Quimioterapia del paludismo

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El paludismo (o malaria) afecta a cerca de 250 millones de personas al año y causa prácticamente 900 000 
muertes. La causa de la enfermedad es la infección con protozoos unicelulares del género Plasmodium. 
Se sabe que cinco especies de Plasmodium afectan a los humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. 
malariae, y P. knowlesi. P. falciparum y P. vivax causan la mayor parte de las infecciones palúdicas a nivel 
mundial. P. falciparum produce la mayor proporción de casos de paludismo en países subsaharianos de 
África y ocasiona la forma más grave de la enfermedad. P. vivax explica la mitad de los casos de palu‑
dismo en el sudeste asiático y > 80% de las infecciones palúdicas en América.
ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN PALÚDICA
El mosquito hembra (Anofelinos) infectado por Plasmodium introduce a través de su picadura, en 
la dermis y el torrente sanguíneo, a los esporozoítos del parásito, que son los elementos causantes de la 
infección. En término de minutos, los esporozoítos llegan al hígado, en donde infectan los hepatocitos por 
fenómenos mediados por receptores de la superficie celular. Este proceso inicia el periodo sintomático 
prepatente o fase exoeritrocítica de la infección, que típicamente dura cerca de una semana.
Durante tal periodo, los parásitos pasan por una fase de réplica asexual dentro de los hepatocitos y así se generan los 
esquizontes de la fase hepática. Al romperse los hepatocitos infectados, miles de merozoítos se liberan al torrente 
sanguíneo e infectan a los eritrocitos. Después de la fase exoeritrocítica inicial, P. falciparum y P. malariae abando‑
nan el hígado. Sin embargo, P. vivax y P. ovale causan una infección hepatocítica latente, con una forma inactiva del 
parásito, conocida como hipnozoíto, que reinicia el cuadro sintomático después de que se identifican y tratan los 
síntomas iniciales del paludismo. Las formas eritrocíticas no restablecen la infección de los hepatocitos. La transmi‑
sión de los parásitos palúdicos en personas se conserva en poblaciones humanas por la persistencia de los hipnozoítos 
(en el caso de P. vivax y P. ovale, meses a años); por variación antigénica de P. falciparum (probablemente meses) y 
por el mismo fenómeno (supuesto) con P. malariae (puede durar incluso decenios).
Las etapas eritrocíticas asexuales de los parásitos de paludismo son las que generan las manifestaciones 
clínicas de la enfermedad; este segmento del ciclo de vida del Plasmodium comienza con la identifi cación 
de los eritrocitos por los merozoítos, mediada por receptores de superficie celular, a la que sigue la pe ‑ 
netración de dichas células sanguíneas.
Una vez dentro del eritrocito, el merozoíto asume la forma anular y se transforma en un trofozoíto que madura hasta 
convertirse en el esquizonte de la fase hemática, de división asexual. Una vez que los esquizontes rompen el eritrocito 
infectado liberan ocho a 32 merozoítos que infectarán los eritrocitos cercanos en un nuevo ciclo. El ciclo de réplica 
eritrocítica dura 24 h (en el caso de P. knowlesi), 48 h en lo que se refiere a P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y 72 h 
(en el caso de P. malariae). Casi todos los merozoítos invasores terminan por transformarse en esquizontes, pero una 
proporción pequeña se transforma en gametocitos, que es la forma del parásito que infecta a mosquitos. El mosquito 
ingiere los gametocitos y los lleva al mesointestino durante la ingestión de sangre infectada, y en ese sitio se trans‑
forman en gametos que se fertilizan hasta tornarse cigotos. Estos últimos maduran hasta la forma de ovocinetos que 
penetran en la pared del mesointestino del mosquito y se transforman en ovoquistes. En el ovoquiste se suceden 
innumerables rondas de réplica asexual hasta generar esporozoítos en un plazo de 10 a 14 días. Los esporozoítos 
totalmente desarrollados se rompen de los ovoquistes e invaden las glándulas salivales del mosquito; en ese momento 
inician una nueva infección durante la ingestión ulterior de sangre por parte del insecto (figura 49‑1).
P. falciparum posee una familia de proteínas fijadoras que reconocen diversas moléculas de células hospedadoras; 
invade todas las etapas de los eritrocitos y con ello logra una parasitemia importante. P. vivax se une selectivamente
a la proteína del receptor quimiocínico de Duffy y también a proteínas específicas de reticulocitos. P. falciparum en ‑
sambla proteínas de citoadherencia (PfEMP1, codificadas por una familia de genes var muy variable), para formar
estructuras llamadas prominencias que son presentadas en la superficie eritrocítica. Dichas prominencias permiten 
al eritrocito parasitado por P. falciparum fijarse al endotelio vascular poscapilar y así evitar que el bazo los elimine, 
por lo que el parásito prolifera en un microentorno con poco O2 y abundante CO2.
Quimioterapia del paludismo49capítulo
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Los signos y síntomas cardinales del paludismo son fiebres en picos, escalofríos, cefalea, mialgias, males‑
tar general y manifestaciones del tubo digestivo. El cuadro clínico de la enfermedad se señala en detalle 
en el capítulo 49 de la 12a. edición del texto original.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁrMACOS ANTIPALÚDICOS 
Las diversas etapas del ciclo vital del parásito del paludismo en los humanos difieren en su sensibilidad a 
fármacos. Sobre tal base, los fármacos antipalúdicos se clasifican de acuerdo con sus actividades durante 
dicho ciclo vital y también por el empleo pretendido, es decir, como farmacoprofilaxis o tratamiento. Las 
actividades diversas de los antipalúdicos permiten hacer algunas generalizaciones.
La primera generalización se refiere a la farmacoprofilaxis: debido a que ningún antimalárico destruye 
los esporozoítos no es posible en realidad evitar la infección; los medicamentos únicamente evitan el de ‑ 
sa rrollo del paludismo sintomático causado por las formas eritrocíticas asexuales.
La segunda generalización se refiere al tratamiento de una infección establecida: ningún antipalúdico 
solo es eficaz contra todas las etapas hepática e intraeritrocítica del ciclo vital, que pueden coexistir en 
el mismo paciente. Por ello, a veces se necesita más de un fármaco para la depuración completa de la infec ‑ 
ción por el parásito.
Figura 49-1 Ciclo vital de los parásitos de paludismo.
Picadura
de un mosquito
infectado
Ataque primario
CICLO
ERITROCÍTICO
Mosquito
infectado
Mosquito
no infectado
Fase eritrocítica
de la infección
Esquizontes Merozoítos
Recidiva (por P. vivax, P. ovale)
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Las características de la actividad clínicamente útiles pertenecen a tres categorías generales.
El primer grupo de fármacos (artemisininas, cloroquina, mefloquina, quinina y quinidina, pirimetamina, sulfado‑
xina y tetraciclina) no son totalmente eficaces contra las etapas primaria o hepática latentes. En vez de ello, su acción 
se orienta contra las fases asexuales en la sangre, que ocasionan el cuadro clínico. Estos medicamentos tratan o evitan 
el paludismo clínicamente sintomático.
El segundo grupo de fármacos (ejemplificados por atovacuona y proguanilo) actúan selectivamente no sólo en las 
formas eritrocíticas asexuales, sino también en las etapas hepáticas primarias de P. falciparum. Dicha actividad adi‑
cional acorta a varios días el periodo requerido para la farmacoprofilaxis después de la exposición.
La tercera categoría en la cual está la primaquina sola, es eficaz contra las etapas hepáticas primaria y latente, y 
también contra los gametocitos. La primaquina se utiliza más a menudo para erradicar los hipnozoítos intrahepáticos 
de P. vivax y P. ovale que son los que originan las infecciones recidivantes. 
Además de su actividad antiparasitaria, la utilidad de los antipalúdicos en la farmacoprofilaxis o el tratamiento 
depende de sus características farmacocinéticas y de su inocuidad. En términos generales, la quinina y la primaquina, 
que muestran notable toxicidad y semividarelativamente corta, se reservan para tratar la infección establecida y no 
se usan para farmacoprofilaxis en viajeros sanos. A diferencia de ello, la cloroquina carece relativamente de efectos 
farmacológicos secundarios y tiene una semivida larga, que es conveniente para los lapsos posológicos farmacopro‑
filácticos (en las escasas áreas que aún señalan paludismo sensible a la cloroquina) (cuadros 49‑1 y 49‑2). 
Para facilidad de consulta, la información detallada sobre los fármacos antipalúdicos se expone en orden alfabético, 
de acuerdo con el nombre de cada uno.
ArTEMISININA Y DErIVADOS
La artemisinina y sus tres principales derivados semisintéticos de uso en humanos, dihidroartemisinina, 
artemether y artesunato, son antipalúdicos potentes y de acción rápida. Son particularmente adecuados 
para tratar el paludismo grave por P. falciparum y también son eficaces contra las etapas eritrocíticas 
asexuales de P. vivax. Con frecuencia cada vez mayor, el tratamiento corriente del paludismo incluye 
combinaciones con artimisinina (ACT, artemisinin‑based combination therapies) para incrementar la 
eficacia terapéutica y aminorar la presión de selección por la cual surge resistencia a fármacos.
ARTEMISININA
Las artemisininas disminuyen significativamente el número de parásitos, con una reducción 4‑log10 en la población 
de plasmodios por cada ciclo de 48 h de invasión intraeritrocítica, réplica y expulsión. Se necesitan solamente tres a 
cuatro ciclos de tratamiento (seis a ocho días) para eliminar todos los parásitos de la sangre. Como aspecto adicional, 
las artemisininas poseen alguna actividad gametocitocida, lo cual hace que disminuya la transmisión del parásito del 
paludismo.
Mecanismo de acción. La actividad de la artemisinina y derivados al parecer es consecuencia del desdoblamiento del 
enlace peróxido del fármaco por el hem‑hierro reducido, dentro de la vacuola digestiva fuertemente ácida (DV, diges‑
tive vacuole) del parásito, conforme digiere hemoglobina. No hay certidumbre del sitio de acción de los supuestos 
hem‑aductos tóxicos. Como aspecto adicional, a su vez la artemisinina activada generaría radicales libres que alqui‑
lan y oxidan macromoléculas en el parásito.
