Resumen de Urología - Santojanni

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Resumen de Urología
SANTOJANNI 2023
Urología - Santojanni |1
Índice
Anatomía del huevo	2
Urgencias urológicas	2
ESCROTO AGUDO	2
PRIAPISMO	3
FRACTURA DE PENE	3
CÓLICO NEFRÍTICO	4
GANGRENA DE FOURNIER	4
ABSCESO RENAL O PERINEFRÍTICO	4
Instrumental urológico	4
Disfunción sexual	5
EYACULACIÓN PRECOZ	6
INFERTILIDAD	6
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO	7
Infecciones urogenitales	7
Tumores renales	8
NEOPLASIAS BENIGNAS	8
NEOPLASIAS MALIGNAS	9
Fimosis	10
Varicocele	10
Hidrocele	11
Cáncer de próstata	11
Tumores de testículo	13
GERMINALES	13
> SEMINOMATOSOS	13
> NO SEMINOMATOSOS	14
NO GERMINALES	15
Urodinamia	15
Incontinencia urinaria	15
Síndromes obstructivos bajos	16
Cirugías trans	17
FEMINIZACIÓN	17
MASCULINIZACIÓN	18
Tumores de la vía urinaria superior	18
Carcinoma de vejiga	19
Tumores de pene	20
LESIONES BENIGNAS	20
LESIONES PREMALIGNAS	20
LESIONES MALIGNAS	21
Litiasis	21
 
Fuentes: clases, Campbell 10°
Anatomía del huevo
Urgencias urológicas
ESCROTO AGUDO
	El escroto agudo se manifiesta con dolor intenso de comienzo brusco en la bolsa escrotal o en su contenido, y es la causa más frecuente de pérdida testicular. Aparece principalmente en <15 meses de vida o a los 15 años, aunque puede aparecer en cualquier edad. Puede ser causado por torsión testicular, torsión de hidátide, orquitis, epididimitis, traumatismos, hernias o tumores.
	La torsión testicular es la rotación del testículo (más frecuente cefalocaudal y hacia interior), con estrangulación del cordón espermático, congestión venosa, edema, y consecuente isquemia testicular. Dependiendo de su posición respecto a la túnica vaginal, puede ser:
· Intravaginal: Más frecuente (94%), afecta principalmente a adolescentes (~15 años).
· Extravaginal: Afecta a neonatos (ocasionalmente intrauterino), por fijación incompleta del gubernaculum, de las túnicas testiculares y la pared escrotal.
	El diagnóstico es por clínica, hay dolor (10/10) de inicio súbito, el cordón espermático está engrosado, y el testículo está aumentado de tamaño y eritematoso. El signo de Gouverneur es que el testículo está más alto, y con el epidídimo hacia el frente. El signo de Prehn (elevar el testículo y rotarlo hacia el exterior alivia el dolor) suele ser negativo (NO ALIVIA).
	El eco-doppler confirma el diagnóstico, se ve ausencia de perfusión testicular.
	El tratamiento es quirúrgico, con detorsión y fijación (antes de las 6 horas) u orquiectomía si el testículo no es viable.
	La torsión de hidátide es la inflamación de apéndices testiculares (de Wolff y de Müller). Se manifiesta con dolor agudo de inicio brusco, localizado, con un nódulo indurado palpable. El cordón no es congestivo, y suele haber un punto azul en el escroto (signo del punto azul). En el eco-doppler se ve un nódulo hipoecoico. El tratamiento es AINEs y reposo (cirugía en casos excepcionales).
	La orquiepididimitis es la inflamación del testículo o del epéndimo de origen canalicular (más frecuente) linfático, vascular, o traumático. En jóvenes, generalmente es causado por uretritis (gonocócica o no gonocócica), y en adultos mayores generalmente es por obstrucción (prostática).
	Produce dolor de inicio lento (aumenta con la palpación) y tumefacción local, con aumento del volumen, y cordón espermático libre. Suele haber antecedente de malestar testicular, molestias miccionales y secreción uretral. Tiene signo de Prehn positivo, al elevar el testículo cede el dolor.
	El diagnóstico es clínico. El sedimento urinario suele ser patológico (piuria/bacteriuria), y se debe pedir un urocultivo para determinar etiología. En el eco-doppler se ve aumento de la perfusión e hiperemia.
	El tratamiento es hielo, AINEs, antibióticos (empíricos), y reposo con suspensión del escroto.
	La necrosis del testículo puede comprometer la función reproductiva, por formación de autoanticuerpos contra antígenos de células germinales y espermatozoides.
PRIAPISMO
	El priapismo es la erección persistente no deseada sin estímulo sexual. Se asocia al uso de fármacos para la disfunción sexual eréctil (sildenafil o alprostadil), discrasias hematológicas (anemia drepanocítica, leucemia granulocítica, asplenia, nutrición parenteral, enfermedad de Fabry), o alteraciones neurológicas (compresión de la cola de caballo, traumatismos de la médula espinal). Puede ser:
· Isquémico: Más frecuente. Por una lesión venooclusiva (de bajo flujo) irreversible, con pérdida de la función eréctil (>4 horas), y cambios metabólicos de los cuerpos cavernosos. Es doloroso.
· Dx: EAB de cuerpos cavernosos, donde se ve hipoxia o hipercapnia.
· Tto: fenilefrina y drenaje quirúrgico de cuerpos cavernosos (generalmente por punción trans-glandelar).
· No isquémico: Por lesión arterial de alto flujo reversible, sin pérdida de la función eréctil, y sin dolor. Asociado a traumatismos.
· Dx: clínico, EAB (sin hipoxia ni hipercapnia).
· Tto: Observación, si es necesario se puede realizar arteriografía y embolización, o ligadura quirúrgica de la arteria afectada.
	El priapismo recurrente está asociado a anemias drepanocíticas, y generalmente es isquémico. Se trata con autoinyecciones intracavernosas de fenilefrina o antiandrógenos, y tratamiento de la enfermedad subyacente. El priapismo refractario se asocia a flujo arterial elevado, fibrosis grave y disfunción eréctil completa, y se trata con prótesis peneanas.
FRACTURA DE PENE
	La fractura de pene o cuerpos cavernosos es una lesión de la túnica albugínea por una fuerza tangencial al pene con erección máxima. Son más frecuentes entre los 25-45 años, asociado al coito o la masturbación. Suele ser unilateral, pero cuando es bilateral puede comprometer la uretra. Pueden ser:
· Cerrados: Con extravasación de sangre y edema. Si afecta la fascia profunda se limita al tallo del pene, pero si compromete la fascia superficial se continúa con el abdomen.
· Abiertos: Que se yo, sangran.
	El diagnóstico es clínico. Se manifiestan con un ruido (chasquido), mucho dolor, hematoma y tumefacción. Puede haber pérdida de la erección, uretrorragia o hematuria. La ecografía permite ver una solución de continuidad de la túnica albugínea, y hematoma de los cuerpos cavernosos.
	El diagnóstico diferencial es la ruptura de la vena dorsal superficial del pene, que se manifiesta con un hematoma y tumefacción, pero con menos dolor, y sin un chasquido.
	El tratamiento es quirúrgico, con drenaje de los cuerpos cavernosos (infrapúbico, inguinoescrotal o peneano).
	Las complicaciones son dolor, curvaturas, infecciones, disfunción sexual o estenosis ureteral.
CÓLICO NEFRÍTICO
	Los cólicos nefríticos son causados por obstrucción del tracto urinario superior, generalmente por litiasis. Produce dolor en el hipocondrio y flanco. El diagnóstico es con ecografía o TC. El tratamiento depende de la presencia de complicaciones:
· No complicadas: <4-5 mm. Analgesia y tratamiento expulsivo (tamsulosina, terazosina, nifedipina).
· Complicadas: Con sepsis, riesgo de pionefrosis, obstrucción bilateral, dolor incoercible o obstrucción bilateral. El tratamiento es intervencionista, con catéter doble J o nefrostomía.
GANGRENA DE FOURNIER
	La gangrena de fournier es una fascitis necrotizante en periné y genitales, que puede extenderse, y se asocia a sepsis. Es más frecuente en edad avanzada, diabetes, alcoholismo, VIH, infecciones perirrectales o perianales, cirugías, y patologías obstructivas crónicas. Generalmente es de etiología polibacteriana (E. coli, Klebsiella, enterococos, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Streptococcus).
	Cursa con eritema y tumefacción peneana, puede haber crepitantes, y se asocia a fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión.
	El tratamiento es quirúrgico, se hace desbridación del tejido necrótico y antibioticoterapia. Puede requerir faloplastia con injerto de piel.
ABSCESO RENAL O PERINEFRÍTICO
	Los abscesos renales o perinefríticos son colecciones de purulentas en el parénquima renal, cápsula renal y/o fascia de Gerota, asociada a obstrucciones y pielonefritis. Generalmente es causado por E. coli. Cursa con fiebre, escalofríos, dolor en elflanco, sin respuesta antibiótica. Se asocia a shock séptico.
Los abscesos enfisematosos tienen gas en el parénquima, y se denomina pielitis si sólo compromete la vía urinaria.
Los factores de riesgo son diabetes, inmunosupresión y edad avanzada. El diagnóstico es clínico. El sedimento suele ser patológico (piuria y proteinuria), y se debe pedir un urocultivo para determinar etiología. Se confirma con ecografía o TC.
Instrumental urológico
	Los catéteres se miden en french (Fr), que equivalen a 0,33 cm de diámetro. Suelen ser de 12-14 Fr para orina clara, y de 20-24 Fr para orina purulenta espesa o sanguinolenta. Pueden ser de látex, goma y silicona (más rígidas, más duraderas), y pueden tener 1, 2 o 3 canales o lúmenes. La mayoría tiene una punta recta roma, pero pueden tener punta curva, o con un orificio en el extremo.
	El catéter se coloca con el paciente en decúbito dorsal, en condiciones estériles, y con gel anestésico:
· En penes: Se toma el cuerpo del pene con la mano no dominante en un ángulo de 90° (para eliminar la curvatura ureteral distal), y se introduce el catéter. Si no sale orina, se instilan 20 ml de solución fisiológica, y se aspira el líquido instilado, para eliminar obstrucciones.
· En vaginas: Se expone el meato uretral, y se introduce hasta la mitad del catéter.
	La dilatación ureteral se realiza con instrumental metálico, bujías, catéteres de diámetro progresivo, filiformes, o dilatadores de Beniqué. Siempre debe ser progresiva.
	El mandril de Freudenberg es un conductor metálico que se coloca dentro de la sonda, y facilita la colocación de la misma.
	La cistoscopia analiza la vía urinaria inferior. Se hace con un endoscopio flexible (más cómodo, permite inspección completa) o rígido (mayor diámetro, más útil en el sexo femenino). Las ópticas pueden ser:
· 0-12°: Para ureteroscopías.
· 30°: Para ver vejiga, trígono vesical, y paredes posterolaterales.
· 70°: Para ver pared anterior, cúpula y paredes inferolaterales.
	El ureterorrenoscopio es un endoscopio que se introduce hasta el riñón (!), y se utiliza para remover o romper litos. El nefroscopio es lo mismo pero por vía percutánea: primero se inserta una aguja de Chiba, y luego se dilata secuencialmente con dilatadores de Amplatz o de Alken, hasta 2 Fr por sobre el frenchaje del nefroscopio.
	El resectoscopio se utiliza para resecciones transuretrales de vejiga o próstata (patologías benignas), insertado a través de la uretra. 
	
