, hemorragia dentro de la placa, ateroembolismo y formación de aneurismas. Si la placa sigue creciendo puede llevar a una estenosis aterosclerótica. Si se rompe o erosiona por cambios agudos en la placa, puede llevar a oclusión de arterias distales por trombos. Además, causa una debilitación en la pared que predispone a la formación de aneurismas, que pueden romperse y provocar hemorragias.
Insuficiencia cardíaca
	La insuficiencia cardíaca es un síndrome genético y biomolecular caracterizado por la incapacidad del corazón de mantener un volumen minuto adecuado a las necesidades metabólicas del organismo, o el mantenimiento de un VM normal a expensas de una elevada presión de llenado ventricular. 
	Cuando la función cardíaca se altera o aumenta la poscarga, se ponen en juego diferentes mecanismos compensadores para mantener la presión arterial y la perfusión de los órganos. Mayores presiones de llenado dilatan el corazón, lo que mejora la contractilidad (mecanismo de Frank-Starling). Otros de los mecanismos son la activación de sistemas neurohumorales (estimulación de adrenérgico, modulación vía renina-angiotensina-aldosterona), y la hipertrofia miocárdica, con mayor expresión de proteínas del aparato contráctil.
	Durante la hipertrofia muscular, la isoforma alfa de la cadena pesada de la miosina es reemplazada por la isoforma beta, de contracción más lenta, de manera que se reduce el gasto cardíaco.
	La insuficiencia cardíaca ocurre debido a un deterioro progresivo de la función contráctil del miocardio, por isquemia, sobrecarga de presión o volumen, o insuficiencia miocárdica primaria. La insuficiencia cardíaca congestiva se debe a la incapacidad de las cámaras cardíacas de relajarse y llenarse durante ladiástole (disfunción diastólica), por hipertrofia, fibrosis, depósito de amiloide o pericarditis constrictiva.
HIPERTROFIA VENTRICULAR
	La hipertrofia ventricular es una respuesta del miocardio a sobrecargas de presión y/o volumen, con la pérdida de masa contráctil, o a la mutación de proteínas contráctiles. Se caracteriza por el aumento de la masa muscular, inducido por el estiramiento que ocurre por modificaciones en las condiciones de carga del ventrículo izquierdo.
	Ante una sobrecarga de presión, el miocito aumenta su diámetro, con síntesis de nuevos sarcómeros en paralelo, lo que lleva a una hipertrofia ventricular concéntrica; mientras que ante una sobrecarga de volumen, aumenta la longitud del miocito, por disposición de los sarcómeros en series, lo que lleva a una hipertrofia ventricular excéntrica. Si los fibroblastos aumentan la síntesis de colágeno, se puede dar cualquiera de los dos tipos anteriormente mencionados.
	Ante un infarto de miocardio, la sobrecarga es mixta (presión y volumen), lo que induce un remodelamiento que produce una dilatación ventricular izquierda.
	Aunque la hipertrofia es en un principio adaptativa, vuelve a los miocitos más vulnerables a la lesión. La densidad capilar no aumenta en proporción al tamaño, y se acompaña de un depósito de matriz intersticial que puede reducir la distensibilidad cardíaca.
	Una de las vías que se activa frente a un incremento de la tensión parietal sistólica es la síntesis de angiotensina II, que al unirse a su receptor (Gq), activa vías de MAP kinasas directamente en el músculo. Algunas MAP kinasas promueven la protección celular endógena, vía ERK; mientras que otras promueven la muerte celular, vía JNK. 
Otras vías incluyen la estimulación de la fibrosis en respuesta a angiotensina II o a TGF-β. Además, diferentes citoquinas como TNF-α, a bajas concentraciones tienen propiedades protectoras mientras que a altas concentraciones estimulan apoptosis. Los factores de crecimiento, la insulina, e IGF-I promueven crecimientos beneficiosos.
La hipertrofia fisiológica es una hipertrofia por sobrecarga de volumen que induce efectos beneficiosos, como el aumento de la densidad capilar y la reducción de la frecuencia cardíaca en reposo y la presión arterial.
INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA
	Las principales causas de insuficiencia ventricular izquierda son la cardiopatía isquémica, la hipertensión, la cardiopatía valvular aórtica y mitral, y la enfermedad miocárdica intrínseca. Puede deberse a insuficiencia sistólica (contractilidad inadecuada) o diastólica (llenado escaso).
	Se manifiesta con congestión y edema pulmonar, por la regurgitación del flujo o la reducción de la salida del flujo pulmonar; dilatación auricular izquierda, con fibrilación auricular; reducción de la perfusión renal (retención de sal y agua, nefropatía isquémica, reducción de la excreción de residuos); y encefalopatía hipóxica, por reducción de la perfusión.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
	La insuficiencia cardíaca derecha suele deberse a una insuficiencia izquierda. La insuficiencia derecha aislada se debe a una cardiopatía tricuspídea o pulmonar, o bien a una enfermedad pulmonar intrínseca o vascular pulmonar que obstruya la salida del ventrículo derecho.
	Se manifiesta por dilatación e hipertrofia del ventrículo y aurícula derechos, edema en localizaciones periféricas, derrames pericárdicos, pleurales o peritoneales, hepatomegalia con congestión y atrofia centrolobulillar (aspecto nuez moscada), esplenomegalia congestiva y congestión renal.
