Farmacologia 06

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Tema III
A/O: 6
Titulo: Medicamentos utilizados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y las
arritmias cardiacas.
Medicamentos con acción sobre el sistema cardiovascular y tiene utilidad en el
tratamiento de afecciones como la cardiopatía isquémica o arritmias cardiacas
Sumario:
 Antianginoso
 Antiagregantes plaquetarios
 Fibrinoliticos
 Antiarritmicos
Objetivos:
 Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema
cardiovascular a través de sus características farmacodinamicas,
farmacocinéticas, efectos indeseables, e interacciones medicamentosas.
 Explicar las bases farmacológicas del tratamiento de la cardiopatía isquémica y la
enfermedad cerebro vascular; a través de los mecanismos de acción de estos
medicamentos.
 Identificar los principales usos de los antiarritmicos partiendo de sus acciones
farmacológicas.
La cardiopatía isquémica
Está condicionada por unas series de factores de riesgos como el tabaquismo, la
obesidad la HTA, la Dislipidemia, y el sedentarismo, los cuales son modificables
mediantes de estilos de vida saludable.
Existen otros factores de riesgos no modificable como la edad, el sexo masculino la
diabetes mellitus, antecedentes de familiares de enfermedad coronaria prematura o la
presencia de esta enfermedad. La reducción de la morbilidad y mortalidad por esta causa
puede lograrse mediante la eliminación o control de estos factores de riesgos.
Antianginoso
El principal síntoma de la cardiopatía isquémica es la angina de pecho definida como
dolor o presión o malestar generalmente torácico atribuible a isquemia mesocardica
transitoria, asociado principalmente con enfermedad coronaria obstructiva; la
complicación más seria es el IMA, constituyendo una de las principales causas de muerte
en el mundo existen tres tipos de angina:
La angina de esfuerzo provocada por el ejercicio y asociada aterosclerosis.
La angina de reposo asociadas a vasos espasmos coronario.
La angina inestable implica la evolución complicada de la placa ateroesclerótica aunque
sea cual sea la causa existe siempre un desequilibrio entre el aporte y las demandas de
oxigeno del miocardio
Tratamiento Farmacológico
El principal objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar el aporte o disminuir las
demandas de oxigeno del miocardio y conseguir disminuir el riesgo de infarto y la muerte.
En segundo lugar prevenir la recurrencia de síntoma y mejorar la calidad de vida de estos
pacientes.
Clasificación
Los fármacos antianginoso se clasifican teniendo en cuenta su acción sobre la isquemia
en:
Fármacos hemodinámicos que incrementan el aporte y reducen los requerimientos
miocardicos de oxigeno.
Nitratos: Nitroglicerina, y Dinitrato de isorsobide
Betabloqueadores: propanolol, Atenolol, Metroprolol
Bloqueadores de los canales de calcio: Nifedipina, Amlodipina, Verapamilo y Diltiazem.
Fármacos metabólicos como él: Niconrandilo, Trimetazidina.
Los betabloqueadores y los bloqueadores de los canales de calcio fueron tratados ya
como fármacos antihipertensivos.
Nota: revisar en el libro de texto y materiales del CD su efecto como fármacos
antianginoso.
Los fármacos antianginoso más utilizados para el control de los síntomas agudos y el
tratamiento de mantenimiento de la enfermedad son los nitritos.
Nitritos (Mecanismos de acción)
Los mismos actúan al liberar el radical libre oxido nítrico de la pared vascular este
estimula a la guanilatociclasa formándose el GP cíclico dependiente de quinasa esto
provoca la desfoforilación de las cadenas de misionas con la consiguiente vasodilatación.
(Acción farmacológica)
Los cambios hemodinámicos ocurridos son los más importantes en su efecto
antianginoso y provocan venodilatación reduciendo la precarga, disminuyen la resistencia
vascular periférica por vasodilatación arterial reduciendo también la poscarga, la
disminución del retorno venoso y la presión arterial reducen la tensión intramiocardica y
las necesidades de oxigeno del corazón, reducen el trabajo del corazón y las demandas de
oxigeno del miocardio.
