Aterosclerosis coronaria

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Aterosclerosis coronaria
BASES FISIOPATOLÓGICAS
L. Badimon Maestro
La aterosclerosis, enfermedad arterial que afecta a la capa íntima de las 
arterias de mediano y gran calibre, se caracteriza por la acumulación 
de material lipídico y elementos celulares, sobre todo macrófagos y 
células musculares lisas (CML) en la capa íntima de las arterias. En 
la actualidad, la hipótesis vigente sobre el origen de la aterosclerosis 
considera que es una respuesta inflamatoria especializada a diferentes 
formas de lesión de la pared. El carácter crónico del proceso inflama-
torio conduce a la formación de placas que en fases avanzadas pueden 
ocluir las arterias (fig. 53-1).
La acumulación de lipoproteínas plasmáticas, especialmente lipopro-
teínas de baja densidad (LDL), parece ser uno de los primeros episodios 
asociados al desarrollo de lesiones ateroscleróticas. Las LDL retenidas en 
la pared sufren procesos de agregación y oxidación, y generan productos 
con actividad quimiotáctica para los monocitos circulantes y las CML 
de la túnica media. Los monocitos son atraídos hacia la pared de los 
vasos, atraviesan el endotelio y, una vez en la íntima, se diferencian a 
macrófagos donde captan LDL modificadas (LDLm). La captación 
de LDLm se produce a través de los receptores scavenger, que no están 
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sometidos a regulación, de modo que los macrófagos se cargan de 
lípidos y derivan a células espumosas (fig. 53-2). La acumulación 
de células espumosas en la íntima produce las estrías grasas, lesión más 
incipiente de la clasificación de la American Heart Association (AHA), 
que categoriza las lesiones ateroscleróticas en fases VIII o estadios.
En la aterogénesis intervienen múltiples factores que regulan la res-
puesta inflamatoria y la proliferación celular, y es un proceso además 
regulado hemodinámicamente por el flujo local en zonas discretas 
de las arterias. El resultado es una respuesta fibroproliferativa que 
hace evolucionar la estría grasa a placa aterosclerótica más compleja. 
En esta evolución desempeña un papel clave la proliferación de las 
CML y la acumulación de proteínas de matriz extracelular que estas 
sintetizan y secretan. El tejido conectivo sintetizado por estas células 
forma una cubierta fibrosa, que en las lesiones avanzadas recubre el 
resto de los componentes de la placa. Los síndromes coronarios agudos 
se producen por la rotura de las placas o por su erosión (70% y 30% 
de los casos, respectivamente). La rotura o ulceración y la erosión de 
las placas provocan la formación de trombos, que pueden dar origen 
a complicaciones clínicas o contribuir al crecimiento de la placa de 
forma asintomática. Un mecanismo adicional que confiere riesgo de 
rotura a las placas arterioscleróticas es la angiogénesis que se produce 
en lesiones avanzadas con microvasos inestables que sufren roturas y 
hemorragias intraplaca.
Lipoproteínas
El sistema vascular se encuentra recubierto por una monocapa de 
células endoteliales que constituyen una barrera selectiva que permite la 
entrada y la salida de moléculas, entre ellas las LDL. Estas lipoproteínas 
atraviesan el endotelio por un proceso no mediado por receptor, que 
se ve favorecido en los puntos de bifurcación y áreas de curvatura 
de las arterias debido a sus especiales condiciones hemodinámicas. 
Ciertos factores de riesgo, como la hipertensión arterial (HTA) o la 
hipercolesterolemia, favorecen la penetración y la retención de las LDL 
en la íntima. Los proteoglicanos y glucosaminoglicanos presentes en 
la íntima interaccionan con las LDL, lo que favorece su retención 
y agregación, así como los procesos de modificación proteolíticos y 
oxidativos. La oxidación de las LDL afecta tanto a los ácidos grasos 
(que pueden llegar a fragmentarse y generar grupos aldehído y cetonas) 
como a las apoproteínas, con la formación de sustancias como la lisofos-
fatidilcolina, que tiene actividad quimiotáctica positiva para monocitos 
y CML. Las LDL agregadas son captadas por CML y macrófagos, 
mientras que las LDL oxidadas son captadas mayoritariamente por 
los macrófagos que se convierten en células espumosas. Estas LDLm 
infiltradas en la pared vascular activan la respuesta de inmunidad innata 
en el área de la incipiente lesión que se convierte en un foco inflama-
torio local con participación de elementos de inmunidad adquirida. 
Se liberan mediadores de inflamación, citocinas y citotóxicos que 
agravan la lesión, y en estadios avanzados pueden provocar la pérdida 
de celularidad por apoptosis y necrosis, produciendo una lesión blanda 
con facilidad para la ulceración.
Endotelio vascular
El término disfunción endotelial hace referencia a cualquier alteración 
de la fisiología del endotelio que produzca una descompensación de 
las funciones reguladoras que este realiza. Tales funciones se ejercen a 
través de un estricto control de factores que, en algunos casos, operan 
antagónicamente. Así, el endotelio regula el tono vascular mediante 
la producción de moléculas vasodilatadoras como el óxido nítrico 
(NO), el factor hiperpolarizante (EDHF) y la prostaciclina (PGI2) y 
sustancias vasoconstrictoras como la endotelina y la angiotensina II. 
La disfunción endotelial conduce a una desregulación del control del 
tono vascular, a la pérdida de sus propiedades antitrombóticas y a la 
expresión de moléculas de adhesión para receptores específicos de 
monocitos y linfocitos T. Estas moléculas son selectinas (E-selectina, 
P-selectina), llamadas así por su similitud estructural a las lectinas, y
proteínas pertenecientes a la superfamilia de las inmunoglobulinas,
como la molécula 1 de adhesión vascular (VCAM-1) y las moléculas
1 y 2 de adhesión intercelular (ICAM-1 y 2).
El endotelio disfuncional muestra una mayor permeabilidad, que 
facilita la penetración y acumulación de macromoléculas en la ínti-
ma, y una sobreproducción de las moléculas de adhesión y sustancias 
quimiotácticas, que facilitan la unión y migración de monocitos. Ade-
más, la perturbación del balance entre los agentes vasoactivos o entre 
sus funciones pro- y antitrombogénicas induce un incremento de la 
adhesión de plaquetas. Son múltiples los factores que pueden provocar 
disfunción endotelial; entre los más estudiados se incluyen sustancias 
inmunorreguladoras como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la 
 Placa aterosclerótica avanzada de una arteria coronaria 
humana (tinción tricrómica de Masson). Matriz extracelular (en azul). 
El ateroma (lipídico) ha desaparecido por el proceso de preparación 
de la muestra. El crecimiento de la placa dio origen a dos luces (L) de 
pequeño tamaño.
 Diagrama simplificado de las 
interacciones celulares y moleculares en la fisio-
patología de la arteriosclerosis. EPC: progeni-
tores endoteliales circulantes; FT: factor tisular; 
MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos de 
tipo 1; M-CSF: factor estimulante de colonias 
derivado de monocitos; MMP: metaloproteasas; 
PAI-1: inhibidor del activador de plasminógeno 
de tipo 1; PDGF: factor de crecimiento derivado de 
plaquetas; UPA: activador del plasminógeno 
de tipo urocinasa; vWF: factor de von Willebrand.
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469 CAPÍTULO 53 Aterosclerosis coronaria
interleucina 1 (IL-1); toxinas bacterianas como el lipopolisacárido y, 
sobre todo, la diabetes, la HTA y la dislipemia.
El óxido nítrico liberado por el endotelio no sólo es importante para 
mantener el tono arterial, sino que también evita la proliferación de las 
CML, reduce la adhesión de monocitos y la agregación de plaquetas. 
Por tanto, la disminución de la liberación de NO, inducida por los 
factores de riesgo cardiovascular y la disfunción endotelial, potencia 
la lesión endotelial y facilita la proliferación de las CML inducida 
por mitógenos. Recientemente, se están examinando el posible papel 
de las células progenitoras endoteliales circulantes en el proceso de 
regeneración endotelial y su posible contribución a la estabilizaciónde las lesiones.
Acumulación de monocitos y linfocitos T
Debido al carácter de respuesta inflamatoria-fibroproliferativa crónica 
del proceso aterosclerótico, los monocitos y los linfocitos T desempe-
ñan un papel clave tanto en su génesis como en la progresión de las 
lesiones. El primer episodio celular detectable morfológicamente en 
la aterogénesis, después de la infiltración por lípidos, es la adhesión 
focal de monocitos circulantes al endotelio y su migración a la íntima.
Los macrófagos poseen la capacidad de fagocitar y eliminar sus-
tancias nocivas, particularmente LDLm. Gran cantidad de LDLm es 
captada en la íntima arterial por los macrófagos que la acumulan en el 
citoplasma como colesterol esterificado. La captación de estas LDLm 
se produce mediante los receptores scavenger. Además, el receptor LRP1 
también internaliza LDL agregadas retenidas por los proteoglicanos. 
A diferencia del receptor normal de las LDL que se bloquea ante un 
exceso de colesterol en la célula, los receptores scavenger y LRP1 no 
están sometidos a regulación por ligando internalizado, de modo que 
las células acumulan grandes cantidades de colesterol y se convierten 
en células espumosas.
En las lesiones arterioscleróticas destaca el papel de los macrófagos 
como fuente de factores de crecimiento, citocinas y otras sustancias que 
actúan como factores quimiotácticos y estimulantes de la proliferación 
de las CML. En particular destacan el factor de crecimiento derivado 
de plaquetas (PDGF), la IL-1 y el TNF-α, que inducen la expresión 
secundaria de PDGF-AA en las CML, lo que amplifica su proliferación. 
También producen el factor transformador de crecimiento β (TGF-β), 
que es un potente inductor de la síntesis y secreción de tejido conectivo 
en las CML.
A los macrófagos, los linfocitos T y la inmunomodulación se les 
atribuye un papel activo en los procesos que contribuyen a la pro-
gresión y rotura de las placas ateroscleróticas. Las placas, de localización 
normalmente excéntrica, son más vulnerables en las zonas bisagra o 
zonas de unión a la pared. En estas áreas abundan los macrófagos y 
los linfocitos T. Estas células debilitan la cápsula fibrosa de las placas 
porque secretan factores que inhiben la síntesis de las proteínas de matriz, 
como el interferón gamma (IFN-γ) producido por los linfocitos T, 
y enzimas que degradan activamente el tejido conectivo, como las meta-
loproteinasas (colagenasa intersticial, gelatinasas, estromelisina) pro-
ducidas por los macrófagos.
Células musculares lisas en la lesión 
aterosclerótica
Las CML constituyen el componente celular mayoritario de las lesiones 
ateroscleróticas en desarrollo y de las placas reestenosadas posrevas-
cularización. En las lesiones ateroscleróticas las CML se encuentran 
desorganizadas y han perdido la capacidad de regular el tono vascular. 
Las CML experimentan una transformación fenotípica que afecta a su 
morfología y, sobre todo, a su función. Las CML de fenotipo contráctil 
no proliferativo de la túnica media sana se transforman en células que 
proliferan activamente, que migran atraídas por agentes quimiotácticos 
y que producen proteínas de matriz extracelular (colágeno, elastina, 
proteoglicanos). Las LDL que se enlazan a los proteoglicanos de la 
matriz extracelular son internalizadas por las CML a través del LRP1, 
lo que contribuye a su transformación. Esta transformación modifica 
funciones específicas de la célula y activa la expresión de genes que 
codifican para receptores de membrana para factores de crecimiento 
como el PDGF. Además, se estimula la producción de factores de 
crecimiento (PDGF, β-FGF, IGF-I, etc.) y citocinas (TGF-β, IL-1, 
etc.), a través de los cuales las CML modulan su propia actividad y la 
de otras células que intervienen en la aterogénesis.
La rotura espontánea de una placa aterosclerótica o la disrupción 
provocada por técnicas de revascularización, como la angioplastia/stent, 
ocasionan la pérdida de los elementos antitrombóticos del endotelio 
(NO, PGI2, t-PA, etc.) y la exposición de estructuras de la pared que 
producen la formación de trombos. Al agregarse, las plaquetas liberan 
el contenido de sus gránulos ricos en mitógenos, como PDGF y el 
EGF, que inducen la migración y proliferación de las CML. Por ello, 
los fármacos antiagregantes han de asociarse activamente a las técnicas 
de revascularización para evitar la activación plaquetaria.
La migración de las CML es controlada de forma redundante por 
un conjunto de moléculas que incluye el TGF-β, la angiotensina II, la 
trombina y, sobre todo, el PDGF-BB. El PDGF es producido por las 
plaquetas, las células endoteliales y los macrófagos. El PDGF induce 
la expresión de proteasas que degradan la matriz extracelular, como 
activador de plasminógeno, plasmina, MMP-2 y MMP-9. La actividad 
de estas enzimas, cuya expresión se encuentra incrementada en las 
lesiones ateroscleróticas, facilita la migración de las CML.
Con la pérdida del endotelio desaparece la inhibición que, en 
condiciones normales, ejerce el óxido nítrico sobre la proliferación 
de las CML. Además, la presencia de LDLm en las áreas lesionadas 
induce cambios en la expresión génica de las CML que condicionan un 
fenotipo arteriosclerótico. Por otra parte, las CML activadas secretan 
otros factores como IL-1, TNF-β, TGF-γ que pueden estimular las 
CML de forma autocrina, es decir, no actúan directamente como 
mitógenos, sino que inducen la síntesis y secreción de otros factores 
como el PDGF-AA. Además del PDGF, otros agentes como la trom-
bina y la angiotensina II promueven la proliferación de las CML. 
La trombina, que se genera en grandes cantidades en los focos de 
trombosis (> 130 nmol/L), actúa como agente hipertrófico e induce 
la proliferación de las CML. La producción de matriz extracelular por 
las CML es estimulada especialmente por el TGF-β.
Recientemente se ha demostrado que la epigenética tienen un 
importante papel regulador en las diferentes vías participantes en el 
proceso arteriosclerótico (integridad endotelial, respuesta inflamatoria 
a los lípidos, proliferación de CML, síntesis de colesterol), en el enveje-
cimiento de la pared vascular y en el metabolismo de las lipoproteínas. 
La mayor información de la que se dispone en este momento se centra 
en la regulación por miRNA, mientras que los lncRNA están todavía 
en fase experimental.
La detección de microvesículas circulantes en biopsias líquidas 
son biomarcadores que aportan información sobre el proceso atero-
trombótico y respecto a la evolución de las placas ateroscleróticas a su 
complicación clínica. Las microvesículas (micropartículas y exosomas) 
son evaginaciones celulares liberados por células durante su proceso 
vital que aumentan por apoptosis o activación celular. Además de 
biomarcadores, contribuyen a la patofisiología mediante interacciones 
cruzadas con otras células.
Complicación trombótica
La formación de trombo coronario, frecuentemente secundaria a la 
rotura y la erosión de placas ateroscleróticas, desempeña un papel fun-
damental en el desarrollo de los síndromes coronarios agudos. Asimis-
mo, la trombosis mural en las zonas que presentan placas fisuradas es un 
importante mecanismo en la progresión de la aterosclerosis incluso en 
ausencia de síntomas clínicos. Por tanto, el conocimiento del papel de 
las plaquetas y de la coagulación y de sus vías de inhibición es un factor 
clave para el tratamiento de las complicaciones isquémicas clínicas 
asociadas a arteriosclerosis, procesos denominados aterotrombóticos.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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EPIDEMIOLOGÍA
J. Marrugat de la Iglesia
La epidemiología estudia la distribución y los determinantes de la 
enfermedad en la población. En este apartado presentaremos datos 
sobre la frecuencia de la aterosclerosis coronaria, sobre los factores que 
se asocian con su aparición y su prevención, en la población española.
Frecuencia de la enfermedad
El coste de las enfermedades isquémicas del corazón, una de las 
expresiones más devastadoras de la arteriosclerosis, supera los 2.000 
millones de euros (la mitad en costes directos) anuales en España. En 
epidemiología se utilizan varios indicadores para estimar la frecuencia 
de una enfermedad en la población, que se detallan seguidamente.
Mortalidad
La cardiopatía isquémica (CI) como manifestación clínica de la ateros-
clerosis coronaria, es actualmente la primera causa de mortalidad y una 
de las principales causas de discapacidad en el mundo. En España, la 
CI es la primera causa específica de mortalidad en varones y la segunda 
causa en mujeres, tras los accidentes vasculares cerebrales, y representó el 
8,9% y el 6,3% de la mortalidad total, respectivamente, en el año 2017.
Incidencia
Los estudios poblacionales de incidencia (número de casos nuevos 
de la enfermedad por año en la población) indican que existe una 
gran variabilidad en la incidencia del infarto de miocardio (IM) entre 
países. En España, la incidencia de IM se encuentra entre las más 
bajas del mundo, inferior a la de los países del norte de Europa y 
EE. UU. y similar a la de otros países mediterráneos del sur de Europa 
como Francia. La tasa anual de incidencia acumulada (número de 
casos totales) de IM en la población de entre 25 y 74 años es de 
aproximadamente 200/100.000 en varones y 50/100.000 en mujeres, 
con cierta variabilidad entre regiones. En la población mayor de 75 
años la incidencia es mucho mayor para ambos sexos: 1.500/100.000 
y 830/100.000 varones y mujeres, respectivamente.
El estudio Acute Myocardial Infarction Trends in Europe (AMITIE), 
que reunió 78.128 pacientes de 35 a 74 años con IM incluidos en ocho 
registros de base poblacional de Finlandia (varias poblaciones), Italia 
(Brianza y Varese), Alemania (Augsburgo), Francia (Alto Garona), 
España (Girona) y Estonia (Tallin) entre 1985 y 2010, ha mostrado un 
descenso anual de las tasas de incidencia de IM (de –0,6% en Girona 
a –4,4% en Finlandia).
Letalidad
Los datos obtenidos a partir de registros poblacionales indican que 
la letalidad del IM (proporción de casos que mueren en los primeros 
28 días) es muy elevada. En Europa, se sitúa alrededor del 30% en 
población de ambos sexos de 25-74 años. En el grupo mayor de 74 años 
esta se duplica. Dos terceras partes de estos casos mortales se producen 
antes de que los pacientes lleguen a un hospital. La letalidad hos-
pitalaria bajó en la práctica totalidad de las poblaciones analizadas en el 
estudio AMITIE entre 1985 y 2010. La prehospitalaria bajó solamente 
en algunos grupos de población mostrando diferencias entre sexos.
Morbilidad hospitalaria
Un aspecto que suele sorprender es la aparente paradoja de que la 
incidencia de IM se mantenga estable o tienda a disminuir, mientras que 
el número de pacientes ingresados por este problema es cada vez mayor. 
En España el número de pacientes dados de alta vivos o fallecidos con 
el diagnóstico de CI aumentó entre 1988 y 2004 de 26.037 hasta un 
pico de 152.190, para disminuir paulatinamente a 124.595 en 2013. El 
envejecimiento de la población, la utilización de tratamientos con efi-
cacia demostrada en reducir la mortalidad por IM y la comprensión de 
las formas más graves de la enfermedad a edades avanzadas contribuyen 
a aumentar la prevalencia de la CI, para convertirla en una enfermedad 
crónica que ocasiona una gran demanda asistencial. Sin embargo, es 
probable que en la última década el alargamiento de la supervivencia se 
haya reequilibrado con la mortalidad natural de las primeras cohortes 
expuestas a estas mejoras en los años ochenta y noventa.
Riesgo cardiovascular
Los factores de riesgo cardiovascular (v. también más adelante) se pueden 
clasificar como causales y predisponentes. Entre los causales o mayores 
se incluyen la dislipemia, la HTA, el tabaquismo y la diabetes mellitus 
(DM), que han mostrado una mayor asociación con las enfermeda-
des cardiovasculares. Los factores predisponentes están generalmente 
asociados al estilo de vida e incluyen la obesidad, la actividad física, la 
dieta y los factores psicosociales. Por último, se encuentran los factores 
emergentes sobre los que no existen aún suficientes pruebas científicas 
convincentes (proteína C reactiva, lipoproteína [a], fibrinógeno, homo-
cisteína, lipoproteínas de baja densidad oxidadas, etc.).
A pesar de la relativamente baja incidencia de CI, la prevalencia 
de factores de riesgo es elevada en la población adulta masculina y 
femenina española: la de hipercolesterolemia definida como coles-
terol total igual o superior a 190 mg/dL es del 81% entre los varones 
y del 79% entre las mujeres, y definida como colesterol total igual 
o mayor de 250 mg/dL, del 43% y del 40%, respectivamente; la de
HTA es del 47% y 39%; la de consumo de tabaco, del 33% y del
21%; la de diabetes, del 16% y del 11%; la de obesidad, del 29% tanto
para varones como para mujeres, y la de sedentarismo, del 40% y del
55%, respectivamente. El control y los valores de perfil lipídico y de
la presión arterial han mejorado en la última década, pero la obesidad
ha aumentado considerablemente, sobre todo en varones.
Prevención poblacional y valoración 
del riesgo individual
El impacto de los diferentes factores de riesgo en la aparición de la 
enfermedad se estima mediante el cálculo del riesgo atribuible poblacio-
nal, que representa el porcentaje de casos de la enfermedad relacionados 
con la presencia de ese factor de riesgo y, por tanto, prevenibles si ese 
factor se controlara totalmente. Este riesgo atribuible depende del 
incremento del riesgo asociado a la presencia del factor y a la preva-
lencia del mismo en la población. Según este indicador, los factores de 
riesgo con un mayor riesgo atribuible poblacional de muerte por CI en 
España en población de 35 a 54 años son el consumo de tabaco (64%), 
el LDL-colesterol mayor de 160 mg/dL (64%) y la HTA (25%). Las 
estrategias de prevención de la CI deben dirigirse a controlar estos tres 
factores de riesgo que, junto con la diabetes, son responsables de la 
mayoría de los casos de CI.
Individualmente, el riesgo de presentar una CI en los próximos 10 
años se puede estimar según la exposición a los diferentes factores de 
riesgo descritos anteriormente mediante las funciones de riesgo. En 
España se utilizan varias funciones de riesgo coronario o cardiovascular, 
aunque la única validada es la adaptada por el grupo Registre Gironí del 
Cor (REGICOR) de la función de Framingham. Su uso se restringe a 
prevención primaria.
En las últimas décadas se han realizado esfuerzos por incorporar 
nuevos biomarcadores que permitan mejorar la predicción de las 
funciones de riesgo (p. ej., proteína C reactiva de alta sensibilidad, 
las interleucinas —como la 1 o la 6—, o el tumor necrosis factor α 
[TNF-α]) y, más recientemente, con puntuaciones de presencia de 
características genéticas adversas para CI. En todos los casos las mejoras 
son modestas y tienden a medirse con porcentajes de reclasificación de 
pacientes a niveles de riesgo mayores que los asignados por las funciones 
de riesgo que incorporan exclusivamente los factores de riesgo clásicos.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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471 CAPÍTULO 53 Aterosclerosis coronaria
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FACTORES DE RIESGO VASCULAR
B. Gil de Extremera
Los factores de riesgo vascular (hipertensión, tabaquismo, dislipemia, 
obesidad, estrés, sedentarismo, diabetes, etc.) y las enfermedades 
subsidiarias (ictus, cardiopatía isquémica, aneurismas, insuficiencia 
renal, arteriopatía mesentérica o enfermedad vascular periférica) son 
el primer reto de la medicina occidental por delante del cáncer, las 
infecciones y los accidentes de tráfico. La elevada mortalidad, morbi-
lidad y la variabilidad clínica hacen perentorio un diagnóstico precoz y 
ofrecer fármacos eficaces para mejorar el pronóstico y reducir este grave 
problema médico, social, laboral y económico. El término factor de 
riesgo coronario se introdujo en EE. UU. a raíz del estudio Framingham. 
Es la condición (biológica, estilo de vida o hábitos adquiridos) que 
incrementa el padecer patología coronaria y permite reconocer el grupo 
poblacional más expuesto. Los factores son: a) no modificables: edad, 
sexo, menopausia, antecedentes familiares y etnia; b) potencialmente 
modificables: dislipemia, HTA, tabaquismo, DM, obesidad, perso-
nalidad, alcoholismo, sedentarismo, dieta, anticonceptivos orales e 
hipertrofia ventricular izquierda, y c) otros factores de riesgo.
Factores no modificables
Según la edad, la cardiopatía isquémica es menos frecuente antes de los 
35 años y va aumentando hasta alcanzar el acmé, pasados los 55 años. 
Por sexo, los varones de 35 a 44 años pueden sufrir CI en proporción 
6 veces superior a la mujer. Esta diferencia disminuye en el transcurso 
del tiempo, y después de los 75 años de edad es sólo 2 veces superior 
a la mujer. La morbilidad se incrementa también en las féminas a 
partir de la menopausia. En los varones, los problemas cardiovas-
culares porcentualmente son los siguientes: infarto de miocardio (IM) 
(43%), angor pectoris (39%), muerte súbita (10%) e insuficiencia 
coronaria (8%); en las mujeres, más del 50% corresponde al angor 
(85% de estos casos, no complicada), IM (30%) y muerte súbita e 
insuficiencia coronaria (10%). La incidencia de cardiopatía isquémica 
en pacientes con familiares de primer grado con antecedentes de esa 
patología aumenta el riesgo de 2 a 11 veces; los herederos de enfermos 
con cardiopatía isquémica precoz tienen mayor riesgo de padecer la 
enfermedad y presentarla incluso antes que sus progenitores.
Factores modificables
Este grupo incluye aquellos factores que potencialmente pueden mejo-
rarse con la pertinente ayuda terapéutica (dieta, ejercicio y medicación). 
La relación causa-efecto de dislipemia y cardiopatía está comprobada y 
es continua: a cifras elevadas de colesterol, mayor riesgo cardiovascular. 
Aunque la edad disminuye la importancia del colesterol como factor 
nocivo especialmente en varones; en jóvenes, por el contrario, la coles-
terolemia tiene valor predictivo de cardiopatía isquémica: incremento 
de 36 mg/dL respecto al valor normal (200 mg/dL) representa el riesgo 
doble de coronariopatía y de mortalidad cardiovascular en los 30 años 
siguientes. La HTA (> 130/80 mm Hg) es factor adicional de primer 
orden. El valor predictivo no disminuye con la edad ni tampoco hay 
«umbral» por debajo del cual desaparezca por completo el riesgo; 
aunque es, obviamente, inferior para cifras más bajas de presión arterial. 
También es fundamental conocer la antigüedad de HTA y las cifras 
mantenidas a lo largo del tiempo. El Framingham Heart Study demostró 
que los pacientes hipertensos tienen doble incidencia de complicaciones 
vasculares (muerte súbita, enfermedad coronaria e IM) respecto a los 
individuos de presión arterial normal; el riesgo de hemorragia cerebral 
es 4 veces superior al de la población general. La importancia de con-
trolar la presión arterial y mantener un perfil lipídico normal la han 
demostrado estudios ajenos y propios y relevantes ensayos clínicos 
multicéntricos internacionales en los que ha participado nuestro grupo: 
DORICA, TRANSCEND, DEFINE, STABILITY y ROADMAP, 
entre otros. La vasculopatía cerebral provoca episodios isquémicos 
agudos o crónicos, transitorios o permanentes, tributarios de la arteria 
carótida o del tronco basilar. Los sujetos con presión arterial sistólica 
de 120-139 mm Hg o diastólica de 80-89 mm Hg se han considerado 
«prehipertensos» y en ellos debieran eliminarse los hábitos de vida 
tóxicos o aterógenos para evitar serias complicaciones vasculocerebrales. 
El tabaco (v. más adelante) es factor prínceps junto con la hipercoles-
terolemia y la HTA. Se relaciona con IM y muerte súbita de manera 
proporcional al número de cigarrillos consumidos diariamente. Es 
responsable de más del 20% de mortalidad por cardiopatía isquémica 
en varones de 65 años y del 45% en menores de 45 años. Cuando 
se abandona el hábito tabáquico, el riesgo de enfermedad coronaria 
desciende el 50% en el primer año y se aproxima al de los no fuma-
dores al cabo de 20 años. La DM y, en menor medida, la intolerancia 
a la glucosa son predictores de complicaciones cardiovasculares a 
cualquier edad. La coronariopatía es más frecuente en diabéticos: 
2 veces superior en los varones y 3 en las mujeres. En general, del 
11% al 13% de los diabéticos presentan afectación de las arterias 
coronarias. La enfermedad suele acompañarse de lesiones en órganos 
diana (corazón, encéfalo, retina y riñón). La DM se asocia a otros 
factores: obesidad, dislipemia y HTA. La DM y la HTA coexisten con 
frecuencia provocando efecto adicional sobre el riesgo cardiovascular 
(neuropatía, retinopatía, coronariopatía, ictus isquémico y enfermedad 
vascular periférica). En los pacientes hipertensos con DM o neuropatía, 
la presión arterial debe ser inferior a 130/80 mm Hg. La sinergia entre 
obesidad y enfermedad coronaria es evidente especialmente antes de los 
50 años. En algunos estudios, la obesidad es factor de riesgo, pero más 
que el valor ponderal es la distribución de la grasa corporal. La forma 
central (relación perímetro de la cintura/cadera) se asocia a trastornos 
del metabolismo hidrocarbonado, lipídico y mayor morbimortalidad 
de cardiopatía isquémica. El perímetro de la cintura expresa la grasa 
subcutánea y visceral, y está relacionado con el aumento de riesgo 
coronario. El tejido graso visceral (medido por tomografía axial com-
putarizada) y el cociente tejido graso visceral/tejido graso subcutáneo 
representan factores de riesgo que han de considerarse como integrantes 
del síndrome metabólico (cuadro 53-1; v. también cap. 231, Obesidad 
y síndrome metabólico). Está descrita la relación entre personalidad de 
tipo A y mayor frecuencia de cardiopatía isquémica. Estos individuos 
muestran dificultad para relajarse, hiperactividad exagerada, estado de 
alerta permanente, hostilidad, alto grado de competitividad e imperio-
sos deseos de alcanzar nuevos objetivos; no obstante, la interrelación 
personalidad/cardiopatía isquémica no se evidencia en todoslos casos. 
El consumo moderado de alcohol se ha relacionado con menor riesgo 
de infarto y mortalidad coronaria. El efecto beneficioso se explicaría por 
el descenso de la fracción LDL-colesterol e incremento del colesterol 
ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol). La situación 
es inversa para el alcoholismo, que puede ocasionar muerte súbita, entre 
otras serias complicaciones. Se debe ser muy cauto para recomendar 
el consumo de bebidas alcohólicas, pues es fácil superar el umbral 
beneficioso por aumento de la «dosis» de alcohol, con los desastrosos 
efectos que ocasiona. El sedentarismo se ha considerado factor indirecto 
de riesgo coronario por favorecer la obesidad. El ejercicio físico regular 
disminuye presión arterial y triglicéridos, aumenta la fracción HDL-
colesterol y mejora el rendimiento cardíaco. Se recomienda con carácter 
preventivo caminar al menos 30 min diarios. Los componentes de la 
dieta que pueden alterar la concentración de lípidos y proteínas séricas 
son: grasas animales, hidratos de carbono en exceso, fibra, alimentos 
cárnicos e ingesta calórica. La alimentación rica en grasas eleva el coles-
terol plasmático y una de las lipoproteínas transportadoras (LDL). Las 
grasas saturadas elevan el colesterol plasmático, las monoinsaturadas 
tienen acción neutra y las poliinsaturadas lo disminuyen. Las dietas 
ricas en hidratos de carbono elevan los triglicéridos plasmáticos, mien-
tras que las que contienen fibra descienden el colesterol de 4% al 10% 
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472 SECCIÓN II I Cardiología
por descenso de la fracción LDL-colesterol. El seguimiento de la dieta 
mediterránea ha mostrado efectos beneficiosos sobre los factores de ries-
go vascular. Los anticonceptivos orales son factor de riesgo por aumento 
de la presión arterial, agregación plaquetaria y modificación del perfil 
lipídico. Su uso en mujeres de 40 a 44 años incrementa 4,7 veces 
el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica en ausencia de otros factores de 
riesgo. En las jóvenes, el incremento de esta patología se debe además al 
consumo de cigarrillos. La reposición de estrógenos tras la menopausia 
previene la osteoporosis y mejora el estado de la pared arterial. La hipertro-
fia ventricular izquierda es factor de riesgo independiente de enfermedad 
vascular, y un riesgo que aumenta en relación con el tamaño ventricular, 
anomalías de voltaje y la repolarización cardíaca (tablas 53-1 y 53-2).
Otros factores de riesgo
Siguen estudiándose otros factores, como el recuento basal de leucoci-
tos, valores séricos de proteína C reactiva, frecuencia cardíaca, presión 
de pulso, excreción de albúmina urinaria, glucemia posprandial, hipe-
ruricemia, valores de lipoproteína (a) y homocisteína. Se han encontrado 
valores elevados de este aminoácido en el 30% de los pacientes menores 
de 50 años con síntomas de enfermedad vascular periférica o cerebral. 
El empleo de ácido fólico disminuye los valores de homocisteína y de 
cardiopatía isquémica (18%), trombosis venosa (25%) e ictus cerebral 
(24%). En conclusión, los principales factores de riesgo que deben con-
siderarse son: HTA, tabaquismo, dislipemia, obesidad (IMC ≥ 30%), 
DM, inactividad física, albuminuria, filtrado glomerular (FG) menor 
de 60 mL/min, edad mayor de 55 años en varones y mayor de 
65 años en mujeres, e historia familiar de enfermedad cardiovascular 
prematura (varones < 55 años y mujeres < 65 años).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Ceska R, Gil-Extremera B, Paolini JF, Giezek H, Vandormael K, et al. Efficacy 
and safety of extended-release niacin/laropiprant plus statin vs. doubling 
the dose of statin in patients with primary hypercholesterolaemia or mixed 
dyslipidaemia. Int J Clin Pract 2010;64:727-38.
Farnier M, Roth E, Gil Extremera B, Mendez GF, MacDonnell G, Hamlin 
C, et al. Efficacy and safety of the coadministration of ezetimibe/simvas-
tatin with fenofibrate in patients with mixed hyperlipidemia. Am Heart J 
2007;153:335e1-8.
Shah S, Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et al.; 
ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for delay or prevention of 
microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364(10):907-17.
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES 
CARDIOVASCULARES EN SUJETOS 
CON RIESGO VASCULAR ELEVADO
R. Estruch Riba
Concepto
La prevención cardiovascular se ha dividido clásicamente en primaria 
(sujetos asintomáticos) y secundaria (pacientes que ya han sufrido 
una complicación cardiovascular), pero actualmente esta clasifica-
• CUADRO 53-1 
National Cholesterol Education Program 
(NCEP; Adult Treatment Panel III)
Tres o más de los siguientes criterios:
Circunferencia de la cintura:
Varones: > 102 cm
Mujeres: > 88 cm
Triglicéridos: ≥ 150 mg/dL
HDL-colesterol:
Varones: < 40 mg/dL
Mujeres: < 50 mg/dL
Presión arterial: ≥ 130/85 mm Hg
Glucosa: ≥ 110 mg/dL
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Intolerancia a la glucosa más dos o más de los siguientes criterios:
IMC o relación cintura/cadera:
Varones: IMC > 30% o relación cintura/cadera > 90
Mujeres: relación cintura/cadera > 0,85
Triglicéridos: > 150 mg/dL
HDL-colesterol:
Varones: < 35 mg/dL
Mujeres: < 39 mg/dL
Presión arterial: > 140/90 mm Hg
Glucosa: ≥ 100-< 110 mg/dL
Albuminuria elevada: albuminuria/creatinina ≥ 30 mg/g
International Diabetes Federation (IDF)
Obesidad central más dos o más de los siguientes criterios:
Circunferencia de la cintura:
Varones: > 102 cm
Mujeres: > 88 cm
Triglicéridos: > 150 mg/dL
HDL-colesterol:
Varones: < 40 mg/dL
Mujeres: < 50 mg/dL
Presión arterial: > 130/85 mm Hg
Glucosa: ≥ 100 mg/dL
HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal.
TABLA 53-1
Parámetros Normal
Colesterol total < 200 mg/dL
HDL-colesterol* 40-55 mg/dL
LDL-colesterol* 50-130 mg/dL
Triglicéridos* 50-150 mg/dL
Glucosa 100 mg/dL
HbA1c < 6%
Presión arterial < 130/80 mm Hg
*Según National Cholesterol Education Program (NCEP).
TABLA 53-2
Presión arterial 
(mm Hg)
TRATAMIENTO
Grupo 
de riesgo A
Sin FR/sin 
AOD/sin EC
Grupo 
de riesgo B
1-2 FR sin DM/
sin AOD/sin EC
Grupo 
de riesgo C
3 FR/DM/con 
AOD/con EC
130-139/85-89 Modificación 
del estilo de vida
Modificación 
del estilo de vida
Tratamiento 
farmacológico
140-159/90-99 Modificación 
del estilo de vida
Modificación 
del estilo de vida
Tratamiento 
farmacológico
160-179/100-109
> 180/> 110
Tratamiento 
farmacológico
Tratamiento 
farmacológico
Tratamiento 
farmacológico
Tratamiento 
farmacológico
Tratamiento 
farmacológico
Tratamiento 
intensivo 
farmacológico
AOD: afectación de órganos diana; DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad cardiovas-
cular; FR: factores de riesgo.
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
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473 CAPÍTULO 53 Aterosclerosis coronaria
ción se considera arbitraria dado el solapamiento que se observa, por 
ejemplo, en los pacientes diabéticos. Actualmente, las medidas de 
prevención se dividen en «prevención a nivel poblacional» y «estrategias 
de prevención en sujetos con diferente riesgo vascular». Las primeras 
medidas incluyen cambios en los estilos de vida y ambientales dirigidas 
a toda la población (p. ej., prohibición del tabaquismo o reducción del 
contenido de sal en la comida). Las estrategias de prevención se dirigen 
principalmente a los sujetos con alto o muy alto riesgo vascular, como 
los pacientes que han sufrido una complicación cardiovascular, los 
diabéticos con o sin otros factores de riesgo y/o lesiones de órganos 
diana, los pacientes con insuficiencia renal crónica moderada o grave 
o con marcados factores de riesgo vascular (p. ej., pacientes con dis-
lipemias familiares o HTA grave).
Prevención cardiovascular
La American Heart Association ha definido siete factores que determinan 
una mayor esperanza de vida: 1) evitar el tabaquismo; 2) mantener 
una PA sistólica < 120 mm Hg y una PA diastólica < 80 mm Hg; 
3) mantener una cifra de colesterol plasmático normal; 4) mantener una
cifrade glucemia < 100 mg/dL; 5) tener un índice de masa corporal
(IMC) entre 18,5 y 22,9 kg/m2; 6) seguir una alimentación saludable
(p. ej., dieta mediterránea), y 7) realizar actividad física ≥ 6 h semana-
les. El seguimiento de cuatro o más de estos factores consigue reducir
la mortalidad cardiovascular en un 50%. Aparte de los factores clási-
cos de riesgo vascular, se han identificado otros factores que también
aumentan el riesgo como una historia familiar de cardiopatía isquémica
precoz, ciertas condiciones de la mujer (menopausia prematura y pree-
clampsia), enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide,
psoriasis e infección por HIV), ciertas minorías étnicas (p. ej., sujetos
del sudeste asiático) y determinadas alteraciones bioquímicas plas-
máticas como hs-PCR ≥ 2,0 mg/dL, lipoproteína (a) > 50 mg/dL
(> 125 mmol/L) o apolipoproteína B ≥ 130 mg/dL.
Tabaquismo
Comparado con los no fumadores, el consumo activo de tabaco dobla 
el riesgo de IM en los sujetos mayores de 60 años y lo aumenta en 
cinco veces en los menores de 50. La magnitud del riesgo depende de 
la cantidad de tabaco consumido (efecto dosis-respuesta, sin ningún 
límite inferior), pero es independiente del tipo de tabaco consumido. 
Incluso un único cigarrillo al día aumenta el riesgo de IM. Los fuma-
dores pasivos también aumentan en un 30% su riesgo cardiovascular. 
Continuar fumando después de un IM aumenta en tres veces el riesgo 
de reinfarto, mientras que dejar de fumar reduce este riesgo en un 
tercio.
Modificación del estilo de vida
Incluye tres apartados: el seguimiento de una dieta más sana, realizar 
más actividad física y llevar un estilo de vida global más saludable. 
Los patrones de dieta representan mejor los hábitos alimentarios que 
el consumo de determinados alimentos o nutrientes, ya que incluyen 
la combinación de los alimentos consumidos con sus efectos sinérgi-
cos sobre el organismo. Los tres patrones dietéticos más estudiados 
por sus mayores efectos sobre el sistema cardiovascular son la dieta 
mediterránea, la dieta nórdica y la dieta Dietary Approaches to Stop 
Hypertension (DASH). Todas estas dietas son ricas en frutas, verduras, 
frutos secos, legumbres, cereales integrales y pescado, y pobres en carne 
roja, productos procesados de la carne, cereales refinados y azúcares 
añadidos. La dieta mediterránea incluye otros dos alimentos clave: el 
aceite de oliva, mejor el tipo virgen extra, y el vino, consumido con 
moderación y con las comidas. La dieta nórdica enfatiza el consumo 
de frutos silvestres y el aceite de colza, y la dieta DASH, una reducción 
en el consumo de sal. Estas dietas han mostrado un efecto protector 
sobre los principales factores de riesgo vascular, como metabolismo 
de la glucosa, presión arterial, perfil lipídico, sobrepeso/obesidad, 
marcadores de inflamación y estrés oxidativo, función endotelial y ries-
go de arritmias. Además, la dieta mediterránea ha demostrado reducir 
el riesgo relativo de presentar complicaciones cardiovasculares tanto 
en sujetos asintomáticos con alto riesgo vascular (estudio Prevención 
con dieta mediterránea [PREDIMED]) como en pacientes que ya han 
sufrido un IM (Lyon Diet Heart Study).
La vida sedentaria es otro de los principales factores de riesgo vas-
cular. La actividad física regular y el ejercicio físico han demostrado 
reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en personas sanas, 
sujetos con riesgo vascular y pacientes que ya han sufrido una com-
plicación cardiovascular. Algunos estudios señalan que la práctica de 
una actividad física de intensidad moderada y/o ejercicio aeróbico entre 
2,5 y 5 h a la semana reduce el riesgo de IM en un 50% y la mortalidad 
global entre un 12% y un 20%. Según la Organización Mundial de 
la Salud (2010), se aconseja andar o realizar un ejercicio moderado 
un mínimo de 150 min semanales de actividad física moderada, o 
bien 75 min semanales de actividad vigorosa, además de dos o más 
veces a la semana actividades de fortalecimiento de grandes grupos 
musculares. También se aconseja progresar (dependiendo de la edad, 
la condición física y la situación clínica) a 60 min al día, 5 días a la 
semana. No obstante, debe tenerse en cuenta que la práctica regular de 
un ejercicio excesivo puede inducir el desarrollo de una miocardiopatía, 
con riesgo de sufrir una arritmia y/o una muerte súbita. Así pues, 
todo programa de ejercicio debe ser personalizado y adaptado a las 
condiciones individuales de cada paciente. Los que han sufrido un IM 
o un episodio de insuficiencia cardíaca deberían incluirse en programas
de rehabilitación cardíaca (ejercicio aeróbico), previa valoración de su
capacidad de ejercicio, al menos durante 3 o 6 meses.
También resulta de gran ayuda un mejor manejo de los factores 
psicosociales, como la implementación de intervenciones psicológicas o 
farmacológicas que ayuden a reducir el estrés o a tratar la ansiedad y/o 
la depresión. Se ha señalado la posible utilidad de técnicas cognitivas 
o conductuales, meditación, yoga, mindfulness y relajación muscular.
También se está estudiando el posible papel protector de mantener
un estilo de vida que incluya mayor sociabilidad, entretenimiento,
diversión y disfrute de la vida. De hecho, la falta de soporte social,
el estrés laboral y familiar, la depresión, la ansiedad y los trastornos
mentales son factores que empeoran el pronóstico en el IM.
Control del riesgo vascular
Sobrepeso y obesidad
Tanto el sobrepeso como la obesidad se han asociado a una mayor 
mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular. De ahí que 
se recomiende incluir a estos pacientes en programas de reducción del 
peso corporal y mejor control de los otros factores de riesgo, principal-
mente HTA y dislipemia. No obstante, actualmente se considera que la 
distribución del tejido adiposo es más importante en la determinación 
del riesgo vascular que el propio peso corporal, ya que la adiposidad 
abdominal (visceral) es un órgano endocrino metabólicamente acti-
vo capaz de secretar compuestos bioactivos (p. ej., adipocinas) que 
desempeñan un importante papel en la homeostasis cardiovascular 
(v. cap. 231, Obesidad y síndrome metabólico).
Presión arterial
La HTA se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, acci-
dente vascular cerebral, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica, 
insuficiencia renal y fibrilación auricular. Este riesgo aumenta de forma 
lineal a partir de cifras de presión sistólica superiores a 115 mm Hg 
y de presión diastólica superiores a 75 mm Hg. Así, las presiones sis-
tólica y diastólica óptimas son las inferiores a 120 mm Hg y 80 mm 
Hg, respectivamente, aunque puede que las personas de mayor edad 
(> 80 años) no toleren estas cifras de tensión. Una reducción del 
10 mm Hg en la PA sistólica en pacientes con HTA reduce el riesgo 
de ictus en un 41% y de enfermedad coronaria en un 22%.
Diabetes mellitus
Aunque existen datos de que cifras elevadas de glucemia se asocian 
a una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares, existen 
pocas evidencias de que un control más estricto de la glucemia (terapias 
intensivas) reduzcan realmente la incidencia de tales complicaciones 
(estudio Action in Diabetes and Vascular Disease Trial [ADVANCE]). 
Numerosos estudios de cohorte han cuantificado la morbimortalidad 
de los pacientes diabéticos. El estudio South Tees Diabetes Mortality 
(2002) observó que la diabetes aumentaba en tres veces el riesgo de 
muerte, especialmente de causa cardiovascular, mientras que en un 
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474 SECCIÓN II I Cardiología
estudio de 12 cohortes españolas que incluyó a 55.292 individuos se 
halló un aumento del doble en el riesgo de muerte cardiovascular en 
la población diabética.
Dislipemia
Los resultados de numerosos estudios genéticos, anatomopatológicos, 
observacionales y de intervención confirman el papel crucial de la 
dislipemia, especialmente la hipercolesterolemia, en la incidencia y 
progresión de la cardiopatíacoronaria. Existe una estrecha asociación 
positiva entre concentración plasmática de colesterol y LDL-colesterol 
y riesgo de enfermedad cardiovascular. Asimismo, existen múltiples 
evidencias sobre la relación entre reducción de las cifras plasmáticas 
de LDL-colesterol y prevención de complicaciones cardiovasculares. 
Las cifras de apolipoproteína B (apo-B) pueden ser igualmente útiles 
en la valoración del riesgo cardiovascular que las de LDL-colesterol. 
Además, las cifras plasmáticas bajas de HDL-colesterol (en varones 
≤ 40 mg/dL y en mujeres ≤ 45 mg/dL) suponen también un mayor 
riesgo vascular. En consecuencia, uno de los marcadores de riesgo 
vascular más potentes es la relación entre las concentraciones plas-
máticas de apo-B y las de apolipoproteína A1, la principal apolipo-
proteína de las HDL. Por último, altas concentraciones plasmáticas 
de lipoproteína (a) también se asocian a un riesgo aumentado de IM 
y AVC isquémico.
El tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia depen-
de de la edad, el sexo, la historia cardiológica previa y la presencia 
o no de otros factores de riesgo vascular. Los individuos con riesgo
bajo o moderado deberían ser tratados si las cifras de colesterol plas-
mático alcanzan los 190 mg/dL o más (≥ 5 mmol/L) o las de LDL-
colesterol los 115 mg/dL (≥ 3 mmol/L). En los pacientes de alto
riesgo vascular, las cifras de LDL-colesterol deberían mantenerse en
100 mg/dL o menos (≤ 2,5 mmol/L) y, en los pacientes que han
sufrido un IM, se recomienda reducir la concentración a 70 mg/dL
o menos (≤ 1,8 mmol/L) o al 50% o menos de las cifras de
LDL-colesterol basal.
Los fármacos más utilizados son las estatinas, que en las dosis en 
que reducen al 50% las cifras de LDL-colesterol no sólo evitan la 
progresión de la enfermedad, sino que incluso logran contribuir a su 
regresión. Estos fármacos pueden asociarse a los inhibidores selectivos 
de la absorción intestinal del colesterol (ezetimiba). Los fibratos y la 
niacina reducen las cifras de triglicéridos y pueden aumentar las de 
LDL-colesterol, mientras que los aceites de pescado (ácidos grasos ω-3) 
son útiles para reducir las cifras de triglicéridos en pacientes que han 
sufrido un IM (v. Diagnóstico y tratamiento de las hiperlipidemias, 
en cap. 227).
Tratamiento farmacológico
Numerosos ensayos clínicos han demostrado un mejor pronóstico 
en los pacientes a quienes se les ha practicado una técnica invasiva 
de revascularización coronaria precoz y/o siguen tratamientos con 
antiagregantes plaquetarios, β-bloqueantes, estatinas, inhibidores de 
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueantes del 
receptor de la angiotensina. Los objetivos de estos tratamientos son: 
1) reducir la progresión de la placa de ateroma; 2) estabilizar la placa
mediante una reducción de la inflamación subyacente, y 3) prevenir la
trombosis, la rotura de la placa o las erosiones que esta pueda sufrir. Las
dosis de estos fármacos determinan tanto su eficacia como la incidencia
de efectos adversos, por lo que siempre se debería buscar la mínima
dosis eficaz.
