Anestesia en la embarazada con traumatismo

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o.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo y el síndrome de inmunodeficiencia son
las patologías que en los últimos 10 años han incremen-
tado su incidencia en forma importante; cada año, las
estadísticas de morbimortalidad secundaria a esta enti-
dad muestran mayor número de casos. En la actualidad,
la paciente embarazada forma parte importante de esas
estadísticas, debido a que desarrolla mayores actividades
laborales fuera de su hogar, por lo que es más vulnerable
a la violencia y accidentes automovilísticos.
En el último trimestre del embarazo, los reflejos de
la embarazada disminuyen por lo que al conducir un
automóvil, al cruzar una calle, al tratar de defenderse o
correr ante un asalto es más susceptible a recibir lesiones
en estas eventualidades.
En el primer trimestre del embarazo, el feto se
encuentra protegido de lesiones por la pelvis materna,
sólo las que tienen gran energía cinética pueden dañarlo;
en el segundo y tercer trimestres, debido al crecimiento
uterino y del producto, la protección está dada de mane-
ra exclusiva por el útero, por lo que la probabilidad de
que sufran una lesión es mayor; algunos tipos de trauma-
tismo pueden producir lesión directa al producto, otras
son debido a lesiones de la madre.
El manejo terapéutico de la embarazada en estas cir-
cunstancias depende en forma primaria de la severidad y
el tipo de lesión, el embarazo por lo general no afecta el
resultado, pero puede retardar el diagnóstico apropiado
y la instalación pronta de tratamiento. En ausencia de
sufrimiento fetal agudo (SFA) o lesión uterina, rara vez
se realiza una intervención quirúrgica obstétrica, ésta
sólo se practica cuando la madre está moribunda o es
necesario reducir el tamaño uterino para obtener exposi-
ción del retroperitoneo.
La importancia del manejo anestésico en este tipo
de pacientes radica en mantener la estabilidad del bino-
mio madre-hijo y del flujo uteroplacentario. Los cambios
anatomofisiológicos de la paciente embarazada, aunados
a los que causa el traumatismo, implican un reto para el
anestesiólogo y todo el equipo traumatológico.
EPIDEMIOLOGÍA 
La morbimortalidad por traumatismo en la paciente
embarazada se ha incrementado en los últimos años,
debido a que su participación en el ingreso familiar le
obliga salir del hogar, por lo que la mujer es “presa” fácil
de asaltantes por tener una reacción refleja lenta, lo
mismo sucede al tratar de atravesar una calle, puede ser
atropellada o caerse de manera muy fácil; al conducir
automóviles el empleo del cinturón de seguridad puede
protegerla de colisiones, pero si está mal colocado, le
puede causar lesiones, otro factor importante es la dis-
tancia menor entre el abdomen y el volante.
En EUA, los traumatismos ocupan la primera causa
de muerte en mujeres en edad fértil, en el país del autor,
no existen estadísticas fidedignas, ya que a pesar del
incremento de pacientes embarazadas traumatizadas,
muchas no requieren tratamiento quirúrgico y sólo son
vistas en el área de urgencias, por lo que no son contabi-
lizadas.1 El traumatismo es una causa no obstétrica
importante de muerte materna (20%).2 La incidencia de
eventos que producen lesiones aumenta con la edad ges-
tacional, esto puede deberse a disminución de los refle-
jos, al cambio de estabilidad del cuerpo, o la desviación
del centro de gravedad corporal.3-5
El índice de mortalidad fetal está relacionado con la
puntuación de severidad de la lesión (del inglés Injury
Severety Score, [ISS]), a la escala abreviada de lesión
(AIS, del inglés Abbreviated Injury Scale) y al estado físi-
co en que se encuentra la madre (hipovolemia, acidosis,
estado de conciencia, tipo de lesiones, etc.).6-8 La morta-
lidad fetal tiene una incidencia de 61% en traumatismos
severos, 80% cuando existe choque hemorrágico, y 27%
en los leves, en algunos estudios no se ha documentado
esta relación.9-11 El traumatismo craneoencefálico
(TCE) es la primera causa de muerte fetal, el desprendi-
Capítulo. 