	La congestión crónica puede resultar en daño tisular si es de larga duración, y los tejidos adquieren un color cianótico debido a la acumulación de sangre no oxigenada. En el hígado, se ven venas centrales dilatadas con depósito de hemosiderina y atrofia de hepatocitos alrededor de la vena central (reciben menos oxígeno), constituyendo una necrosis coagulativa. Los hepatocitos portales no sufren necrosis (reciben más oxígeno), pero sufren un cambio graso. Este proceso puede conducir a la fibrosis y cirrosis del hígado, dándole una apariencia de “nuez moscada”.
Fuentes: videos de la cátedra, Robbins 9° caps 4 y 12.
AGREGAR PROTEÍNA TITIN
-03-
Patología nutricional
	Una dieta saludable aporta energía suficiente para las necesidades metabólicas diarias, aminoácidos para la síntesis proteica, ácidos grasos para la síntesis lipídica, y vitaminas y minerales. La malnutrición son las carencias, excesos y desequilibrios de la ingesta calórica y de nutrientes. Comprende tres grupos de afecciones: desnutrición, malnutrición relacionada con micronutrientes, y sobrepeso, obesidad y enfermedades relacionadas con la alimentación.
DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
	La desnutrición aguda grave es una relación peso-altura muy reducida, por debajo de 3 desviaciones estándar de la OMS. Se manifiesta como una gama de síndromes clínicos, siendo los dos extremos el marasmo y el kwashiorkor. Un IMC < 16 kh/m2 se considera malnutrición. El IMC se define como el peso/altura2 (normal 18,5-25 kg/m2).
	Marasmo
	Kwashiorkor
	Desnutrición calórica o calórico-proteica
	Desnutrición proteica o proteico-calórica
	Pérdida de masa muscular y adelgazamiento
	Pérdida de proteínas viscerales, hipoalbuminemia, edema generalizado.
	Déficits vitamínicos
	Déficits vitamínicos
	El kwashiorkor se caracteriza por edema generalizado e hígado graso. Se produce cuando la privación de proteínas es mayor que la reducción global de calorías. Está asociado a pérdidas proteicas en el compartimento visceral del cuerpo. En el intestino delgado hay una disminución del índice mitótico en las criptas, asociado con atrofia de la mucosa y pérdida de vellosidades. Puede producirse también una deficiencia de disacaridasa e intolerancia a la lactosa. La médula ósea puede ser hipoplásica, por disminución de la serie roja, con la consiguiente anemia (más frecuentemente hipocrómica y microcítica). Suele haber atrofia tímica y linfoide, por lo que las infecciones son comunes.
	En el marasmo la atrofia linfoide es menos marcada, aunque también hay infecciones recurrentes e hipoplasia medular y anemia hipocrómica y microcítica. El marasmo se caracteriza por pérdida de peso, retraso del crecimiento, y pérdida de la masa muscular. Las proteínas y la grasa se movilizan desde el compartimento somático para generar energía a partir de aminoácidos y triglicéridos. Se mantienen las concentraciones séricas de proteínas, pero la menor síntesis de leptina puede dar lugar a la producción de glucocorticoides que induzcan la lipolisis.
	
SOBREPESO Y OBESIDAD
	El sobrepeso y la obesidad suelen ser un desequilibrio energético entre las calorías que se consumen y las que se gastan. Para los adultos, la OMS define sobrepeso como IMC ≥ 25, y obesidad como IMC ≥ 30. La etiología involucra factores genéticos (ej: leptina), ambientales y psicológicos.
	La regulación de la ingesta y el gasto de energía está mediada por mecanismos neuronales (anorexígenos: POMC/CART, y orexígenos: NPY/AgRP) y mecanismos hormonales (leptina).
	La obesidad puede asociarse a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, enfermedad cardiovascular, hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL, hígado graso, litiasis vesicular, osteoartritis y ciertos cánceres. El riesgo de cáncer aumenta por la ingesta de carcinógenos exógenos (atoxina), la síntesis endógena de carcinógenos a partir de componentes de la dieta (nitrosaminas), y falta de factores protectores (vitaminas C y E).
	La obesidad aumenta el riesgo de síndrome metabólico, diabetes mellitus II, hipertensión, hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo, esteatohepatitis no alcohólica, colelitiasis, síndrome de hipoventilación, y artrosis.
	La leptina es una hormona peptídica secretada por el tejido adiposo cuando los depósitos de grasa son abundantes. La leptina estimula a las neuronas POMC/CART hipotalámicas, e inhibe las neuronas NPY/AgRP. Si los depósitos adiposos son bajos, la secreción de leptina disminuye y el consumo de alimentos aumenta. La abundancia de leptina estimula tambiénla actividad física, la producción de calor y el gasto de energía.
VITAMINAS
	La vitamina A es el nombre genérico que se le da a un conjunto de productos liposolubles con actividades biológicas similares. Comprende al retinol y sus derivados, y a precursores de la vitamina A (carotenoides).-
	El retinol y los carotenoides son absorbidos a nivel intestinal, al ser liposolubles requieren de sales biliares, enzimas pancreáticas y absorción concomitante de grasas. Se almacenan en el hígado, como ésteres de retinol. Cuando es necesario, los ésteres se hidrolizan y el retinol es transportado por vía sanguínea.