Vasodilatación retorno venoso
Arteriolar y venosa precarga
RVP tensión intramiocardica
Poscarga
Trabajo del corazón
En los vasos coronarios provocan dilatación de los mismos y redistribución del flujo
coronario desde la región epicardiaca hacia el sub endocardio además tienen un efecto
antiagregante plaquetario los que les confiere también utilidad como fármacos
antianginoso.
(Reacciones adversa)
Los principales efectos adversos son derivados de su acción vasodilatadora como: la
cefalea que aparece entre el 25 y 50 % de los pacientes tratados su intensidad y duración
pueden obligar a suspender el tratamiento la misma disminuye o desaparece entre una y
dos semanas.
Además puede aparecer Rubor, Vértigo, Nerviosismo, taquicardia, mareos, sudoración,
debilidad, hipotensión ortostatica y la tolerancia a los nitritos frecuente y que puede llevar
a cabo cambios en la frecuencia de administración.
Necesidades de
Demandas de O2
Otras reacciones adversa relacionadas con el sistema digestivo o cutáneas revisar en el
libro de texto y materiales del CD.
Los bloqueadores betas (acción Farmacológica)
Como el propanolol y el Atenolol son fármacos de primera elección en el tratamiento de la
cardiopatía isquémica los cambios hemodinámicas eficiosos en la angina están dados
Por la reducción de las necesidades de oxigeno del miocardio al inhibir de manera
competitiva las acciones de la catecolaminas sobre los receptores Beta I cardiacos,
disminuyen la frecuencia cardiaca, disminuyen la conducción auriculoventricular,
disminuyen las fuerza de contracción del miocardio y producen disminución de la presión
arterial.
Son fármacos de primera elección en el tratamiento de la angina estable donde aumenta
la tolerancia al ejercicio y disminuyen el consumo de nitroglicerina. En la angina inestable,
en el infarto agudo del miocardio y en la prevención secundaria del infarto.
(Contraindicaciones)
Con la suspensión brusca de estos fármacos puede aparecer exacerbación de la crisis de
angina e infarto agudo del miocardio por lo que se deben retirar gradualmente. Se
contraindican en la angina variante de prinzmetal ya que agravan el vaso espasmo como
consecuencia del predominio de la actividad de receptores alfa en los vasos coronarios al
estar bloqueados los receptores Beta.
Bloqueadores de canales de calcio: todos los fármacos del grupo de los Bloqueadores de
canales de calcio son eficaces en el tratamiento de la cardiopatía isquémica estos
disminuyen la entrada de calcio a través de los canales lento dependientes de voltajes al
musculo liso vascular y al musculo y tejido de conducción eléctrica del corazón e impiden
la participación del calcio en el mecanismo contráctil.
(Efectos Hemodinámicos)
Disminución de la resistencia vascular periférica, disminución de la presión arterial,
disminución de la presión sistólica ventricular, lo que lleva a una disminución de la
poscarga y a una disminución de las necesidades miocardicas de oxigeno. Por otro lado
se produce una disminución de la resistencia vascular coronaria lo que se traduce en un
aumento del aporte de oxigeno al miocardio.
Las plaquetas juegan un papel primordial en la génesis en las enfermedades
tromboembolicas al estimular localmente los factores de la coagulación sanguínea lo que
refuerza a un mas la agregación plaquetaria por tantos los fármacos antiagregante
plaquetario son de gran valor terapéuticos en estas enfermedades y contribuyen de
manera importante en la disminución de la mortalidad por estas enfermedades
(Antiagregante Plaquetario)
Son un grupo de compuestos cuyo principal objetivo es evitar la activación de las
plaquetas se clasifican según su mecanismo de acción en:
 Inhibidores de la ciclooxigenasa donde en encontramos al Ácido acetil salicílico
 Antagonista para el receptor para el ADP como la Ticlopidina y Clopidogrel
 Otros como:
 Antagonistas de la glicoproteínas IIb / IIIa
 Inhibidores de la activación plaquetaria
 Inhibidoresde la tromboxano sintetasa y receptores de tromboxano.
De ellos los más utilizados son:
Acido acetil salicílico y la Ticlopidina.
(Mecanismo de Acción)
El Acido acetil salicílico ó aspirina inactiva irreversiblemente a la enzima ciclooxigenasa
mediante un proceso de acetilación, recordaras que esta enzima cataliza la conversión de
acido araquidonico en endoperoxido cíclicos de esta forma se impide la síntesis del
tromboxano A2, que es un poderoso vasoconstrictor y agregante plaquetario.
Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células a nucleadas el
efecto de la aspirina persiste el tiempo de vida de la plaqueta; ósea mientras persiste en
la circulación.
La Ticlopidina ejerce su efecto antiagregante al interferir con la activación plaquetaria
mediada por ADP como consecuencia del bloque del ADP a su receptor en las plaquetas
el resultado neto de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la
retracción del coágulo.
(Efectos indeseables)
Los efectos indeseables de la aspirina a las dosis empleadas como antiagregante
plaquetario son los trastornos gastrointestinales como dolor epigastrio, acides y nauseas.
Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo todo esto es el resultado de la
inhibición de la síntesis de prostaglandina cito protectoras de las células de la mucosa
gástrica. Se ven con más frecuencia en ancianos y en pacientes con trastorno de la
coagulación.
(Ticlopidina Efectos indeseables)
La Ticlopidina puede provocar nausea y diarreas, erupciones cutáneas maculopapulares y
urticaliformes, hemorragias leves en un 5% y severas en 1% de los pacientes, neutropenia
severa pero reversible en el 1% de los casos, aumento de los niveles de colesterol sérico
sin alterar la relación HDL VDL.
(Utilidad clínica)
 Los antiagregante plaquetarios tienen una indicación común la prevención de los
accidentes tromboticos en el sector arterial de esta forma están indicados:
 Enfermedades cerebro vasculares como la isquemia cerebral transitoria
 Prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular
 En enfermedades cardiovasculares como la angina inestable
 prevención primaria del infarto del miocardio
 prevención secundaria de enfermedad coronaria
 post operatorios de puentes coronarios
 válvulas cardiacas protésicas
 enfermedades renales como
 mantenimiento de la permeabilidad de fistulas arteriovenosa
 Reducción de la progresión de enfermedad glomerular
En todas estas indicaciones es el acido acetil salicílico ó aspirina el medicamento de
elección.
(Terapéutica de la trombosis)
El abordaje terapéutico de la trombosis comprende el control de los factores de riesgo, el
tratamiento del trombo establecido ya sea quirúrgico o fármacos finobriliticos y la
prevención con antiagregante plaquetarios o anticoagulantes que abordamos
recientemente.
Los fármacos finobriliticos o tromboliticos se comportan como activadores del sistema
fibrinolitico la característica más importante que debe buscase con estos medicamentos
es la fibrinoespecificidad en su acción y atendiendo a esta característica se clasifican en
tres grandes grupos:
1. Agente inespecíficos o fibrinolitico: actúan tanto en la cercanía del trombo
como en el resto de la circulación sanguínea como: Estreptoquinasa,
Uroquinasa.
2. Agente de especificidad intermedia: están más tiempo en contacto con el
trombo pero no significa ausencia total de activación sistémica como la
Anistreplasa.
3. Agentes específicos o tromboliticos propiamente dicho: que son los que
estimulan el proceso fibrinolitico solo donde hay fibrina es decir en el trombo
y no en la circulación sistémica; aquí tenemos el activador tisular del
plasminogeno recombinante y la pro- Uroquinasa.
(Efectos indeseables)
Las reacciones indeseables más frecuente de la terapia tromboembolitica es la
hemorragia que puede ser por dos factores la lisis de la fibrina en el trombo fisiológico en
sitios de daño vascular y por el estado lítico sistémico como resultado de la formación
sistémica de plasmina produciendo fibrinogenolisis y destrucción de otros factores de la
coagulación 5 y 8.
La hemorragia cerebral es la más importante apareciendo en 4 de cada 1000 paciente
tratados observándose con más frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos
de accidentes vasculares previos y en los ancianos.
Otras reacciones adversa son las reacciones alérgicas fundamentalmente con
estreptoquinasa y Uroquinasa debido a su origen natural y la hipotensión ortostatica que
puede aparecer con cualquiera de los miembros del grupo.
(Usos terapéuticos)
Los medicamentos fibrinolitico son utilizados fundamentalmente en:
 Infarto agudo del miocardio
 Tromboembolismo pulmonar
 Trombosis venosas profunda
Recordando que la precocidad en su administración es clave para un buen resultado
terapéutico por lo que su eficacia se reduce después de más de doce hora de iniciado el
proceso tromboticos.
