Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica

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o.
INTRODUCCION
Que una mujer padezca dolores severos durante su tra-
bajo de parto, incluso en aquellos casos clínicamente
complejos que pudiesen presentarse, resulta incongruen-
te con la variedad de recursos técnicos, farmacológicos y
no farmacológicos que la medicina moderna dispone
para conseguir su alivio.1, 2 Sin embargo, y a pesar de la
evidencia acumulada sobre los beneficios que proporcio-
na el alivio sistemático del dolor, son múltiples las refe-
rencias bibliográficas que reflejan una alta incidencia de
este síntoma.3 La evolución normal del trabajo de parto
no es una experiencia placentera para la mayoría de las
gestantes, no obstante se carece de información científi-
ca rigurosa que avale la hipótesis sobre una función
benéfica del dolor del trabajo del parto sobre la madre o
el feto; todo lo contrario, el dolor no controlado desenca-
dena una cascada de respuestas medulares, supramedula-
res y corticales reflejas, que pueden ser potencialmente
nocivas para el binomio madre-feto.4, 5 Las respuestas
reflejas mencionadas son:
1. Respuestas reflejas segmentarias:
a) Por hiperactividad de neuronas motoras del asta
dorsal: espasmo muscular.
b) Por estimulación de neuronas simpáticas pre-
ganglionares: vasoconstricción, con hipoxemia y
acidosis, sensibilizando nociceptores.
c) Por reflejo cutáneo-visceral: disminución de la
motilidad gastrointestinal y vesical. Íleo y reten-
ción urinaria.
2. Respuestas reflejas suprasegmentarias:
a) Respiratorias: hiperventilación.
b) Incremento en el tono simpático: taquicardia y
vasoconstricción, con aumento de la resistencia
vascular periférica y del volumen minuto. Por lo
tanto, hay mayor consumo de oxígeno.
c) Liberación de hormonas y mediadores del estrés:
catecolaminas, adrenocorticotropina (ACTH),
cortisol.
3. Respuestas reflejas corticales:
a) Mecanismos de procesamiento, de integración y
de percepción del dolor.
b) Interpretación de las características del dolor
de acuerdo con la estructura psíquica de cada
persona.
c) Efecto de la respuesta dolorosa sobre otros
componentes del sistema nervioso.
d) Reacción característica individual y propia de la
parturienta ante el dolor.
A menudo el dolor del parto está influenciado por temo-
res, ansiedades y creencias culturales que modifican su
percepción, el miedo produce tensión muscular que difi-
culta la dilatación, con el aumento subsiguiente del dolor
provocado por las contracciones uterinas, estableciéndo-
se el círculo miedo-tensión-dolor.14 Por ello, las interven-
ciones terapéuticas destinadas a disminuir el miedo, la
tensión y el dolor deberían ser encaradas de manera
interdisciplinaria, antes, durante y después del parto,
resultando primordial para el anestesiólogo actuante,
evaluar cada situación en particular y seleccionar aque-
llas técnicas farmacológicas, no farmacológicas e invasi-
vas que mejor se adecuen a esa paciente. Se reconoce
que existe un incremento de la percepción dolorosa en
las parturientas primíparas, mayormente si no han reci-
bido alguna acción de psicoprofilaxis previa al parto. Los
factores que modifican la percepción dolorosa son:
a) Respuesta habitual de la paciente ante situaciones
de dolor y estrés.
b) Existencia de trastornos psiquiátricos o del estado
de ánimo, como ansiedad, depresión, etc.
c) Experiencia dolorosa y como afectó esto a la
paciente.
Capítulo 
Vías y mecanismos del dolor 
en la paciente obstétrica
d) Tipos de analgesia utilizados previamente y resul-
tados según la evaluación de la paciente.
e) Antecedentes de abuso de sustancias, incluyendo
alcohol, tabaco u ansiolíticos.
f) Creencias, miedos o conceptos erróneos con res-
pecto al parto.
g) Expectativas y creencias con respecto a la evolu-
ción del dolor y las técnicas de alivio disponibles.
h) Características de la paciente con respecto al
umbral de tolerancia al dolor.
i) Tamaño y posición del feto.
j) Dimensiones de la pelvis.
k) Fuerza de la contracción.
El dolor referido por la parturienta es clasificado como
agudo, de aparición inmediata y autolimitado, pudiendo
ser de origen visceral o somático, dependiendo de la
etapa en que se encuentre el trabajo de parto. El cuadro
29–1 agrupa las características principales del dolor
agudo.
