Nefropatías intersticiales

Vista previa del material en texto

S
E
C
C
IÓ
N
 V
I
Nefropatías intersticiales
CONCEPTO
Las nefropatías intersticiales o tubulointersticiales son enfermedades 
que afectan de forma predominante al intersticio renal. El término 
nefropatía tubulointersticial refleja la frecuente coexistencia de lesión 
tubular histológica o funcional. Las enfermedades renales suelen afectar 
a todos los integrantes del parénquima (glomérulos, túbulos, inters-
ticio, vasos), pero se requiere que el insulto patogénico y el mayor 
daño estructural se localicen en el intersticio para calificarlas como 
intersticiales.
Las nefropatías intersticiales pueden ser agudas o crónicas. La 
etiología es diversa (cuadro 107-1). La insuficiencia renal aguda es 
la manifestación más destacada de las formas agudas. Las crónicas 
presentan un cuadro clínico generalmente poco expresivo hasta el 
desarrollo de insuficiencia renal crónica avanzada.
NEFROPATÍAS INTERSTICIALES AGUDAS
La presentación habitual es la insuficiencia renal aguda, que puede 
requerir diálisis en los casos graves. Las nefropatías intersticiales agudas 
suponen el 15%-30% de las biopsias realizadas por fracaso renal agudo. 
Suele existir oliguria, aunque la diuresis puede estar conservada. La 
presión arterial suele ser normal, al menos en las fases iniciales, antes 
de que el deterioro de función renal sea grave. La hematuria macros-
cópica es rara, aunque la microhematuria es frecuente. La cuantía de 
la proteinuria, cuando existe, es moderada y siempre en rango inferior 
al nefrótico (menos de 3,5 g/24 h) salvo en la nefritis intersticial por 
AINE. Es frecuente la leucocituria estéril (cultivo de orina negativo); 
a veces se observan cilindros leucocitarios en el sedimento urinario. 
El tamaño renal es normal o discretamente aumentado, salvo si hay 
infiltración por células tumorales, en los que el aumento de tamaño 
renal puede ser llamativo. Una historia clínica detallada (nuevos fár-
macos, infecciones o tumores), la exploración física (erupción cutánea, 
signos de infección o neoplasia) y los datos analíticos (eosinofilia, 
hiperuricemia desproporcionada o hipercalcemia) son claves para la 
sospecha diagnóstica.
El diagnóstico definitivo se establece por biopsia renal, que muestra 
infiltrados celulares masivos en el intersticio, compuestos por linfoci-
tos, células plasmáticas, leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos. 
Además pueden observarse datos específicos de la causa.
Fármacos
Los fármacos causan el 60%-70% de las nefropatías intersticiales agudas. 
Casi cualquier fármaco puede desencadenar una nefritis intersticial 
inmunoalérgica (v. cuadro 107-1). Suele existir un intervalo de varias 
semanas entre el inicio del fármaco y la aparición de la insuficiencia 
renal. En casos de segunda exposición al fármaco, el intervalo puede ser 
mucho más corto. La patogenia parece relacionada con la hipersensibili-
dad mediada por células. Los inhibidores del checkpoint inmune pueden 
activar respuestas autoinmunes frente a varios órganos, pudiendo causar 
nefropatías intersticiales agudas. La biopsia renal muestra infiltrados 
celulares de macrófagos, células plasmáticas, eosinófilos y linfocitos 
T CD4 y tubulitis (invasión de túbulos renales por linfocitos). Los 
glomérulos no suelen presentar anomalías relevantes. La IF no muestra 
depósitos de inmunocomplejos. No obstante, se han descrito casos 
(sobre todo, asociados a meticilina) con IF lineal en túbulos, debida a 
la presencia de anticuerpos contra la membrana basal tubular.
Se suele tratar de un fracaso renal agudo asociado a fiebre o febrícula 
(75% de los casos), erupción cutánea maculopapular (30%-50%) y 
eosinofilia (superior a 500 eosinófilos/µL), que se observa en más del 
https://booksmedicos.org
898 SECCIÓN VI Nefrología
80% de los pacientes. La tríada fiebre, erupción cutánea y eosinofilia 
tiene una alta especificidad diagnóstica, pero los tres componentes sólo 
coexisten en menos de un 30% de los casos. La presión arterial suele ser 
normal hasta que el deterioro de función renal es grave y prolongado. 