Cualquier alteración en la génesis o en la conducción de los impulsos eléctricos que se
desencadenan y extiende desde los miositos provocara una arritmia
(Antiarritmicos)
Los antiarritmicos son un grupo heterogéneos de sustancia con propiedades
electrofisiologícas que le permiten suprimir los trastornos del ritmo cardiaco. En la
actualidad continúan siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes
arritmias aunque con diversas estrategias con eléctricas y quirúrgicas pueden
reemplazarlos en determinados grupos de pacientes.
(Clasificación)
Hasta hoy se mantiene la clasificación propuesta por Vaughan William en 1984 pese a
varios intentos frente a encontrar otras más útiles a la hora de orientar el tratamiento son:
Antiarritmicos de la clase I los bloqueadores de los canales de sodio
Clase Ia como la quinidina, procainamida, Disopiramida.
Ib como la lidocaína, mexiletina, Difenilhidantoina
Ic como la propafenona, flecainida.
Clase II bloqueadores beta adrenérgico como Atenolol, propanolol, Metroprolol.
Clase III los bloqueadores de los canales de potasio como la Amiodarona y sotalol.
Clase IV los bloqueadores de los canales de calcio como verapamilo y Diltiazem.
(Otros antiarritmicos)
Otras drogas antiarritmicas no incluidas en esta clasificación son:
Atropina, Isoprenalina, Adenosina, Cloruro de magnesio, Adrenalina, Digoxina y cloruro de
calcio.
(Usos Terapéuticos)
Los antiarritmicos de la clase Ia pueden indicarse en el flutter y fibrilación auricular es
este caso la quinidina cuando otros fármacos no se toleran o están contraindicados. En
las taquicardias o arritmias ventriculares en el IMA la procainamida puede utilizarse como
droga de segunda línea.
Los antiarritmicos de la clase Ib se indican en el tratamiento agudo de arritmias
ventriculares particularmente de origen isquémico, como en el post infarto del miocardio y
en este caso la lidocaína es el medicamento de elección; en las arritmias por digital se
puede utilizar la fenilhidantoina.
Los antiarritmicos de la clase Ic pueden indicarse en la fibrilación auricular de reciente
comienzo; en las taquicardias por reentrada intrainodal y en el síndrome de Wolff
Parkinson White sino es posible hacer la hableacion con catéter; en la taquicardia
ventricular sostenida con peligro para la vida. Recordemos que la propafenona y la
flecainida miembro de este grupo aumentan la mortalidad en paciente con cardiopatía
isquémica, infarto previo ó alteraciones estructurales por lo que su uso está
contraindicado en estos pacientes.
Los antiarritmicos de la clase II los betabloqueadores se indican en las taquiarritmias
supraventriculares, arritmias no sostenidas en el IMA, y arritmias ventriculares sostenidas
asociados con otros antiarritmicos.
Los antiarritmicos de la clase III se destaca la Amiodarona que puede utilizarse en
arritmias ventriculares y supra ventriculares, provoca reacciones adversa de importancia
pero su administración no se asocia aumento de la mortalidad. Se utiliza en el fluter y
fibrilación auricular en arritmias ventriculares sostenidasy no sostenidas, en las
taquicardias supraventriculares, en la angina variante complicada por arritmias
ventriculares graves.
Los antiarritmicos de la clase IV los bloqueadores de los canales de calcio se indican en
las taquicardias supraventriculares por reentradas y en el fluter y fibrilación auricular.
El empleo de este grupo de fármacos requiere tener presente sus riesgos y beneficios.
Los fármacos antiarritmicos pueden reducir los síntomas relacionados con la arritmia,
algunos reducen la mortalidad a largo plazo en pacientes asintomáticos comprobados
para los betabloqueadores.
Dentro de los riesgos están los efectos adversos relacionados con altas concentraciones
Efectos adversos no relacionados con altas concentraciones.Efectos adversos
potenciados por la combinación con otras drogas o el estado del corazón
Efecto proarritmogenico aunque es más significativos con algunos fármacos todos los
antiarritmicos tiene la capacidad de desencadenar arritmias este y ortos efectos
indeseables así como las acciones farmacológicas de este grupo debes revisarlo en tu Cd.