Anestesia en la embarazada 
con traumatismo 
miento prematuro de placenta (DPP) es la segunda, ya
que éste se produce por traumatismos contusos. La rela-
ción de muerte fetal con la muerte materna por trauma-
tismo tiene una frecuencia de 3:1 a 9:1(12 a 17). Algu-
nos estados fisiológicos y lesiones maternas se relacionan
con la muerte fetal, entre ellos se mencionan: choque
hemorrágico, hipoxia, acidosis, sepsis, quemaduras seve-
ras, traumatismo craneoencefálico, pélvico o abdomi-
nal.17-23 El parto pretérmino es la complicación obstétri-
ca más frecuente, éste se presenta en 20% de pacientes
con menos de 36 semanas de gestación.17 Las lesiones
por vehículo automotor ocupan el primer lugar como
causa de traumatismo, la mortalidad materna en esta
situación es de 7.2%, y la fetal de 14.7% en segundo
lugar, se encuentran las lesiones por asalto o caída.24
CAUSAS DE TRAUMATISMOS
En la embarazada son las mismas que en las demás
pacientes, en nuestro medio las caídas (60%) ocupan el
primer lugar, seguido de las agresiones (20%), accidentes
automovilísticos 15% (colisiones 10% y atropellamientos
5%), heridas por instrumento punzocortante (HPIPC) o
arma blanca (3%), heridas por proyectil de arma de
fuego (HPPAF), (2%) y quemaduras (menos de 1%)
Las HPPAF no son tan frecuentes como en otros paí-
ses donde ocupan el segundo o tercer lugar.12,14 Las caí-
das se producen de forma habitual durante el tercer
trimestre del embarazo; las agresiones intrafamiliares en
las primeras 20 semanas de gestación; los asaltos ocurren
por lo regular después de la semana 20.24 Las lesiones
pueden ser contusas o penetrantes (con o sin perfora-
ción), mixtas o por quemadura.
Los traumatismos se clasifican en: lesiones de la
madre exclusivamente, de la madre con repercusión
indirecta en el producto y lesiones directas de la madre
y el producto.
Los traumatismos cerrados de la madre en raras oca-
siones producen lesiones directas del feto, éste es más
afectado con las lesiones penetrantes maternas, la excep-
ción son los traumatismos de alta energía donde la fuer-
za del impacto es absorbida por el líquido amniótico,
útero y tejidos blandos, llegando a producir un despren-
dimiento prematuro de placenta (DPP).18,22 En las coli-
siones automovilísticas, el cinturón de seguridad ejerce
una presión sobre el abdomen, lo que puede provocar el
DPP y ruptura uterina, lo mismo sucede con el impacto
del volante. Sin embargo, la mortalidad materna, fetal y
sus complicaciones son más frecuentes al no usar el cin-
turón de seguridad. El empleo de bolsas de aire puede
prevenir estas eventualidades, el problema en el país del
autor es que no se colocan en forma obligatoria en todos
los automóviles.
Para el manejo de pacientes embarazadas con trau-
matismo, debemos tomar en cuenta condiciones mater-
nas, fetales y repercusiones de la anestesia. El anestesió-
logo está implicado de forma directa en ellas, por lo que
sus conocimientos sobre los cambios anatomofunciona-
les del embarazo, así como del feto y las alteraciones pro-
ducidas por el traumatismo, lo conducen a decidir el
manejo anestésico más apropiado para estas pacientes;
debe tomarse en cuenta que se enfrentan cuatro even-
tualidades:
1) madre,
2) feto,
3) tipo de traumatismo, y 
4) efectos secundarios o complicaciones debidos al
mismo.