Puede haber hematuria macroscópica, pero en estudios recientes fue 
infrecuente. Suele observarse microhematuria, leucocituria y cilindros 
leucocitarios. Más de la mitad de los pacientes presentan eosinofiluria. 
La proteinuria suele ser moderada o incluso normal. En los casos 
inducidos por AINE puede haber proteinuria masiva con síndrome 
nefrótico y ausencia de eosinofilia y eosinofiluria. En las causadas por 
rifampicina se puede observar anemia hemolítica autoinmune.
Otra causa de fracaso renal agudo con eosinofilia es la ateroembolia. 
Los antecedentes permiten el diagnóstico de sospecha, pero el diagnós-
tico diferencial definitivo requiere biopsia renal.
El tratamiento consiste en suspender el fármaco implicado. Puede 
ser difícil identificarlo en pacientes polimedicados. En estos casos se 
recomienda una suspensión amplia de fármacos, cambiándolos por 
otros de acción similar. La función renal suele mejorar tras retirar el 
fármaco responsable, pero en muchos pacientes la recuperación es 
incompleta y puede evolucionar a fibrosis renal residual. Estudios 
observacionales sugieren que los glucocorticoides aceleran y mejoran 
la recuperación de la función renal, sobre todo si se inician en la pri-
mera semana (1 mg/kg de peso al día de prednisona) y se mantienen 
4-6 semanas; reduciendo la dosis progresivamente desde la segunda
semana. Si hay sospecha clínica fundada (insuficiencia renal aguda con
eosinofilia relacionado con algún fármaco) pero no se puede realizar
biopsia renal, es recomendable tratar con glucocorticoides aun sin
confirmación diagnóstica. Casos resistentes a los glucocorticoides
pueden mejorar con micofenolato.
Infecciones
En las pielonefritis agudas graves pueden existir infiltrados intersticiales 
extensos con insuficiencia renal aguda. También en las infecciones bac-
terianas sistémicas (estreptococos, estafilococos, Salmonella, Brucella, 
Legionella, E. coli, Yersinia y Campylobacter) se puede desarrollar una 
nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad celular ante antígenos 
microbianos. Determinadas infecciones víricas (hantavirus, citomegalo-
virus, EBV, poliomavirus) pueden producir nefritis intersticial, y el virus 
invade células intersticiales y tubulares. Los hantavirus causan la fiebre 
hemorrágica con síndrome renal o nefropatía epidémica (fiebre, hemo-
rragias, insuficiencia renal) que se presenta en brotes epidémicos ligados 
a roedores en Eurasia y se caracteriza por hemorragia intersticial en la 
biopsia renal. Los poliomavirus, fundamentalmente el BK, infectan las 
células tubulares y causan una nefritis intersticial en inmunodeprimidos, 
sobre todo en trasplantados con inmunodepresión intensa. La leptos-
pirosis produce una insuficiencia renal por nefritis intersticial junto con 
fiebre, hemorragias, ictericia y afección pulmonar. En infecciones por 
Rickettsia y Mycoplasma puede existir afección intersticial renal. Se tratan con 
antimicrobianos y, en el poliomavirus, reduciendo la inmunodepresión.
Neoplasias
En las leucemias y los linfomas (sobre todo en los linfomas no hodg-
kinianos) puede observarse insuficiencia renal aguda por infiltración 
masiva del intersticio renal por células neoplásicas con aumento del 
tamaño renal. El tratamiento de la enfermedad primaria puede mejorar 
la función renal. En autopsias más de la mitad de los pacientes con lin-
fomas y leucemias presentan focos de infiltración intersticial por células 
tumorales, aunque no suele tener repercusión funcional. Además, en 
leucemias, linfomas y mieloma, el riñón puede verse afectado por 
complicaciones metabólicas (hipercalcemia, hiperuricemia) causadas 
directamente por el tumor o por su terapia.
Alteraciones metabólicas
La hipercalcemia aguda puede producir insuficiencia renal aguda a 
través de una incapacidad para concentrar la orina, con la consiguiente 
poliuria y depleción de volumen. Además del tratamiento específico 
del proceso primario se debe expandir el volumencirculante con suero 
salino fisiológico y administrar furosemida (que aumenta la eliminación 
urinaria de calcio) en los casos graves, pero sólo tras una adecuada 
expansión de volumen.
La hiperuricemia aguda grave, como la que se observa en las lisis 
tumorales tras quimioterapia de tumores hematológicos, puede causar 
un depósito masivo de ácido úrico en los túbulos y el intersticio renal. 