Absorción, distribución metabolismo y excreción. Las artemisininas semisintéticas fueron sintetizadas para usar por vía 
oral (dihidroartemisinina, artesunato y artemether), intramuscular (artesunato y artemether), intravenosa (artesunato) 
y rectal (artesunato). La biodisponibilidad después de una dosis por vía oral típicamente es £ 30%. Con rapidez, en 
el caso de las artemisininas, se alcanzan niveles séricos máximos y en término de 2 a 6 h con el artemether intramus‑
cular. El artesunato y el artemether se unen muy poco a proteínas plasmáticas, lo cual se produce en un nivel de 43 a 
82%; los derivados de este tipo se metabolizan extensamente y se transforman en dehidroartemisinina que posee una 
semivida plasmática de 1 a 2 h. La biodisponibilidad después de aplicación rectal es muy variable de un paciente a 
otro. Al repetir las dosis, la artemisinina y al artesunato inducen su propio metabolismo mediado por CYP, predomi‑
nantemente por medio de 2B6 de CYP y 3A4, situación que puede intensificar incluso cinco veces la depuración.
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Cuadro 49-1
regímenes para la prevención del paludismo en adultos no inmunes.
FÁRMACO UTILIZACIÓN DOSIS DEL ADULTO COMENTARIOS
Atovacuona / 
proguanilo
Profilaxis de 
todas las áreas
Los comprimidos para 
adultos contienen 250 
mg de atovacuona y 
100 mg de clorhidrato 
de proguanilo. Se 
administra por vía oral 
un comprimido para 
adulto diariamente.
Conviene comenzar el uso de los fármacos 1 a 2 
días antes de viajar a zonas palúdicas. Habrá que 
administrar el fármaco a la misma hora todos los días, 
dentro de la zona palúdica, y durante 7 días después 
de salir de ella. El producto está contraindicado en 
personas con deficiencia renal grave (depuración 
de creatinina < 30 ml/min). La combinación de 
atovacuona / proguanilo debe administrarse con 
alimentos o bebidas lácteas. No es recomendable para 
la profilaxis en niños < 5 kg de peso, embarazadas y 
mujeres que amamantan lactantes < 5 kg.
Doxiciclina Profilaxis en 
todas las áreas
100 mg administrados 
por vía oral 
diariamente.
Comenzar 1 a 2 días antes de viajar a zonas palúdicas. 
Con sumir el fármaco cada día a la misma hora mien ‑ 
tras se esté en la zona palúdica y durante 4 semanas 
después de salir de ella. Está contraindicada en niños 
< 8 años de vida y en embarazadas.
Fosfato de 
cloroquina
Profilaxis 
solamente contra 
el paludismo 
sensible a 
cloroquina
300 mg de la base 
(500 mg de la sal) 
administrados una vez 
por semana.
Comenzar 1 a 2 semanas antes de viajar a zonas 
palúdicas. Es importante consumirlo cada semana 
el mismo día en tanto se está en el área palúdica y 
durante 4 semanas después de salir de ella. El fármaco 
puede exacerbar la psoriasis.
Mefloquina Profilaxis 
en áreas con 
paludismo 
sensible a 
mefloquina
228 mg de base 
(250 mg de sal) 
administrados por 
vía oral una vez por 
semana.
Comenzar 1 a 2 semanas antes de viajar a zonas 
palúdi cas. Consumir el fármaco el mismo día de 
la semana, dentro del área palúdica y durante 4 
semanas después de salir de ella. Está contraindicada 
en personas alérgicas a la mefloquina o compuestos 
similares (como quinina, quinidina), y en individuos 
con depresión activa, antecedente de depresión, 
trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, 
esquizofrenia y otros cuadros psicóticos mayores o 
convulsiones. No es recomendable en personas con 
anormalidades de conducción del corazón.
Primaquina Profilaxis en 
viajes cortos a 
zonas en que 
hay ataque 
principalmente 
por P. vivax
30 mg de la base 
(52.6 mg de sal) 
administrados por vía 
oral diariamente.
Comenzar 1 a 2 días antes de viajar a zonas palúdicas. 
Consumir el fármaco a la misma hora todos los días 
dentro del área palúdica y durante 7 días después de 
salir de ella.
Contraindicada en personas con deficiencia de G6PDa 
y durante el embarazo y la lactancia, salvo que 
el lactante amamantado tenga un nivel normal y 
corroborado de G6PD.
Primaquina Fármaco para 
el supuesto 
tratamiento 
antirrecidivante 
(profilaxis 
terminal) para 
disminuir el 
riesgo de ella (P. 
vivax, P. ovale)
30 mg de base 
(52.6 mg de la sal) 
administrados por 
vía oral una vez al 
día durante 14 días 
después de salir del 
área palúdica.
Indicada para personas que han tenido exposición 
duradera a P. vivax y P. ovale o ambos. 
Contraindicada en personas con deficiencia de 
G6PDa, durante el embarazo y durante la lactancia, 
salvo que el lactante amamantado tenga un nivel 
normal corroborado de G6PD. 
(continúa )
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Usos terapéuticos. Las artemisininas, por su actividad rápida y potente contra parásitos incluso resistentes a varios 
fármacos, son útiles para el tratamiento del paludismo por P. falciparum. Los fármacos de esta categoría por lo 
común no se utilizan solos, por su escasa capacidad de erradicar por completo la infección. Son productos muy efi‑
caces cuando se combinan con otros antipalúdicos para el tratamiento de primera línea del paludismo. Es importante 
no utilizarlos para la farmacoprofilaxis, por su semivida corta. 
Toxicidad y contraindicaciones. Las artemisininas en ratas y conejas preñadas incrementan la letalidad o el número de 
malformaciones de embriones en los comienzos de la fase posconceptiva. Estudios de toxicidad preclínica han iden‑
tificado al cerebro (y el tronco encefálico), el hígado, la médula ósea y el feto como los principales órganos en que 
actúan los fármacos; sin embargo, en el tratamiento de personas con más de cinco años de vida, no hubo cambios 
neurológicos sistemáticos atribuibles a los fármacos. Los pacientes pueden presentar disminuciones reversibles y que 
dependen de la dosis, en el número de reticulocitos y neutrófilos,e incrementos en los niveles de transaminasas. Se 
sabe que uno de cada 3 000 pacientes muestra una reacción alérgica. Los estudios del tratamiento con artemisinina 
durante el primer trimestre del embarazo no han aportado datos de efectos farmacológicos secundarios en el desarro‑
llo fetal; a pesar de ello, se recomienda no utilizar ACT para el tratamiento de niños £ 5 kg, o durante el primer tri‑
mestre del embarazo.
COMBINACIONES DE FÁrMACOS CON ArTEMISININAS. Los regímenes actuales de combinación que son 
tolerados satisfactoriamente por adultos y niños ≥ 5 kg comprenden: artemether/lumefantrina, artesunato‑
mefloquina, artesunato‑amodiaquina, artesunato‑sulfadoxina‑pirimetamina y dihidroartemisinina‑pipe ‑ 
raquina.
La lumefantrina comparte semejanzas estructurales con mefloquina y halofantrina, que son arilamino‑alcoholes y se 
les combina con artemether; tal combinación es muy eficaz para el tratamiento del paludismo no complicado y es el 
antipalúdico de primera línea más usado en toda África. Las propiedades farmacocinéticas de la lumefantrina compren‑
den un gran volumen aparente de distribución y una semivida de depuración terminal de cuatro a cinco días. Se reco‑
mienda consumir el fármaco con una comida alta en grasas, porque tal situación mejora notablemente su absorción. Se 
ha aprobado una presentación dispersable y endulzada de artemether‑lumefantrina para el tratamiento de niños.
La amodiaquina es un congénere de la cloroquina que ya no se recomienda en Estados Unidos para la farmacopro‑
filaxis del paludismo por P. falciparum, por sus efectos tóxicos (en hígado y agranulocitosis), que, en términos 
generales, se vincularon con su empleo como profiláctico. La amodiaquina es transformada rápidamente por CYP 
hepático en monodesetil‑amodiaquina, metabolito que conserva notable actividad antipalúdica, tiene una semivida 
plasmática de nueve a 18 días y alcanza una concentración máxima cercana a 500 nM 2 h después de su administra‑
ción. Por el contrario, la amodiaquina tiene una semivida cercana a 3 h, y alcanza una concentración máxima de 25 
nM, aproximadamente, en término de 30 min de administración por vía oral. Los índices de depuración de amodia‑
quina varían de una persona a otra, de 78 a 943 ml/min/kg.
Cuadro 49-1
regímenes para la prevención del paludismo en adultos no inmunes (continuación).
FÁRMACO UTILIZACIÓN DOSIS DEL ADULTO COMENTARIOS
Sulfato de 
hidro‑
xicloroquina
Fármaco para 
usar en vez de 
la cloroquina 
para profilaxis 
solamente 
en áreas con 
paludismo 
sensible a 
cloroquina.
310 mg de base 
(400 mg de sal) 
administrados por 
vía oral una vez por 
semana.
Comenzar 1 a 2 semanas antes de viajar a zonas 
palúdicas. Consumirlo el mismo día de la semana 
dentro del área palúdica y durante 4 semanas después 
de salir de ella.
aGlucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Toda persona a la que se le administre primaquina debe tener un nivel normal corroborado 
de G6PD antes de comenzar la farmacoterapia. Los regímenes en cuestión se basan en recomendaciones de los U.S. Centers for 
disease Control and Prevention (CDC), pero pueden cambiar con el transcurso del tiempo. Las recomendaciones y el tratamiento 
asequible difieren de un país a otro en el mundo industrializado, en países en desarrollo y zonas en que el paludismo es endé-
mico; en estas últimas es posible obtener antipalúdicos sin receta, pero los fármacos más eficaces por lo regular están controla-
dos por organizaciones gubernamentales. Consúltese CDC Yellow Book para información actualizada e intervalos de dosificación 
para niños.
Con autorización de CDC Yellow Book 2014, http://www.cdc.gov/features/yellowbook/. Acceso: Agosto 23, 2013.
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La piperaquina es un compuesto bisquinolínico potente y bien tolerado que guarda semejanza estructural con la clo‑
roquina. La piperaquina tiene un gran volumen de distribución con índices menores de excreción después de múltiples 
dosis. Su absorción es rápida, con Tmáx (lapso hasta alcanzar la máxima concentración) de 2 h después de una sola do‑ 
sis. La piperaquina tiene semivida plasmática más larga (cinco semanas) de todos los fármacos que se combinan con 
ACT, lo cual también podría ser eficaz para disminuir las cifras de reinfección después del tratamiento.