NOCICEPTORES
Los receptores para el dolor o nociceptores son termi-
naciones nerviosas libres heterogéneas que se diferen-
cian por:
a) Los neurotransmisores que contienen.
b) Los canales iónicos que expresan en su membrana.
c) Su velocidad de conducción.
d) Su respuesta a estímulos nocivos.
e) Su capacidad de ser sensibilizados ante procesos
inflamatorios o nocivos.
Los nociceptores se clasifican en dos tipos:
1) Fibras A-δ: que poseen axones ligeramente mielini-
zados, conducen de forma rápida los potenciales de
acción, sus cuerpos celulares tienen un tamaño
mediano o grande y participan en las respuestas
dolorosas rápidas del tipo pinchazo bien localizado.
2) Fibras C: sus axones no están cubiertos de mielina,
conducen sus potenciales de acción más lentamen-
te, sus cuerpos celulares son pequeños e intervie-
nen en las respuestas dolorosas que se perpetúan
(lentas), parecidas a quemazón. Las fibras C repre-
sentan 70% de todos los nociceptores y se han
identificado dos clases, que se diferencian por los
tipos de neurotransmisores que contienen y por el
área medular a la cual envían proyecciones sus neu-
ronas.15
Las cuadros 29–2 y 29–3 muestran las características de
los nociceptores y las propiedades de cada uno de los
tipos de fibras C respectivamente.
Se define nocicepción, como el procesamiento de los
estímulos dolorosos nocivos o potencialmente nocivos, e
involucra a cuatro procesos fisiológicos sucesivos:
a) Transducción.
b) Transmisión.
c) Percepción.
d) Modulación.
El evento iniciador de esta cascada es un estímulo noci-
vo o potencialmente nocivo que activa al nociceptor. La
acumulación de sustancias químicas proalgógenas en la
biofase (sustancia P, ácido láctico, fosfatos, histamina,
serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, hidrogeniones
e iones potasio, entre otros), estimula a otros nocicepto-
res ampliando su campo receptivo. Los receptores des-
polarizan fibras nerviosas (A-δ y C). Las proyecciones
centrales (fibras) que transmiten estímulos nociceptivos
viscerales están menos definidas que las correspondien-
tes a los estímulos somáticos; se conoce que estas fibras
nociceptivas viscerales siguen el trayecto de los nervios
simpáticos y parasimpáticos. Este podría ser el soporte
fisiológico de la activación de los reflejos autonómicos
cuando el dolor no es controlado.
Los cuerpos celulares de las fibras aferentes prima-
rias A-δ y C se localizan en el ganglio de las raíz dorsal,
de ellos parten prolongaciones centrales que penetran en
la médula espinal, liberando diferentes sustancias (neu-
romediadores) en el hasta dorsal estimulando a diferen-
tes grupos neuronales. Estos grupos neuronales, al despo-
larizarse o repolarizarse (excitarse o inhibirse) modulan
la información que se envía a través de proyecciones
296 • Anestesia obstétrica (Capítulo 29)
Cuadro 29–1. Características del dolor agudo
Somático Visceral
Tipo Superficial: cutáneo
Profundo: osteoar-
ticular
Localizado o refe-
 rido
Superficial o pro-
 fundo
Localización Bien localizado Pobremente loca-
 lizado
Irradiación Distribución del
nervio somático
Difuso a distancia
Carácter Brusco y bien
definido
Vago, tipo cólico o
continuo, a veces
sordo, mal definido
Relación con el
estímulo
Localizado Referido
Cuadro 29–2. Características de los nociceptores
Tipos Mielina
Velocidad
de con-
ducción
Diámetro
celular
Calidad
del dolor
Fibras A-δ Si Rápida Grande o
 medio
Pinchazo
Fibras C
 (70%)
No Lenta Pequeño Quemante
específicas, a centros superiores para su integración y
percepción como dolor. La intensidad de estos eventos es
influenciada (modulada) por razón de un interjuego de
estímulos facilitadoreso inhibidores que descienden por
vías excitatorias e inhibitorias y neuromediadores especí-
ficos, cuyo origen se encuentra en regiones cerebrales
superiores (corteza, cerebro límbico, sustancia gris peria-
cueductal) y que implica a los sistemas adrenérgico, sero-
toninérgico y opioide (figura 29–1).