En hiperuricemias por alteraciones enzimáticas, como el síndrome de 
Lesch-Nyhan, pueden observarse cuadros similares desencadenados 
por deshidratación. La prevención y el tratamiento de estos cuadros 
se basan en la administración de alopurinol en dosis altas para reducir 
la síntesis de ácido úrico, la uricasa recombinante (rasburicasa), la 
expansión del volumen circulante con líquidos intravenosos y la alca-
linización de la orina con bicarbonato intravenoso.
La nefropatía aguda por fosfatos suele ser consecuencia de una hiper-
fosfatemia aguda a raíz de una preparación para colonoscopia con 
• CUADRO 107-1 Etiología de las nefropatías
intersticiales
Nefropatías intersticiales agudas
Fármacos
Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, etambutol, 
vancomicina, eritromicina), diuréticos, AINE, anticonvulsionantes, 
omeprazol, ranitidina, alopurinol, 5-aminosalicilatos
Inhibidores del checkpoint inmune (nivolumab, ipilimumab)
Infecciones
Bacterianas (Streptococcus, Staphylococcus, Salmonella, 
Brucella, Legionella, E. coli)
Víricas (hantavirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, poliomavirus)
Varias (Leptospira, Mycoplasma, Rickettsia)
Neoplasias
Linfoma no hodgkiniano, leucemias, mieloma
Alteraciones metabólicas
Hipercalcemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia
Enfermedades autoinmunes sistémicas y procesos de base inmunológica
Sarcoidosis, nefropatía tubulointersticial con uveítis (TINU), 
nefropatías por anticuerpos antimembrana basal tubular
Nefropatías intersticiales crónicas
Fármacos
Analgésicos, litio, anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus), 
atazanavir, inhibidores de la bomba de protones (en duda)
Tóxicos
Plomo, cadmio, mercurio, ácido aristolóquico (hierbas chinas, 
nefropatía de los Balcanes), hongos (Cortinarius)
Neoplasias
Mieloma, leucemias
Alteraciones metabólicas
Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hiperoxaluria, 
cistinosis
Procesos de base inmunológica
Sarcoidosis, Sjögren, LES, IgG4
Infecciones
Tuberculosis
Nefropatía por radiación
Nefropatías hereditarias
Nefropatía intersticial crónica autosómica dominante: 
mutaciones de UMOD, REN, HNF1B, MUC1
Nefritis intersticial cariomegálica: mutaciones de FAN1
Amiloidosis hereditaria apolipoproteína A-I (AApoAI)
Deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa (APRT)
Porfiria aguda intermitente (mutaciones de HMBS)
Citopatías mitocondriales
Nefropatía mesoamericana y otras nefropatías crónicas 
de causa desconocida (CKDu)
Secundaria a otra enfermedad renal o de la vía urinaria
Uropatía obstructiva crónica: hipertrofia prostática, litiasis 
coraliforme, anomalías congénitas, otras
Reflujo vesicoureteral
Nefropatía glomerular
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; LES: lupus eritematoso sistémico.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
I
899 CAPÍTULO 107 Nefropatías intersticiales
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
soluciones de fosfato sódico oral como Fosfosoda® o del uso repetido 
de enemas de fosfatos (p. ej., Casen®) en pacientes con factores de 
riesgo (insuficiencia renal previa, mujer, deshidratación, diabetes, 
uso de IECA o ARA-II). La incidencia de nefropatía después de esta 
preparación se ha estimado en el 1%-4%. Histológicamente se trata 
de una nefrocalcinosis, una nefritis tubulointersticial por depósito 
intratubular de fosfato cálcico. Cursa con fracaso renal agudo que 
suele dejar una insuficiencia renal crónica residual. Es imprescindible 
una anamnesis dirigida para la sospecha clínica y evitar el uso de estas 
soluciones en pacientes con factores de riesgo, lo que implica medir la 
creatinina sérica basal. El diagnóstico definitivo es por biopsia renal.
Enfermedades autoinmunes sistémicas 
y procesos de base inmunológica
De un 5% a un 40% de los pacientes con sarcoidosis presentan 
nefropatía y el 10%-50% presentan hipercalcemia y/o hipercalciu-
ria por exceso de síntesis de calcitriol por los macrófagos activados. 