	La vitamina A forma parte de pigmentos visuales de la retina, participa en la diferenciación de los epitelios cilíndricos mucosecretores, mejora la inmunidad a las infecciones y tiene funciones antioxidantes.
	Los déficits de vitamina A pueden ser causados por desnutrición, síndromes malabsortivos, cirugías bariátricas, desórdenes nutricionales psiquiátricos o falla hepática. Produce alteraciones oculares (ceguera nocturna, xeroftalmia, ceguera irreversible), alteraciones en la diferenciación celular (metaplasia escamosa, infecciones respiratorias, cálculos urinarios, obstrucción de glándulas salivares y pancreáticas, hiperqueratosis), y predispone a infecciones.
	La toxicidad por hipervitaminosis A produce cefalea, náuseas y vómitos, diarrea, irritabilidad, somnolencia, alteraciones inmunológicas, caída del cabello, linfadenopatías e hiperostosis. En lactantes produce el cierre prematuro de las fontanelas, y en embarazadas puede ser teratogénico. Los carotenos pueden además producir coloración amarillenta de la piel, que a diferencia de la ictericia no afecta las conjuntivas.
	La vitamina D es liposoluble. Puede ser sintetizada en la piel a partir de dehidrocolesterol, que se convierte en D3 por la luz UV. También puede ser ingerida de forma exógena en alimentos que contienen ergosterol (se convierte en D2). 
	Se une a α1-globulina y se transporta al hígado, donde se convierte en 25-hidroxivitamina D. Luego, se convierte a 1,25-dihidroxivitamina D en el riñón, la forma más activa de la vitamina D.
	La vitamina D mantiene la homeostasis de calcio y fósforo, estimulando la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio, colaborando con la paratohormona para regular el calcio sérico, y promoviendo la mineralización del hueso.
	Los déficits de vitamina D pueden estar causados por dietas deficientes en calcio y vitamina D, exposición limitada al sol, o desórdenes renales. Pueden producir pérdida de densidad ósea y fracturas de cadera en personas mayores, raquitismo en niños, osteomalacia en adultos, y tetania hipocalcémica (raro).
	La toxicidad por hipervitaminosis D se da por ingestión de megadosis de vitamina D. Pueden producir calcificaciones metastásicas de tejidos blandos como el riñón, dolor óseo e hipercalcemia.
	La vitamina C o ácido ascórbico es hidrosoluble. Se encuentra principalmente en cítricos, verduras de hoja verde, tomates y morrones. Tanto la absorción intestinal como las reservas son limitadas (hasta 30 días). Sus funciones son antioxidantes y participa en la síntesis de colágeno.
	Los déficits de vitamina C pueden estar dados por adultos mayores con dietas restrictivas o alcohólicos crónicos. Además, es sensible al calor, por lo que puede disminuir por cocción prolongada de alimentos. Provoca escorbuto, con hemorragias (púrpura y equimosis en piel, hematomas subperiósticos, hemorragias intracerebrales).
	La vitamina E es antioxidante, por lo que participa en la eliminación de radicales libres del organismo. Su carencia produce degeneración de los axones en las columnas posteriores de la médula espinal, con acumulación de lipo pigmento y pérdida de neuronas en los ganglios de las raíces posteriores. Los hematíes tienen mayor riesgo de lesión oxidativa presentando una vida media más corta. Disminuyen los reflejos tendinosos, y se puede producir ataxia, disartria, pérdida del sentido de la posición y del dolor. 
	La vitamina K actúa como cofactor para la síntesis de algunos factores de la coagulación. Su déficit provoca diátesis hemorrágica.
	La vitamina B1 (tiamina) regula la descarboxilación oxidativa de alfa-cetoácidos, dando lugar a la síntesis de ATP. Actúa como cofactor para la transcetolasa en la vía de las pentosas fosfatos. Su déficit produce Beriberi seco (polineuropatía simétrica distal, con degeneración de mielina), Beriberi húmedo (síndrome cardiovascular, vasodilatación periférica, insuficiencia cardíaca y edema periférico) y Síndrome de Wernicke-Korsakoff (nistagmo, ataxia de marcha y postura, trastornos en el área de Wernicke y amnesia retrógrada).
	La vitamina B2 (riboflavina) actúa como coenzima de óxido-reducción. Su déficit produce alteraciones en la comisura de la boca (queilitis), glositis, estomatitis, conjuntivitis, dermatitis e hipoplasia eritroide.
	La vitamina B3 (niacina) se encuentra en cereales, legumbres y aceites. Su déficit produce pelagra, diarrea con pérdida del epitelio cilíndrico y demencia por degeneración neuronal.
	La vitamina B6 interviene en la elaboración de sustancias cerebrales que regulan el estado de ánimo, como la serotonina y GABA. Su deficiencia es muy rara, y se caracteriza por anormalidades neurológicas, que incluyen una neuritis periférica, con dolor grave en las extremidades.
	La vitamina B12 (cianocobalamina) participa en el metabolismo de folatos y síntesis de ADN. Su déficit produce anemia megaloblástica.
	El ácido fólico actúa como cofactor para la síntesis de ácidos nucleicos, que requiere la vitamina B12. Su déficit produce defectos del cierre del tubo neural en embarazadas, cáncer de colon y anemia megaloblástica.