Se observa una relación directa entre mortalidad fetal y
una calificación alta en la escala de severidad de lesiones,
así como con las lesiones de cara, abdomen, acidosis, hi-
poxia y aumento de los requerimientos de líquidos.25-28
CONSIDERACIONES MATERNAS 
Entre éstas, tenemos el conocimiento de cambios anato-
mofuncionales que causa el embarazo, los cuales están
inducidos por secreciones hormonales, el aumento de
requerimientos metabólicos y la compresión del útero
grávido. Un factor muy importante en este aspecto es la
prevención de la hipotensión arterial, hipoxemia mater-
na o fetal y cuidado del flujo uterino.CAMBIOS ANATOMOFISIOLÓGICOS 
MATERNOS E IMPLICACIONES CLINICO
ANESTÉSICAS 
El conocimiento de cambios anatomofuncionales de la
paciente obstétrica es importante, debido a que todos los
aparatos y sistemas se ven involucrados, esto nos obliga a
determinar en un momento dado, si la paciente se
encuentra con alteraciones fisiológicas por el traumatis-
mo o son producto del embarazo. Es importante consi-
derar que estos cambios fisiológicos son producidos por
hormonas y por el crecimiento uterino, estos eventos
producen confusiones diagnósticas o bien, precipitan,
enmascaran o magnifican algunos datos clínicos en la
paciente traumatizada, a su vez esto puede modificar o
influenciar el manejo anestésico, sus requerimientos o la
técnica, por lo tanto se debe considerar que el embarazo
puede modificar los patrones de severidad de la lesión.29-30
En el presente capítulo, se tratarán en forma resumi-
da estos cambios anatomofuncionales, sobretodo toman-
do en cuenta las implicaciones clinico anestésicas que se
pueden presentar en la paciente embarazada con trau-
matismo.
Cambios respiratorios 
Se presenta edema en la vía aérea superior (VAS), y se
incrementa la vascularidad de la mucosa por lo que
deben emplearse para la intubación sondas endotraquea-
les de menor calibre, la intubación nasotraqueal está con-
traindicada por esta misma situación, a no ser, que sea
prioritaria para salvar la vida de la paciente.
592 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
Los volúmenes y capacidades respiratorias presentan
cambios, existe disminución de la capacidad funcional
residual (CFR) y del volumen de reserva espiratoria
(VRE), con la progresión del embarazo aumenta la ven-
tilación torácica y disminuye la abdominal, los arcos cos-
tales toman una posición más horizontal (aumento del
ángulo subcostal), hay aumento de la circunferencia
torácica, elevación diafragmática, incremento del volu-
men corriente y de la ventilación minuto, disminuyen los
valores de la pCO2 y los niveles de HCO3 produciendo
alcalosis respiratoria compensatoria.
El consumo de oxígeno aumenta 40 a 60% por la
demanda del crecimiento uterino. La elevación progresi-
va del diafragma con la horizontalización compensatoria
costal y la hiperventilación, pueden hacer más dramáti-
co un neumotórax a tensión en la embarazada en com-
paración con la no embarazada. Una pCO2 materna de
40 mm Hg en la segunda mitad del embarazo indica
hipoventilación y posible acidosis respiratoria, que
puede precipitar sufrimiento fetal agudo (SFA); la
taquipnea de la embarazada se puede confundir con
hipoxia, estas pacientes se desaturan muy rápido por la
disminución de la CFR y aumento del consumo de oxí-
geno, esto incrementa el riesgo de presentación más fácil
de hipoxia en episodios de apnea.
Se hace necesario mantener una buena fracción ins-
pirada de oxígeno; la hipocarbia (menor PaCO2) se
puede interpretar como hiperventilación, esto favorece
el desarrollo de hipoxia. Debido a la disminución de la
CFR, la captación de los halogenados es más rápida.
También hay un desajuste en la relación ventilación-per-
fusión, y existe un mayor riesgo de broncoaspiración de
contenido gástrico, hay que recordar que los pacientes
traumatizados se consideran con estómago lleno, otros
factores como el dolor, la respuesta neuroendocrina y la
inconciencia, también propician broncoaspiración.31-35
La hiperventilación materna durante la anestesia
puede precipitar una disminución de la perfusión uteri-
na y acidosis fetal progresiva.35,36
Cambios cardiovasculares 
El corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda, y
aumenta de tamaño, lo que causa desviación del eje eléc-
trico hacia la izquierda, y cambios electrocardiográficos
que pueden confundirse con datos de contusión miocár-
dica; la compresión aortocava que se produce desde el
segundo trimestre del embarazo por el crecimiento ute-
rino provoca hipotensión, y junto con la taquicardia
compensadora que se observa, puede causar confusión,
interpretándose este fenómeno como datos de hipovole-
mia, además, si este evento está presente, su efecto dele-
téreo será mayor.29,30,36
El hematócrito por lo regular es bajo y puede suge-
rir presencia de hemorragia; la hipervolemia fisiológica
que se observa en pacientes embarazadas, propicia una
tolerancia a la hemorragia, retardando signos y síntomas
de choque, puede haber pérdida hasta de un litro de san-
gre sin evidencia de datos clínicos.