La hipercalcemia puede causar insuficiencia renal aguda. Algunos 
pacientes desarrollan insuficiencia renal de rápida instauración por 
nefritis intersticial con granulomas sarcoideos. Las manifestaciones 
de la sarcoidosis en otros órganos (pulmón, piel, ojos) suelen preceder 
a la afección renal, pero puede haber afección renal aislada. En estos 
casos debe descartarse la existencia de granulomatosis con poliangitis, 
tuberculosis o histoplasmosis antes de diagnosticar sarcoidosis. La 
respuesta al tratamiento con glucocorticoides es rápida y a menudo 
espectacular, con recuperación de función renal y desaparición de 
la hipercalcemia-hipercalciuria. Algunos casos precisan tratamiento 
prolongado con glucocorticoides, por recurrencia de la enfermedad al 
suspenderlos. En estas situaciones pueden ser útiles la cloroquina, la 
azatioprina, la ciclofosfamida o el micofenolato.
Existe un cuadro clínico e histológico superponible al de las nefritis 
intersticiales por fármacos sin que exista el antecedente de exposición 
a un fármaco. En algunos de estos casos se han detectado anticuerpos 
antimembrana basal tubular circulantes y depósito linear de los anti-
cuerpos en la membrana basal tubular en la IF.
El síndrome TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis) es más 
frecuente en jóvenes (edad media, 15 años), especialmente mujeres, y se 
caracteriza por nefritis intersticial aguda, uveítis, afección del estado gene-
ral y granulomas en la médula ósea. La nefritis intersticial puede contener 
eosinófilos y granulomas. La uveítis puede preceder, acompañar o seguir 
a la nefropatía. La etiopatogenia es probablemente autoinmune. Se han 
descrito diversos autoanticuerpos (ANA, ANCA, anticélulas tubulares) 
e hipocomplementemia. Puede ser idiopática o asociarse a sarcoidosis 
o Sjögren. Se ha sugerido que la elevación de Krebs Von Den Lunge-6
(KL-6) circulante puede diferenciar TINU de otras causas de nefritis
intersticial con uveítis. En muchos casos responden a glucocorticoides
con rápida recuperación de función renal. Los pacientes que empeoran al
suspender o reducir los glucocorticoides pueden responder a dosis bajas
de glucocorticoides o inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida,
micofenolato de mofetilo) de forma prolongada.
NEFROPATÍAS INTERSTICIALES CRÓNICAS
Las nefropatías intersticiales crónicas suelen presentar una evolución 
lenta y poco expresiva clínicamente. Con frecuencia se diagnostican 
cuando la insuficiencia renal está avanzada. Los síntomas suelen ser 
inespecíficos (astenia, anorexia) y sólo un interrogatorio dirigido o 
determinados datos analíticos orientan hacia estos trastornos. Es 
muy frecuente y relativamente precoz la pérdida de la capacidad de 
concentración de la orina, que se manifiesta por poliuria, polidipsia y 
nicturia. La reabsorción tubular del sodio puede estar alterada. Cuando 
el trastorno es muy acusado se habla de «nefropatías pierde-sal» y 
puede conducir a hipotensión arterial, astenia, hiponatremia y predis-
posición a los episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante 
eventos precipitantes: vómitos, diarreas o dietas hiposódicas estrictas. 
La alteración de la capacidad de acidificación urinaria puede manifes-
tarse como acidosis tubular renal, habitualmente de tipo IV. Algunos 
pacientes presentan síndrome de Fanconi, una alteración global de 
las funciones reabsortivasdel túbulo proximal. La anemia puede ser 
más grave y de aparición más precoz que en otras nefropatías, proba-
blemente por estar más afecta la producción de eritropoyetina en las 
células tubulares e intersticiales.
El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumen-
tado si hay incapacidad de concentrar la orina. La mayoría de los 
casos tienen presión arterial normal hasta que la insuficiencia renal 
es grave. La proteinuria es casi siempre moderada, inferior al rango 
nefrótico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La 
progresión de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque 
varía de unas etiologías a otras. En la biopsia renal predomina la atro-
fia tubular y la fibrosis intersticial. Los infiltrados celulares inters-
ticiales son menos llamativos que en las formas agudas. Las lesiones 
más avanzadas se asocian a fibrosis periglomerular y glomerulos-
clerosis global secundarias. Los vasos presentan un engrosamiento 
fibrointimal progresivo.