Enfermedades por depósito lisosómico
	Las enfermedades por depósito lisosómico se deben a un déficit genético de enzimas lisosómicas, o de otras proteínas esenciales para su actividad. Se ve afectado el catabolismo de sustratos complejos, lo que conduce a la acumulación de metabolitos parcialmente degradados dentro de los lisosomas.
ENFERMEDAD DE TAY-SACHS
	La enfermedad de Tay-Sachs se debe a mutaciones en la subunidad alfa de la hexosaminidasa. Se acumulan gangliósidos, que afectan principalmente a las neuronas. Las características clínicas son el deterioro motor y mental, que comienza alrededor de los 6 meses de edad, y la ceguera y la muerte a los 2-3 años.
	Se ve balonización neuronal con vacuolas llenas de lípidos, destrucción neuronal progresiva con proliferación de la microglia, y acumulación de lípidos en las células del ganglión retiniano, lo que acentúa el color rojo normal de la coroides macular.
ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK
	La enfermedad de Niemann-Pick se asocia a un déficit de la esfingomielinasa. La acumulación de esfingomielina es más notoria en los fagocitos mononucleares, pero puede afectar también a las neuronas. Se expresa preferentemente en el cromosoma materno.
	El tipo A es el más frecuente. Es una forma infantil grave que produce síntomas desde el nacimiento, con mortalidad antes de los 3 años. Las células afectadas se llenan de vacuolas que le dan un aspecto espumoso al citoplasma. Produce afectación neuronal difusa, que conduce a la muerte celular y a la atrofia del SNC. Puede haber una mancha roja retiniana similar al Tay-Sachs. La acumulación de lípidos en los fagocitos mononucleares da lugar a hepatoesplenomegalia masiva, y linfadenopatía, con infiltración en la médula ósea. Hay también afectación visceral, en el tubo digestivo y pulmones.
	El tipo B se asocia con una organomegalia, pero no afecta al SNC y los pacientes suelen sobrevivir a la vida adulta.
ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK DE TIPO C
	La enfermedad de Niemann-Pick de tipo C es más frecuente que los tipos A y B. Se debe a mutaciones en NPC1 o NPC2, que codifican para proteínas implicadas en el transporte del colesterol al citosol. Se acumulan colesterol y gangliósidos, y los pacientes presentan hidropesía fetal, hepatitis neonatal, o degeneración neurológica progresiva con ataxia, distonía y regresión psicomotora.ENFERMEDAD DE GAUCHER
	La enfermedad de Gaucher es un grupo de trastornos autosómicos recesivos en los que hay menor actividad de la glucocerebrosidasa. La acumulación de glucocerebrósido se produce en los fagocitos y en el SNC. 
	El tipo I es la forma más frecuente, y ocurre en adultos. No es neuropática, sino que hay acumulaciones en fagocitos mononucleares. Los pacientes presentan esplenomegalia masiva y linfadenopatía. La afectación medular provoca erosiones óseas que pueden causar fracturas. Además, cursa con pancitopenia o trombocitopenia. La esperanza de vida no se ve muy afectada.
	El tipo II afecta a lactantes. Se asocia a una hepatoesplenomegalia, pero predomina el deterioro progresivo del SNC con muerte a una edad temprana.
	El tipo III es intermedio, con afectación de macrófagos y enfermedad neurológica progresiva que comienza en la adolescencia.
	Las células afectadas (células de Gaucher) se distienden, al llenarse de material que se tiñe con ácido peryódico de Schiff (PAS), y tienen un aspecto fibrilar (como un pañuelo de papel arrugado).
MUCOPOLISACARIDOSIS
Las mucopolisacaridosis son un grupo de trastornos debidos a déficits en las enzimas que degradan los glucosaminoglucanos. Los sustratos acumulados son el sulfato de heparano, de dermatano, de queratano y de condroitina, que afectan principalmente al hígado, bazo, vasos, ganglios linfáticos, médula ósea y corazón. Las variantes clínicas se denominan del I al VII, y todas son autosómicas recesivas excepto la II (síndrome de Hunter), que está ligada al cromosoma X.
	Se caracterizan por características faciales toscas, hepatoesplenomegalia, turbidez corneal, engrosamiento valvular y subendotelial arterial, insuficiencia cardíaca, rigidez articular y retraso mental.
	Las células afectadas están distendidas y muestran un citoplasma claro, que contiene material que se tiñe con PAS. Los mucopolisacáridos acumulados se encuentran en fagocitos, fibroblastos, células endoteliales, músculo liso y neuronas.
Glucogenosis
	Las glucogenosis son enfermedades por depósitos de glucógeno, que se deben a déficits en la síntesis o el catabolismo del glucógeno. Los tipos I, II, III, IV, VI y IX presentan enfermedad hepática, y el tipo V y VI involucran a los músculos estriados. El tipo II presenta depósitos lisosomales, y el resto acumulaciones citoplasmáticas.
	Tipo
	Defecto enzimático
	Histopatología
	Microscopía electrónica
	I 
(Von Gierke)
	Glucosa-6-Fosfatasa
	Glucógeno citoplasmático con patrón en mosaico uniforme. Sin inflamación
	Lagos de glucógeno en citoplasma, y núcleos con desplazamiento de otras organelas. Vacuolas de lípidos, mitocondrias agrandadas.
	II 
(Pompe)
	alfa-glucosidasa ácida lisosomal
	Vacuolización y distensión del citoplasma leves.