Disfunción sexual
	La erección es un fenómeno involuntario por estímulo local (reflejo) o cortical (psicógeno). Es transmitido por el nervio cavernoso, que se origina del plexo pélvico parasimpático (S2-S4) y simpático (D10-L2). La flacidez es causada por estímulo noradrenérgico (alfa adrenérgico), que causa contracción de los músculos del pene con hipoflujo sanguíneo.
	La disfunción sexual eréctil es la incapacidad persistente de lograr y/o mantener una erección. Los factores de riesgo son la edad avanzada, tabaquismo, diabetes, HTA, enfermedades cardiovasculares, obesidad, sedentarismo, dislipemia, y depresión. Tratar los factores de riesgo es parte del tratamiento.
	Puede ser de causa orgánica, donde hay un comienzo gradual (>1 año), con aparición persistente y curso constante, sin erecciones extracoitales:
· Vascular: Más frecuente. Asociado a enfermedad cardiovascular, HTA, diabetes, hiperlipidemia, prostatectomía radical o radioterapia en pelvis. Puede ser:
· Arterial: falta de aporte sanguíneo durante la erección.
· Venosa: Imposibilidad de mantener la sangre en el cuerpo cavernoso.
· Neurológicas:
· Centrales: Esclerosis múltiple, atrofia neurogénica, Parkinson, tumores, discopatía.
· Periféricas: Polineuropatías (asociado a diabetes, alcoholismo, uremia), cirugía de pelvis, retroperitoneo o prostatectomía.
· Hormonales: Hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipo o hipertiroidismo, Cushing.
· Estructurales: Peyronie, fractura de pene, hipospadia, epispadia, cirugía para la curvatura congénita del pene o micropene.
· Drogas: Antihipertensivos (diuréticos y betabloqueantes), antidepresivos, neurolépticos, antiandrógenos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, cocaína, cannabis, metadona.
	Las causas psicógenas normalmente producen un inicio agudo (<1 año), con aparición situacional y curso variable. Hay erecciones extracoitales normales, y se asocia a problemas psicosexuales o problemas de pareja. Puede ser causado por ansiedad, fatiga, depresión, estrés e insomnio.
	El diagnóstico es clínico, se descartan factores de riesgo con un laboratorio, evaluación psicológica, etc. El test de medicación VO se realiza con tadalafilo 5 mg diario (contraindicado en antecedentes cardiovasculares).
	Se puede hacer un ecodoppler para evaluar la salud arterial, pero requiere una erección, así que se utilizan inyecciones intracavernosas de papaverina (15-30 mg), fentolamina (0,25-1 mg) o PGE1. La principal complicación es el priapismo.
	Se utilizan cuestionarios como la tabla de Leiden y la iLEF 5 para medir el grado de disfunción sexual eréctil, en los que se pregunta sobre su confianza para mantener una erección, y su conformidad con su función sexual.
	El tratamiento es sildenafil (25-50-100 mg previos a las relaciones sexuales), tadalafilo (5-10 mg diarios) o vardenafilo, que son inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Si no funciona, se pueden utilizar drogas intracavernosas, dispositivos de vacío o prótesis inflables o maleables.
EYACULACIÓN PRECOZ
	La eyaculación precoz es la eyaculación que ocurre antes de que el paciente lo desee (generalmente <10 minutos o antes de la penetración. Puede ser de origen psicológico, o secundario a uretritis. El tratamiento es psicológico (ejercicios), y se pueden utilizar ISRS o dapoxetina como adyuvantes al tratamiento.
INFERTILIDAD
La infertilidad masculina puede ser de origen:
· Pre-testicular: Hipogonadismo, Klinefelter, psicológico.
· Testicular: Varicocele, criptorquidia, orquitis, Klinefelter, anorquia, aplasia de células germinales, tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
· Post-testicular: Obstrucción de la vía espermática, azoospermia, oligozoospermia, epididimitis, vasectomía, malformaciones congénitas, traumatismos.
	El diagnóstico es clínico. Es importante evaluar antecedentes reproductivos, hábitos sexuales y hábitos nocivos (alcohol, tabaco, marihuana, morfina, heroína). Se puede hacer un espermograma, tests de fertilidad, espermocultivos, estudios inmunes, endocrinológicos y genéticos. Las biopsias se utilizan para determinar obstrucciones en casos de azoospermia.
· Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el material eyaculado.
· Oligozoospermia: <20 millones de espermatozoides por mililitro.
· Astenospermia: Poca motilidad de los espermatozoides.
· Teratozoospermia: Alteraciones morfológicas de los espermatozoides.
	Los varicoceles son la causa más frecuente de infertilidad masculina. Son causados por flujo venoso turbulento, que produce disminución de la disponibilidad de oxígeno y aumento de la temperatura, lo que disminuye la síntesis de testosterona en las células de Leydig, y lleva a disminución de la fertilidad.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
	El trastorno de deseo sexual hipoactivo es la ausencia o disminución del deseo sexual, con ausencia de pensamientos o fantasías sexuales, y falta de respuesta al deseo. Puede ser primario o adquirido, y también puede ser situacional, o una falta de deseo en general. Debe descartarse hipogonadismo o hiperprolactinemia.
	El tratamiento es terapia sexual.
Infecciones urogenitales
	Las infecciones urinarias son la infección del epitelio urinario por gérmenes patógenos. Definición definición, un embole. La bacteriuria significativa es >105 UFC/ml. La piuria es la presencia de leucocitos en orina.
	Generalmente son causadas por bacilos gram negativos (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), enterococos, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus o Candida. Pueden ser de origen hematógeno, linfático o retrógrado ascendente. 
	La bacteriuria asintomática se trata en embarazadas, inmunocomprometidoso personas sujetas a futuras intervenciones.
	Los factores de riesgo para las infecciones urinarias son: uretra femenina, micción anormal, actividad sexual, limpieza genital defectuosa o excesiva, embarazo, anticonceptivos, diabetes, reflujo vesicoureteral, alcoholismo, desnutrición, edad avanzada, menopausia e inmunodeficiencias.
Pueden comprometer vías urinarias superiores o inferiores. Las infecciones altas producen fiebre, dolor lumbar y compromiso del estado general, y son:
· Pielonefritis aguda: Inflamación infecciosa del parénquima renal, generalmente por vía retrógrada. 
· Dx: Clínica, sedimento, cultivos. Tto: quinolonas x 14 días.
· Pionefrosis: Infección renal que se produce en un riñón con hidronefrosis, con destrucción del parénquima y pérdida de la función.
· Dx: Clínica, sedimento, imágenes (dilatación renal). Tto: ATB parenteral, y drenaje de la vía urinaria por nefrostomía percutánea o catéteres ureterales.
· Absceso renal: Colección de material purulento en el parénquima renal, secundaria a pielonefritis o por diseminación hematógena.
· Dx: clínica, imágenes (colecciones hipodensas). Tto: ATB y drenaje percutáneo.
· Pielonefritis crónica: Atrofia del parénquima renal con infiltrado crónico, generalmente asintomática hasta que aparece IRC.
· Dx: cultivos (pueden ser negativos), imágenes (cálices deformados con parénquima atrófico). Tto: Nefrostomía y diálisis.
Las infecciones bajas son:
· Cistitis aguda: Inflamación aguda de la mucosa vesical, generalmente por E. coli. Produce disuria, polaquiuria, tenesmo, y dolor suprapúbico. Puede haber hematuria leve y fiebre.
· Dx: clínica, sedimento (leucocituria, piuria, microhematuria), urocultivo. 
· Tto: antibioticoterapia empírica hasta el resultado del cultivo. Se pueden dar: amoxicilina/clavulánico, fluoroquinolonas, o sulfametoxazol/trimetoprima por 3 días, o cefalosporinas o nitrofurantoína por 5 días.
· Prostatitis bacteriana aguda: Infección de la próstata. Produce fiebre, dolor sacroperineal, síntomas obstructivos y compromiso del estado general.
· Dx: Tacto rectal (próstata caliente y dolorosa), sedimento y cultivos.
· Tto: quinolonas x 21 días, AINEs, alfabloqueantes, drenaje de abscesos.
· Tuberculosis urogenital: infección por TBC que produce necrosis parenquimatosa, generalmente desde un foco respiratorio, más frecuente en inmunocomprometidos. Produce piuria ácida estéril, con hematuria, dolor lumbar, y fistulización al epidídimo y próstata.
· Dx: Cultivo en Lowenstein-Jensen, PCR en orina, TC (uréter arrosariado, estenosis ureteral, riñón atrófico).
· Tto: Antituberculosos (HRZE), drenaje en obstrucciones y reconstrucción de la vía urinaria.
Tumores renales
Los tumores renales se clasifican según su imágen radiológica:
· Quistes simples: Quistes benignos, hidronefrosis o divertículos caliciales.
· Quistes complejos: carcinomas con variantes quísticas (renal metastásico, tumor de Wilms o linfoma), abscesos o quistes infectados, TBC, hidrocáliz, malformaciones AV o aneurismas de la arteria renal.
· Con contenido graso: angiomiolipoma, lipoma, liposarcoma.
· Sólido con realce: Células claras, carcinoma transicional, oncocitoma, tumores benignos, angiomiolipoma de bajo contenido graso, adenomas, sarcomas.
· Infiltrantes: Linfoma, carcinoma transicional, de células colectoras o medulares, metástasis, pielonefritis xantogranulomatosa.
· Multifocales bilaterales: carcinoma renal familiar, metástasis, linfomas, tumores císticos.
NEOPLASIAS BENIGNAS
Los quistes simples son masas ocupantes renales frecuentes en mayores de 50 años. Pueden ser únicos o múltiples, y ser causados por hidronefrosis o divertículos caliciales.
· Diagnóstico: ecografía, se ve una masa hipoecoica, de paredes lisas, con una sombra acústica posterior, sin realce con contraste.
Los quistes complejos se dividen según la clasificación de Bosniak en tomografía:
	Clasificación
	Realce
	Malignidad
	Tratamiento
	I
	Quiste simple de pared delgada, sin tabiques, calcificaciones o componentes sólidos. 
	No
	1,7%
	Nadinha.
	II
	Quiste con tabiques delgados y calcificaciones finas, o lesiones de alta densidad bien delimitadas <3 cm. 
	No
	18,5%
	Nada.
	