Nefropatía por analgésicos
Los consumidores de analgésicos en grandes cantidades y durante 
períodos de tiempo prolongados (generalmente más de 5 años y con 
cantidades acumuladas de más de 3 kg) pueden desarrollar una nefro-
patía intersticial crónica con necrosis papilar. La principal responsa-
ble fue la fenacetina (que se metaboliza a paracetamol), y su retirada 
del mercado disminuyó los casos. Las mezclas de otros analgésicos 
que contienen paracetamol, AAS, AINE y cafeína también podrían 
causarla. El AAS solo no parece provocar nefropatía por analgésicos. 
El uso concomitante de AAS y AINE, a través de la inhibición en la 
síntesis de prostaglandinas, puede potenciar la nefrotoxicidad de 
los analgésicos. No está claro que la toma continuada de AINE sin otros 
analgésicos pueda causar daño intersticial crónico, aunque algunos 
estudios así lo sugieren.
En la patogenia se han implicado metabolitos tóxicos de los analgé-
sicos, que generan radicales de oxígeno e inducen isquemia y toxicidad 
celular directa. Estos metabolitos se concentrarían en la médula renal, 
donde se localiza el daño inicial, para provocar la lesión papilar. No 
obstante, el paracetamol a altas concentraciones es un tóxico directo 
para células tubulares. Las lesiones histológicas más precoces consisten 
en una esclerosis de los capilares peritubulares y de las vías urinarias. 
En la médula renal y en las papilas se observan lesiones isquémicas, 
fibrosis intersticial, atrofia tubular y focos de infiltrados celulares, que 
se extienden progresivamente a todo el intersticio renal.
La enfermedad es más frecuente en mujeres, con una proporción 
de hasta 6:1 con respecto a los varones. Es frecuente una historia de 
cefaleas, dolores osteomusculares o molestias gástricas. La anemia des-
proporcionada con el grado de insuficiencia renal, la poliuria y nicturia, 
la HTA y la presencia de leucocituria persistente con urocultivos nega-
tivos son los datos clínicos y analíticos más frecuentes. Los episodios 
de necrosis papilar pueden ser asintomáticos o cursar con hematuria y 
cólico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia 
renal aguda y grave afección general cuando se necrosan varias papilas 
o hay sobreinfección bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales está
elevado a largo plazo.
Algunos pacientes ocultan el consumo de analgésicos, por lo que 
hay que sospechar esta entidad ante pacientes con nefropatía inters-
ticial crónica de causa no clara. La TC sin contraste tiene un alto valor 
diagnóstico cuando muestra riñones de tamaño reducido y contornos 
irregulares, con calcificaciones papilares.
La progresión de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronós-
tico es favorable si se logra erradicar el consumo de analgésicos en las 
fases iniciales del proceso, antes de que aparezcan grados avanzados e 
irreversibles de fallo renal.
Nefropatía intersticial por plomo
La intoxicación aguda por plomo (plumbemia superior a 100 µg/dL 
[4,8 µmol/L]), habitualmente en niños, puede causar un síndrome de 
Fanconi agudo y reversible. Se observan cuerpos de inclusión intranu-
cleares con plomo en células tubulares proximales que suelen estar 
ausentes en la nefropatía crónica por plomo. La intoxicación crónica 
(plumbemia persistentemente superior a 60 µg/dL [2,9 µmol/L] duran-
te años) produce una nefropatía intersticial crónica, con insuficiencia 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
900 SECCIÓN VI Nefrología
renal lentamente progresiva, HTA, hiperuricemia y gota, habitualmente 
sin la clínica extrarrenal de las intoxicaciones agudas. Existe discusión 
sobre el potencial nefrotóxico de una exposición ambiental de menor 
nivel. Las pinturas ricas en plomo o el consumo de alcohol destilado 
ilegalmente han sido causas frecuentes de la intoxicación en algunos 
países. Ciertas profesiones (soldadores, trabajadores en fundiciones, 
fabricación de baterías, municiones, placas de radiografías, material de 
pintura) presentan un alto riesgo de exposición continuada al plomo. 
La población general de áreas industrializadas o de casas antiguas 
(tuberías de plomo) también podría padecer este problema por conta-
minación ambiental. Ante la sospecha se debe buscar exposición actual 
o pasada al plomo, medir la plumbemia y, si procede, determinar la
plumburia tras administrar 1 g de EDTA cálcico.