	Glucógeno lisosomal
	III 
(Cori)
	Amilo-2, 6-glucosidasa
(enzima desramificante)
	Similar a I, con fibrosis portal
	Similar a I, con menor glucógeno nuclear
	IV (Andersen)
	Amilo-1-4-glicano- glicosiltransferasa
(enzima ramificante)
	Inclusiones de amilopectina con halos en la zona acinar, inclusiones de hierro coloidal y cirrosis
	Depósitos de glucógeno fibrilar, rodeados por rosetas de glucógeno poliparticulado
	V (McArdle)
	Fosforilasa muscular
	
	
	VI 
(Hers)
	Fosforilasa hepática
	Agrandamiento de los hepatocitos no uniforme. Fibrosis portal.
	Glucógeno y material granular en el citoplasma.
	IX
	Fosforilasa quinasa
	Glucógeno citoplasmático
	Depósitos en puntitos
Diabetes mellitus (si, otra vez)
	La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que se caracteriza por hiperglucemia crónica, y trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, como consecuencia de anomalías de la secreción o del efecto de la insulina.
	La diabetes mellitus se diagnostican ante aumentos de la glucemia con cualquiera de estos cuatro criterios:
· Glucemia al azar ≥200 mg/dl con signos y síntomas clásicos.
· Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl en más de una determinación.
· Alteraciones de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (glucemia ≥200 mg/dl a las 2 hs de una carga oral de glucosa) en más de una determinación.
· Concentración de hemoglobina glicosilada ≥6,5%.
La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmune caracterizada por la destrucción de las células beta pancreáticas y un déficit en la secreción de insulina. Se diagnostica habitualmente en la infancia y adolescencia. Hay una reducción progresiva de las concentraciones de insulina, y anticuerpos frente a los islotes circulantes. 
Está asociado a genes del CMH de clase I y II, y a polimorfismos de CTLA4 y PTPN22 y VNTR en el gen de la insulina. Produce disfunción en la selección de linfocitos T, y se producen autoantígenos contra los islotes. Se ve infiltrado inflamatorio de linfocitos T y macrófagos en páncreas, y atrofia de los islotes (insulitis). En ausencia de tratamiento produce cetoacidosis diabética.
La diabetes de tipo 2 se produce por una combinación de resistencia periférica a la insulina y respuestas compensadoras inadecuadas por las células beta pancreáticas. Se diagnostica habitualmente en adultos, con un aumento de la insulina en sangre. 
No se asocia a HLA, pero puede estar vinculado a genes diabetógenos y relacionados con la obesidad. Hay resistencia periférica a la insulina y fallo de compensación por las células beta. Suele estar asociado a obesidad. No hay insulitis, pero hay depósitos amiloides en los islotes, y con ligera depleción de células beta. Si no se trata puede producir coma hiperosmolar no cetósico.
	Clínicamente, la tríada de la diabetes incluye poliuria, polidipsia y polifagia, aunque también se puede encontrar una cetoacidosis diabética. El tejido adiposo y muscular no pueden captar la glucosa y se agotan las reservas hepáticas y musculares de glucógeno, mientras la síntesis de glucógeno está inhibida. La hiperglucemia supera el umbral renal de la reabsorción y se produce glucosuria, que induce diuresis osmótica (poliuria), y la consiguiente aparición de sed por osmorreceptores encefálicos (polidipsia). El catabolismo de las proteínas y las grasas genera un equilibrio energético negativo que aumenta el apetito (polifagia).
	La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes de tipo 1, menos frecuente en la de tipo 2. La ausencia de insulina produce la disminución de la utilización periférica de glucosa con aumento de la gluconeogénesis, que determina hiperglucemia, diuresis y deshidratación. Se activan vías cetógenas, con degradación de las reservas de grasa, y el metabolismo hepático produce cuerpos cetónicos, responsables de la cetonemia y cetonuria. Si la excreción urinaria de cetonas se compromete por deshidratación, se produce cetoacidosis metabólica sistémica.
	Las manifestaciones clínicas de la cetoacidosis diabética incluyen fatiga, náuseas y vómitos, dolor abdominal grave, aliento afrutado (por la acetona), respiración profunda y laboriosa. La cetoacidosis prolongada puede llevar al coma, y para revertirlo se administra insulina, se corrige la acidosis y se tratan los factores de base precipitantes.
	El síndrome hiperosmótico hiperosmolar ocurre en los diabéticos de tipo 2, relacionado con una deshidratación grave en relación con una diuresis osmótica mantenida. Puede producir alteración del estado mental y coma.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
La enfermedad macrovascular se manifiesta como una aterosclerosis acelerada en la aorta y las arterias de mediano y gran calibre, generalmente arterioloesclerosis hialina. Las tres principales afectaciones son cerebrovascular, cardiovascular o coronaria. La hipoperfusión renal puede provocar la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La microangiopatía diabética se traduce en un engrosamiento difuso de la membrana basal, que vuelve a los capilares más permeables de lo normal a las proteínas plasmáticas. El engrosamiento puede afectar también a estructuras no vasculares, como túbulos renales, cápsula de Bowmann, nervios periféricos y placenta.