Fármacos antiagregantes plaquetarios 
y antitrombóticos
Para reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 
pacientes con alto o muy alto riesgo vascular, puede utilizarse un trata-
miento antiagregante plaquetario, principalmente AAS y/o clopidogrel. 
No se recomienda el AAS en aquellos sujetos con riesgo de sangrado 
intestinal. En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), un 
tratamiento antiagregante doble reduce en un 10% el riesgo de una 
nueva complicación en las siguientes 2 semanas y en más de un 5% en 
los siguientes 8 meses. En los pacientes con SCA a quienes se les prac-
tique un tratamiento invasivo de reperfusión coronaria, la asociación 
de un inhibidor del receptor P2Y12 del ADP (ticagrelor o prasugrel) 
junto con el AAS resulta superior a la asociación de clopidogrel con 
AAS. Otros antiagregantes plaquetarios a tener en cuenta son los 
antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa y del receptor de la trombina.
En los tratamientos preventivos a largo plazo en sujetos que 
han tenido una complicación cardiovascular, el AAS reduce en 
un 10% la mortalidad total, pero el clopidogrel ha mostrado una 
eficacia algo superior. En los pacientes que han sufrido un accidente 
vascular cerebral, la asociación de dipiridamol y AAS también ha 
resultado eficaz.
En los pacientes que han sufrido una embolia sistémica, los efectos 
de fibrilación auricular, aneurisma ventricular, extensas áreas de mio-
cardio discinético o fracción de eyección baja requieren un tratamiento 
mantenido con anticoagulantes. Los fármacos más utilizados en este 
contexto son el acenocumarol y la warfarina, antagonistas de la vita-
mina K, pero actualmente están aumentando las prescripciones de los 
inhibidores directos del factor Xa como el rivaroxabán y el apixabán, 
o de la trombina, como el dabigatrán.
Fármacos β-bloqueantes
Una frecuencia cardíaca alta se asocia a un mayor riesgo de compli-
caciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular 
demostrada. En los pacientes que han sufrido un IM, los β-bloqueantes 
aumentan la capacidad de ejercicio, evitan la aparición de angina y 
mejoran la sobrevivencia. Además, en los pacientes que han sufrido 
un accidente vascular cerebral o presentan una fracción de eyección 
del ventrículo izquierdo baja por cardiopatía coronaria o insuficien-
cia cardíaca, el uso de β-bloqueantes, en las dosis adecuadas, mejora 
todos los índices pronósticos. Los β-bloqueantes más utilizados son 
el metoprolol, el bisoprolol, el atenolol y el nebivolol; en cambio, el 
carvedilol, un bloqueador β y α1 no selectivo es el más ampliamente 
utilizado para evitar complicaciones cardiovasculares en los pacientes 
con insuficiencia cardíaca.
Fármacos antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio actúan como vasodilatadores y reductores 
de la resistencia vascular periférica. Se diferencian en dihidropiridinas 
(nifedipino, amlodipino y felodipino), bencilalquilaminas (verapa-
milo) y benzotiazepinas (diltiazem). El verapamilo está indicado en 
el tratamiento de todas las variedades de anginas, taquicardia supra-
ventricular y HTA. El diltiazem es similar al verapamilo, pero con 
mayor efecto en la angina de esfuerzo. De entre las dihidropiridinas, 
el más utilizado es el amlodipino, que tiene una vida media-larga y 
buena tolerancia. En pacientes con cardiopatía coronaria y presión 
arterial normal, el amlodipino ha reducido la incidencia de nuevas 
complicaciones cardiovasculares y, además, resulta más eficaz que 
los β-bloqueantes (atenolol) en la reducción de la isquemia inducida 
por el ejercicio.
Estatinas
Estos fármacos son la base del tratamiento de primera línea en la 
prevención de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con 
alto riesgo vascular. En estudios clínicos aleatorizados, la simvastatina 
(40 mg/día) ha demostrado una reducción de la mortalidad global de 
un 13%, de la incidencia de complicaciones cardíacas en un 18% y 
cerebrovasculares en un 24%. La pravastatina en dosis de 40 mg/día 
y la atorvastatina en dosis de 80 mg/día han demostrado reducir la 
mortalidad global y la incidencia de complicaciones cardiovas-
culares. La rosuvastatina en dosis de 10 mg/día se ha asociado a una 
reducción de un 24% de sufrir un SCA, un AVC o muerte cardiovas-
cular. La reducción del riesgo con estatinas está íntimamente ligada a 
la reducción del colesterol LDL, por lo que las cifras diana de coles-
terol LDL en cada paciente a tratar dictarán la potencia y dosis de las 
estatinas. No obstante, el efecto protector de estos fármacos va más 
allá de su acción hipolipemiante, ya que reducen el riesgo vascular 
independientemente de las cifras de colesterol plasmático. El estudio 
HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) ha demostrado un 
beneficio neto de un tratamiento con rosuvastatina en individuos con 
riesgo intermedio (riesgo de enfermedad cardiovascular del 10% a 10 
años) y sin enfermedadcardiovascular conocida, independientemente 
de las cifras obtenidas de colesterol.
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475 
Fármacos bloqueadores del sistema 
renina-angiotensina aldosterona
Los IECA reducen la mortalidad total y la incidencia de IM, accidente 
vascular cerebral e insuficiencia cardíaca en los pacientes con insufi-
ciencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y/o DM. También se 
recomienda su uso en los pacientes con un SCA con HTA, fracción 
de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% o insuficiencia renal 
crónica, salvo existencia de contraindicaciones. Los antagonistas de los 
receptores de la angiotensina II pueden ser una alternativa en aquellos 
pacientes que no toleren los IECA. Los bloqueantes de la aldosterona 
(espironolactona y eplerenona) también pueden ser útiles en aquellos 
pacientes con un IM sin afectación renal o hiperpotasemia.
Tratamiento hormonal sustitutivo
Durante décadas, los resultados de numerosos estudios epidemiológicos 
y de laboratorio habían indicado que los estrógenos circulantes podrían 
tener un efecto protector sobre el sistema cardiovascular, por lo que 
se recomendaba la utilización de tratamiento hormonal sustitutivo en 
las mujeres al llegar a la menopausia. Sin embargo, los resultados de 
ensayos clínicos recientes no han confirmado este hecho e incluso se 
ha señalado que este tratamiento puede aumentar el riesgo de enfer-
medad cardiovascular en las mujeres mayores de 60 años, por lo que 
actualmente no está indicado este tratamiento en la prevención de la 
enfermedad cardiovascular.
Otros fármacos
La ivabradina es un inhibidor selectivo del nodo sinusal que reduce la 
frecuencia cardíaca y, con ello, la demanda de oxígeno por el miocardio, 
que ha mostrado reducir las complicaciones cardiovasculares sólo en 
pacientes con una frecuencia cardíaca de 70 lpm o superior. Otros 
fármacos con acción protectora sobre el sistema cardiovascular son 
el nicorandil, la trimetazidima, la ranolazina, la molsidomina y el 
alopurinol. Como la adherencia a la medicación en sujetos con alto ries-
go vascular es baja, se ha sugerido utilizar estrategias como la polypill, 
que combina dosis fijas de una estatina, un fármaco hipotensor, AAS y 
ácido fólico que reduce la incidencia de enfermedad CVD en un 80% 
en los sujetos de más de 55 años.
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CAPÍTULO 53 Aterosclerosis coronaria
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