	IIF: Quiste con múltiples tabiques (o engrosamientos), y calcificaciones gruesas nodulares, o lesiones ≥3 cm totalmente intrarrenales. 
	
	
	Seguimiento.
	III
	Paredes o tabiques irregulares, o paredes engrosadas. Suelen tener moderadas calcificaciones. 
	No
	33%
	Escisión o ablación.
	IV
	Igual a la categoría 3, generalmente muy complejos, y realzan con contraste.
	Si
	92,5%
	Escisión o ablación.
	Los angiomiolipomas son neoplasias benignas formadas por tejido adiposo, muscular y endotelio. Es más frecuente en el sexo femenino y se asocia a esclerosis tuberosa (se presenta con retraso mental, epilepsia y adenomas sebáceos). Suelen ser asintomáticos pero pueden causar una hemorragia retroperitoneal masiva (síndrome de Wunderlich).
	El diagnóstico es por tomografía (grasa en una lesión renal). El tratamiento si es >4 cm o sintomático es la resección.
	Los pseudotumores son masas renales sólidas, causadas por hipertrofia de la columna de Bertin (prolongaciones de la corteza renal), dimorfismo renal, o riñones con forma inusual.
	Los oncocitomas son tumores benignos sólidos frecuentes que se presentan como masas ocupantes renales de 4-6 cm, con una cicatriz estrellada central.
· Diagnóstico: angiografía o angioRM, donde se ve un patrón en rueda de carro. Tratamiento: resección.
NEOPLASIAS MALIGNAS
	El carcinoma de células renales es un adenocarcinoma derivado de las células del epitelio tubular. Es el cáncer urológico más letal. Suele ser esporádico (92%), pero puede estar asociado a síndrome de Von Hippel Lindau (asociado a hemangioblastomas en todo el cuerpo) o carcinoma de células renales papilar hereditario.
	Producen dolor, hematuria y una masa palpable, generalmente asociado a astenia, y pérdida de peso. Pueden comprometer la vena cava inferior. 
	Hay diferentes variedades histológicas: de células claras (o convencional, es el más frecuente y tiene hipervascularización), papilar (multicéntrico e hipovascularizado), o cromófobo. Los tumores de tubos colectores y de células medulares son de mal pronóstico.
	El diagnóstico es con imágenes (TC). La punción con aguja fina está indicada sólo ante sospecha de linfoma, antecedentes de cáncer primario extrarrenal o Bosniak III. Se estadifican en:
	Estadío
	TNM
	Características
	Tratamiento
	I
	T1
	a) Tumor intrarrenal <4 cm
	Nefrectomía parcial
	
	
	b) Tumor de 4-7 cm.
	Nefrectomía radical
	II
	T2
	Tumor intrarrenal >7 cm.
	
	III
	N1
T3
	Un ganglio regional comprometido.
a) Invade suprarrenal o tejidos perinéfricos.
	
	
	
	b) Invade vena renal o cava infradiafragmática.
c) Invade cava supradiafragmática.
	+ trombectomía.
	IV
	T4
N2
M0
	Invade fascia de Gerota.
Más de un ganglio regional comprometido.
Sin metástasis a distancia.
	+ linfadenectomía regional.
	