EVOLUCIÓN DEL DOLOR CON LA 
PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
El dolor que la paciente refiere durante el primer estadio
de su trabajo de parto es de origen visceral, causado por
la dilatación del cuello y del segmento uterino. Los estí-
mulos nociceptivos provenientes del útero y del cuello
(impulsos viscerales aferentes) son transmitidos por las
fibras A-δ y C. Las fibras sensoriales provenientes del
cuerpo uterino, el cuello y la parte superior de la vagina
transitan a través del ganglio de Frankenhauser que se
encuentra localizado lateralmente en la proximidad del
cuello uterino, dirigiéndose luego hacia el plexo pélvico
y después en dirección a los plexos ilíacos internos supe-
rior y medio. Más adelante, estas fibras se dirigen por las
cadenas simpáticas lumbares y torácicas inferiores hacia
la médula espinal conducidas por los nervios torácicos10-12
y los primeros nervios lumbares.
En la fase temprana del trabajo de parto, sólo parti-
cipan las raíces nerviosas de T11 y T12, en la medida que
las contracciones se intensifican se reclutan asimismo los
segmentos T10 y L1. El descenso de la cabeza fetal en la
pelvis causa la distensión de sus estructuras y presiona
sobre las raíces del plexo lumbosacro produciendo un
dolor referido a los segmentos L2 e inferiores. El segun-
do estadio del parto se caracteriza porque se agrega a la
estimulación nociceptiva antes descrita, un dolor más
intenso causado por la distensión de la vagina, la vulva y
el periné, dando comienzo el segundo período del traba-
jo de parto. Se considera que la estimulación nociceptiva
de estas estructuras provoca un dolor agudo somático.16
La vía aferente de transmisión del dolor en este estadio
es el nervio pudendo que transita por la superficie pos-
terior del ligamento sacroespinoso, justo por donde éste
ligamento se adhiere a la espina isquiática, este filete ner-
vioso inerva el periné, el ano y las partes mediales e infe-©
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Cuadro 29–3. Propiedades de las fibras C
Tipo Neuro-
péptidos
Expresión en
membrana
Proyección
medular
1 Sustancia P. Pép-
tido relacionado
con el gen de la
calcitonina
Factor de cre-
c im ien to ner -
vioso
Láminas I y I I
(superficie)
2 Otros Isolecitina B4 Lámina II (pro-
funda)
Médula
Fibras A-β
Fibras
A-δ y C
Médula espinal
Asta
dorsal
Tracto
espinoreticular
Tracto
espinotalámico
Cerebro
medio
Tálamo
Circunvolución
postcental
Proyecciones difusas
Figura 29�1. Vías del dolor.
Trabajo de parto
Primer estadio
Trabajo de parto
Segundo estadio
Fibras C Fibras A-δ
Baja concentración
Anestésico local
Concentraciones más altas
Anestésico local
Nivel metamérico
T10, T11, T12, L1
Nivel metamérico
S2, S3, S4
Figura 29�2. Características de las diferentes etapas del trabajo de
parto.
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1998;89:626-632.
riores de la vulva y el clítoris. Sus fibras sensoriales deri-
van de las ramas de los nervios S2, S3 y S4. Los impulsos
nociceptivos producidos por la distensión de la vagina y
del periné durante la expulsión fetal, son mediados por
los nervios genito-femoral (L1-L2), ilioinguinal (L1) y el
nervio cutáneo posterior de los muslos (S2-S3).
CONSIDERACIONES 
DE ÍNDOLE PRÁCTICA 
El conocimiento de que las vías de transmisión del dolor
durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto
son distintas, y difieren en sus características anatómicas,
sensibilidad a los anestésicos locales y que su ingreso en
el asta dorsal de la medula se efectúa a diferentes nive-
les, es la piedra angular para poder realizar con eficacia
una correcta analgesia.
La transmisión de los estímulos nociceptivos durante
primer período del trabajo del parto, vehiculizados por
fibras C, es bloqueada utilizando bajas concentraciones
de anestésicos locales y esto es debido a dos factores: 17
1. No poseen cobertura mielínica.
2. Su reducido diámetro.
Por el contrario, durante el segundo período del trabajo
del parto, el bloqueo de las aferencias nociceptivas somá-
ticas, fibras mielinizadas A-δ de mayor calibre, requerirán
concentraciones más elevadas de anestésicos locales. La
figura 29–2 resume las características reseñadas.
298 • Anestesia obstétrica (Capítulo 29)
REFERENCIAS