La enfermedad microvascular presenta las siguientes complicaciones: Las complicacionesoculares pueden ser retinopatía, cataratas o glaucoma, con lesión del nervio óptico. La neuropatía diabética es una combinación de lesión neural directa y de isquemia microvascular. La nefropatía diabética se manifiesta como una afectación glomerular, con engrosamiento de la membrana basal, esclerosis mesangial, glomeruloesclerosis nodular y/o lesiones exudativas. Además, entre los efectos vasculares se observan aterosclerosis de la arteria renal y nefroesclerosis benigna con hipertensión.
	[footnoteRef:6]La glomeruloesclerosis diabética se manifiesta como un aumento de tamaño del glomérulo, seguido por un aumento de espesor de la membrana basal (por aumento de colágeno de IV). Luego de 6-8 años aparece la glomeruloesclerosis difusa, que se caracteriza por glomérulos grandes con membrana basal engrosada y aumento de la matriz mesangial. Luego de otros 10-15 años, el mesangio se presenta primero en forma segmentaria y focal, glomerulosclerosis nodal de Kimmelstiel-Wilson. El nódulo es rodeado por el capilar, a veces con dilataciones aneurismales. A medida que la enfermedad progresa, la lesión compromete más nodulillos que se destruyen de esta manera. [6: Imágenes: progresión de glomeruloesclerosis diabética.] 
Se ven glomérulos difusamente comprometidos por un incremento de matriz en la región mesangial que le confiere un aspecto nodular. Las paredes capilares de los glomérulos aparecen difusamente engrosadas a expensas de engrosamiento de la membrana basal. Algunos glomérulos aparecen globalmente esclerosados. Se observa engrosamiento de las paredes vasculares. Hay marcada pérdida de túbulos y con remanentes que aparecen atróficos y el Intersticio muestra fibrosis y elementos leucocitarios. 
En cualquiera de las presentaciones de glomeruloesclerosis pueden presentarse depósitos hialinos, lipohialinosis, con complejos inmunes. Este tipo se denomina forma exudativa, asociada generalmente a un síndrome nefrótico o a insuficiencia renal.
Otros compartimentos del riñón también se ven afectados. Los vasos presentan acentuada arteriosclerosis, tanto en la arteriola aferente como en la eferente. La lesión vascular es favorecida por alteraciones metabólicas de los lípidos y por la hipertensión arterial. Los capilares intersticiales también tienen la membrana basal engrosada, lo que constituye la microangiopatía diabética.
El intersticio presenta fibrosis y células espumosas. Si existe alguna infección asociada se encuentra inflamación, característica de las pielonefritis, que se suelen asociar con pacientes diabéticos.
Los túbulos presentan lesiones tubulares o lesiones de Armani-Epstein, que se observan como cambios inespecíficos, con reabsorción de gotas proteicas, atrofia y daño tubular. Las membranas basales de los túbulos también están engrosadas. Estas lesiones consisten en depósitos de glucógeno en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal y asa de Henle. Sólo se observa en hiperglucemias muy elevadas.
	
La nefrosis osmótica produce lesiones en los túbulos contorneados proximales, con pérdida de la morfología del epitelio. Se producen estructuras vacuolares que distorsionan los túbulos e incluso pueden ocluirlos, por la reabsorción de glúcidos complejos.
La papilitis necrotizante es un trastorno en el cual todas o parte de las papilas renales mueren, ocurre a nivel de los túbulos colectores. Se asocia a la nefropatía diabética.
Los ácidos grasos libres actúan inhibiendo la señalización de los receptores de insulina, por lo que pueden inducir su resistencia. 
Gota (si, otra vez!!!1!!11) :)))))
	La gota es una enfermedad caracterizada por crisis transitorias de artritis aguda, ocasionada por la cristalización de uratos en las articulaciones. Es consecuencia de la hiperuricemia, aunque también interviene la edad, duración de la hiperuricemia, predisposición genética, consumo de alcohol, obesidad y consumo de fármacos que reducen la excreción de uratos.
	La gota primaria es causada por una producción excesiva de ácido úrico, por la dieta, o defectos enzimáticos. La gota secundaria es causada por un aumento del recambio de ácidos nucleicos, con producción excesiva de ácido úrico con aumento de la excreción urinaria, o por una excreción reducida con producción normal (nefropatías).
	La artritis aguda produce dolor articular y tumefacción de articulaciones, que puede durar de horas a semanas. Se ve un infiltrado denso de neutrófilos que atraviesa la sinovial. Los cristales de urato monosódico están presentes en el citoplasma de los neutrófilos, y la membrana sinovial está edematosa y congestiva, con infiltrados inflamatorios dispersos.
	Artritis tofácea crónica: La sinovial desarrolla hiperplasia, fibrosis, e infiltrado inflamatorio. Los tofos son el signo patognomónico de la gota, y consisten en cúmulos grandes de cristales rodeados de una intensa reacción inflamatoria. Se ubican en cartílagos, ligamentos, tendones, tejidos blandos articulares y periarticulares.
	La nefropatía gotosa se da por el depósito de cristales de urato monosódico en el intersticio medular renal, pudiendo formar tofos o precipitaciones con formación de cálculos renales. Puede causar pielonefritis.
Hemocromatosis y hemosiderosis
	La hemocromatosis está caracterizada por una acumulación excesiva de hierro en el organismo. Afecta al hígado, páncreas, corazón, articulaciones y órganos endocrinos. La acumulación se produce por causas genética, por ejemplo un aumento en la absorción intestinal de hierro en la dieta, lo que lleva a una acumulación de 0,5 a 1 g de hierro al año.