	M1
	Con metástasis a distancia.
	+ inmuno/quimioterapia.
	La nefrectomía simple consiste en remover una porción del riñón, dejando la grasa perirrenal y la glándula suprarrenal intacta.
La nefrectomía parcial consiste en remover una porción del riñón y la grasa perirrenal, dejando la glándula suprarrenal. Se realiza en casos de afectación bilateral (o unilateral en monorreno), insuficiencia renal severa, tumores <4 cm poco agresivos o >4 cm en los polos (en pacientes jóvenes).
La nefrectomía radical consiste en resecar la fascia de Gerota, el riñón y la glándula suprarrenal (se puede hacer además linfadenectomía regional). Puede ser laparoscópica, a cielo abierto, transperitoneal, toracoabdominal o lumbar. 
	La radioterapia se recomienda en carcinomas renales inoperables o con márgenes positivos, en estadíos III, IV o N1 resecados, o con presencia de metástasis.
	El pronóstico depende del tamaño, grado de Fuhrman (invasión) y subtipo histológico. La supervivencia a 5 años es:
· >50%: Estadíos I y II, <5 cm, Fuhrman I.
· <50%: Estadíos III y IV, >5 cm, Fuhrman >II.
	El seguimiento en estadíos bajosse realiza cada 3-6-12-18-24 meses (luego bienal). En estadíos altos se realiza cada 3 meses hasta los dos años, luego anual.
Fimosis
	La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio. Puede ser primaria, o secundaria a procesos cicatrizales. Los factores de riesgo son: diabetes, higiene deficiente, balanitis o sangrados a repetición, y microdesgarros.
	Grado I
	Puede retraer completamente el prepucio, con un anillo fibrótico en el borde.
	Grado II
	Puede retraer parcialmente el prepucio, dejando ver una parte del glande.
	Grado III
	Sólo se ve el meato uretral.
	Grado IV
	Fimosis puntiforme: La piel del prepucio no es retráctil, hay dificultad en la micción con retención de orina vesical. Puede llevar a hidronefrosis crónica, con hipotrofia renal (IRC).
	
	
	
	El tratamiento es con postectomía o cremas con betametasona 1% (especialmente en lactantes con ITU). Hay diferentes técnicas quirúrgicas:
· Hendidura dorsal: Se toma el prepucio con pinzas Allis en hora 2 y 10, y se realiza un corte con tijera en la hora 12. Se invierte el prepucio, y se corta 1 cm por debajo del surco coronal.
· Guiado con fórceps: Se toma el prepucio con pinzas en hora 2 y 10 y una pinza recta transversal, y se secciona el prepucio por debajo de la pinza.
· Resección en manga: Corte transversal a 12 mm del surco coronal, con una segunda incisión distal. Se diseca lo del medio con una tijera.
Varicocele
	El varicocele es la dilatación del plexo venoso del cordón espermático por incompetencia valvular. La mayoría son izquierdos (por mayor longitud de la vena espermática y desembocadura a 90°), y 10% es bilateral. Los unilaterales derechos son infrecuentes, y si aparecen se debe descartar una masa retroperitoneal que comprima el retorno venoso. 
	El síndrome del cascanueces es la compresión de la vena renal izquierda por la Aorta y la mesentérica superior. La reducción del flujo produce aumento de la temperatura y presión testicular e hipoxia, lo que lleva a daño gonadal. 
	El diagnóstico es clínico. Produce dolor testicular, con sensación de pesadez, y puede llevar a infertilidad, y atrofia testicular. En la palpación se puede palpar una vena dilatada o una masa escrotal. El ecodoppler se utiliza sólo en caso de duda diagnóstica.
Se clasifica en:
	Subclínico
	No palpable, o sólo visible en reposo o en Valsalva, pero con reflujo en el ecodoppler.
	Grado 1
	Palpable en Valsalva, pero no visible.
	Grado 2
	Visible y palpable con Valsalva
	Grado 3
	Visible y palpable sin Valsalva
	El tratamiento médico es escleroterapia o embolización. La cirugía está indicada en caso de espermograma alterado, varicocele palpable o recidivante, o hipotrofia testicular en jóvenes. Puede ser inguinal (preferida, puede ser alta o baja), retroperitoneal (para recidivas), microquirúrgica o laparoscópica.
Se controla con un espermograma cada 3 meses durante un año. Las complicaciones son el hidrocele y las recidivas. 
Hidrocele
	La hidrocele es la acumulación de líquido entre la capa visceral y la parietal de la túnica vaginal (la anatomía está acá). Puede ser:
· Comunicante: Más frecuente en niñes, por cierre incompleto del conducto vaginal del peritoneo. Tiene presentación fluctuante, aumenta con valsalva. Puede asociarse a hernias inguinales.
· No comunicante: Más frecuente en adultos, asociado a epididimitis, traumatismos testiculares, torsión, o post quirúrgico. No aumenta con valsalva.
	Produce aumento del volumen escrotal asintomático, o con una molestia, sensación de peso y dolor. Es irreductible, y con la transiluminación, el escroto se ilumina por el líquido. El diagnóstico es clínico. Las ecografías se utilizan en dudas diagnósticas. Deben presentarse pautas de alarma: dolor agudo, cambio súbito de volumen, hiperemia, fiebre o cambios en la consistencia.
	Generalmente resuelven espontáneamente, o no presentan complicaciones. Si es de gran tamaño, hay dolor, interfiere con las actividades cotidianas o hay infección, el tratamiento es cirugía, mediante la Técnica de Jaboulay/Winkleman: se expone una parte del testiculo, se evierte la capa parietal, y se suturan los bordes parietales opuestos, sin comprimir el cordón espermático.
Cáncer de próstata
	El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en el sexo masculino. Son tumores hormono-dependientes (hasta estadíos avanzados), ya que las células prostáticas dependen de andrógenos para su función y proliferación. Los factores de riesgo son la edad avanzada, inflamación crónica, dieta alta en grasas poliinsaturadas, obesidad, tabaquismo, mutaciones (BRCA), antecedentes familiares y factores ambientales.
	90% son adenocarcinomas, el resto son de células transicionales o neuroendocrino. La mayoría (70%) se localizan en la zona periférica, 20% en la zona transicional y sólo 10 % en la zona central.
	Los localizados raramente producen síntomas, pero pueden causar síntomas obstructivos y hematuria. Las principales metástasis son a ganglios regionales, hueso (principalmente axial), pulmón, hígado, ureteres, adrenales y colon.
	El diagnóstico es por tacto rectal y PSA en suero. Se confirman siempre con biopsia (transrectal o transperineal) con ecografía transrectal. El screening se hace anualmente en pacientes >50 años (>40 si tienen antecedentes familiares), con tacto rectal y PSA.
	Se clasifican según el score de Gleason, según la atipia histológica. Como pueden ser multifocales, se suman los 2 patrones más frecuentes, y se constata primero el que más cantidad tiene (ej: 3+3, 3+4).
	El ISUP (International Society of Urological Pathology) clasifica a los tumores según su velocidad de desarrollo, utilizando la sumatoria del Score de Gleason.
	Score de Gleason
	