La plumbemia superior a 10 µg/dL (0,48 µmol/L) obliga a estudiar 
y evitar fuentes actuales de exposición al plomo. La plumbemia puede 
ser normal si la exposición fue lejana. El EDTA moviliza el plomo 
acumulado en los huesos: una excreción urinaria de plomo mayor que 
600 µg en las 72 h siguientes tras la administración de EDTA sugiere 
intoxicación crónica. No obstante, esta prueba tiene efectos adversos 
y sólo debe realizarse en pacientes potencialmente candidatos al trata-
miento quelante con EDTA. Mediante la prueba del EDTA, algunos 
estudios han sugerido que la prevalencia de intoxicación crónica por 
plomo en pacientes adultos con insuficiencia renal leve a moderada, 
hipertensión e hiperuricemia puede ser muy elevada. El tratamiento 
consiste en reducir o evitar la exposición al plomo, lo que puede evitar 
la progresión del daño renal en los casos no muy avanzados. En algunos 
estudios, el tratamiento prolongado con EDTA disminuyó el riesgo de 
progresión de la insuficiencia renal.
Nefropatía por ácido aristolóquico
El ácido aristolóquico es un tóxico tubular que se encuentra en las 
plantas del género Aristolochia y responsable del daño renal causado 
por determinadas hierbas chinas adelgazantes de curso ilegal, de la 
nefropatía de los Balcanes y, probablemente, de la alta incidencia de 
enfermedad renal crónica terminal en Taiwán. La llamada nefropatía 
por hierbas chinas se describió inicialmente en Bélgica, pero se han 
identificado casos en varios países. La nefropatía de los Balcanes es una 
forma de nefropatía intersticial crónica que se inicia a los 30-50 años 
de edad, tras más de 20 años de vivir en determinados valles de Serbia, 
Bosnia, Croacia, Bulgaria y Rumanía. La velocidad de progresión de la 
nefropatía hasta estadio terminal depende de la dosis y oscila desde 2-3 
años (intoxicación subaguda por hierbas chinas) a décadas (nefropatía 
de los Balcanes). Cursa con proteinuria no nefrótica, ausencia de 
HTA y una nefropatía intersticial crónica. Hay una incidencia alta de 
tumores del tracto urinario, por lo que se debe valorar la nefroureterec-
tomía bilateral preventiva. Aductos de DNA característicos permiten 
el diagnóstico de exposición.
Otros fármacos y tóxicos
El tratamiento crónico con litio, utilizado en trastornos psiquiátricos, 
puede producir una nefropatía intersticial con microquistes tubulares 
distales relacionada con la dosis yla duración del tratamiento. El litio 
causa una diabetes insípida nefrogénica (poliuria, polidipsia) en el 
20%-40% de los pacientes e insuficiencia renal lentamente progresiva 
y habitualmente leve-moderada en el 10%-20%. La suspensión del litio 
no siempre evita la progresión de la insuficiencia renal.
Los fármacos inmunodepresores ciclosporina A y tacrolimus, usados 
en los trasplantes de órganos, pueden producir nefrotoxicidad crónica, 
con fibrosis intersticial parcheada, atrofia tubular y lesiones vascula-
res que afectan a las arteriolas aferentes de manera preferente. Estas 
lesiones pueden llegar a causar insuficiencia renal terminal. Se trata 
mediante reducción de la dosis o cambio a inmunodepresores menos 
nefrotóxicos, como inhibidores de mTOR. Metales pesados como el 
cadmio y el mercurio pueden causar nefropatías intersticiales crónicas 
en trabajadores expuestos. La intoxicación por hongos del género 
Cortinarius (síndrome orellánico) produce un fracaso renal agudo por 
nefropatía tubulointersticial irreversible.
Se recomienda consultar el capítulo 108, Nefropatías tóxicas, para 
ampliar la información.
Infecciones
La tuberculosis puede producir una nefritis intersticial granulomatosa 
en la que muy ocasionalmente se visualizan los bacilos.