	La hemosiderosis o hemocromatosis secundaria se caracteriza por una acumulación por administración parenteral de hierro, por eritropoyesis ineficaz, aumento de la ingesta oral de hierro, atransferrinemia congénita o hepatopatía crónica.
	La triada clínica comprende cirrosis micronodular, fibrosis pancreática y pigmentación cutánea. Pueden presentar hepatomegalia, dolor abdominal, disfunción cardíaca y diabetes mellitus. Puede producir muerte si llega a cirrosis, miocardiopatía, y carcinoma hepatocelular.
	Se observan depósitos de hemosiderina en el hígado, páncreas, miocardio, hipófisis, tiroides, paratiroides, adrenales, articulaciones y piel. Se detectan utilizando la técnica de Perls.
	En el hígado, la cirrosis micronodular causa hiperpigmentación, con ausencia de inflamación. En el páncreas existe fibrosis intersticial difusa, atrofia parenquimatosa y pigmentación. El corazón se encuentra aumentado de tamaño, con pigmento en fibras miocárdicas y leve fibrosis intersticial. La piel produce una mayor cantidad de melanina, y presenta depósitos de hemosiderina en fibroblastos y macrófagos dérmicos (coloración gris).
Enfermedad de Wilson
	La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo debido a la mutación del gen ATP7B, que produce el deterioro de la excreción de cobre en la bilis, y fallas en su incorporación a la ceruloplasmina. Se caracteriza por acumulación de cobre en hígado, cerebro y ojos.
	El hígado presenta esteatosis leve a moderada, necrosis focal de los hepatocitos, hepatitis aguda o crónica. Puede desarrollarse cirrosis o necrosis hepática masiva. El exceso de cobre se visualiza con rodamina u orceína. En el cerebro se ven afectados los ganglios de la base, el putamen muestra atrofia o cavitación (signos similares a Parkinson). En los ojos se ven anillos de Kayser-Fleischer, depósitos verdes o marrones en la córnea.
Lesiones hepáticas
La enfermedad hepática grasa no alcohólica es la causa de enfermedad crónica hepática más común. Comprende a la esteatosis y a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Se produce en niños y adultos, asociado con obesidad, diabetes e hiperlipidemias. Generalmente es asintomático, con elevación de enzimas hepáticas y alteraciones en los estudios por imágenes. Otros signos y síntomas son dolor abdominal, fatiga y acantosis nigricans asociada a insulinorresistencia. Algunos pacientes presentan cirrosis.
La esteatosis es el resultado de un desbalance entre la lipogénesis y la salida deácidos grasos libres. Se inicia y perpetúa el estrés oxidativo, con la subsiguiente inflamación, muerte celular, regeneración y fibrogénesis. La lipotoxicidad contribuye en este proceso. Se asocia a hepatomegalia e incremento de la bilirrubina y fosfatasa alcalina séricas.
El hígado se encuentra aumentado de tamaño, de color amarillo y grasoso. En estadíos tardíos la cirrosis micronodular puede ser evidente.
	Hay dos tipos: 1°, con predominio de esteatosis en la zona acinar 3, balonización y fibrosis; y 2°, con predominio de esteatosis en la zona acinar 1 o panacinar, leve balonización e inflamación acinar, pero con presencia de inflamación crónica portal y fibrosis en la zona acinar.
La hepatitis alcohólica se debe al acetaldehído generado por el catabolismo de alcohol, que induce la peroxidación de lípidos, la inducción del citocromo P-450, que genera EROs, trastornos del metabolismo de la metionina que reduce las concentraciones de glutatión, y vasoconstricción con reducción de la perfusión hepática. Se manifiesta de forma aguda tras consumo abundante de alcohol. Incidentes repetidos conducen a cirrosis.
La cirrosis se manifiesta como fibrosis en puentes que unen los espacios portales, nódulos parenquimatosos (debido a la regeneración de hepatocitos cuando se rodean por fibrosis), y alteración de la arquitectura parenquimatosa hepática. 
Fuentes: videos y material complementario de la cátedra, Robbins 9° caps. 5, 9, 24.
AGREGAR HERENCIA DE GLUCOGENOSIS, CLÍNICA. PREDIABETES. ESTADO PROINFLAMATORIO DIABÉTICO. LIPOMATOSIS DE SUSTITUCIÓN, CAMBIO HIDRÓPICO. XANTOMAS, XANTELASMAS, ACUMULACIONES DE COLESTEROL. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR. RESISTINA. ALCOHOLISMO. ANTITRIPSINA. CIRROSIS.
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Inflamación
	Una inflamación es una respuesta de los tejidos a determinados agentes (inflamatorios). Está caracterizada por la presencia de células inflamatorias en el tejido involucrado. Los agentes inflamatorios pueden ser productos de lesión celular (especialmente lesiones irreversibles), agentes biológicos (bacterias, virus, hongos, parásitos, toxinas), o cuerpos extraños (astillas, etc.).
Los principales mediadores inflamatorios son:
· Histamina, que produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y activación del endotelio.
· Serotonina, que produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
· Prostaglandinas, que producen vasodilatación, dolor y fiebre.
· Leucotrienos, que producen aumento de la permeabilidad vascular, migración y activación leucocitaria. 
· Óxido nítrico, que produce la relajación del músculo liso vascular.