La pironaridina es un antipalúdico con semejanza estructural con la amodiaquina; es tolerado de modo satisfactorio 
y es muy potente contra P. falciparum y P. vivax y hace que la fiebre ceda en cuestión de uno a dos días y se eliminen 
los parásitos en cuestión de dos a tres días.
ATOVACUONA
En Estados Unidos está disponible una combinación fija de atuovacuona con clorhidrato de proguanilo 
para la farmacoprofilaxis antipalúdica y para el tratamiento de paludismo por P. falciparum sin complica‑
ciones, en adultos y niños.
Acción antipalúdica y resistencia. La atovacuona es un análogo lipófilo de la ubiquinona, aceptor de electrones de la 
dihidroorotato deshidrogenasa del parásito, enzima esencial para la biosíntesis de pirimidinas en los plasmodios. La 
atovacuona inhibe el transporte de electrones, colapsa el potencial de membrana mitocondrial e inhibe la regeneración 
de la ubiquinona. El fármaco es extraordinariamente activo contra los parásitos de P. falciparum en la etapa asexual 
en la sangre y las etapas de P. falciparum en el hígado, pero no contra los hipnozoítos de P. vivax en su eta pa hepática. 
La sinergia entre el proguanilo y la atovacuona es consecuencia de la capacidad del proguanilo no metabolizado para 
intensificar la toxicidad mitocondrial de la atovacuona. Es fácil que surja resistencia por P. falciparum con la sola 
atovacuona y la confieren los polimorfismos de un solo nucleótido no sinónimo en el gen de citocromo b situado en 
el genoma mitocondrial. La adición de proguanilo aminora de manera notable la frecuen cia con que aparece la resis‑
tencia a la atovacuona. Sin embargo, una vez que aparece esta última, disminuye la sinergia del proguanilo como fár ‑ 
maco acompañante. 
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La absorción de la atovacuona es lenta y variable después de que al 
paciente se le administra una dosis por vía oral , y ello se debe a su lipofilia. La absorción aumenta cuando el fármaco 
se administra junto con una comida grasa. Más de 90% del fármaco se fija a la proteína plasmática; los niveles en 
líquido cefalorraquídeo son < 1% de los correspondientes al plasma. Los perfiles de la concentración del fármaco, 
comparada con el tiempo, suelen indicar un doble pico. El primero se localiza de una a ocho horas; el segundo de uno 
a cuatro días después del consumo de una sola dosis; tal perfil sugiere la intervención de la circulación enterohepá‑
tica. En caso de no usar un segundo fármaco que induzca CYP, los humanos no metabolizan en grado importante la 
atovacuona. El medicamento se excreta por la bilis y > 94% de él se recupera en su forma original, en las heces. Se 
ha notificado que la semivida de depuración de atovacuona desde el plasma es de dos a tres días en adultos y de uno 
a dos días en niños.
Usos terapéuticos. El comprimido que contiene una dosis fija de 250 mg de atovacuona y 100 mg de clorhidrato de 
proguanilo por vía oral, es muy eficaz e inocuo en un régimen de tres días para tratar los ataques leves o moderados 
de P. falciparum, resistente a cloroquina o a sulfadoxina‑pirimetamina. El mismo régimen, seguido de un ciclo de 
primaquina, es eficaz para tratar el paludismo por P. vivax. Los compuestos corrientes para la farmacoprofilaxis del 
paludismo son la atovacuona‑proguanilo. Es escasa la experiencia para evitar el paludismo que no depende de P. 
falciparum. Puede desarrollarse la infección por P. vivax una vez que se interrumpe el uso del fármaco, lo cual denota 
la actividad imperfecta contra las etapas exoeritrocíticas de dicho plasmodio.
Toxicidad. La atovacuona puede ocasionar reacciones adversas (dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, erupcio‑nes) que obligan a interrumpir su uso. El vómito y la diarrea pueden aminorar la absorción del medicamento, y en 
consecuencia, habrá ineficacia terapéutica. Sin embargo, la nueva administración del fármaco en término de una hora 
de haber ocurrido el vómito puede ser eficaz aún, en sujetos con paludismo por P. falciparum. En ocasiones, la ato‑
vacuona origina incrementos transitorios de los niveles de transaminasa sérica o amilasa. 
Precauciones y contraindicaciones. En términos generales, se considera que la atovacuona es inocua, pero se necesitan 
más datos y valoraciones en niños < 11 kg, embarazadas y madres que amamantan. La atovacuona puede competir con 
algunos fármacos para fijarse a proteínas plasmáticas y la administración junto con la rifampicina, inductor potente del 
metabolismo medicamentoso mediado por CYP, aminora sustancialmente los niveles plasmáticos de atovacuona, en 
tanto que este último fármaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de rifampicina. La administración 
conjunta con tetraciclina se acompaña de una reducción de 40% de la concentración plasmática de atovacuona.
DIAMINOPIrIMIDINAS
La sulfadoxina‑pirimetadina constituyó el tratamiento primario del paludismo por P. falciparum no com‑
plicado, en particular contra la cepas resistentes a la cloroquina. Ante el problema de la resistencia muy 
extensa no se recomienda tal combinación para tratar el paludismo sin complicaciones. 
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Acción antipalúdica y resistencia. La pirimetamina es un esquizonticida sanguíneo de acción lenta, con efectos antipa‑
lúdicos in vivo que son consecuencia de la inhibición de la biosíntesis del ácido fólico en Plasmodium, semejante a 
la acción del proguanilo. La eficacia de la pirimetamina contra las formas hepáticas de P. falciparum es menor que la 
del proguanilo, y en dosis terapéuticas, ella no erradica los hipnozoítos de P. vivax, ni los gametocitos de cualquier 
especie de Plasmodium. Incrementa el número de gametocitos maduros infectantes y circulantes de P. falciparum y 
quizá culmina en una cifra mayor de transmisión del paciente a los mosquitos durante el periodo del tratamiento.
La sinergia de la pirimetamina y las sulfonamidas o sulfonas es consecuencia de la inhibición de dos fases metabóli‑
cas en la biosíntesis de ácido fólico en el parásito:
• La utilización del ácido p‑aminobenzoico para la síntesis de ácido dihidropteroico, catalizada por la dihidrop‑
teroato sintasa e inhibida por las sulfonamidas.
• La reducción del dihidrofolato hasta la forma de tetrahidrofolato, reacción catalizada por la dihidrofolato 
reductasa e inhibida por la pirimetamina (figura 52‑2).
El ácido p‑aminobenzoico o el ácido fólico de los alimentos puede afectar la respuesta terapéutica a los antifolatos. 
La resistencia a la pirimetamina ha surgido en regiones con uso duradero y excesivo del fármaco; se atribuye a muta‑
ciones en la dihidrofolato reductasa que disminuyeron la actividad de unión de la pirimetamina.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La pirimetamina por vía oral se absorbe en forma lenta pero completa 
y alcanza niveles plasmáticos máximos en un lapso de 2 a 6 h. El compuesto se distribuye en forma significativa en 
los tejidos y cerca de 90% de él se fija a las proteínas plasmáticas. La pirimetamina es eliminada lentamente del 
plasma con una semivida de 85 a 100 h. Las concentraciones que suprimen las cepas reactivas de Plasmodium per‑
manecen en la sangre durante unas dos semanas. El fármaco también se incorpora a la leche de madres que ama ‑ 
mantan.
Usos terapéuticos. No se recomienda más el uso de pirimetamina‑sulfadoxina para tratar paludismo no complicado ni 
para la farmacoprofilaxis, por la resistencia al medicamento. Sin embargo, en personas que viven en zonas con palu‑
dismo endémico, algunos autores aún recomiendan su uso para el tratamiento preventivo e intermitente de la enfer‑
medad durante el embarazo.
Toxicidad, precauciones y contraindicaciones. Las dosis antipalúdicas de la pirimetamina sola ocasionan mínima toxici‑
dad, salvo erupciones cutáneas ocasionales y disminución de la hematopoyesis. Las dosis excesivas pueden originar 
anemia megaloblástica similar a la causada por deficiencia de folato, que mejora fácilmente después de interrumpir 
el uso del fármaco o con la administración de ácido folínico. El fármaco en dosis elevadas es teratógeno en animales; 
en humanos la combinación afín de trimetoprima‑sulfametoxazol puede ocasionar defectos congénitos.
Las sulfonamidas o las sulfonas y no la pirimetamina, por lo común causan efectos farmacológicos secundarios cuando 
se administran en combinación con otros productos antifolato. La combinación de pirimetamina y sulfadoxina origina 
reacciones cutáneas graves y a veces mortales, como el eritema multiforme, el síndrome de Stevens‑Johnson o la necró‑
lisis epidérmica tóxica. También se le ha vinculado con reacciones del tipo de la enfermedad del suero, urticaria, der‑
matitis exfoliativa y hepatitis. La pirimetamina‑sulfadoxina está contraindicada en personas que han tenido reacciones 
a sulfonamidas, en mujeres que amamantan y en lactantes < 2 meses de vida. En ocasiones la administración de una 
combinación de pirimetamina y dapsona, que no se comercializa en Estados Unidos, ha ocasionado agranulocitosis.
PrOGUANILO
La actividad antipalúdica del proguanilo (cloroguanida) se atribuye a cicloguanilo, un metabolito triací‑
nico cíclico (con semejanza estructural con la pirimetamina) e inhibidor selectivo de la dihidrofolato 
reductasa‑timidilato sintetasa, elemento bifuncional del plasmodio, indispensable para que el parásito 
sintetice de novo purina y pirimidina.
Acción antipalúdica y resistencia. En el paludismo por P. falciparum farmacosensible, el proguanilo es activo contra las 
etapas primarias en el hígado y las eritrocíticas asexuales, y con ello controla de manera adecuada el ataque agudo y 
por lo regular erradica la infección. El proguanilo también es activo contra el paludismo agudo por P. vivax, pero 
dado que no modifica las etapas tisulares latentes de dicho plasmodio, pueden surgir recidivas una vez que se in ‑ 
terrumpe el uso del medicamento. El tratamiento con proguanilo no destruye los gametocitos, pero los ovocitos en el 
intestino del mosquito no presentan desarrollo normal. 
El cicloguanilo inhibe de manera selectiva el conjunto bifuncional dihidrofolato reductasa‑timidilato sintetasa de los 
plasmodios sensibles, con lo cual se inhibe la síntesis de DNA y hay depleción de los cofactores de folato. Se ha 
identificado que una serie de cambios de aminoácidos cerca del sitio de fijación de la dihidrofolato reductasa origina 
resistencia al cicloguanilo, la pirimetamina o ambos productos. No se necesita la presencia de la dihidrofolato reduc‑
tasa de Plasmodium para que exista la actividad antipalúdica intrínseca de proguanilo o cloroproguanilo; sin embargo, 
se desconoce el esquema molecular de esta actividad alternativa. El proguanilo intensifica la acción colapsante del 
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potencial de la membrana mitocondrial de la atovacuona contra P. falciparum, pero no presenta tal actividad intrín‑
secamente. A diferencia del cicloguanilo, no se ha corroborado con detalle la resistencia al fármaco original, progua‑
nilo, solo o en combinación con atovacuona.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. El proguanilo es absorbido de forma lenta pero adecuada desde el tubo 
digestivo. Después de la administración de una sola dosis por vía oral se logran concentraciones plasmáticas máxi‑
mas en un lapso de 5 h. La semivida media de depuración plasmática es cercana a 180 a 200 h o más larga. El meta‑
bolismo y la activación del medicamento entraña la participación de la subfamilia CYP2C; cerca de 3% de sujetos 
caucásicos presentan deficiencia en este fenotipo de oxidación, en contraste con 20%, aproximadamente, 
de asiáticos y kenianos.El proguanilo es oxidado hasta la aparición de dos metabolitos mayores que son el ciclogua‑
nilo y una 4‑clorofenil biguanida. Al seguir un régimen con dosis diarias de 200 mg, los niveles plasmáticos del 
cicloguanilo en metabolizadores extensos rebasan los límites terapéuticos, en tanto que los niveles del mismo fár‑
maco en metabolizadores lentos o deficientes no lo rebasan. El propio proguanilo no se acumula en grado apreciable 
en los tejidos durante su administración por tiempo prolongado, salvo en los eritrocitos, en los que su concentra ‑ 
ción es tres veces mayor, aproximadamente, que la que existe en plasma. En los seres humanos se excretan por la 
orina en la forma de fármaco original o como metabolito activo, 40 a 60% del proguanilo absorbido.
Usos terapéuticos. El proguanilo como fármaco único no se distribuye en Estados Unidos, pero se ha administrado y 
recetado como fármaco profiláctico en Inglaterra y Europa para personas que viajan a zonas palúdicas de África. 
Aparecen rápidamente subespecies de P. falciparum resistente al proguanilo en áreas en que se usa exclusivamente 
el fármaco, pero las infecciones a pesar del tratamiento pueden ser resultado de la conversión deficiente de progua‑
nilo en su metabolito antipalúdico activo. El fármaco es eficaz y tolerado satisfactoriamente en combinación con la 
atovacuona, y se administra una vez al día durante tres días para combatir cepas farmacorresistentes de P. falciparum 
o P. vivax (consúltese la sección sobre atovacuonas). Si se usan proguanilo o atovacuona solos, fácilmente se desa‑
rrolla resistencia clínica por parte de P. falciparum; a pesar de ello, pocas veces surge tal fenómeno con la combina‑
ción de los dos medicamentos, salvo que desde el comienzo la cepa hubiera sido resistente a la atovacuona.
Toxicidad y efectos adversos. Con las dosis farmacoprofilácticas de 200 a 300 mg al día, el proguanilo ocasiona relati‑
vamente pocas reacciones adversas, salvo náusea y diarrea ocasionales. Dosis elevadas (≥ 1 g al día) pueden ocasio‑
nar vómito, dolor abdominal, diarrea, hematuria y el desarrollo transitorio de células epiteliales y cilindros en la 
orina. Ha habido casos en que durante > 2 semanas se consumieron dosis incluso de 700 mg dos veces al día, sin ori ‑ 
ginar efectos farmacológicos secundarios graves. El proguanilo es inocuo para usar en embarazadas; es notablemente 
seguro si se usa junto con otros antipalúdicos.
QUINOLINAS Y COMPUESTOS SIMILArES
La quinina es el principal alcaloide de la quina, que se extrae del árbol de igual nombre de América del 
Sur y del polvo de su corteza. La quinina y muchos derivados han sido los elementos fundamentales para 
el tratamiento antipalúdico durante 400 años. El análisis de estructura/actividad de los alcaloides de la 
quina sentó las bases para la identificación de antipalúdicos más recientes como la mefloquina.
CH3
N
NCl
CLOROQUINA
HN
CH3
CH3
QUININA
N
H3CO
H2C
OH C
C
N
H
H
H
ACCIÓN ANTIPALÚDICA. Los plasmodios en su fase asexual se reproducen abundantemente en los eritro‑
citos del huésped al digerir la hemoglobina, situación en que se generan radicales libres y hem fijado a 
hierro, como productos secundarios altamente reactivos. El hem es secuestrado en la forma de un pig‑
mento químicamente inerte, insoluble del plasmodio, llamado hemozoína. Las quinolinas interfieren en 
el secuestro del hem. Se piensa que el hecho de que el hem y los complejos fármacos/hem no se inactiven, 
destruye los parásitos por medio del daño oxidativo a sus membranas u otras biomoléculas de importancia 
fundamental.
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CLOrOQUINA E HIDrOXICLOrOQUINA
La cloroquina, una base débil, se concentra en las vacuolas digestivas altamente ácidas de Plasmodium susceptibles, 
sitios donde se fija al hem e impide su secuestro. La hidroxicloroquina en la cual hay β‑hidroxilación de uno de los 
sustituyentes N‑etilo de la cloroquina, esencialmente equivale a esta última contra el paludismo por P. falciparum.
Resistencia. En la actualidad es frecuente identificar la resistencia de las formas asexuales eritrocíticas de P. falcipa‑
rum a quinolinas antipalúdicas, en particular a la cloroquina (figura 49‑2). La resistencia a ese fármaco es consecuen‑
cia de mutaciones en el gen polimórfico pfcrt (pfcrt, siglas para el transportador de resistencia de P. falciparum, a 
cloroquina), que codifica un supuesto transportador que reside en la membrana de la vacuola digestiva ácida, el sitio 
de degradación de la hemoglobina y la acción de la cloroquina. Además de PfCRT, el transportador de P‑glucoproteína 
codificado por pfmdr1 y otros transportadores que incluyen PfMRP, puede intervenir con una actividad moduladora 
en la resistencia a la cloroquina.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La cloroquina se absorbe satisfactoriamente del tubo digestivo, y con 
rapidez de sitios intramusculares y subcutáneos. El fármaco es secuestrado extensamente en los tejidos, en particular 
Figura 49-2 Países en que el paludismo es endémico en América (esquema inferior) y en África, Oriente Medio, Asia y el 
Pacífico del sur (esquema superior), 2007. Abreviaturas: CAR, República Centroafricana; DCOR, República Democrática del 
Congo; UAE, Emiratos Árabes Unidos. (Reproducida con autorización de Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., Hauser S.L., 
Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17a. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 
2008, Figura 203-2, p. 1282. Copyright „ 2008 por McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.)
México
Argentina
Bolivia
Colombia
Venezuela
Perú Brasil
Guayana
Francesa
Suriname
Guyana
Chile
Ecuador
Islas
Galápagos
Paraguay
Uruguay
Islas Malvinas
República
Dominicana
HaitíBelice
Guatemala
El Salvador
Nicaragua
Costa Rica
Panamá
Honduras
Mongolia
China
Japón
Corea
del Norte
Corea
del Sur
Filipinas
Taiwan
Australia
New Zealand
Nueva Zelandia
Vanuatu
Islas Salomón
Papua Nueva Guinea
Islas del Pací�co 
(Palau)
Fiji
India
Irán
Irak
Jordania
Tailandia
Bangladesh
Laos
Bhután
Nepal
Sri Lanka
Madagascar
Pakistán
Afganistán
Turkmenistán
Uzbekiztán
Kirgiztán
Azerbayán
Armenia
Georgia
Arabia
Saudita
Sudáfrica
Egipto
Turquía
Malasia
Vietnam
Macao
Indonesia
Argelia
Libia
Italia
Marruecos
Namibia
Nigeria
Camerún
Togo
Benin
Ghana
Niger
Chad
CAR
Sudán
Mali
Burkina Faso
Mauritania
Sahara
Occidental
Etiopía
Botswana
Angola
DROC
Rwanda
Uganda
Tanzania
Kenya
Burundi
Somalia
Chipre
Israel
Túnez
YemenEritrea
Oman
Singapur
Portugal
Francia
Myanman
Gabón
Congo
Guinea
Ecuatorial
Guinea
Bissau
Gambia
Senegal
Guinea
Sierra Leona
Liberia
Costa de Mar�l
Lesotho
Swazilandia
Mozambique
Zimbabwe
Malawi
UAE
Kwait
Qatar
Djibouti
Grecia
España
Zambia
Siria
CLAVE
Plasmodio resistente a la cloroquina
Plasmodio sensible a la cloroquina
Áreas no endémicas
Áreas de paludismo endémico
Corea
del Norte
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en hígado, bazo, riñones, pulmones y en menor magnitud, encéfalo y médula espinal. La cloroquina se une en forma 
moderada (60%) a las proteínas plasmáticas y se transforma, por intervención de CYP hepático, en dos metabolitos 
activos: la desetilcloroquina y la bisdesetilcloroquina. La depuración de cloroquina a través de riñones representa, en 
promedio, la mitad de su depuración sistémica total. La cloroquina y la desetilcloroquina intactas comprenden > 50 
y 25% de los productos farmacológicos en orina, respectivamente, y su excreción en riñones aumenta con la acidifi‑
cación de la orina. Para evitar posibles efectos farmacológicos letales, la cloroquina parenteral se aplica en forma 
lenta por goteo intravenoso constante o en pequeñas fracciones por las vías subcutánea o intramuscular. Dicho fár‑
maco es mucho más seguro después de ser administrado por vía oral, porque hay un igualamiento bastante íntimo 
entre las velocidades deabsorción y de distribución. Los niveles máximos en plasma se alcanzan cerca de 3 a 5 h. La 
semivida de la cloroquina aumenta de días a semanas conforme disminuyen los niveles plasmáticos. La semivida 
terminal varía de 30 a 60 días y es posible identificar restos del medicamento en la orina años después de realizado 
un régimen terapéutico.
Usos terapéuticos. La cloroquina es extraordinariamente eficaz contra las formas eritrocíticas de P. vivax, P. ovale, P. ma ‑ 
lariae, P. knowlesi y cepas de P. falciparum sensibles a ella. En el caso de infecciones causadas por P. ovale y P. 
malariae, sigue siendo el fármaco más indicado para farmacoprofilaxis y tratamiento. En el caso de P. falciparum, la 
cloroquina ha sido sustituida en gran medida por las combinaciones de artemisininas.
La utilidad de la cloroquina ha disminuido en casi todas las regiones palúdicas endémicas del mundo por la propaga‑
ción de P. falciparum resistente a dicho fármaco. Salvo en áreas en que se ha notificado la presencia de cepas resis‑
tentes de P. vivax, la cloroquina sigue siendo muy eficaz en la farmacoprofilaxis y en el tratamiento de ataques agudos 
de paludismo causados por P. vivax, P. ovale y P. malariae. La cloroquina no posee actividad contra las etapas eritro‑
cíticas primarias o latentes del parásito. Para evitar recidivas de infecciones por P. vivax o P. ovale se puede adminis‑
trar la primaquina junto con cloroquina o después de que el paciente abandone un área endémica. Con cloroquina se 
controlan rápidamente los síntomas clínicos y la parasitemia de los ataques palúdicos agudos. Casi todos los enfer‑
mos quedan completamente afebriles en término de 24 a 48 h después de recibir dosis terapéuticas. Si los enfermos 
no mejoran en el segundo día de recibir cloroquina, habrá que sospechar que tienen cepas resistentes y emprender la 
administración de quinina, además de tetraciclina o doxiciclina, combinaciones de atovacuona‑proguanilo, arte‑
mether‑lumefantrina o mefloquina en caso de no contar con los demás fármacos. En niños comatosos se absorbe 
satisfactoriamente la cloroquina y es eficaz si se administra por una sonda nasogástrica. En los cuadros 49‑1 y 49‑2 
se aporta información sobre los regímenes posológicos con cloroquina recomendados para farmacoprofilaxis y tera‑
péutica. Dicho fármaco y sus análogos también se utilizan para tratar algunos cuadros no palúdicos, incluida la ame‑ 
bosis hepática.
Toxicidad y efectos secundarios. La cloroquina en dosis adecuada y en lapsos recomendados totales es muy segura. Sin 
embargo, su margen de inocuidad es estrecho y una sola dosis de 30 mg/kg puede ser mortal. Se desarrolla con mayor 
frecuencia la toxicidad aguda de tal fármaco cuando se administran dosis terapéuticas elevadas con demasiada rapi‑
dez por vía parenteral. Entre los efectos cardiovasculares están hipotensión, vasodilatación, supresión de la fun ‑ 
ción del miocardio, arritmias cardiacas y finalmente paro cardiaco. Las dosis excesivas pueden ocasionar confusión, 
convulsiones y coma. Las dosis que rebasan los 5 g de cloroquina por vía parenteral por lo común son mortales. 
Medidas inmediatas como ventilación mecánica, administración de epinefrina y diazepam pueden salvar la vida.
Las dosis de cloroquina utilizadas por vía oral contra un ataque palúdico agudo pueden ocasionar perturbaciones del 
tubo digestivo, cefalea, alteraciones visuales y urticaria. También hay prurito, muy a menudo en personas de piel os ‑ 
cura. El tratamiento prolongado con dosis supresoras a veces origina reacciones adversas como cefalea, visión 
borrosa, diplopía, confusión, convulsiones, erupciones liquenoides en la piel, blanqueamiento del cabello, ensancha‑
miento del intervalo QRS y anormalidades de la onda T. Las complicaciones mencionadas por lo común desaparecen 
poco después de que se interrumpe el uso del medicamento. Se han señalado casos raros de hemólisis y discrasias 
sanguíneas. La cloroquina puede alterar el color de los lechos ungueales y las membranas mucosas; también se ha 
señalado que ella interfiere en la inmunogenicidad de algunas vacunas. Dosis diarias elevadas de cloroquina o 
hidroxicloroquina (> 250 mg) que culminan en dosis totales acumulativas de > 1 g/kg, han originado retinopatía y 
ototoxicidad irreversibles. Es probable que la retinopatía dependa de la acumulación del medicamento en tejidos que 
contienen melanina, y es posible evitarla si la dosis diaria es £ 250 mg. El tratamiento prolongado con dosis elevadas 
de cloroquina o hidroxicloroquina también puede ocasionar miopatía tóxica, cardiopatía y neuropatía periférica, 
reacciones que mejoran si se interrumpe lo más pronto posible el uso del fármaco. En contadas ocasiones, las pertur‑
baciones neuropsiquiátricas, incluidos los suicidios, pueden estar relacionadas con sobredosis. 
Precauciones y contraindicaciones. No es recomendable usar cloroquina para tratar personas con epilepsia o miastenia 
grave; si se utiliza se debe hacer con gran cautela (si es que se hace) en presencia de hepatopatía avanzada, trastor ‑ 
nos graves del tubo digestivo, sistema nervioso o hemopatías. Las dosis deben ajustarse en casos de insuficiencia 
renal. En contadas ocasiones, la cloroquina origina hemólisis en personas con deficiencia de G6PD. Es importante no 
administrar este fármaco en pacientes con psoriasis y otros cuadros exfoliativos de la piel; tampoco se debe utilizar 
para tratar paludismo en individuos con porfiria cutánea tardía; no obstante, es posible usarlo en dosis menores para 
tratar algunas manifestaciones de esta forma de porfiria. La cloroquina inhibe la actividad de CYP2D6 y con ello 
interactúa con diversos fármacos. Aminora la eficacia de la vacuna contra la fiebre amarilla si se administra de forma 
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simultánea. Es mejor no combinarla con la mefloquina, porque aumenta el peligro de convulsiones. La cloroquina se 
opone a la acción de los anticonvulsivos y agrava el riesgo de arritmias ventriculares si se administra junto con la 
amiodarona o la halofantrina. La cloroquina al incrementar los niveles plasmáticos de digoxina y ciclosporina puede 
intensificar el riesgo de sus efectos farmacológicos secundarios. Los individuos que reciben tratamiento prolongado 
y en dosis elevadas deben someterse a valoraciones oftalmológicas y neurológicas cada tres a seis meses.
QUININA Y QUINIDINA
En Estados Unidos, la quinina por vía oral ha recibido la aprobación de la FDA para tratar paludismo por 
P. falciparum no complicado. La quinidina, estereoisómero de la quinina, es un antipalúdico más potente, 
pero también más tóxico que ella. 
ACCIÓN ANTIPALÚDICA Y rESISTENCIA DEL PArÁSITO. La quinina actúa contra las formas eritrocíticas asexuales 
y no ejerce efecto importante alguno en las formas hepáticas de los plasmodios; este fármaco es más tóxico y menos 
eficaz que la cloroquina contra dichos parásitos si son susceptibles a ambos fármacos. Sin embargo, la quinina junto 
con su estereoisómero quinidina es especialmente útil para el tratamiento parenteral de enfermedades graves causa‑
das por cepas farmacorresistentes de P. falciparum. La quinina, por sus efectos farmacológicos secundarios y semi‑
vida corta, por lo común no es utilizada para farmacoprofilaxis. Es posible que el mecanismo antipalúdico de la 
quinina sea similar al de la cloroquina. Los elementos básicos de la resistencia de P. falciparum a la quinina son 
complejos. Algunas características de la resistencia de dicho plasmodio a la quinina guardan relación en algunas 
subespecies con resistencia a la cloroquina, pero en otras la relación es más íntima con la resistencia a la mefloquina 
y la halofantrina. Diversos genes de transportadores pudieran conferir resistencia a la quinina. 
Acción en músculo estriado. La quinina intensifica la respuesta tensional a un solo estímulo máximo descargado direc‑
tamente en el músculo o a través de los nervios, pero también prolonga el periodo refractario del músculo, de modo 
quedisminuye la respuesta a la estimulación tetánica. Disminuye la excitabilidad de la región de la lámina motora 
terminal, de modo que se reducen las respuestas a la estimulación nerviosa repetitiva y a la acetilcolina. La quini ‑ 
na antagoniza las acciones de la fisostigmina en músculo estriado; también a veces ocasiona síndrome de insuficien‑
cia respiratoria alarmante y disfagia en individuos con miastenia grave.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La quinina se absorbe fácilmente después de administrada por vía oral 
o de aplicación intramuscular. La absorción por vía oral se produce más bien en la zona superior del intestino delgado 
y es más de 80% incluso en individuos con diarrea intensa. Después de una dosis por vía oral, los niveles plasmáticos 
alcanzan un máximo en un plazo de 3 a 8 h y después de distribuirse en un volumen aparente cercano a 1.5 l/kg, 
disminuyen con una semivida aproximada de 11 h. La farmacocinética de la quinina puede cambiar de acuerdo con 
la intensidad de la infección palúdica: el volumen aparente de distribución y la depuración sistémica del fármaco 
disminuyen de modo que la semivida promedio de eliminación se prolonga a 18 h. Los niveles plasmáticos elevados 
de la glucoproteína α1‑ácida producida en el paludismo grave puede impedir la toxicidad al unirse a la quinina y con 
ello aminorar la fracción libre del medicamento. Las concentraciones de quinina son menores en eritrocitos (33 a 
40%) y en líquido cefalorraquídeo (LCR) (2 a 5%) que en el plasma, y el medicamento fácilmente se distribuye en 
los tejidos fetales. Los alcaloides de la quinina se metabolizan de forma extensa, en particular por CYP3A4 hepático; 
de este modo, sólo cerca de 20% de una dosis administrada se excreta en forma original por la orina. El principal 
metabolito de la quinina, 3‑hidroxiquinina, conserva moderada actividad antipalúdica y se acumula y posiblemente 
ejerce efectos farmacológicos secundarios en sujetos con insuficiencia renal. La excreción renal de la propia quinina 
es más rápida si la orina es ácida.