Nefropatía del mieloma
El riñón de mieloma es una nefropatía intersticial causada por la 
toxicidad tubular de las cadenas ligeras y precipitación en túbulos dis-
tales de cilindros de cadenas ligeras. La presentación puede ser como 
insuficiencia renal aguda, que puede ser la primera manifestación de 
la enfermedad, precipitada por deshidratación, hipercalcemia, AINE o 
administración de contrastes yodados radiológicos. Las cadenas ligeras 
producidas en grandes cantidades por las células plasmáticas tumorales 
se filtran en el glomérulo en ausencia de lesión glomerular (proteinuria 
de Bence-Jones) y ejercen un efecto tóxico directo sobre las células 
tubulares. El mieloma es relativamente frecuente y debe descartarse 
siempre ante una insuficiencia renal aguda con proteinuria en perso-
nas de edad avanzada, sobre todo si existen otros datos de sospecha 
(dolores óseos, hipercalcemia). Además, las cadenas ligeras también 
causan una nefropatía intersticial crónica con pérdida progresiva de 
función renal caracterizada por cilindros intratubulares de cadenas 
ligeras monoclonales (κ o λ) (myeloma cast nephropathy, en inglés), 
células gigantes multinucleadas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Nefropatía intersticial secundaria 
a alteraciones metabólicas
La hipercalcemia crónica sostenida produce un daño intersticial crónico, 
con infiltrados celulares focales, fibrosis tubulointersticial y depósitos 
de calcio en intersticio, túbulos y vasos. Clínicamente se manifiesta 
por poliuria y nicturia, acidosis tubular distal, litiasis renal recurrente, 
nefrocalcinosis detectable radiológicamente, HTA e insuficiencia renal 
lentamente progresiva.
La hipopotasemia crónica (más de 1 mes) produce lesiones reversibles 
de vacuolización en células tubulares proximales y también distales. 
Si la hipopotasemia persiste, puede evolucionar a fibrosis intersticial 
y atrofia tubular con quistes en la médula renal. La corrección de la 
hipopotasemia disminuye el tamaño de los quistes, pero no mejora la 
lesión tubulointersticial establecida. Las manifestaciones más frecuentes 
son poliuria, polidipsia y nicturia y, más raramente, la insuficiencia 
renal de lenta progresión.
La nefropatía crónica por ácido úrico es una entidad controver-
tida. Durante muchos años se aceptó que la hiperuricemia y la gota 
podían causar una nefropatía intersticial crónica por depósito de uratos 
en túbulos e intersticio. Otros estudios han mostrado que un alto 
porcentaje de pacientes con hiperuricemia/gota que presentan HTA 
o insuficiencia renal cumplen criterios de intoxicación crónica por
plomo. Evidencias más recientes apoyan el potencial nefrotóxico y
promotor de HTA del ácido úrico.
La hiperoxaluria primaria, debida a anomalías enzimáticas de trans-
misión autosómico recesiva, se caracteriza por hiperoxaluria, depósito 
intratubular de oxalato, litiasis, nefrocalcinosis e insuficiencia renal que 
requiere diálisis crónica generalmente en la segunda o tercera década de 
la vida. En la hiperoxaluria secundaria la absorción intestinal excesiva 
de oxalato (enfermedad inflamatoria del intestino crónica, resección 
intestinal extensa, intervención quirúrgica bariátrica para la obesidad 
mórbida) puede producir un cuadro similar.
La forma infantil de cistinosis (defecto genético que origina un 
acúmulo intralisosomal de cistina) cursa con síndrome de Fanconi e 
insuficiencia renal progresiva por nefropatía intersticial que conduce 
a la insuficiencia renal terminal en la infancia. Se trata con cisteamina.
Nefropatías intersticiales crónicas de base 
inmunológica
Algunos casos de sarcoidosis tienen una presentación insidiosa, 
con insuficiencia renal lentamente progresiva. En el intersticio 
renal se observan granulomas no caseificantes. Esta afección inters-
ticial puede ser totalmente silente. La frecuente hipercalciuria es la 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
I
901 
responsable de la elevada incidencia de litiasis renal recurrente o 
nefrocalcinosis. La respuesta a glucocorticoides es menos evidente 
en estos casos de presentación crónica, sobre todo si existe fibrosis 
intersticial avanzada. El micofenolato puede mejorar la respuesta y 
disminuir los efectos secundarios de una administración prolongada 
de glucocorticoides.
En el síndrome de Sjögren pueden observarse defectos en la con-
centración de la orina, síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal, 
leucocituria estéril y proteinuria moderada. La causa es una infiltración 
intersticial por linfocitos similar a la observada en las glándulas sali-
vales y lacrimales. En algunos pacientes con nefritis lúpica la afección 
tubulointersticial es particularmente llamativa, aunque en la mayoría 
de los casos es secundaria a brotes repetidos de afección glomerular 
grave y a la presencia de proteinuria sostenida.
La nefritis intersticial asociada a IgG4 puede formar parte del com-
plejo enfermedad sistémica por IgG4/pancreatitis autoinmune o pre-
sentarse aislada. Cursa con concentraciones altas de IgG, IgG4, e IgE 
en suero, frecuente hipocomplementemia, infiltrado intersticial de 
células plasmáticas IgG4 que puede producir un efecto masa, depósito 
de inmunocomplejos tubulointersticiales y fibrosis renal. Se trata con 
glucocorticoides y si no responde a estos, con rituximab.