	ISUP
	Gleason
	1
	Glándulas pequeñas y uniformes
	
	1
	<6
	2
	Espacio aumentado entre glándulas
	
	2
	7 (3+4)
	3
	Infiltración de células glandulares en los márgenes
	
	3
	7 (4+3)
	4
	Masas irregulares con pocas glándulas
	
	4
	8
	5
	Sábanas de células sin glándulas
	
	5
	9 o 10
	El PSA (Prostate Specific Antigen) es una glicoproteína órgano específica sintetizada por el tejido prostático. Valor normal: <4 ng/ml. Se mide la PSA libre (disminuye en cáncer) y la ligada a proteínas, y la relación normal es >18%.
	También se puede utilizar la densidad de la PSA, que normalmente es <0,15 ng/ml por cc3 de próstata (evaluado por RM o ecografía); o la velocidad de aumento del PSA, que es <0,75 ng/ml/año.
	La biopsia transrectal toma 12 muestras de la zona periférica, pero puede causar infecciones (infección urinaria, sepsis), hematuria, proctorragia y retención urinaria. La transperineal tiene menor tasa de infección, pero mayor tasa de retención urinaria.
	La biopsia por saturación consiste en tomar muestras (núcleos) según el tamaño de la próstata (<50 cc3: 24 núcleos; 50-100 cc3: 28 núcleos; >100 cc3: 32 núcleos), pero requiere anestesia total e internación.
	La RM multiparamétrica utiliza resonancias en T2, con difusión (muestra movimiento de agua, representa celularidad) y con DCE (contraste dinámico, muestra vascularización), para identificar la probabilidad de un tumor clínicamente significativo según la escala PI-RADS (1: muy improbable, 5: muy probable).
	Está indicada en biopsias negativas con alta sospecha clínica, como estudio previo a las biopsias en pacientes con PSA elevado (si hay recursos), o en pacientes en vigilancia activa.
	La estadificación se hace con TC y centellograma corporal total, para armar el TNM. Se puede usar PET 18F-Colina (alta sensibilidad y especificidad para metástasis) en pacientes de alto riesgo (PSA >20 ng/ml o gleason >7), con sospecha de metástasis o nuevo aumento de PSA post tratamiento. 
	El tratamiento depende de la extensión. Los tumores Gleason <7, T1 y con PSA <10 ng/ml pueden sólo vigilarse. En tumores más avanzados se puede hacer radioterapia externa o braquiterapia (sembrado radiactivo), o prostatectomía radical. Los bloqueos hormonales pueden ser quirúrgicos (orquiectomía) o químicos:
· Agonistas de GnRH: Leuprolide, triptorelina, buserelina. Se asocian con antiandrógenosdurante 2 semanas para evitar estimular las células neoplásicas.
· Antagonistas de GnRH: Se utilizan en metástasis con riesgo de fractura medular. Son más caros que los agonistas y requieren más tomas.
· Estrógenos: Bloquean la GnRH pero aumentan el riesgo cardiovascular.
· Antiandrógenos
Efectos adversos: Por déficit de testosterona: sofocos, síndrome metabólico, disminución de la libido y trastornos óseos.
Los tumores localizados se dividen según la clasificación D’amico:
· Bajo riesgo: PSA ≤10 ng/ml, Gleason ≤7, T1-T2. Tto: Vigilancia activa; o radioterapia (externa o braquiterapia) o prostatectomía.
· Riesgo intermedio: PSA 10-20 ng/ml, Gleason 7, T2b. Tto: Radioterapia, prostatectomía y bloqueo hormonal adyuvante.
· Alto riesgo: PSA >20 ng/ml, Gleason 8-10, T2c. Tto: Radioterapia, prostatectomía y bloqueo hormonal por 36 meses.
Los tumores localmente avanzados o metastásicos se tratan con bloqueo hormonal y quimioterapia.
	El seguimiento se realiza con PSA cada tres meses hasta el año, luego cada 6 por 3 años, y luego anual. Las recaídas se manifiestan con aumento del PSA >0,2 ng/ml.
	El cáncer de próstata resistente a la castración se diagnostica por la presencia de aumento del PSA, aparición o progresión de metástasis, sin respuesta al bloqueo hormonal, con niveles de testosterona <50 ng/ml. Se cree que es por mutación de los receptores androgénicos.
	Se utilizan super-antiandrógenos, que inhiben la internalización de la testosterona en la célula, o acetato de abiraterona, que inhibe la producción de andrógenos suprarrenales.
Tumores de testículo
	El cáncer de testículo es el tumor sólido más frecuente en jóvenes, con un pico de incidencia a los 20-35 años. Se desarrollan a partir de células germinales, y tienen crecimiento, diseminación y metástasis precoces, pero son muy sensibles a radio y quimioterapia. Los factores de riesgo son criptorquidia (4-6 veces más frecuente), hipo/atrofia testicular, antecedentes familiares, y síndromes genéticos (Klinefelter, down y Peutz-Jeghers).
	Producen una tumoración escrotal indolora, con tumefacción y abultamiento del testículo. Puede haber sensación de pesadez, dolor inguinal, y pueden asociarse a ginecomastia.
	El diagnóstico de los tumores de testículo se realiza a partir de la clínica, ecografía, marcadores tumorales, e imágenes (TC o RM de tórax, abdomen y pelvis). 
GERMINALES
La neoplasia intratubular de células germinales son lesiones precursoras de todos los tumores de células germinales testiculares (excepto seminoma espermatocítico) formadas por células germinales indiferenciadas. Son más frecuentes en pacientes con antecedentes de carcinoma testicular, criptorquidia y esterilidad. El diagnóstico es por biopsia testicular (gold standard). 
>	SEMINOMATOSOS
El seminoma es el tumor de células germinales más común, más frecuente a los 35 años y unilateral. Es un tumor grande homogéneo de color blanco. 15% contiene células del sincitiotrofoblasto, que producen beta-hCG. 
El diagnóstico es por imágenes. En las ecografías se ven masas homogéneas, hipoecogénicas, bien delimitadas (los tumores no seminomatosos son irregulares, con quistes y calcificaciones). Suelen comprometer ganglios retroperitoneales. El tratamiento del seminoma es radioterapia en estadíos tempranos, si no se utiliza quimioterapia. 
Los seminomas tienen diferentes variedades:
· Seminoma anaplásico: Mayor actividad mitótica, tasa de invasión, metástasis y producción de beta-hCG. El tratamiento es orquiectomía + radioterapia.
· Seminoma espermatocítico: <1%. Más frecuente en >50 años. No deriva de neoplasias intratubulares, no se asocia con antecedentes de criptorquidia, y está formado por células en diferentes fases de la espermatogénesis. Es de crecimiento lento, y no metastatiza, el tratamiento es orquiectomía.
El tratamiento depende del estadío:
· Localizado: Orquiectomía radical inguinal u orquiectomía. Si es de difícil seguimiento, >4cm o invade, se hace radioterapia/quimioterapia con carboplatino profiláctica.
· Metastásico: Orquiectomía radical inguinal + radioterapia/quimioterapia.
>	NO SEMINOMATOSOS
	El carcinoma embrionario forma tumores más pequeños y más agresivos que el seminoma, de bordes irregulares, e invade tempranamente. Es más frecuente a los 20-30 años. Está formado por células epiteliales y mesenquimáticas embrionarias inmaduras, con un alto nivel de pleomorfismo. Macroscópicamente son gris-blanquecinos, con focos de hemorragia y necrosis.
	El diagnóstico es por dosaje de alfa-fetoproteína y beta-hCG. Generalmente tienen metástasis al momento del diagnóstico, así que el tratamiento es orquiectomía + quimioterapia.
	El coriocarcinoma es un tumor agresivo infrecuente, formado por células del sincitio y citotrofoblasto. Forman pequeños nódulos que producen altas cantidades de beta-hCG. Se suele diseminar por vía hematógena, principalmente a pulmón y SNC.
	El tumor del saco vitelino son super raros, más frecuentes en pediatría en el mediastino. En los testículos producen una masa escrotal de crecimiento lento, asociado a hidrocele. El diagnóstico es por dosaje de alfa-fetoproteína, que siempre está muy aumentada.
	El teratoma es un tumor complejo formado por elementos de al menos dos de las tres capas de células germinales (endodermo, mesodermo, ectodermo). Los bien diferenciados (con hueso, cartílago, dientes, pelo) son teratomas maduros, mientras que los que tienen tejidos más embrionarios son teratomas inmaduros. 
Pueden proliferar incontrolablemente, y son resistentes a la quimioterapia. Además, metastatizan a SNC, y pueden ser la fuente de otras neoplasias malignas de origen somático.
Los tumores mixtos representan el 40% de las neoplasias testiculares germinales, y están compuestos por más de un tipo histológico de células germinales. Tienen alfa-fetoproteína y beta-hCG aumentadas.
	