Existe disminución de la resistencia vascular perifé-
rica, del retorno venoso y de la presión sanguínea que
pueden producir hipotensión supina, la anestesia regio-
nal interfiere con la capacidad de la embarazada para
compensar la vasodilatación periférica que produce; el
gasto cardiaco aumenta (30 a 50%) a partir de la sema-
na diez de gestación, la frecuencia cardiaca, la presión
venosa central (PVC) por lo regular permanecen sin
cambio, debido al incremento del volumen circulatorio,
la disminución de la PVC debe observarse con cuidado
en los dos últimos trimestres, esto puede deberse a la
compresión aortocava por el crecimiento uterino.
El mantenimiento adecuado de la circulación sisté-
mica, debe hacerse aún en presencia de hipoxia y hemo-
rragia, debido a que su disminución puede afectar la cir-
culación uterina; la presión coloidosmótica disminuye y
las proteínas séricas, en especial la albúmina, bajan, esto
último repercute en la farmacocinética de medicamen-
tos que se ligan a proteínas, lo que obliga a disminuir sus
dosis.
El incremento del volumen plasmático, no es pro-
porcional al de los eritrocitos, lo que produce una ane-
mia fisiológica, este aumento puede retrasar o enmasca-
rar los datos de choque hipovolémico, el cual se presen-
ta hasta que haya una pérdida entre 1 500 y 2 000 mL
de sangre.29 Existe leucocitosis durante el embarazo, la
cual puede confundir los datos del traumatismo abdo-
minal, lesión hepática y esplénica.2,18,23 La actividad de
la colinesterasa plasmática está disminuida por lo que el
efecto de la succinilcolina y del mivacurio pueden pro-
longarse.29,30,36-38
Cambios en el sistema nervioso 
Las convulsiones y el estado de coma de pacientes
eclámpticas pueden confundirse con lesiones cranea-
les.29 Existe mayor sensibilidad a los anestésicos inhala-
dos por lo que la concentración de los mismos durante la
anestesia general debe reducirse, además la disminución
de la CFR y los efectos de la progesterona producen una
inducción más rápida.29,30
Las dosis de los anestésicos locales se reducen 25%
en la anestesia regional epidural y subaracnoidea por los
efectos hormonales mencionados y los cambios anatómi-
cos causados por la ingurgitación de vasos sanguíneos a
nivel del espacio epidural que disminuyen su tamaño, la
hiperlordosis lumbar puede aumentar la difusión cefáli-
ca del anestésico; los cambios hormonales del embarazo
también pueden alterar la respuesta en nervios, éstos tie-
nen mayor sensibilidad a los anestésicos locales en todo
tipo de procedimientos regionales, como el bloqueo de
nervios periféricos.39-41 El estrés y el dolor producen
reducción del flujo sanguíneo uterino (FSU) por libera-
ción de catecolaminas. Hay un requerimiento menor de
opiáceos e inductores por el efecto sedante y quizá anal-
gésico de la progesterona y de las endorfinas.40-41
Cambios en el sistema gastrointestinal 
En el embarazo hay: disminución de la motilidad gas-
trointestinal y de la absorción de nutrientes, aumento de©
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la secreción ácida del estómago y de la presión intra-
gástrica causadas por factores mecánicos (crecimiento
uterino) y fisiológicos (secreción de gastrina y proges-
terona), estas alteraciones incrementan el riesgo de bron-
coaspiración del contenido gástrico, por lo que es impor-
tante aplicar medidas preventivas para evitar esta
complicación, en especial si se va a administrar aneste-
sia general.29,30,42,43
El dolor abdominalsecundario a traumatismo direc-
to, puede confundirse con el causado por un desprendi-
miento prematuro de placenta normoinserta, (DPPN);
en ocasiones en las pacientes traumatizadas los signos de
rebote y rigidez abdominal se encuentran disminuidos o
ausentes, esto dificulta el diagnóstico de lesiones en el
abdomen.