· IL-1, IL-6, TNF-alfa, que producen la activación endotelial, fiebre, dolor, disminución de la resistencia vascular, y síntesis de proteínas de fase aguda.
· C5a, C4a y C3a, que producen quimiotaxis y activación de leucocitos y vasodilatación.
	Una inflamación es inespecífica cuando no presenta ningún aspecto que permita reconocer la etiología, y es específica cuando sí.
	Las manifestaciones clínicas locales son rubor, calor, tumor, dolor (tétrada de Celso), y disminución o pérdida de la función. Las manifestaciones generales son fiebre, taquicardia, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, y reactantes de fase aguda en suero.
	La reacción inflamatoria aguda se caracteriza por reacciones vasculares, es decir, cambios en el flujo y en el calibre de los vasos (vasodilatación, enlentecimiento del flujo, congestión) y un aumento de la permeabilidad vascular (por contracción de las células endoteliales, edema, desprendimiento del endotelio y transcitosis). Produce congestión y edema.
	Además, hay movilización de células sanguíneas, como polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), mononucleares (linfocitos, monocitos), y eritrocitos, formando el infiltrado inflamatorio.
	La segunda etapa de la reacción inflamatoria es la resolución, dada por la anulación del agente, por disolución en el líquido de edema, por neutralización, o por fagocitosis. Por otro lado, también se da la eliminación de los detritus, por fagocitosis, drenaje linfático o drenaje al exterior. 
Por último, la reparación puede estar dada con restitutio ad integrum (restauración a su estado original), o por cicatrización. La reparación con restauración implica regeneración, de manera que hay curación sin secuelas. Se da por la proliferación de células parenquimatosas supervivientes del tejido que tienen la capacidad de proliferar, y por la maduración de células madre adultas. 
En cambio, la cicatrización implica la formación del tejido de granulación, con formación de nuevos vasos, proliferación de macrófagos, migración y proliferación de fibroblastos y formación de una nueva MEC. El tejido de cicatrización está compuesto por: vasos de neoformación (pared delgada, con una luz amplia e irregular), macrófagos, fibroblastos activos (fusiformes, núcleo ovalado), tejido conectivo laxo de colágeno III, edema e infiltrado inflamatorio mixto, a los 10 días.
El tejido de granulación madura a medida que se empobrece en vasos y se enriquece en elementos fibrosos, para convertirse en una cicatriz, con fibroblastos poco activos (citoplasma escaso, núcleo alargado), matriz extracelular estable con abundantes fibras de colágeno maduro (tipo I), y vasos sanguíneos maduros, a los 30 días. La curación se da con secuelas. Se puede confirmar con tricrómico de Masson.[footnoteRef:7] [7: Imágenes, en orden descendente: Reacción inflamatoria aguda; tejido de granulación; cicatriz con H&E y Tricrómico de Masson.] 
A los 60 días se observa una cicatriz madura. Con el tiempo, la cicatriz experimenta retracción, mediada por la acción de miofibroblastos, y también aumenta su resistencia a la tracción. 
La curación depende de la presencia o no de infección o cuerpos extraños, de la perfusión e irrigación del tejido, de la diabetes, el estado nutricional e inmunológico del paciente, y del consumo de fármacos.
La cicatrización puede ocurrir por primera intención, en heridas limpias no infectadas, sin pérdida de sustancia y con poca lesión del tejido conectivo, con una inflamación menos intensa; o por segunda intención, en heridas sucias y/o infectadas, con pérdida de sustancia y mucha lesión del tejido conectivo, con una inflamación más intensa.
La hipergranulación es el crecimiento exuberante y desmesurado del tejido de granulación durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización. El crecimiento sobrepasa los bordes de la herida, e impide la correcta epitelización y entrada en la fase de maduración.
	
TIPOS CLÍNICO-EVOLUTIVOS DE INFLAMACIÓN
	La inflamación sobreaguda dura menos de 48 horas, y es habitual que se produzca la muerte del paciente. Predominan la necrosis y los fenómenos degenerativos, y suele acompañarse de una intensa reacción sistémica.
	La inflamación aguda se desarrolla en minutos u horas. Dura entre 48 horas y 10 días, aproximadamente, y está caracterizada por la presencia de congestión, edema, e infiltrado inflamatorio. Ocurre dilatación vascular y aumento del flujo sanguíneo, cambios estructurales en la microvasculatura con aumento de la permeabilidad, y movilización de células sanguíneas y activación en el lugar de la lesión.
	Según las características del exudado, una inflamación aguda puede ser de tipo seroso (trasudado líquido por aumento de la permeabilidad vascular, produce derrames), serofibrinosa, fibrinosa (pasan agua y fibrina, que estimula el crecimiento de fibroblastos y vasos sanguíneos produciendo fibrosis, característica del revestimiento de cavidades corporales), hemorrágica, mucocatarral o purulenta (exudados purulentos, constituidos por neutrófilos, células necróticas y edema, ej: absceso). 
Un absceso es la acumulación de pus en una cavidad neoformada. Un empiema es la acumulación de pus en una cavidad preformada. Un flemón o flegmón es una inflamación purulenta difusa que diseca planos tisulares.
	La inflamación subaguda dura más de 10 días pero menos de un mes. Se caracteriza por presentar tejido de granulación.
	La inflamación crónica ocurre cuando no se puede