	El tratamiento de los carcinomas no seminomatosos es orquiectomía radical inguinal, más 3-4 ciclos de quimioterapia. Si queda una masa residual luego de la quimioterapia, con marcadores tumorales negativos, se remueve quirúrgicamente.
NO GERMINALES
	Los tumores de células de leydig son los más frecuentes no germinales, y forman lesiones bien delimitadas, amarillentas, homogéneas, formadas por células hexagonales con citoplasma granular eosinófilo. Aparecen a cualquier edad, asociado a ginecomastia. Los criterios de malignidad son: >5 cm, necrosis, aumento de la actividad mitótica, pleomorfismo nuclear, o bordes infiltrantes.
	Los tumores de células de Sertoli son muy raros (<1% de los tumores testiculares). Pueden detectarse en cualquier grupo etario, y 90% son benignos. Forman masas blanquecinas/amarillentas de superficie quística.
Urodinamia
	El centro superior de la micción está a nivel de la protuberancia. El centro pontino es facilitador, y el mesencéfalo es inhibidor. El nervio hipogástrico inerva al detrusor de la vejiga, el pélvico (S2-S3) inerva el trígono y el cuello, y el pudendo (S3-S4) inerva el esfínter externo (control voluntario).
La urodinamia es el estudio de la morfología, fisiología, química y dinámica de la orina. Proporciona información de las fases urinarias, y está indicado en casos de incontinencia, obstrucción, o disfunción neurogénica. Se debe realizar con urocultivos negativos, y se colocan 2 catéteres (uno para instilar líquido, otro para medir la presión) por vía ureteral, y uno por vía anal, para evaluar la presión abdominal.
· Fase de llenado: Se cierra el esfínter externo y el cuello vesical, con relajación del músculo detrusor. Está mediado por receptores beta-adrenérgicos en el cuerpo y alfa-adrenérgicos en la base vesical y uretra.
· En la urodinamia se evalúa el primer deseo miccional y el deseo máximo, la continencia (o incontinencia), la capacidad vesical máxima, la complacencia vesical y la estabilidad del detrusor (si se contrae espontáneamente ante la distensión y produce contracciones no inhibidas es inestable).
· Fase de vaciado: La distensión produce la contracción del detrusor, con estimulación parasimpática. Se relajael cuello vesical (nervio pélvico), y el esfínter externo se relaja voluntariamente. Está mediado por receptores colinérgicos.
· En la urodinamia se evalúa la flujometría, la apertura del cuello vesical, la presión del detrusor a flujo máximo y el residuo post miccional.
Incontinencia urinaria
	La incontinencia urinaria es cualquier escape involuntario de orina. Aparece en el 50% de las personas de sexo femenino, y en 15-30% de los adultos mayores. Puede ser:
· De esfuerzo: Secundario a esfuerzos, tos o estornudos.
· Por urgencia: Asociado a urgencia miccional. 
· Mixta: Escape de orina secundario a esfuerzos, y con urgencia miccional.
· Rebosamiento: Escape continuo de orina.
	Los factores de riesgo son: edad avanzada, retención urinaria prolongada, embarazo, partos, menopausia, histerectomía, obesidad, antecedentes familiares, tabaquismo, café, diabetes, síntomas urinarios bajos, enfermedades neurológicas, alteraciones anatómicas o deterioro cognitivo.
	El diagnóstico es clínico. Se evalúa la gravedad de los síntomas del paciente, y se le pide que arme una cartilla miccional. Se piden sedimento y urocultivos, y la ecografía reno-vésico-prostática (o reno-vesical) con residuo postmiccional puede confirmar el diagnóstico. 
La maniobra del hisopo consiste en insertar un hisopo en la uretra y medir el grado de motilidad de la misma. En el sexo femenino el valor normal es de 0-30°, y una hipermotilidad facilita la incontinencia.
El tratamiento comienza con terapias conductuales (micción programada, entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel), y luego se utilizan fármacos. 
· Disminuyen la actividad de la vejiga: anticolinérgicos (propantelina, emepronio), acción directa (flavoxato, verapamilo), acción mixta (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina), inhibidores de las prostaglandinas (indometacina) o antidepresivos tricíclicos (imipramina).
· Aumentan la resistencia uretral: adrenérgicos (efedrina), antagonistas beta (propranolol), antidepresivos tricíclicos (imipramina).
Las incontinencias de esfuerzo siempre requieren cirugía, mientras que las de urgencia pueden tener tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento quirúrgico puede ser ampliación vesical, derivación urinaria o administración de toxina botulínica.
Si la incontinencia está asociada a obstrucción, se desobstruye; si hay anomalías anatómicas se corrigen quirúrgicamente; y si hay detrusor acontractil se realiza neuromodulación in flow.
Síndromes obstructivos bajos
	Los síndromes obstructivos bajos son los signos y síntomas causados por disfunción obstructiva orgánica o funcional del tracto urinario inferior. Produce una vejiga hiperactiva, que luego se hipertrofia y termina produciendo daño miogénico, donde el tejido muscular liso se reemplaza por colágeno y se reduce la contractilidad del detrusor (detrusor acontractil).
	La retención crónica puede producir hidronefrosis e IRC, y favorece las infecciones. Pueden causar infección hematuria, litiasis vesical, divertículos vesicales, retención aguda de orina, retención crónica incompleta de orina.
	Puede ser causado por hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata, prostatitis, fimosis, balanitis xerótica obliterante, esclerosis del cuello vesical, o disinergia del esfínter detrusor.
	Produce síntomas obstructivos e irritativos:
· Obstructivos: disminución del calibre y fuerza del chorro, chorro intermitente, retardo en el inicio de la micción, goteo terminal o postmiccional, esfuerzo miccional (en Valsalva) o sensación de vaciado incompleto.
· Irritativos: polaquiuria, nicturia, urgencia miccional e incontinencia urinaria de urgencia.
	La hiperplasia prostática benigna es un aumento del tamaño de la próstata por crecimiento de células glandulares, musculares lisas y del estroma en la zona de transición (periuretral). Es la causa más común de obstrucción de la vía urinaria baja, y la prevalencia aumenta con la edad (>50 años).
	Puede deberse a la proliferación celular o a alteraciones de la apoptosis, causados por alteraciones en andrógenos, estrógenos, factores de crecimiento, o neurotransmisores.
	El diagnóstico es clínico, se debe evaluar el tacto rectal, PSA en plasma y sedimento urinario. La gravedad de la sintomatología se define según el IPSS (International Prostate Symptoms Scale), con preguntas sobre su sintomatología en el último mes.
La ecografía reno-vésico-prostática con residuo post-miccional confirma el diagnóstico, y permite determinar el volumen prostático. El gold standard en pacientes con síntomas moderados o graves es la flujometría, donde un flujo <15 ml/seg indica obstrucción. La cistoscopia se utiliza para determinar el abordaje quirúrgico o en caso de hematuria.
El tratamiento médico puede ser seguimiento, o utilizar: alfabloqueantes selectivos (tamsulosina o alfuzosina) o no selectivos (doxazosina, terazosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (dutasterida, finasterida). Se pueden combinar en pacientes graves.
	El tratamiento quirúrgico se utiliza en caso de retención de orina, infecciones urinarias recurrentes, hematuria reiteradas, divertículos vesicales, IRC, o si es preferencia del paciente. La principal complicación es la eyaculación retrógrada, por lesión de los conductos seminíferos.
· Resección transuretral (RTU-P): Gold standard. Por endoscopia, con aguja o con láser.
· Prostatectomía abierta: En próstatas >100 cc3, o en casos de cálculos vesicales. Se reseca la próstata desde la vejiga, con incisiones supra (transvesical) y retropúbicas (transcapsular).
· Otros: Si están contraindicadas las anteriores, se puede hacer quimioabrasión (etanol), necrosis por aumento de temperatura, o hidroablación
	La patología del cuello vesical produce los mismos síntomas que la hiperplasia prostática, pero se da en jóvenes, y es causado por estenosis del cuello vesical. Se trata con alfabloqueantes o resección endoscópica.
	La estenosis ureteral puede ser congénita, o secundaria a infecciones o traumatismos. El diagnóstico se hace con estudios contrastados (uretrografía retrógrada, cistouretrografía miccional). El tratamiento es dilataciones ureterales, uretrotomía interna (se hace un corte por vía endoscópica, en estenosis <1 cm), uretroplastia (con anastomosis o con parches de tejido).
La prostatitis bacteriana aguda es la infección de la glándula prostática. Es más frecuente entre los 20-40 años, y es causado por infección canalicular retrógrada hematógena. Hay síntomas obstructivos sumados a fiebre, y dolor sacro perineal. El diagnóstico es clínico, en el tacto rectal la próstata puede estar aumentada de tamaño, caliente y dolorosa. El sedimento y los cultivos pueden ser normales, y el hemograma indica infección. El tratamiento es quinolonas por 21 días.
Cirugías trans
FEMINIZACIÓN
· Vaginoplastia: seca o húmeda.
· Feminización facial: depilación, reducción ósea, rinoplastia, implantes malares, trasplante capilar.
· Otras: Condroplastia tiroidea, implantes mamarios, cirugías de contorno corporal.
	Para la vaginoplastia se separa el periné anterior y el posterior, y se forma una cavidad separando el recto de la vejiga. Para asegurarse de que no haya fístulas rectales se llena el recto de aire y la cavidad de agua. 
La vaginoplastia puede ser seca, cuando se utiliza un colgajo de piel del escroto para revestir la cavidad; o húmeda, cuando se utiliza una porción del colon sigmoideo.
El clítoris se forma con una porción del glande, acompañado con el paquete vasculonervioso dorsal del pene (rama terminal de la arteria pudenda interna), junto con una parte del prepucio, que forma los labios menores. La próstata y la uretra proximal quedan (sigue habiendo riesgo de patologías prostáticas!).
Post-cirugía, se dejan unos apósitos para evitar que la cavidad se cierre o prolapse, y luego, deben realizarse dilataciones progresivas periódicas.
Las complicaciones son: dehiscencia de los puntos, prolapso de la neocavidad, necrosis parcial o total del colgajo, o fístulas rectales (llevan a colostomía).
MASCULINIZACIÓN
· Metoidioplastia
· Mastectomía· Faloplastia
La metoidioplastia es el alargamiento quirúrgico del clítoris, posterior a la androgenización hormonal. Se reseca el clítoris, se elonga la uretra, y se utiliza la cara interna de los labios menores para formar un tubo que se coloca alrededor de la base del clítoris. Permite orinar de pie.
La faloplastia consiste en formar una prótesis peneana a partir de tejido del antebrazo, dorso subescapular, muslo o abdomen. 
En el antebrazo, se forma un tubo a partir de tejido celular subcutáneo, junto con la arteria, vena y nervio radiales, que se anastomosan con la arteria epigástrica inferior, vena safena mayor, y nervio pudendo, respectivamente. La neouretra se forma a partir de piel, alrededor de una sonda vesical, y se anastomosa con la uretra.
El clítoris se reseca y se coloca en la base del pene, para mantener la sensibilidad erógena. El neoescroto se forma con los labios mayores, y se pueden colocar prótesis testiculares. El útero y el ovario son generalmente removidos, pero pueden dejarse, aunque son propensos a patologías.
Tumores de la vía urinaria superior
	Los tumores de la vía urinaria superior son aquellos localizados entre el meato ureteral y la papila renal. Son más frecuentes a los 80-90 años, a nivel pielocalicial. Los factores de riesgo son: tabaquismo, inflamación crónica, antecedentes familiares, nefropatía de los balcanes (enfermedad tubulointersticial crónica), y exposición a aminas aromáticas, fenacetina o ciclofosfamida. Pueden ser:
· Urotelial: Más frecuente (90%). Provienen de células transicionales (simil vejiga), y puede tener variantes micropapilar (muy agresiva), neuroendocrina, linfoepitelial o de células claras.
· Carcinoma epidermoide: 7%. Asociados a inflamación crónica.
· Adenocarcinoma: <1%.
· Otros: leiomiosarcomas, plasmocitomas y angiosarcomas.
	El diagnóstico es con uro-TC, RM, cistoscopias, PAP de orina seriado, urograma excretor o ureteroscopia. Se confirma con biopsias, y se estadifica según el TNM:
	El pronóstico depende del estadío y grado tumoral (<50% para T2-T3 y <10% para los T4), la invasión linfovascular, la presencia de lesiones in situ concomitantes, y la diseminación (linfática regional, o hemática a hígado, pulmones y huesos.
El tratamiento para los tumores metastásicos es la quimioterapia a base de platino. El tratamiento de los M0 es la resección:
· Endoscópica: indicada en tumores de bajo grado, únicos, <1 cm, y con histología papilar. Puede causar perforaciones, siembra y estenosis del uréter, con 15-45% de recurrencia.
· Percutánea: indicada en tumores solitarios pequeños y de bajo grado, no tratables por endoscopía.
Seguimiento: citología urinaria o cistoscopia cada 3-6 meses hasta el año, luego anualmente hasta el 5° año. Las uro-TC se hacen cada 6 meses durante 2 años, y luego anualmente.
La nefroureterectomía con extirpación del manguito vesical está indicada en casos de imágenes compatibles con una lesión infiltrante, tumores de alto grado, multifocales o recidivantes. Puede ser a cielo abierto o laparoscópica.
Seguimiento: con uro-TC, citología urinaria/cistoscopia cada 3 meses hasta el año, luego anualmente hasta el 5°.
Carcinoma de vejiga
	El carcinoma de vejiga es el 2° cáncer más frecuente en el tracto genitourinario. La incidencia aumenta con la edad. Se asocia al consumo de tabaco, exposición a solventes, colorantes, agroquímicos, y radioterapia. 90-95% son carcinomas de células transicionales, pero también pueden ser escamosos, adenocarcinoma o carcinoma de células pequeñas.
· Escamosos: Alta incidencia en áreas endémicas para esquistosomiasis, infecciones urinarias crónicas, catéteres o litiasis.
· Adenocarcinoma: Asociado a extrofia vesical y cistitis glandularis (invaginación de la mucosa).
· Células pequeñas: 0.5%. Metastatizan rápidamente, así que se trata con cistectomía radical y quimioterapia.
	Produce hematuria, síntomas irritativos, insuficiencia renal, uronefrosis o dolor lumbar (si están en el meato ureteral), y dolores óseos si metastatizan a hueso.
	El diagnóstico es por ecografía + cistoscopia (con urocultivo negativo previo) + citología urinaria (PAP de orina con 3 muestras de la primera orina a la mañana).
Los tumores superficiales (Ta, T1 o Tis) están limitados a la mucosa o submucosa. Pueden ser de bajo riesgo (tumor único, de bajo grado, <3 cm, sin recidivas a los 6 meses) o de alto riesgo (multifocal, >4cm, invasión linfovascular, patrón micropapilar).
· Tratamiento: Resección vesical transuretral. Tienden a recidivar, deben controlarse cada 3 meses.
Los tumores con infiltración del detrusor (T2, T3, T4) suelen metastatizar a ganglios regionales, hígado, pulmón, hueso y suprarrenal.
· Tratamiento: Cistoprostatectomía radical/exenteración anterior + linfadenectomía pélvica.
	El tratamiento intravesical consiste en administrar BCG (inmunomodulador con efecto citotóxico inespecífico) directamente intravesical. Está indicado para tumores múltiples, >3 cm, recurrentes, T1, de alto grado o carcinomas in situ. Se suelen hacer post tratamiento quirúrgico, para evitar recurrencias.
	Se utiliza el esquema de Lamm, con dosis de 120 mg: 6 semanas de inducción, y cistoscopia control. Luego se repite la inducción pero con 3 semanas y 3 semanas de descanso, por 36 meses. 
	El tratamiento quirúrgico puede ser:
· Resección vesical transuretral (RTUV): Se hacen como tratamiento inicial de todos los tumores. Se puede repetir al mes cuando la primera es incompleta, hay ausencia del músculo detrusor, o el tumor es de alto grado, por riesgo de enfermedad residual.
· Cistectomía radical precoz: Para tumores de alto grado asociados a tumor residual, o para T1 de alto riesgo, generalmente asociado a tratamiento intravesical. Si tiene márgenes positivos, o afectación ganglionar, se recomienda quimioterapia adyuvante.
· Cistectomía parcial: Sólo en tumores únicos en la parte móvil de la vejiga, sin carcinoma in situ asociado. Deja una vejiga residual funcional, pero tiene alta tasa de recidivas.
	El esquema trimodal se utiliza en pacientes que no quieren o no pueden ser operados. Se utiliza en tumores únicos, sin carcinoma in situ, sin uronefrosis, ni compromiso extravesical, buena función renal e histología urotelial clásica. Se realiza una resección transuretral y quimiorradiación.
	