Cambios en el sistema hematopoyético 
y de coagulación 
Hay un aumento de la producción de eritrocitos y leuco-
citos, lo que puede hacer pensar que la paciente tiene un
proceso infeccioso. El embarazo produce un estado de
hipercoagulabilidad, que en las pacientes traumatizadas
al estar en reposo y tener una respuesta metabólica al
trauma puede desencadenar trombosis venosa profunda
(TVP), tromboembolia pulmonar (TEP), o coagulación
intravascular diseminada (CID). Al mismo tiempo, los
factores de coagulación VII, VIII, IX, X, XII y el fibrinó-
geno se incrementan, y se reduce la actividad fibrinolíti-
ca, para prevenir o tratar este problema de fenómenos
tromboembólicos se utiliza heparina de bajo peso mole-
cular, fármaco que no atraviesa la barrera placentaria y
no produce efectos secundarios en el producto.44-47
Cambios en el sistema renal 
Hay aumento en el tamaño de los riñones, dilatación del
sistema colector, la filtración glomerular y el flujo plas-
mático renal se incrementan al igual que la natriuresis, se
puede producir hidronefrosis o hidrouréter, que en oca-
siones causan dolor abdominal, el cual puede confundir-
se con dolor por traumatismo abdominal; se observa
también disminución del tono muscular vesical y de la
uretra.48-50
Cambios en el sistema musculoesquelético 
Existe reblandecimiento de los ligamentos pélvicos, pro-
duciendo ensanchamiento de la pelvis, lordosis y cam-
bios en el centro de gravedad, esto repercute en la facili-
dad de aplicación de la anestesia regional epidural y
subaracnoidea.49-50
Cambios en el sistema endocrino 
Entre los principales cambios que se producen y que tie-
nen implicaciones clínicas y anestésicas está el incremen-
to en la producción la progesterona, la cual estimula el
centro respiratorio y la actividad gastrointestinal, y
modifica la respuesta a dosis de anestésicos locales e
inhalados.
La progestina y las prostaglandinas producen cam-
bios en la vasculatura, otras hormonas como la tiroidea
que también aumenta, tienen efectos sobre la glicemia y
el sistema renal.1,51
La respuesta al estrés produce liberación de catecola-
minas, las cuales disminuyen el flujo sanguíneo uterino.1
ALGUNAS CONSIDERACIONES 
FETALES Y MATERNAS
FISIOLOGÍA PLACENTARIA Y FETAL 
El flujo sanguíneo uterino (FSU) se relaciona de forma
directa a la presión arterial materna y de forma inversa a
la resistencia vascular del útero. La disminución del FSU
causa sufrimiento fetal agudo (SFA) por baja del aporte
de oxígeno. El flujo sanguíneo del feto puede reducirse
entre 10 a 20% antes de que la presión materna se alte-
re, por lo que el producto puede estar en choque y la
madre no presentar este cuadro.52-53 Para evitar la dismi-
nución del flujo sanguíneo uterino, es necesario mante-
ner el gasto cardiaco materno; las cifras de hemoglobina
en la madre deben estar entre 10 a 11 g/dL, para que la
liberación del O2, sea adecuada hacia el espacio interve-
lloso.53
Oxigenación 
Debe prevenirse la asfixia fetal administrando una buena
concentración de O2 a la madre, ya que ésta puede desa-
rrollar hipoxemia con facilidad.
Evitar agentes teratogénicos
Se ha observado que ciertos fármacos se relacionan con
la producción de malformaciones congénitas en determi-
nadas especies animales; aunque en el ser humano no se
ha demostrado, la tendencia general es que a pesar de
esto debe evitarse su administración.
La teratogenicidad depende del: estadio de desarro-
llo (organogénesis) en que se encuentra el feto, del tipo
de fármaco administrado a la madre, del tiempo de expo-
sición y de la especie a la que se administre.1,29, 52 A con-
tinuación, mencionaremos algunos de los fármacos que
se utilizan con mayor frecuencia en anestesiología y su
posibilidad de producir teratogenicidad
Anestésicos locales
Los más empleados en nuestro medio son la lidocaína,
bupivacaína y ropivacaína; no se ha demostrado que ten-
gan efecto teratogénico.