Puede observarse nefritis intersticial crónica autoinmune en el 
síndrome de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia 
ectodérmica (APECED).
Nefropatía intersticial por radiación
Una dosis acumulada alta de radiación puede causar HTA grave con 
insuficiencia renal progresiva a partir del primer año de la radiación. 
El daño vascular causado por la radiación produce fibrosis intersticial 
y atrofia tubular. La radioterapia moderna incluye protección renal.
Otras nefropatías intersticiales crónicas
La nefropatía intersticial crónica autosómica dominante cursa con 
insuficiencia renal progresiva y puede ser consecuencia de muta-
ciones de los genes que codifican la uromodulina (UMOD), renina 
(REN), hepatocyte nuclear factor-1β (HNF1B) o mucina-1 (MUC1). 
Las mutaciones del gen UMOD son las más frecuentes nefropatías 
hereditarias tras la poliquistosis y cursan con gota precoz y las del gen 
REN, con anemia desde la niñez, hiperuricemia e hiperpotasemia leve 
(v. cap. 110, Malformaciones congénitas y enfermedades quísticas 
del riñón). La nefritis intersticial crónica cariomegálica se caracteriza 
por núcleos grandes de células tubularesy se debe a mutaciones del 
gen FAN1 que codifica una nucleasa de reparación del DNA. La 
amiloidosis hereditaria apolipoproteína A-I es fundamentalmente 
tubulointersticial. En las citopatías mitocondriales es frecuente el 
síndrome de Fanconi pero puede haber nefritis intersticial crónica 
sin tubulopatía proximal. Son frecuentes las manifestaciones extra-
rrenales. Recientemente se ha descrito nefropatía intersticial crónica 
en pacientes con mutaciones de APRT y HMBS, esta última causante 
de la porfiria aguda intermitente.
Nefropatía mesoamericana o enfermedad 
renal crónica de causa desconocida
La nefropatía mesoamericana o enfermedad renal crónica de causa des-
conocida (CKDu, chronic kidney disease of unknown etiology) es una nefro-
patía intersticial idiopática que evoluciona a insuficiencia renal terminal 
y que predomina en trabajadores agrícolas expuestos a altas temperaturas 
ambientales de América Central, Sri Lanka, Egipto y la India.
Nefropatía secundaria a otra enfermedad 
nefrourológica
Se recomienda consultar el capítulo106, Nefropatía obstructiva y 
nefropatía del reflujo, para más información.
Uropatía obstructiva
En las uropatías obstructivas crónicas es muy frecuente el desarrollo 
de una nefropatía intersticial lentamente progresiva.
Nefropatía por reflujo
El término pielonefritis crónica está en desuso. Hace referencia a la 
presencia de cicatrices renales y cálices en porreta evidenciados radio-
lógicamente. Se había atribuido a pielonefritis agudas de repetición 
usualmente en el contexto de reflujo vesicoureteral. Más recientemente 
se ha puesto en duda el papel de la infección y se ha sugerido que 
podría formar parte del espectro polimalformativo asociado al reflujo 
que incluiría hipogenesia renal.
Nefropatía intersticial crónica secundaria 
a nefropatía glomerular
En las nefropatías glomerulares crónicas se observa una afección tubu-
lointersticial crónica que se ha relacionado con el efecto tóxico de la 
proteinuria de los procesos glomerulares sobre las células tubulares.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ. CKD of unknown origin in Cen-
tral America: the case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 
2014;63:506-20. 
Hara M, Suganuma A, Yanagisawa N, Imamura A, Hishima T, Ando M. 
Atazanavir nephrotoxicity. Clin Kidney J 2015;8:137-42. 
Kawano M, Saeki T. IgG4-related kidney disease-an update. Curr Opin Nephrol 
Hypertens 2015;24:193-201. 
Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical 
presentation and management of acute interstitial nephritis, an increa-
singly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 
2015;30:1472-9. 
Zhou W, Otto EA, Cluckey A, Airik R, Hurd TW, Chaki M, et al. FAN1 
mutations cause karyomegalic interstitial nephritis, linking chronic kidney 
failure to defective DNA damage repair. Nat Genet 2012;44:910-5. 
CAPÍTULO 107 Nefropatías intersticiales
https://booksmedicos.org
	Push Button0: