Enfermedades del pericardio

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Enfermedades del pericardio
El pericardio es una membrana que envuelve al corazón. Consta de 
una capa fibrosa externa (pericardio parietal) de 1-2 mm de grosor 
y una serosa interna (pericardio visceral), esta última en contacto con 
la superficie cardíaca. Contiene hasta 50 mL de líquido pericárdico. 
La serosa tiene varios repliegues o fondos de saco llamados senos 
pericárdicos. El espacio pericárdico tiene normalmente una presión 
negativa; durante la inspiración disminuyen las presiones pleurales y 
pericárdicas y aumentan las presiones transmurales («de expansión») 
de las cavidades, favoreciendo el retorno venoso.
Puede verse afectado por patologías cardíacas, enfermedades de 
órganos vecinos y enfermedades sistémicas, siendo la inflamación de 
las membranas pericárdicas, o pericarditis aguda, una consecuencia 
habitual. Con la inflamación es frecuente que se produzca exudación 
de líquido, que cuando se acumula entre las dos hojas del pericardio en 
cantidad superior a la fisiológica recibe el nombre de derrame pericárdi-
co; a su vez, el derrame puede ocasionar taponamiento cardíaco cuando 
ejerce presión sobre las cavidades, impidiendo su correcto llenado. Por 
último, el proceso inflamatorio puede en ocasiones engrosar, fusionar 
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y disminuir la elasticidad del pericardio, ocasionando constricción 
pericárdica o pericarditis constrictiva.
A pesar de que esta clasificación en cuatro entidades tiene un 
gran interés clínico y didáctico, existe un alto grado de superposición 
e interrelación entre los diferentes síndromes de patología pericárdica, 
pudiendo un mismo paciente presentar una o varias de estas formas 
de presentación de forma simultánea o consecutiva.
PERICARDITIS AGUDA
Concepto
Es una enfermedad inflamatoria aguda del pericardio que puede mani-
festarse acompañada o no de derrame pericárdico.
Etiología
El abanico de etiologías causantes de pericarditis aguda es muy amplio 
(cuadro 58-1), incluyendo gran número de agentes infecciosos y 
enfermedades sistémicas. Depende en gran medida del contexto 
epidemiológico; por ejemplo, en países en vías de desarrollo la tuber-
culosis en una causa muy frecuente. En países desarrollados, en más 
del 80% de los casos no se alcanza un diagnóstico etiológico concreto, 
a pesar de llevar a cabo exhaustivas investigaciones, quedando el 
episodio catalogado como pericarditis aguda idiopática. Es probable 
que la mayoría de estos episodios correspondan a pericarditis víricas, 
con una respuesta autoinflamatoria sobreañadida. Dada la evolución 
favorable de la mayoría de estas, sin necesidad de un tratamiento 
específico, no suelen investigarse todas las posibilidades etiológicas. 
En la práctica, el interés se centra en descartar aquellas cuyo diagnós-
tico tenga alguna relevancia clínica y terapéutica, principalmente la 
pericarditis tuberculosa, la neoplásica y la ocasionada por enferme-
dades autoinmunes sistémicas.
Cuadro clínico
La tríada característica de la pericarditis aguda está constituida por 
dolor torácico, fiebre o febrícula y la presencia en la auscultación 
cardíaca de un sonido típico llamado roce pericárdico, aunque no 
es infrecuente que alguno de estos componentes esté ausente. Hay 
derrame pericárdico en dos terceras partes de los casos, pero la mayo-
ría son leves y de escasa repercusión clínica. Con frecuencia existe el 
antecedente de un proceso infeccioso en los días o semanas previos. 
El dolor torácico es de intensidad variable. Se localiza en la zona 
precordial o retroesternal, pudiendo irradiar a cuello, brazos y hom-
bros y siendo característica la irradiación a la zona supraclavicular 
(trapecios). Suele mejorar cuando el paciente se sienta inclinado 
hacia delante y exacerbarse con la inspiración y el decúbito supino. 
En la exploración física, el signo característico de la auscultación es 
el roce pericárdico, que sólo está presente en esta enfermedad. Suele 
auscultarse en el borde esternal izquierdo medio o bajo y es más 
audible con el paciente inclinado hacia delante; suele ser cambiante 
en intensidad, presencia o localización, por lo que en su ausencia es 
aconsejable auscultar repetidamente al paciente. Puede tener uno, 
dos o tres componentes y, aunque tiene una tonalidad característica, 
no es infrecuente que se confunda con un soplo.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Es la prueba complementaria más útil en el diagnóstico de pericarditis 
aguda, aunque en ocasiones puede ser normal o inespecífico. El dato 
más característico es la elevación del segmento ST (fig. 58-1), que suele 
ser difusa (no siempre), de concavidad superior, y afectar a la mayoría 
de las derivaciones, excepto aVR y V1. A diferencia del infarto agudo 
de miocardio, apenas se observan imágenes «en espejo» o cambios 
recíprocos y no aparecen ondas Q de necrosis con el paso de las horas. 
También puede haber depresión del intervalo PR, causada por inflama-
ción auricular. Estas alteraciones pueden ser dinámicas y desaparecer 
con rapidez. En las horas y días sucesivos el segmento ST tiende a 
normalizarse y es característica la inversión difusa y poco profunda de 
las ondas T, que puede persistir durante más tiempo.
Radiografía de tórax
La presencia de cardiomegalia debe hacer sospechar una pericarditis 
complicada con derrame, pero en ausencia de derrame pericárdico 
puede ser completamente normal. Puede existir derrame pleural, 
habitualmente izquierdo, que forma parte del proceso inflamatorio 
pleuropericárdico. Por último, ciertas alteraciones en el parénquima 
pulmonar (neumonía, lesiones tuberculosas, masas) pueden orientar 
hacia el diagnóstico etiológico de la pericarditis.
Datos de laboratorio
En general son inespecíficos. Es frecuente la presencia de leucocitosis 
moderada y de incremento de marcadores inflamatorios (proteína C 
reactiva, VSG). Con cierta frecuencia se detectan discretas elevaciones 
de los marcadores de daño miocárdico (troponina o CKMB), sin 
otros signos de miocarditis, que no tienen un significado pronóstico 
adverso si no hay alteración de la función ventricular; esta entidad 
se conoce como miopericarditis. La intradermorreacción de Mantoux 
tiene escaso valor diagnóstico, de modo que no puede ser utilizada 
como un dato relevante para afirmar o descartar una posible etiología 
tuberculosa.
Ecocardiograma Doppler
En ausencia de derrame pericárdico, el ecocardiograma es completa-
mente normal. Por tanto, la presencia de derrame en el contexto de 
un cuadro clínico característico apoya el diagnóstico de pericarditis, 
pero su ausencia no permite descartarla. Además de la valoración del 
derrame, la ecocardiografía permite el análisis de la contractilidad 
miocárdica y función sistólica en casos de miocarditis asociada.
Tomografía computarizada de tórax 
y resonancia magnética cardíaca
No suelen ser exploraciones necesarias en la pericarditis aguda. En 
pacientes con derrame pericárdico cuantioso, el estudio del pericardio, 
del mediastino y del parénquima pulmonar permite valorar la presencia 
de masas o linfadenopatías, que podrían orientar a un diagnóstico etio-
lógico específico. En los casos en los que el diagnóstico de pericarditis 
es dudoso, la presencia de signos inflamatorios, tales como edema y 
captación de gadolinio en la resonancia, puede resultar de ayuda.
• CUADRO 58-1 
Pericarditis aguda idiopática
Pericarditis infecciosa
Vírica. Enterovirus (Echovirus, Coxsackievirus), herpesvirus, 
parvovirus, HIV, etc.
Purulenta
Tuberculosa
Pericarditis neoplásica
Neoplasia primaria del pericardio
Neoplasia metastásica
Pericarditis asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas 
y vasculitis
Lupus, artritis reumatoide, Sjögren, varias vasculitis, etc.
Otras pericarditis inmunoinflamatorias
Pericarditis postinfarto de miocardio
Pericarditis pospericardiotomía
Yatrógena tras procedimientos: catéteres intracardíacos, 
marcapasos, ablación, angioplastia
Pericarditis asociadaa enfermedades metabólicas
Insuficiencia renal
Pericarditis de causa física
Traumática
Pericarditis por irradiación
Pericarditis por fármacos (antineoplásicos, lupus-like)
Pericarditis por colesterol
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Diagnóstico
El diagnóstico de pericarditis aguda requiere la presencia de al menos 
dos de los siguientes datos: dolor torácico típico, roce pericárdico, 
alteraciones electrocardiográficas típicas o derrame pericárdico. En 
lo posible debe evitarse diagnosticar de pericarditis a pacientes que 
consultan por dolor torácico que no presentan ninguno de los otros 
datos objetivos mencionados y que tampoco presentan elevación de 
los marcadores de inflamación.
Con frecuencia, la causa puede establecerse de inmediato cuando 
la pericarditis se manifiesta en el seno de alguna enfermedad o proceso 
evidente, por ejemplo, tras un infarto de miocardio, una intervención 
quirúrgica cardíaca o en un paciente con insuficiencia renal grave. 
En muchas otras ocasiones, la etiología no está clara tras una primera 
valoración. En estos casos, la aproximación al diagnóstico etiológico 
debe realizarse teniendo en cuenta la epidemiología y la probabilidad, 
a priori, de una determinada etiología. No está indicada la realización 
de serologías (víricas) exhaustivas para determinar el agente infeccioso 
causante, salvo en contadas ocasiones, ya que, siendo un proceso cos-
toso y laborioso, la mayoría de las veces el hallazgo de un virus concreto 
no aportará beneficios en el manejo de la enfermedad.
En la mayor parte de los pacientes que presenten una evolución 
favorable no será necesaria la búsqueda de etiologías específicas, 
ya que la inmensa mayoría serán de causa vírica o idiopática, de 
curso autolimitado, incluso en presencia de derrame pericárdico 
abundante. La búsqueda de causas específicas (p. ej., neoplasias, 
tuberculosis, enfermedades del tejido conectivo, etc.) debe reservarse 
a aquellos pacientes que presentan complicaciones o una evolución 
desfavorable. El diagnóstico de estas formas específicas debe hacerse 
basándose en datos seguros, por ejemplo, en el aislamiento de células 
malignas, del bacilo de Koch o de granulomas característicos de 
tuberculosis.
En pacientes con derrame pleural están indicados la toracocentesis 
y el estudio del líquido. Por último, el análisis del líquido pericár-
dico en pacientes con derrame y el del tejido pericárdico mediante 
biopsia tienen un rendimiento diagnóstico muy bajo en ausencia 
de taponamiento. La pericardiocentesis está indicada en presencia de 
taponamiento cardíaco o cuando la sospecha de pericarditis purulenta, 
tuberculosa o neoplásica es elevada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la pericarditis aguda es amplio, ya que 
incluye muchas patologías causantes de dolor torácico, algunas de ellas 
muy graves. Cabe recordar algunas enfermedades pleuropulmona-
res (p. ej., neumonía, pleuritis, neumotórax) y del sistema cardiovascu-
lar (p. ej., infarto de miocardio, angina, miocarditis, disección aórtica, 
embolia pulmonar). Las características del dolor torácico o la presencia 
de la tríada característica suelen permitir el diagnóstico, aunque en 
ocasiones es necesaria la práctica de exploraciones complementarias.
Pronóstico
Está en relación directa con la etiología causante. Algunos datos clíni-
cos, tales como fiebre mayor de 38 °C, derrame pericárdico grave, tapo-
namiento o falta de respuesta al tratamiento antiinflamatorio, se han 
asociado a una mayor probabilidad de una etiología específica, aunque 
también pueden estar presentes en pacientes con pericarditis idiopática. 
Estos pacientes deben ser hospitalizados. En la pericarditis idiopática, la 
evolución suele ser a la curación en pocos días o semanas en la mayoría 
de los casos. La evolución a constricción persistente es muy infrecuente. 
La pericarditis tuberculosa y la purulenta tienen un pronóstico menos 
favorable, ya que con frecuencia evolucionan a taponamiento o cons-
tricción grave.
Entre el 15% y el 30% de los pacientes presentan, en el seguimien-
to, nuevos brotes de pericarditis (pericarditis recidivante), que pueden 
prolongarse y repetirse a lo largo de meses o años y son de mecanismo 
probablemente inmunomediado. El no reconocer o tratar adecuada-
mente el brote inicial puede favorecer las recurrencias y facilitar una 
forma incesante de pericarditis. La intensidad de estos brotes suele ir de 
más a menos, y con cierta frecuencia no se encuentran datos objetivos 
de inflamación pericárdica (fiebre, roce). A largo plazo, el pronóstico 
es bueno y la inmensa mayoría experimenta una remisión completa.
Tratamiento
En los pacientes con una causa específica de pericarditis, el tratamiento 
debe ir dirigido a esta. En la mayoría de los casos el tratamiento se 
basa en reposo y administración de AINE. Los más utilizados son 
el AAS (500-1.000 mg/6-8 h), el ibuprofeno (600-800 mg/8 h) o la 
 El ECG muestra los cambios típicos de la fase aguda de la pericarditis. Se observa un ascenso del segmento ST de concavidad 
superior y con ondas T positivas en la mayoría de las derivaciones. A diferencia de lo que se aprecia en el infarto de miocardio, no hay imágenes 
«en espejo» y no aparecen ondas de necrosis (ondas Q).
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indometacina (25-50 mg/8 h). El tratamiento debe mantenerse durante 
1-2 semanas, según evolución, y retirarlo gradualmente a lo largo de
otras 2-4 semanas. El uso de glucocorticoides debe evitarse, salvo que sea
absolutamente necesario, ya que favorecen la aparición de recurrencias
al disminuir la dosis y, en cualquier caso, deben administrarse en dosis
bajas o medias y retirarse muy gradualmente. La colchicina (0,5-1 mg/
día según el peso) debe administrarse como tratamiento inicial asociada
a antiinflamatorios para reducir la duración del brote agudo. También
ha demostrado ser un fármaco eficaz en la prevención de recurrencias.
En pacientes con pericarditis recidivante, cada recurrencia debe ser 
tratada de la misma manera que el episodio inicial. Los glucocorticoides 
y la pericardiectomía no están indicados, salvo excepcionalmente.
DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO 
CARDÍACO
Concepto
Se entiende por derrame pericárdico aquella situación en la que el 
volumen de líquido en el espacio pericárdico supera al que se consi-
dera fisiológico; es decir, por encima de unos 50 mL. El taponamiento 
cardíaco es un síndrome en el que un derrame pericárdico a tensión 
comprime el corazón e interfiere en su normal funcionamiento, al 
dificultar el llenado diastólico de las cavidades. El taponamiento es un 
continuum de alteraciones hemodinámicas y clínicas, de gravedad muy 
variable, que va desde grados difíciles de reconocer clínicamente hasta 
el extremo de poder ser causante de colapso circulatorio.
Etiología
La etiología del derrame pericárdico y taponamiento es muy variada 
(cuadro 58-2). La pericarditis aguda es una causa frecuente, ya que 
cualquier forma de pericarditis puede cursar con derrame pericárdico 
y, a su vez, complicarse con taponamiento. Algunas causas de derrame, 
como la pericarditis tuberculosa, purulenta o neoplásica, tienen una 
mayor tendencia a ocasionar taponamiento que otras. La presencia de 
un derrame pericárdico ligero es un hallazgo relativamente frecuente en 
personas sanas, y su detección casual no requiere estudio ni tratamiento.
Fisiopatología
La inflamación es el mecanismo más frecuente por el que se acumula 
derrame pericárdico, porque la exudación de líquido es un componente 
del proceso inflamatorio. En patologías no inflamatorias, otros meca-
nismos son la erosión vascular, la comunicacióndel pericardio con las 
cavidades cardíacas o la aorta y la obstrucción en el drenaje linfático 
del pericardio.
Las consecuencias del derrame sobre la función del corazón depen-
derán no sólo de la cantidad de líquido, sino fundamentalmente de la 
rapidez de acumulación. El volumen de reserva pericárdica es escaso, 
por lo que pequeñas cantidades de líquido pueden ocasionar tras-
tornos hemodinámicos muy graves si se acumulan con rapidez. El 
ejemplo paradigmático es la rotura cardíaca en el seno de un infarto 
de miocardio, en la que una cantidad relativamente pequeña de sangre 
que entra bruscamente en el pericardio ocasiona un colapso circulatorio 
fulminante y la muerte del paciente en pocos minutos. En contras-
te con esto, en derrames crónicos, pueden acumularse cantidades 
importantes de líquido, a veces más de 1 L, sin ocasionar ninguna 
repercusión clínica.
En condiciones normales, la presión intrapericárdica oscila entre 0 y 
–3 mm Hg. Cuando la presión intrapericárdica aumenta, llega a igua-
larse con la presión de las cavidades cardíacas, comprimiéndolas; en este
punto se habla de taponamiento cardíaco. El taponamiento compromete
inicialmente el llenado de las cavidades derechas —por tener presiones
más bajas— y, al progresar, puede acabar comprometiendo el llenado
de las izquierdas. A partir de un momento determinado, pequeños
aumentos en la cantidad de derrame ocasionan grandes incrementos
en la presión intrapericárdica. Este fenómeno se expresa mediante la
curva en J, que relaciona volumen y presión intrapericárdicos y explica
el hecho de que en pacientes con taponamiento cardíaco muy grave la
evacuación de una pequeña cantidad de derrame pueda provocar una
gran mejoría hemodinámica.
La compresión de las cavidades cardíacas dificulta su llenado, con 
la consiguiente reducción del gasto cardíaco. Esto pone en marcha 
los mecanismos de compensación. La activación adrenérgica ocasiona 
taquicardia, vasoconstricción y aumento de la contractilidad miocár-
dica, que permiten mantener temporalmente el gasto cardíaco y la 
presión arterial, para asegurar la perfusión de los órganos vitales. De 
forma más lenta se produce estimulación del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona, para intentar incrementar el volumen de llenado y las 
presiones de las cavidades cardíacas. Cuando la presión intrapericárdica 
aumenta mucho y se superan los mecanismos de compensación, el 
gasto cardíaco se reduce drásticamente y el paciente entra en una 
situación de taponamiento cardíaco grave y shock. En esta situación 
existe un gran incremento e igualación de las presiones diastólicas de 
las cuatro cavidades cardíacas y de la presión intrapericárdica, alrededor 
de 15-20 mm Hg.
Cuadro clínico y diagnóstico
El derrame pericárdico sin taponamiento no suele ocasionar ninguna 
sintomatología, y el examen físico del paciente puede ser completa-
mente normal. Algunos pacientes presentan disnea o dolor torácico. 
Si el derrame es abundante, puede ocasionar síntomas por compresión 
de estructuras vecinas, como disfagia o disfonía. Una forma peculiar, 
aunque poco frecuente, es la detección de un derrame pericárdico 
crónico (más de 3 meses) y grave en pacientes sin ninguna o mínima 
sintomatología y ninguna enfermedad concomitante. La etiología de 
estos derrames suele ser idiopática y, con frecuencia, se diagnostican al 
realizar una prueba de imagen indicada por otro motivo.
Para el diagnóstico de la etiología debe tenerse en cuenta la epide-
miología y evitar un sinfín de exploraciones, que raramente aportan 
un diagnóstico. En muchos casos, la causa del derrame es evidente por 
el contexto clínico en que se diagnostica, mientras que en ausencia de 
enfermedad de base y de clínica de pericarditis la mayoría serán idiopá-
ticos. El estudio del líquido pericárdico en pacientes sin taponamiento 
tiene muy bajo rendimiento.
Debe sospecharse el taponamiento cardíaco ante todo paciente con 
signos de insuficiencia cardíaca derecha, hipotensión arterial, shock 
cardiogénico o disociación electromecánica. La clásica tríada de Beck 
(hipotensión, ingurgitación yugular y corazón pequeño y quieto) es 
típica de taponamientos agudos por hemopericardio. Los pacientes con 
taponamiento suelen referir disnea, aunque dada la tardía afectación de 
las cavidades izquierdas raramente hay signos clínicos o radiológicos de 
congestión pulmonar. Los hallazgos del examen físico guardarán relación 
con la gravedad del taponamiento. Los pacientes se muestran inquietos, 
disneicos, taquicárdicos y con ingurgitación yugular en mayor o menor 
grado, excepto en aquellos con taponamiento de bajas presiones, en 
• CUADRO 58-2 
Pericarditis de cualquier etiología*
Derrame trasudativo (hidropericardio)
Insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, 
amiloidosis
Hemopericardio o sangrado intrapericárdico
Rotura cardíaca postinfarto de miocardio*
Disección aórtica*
Traumatismo penetrante o cerrado*
Perforación cardíaca relacionada con dispositivos y procedimientos*
Metabólicas
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal crónica
Derrame pericárdico neoplásico*
Quilopericardio
Derrame pericárdico crónico idiopático
Derrame pericárdico precoz poscirugía cardíaca*
Otras
*Por su prevalencia o presentación es causa frecuente de taponamiento cardíaco.
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532 SECCIÓN II I Cardiología
quienes la ingurgitación es menos evidente. La ingurgitación yugular es 
un dato clave en la sospecha diagnóstica, aunque también puede estar 
presente en otras patologías. En casos graves son manifiestos los signos 
de bajo gasto cardíaco y shock, como sudoración, extremidades frías, 
cianosis, hipotensión arterial, confusión y obnubilación.
El pulso arterial paradójico es otro signo clave en el diagnóstico. 
Es una exageración de un fenómeno fisiológico y se define como un 
descenso de la presión arterial sistólica superior a 10 mm Hg en la 
inspiración. No es exclusivo del taponamiento, ya que también puede 
estar presente en la constricción pericárdica, la embolia pulmonar 
y la enfermedad pulmonar obstructiva grave, entre otros. Se debe a 
una interdependencia ventricular exagerada; durante la inspiración, 
aumenta el llenado y el tamaño de las cavidades derechas, lo que oca-
siona un desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda; 
dado que el volumen cardíaco total está limitado por la existencia de 
derrame pericárdico a tensión, se produce un incremento adicional de 
la presión intrapericárdica y una reducción del llenado del ventrículo 
izquierdo. Esto ocasiona una disminución del volumen de eyección del 
ventrículo izquierdo y el consiguiente descenso de la presión arterial 
sistólica. Para su medición, se necesita un esfigmomanómetro manual.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Además de los cambios característicos de pericarditis aguda, si es 
el caso, la aparición de derrame pericárdico abundante puede dar 
lugar a una reducción generalizada de la magnitud de los voltajes 
eléctricos (suma de la amplitud de los complejos QRS en DI, DII y 
DIII < 15 mm). En algunos casos se observa alternancia eléctrica del 
complejo QRS, consistente en cambios de la magnitud del QRS en 
cada latido y que se debe al balanceo cíclico del corazón en el interior 
de abundante derrame (fig. 58-2).
Radiografía de tórax
La cardiomegalia puede ser muy llamativa en pacientes con derrame 
pericárdico abundante, y el hallazgo de una silueta cardíaca muy 
aumentada en ausencia de signos de congestión pulmonar debe hacer 
sospechar el diagnóstico. La radiografía de tórax no es útil en el diag-
nóstico de taponamiento, ya que, si la instauración es brusca, la silueta 
cardíaca puede ser normal.
Datos de laboratorio
El laboratorio no aporta datos para el diagnóstico de derrame o 
taponamiento, pero en algunos casos puede ser útil en la investigación 
de su etiología. En el cuadro 58-3 se muestran las determinaciones 
básicas y opcionales recomendables para el diagnóstico etiológico 
del derrame pericárdico denueva aparición, en el seno o no de una 
pericarditis, cuando la causa no es evidente. En los derrames crónicos, 
las investigaciones etiológicas son la mayoría de las veces infructuosas.
Ecocardiograma Doppler
Es la técnica fundamental en el diagnóstico y valoración de la repercu-
sión del derrame pericárdico. Se muestra como un espacio libre de ecos 
alrededor del corazón en las imágenes bidimensionales (fig. 58-3). La 
cuantificación del derrame se expresa como la suma de espacios libres 
de ecos en sacos anterior y posterior en diástole. Se considera ligero si 
la suma es inferior a 10 mm, moderado entre 10 y 20 mm y grave 
si la suma supera los 20 mm. No obstante, en algunos derrames de 
• CUADRO 58-3 
Básicas
Analítica general, que incluya función renal, hemograma y marcadores 
inflamatorios
Hormonas tiroideas
En determinados casos
Autoanticuerpos si hay sospecha de enfermedad autoinmune
Investigación microbiológica de micobacterias: esputo, aspirado 
gástrico, otros tejidos
Investigación de otros agentes infecciosos, según sospecha clínica
Serología del HIV
Marcadores tumorales
En caso de pericardiocentesis, determinaciones 
en el líquido pericárdico
Perfil básico: celularidad, glucosa, proteínas, LDH
Citología
Tinción de Gram y baciloscopia. Cultivo convencional 
y para micobacterias
ADA y/o interferón γ
PCR para tuberculosis, según sospecha
Marcadores tumorales según sospecha: CEA, CYFRA 21-1
Según aspecto del derrame: colesterol, triglicéridos y quilomicrones
 ECG de un paciente con un derrame pericárdico masivo. Se observan bajos voltajes y alternancia eléctrica del complejo QRS.
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distribución asimétrica, este modo de cuantificación puede resultar 
engañoso.
La ecocardiografía es también insustituible en la valoración del 
taponamiento cardíaco. Permite descartarlo con rapidez, ya que en 
ausencia de derrame pericárdico no es posible la existencia de tapo-
namiento. El signo más característico es el colapso de las cavidades 
cardíacas, habitualmente las derechas. El colapso de aurícula derecha es 
un signo muy sensible, pero poco específico (está presente en muchos 
pacientes sin repercusión clínica evidente) y el de ventrículo derecho 
es muy específico, aunque de aparición más tardía en el curso del 
taponamiento.
Tomografía computarizada y resonancia 
magnética de tórax
Ambas son técnicas que permiten el diagnóstico, la cuantificación 
y la valoración de la distribución espacial del derrame (fig. 58-4). 
No suele ser necesaria su realización para diagnosticar derrame, ya 
que la ecocardiografía aporta información precisa en la mayoría de 
las situaciones con mayor rapidez y menor coste. Pueden tener un 
papel relevante en pacientes con mala ventana ecocardiográfica, en 
derrames localizados o de distribución atípica y en el estudio etiológico 
en algunos pacientes, por ejemplo, si existe sospecha de malignidad. 
Proporcionan también ayuda en la caracterización del derrame, por 
ejemplo, la presencia de sangre, aunque esta información suele tener 
escasa relevancia diagnóstica.
Cateterismo cardíaco
Permite obtener el registro de las presiones intracavitarias y simul-
táneamente de la presión arterial y el pulso arterial paradójico. Las 
curvas de presión obtenidas mostrarán una elevación e igualación de la 
presión pericárdica y las presiones de llenado (habitualmente se registra 
la de la aurícula derecha). Además, en la curva de presión auricular 
se registra una abolición del descenso y (diastólico), con un marcado 
descenso x (sistólico), debido a que el retorno venoso queda restringido 
al momento de la sístole ventricular. Aunque permite documentar con 
precisión la fisiología de taponamiento, se trata de una técnica invasiva 
y no es necesaria para el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial suele plantearse con la insuficiencia cardíaca, 
la pericarditis constrictiva o exudativo-constrictiva, el cor pulmonale 
agudo y el infarto de ventrículo derecho. La realización de un eco-
cardiograma permite, en pocos minutos, confirmar o descartar la 
presencia de derrame pericárdico y evaluar su repercusión. También 
en la valoración del enfermo crítico que presenta shock cardiogénico o 
inexplicado, hipotensión sin causa aparente o parada cardiocirculatoria 
por disociación electromecánica, el taponamiento debe ser considerado 
en el diagnóstico diferencial.
Pronóstico
El pronóstico del derrame pericárdico y el del taponamiento dependen 
fundamentalmente de la causa subyacente. El taponamiento cardíaco 
es un síndrome grave, pero suele solucionarse mediante la evacuación 
del derrame pericárdico.
Tratamiento
El tratamiento inicial del derrame pericárdico viene determinado por 
la presencia o la ausencia de taponamiento. En ausencia de tapona-
miento, no está indicada la evacuación sistemática del líquido, salvo 
cuando la sospecha de pericarditis tuberculosa, purulenta o neoplásica 
es elevada. El tratamiento debe dirigirse a la causa del derrame. Los 
pacientes con signos inflamatorios deben recibir tratamiento como en 
la pericarditis aguda. En ausencia de inflamación, ningún tratamiento 
ha demostrado poder reducir o eliminar el derrame. Un caso especial 
es el derrame pericárdico crónico idiopático grave, que debe tratarse 
con pericardiocentesis porque la evolución a taponamiento no es 
infrecuente y es impredecible.
En pacientes con taponamiento leve puede adoptarse una actitud 
expectante, especialmente si la causa del mismo es reversible y se dispone 
de un tratamiento que pueda mejorar el cuadro clínico. En el paciente 
con taponamiento cardíaco grave, debe evacuarse el derrame pericárdico 
mediante una pericardiocentesis percutánea, realizada frecuentemente 
 Ecocardiograma bidimensional de dos pacientes con derrame pericárdico grave. A. Proyección paraesternal longitudinal. 
B. Proyección paraesternal transversal. DP: derrame pericárdico; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho.
 TC de tórax de una paciente con un derrame peri-
cárdico grave. DP: derrame pericárdico; VI: ventrículo izquierdo; 
VD: ventrículo derecho.
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534 SECCIÓN II I Cardiología
por vía subxifoidea y tras la que es habitual dejar durante unos días un 
catéter intrapericárdico. Debe realizarse guiada por eco que permite 
en determinados casos el drenaje por vías alternativas, como el acceso 
apical y la punción de derrames no accesibles por vía subxifoidea. La otra 
técnica de evacuación es el drenaje quirúrgico, con visualización directa 
del pericardio. Es una técnica más invasiva, que se aconseja en casos 
de taponamiento no resuelto con pericardiocentesis o que recidiva tras 
una pericardiocentesis eficaz y en pacientes con pericarditis purulenta. 
El drenaje quirúrgico permite, además del estudio del derrame, la toma 
de muestras del tejido pericárdico para su análisis anatomopatológico.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA 
O CONSTRICCIÓN PERICÁRDICA
Concepto
Se trata de una forma poco frecuente de insuficiencia cardíaca dias-
tólica en la que el engrosamiento, la fusión y a veces la calcificación 
del pericardio hacen que el corazón quede oprimido, imponiendo una 
limitación al llenado ventricular. La forma más habitual es la pericarditis 
constrictiva crónica, un proceso lento que se desarrolla a lo largo de años. 
También se observan formas de instauración más rápida, subaguda o 
aguda. En el curso evolutivo de algunas pericarditis agudas pueden 
observarse, transitoriamente, signos clínicos o, más frecuentemente, 
ecocardiográficos, de constricción; este proceso se conoce como cons-
tricción cardíaca transitoria. Por último, algunos pacientes presentan 
un cuadroclínico en el que se mezclan datos sugestivos de derrame o 
taponamiento con otros indicativos de constricción. Este cuadro suele 
reconocerse cuando, a pesar de la evacuación del derrame pericárdico, 
persiste una elevación anormal de las presiones de llenado. Esta entidad 
se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva.
Etiología
La causa más frecuente de pericarditis constrictiva crónica en los países 
desarrollados es la idiopática, y en la mayoría de los casos no existen 
antecedentes conocidos de patología pericárdica. El estudio histológico 
del pericardio en pacientes con formas crónicas y calcificadas no suele 
proporcionar datos útiles para la determinación de la etiología. En una 
serie de 140 pacientes sometidos a pericardiectomía por pericarditis 
constrictiva, las formas idiopáticas representaban el 71% de los casos 
y sólo en el 24% de estas existía el antecedente de pericarditis aguda 
idiopática. La pericarditis tuberculosa representó el 11% de los casos; 
la purulenta, el 7%; la neoplásica, el 4%, y la cirugía cardíaca, el 4%. 
Otras causas menos frecuentes son la uremia y la radioterapia. 
Las diferentes etiologías de pericarditis aguda tienen una tendencia 
muy diferente a la evolución hacia la constricción. Atendiendo al 
modo de presentación, las formas idiopáticas se presentan con mucha 
mayor frecuencia como crónicas, mientras que la mayoría de las formas 
específicas (purulenta, tuberculosa, neoplásica, postquirúrgica) se 
manifiestan de forma aguda o subaguda.
Fisiopatología
El pericardio cicatrizado, engrosado y rígido pierde su elasticidad y com-
prime el corazón, dificultando el llenado diastólico de los ventrículos. 
Mientras que en el taponamiento la compresión cardíaca se produce 
durante toda la diástole por el líquido a tensión, en la constricción la 
parte inicial de la diástole está respetada, produciéndose un llenado ven-
tricular muy rápido en esta fase. Una vez que se alcanza el límite impues-
to por el pericardio no distensible, la presión se incrementa rápidamente 
y el llenado ventricular se detiene. Esta limitación al llenado da lugar 
a que las presiones diastólicas de todas las cavidades cardíacas y venas 
pulmonares y sistémicas estén elevadas e igualadas. La congestión venosa 
sistémica ocasiona las manifestaciones principales de la pericarditis cons-
trictiva en forma de edema periférico y congestión hepática.
Aunque la contractilidad miocárdica no suele estar afectada, la 
reducción del llenado ventricular se acompaña de una reducción del 
gasto cardíaco, que también puede contribuir a la sintomatología 
del paciente.
Cuadro clínico y diagnóstico
La pericarditis constrictiva debe sospecharse ante todo paciente con 
signos y síntomas prominentes de insuficiencia cardíaca derecha. Los 
edemas, el aumento de peso y la hinchazón abdominal son frecuen-
temente referidos por el enfermo. En la exploración, los edemas son 
evidentes y la ingurgitación yugular, con frecuencia muy acentuada, 
es un dato constante. En el análisis del pulso venoso yugular destaca 
la presencia de un colapso y profundo. La hepatomegalia y el derrame 
pleural también suelen estar presentes. En fases avanzadas, la conges-
tión hepática mantenida evoluciona a la cirrosis, pudiendo aparecer 
ascitis, anasarca e ictericia.
El signo de Kussmaul es característico, aunque no exclusivo, de la 
pericarditis constrictiva; consiste en la ausencia de descenso, e inclu-
so incremento, de la ingurgitación yugular durante la inspiración 
profunda. Otro dato característico de la exploración física, presente 
con frecuencia, es el ruido o chasquido pericárdico, un fenómeno acús-
tico protodiastólico, de bajas frecuencias, que se ausculta en el borde 
esternal izquierdo o el ápex y se corresponde con el final de la fase de 
llenado ventricular rápido. Puede confundirse con un tercer ruido.
Los síntomas y los signos de insuficiencia cardíaca izquierda gra-
ve suelen ser menos evidentes y de aparición más tardía. La disnea, 
habitualmente de esfuerzo, y la ortopnea son frecuentes. La reducción 
crónica del gasto cardíaco da lugar a fatigabilidad, y a caquexia en fases 
avanzadas. En las formas de aparición aguda o subaguda, los síntomas 
de bajo gasto pueden ser predominantes.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Existen alteraciones en la mayoría de los casos, aunque no son espe-
cíficas de la pericarditis constrictiva. Las ondas T negativas y los bajos 
voltajes son frecuentes. Aproximadamente, el 25% de los pacientes 
presentan fibrilación auricular.
Radiografía de tórax
Puede ser clave para establecer el diagnóstico. La calcificación pericár-
dica (fig. 58-5) está presente en el 25%-30% de las formas crónicas. 
La presencia de calcificaciones pericárdicas no permite por sí sola 
diagnosticar pericarditis constrictiva, aunque en el contexto de un 
cuadro clínico compatible apoya fuertemente el diagnóstico. El grado 
de cardiomegalia es variable, y el derrame pleural, frecuente.
Datos de laboratorio
El laboratorio no aporta información específica para el diagnóstico y 
raras veces para su diagnóstico etiológico. Dado que estos pacientes 
 Radiografía de tórax de un paciente con pericarditis 
constrictiva crónica calcificada (flechas). También presenta signos de 
paquipleuritis izquierda. El parénquima pulmonar no puede valorarse 
adecuadamente debido a las características de la radiografía, tomada 
para potenciar la visualización de las calcificaciones.
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535 CAPÍTULO 58 Enfermedades del pericardio
S
E
C
C
IÓ
N
 I
II
presentan estasis venosa crónica en el territorio sistémico, son fre-
cuentes las alteraciones en la bioquímica hepática, pudiendo incluso 
evolucionar a cirrosis (cirrosis cardíaca). Este hecho, junto con las 
similitudes en la presentación clínica, puede inducir a error en el 
diagnóstico diferencial.
Ecocardiograma Doppler
El engrosamiento y la calcificación del pericardio son difíciles de valorar 
mediante ecocardiografía transtorácica. La anormal movilidad del 
septo interventricular es el signo más destacado en los pacientes con 
constricción; se aprecia un movimiento brusco del septo (como un 
rebote) en el inicio de la diástole; además, debido a la interdependencia 
ventricular exagerada, el septo se desplaza llamativamente hacia la 
izquierda en cada inspiración, al favorecerse el llenado del ventrículo 
derecho sobre el izquierdo en este momento del ciclo respiratorio. 
Son también patentes los signos de hipertensión venosa, como la 
dilatación de la vena cava inferior y las venas hepáticas, con reducción 
de las oscilaciones en su diámetro a lo largo del ciclo respiratorio. En 
casos de pericarditis efusivo-constrictiva existirá derrame pericárdico 
en mayor o menor grado.
Tomografía computarizada y resonancia 
magnética
Permiten medir con precisión el grosor del pericardio, que en condi-
ciones normales no supera los 2 mm. También, especialmente la TC, 
permiten determinar la existencia de calcificación pericárdica. Ante 
una sospecha clínica fundada de pericarditis constrictiva, la presencia 
de un pericardio engrosado o calcificado (fig. 58-6) permite esta-
blecer el diagnóstico. Algunos casos de pericarditis constrictiva no se 
acompañan de engrosamiento ni calcificación pericárdica; por tanto, 
la ausencia de estos signos no permite descartar el síndrome por com-
pleto, aunque lo hace improbable. Las anomalías en la movilidad del 
septo interventricular son también aquí evidentes. La presencia de 
signos de inflamación pericárdica en la resonancia, como la captación 
tardía de gadolinio, sugiere la posible reversibilidad tras tratamiento 
antiinflamatorio.
Pueden observarse también otras alteraciones, tales como derrame 
pleural, ascitis, congestión venosa hepática y cambios en la morfología 
de los ventrículos.
Cateterismo cardíaco
Típicamente se registrará una igualación y elevación importante 
(20 mm Hg o incluso más) de las presiones diastólicas de ambos 
ventrículos, ambas aurículas y el lecho capilarpulmonar (presión 
enclavada). La diferencia entre las presiones izquierdas y las derechas 
suele ser mínima, al contrario de lo que sucede en la miocardiopatía 
restrictiva. La curva de presión de ambos ventrículos muestra una 
morfología típica en raíz cuadrada o dip-plateau, con un descenso 
brusco de la presión en protodiástole seguido de una estabilización a 
niveles elevados de presión.
No suele ser necesaria la práctica de un cateterismo para establecer el 
diagnóstico, pero en pacientes que van a ser intervenidos la coronario-
grafía permite descartar enfermedad de las arterias coronarias, que 
ocasionalmente se ven afectadas por el proceso cicatricial que afecta 
al pericardio.
Diagnóstico diferencial
Se plantea con aquellas enfermedades cardíacas o extracardíacas que 
cursan con un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca derecha pre-
dominante o anasarca. Como se ha comentado, la visualización de 
un pericardio engrosado o calcificado es de gran valor, ya que esta 
alteración no está presente en estas otras enfermedades.