	Los tumores avanzados o irresecables se tratan con quimioterapia y/o radioterapia. Los metastásicos se tratan con quimioterapia sistémica.
Tumores de pene
LESIONES BENIGNAS
· Lesiones perladas: Derivan de angiofibromas. Comunes en pacientes no circuncidados.
· Balanitis de Zoon: Placas eritematosas en glande. Se tratan con corticoides o postectomía.
· Enfermedad de Fabry: Patología ligada al X, con un defecto de la galactosidasa. Está asociado a cúmulos lisosomales, dolor e insuficiencia renal.
· Glándulas de Fordyce: Lesiones sebáceas ectópicas. No se tratan.
· Quistes parameatales: Quistes que no comunican con la uretra. Tto: Enucleación.
· Quistes de inclusión: En el rafe del pene o escroto. Tto: Circuncisión o enucleación.
· Hemangiomas cavernosos: Raros, pueden sangrar.
· Queratosis seborreica: Común entre los 40-50 años.
· Carcinoma de Buschke-Lowenstein: Carcinoma verrugoso, localmente invasivo (no metastatiza), con crecimiento exofítico, sangrado, secreción y mal olor. Se asocia a HPV 16.
· Tto: Resección y penectomía total. Se puede hacer quimioterapia adyuvante o crioterapia.
LESIONES PREMALIGNAS
· Cuerno cutáneo: Hiperqueratosis sobre lesiones preexistentes. Asociado a HPV-16. 
· Tto: Resección con márgen de seguridad, y biopsia de la base.
· Balanitis xerótica obliterante: Inflamación del glande con secreción serosa y fimosis. Asociada a diabetes. 
· Tto: Corticoides/postectomía.
· Condiloma acuminado: Por HPV de bajo riesgo (6-11-42-44) o de alto riesgo (16-18-31-33).
· Tto: crioterapia, resección o tópico con podofilina/imiquimod 5%.
· Papulosis bowenoide: Carcinoma in situ por HPV-16.
· Tto: crioterapia, resección o tópico con podofilina/imiquimod 5%.
LESIONES MALIGNAS
· Sarcoma de Kaposi: Máculas rojo azuladas,marcadoras de SIDA. Sangran y duelen.
· Tto: Quimio y radioterapia.
· Eritroplasia de Queyrat: Carcinoma espinocelular in situ. Afecta glande, prepucio, o cuerpo del pene. 10% son invasores. Es más frecuente en >50 años, y se asocia a HPV 16-35, inmunodepresión, mala higiene, y exposición a radiación o arsénico. Pueden ser asintomáticos o producir prurito y dolor.
· Tto: Resección con margen. En el glande se puede utilizar 5-fluorouracilo tópico.
	El carcinoma invasor es más frecuente entre los 60-80 años. Se asocia a fimosis, tabaquismo y HPV de alto riesgo. Afecta glande, prepucio, o cuerpo del pene, y suele asociarse a adenopatías inguinales bilaterales. La circuncisión tiene carácter protector.
Forma lesiones induradas no dolorosas. Si son planas, ulceradas o >5 cm hay mayor riesgo de metástasis, generalmente a ganglios regionales (inguinales, femorales), con poca metástasis a distancia.
La mayoría son carcinomas espinocelulares, aunque también pueden tener un patrón papilar, basaloide, condilomatoso o verrugoso. 
El diagnóstico es por imágenes, y se confirma con una biopsia. Se clasifican según la queratinización, pleomorfismo y mitosis (clasificación de Broders):
· Bajo grado: Queratinizados (con perlas de queratina), con <50% de células indiferenciadas.
· Alto grado: >75% de células indiferenciadas, atipia y pérdida de los puentes intercelulares.
El tratamiento depende de la presencia de ganglios linfáticos palpables:
· Sin ganglios palpables: 
· T1: Conservador, con braquiterapia, radioterapia, escisión local o láser.
· T2: Amputación parcial o total (con márgen 2 cm).
· Con ganglios palpables: Amputación parcial o total + linfadenectomía inguinal radical. Si hay ganglios pélvicos, mide >2 cm, o hay una masa inguinal fija, se usa quimioterapia.
La amputación con linfadenectomía se realiza cuando hay una biopsia al ganglio centinela positiva, o hay >5 puntos en el índice pronóstico de cubilla:
	Histología
	Infiltración
	Invasión perineal
	1 - Bien diferenciado
	1 - Lámina propia
	0 - Ausente
	2 - Moderadamente diferenciado
	2 - Cuerpo esponjoso/darthos
	1 - Presente
	3 - Mal diferenciado
	3 - Cuerpo cavernoso/prepucio
	