USOS TErAPéUTICOS. Desde hace mucho, la quinina y la quinidina se han utilizado como los fármacos más indicados 
en el paludismo farmacorresistente y grave por P. falciparum. Sin embargo, el advenimiento de la artemisinina por vía 
oral e intravenosa ha cambiado dicha situación. En cuadros clínicos graves el uso inmediato de dosis iniciales de 
quinina intravenosa (o quinidina, si no se cuenta con la forma intravenosa de la quinina) puede salvar la vida del 
paciente. Después se administra un fármaco por vía oral para conservar las concentraciones terapéuticas tan pronto 
sea tolerado y se continúa durante cinco a siete días. En particular para el tratamiento de infecciones con cepas de P. 
falciparum resistente a múltiples fármacos, los esquizonticidas hemáticos de acción más lenta como las tetraciclinas 
o la clindamicina se administran simultáneamente para mejorar la eficacia de la quinina. En el cuadro 49‑2 se incluyen 
presentaciones de quinina y quinidina y regímenes específicos para utilizar en el tratamiento del paludismo por P. 
falciparum. Los límites terapéuticos de la quinina “libre” son de 0.2 y 2 mg/L. Los regímenes necesarios para alcanzar 
tales cifras varían con base en la edad del paciente, la gravedad de su enfermedad y la reactividad de P. falciparum al 
medicamento. Los regímenes de lapsos posológicos en el caso de la quinidina son similares a los de la quinina, aunque 
la quinidina se liga en menor grado a proteínas plasmáticas y tiene un volumen aparente de distribución mayor, una 
mayor depuración sistémica y una semivida terminal más corta de depuración que la quinina. En EUA, los CDC 
recomiendan inicialmente una dosis de quinina de 10 mg de sal/kg seguida de 0.02 mg de la sal/kg/min.
Calambres nocturnos de las piernas. Suele pensarse que los calambres nocturnos ceden con el consumo de quinina (200 
a 300 mg) a la hora de acostarse. En Estados Unidos, la FDA ha exigido a los fabricantes de medicamentos que dejen 
de comercializar productos de quinina de venta sin receta usados para tratar los calambres nocturnos de piernas, y 
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que señalen la inexactitud de los datos sobre la inocuidad y eficacia de la quinina para esta indicación, además de 
señalar que los riesgos son mayores a los beneficios potenciales.
TOXICIDAD Y EFECTOS ADVErSOS. La dosis mortal de quinina por vía oral para adultos es de 2 a 8 g. Dicho fármaco 
se acompaña de tres efectos farmacológicos secundarios vinculados con la dosis, cuando se administra en dosis 
terapéuticas plenas o excesivas: quininismo, hipoglucemia e hipotensión. A menudo aparecen formas leves de quini‑
nismo (tinnitus, falta de percepción de sonidos de tono alto, perturbaciones visuales, cefalea, disforia, náusea, vómito 
e hipotensión postural) y desaparecen poco después de interrumpir el consumo de medicamento. La hipoglucemia 
también es común y puede ser mortal si no se trata inmediatamente con una solución glucosada intravenosa. La 
hipotensión es rara y muy a menudo depende del goteo intravenoso excesivamente rápido de la quinina o de la qui‑
nidina. El uso prolongado del fármaco o una sola dosis elevada también puede ocasionar manifestaciones del tubo 
digestivo, del árbol cardiovascular o la piel. Los síntomas del tubo digestivo (náusea, vómito, dolor abdominal y 
diarrea) son consecuencia de la acción local irritante de la quinina, pero la náusea y el vómito pueden provenir de 
mecanismos centrales en el encéfalo. Las manifestaciones cutáneas pueden incluir rubefacción, transpiración, erup‑
ción cutánea y angioedema, en particular en la cara. La quinina y la quinidina, incluso en dosis terapéuticas, pueden 
causar hiperinsulinemia e hipoglucemia grave por su efecto estimulante potente de las células β del páncreas.
La quinina rara vez ocasiona complicaciones cardiacas, salvo que se excedan las concentraciones terapéuticas en el 
plasma. La prolongación del intervalo QTc es leve y al parecer no se modifica por la administración concomitante de 
mefloquina. La sobredosis aguda también puede ocasionar disritmias cardiacas e incluso mortales como paro sinusal, 
ritmos de la unión, bloqueo AV, y taquicardia y fibrilación ventriculares. La quinidina es mucho más cardiotóxica que 
la quinina. Se recomienda, en la medida de lo posible, la vigilancia seriada de la función cardiaca en personas que re ‑ 
ciben quinidina intravenosa.
La hemólisis grave es consecuencia de la hipersensibilidad a los alcaloides de la quina. Sólo en contadas ocasiones 
aparecen hemoglobinuria y asma por quinina. Una reacción rara de hipersensibilidad a la quinina que aparece durante 
el tratamiento de paludismo es la llamada hemoglobinuria palúdica, que comprende la tríada de hemólisis masiva, 
hemoglobinemia y hemoglobinuria que culmina en anuria, insuficiencia renal y en algunos casos la muerte. En oca‑
siones la quinina origina hemólisis menos grave, especialmente en personas con deficiencia de G6PD. También rara 
vez ocurre la púrpura trombocitopénica trombótica, pero aparece en reacción al consumo de agua quinada que tiene 
cerca de 4% de la dosis terapéutica oral, por 400 ml (“púrpura por coctel”). Otras reacciones adversas raras incluyen 
hipoprotrombinemia, leucopenia y agranulocitosis.
PrECAUCIONES, CONTrAINDICACIONES E INTErACCIONES. La quinina debe utilizarse con enorme cautela (si es 
que se usa) en sujetos con hipersensibilidad manifiesta y es necesario interrumpir inmediatamente su uso ante el 
primer signo de hemólisis. Tampoco se le utiliza en individuos con tinnitus o neuritis óptica. En pacientes de disrit‑
mias cardiacas, la administración de la quinina obliga a seguir las mismas precauciones que se tienen con la quini‑
dina. La quinina al parecer es un fármaco inocuo durante el embarazo y se usa a menudo para tratar el paludismo que 
ocurre durante la gestación. Sin embargo, es necesario medir en forma seriada los nivelesde glucosa ante el mayor 
riesgo de hipoglucemia. 
Los fármacos de esta categoría son muy irritantes y es mejor no administrarlos en forma subcutánea. Las soluciones 
concentradas a veces ocasionan abscesos si se inyectan por vía intramuscular, o tromboflebitis cuando se administran 
de manera intravenosa. Los antiácidos que contienen aluminio retrasan la absorción de la quinina del tubo digestivo. 
La quinina y la quinidina retrasan la absorción de cardioglucósidos y aumentan los niveles plasmáticos de los mismos, 
así como de warfarina y anticoagulantes similares. La acción de la quinina en las uniones neuromusculares intensifica 
el efecto de los fármacos de bloqueo neuromuscular y se opone a la acción de los inhibidores de acetilcolinesterasa. La 
proclorperazina amplifica la cardiotoxicidad de la quinina, al igual que la hace la halofantrina. La depuración renal de 
la quinina disminuye por acción de la cimetidina y aumenta por acidificación de la orina que ocasiona la rifampicina. 
MEFLOQUINA
La mefloquina surgió del Walter Reed Malaria Research Program, como un fármaco inocuo y eficaz 
contra cepas de P. falciparum resistentes a fármacos.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y rESISTENCIA DEL PArÁSITO. La mefloquina es un esquizonticida hemático extraordi‑
nariamente eficaz. El fármaco entra en contacto con la hemozoína intraeritrocítica y ello sugiere semejanzas con el 
mecanismo de acción de la cloroquina. Sin embargo, el mayor número de copias pfmdr1 se vincula con la disminu‑
ción de la susceptibilidad del parásito a la mefloquina y un incremento de la penetración del soluto mediada por 
PfMRD1 al interior de la vacuola digestiva de parásitos intraeritrocíticos, lo cual sugiere que la molécula en que se 
manifiesta la acción del fármaco está fuera del comportamiento vacuolar. El enantiómero (-) se acompaña de efectos 
farmacológicos secundarios en el SNC, en tanto que el enantiómero (+) conserva la actividad antipalúdica con me ‑ 
nos de estos efectos. La mefloquina puede combinarse con el artesunato para disminuir la presión selectiva en rela‑
ción con el desarrollo de resistencia. Dicha combinación ha sido eficaz para tratar el paludismo por P. falciparum, 
incluso en regiones con elevada prevalencia de parásitos resistentes a la mefloquina.
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Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La mefloquina se administra por vía oral, porque los preparados 
parenterales ocasionan graves reacciones locales. El fármaco se absorbe rápidamente, aunque con notable variabili‑
dad. Los niveles plasmáticos de mefloquina, tal vez por la extensa circulación enterogástrica y enterohepática, 
aumentan por un mecanismo bifásico hasta su punto máximo, cerca de 17 h. La mefloquina tiene una semivi ‑ 
da variable y larga de 13 a 24 días, lo cual refleja su gran lipofilia, la distribución tisular extensa y la fijación amplia 
(cerca de 98%) a las proteínas plasmáticas. La depuración lenta de la mefloquina induce la aparición de parásitos 
farmacorresistentes. El fármaco en cuestión se metaboliza extensamente en el hígado por intervención de CYP3A4; 
este citocromo puede ser inhibido por el ketoconazol e inducido por la rifampicina. La mefloquina se excreta más 
bien por las heces; sólo cerca de 10% del fármaco se expulsa sin modificaciones por la orina.
Usos terapéuticos. Es importante reservar la mefloquina para las medidas de prevención y tratamiento del paludismo 
causado por P. falciparum y P. vivax farmacorresistentes; ya no se le considera un medicamento de primera línea para 
tratar el paludismo. El producto es especialmente útil como farmacoprofiláctico en personas que permanecerán sema‑
nas o años en zonas endémicas del paludismo (cuadro 49‑1). En zonas en que el paludismo es causado por cepas de P. 
falciparum resistentes a múltiples medicamentos, la mefloquina es más eficaz en combinación con una artemisinina.