Entre las enfermedades extracardíacas, la cirrosis hepática ocupa un 
lugar relevante; los edemas, la ascitis, la hepatomegalia y la alteración de 
las pruebas de laboratorio pueden estar presentes en ambas condiciones.
La mayoría de las enfermedades que cursan con cuadros de 
insuficiencia cardíaca derecha son de fácil diagnóstico mediante la 
anamnesis, la exploración física y la ecocardiografía. Este es el caso de 
la estenosis mitral, los tumores cardíacos, la miocardiopatía dilatada y 
el cor pulmonale crónico.
Un caso diferente es el de la miocardiopatía restrictiva, cuyo diagnós-
tico diferencial con la pericarditis constrictiva puede resultar muy difí-
cil, en especial en ausencia de engrosamiento y calcificación pericárdica. 
El cuadro clínico, el ecocardiograma e incluso el patrón hemodinámico 
obtenido en el cateterismo pueden ser similares. En algunos casos de 
miocardiopatía restrictiva de causa infiltrativa, como la amiloidosis, el 
ecocardiograma, la RM y la biopsia miocárdica pueden proporcionar 
información característica de este proceso.
Tratamiento
El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la práctica de una 
pericardiectomía o extirpación lo más amplia posible del pericardio. En 
las formas crónicas y calcificadas la resección puede ser difícil debido a 
la infiltración miocárdica cálcica, que da lugar a un mayor riesgo qui-
rúrgico y una recuperación funcional menos completa. La mortalidad 
quirúrgica es aproximadamente del 10%, y la situación funcional previa 
a la intervención, uno de sus predictores, lo que apoya la indicación 
quirúrgica en fases no muy evolucionadas de la enfermedad.
El tratamiento farmacológico con diuréticos es útil para aliviar los 
síntomas congestivos en pacientes que no pueden intervenirse o que 
presentan constricción ligera.
 TC de tórax de dos pacientes con pericarditis constrictiva. A. Pericarditis constrictiva subaguda; se observa engrosamiento 
pericárdico (flecha). B. Pericarditis constrictiva crónica; se observan calcificaciones pericárdicas (flecha) y derrame pleural.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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536 SECCIÓN II I Cardiología
Como se ha comentado, algunos pacientes presentan constric-
ción cardíaca transitoria, cuyo tratamiento, obviamente, no debe ser 
quirúrgico. Debe sospecharse esta posibilidad en pacientes que desa-
rrollan este síndrome tras un brote de pericarditis aguda o tras una 
intervención de cirugía cardíaca. Es razonable ofrecer un período de 
observación y tratamiento diurético antes de indicar la cirugía, en 
espera de una posible resolución espontánea.
ALGUNAS CAUSAS ESPECÍFICAS 
DE ENFERMEDAD PERICÁRDICA
El pericardio puede verse afectado en el curso de un número impor-
tante de enfermedades y procesos cardíacos y extracardíacos. Por su 
frecuencia y sus particularidades, cuatro de estos merecen ser expuestos 
de forma individualizada.
Pericarditis en la insuficiencia renal
Una de las manifestaciones que pueden acompañar a la insuficiencia 
renal avanzada es la pericarditis urémica, frecuentemente acompañada 
de derrame pericárdico. Actualmente, es poco habitual gracias al uso 
más amplio de la diálisis. La enfermedad pericárdica en el paciente dia-
lizado es más común en nuestros días. Puede presentarse en forma de 
pericarditis aguda, con síntomas y signos clásicos de inflamación, o 
como derrame pericárdico.
El tratamiento suele consistir en iniciar o intensificar la diálisis, 
aunque es razonable el uso de AINE en pacientes ya dializados cróni-
camente que presentan pericarditis con datos de inflamación. En caso 
de ocasionar compromiso hemodinámico, el derrame debe ser drenado.
Pericarditis tras un infarto de miocardio
La pericarditis epistenocárdica se produce en el seno de infartos de 
miocardio transmurales extensos y suele manifestarse en los primeros 
días tras el evento coronario. Su incidencia se ha reducido desde 
la generalización de la revascularización en fase aguda. El cuadro 
clínico se caracteriza por reaparición de dolor torácico, en este caso 
de características pericardíticas, con poca expresividad en el elec-
trocardiograma. Ocasionalmente es asintomática y se diagnostica 
al auscultarse un roce. La pericarditis tardía postinfarto o síndrome 
de Dressler se produce entre semanas y meses después del infarto de 
miocardio. Se trata de una poliserositis de etiología autoinmune que 
se manifiesta con fiebre, dolor pleurítico o pericardítico y derrame 
pleural y/o pericárdico. Los antiinflamatorios constituyen la base del 
tratamiento de ambos procesos.
Síndrome pospericardiotomía
Se trata de un cuadro de pleuropericarditis, de patogenia autoinmune, 
que se desarrolla de días a meses tras una intervención de cirugía car-
díaca. Es frecuente que haya derrame pleural y pericárdico, y algunos 
pacientes presentan infiltrados pulmonares. El tratamiento se basa en 
antiinflamatorios y colchicina.
Enfermedad pericárdica neoplásica
La afectación neoplásica del pericardio suele dar lugar a derrames 
abundantes, hemáticos y con tendencia al taponamiento cardíaco, y 
suele cursar con pocas manifestaciones inflamatorias de pericarditis. 
En ocasiones, predomina la constricción o la pericarditis efusivo-cons-
trictiva. Los cánceres de pulmón y mama, y las neoplasias hemato-
lógicas son las principales causas de enfermedad pericárdica metas-
tásica. Es importante establecer el diagnóstico de certeza mediante 
aislamiento de células malignas en líquido o tejido pericárdico, porque 
los pacientes con neoplasias presentan con frecuencia derrames de 
causa no maligna. Además del tratamiento de la neoplasia causante, 
la pericardiocentesis con drenaje prolongado y, en ocasiones, con 
instilación de citostáticos intrapericárdicos constituye la forma más 
eficaz de tratar este proceso.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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