Litiasis
	La litiasis es más frecuente en >20 años, en zonas áridas y de altas temperaturas. La mayoría de los litos son de calcio (oxalato o fosfato de calcio), pero también pueden ser de fosfato amoníaco, magnesio, ácido úrico o cistina. Los factores de riesgo son:
· Gastrointestinales: Resección intestinal, Crohn, malabsorción.
· Medulares: Vejiga neurogénica.
· Genéticos: enfermedad renal poliquística, cistinuria, hiperoxaluria primaria, fibrosis quística.
· Drogas: acetazolamida, topiramato, vitamina C en altas dosis, antivirales, suplementos cálcicos.
· Anatómicos: Estenosis pieloureteral, divertículos o quiste calicilares, estrechez ureteral, reflujo vesico-ureteral, riñón en herradura, o ureterocele.
· Otros: Hiperparatiroidismo, síndrome metabólico, sarcoidosis.
	Pueden ser asintomáticas, o producir dolor intenso en la región lumbar, flanco, fosa ilíaca, área inguinal/genital o cara interna del muslo. Puede haber síntomas neurovegetativos (vómitos, diarrea). La presencia de fiebre, leucocitosis, o dolor que no cede con analgésicos indica infección, y es una urgencia.
	El diagnóstico es clínico. Se deben evaluar antecedentes, la presencia de hematuria y la posibilidad de expulsión espontánea de litos. El sedimento puede mostrar hematuria, proteinuria e indicar la presencia de cristales. Si hay leucocituria indica cuadro infeccioso.
	En el laboratorio se pide hemograma, PCR, urea y creatinina (importante en monorrenos o con afectación bilateral). El coagulograma se pide para resolución quirúrgica.
El diagnóstico se confirma por imágenes:
· Radiografía: Permite identificar litiasis cálcicas pero no las de ácido úrico. Baja sensibilidad.
· Ecografía: Identifica el grado de obstrucción, y litos que estén en riñón o vejiga (difícilmente los ureterales).
· Tomografía: Gold standard. Se pide Uro-TC (TC de abdomen y pelvis sin contraste). Detecta todos los tipos de litiasis, el tamaño y la densidad (>1000 UH: cálcico; <1000 UH: otras) del lito, y el grado de obstrucción (se ve alteración de la grasa periureteral).
	El tratamiento sintomático es con AINEs, opioides y/o corticoides (generalmente diclofenac + dexametasona). El tratamiento depende del tamaño:
· <4 mm: Generalmente son de expulsión espontánea.
· 4-5 mm: Tratamiento expulsivo, con tamsulosina 0,4 mg/día x 30 días.
· >5 mm: Ureterolitotomía o ureterolitotricia (Fragmentación del lito con energía neumática o láser).
· En uréter proximal: ureterolitotomía o nefrolitotomía. 
· La litotricia extracorpórea rompe al lito por energía neumática sobre la piel. El riñón debe estar a <10 cm de la piel, y no se puede hacer en embarazadas, infecciones urinarias u obesidad).
	Los litos asintomáticos sólo se tratan si son >15 mm, tienen alto riesgo de formación o crecimiento, si hay obstrucción, infección, hematuria, comorbilidades renales, o si es preferencia del paciente.
	Las complicaciones son hemorragias, embolización, urinomas, fiebre y sepsis.	
Urología 
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Santojanni
 
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1
 
Resumen de Urología
 
SANTOJANNI 2023
Índice
 
Anatomía del huevo
 
2
 
Urgencias urológicas
 
2
 
ESCROTO AGUDO
 
2
 
PRIAPISMO
 
3
 
FRACTURA DE PENE
 
3
 
CÓLICO NEFRÍTICO
 
4
 
GANGRENA DE FOURNIER
 
4
 
ABSCESO RENAL O PERINEFRÍTICO
 
4
 
Instrumental urológico
 
4
 
Disfunción sexual
 
5
 
EYACULACIÓN PRECOZ
 
6
 
INFERTILIDAD
 
6
 
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
 
7
 
Infecciones urogenitales
 
7
 
Tumores renales
 
8
 
NEOPLASIAS BENIGNAS
 
8
 
NEOPLASIAS MALIGNAS
 
9
 
Fimosis
 
10
 
Varicocele
 
10
 
Hidrocele
 
11
 
Cáncer de próstata
 
11
 
Tumores de testículo
 
13
 
GERMINALES
 
13
 
> SEMINOMATOSOS
 
13
 
> NO SEMINOMATOSOS
 
14
 
NO GERMINALES
 
15
 
Urodinamia
 
15
 
Incontinencia urinaria
 
15
 
Síndromes obstructivos bajos
 
16
 
Cirugías trans
 
17
 
FEMINIZACIÓN
 
17
 
MASCULINIZACIÓN
 
18
 
Tumores de la vía urinaria superior
 
18
 
Carcinoma de vejiga
 
19
 
Tumores de pene
 
20
 
LESIONES BENIGNAS
 
20
 
LESIONES PREMALIGNAS
 
20
 
LESIONES MALIGNAS
 
21
 
Litiasis
 
21
 
 
 
 
 
 
Urología - Santojanni |1 
Resumen de Urología 
SANTOJANNI 2023
Índice 
Anatomía del huevo 2 
Urgencias urológicas 2 
ESCROTO AGUDO 2 
PRIAPISMO 3 
FRACTURA DE PENE 3 
CÓLICO NEFRÍTICO 4 
GANGRENA DE FOURNIER 4 
ABSCESO RENAL O PERINEFRÍTICO 4 
Instrumental urológico 4 
Disfunción sexual 5 
EYACULACIÓN PRECOZ 6 
INFERTILIDAD 6 
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO 7 
Infecciones urogenitales 7 
Tumores renales 8 
NEOPLASIAS BENIGNAS 8 
NEOPLASIAS MALIGNAS 9 
Fimosis 10 
Varicocele 10 
Hidrocele 11 
Cáncer de próstata 11 
Tumores de testículo 13 
GERMINALES 13 
> SEMINOMATOSOS 13 
> NO SEMINOMATOSOS 14 
NO GERMINALES 15 
Urodinamia 15 
Incontinencia urinaria 15 
Síndromes obstructivos bajos 16 
Cirugías trans 17 
FEMINIZACIÓN 17 
MASCULINIZACIÓN 18 
Tumores de la vía urinaria superior 18 
Carcinoma de vejiga 19 
Tumores de pene 20 
LESIONES BENIGNAS 20 
LESIONES PREMALIGNAS 20 
LESIONES MALIGNAS 21 
Litiasis 21