Anticolinérgicos
Ninguno de los anticolinérgicos (atropina, escopolamina
y glicopirrolato), producen teratogénesis; el glicopirrola-
594 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
to no atraviesa la barrera placentaria; en el medio de tra-
bajo del autor, la atropina es el más empleado de estos
fármacos, puede producir en el producto aumento de la
frecuencia cardiaca.
Benzodiacepinas 
Se ha observado cierta relación con el desarrollo de labio
leporino y paladar hendido con el empleo crónico de dia-
zepam durante el embarazo, pero sin que se haya llega-
do a etiquetar a este fármaco como teratogénico, por
supuesto que este efecto no se observa con la administra-
ción de la dosis que se emplea en anestesia, por lo gene-
ral, ésta es única.1
Inductores
El tiopental, propofol, etomidato y ketamina no causan
malformaciones congénitas.
Opiáceos 
En madres dependientes a estos fármacos se ha docu-
mentado retraso en el crecimiento fetal y alteraciones del
comportamiento en el recién nacido, el cual puede, en
ocasiones, desarrollar un síndrome de supresión. Cuando
se emplean en un procedimiento anestesicoquirúrgico
no se han observado alteraciones congénitas.
Relajantes neuromusculares (RNM) 
y anestésicos inhalados halogenados 
Ninguno de estos fármacos produce malformaciones
congénitas.
Óxido nitroso 
Se ha observado en estudios con ratas, malformaciones
congénitas y aborto relacionadas con la inhibición de la
enzima metionina sintetasa, la cual es importante en la
síntesis del DNA.
En estudios realizados en seres humanos a los que se
les administró N2O, comparados con otro grupo que no
lo recibieron, no se encontraron diferencias en la inci-
dencia de malformaciones congénitas y aborto entre
ambos grupos.1,30,36,49,52
Otros fármacos
Los bloqueadores H2 (ranitidina, metoclopramida, el on-
dansetrón), tampoco han demostrado tener efecto tera-
togénico.47-52
Existen otros factores asociados con la presentación
de teratogénesis, como son: exposición a rayos X, hipo-
xia, fármacos (talidomida), influencia del ambiente, algu-
nas patologías y factores no determinados, siendo éstos
los que causan la mayor incidencia de malformaciones
congénitas.52,53
Las complicaciones asociadas con la anestesia como
son la hipoxia materna, hipotensión arterial, hipercarbia,
pueden causar mayor teratogenicidad en comparación
con la que podrían producir los fármacos anestésicos, la
cual no ha sido demostrada.
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO 
Cuando se ha desencadenado el trabajo de parto, el esta-
do de la paciente lo permite y el producto es viable con
más de 24 semanas de gestación, y no hay datos de su-
frimiento fetal agudo (SFA), se administran fármacos
tocolíticos como el sulfato de magnesio, terbutalina,
etc. Estos tocolíticos se pueden administrar, dependien-
do de cada caso, antes de la cirugía o en el posoperatorio
inmediato.
Los β-miméticos como la ritodrina y la terbutalina
pueden interferir con los datos clínicos de la paciente,
debido a sus efectos secundarios (hipotensión, taquicar-
dia, arritmias, isquemia miocárdica y edema pulmonar)
además producen en el feto taquicardia, lo que hace difí-
cil la evaluación de sus condiciones como es el caso de
tener sufrimiento fetal agudo. El sulfato de magnesio
agrava o inhibe la respuesta hemodinámica a la hemorra-
gia, además produce en relación directa a su concentra-
ción plasmática, relajación neuromuscular con pérdida
de reflejos osteotendinosos, parálisis respiratoria, blo-
queo senoauricular y auriculoventriculares, e inclusive
paro cardiaco.1, 14,30
Se han observado daños del sistema nervioso central,
como leucomalacia ventricular, hidrocefalia, desórdenes
del movimiento y daño global, en el feto de pacientes
con 23 a 37 semanas de gestación después de exposición
al traumatismo,en las cuales no se pudo inhibir el traba-
jo de parto. 26
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
El objetivo del manejo anestésico es la seguridad mater-
na, prevención de asfixia fetal intrauterina, mantener el
flujo sanguíneo uterino y prevención del parto pretérmi-
no o aborto.
SEGURIDAD MATERNA 
La seguridad materna se debe proporcionar tranquili-
zando a la paciente, en la que por el embarazo y trauma-
tismo, el estrés es mayor, hay que explicarle: cuál es el
estado, tanto de ella, como del producto, y el manejo
anestésico que se le va a administrar. Además, ésta se
obtiene cuando el anestesiólogo hace los ajustes necesa-
rios en las dosis de fármacos y técnicas de anestesia para
compensar los cambios fisiológicos del embarazo auna-
dos a los que produce el traumatismo.
PREVENCIÓN DE ASFIXIA 
FETAL INTRAUTERINA 
Debido a que la paciente embarazada puede presentar,
de manera muy fácil, disminución de la pO2 durante
periodos de apnea, es importante mantener una adecua-
da fracción inspirada de oxígeno, ya que ésta influye en
la oxigenación fetal, otros factores relacionados con esto©
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son el cuidado de la pO2, el contenido de oxígeno y la
perfusión uteroplacentaria, los cuales deben mantenerse
dentro de los valores normales.
pO2. Todas las causas que puedan producir hipoxia
materna en anestesia general o regional producen dismi-
nución de pO2 y por lo tanto, hipoxia materna, y fetal.
En la anestesia general, se encuentran como factores
desencadenantes: el laringoespasmo, obstrucción de vías
aéreas, baja concentración de oxígeno, hipoventilación, y
la hipotensión arterial en la anestesia regional.
pCO2. La hiperventilación materna intensa produce
vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo uterino
además de desplazamiento de la curva de disociación de
la hemoglobina a la izquierda aumentando la afinidad de
la hemoglobina materna por el oxígeno a nivel placenta-
rio, todo esto produce hipoxia fetal.
CONSERVACIÓN DEL FLUJO 
SANGUÍNEO UTERINO 
El flujo sanguíneo uterino está influenciado por la pre-
sión arterial media (PAM) materna, la presión venosa y
resistencia vascular uterina, cualquier cambio en alguno
de estos parámetros como la disminución de la presión
arterial media materna o el aumento de la presión veno-
sa uterina, pueden producir disminución del flujo san-
guíneo uterino y del suministro de oxígeno al producto.
Durante la anestesia regional y general, debe preve-
nirse la hipotensión arterial materna,53,54 en la anestesia
regional las medidas preventivas son: la prehidratación
intravenosa con soluciones cristaloides a 10 mL/kg de
peso, desplazamiento uterino hacia la izquierda y en caso
necesario para su tratamiento, vasopresores como la efe-
drina. También el aumento de la resistencia vascular ute-
rina, disminuyen el flujo sanguíneo uterino, la pO2 y el
consumo de oxígeno fetales; este incremento puede pre-
sentarse como respuesta a hemorragia materna, hipoxia
hipertonía uterina.36,55, 56
Otros factores que durante el traumatismo produ-
cen disminución del flujo sanguíneo uterino por dismi-
nución de la PAM son: la hipovolemia, la compresión
aortocava, (síndrome de hipotensión supina por compre-
sión de vena cava y aorta abdominal), el aumento de
resistencia vascular uterina (empleo de α-agonistas, con-
tracciones uterinas intensas, DPP) y algunos fármacos
anestésicos locales en altas dosis.1
El tiopental y el propofol producen hipotensión, por
lo que puede haber disminución del flujo sanguíneo ute-
rino, el diacepam a dosis altas tiene el mismo efecto, la
ketamina disminuye el flujo sanguíneo uterino al causar
hipertensión materna, además de aumentar el tono mus-
cular uterino; en concentraciones bajas los halogenados
producen relajación muscular uterina , en alta concentra-
ciones pueden producir hipotensión que disminuye el
flujo sanguíneo uterino.