Toxicidad y efectos adversos. En dosis farmacoprofilácticas, la mefloquina oral por lo común es tolerada de manera 
satisfactoria. Con el uso de este fármaco a menudo el paciente tiene sueños vívidos; en ≥ 10% de personas que reci‑
ben dosis terapéuticas surgen signos y síntomas neuropsiquiátricos importantes; son raras algunas reacciones adver‑
sas graves (psicosis, convulsiones). Las reacciones adversas del tratamiento a corto plazo incluyen náusea, vómito y 
mareo. La división de las dosis mejora la tolerancia. Será necesario repetir la dosis completa en caso de que en tér‑
mino de 60 min el enfermo vomite el fármaco. Después del tratamiento del paludismo con mefloquina, los efectos 
tóxicos en el SNC pueden llegar a 0.5%; entre las manifestaciones están convulsiones, confusión o disminución del 
estado de vigilia, psicosis aguda y vértigo incapacitante. Los síntomas mencionados son reversibles una vez que se 
interrumpe el uso del medicamento. Incluso en dosis profilácticas surgen reacciones adversas leves o moderadas 
(como perturbación del sueño, disforia, cefalea, alteraciones del tubo digestivo y mareos). Las reacciones adver ‑ 
sas por lo regular se manifiestan después de la primera, segunda o tercera dosis y suelen ceder incluso si no se in ‑ 
terrumpe el tratamiento. Son raras las anormalidades cardiacas, la hemólisis y la agranulocitosis.
Contraindicaciones e interacciones. La mefloquina en dosis elevadas es teratógena en roedores. Los estudios sugieren 
una mayor cifra de mortinatos con el uso de mefloquina, en particular durante el primer trimestre de la gestación. 
Debe evitarse el embarazo durante tres meses después de haber usado mefloquina, por la semivida prolongada del 
fármaco. La mefloquina está contraindicada en individuos con antecedentes de convulsiones, depresión, trastorno 
bipolar y otros cuadros neuropsiquiátricos graves o reacciones adversas a los antipalúdicos quinolínicos. El medica‑
mento se puede administrar por vía oral en forma inocua 12 h después de la última dosis de quinina, pero es muy 
peligroso administrar quinina poco después de que el paciente recibió mefloquina, porque ésta es eliminada con gran 
lentitud. El tratamiento con halofantrina o después de ella o en término de 60 días de haber administrado previamente 
mefloquina está contraindicado. Estudios con testigos sugieren que la mefloquina no disminuye la capacidad funcio‑
nal en personas que toleran el medicamento; a pesar de ello, algunos autores prohíben el uso de mefloquina en indi‑
viduos que realizan tareas que exigen concentración extrema y enfocada, destreza y función cognitiva.
PrIMAQUINA
A diferencia de otros antipalúdicos, la primaquina actúa en las fases exoeritrocíticas tisulares de los plas‑
modios en el hígado, por lo que evita y cura el paludismo recidivante. Antes de administrar el fármaco es 
necesario identificar por cribado a los pacientes en busca de deficiencia de G6PD.
H3CO
N
HN
PRIMAQUINA
NH2
CH3
Acción antipalúdica y resistencia de parásitos. No se ha dilucidado el mecanismo de acción de las 8‑aminoquinolinas. 
La primaquina actúa contra las fases hepáticas primaria y latente de especies de Plasmodium e impide las recidivas 
de infecciones por P. vivax y P. ovale. Dicho fármaco y otras 8‑aminoquinolinas también poseen actividad gameto‑
cida contra P. falciparum y otras especies de plasmodios. Sin embargo, la primaquina no es activa contra parásitos en 
la etapa hemática asexual.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción. La absorción de primaquina desde el tubo digestivo se acerca a 100%. 
En término de 3 h se alcanza la concentración plasmática máxima, para disminuir con una semivida variable de 7 h, 
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en promedio. La primaquina se metaboliza de manera rápida y sólo una pequeña fracción de la dosis se excreta sin 
cambios en la forma original. Como aspecto importante, la primaquina induce la actividad de CYP1A2, y el principal 
metabolito, que es la carboxiprimaquina, es inactivo. 
Usos terapéuticos. La primaquina se utilizaprincipalmente para la farmacoprofilaxis terminal y la cura radical de 
infecciones por P. vivax y P. ovale (recidivantes), por su gran actividad contra las formas tisulares latentes (hipnozoí‑
tos) de estas especies de Plasmodium. El compuesto se administra junto con un esquizonticida hemático, por lo 
común cloroquina para erradicar las etapas eritrocíticas de los plasmodios y aminorar la posibilidad de que surja 
resistencia a medicamentos. En el caso de la farmacoprofilaxis terminal, habrá que emprender los regímenes con 
primaquina poco antes o inmediatamente después de que la persona abandona un área endémica (cuadro 49‑1). Es 
posible obtener la cura radical del paludismo por P. vivax o P. ovale si se administra el medicamento durante 
un periodo de latencia asintomático de la infección supuesta, o durante un ataque agudo. La administración simultá‑
nea de un esquizonticida y primaquina es más eficaz que la administración seriada para buscar la cura radical. 
Algunos estudios han demostrado eficacia en la prevención del paludismo por P. falciparum y P. vivax cuando se 
utiliza la primaquina como farmacoprofiláctico. Dicho medicamento suele ser muy bien tolerado cuando se adminis‑
tra incluso durante un año.
Toxicidad y efectos adversos. La primaquina origina escasos efectos farmacológicos secundarios si se administra en las 
dosis terapéuticas usuales. El fármaco puede ocasionar molestias abdominales leves o moderadas en algunas perso‑
nas. La administración del fármaco con la comida suele aliviar tales síntomas. Son menos frecuentes manifestaciones 
como anemia leve, cianosis (metahemoglobinemia) y leucocitosis. Las dosis elevadas (60 a 240 mg al día) empeoran 
los síntomas abdominales. Puede desarrollarse metahemoglobinemia incluso con las dosis usuales de primaquina y 
ser intensa en pacientes con deficiencia congénita de NADH metahemoglobina reductasa. La cloroquina y la dapsona 
pueden establecer sinergia con la primaquina para ocasionar metahemoglobinemia en tales pacientes. La granulocito‑
penia y la agranulocitosis son complicaciones raras del tratamiento y por lo regular se relacionan con sobredosis. 
Otras reacciones ocasionales adversas son hipertensión, arritmias y síntomas atribuibles al SNC.
Las dosis terapéuticas mayores de primaquina pueden ocasionar hemólisis aguda y anemia hemolítica en humanos 
con deficiencia de G6PD. La primaquina es el prototipo de más de 50 fármacos, incluidas las sulfonamidas antipa‑
lúdicas, que causan hemólisis en personas con la deficiencia antes mencionada.
Precauciones y contraindicaciones. Antes de administrar primaquina es necesario descartar la deficiencia de G6PD. Se 
ha utilizado con cautela dicho fármaco en personas con la forma A de tal deficiencia, aunque los beneficios del trata‑
miento no necesariamente superan los riesgos, y por ello es mejor no utilizarla en individuos con la forma más grave 
de la deficiencia. Si se administra una dosis diaria de primaquina base > 30 mg (> 15 mg en pacientes que pueden ser 
sensibles) habrá que practicar e interpretar con gran cuidado las hematimetrías. Habrá que orientar al paciente para 
que identifique la orina oscura (coluria) o de color sangre, lo cual denotaría hemólisis. No debe administrarse prima‑
quina a una embarazada; en mujeres que amamantan se administra sólo después de que el lactante así alimentado 
tenga un nivel normal corroborado de G6PD. La primaquina está contraindicada en individuos con un trastorno 
agudo por alguna enfermedad sistémica caracterizada por tendencia a la granulocitopenia (como las formas activas 
de artritis reumatoide y lupus eritematoso). Tampoco se debe administrar primaquina a personas que reciben fárma‑
cos con potencial de ocasionar hemólisis o depresión de los elementos mieloides de la médula ósea.
SULFONAMIDAS Y SULFONAS 
Las sulfonamidas y las sulfonas son esquizonticidas hemáticos de acción lenta y son más activos contra 
P. falciparum y P. vivax. 
MECANISMO DE ACCION. Las sulfonamidas son análogos del ácido p‑aminobenzoico que inhiben de forma compe‑
titiva la dihidropteroato sintasa de Plasmodium. Estos fármacos se combinan con un inhibidor de la dihidrofolato 
reductasa del parásito, para intensificar la acción antipalúdica.
rESISTENCIA AL FÁrMACO. La resistencia a la sulfadoxina proviene de varias mutaciones puntuales en el gen de 
dihidropteroato sintasa. Dichas mutaciones de resistencia al fármaco, cuando se combinan con otras propias de la dihi ‑ 
drofolato reductasa y que confieren resistencia a la pirimetamina, incrementan extraordinariamente la posibilidad de 
ineficacia de la sulfadoxina‑pirimetamina; esta combinación, si se administra de forma intermitente en el segundo y 
tercer trimestres del embarazo, es el componente sistemático de la atención prenatal en toda África. Las estrategias 
preventivas intermitentes también benefician a los lactantes. En términos generales, cabe anticipar que en caso de que 
no se cuente con nuevos antifolatos eficaces contra subespecies farmacorresistentes, seguirá disminuyendo el uso de 
tales antipalúdicos con fin preventivo o terapéutico.
TETrACICLINAS Y CLINDAMICINA
La tetraclicina, la doxiciclina y también la clindamicina son útiles en el tratamiento antipalúdico. Dichos 
fármacos son esquizonticidas hemáticos de acción lenta que se utilizan sólo para farmacoprofilaxis a 
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corto plazo en áreas en que el plasmodio es resistente a la cloroquina y la mefloquina (se recomienda 
únicamente a la doxiciclina para la farmacoprofilaxis antipalúdica).
Los antibióticos mencionados actúan por un mecanismo letal tardío que es consecuencia de la inhibición de la tra‑
ducción proteínica en el plástido del parásito; el efecto mencionado en los parásitos se manifiesta en el óbito de los 
descendientes de parásitos tratados con los fármacos, y con ello la actividad antipalúdica comienza lentamente. Este 
mecanismo de acción relativamente lento hace que los tres fármacos sean ineficaces como monoterapia en la lucha 
antipalúdica. Los regímenes posológicos de tetraciclinas y clindamicina se incluyen en los cuadros 49‑1 y 49‑2. Las 
tetraciclinas, por sus efectos farmacológicos secundarios en huesos y dientes no deben administrarse a embaraza ‑ 
das ni a niños < 8 años de edad.
PrINCIPIOS Y GUÍAS PArA LA FArMACOPrOFILAXIS 
Y LA FArMACOTErAPIA DEL PALUDISMO
La prevención farmacológica del paludismo impone grandes dificultades porque P. falciparum, que causa 
prácticamente todas las muertes por paludismo en humanos, se ha vuelto progresivamente más resistente 
a los antipalúdicos disponibles. La cloroquina sigue siendo eficaz contra la enfermedad causada por P. 
ovale, P. malariae, P. knowlesi, casi todas las cepas de P. vivax y las cepas de P. falciparum sensibles a 
cloroquina, que están diseminadas en algunas áreas geográficas. Sin embargo, la norma actual y no la 
excepción en casi todas las regiones endémicas son las subespecies de P. falciparum resistentes a cloro‑
quina (figura 49‑2). También existe extenso traslape geográfico entre la resistencia a la cloroquina y la 
que se identifica a la pirimetamina‑sulfadoxina. El paludismo por P. falciparum resistente a múltiples 
fármacos prevalece en particular y con gran intensidad en el sudeste de Asia y en Oceanía. Dichas infec‑
ciones quizá no reaccionen adecuadamente incluso con la mefloquina o la quinina. La sección siguiente 
incluye una revisión general de la farmacoprofilaxis y la farmacoterapia del paludismo. En los cuadros 
49‑1 y 49‑2 se presentan las recomendaciones actuales de los CDC en relación con regímenes de medi‑
camentos y dosis para la farmacoprofilaxis y el tratamiento del paludismo en personas no inmunes.
Los fármacos no deben sustituir las medidas sencillas y económicas de prevención del paludismo. Las personas que 
visitan zonas palúdicas deben emprender medidas apropiadas para evitar las picaduras de mosquitos. Una de ellas es 
evitar la exposición a dichos insectos al atardecer y amanecer,periodos de máxima alimentación. Otros incluyen el 
uso de repelentes de insectos, que contengan como mínimo 30% de N,N ¢‑dietilmetatoluamida (DEET, diethymetato‑
luamide), y dormir en espacios perfectamente protegidos con tela metálica o debajo de mosquiteros impregnados con 
un insecticida piretrínico como el permetrin.
FArMACOPrOFILAXIS DEL PALUDISMO. Los regímenes de farmacoprofilaxis antipalúdica incluyen 
principalmente tres fármacos: la combinación de atovacuona‑proguanilo y doxiciclina que se puede 
usar en todas las áreas y mefloquina que se utiliza en zonas en que los plasmodios aún son sensi bles a 
ella. Otras opciones serían el uso de cloroquina o hidroxicloroquina (pero su empleo se circunscribe 
a unas cuantas zonas con paludismo sensible a cloroquina), y primaquina (para viajes cortos a zonas en 
que priva principalmente el ataque por P. vivax). En términos generales, la farmacoprofila xis debe 
comenzar antes de la exposición, en circunstancias óptimas, antes de que el viajero salga de su país de 
origen (cuadro 49‑1).
En las escasas áreas en que todavía la cepas de P. falciparum son sensibles a cloroquina, es idóneo tal fármaco para 
farmacoprofilaxis. En áreas en que el paludismo resistente a dicho fármaco es endémico, los medicamentos más 
indicados para farmacoprofilaxis son mefloquina y la combinación de atovacuona‑proguanilo. En el caso de farma‑
coprofilaxis en viajeros que estáran mucho tiempo en zonas endémicas, la cloroquina es inocua en las dosis utiliza‑
das, pero se recomienda practicar cada año estudios de la retina y hay un límite finito de dosis, en el cual se recomienda 
la farmacoprofilaxis con dicho medicamento, a causa de efectos farmacológicos secundarios en los ojos. La meflo‑
quina y la doxiciclina son toleradas satisfactoriamente; la primera es el producto del que se cuenta con la mayor 
documentación para usar en viajeros que estarán mucho tiempo en las zonas mencionadas, y en caso de ser tolerada 
se puede utilizar por periodos prolongados. En los últimos 20 años se han hecho estudios de la combinación de ato‑
vacuona‑proguanilo, pero posiblemente sea aceptable con base en los años de experiencia con los componentes 
individuales.
DIAGNÓSTICO Y TrATAMIENTO DEL PALUDISMO El personal asistencial debe considerar la posibilidad 
de que el trastorno por identificar sea paludismo en el caso de personas cuyo cuadro inicial es fiebre aguda 
después de retornar de una región en que dicha enfermedad es endémica. Es de importancia máxima 
seguir una estrategia racional y organizada para el diagnóstico, la identificación del parásito y el trata ‑ 
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miento adecuado. Los CDC en Estados Unidos han publicado guías para el tratamiento del paludismo y 
se incluyen en el cuadro 49‑2 y la figura 49‑3.
Los niños y las embarazadas son las personas más susceptibles de presentar paludismo grave. El tratamiento de los 
niños por lo común es igual al de los adultos (la dosis pediátrica nunca excederá de la correspondiente a adultos). Sin 
embargo, es importante no administrar tetraciclinas a niños < 8 años de edad, excepto en una situación de urgencia; 
el tratamiento a base de atovacuona‑proguanilo se ha usado sólo en niños > 5 kg.
FArMACOPrOFILAXIS Y TrATAMIENTO DUrANTE EL EMBArAZO. La farmacoprofilaxis durante el embarazo es 
compleja, y el personal médico experto debe valorar los beneficios y riesgos de diferentes estrategias en la situación 
particular que se afronta. El paludismo grave durante el embarazo debe tratarse con antipalúdicos intravenosos, con 
base en las guías generales del paludismo grave, y se deben tomar en consideración los medicamentos a evitar 
durante la gestación. En la madre que amamanta es aceptable el tratamiento con casi todos los fármacos, aunque los 
preferidos son cloroquina e hidroxicloroquina. No se recomienda usar atovacuona‑proguanilo, salvo que el lactante 
amamantado con leche materna pese > 5 kg; también se debe corroborar que el lactante que recibe leche materna 
tenga un nivel normal de G6PD antes de que se le administre primaquina.
AUTOTrATAMIENTO DEL PALUDISMO “SUPUESTO” EN VIAJErOS. Los lineamientos de los CDC para los viaje ‑ 
ros incluyen el autotratamiento de un caso supuesto de paludismo (atovacuona‑proguanilo como se describe en el 
cuadro 49‑2) en caso de no recibir asistencia profesional en término de 24 h. En las situaciones comentadas hay que 
buscar inmediatamente la atención médica después del autotratamiento. Las recomendaciones en cuestión pueden 
cambiar con el transcurso del tiempo y con sitios específicos. Consúltese el CDC Yellow Book o la página web www.
cdc.gov/travel
Figura 49-3 Estrategia para el tratamiento del paludismo. Durante el embarazo no está indicado el uso de atovacuona-
proguanilo, mefloquina, artemether-lumefantrina, tetraciclina ni doxiciclina. La tetraciclina y la doxiciclina no están indica-
das en niños < 8 años de vida. G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. (Modificada con autorización de: Centers for Disease 
Control and Prevention. Malaria. http://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/algorithm.pdf. Acceso: Junio 14, 2013.)
Sospecha clínica de paludismo o antecedente
de haber viajado a un área endémica
Frotis de gota gruesa y �na de sangre, interpretación
oportuna por un microscopista cali�cado
Paludismo no complicado
Considerar otra
entidad diagnóstica
Identi�car la especie de parásito palúdico y el
posible país en que se adquirió la infección.
P. falciparum
o no se identi�có la especie del plasmodio.
Adquirida en región con
resistencia a la cloroquina:
Artemether-lumefantrina
o
sulfato de quinina oral y
además tetraciclina,
doxiciclina 
o clindamicina 
o
Atovacuona-proguanilo 
Me�oquina si no se pueden
conseguir los fármacos
anteriores.
Hospitalizar 
Vigilar todos los días, síntomas
Repetir los frotis de sangre cada día hasta que sean
negativas o la persona sea dada de alta antes de que la
extensión sea negativa en el séptimo día.
Si reaparecen los síntomas repetir los frotis de sangre.
Infección adquirida en
región en que hay
sensibilidad del parásito
a la cloroquina:
fosfato de cloroquina
(genéricos) 
o
Hidroxicloroquina
(genérico). 
P. vivax, P. ovale
P. malariae, P. knowlesi
P. vivax con contagio
en Papúa, Nueva Guinea,
Indonesia u otras áreas en
que hay resistencia a
la cloroquina.
Sulfato de quinina
y además una
tetraciclina o
doxiciclina 
o
Atovacuona-proguanilo
o
Me�oquina si no es
posible contar con
alguno de los
fármacos mencionados,
y además Primaquina si
el paciente no muestra
de�ciencia de G6PD.
Valorar el estado clínico y la gravedad de la
enfermedad. Identi�car el número de parásitos
Paludismo complicado/grave o
paciente que no absorbe
medicamentos por vía oral
(independientemente de la
especie afectante o la región
geográ�ca en que se adquirió
la infección). 
Artesunato intravenoso* seguido de la
combinación de atovacuona-proguanilo, 
o
doxiciclina (clindamicina en embarazadas)
o me�oquina o gluconato de quinidina
por vía intravenosa además de tetraciclina,
doxiciclina o clindamicina 
Internar en la unidad de 
cuidados intensivos. 
Vigilar minuciosamente la función cardiaca,
la tensión arterial, la parasitemia,
la glucemia, la cantidad de hemoglobina,
electrólitos. Evitar y tratar complicaciones.
Considerar la exanguinotransfusión si
hay hiperparasitemia.
Cambiar a fármacos ingeribles si se puede
con�ar en la biodisponibilidad de ellos.
*Fármaco nuevo en investigación que se
obtiene sólo del servicio farmacológico
de CDC.
Repetir la extensión de
gota gruesa y �na
(de sangre) cada 12 a 24 h
durante 48 a 72 h Positiva
Negativo
PositivoNegativo
FOSFATO
DE CLOROQUINA 
 , genéricos)
o
Hidroxicloroquina
(genéricos) y además
Primaquina contra
P. vivax y P. ovale
si el paciente no tiene
de�ciencia de G6PD.
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O
Cuadro 49-2
regímenes para el tratamiento del paludismo.
FÁRMACO INDICACIÓN