Con los opiáceos no se ha visto algún efecto, los rela-
jantes neuromusculares (RNM) tienen un alto peso
molecular, tienden a no cruzar la placenta y no alteran el
flujo sanguíneo uterino.1, 29,30 En la anestesia regional y
general, deben evitarse los cambios bruscos de la tensión
arterial.52-57
En el cuadro 52-1 se señalan las causas que pueden
provocar disminución del flujo sanguíneo uterino.
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO 
En los procedimientos quirúrgicos, la manipulación ute-
rina o el empleo de separadores pueden desencadenar el
trabajo de parto (contracciones uterinas), con mayor fre-
cuencia en comparación a lo que pudieran hacer los
anestésicos.
Los halogenados (de manera particular el halotano)
disminuyen el tono uterino e inhiben la contractilidad
uterina. Los anticolinesterásicos (neostigmina) en teoría
pueden aumentar el tono uterino e iniciar un parto pre-
término, se recomienda no revertir los efectos de los rela-
jantes neuromusculares con éstos fármacos.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL 
La asistencia inicial de la paciente embarazada traumati-
zada, no difiere en su manejo al de las mujeres no emba-
razadas; la instalación de las maniobras de reanimación
es similar, éstas deben realizarse de inmediato por los
paramédicos en el sito del evento y luego continuarse en
el área de urgencias hospitalaria; en muchas ocasiones la
paciente no sabe si está embarazada, o por su estado clí-
nico (hipovolemia, inconsciencia) es difícil que pueda
referirlo, si se encuentra en el primer trimestre de gesta-
ción, no es evidente el diagnóstico, por lo que es obliga-
torio que en mujeres en edad reproductiva se les realice
una prueba inmunológica de embarazo.
La evaluación debe realizarse al binomio madre-feto,
primero en la madre y después en el producto. 1,4,17,58
596 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
Cuadro 52�1. Causas que disminuyen el flujo sanguíneo
uterino en la paciente embarazada con trauma 
Causa Factor Efecto
Trauma Choque hemorrágico ↓ PAM
DPP ↓ PAM
Contracciones uterinas ↑ RVU 
Compresión Hipotensión ↓ PVU
aorto-cava (Síndrome de hipotensión supina) ↓ PAM 
Anestesia Hipotensión ↓ PAM
general Hipocapnia (hiperventilación) ↑ PVU
Anestesia Bloqueo simpático ↓ PAM 
regional
Fármacos Ketamina ↑ tono uterino
anestésicos Propofol ↓ PAM, ↓ FSU
Anestésicos locales ↑ RVU
(altas concentraciones)
Fármacos Vasopresores
no anestésicos Tocolíticos ↓ FSU
Oxitócicos ↑ RVU
Anticolinesterásicos ↑ Tono uterino
Aumenta: ↑; Disminuye: ↓; PAM: presión arterial media; RVU: resistencia
vascular uterina; FSU: flujo sanguíneo uterino bajo; PVU: presión venosa
uterina.
Se debe instalar un tratamiento oportuno y efectivo
en estas pacientes, en beneficio de los componentes del
binomio madre-hijo, la mortalidad fetal está relacionada
de forma directa con el tipo de traumatismo y con la
hipovolemia e hipoxemia, por lo que desde el lugar del
accidente o de la agresión, se debe realizar el control de
la vía aérea (VA), administrar oxígeno suplementario e
iniciar una venoclisis con soluciones tipo Ringer lactato
o cloruro de sodio al 0.9% para restaurar la volemia con
una reposición de 3:1 en relación con la posible pérdida
de sangre.
El traslado de la paciente al centro hospitalario debe
realizarse colocándola en una camilla dura, manteniendo
la columna cervical en posición neutra (en caso de trau-
matismo contuso), de ser posible y si no hay contraindi-
cación, colocar a la paciente en decúbito lateral izquier-
do (DLI) si está en el segundo o tercer trimestre del
embarazo para prevenir la hipotensión supina, o bien
desplazar el útero a la izquierda colocando una cuña
debajo de la cadera derecha; no está bien estudiado el
beneficio del empleo de pantalones neumático anticho-
que, en general se contraindican por la compresión abdo-
minal que pueden producir.1,4,52,58 El objetivo principal
en la atención de estas pacientes es la estabilización
materna, ya que al mantener su homeostasis hay mayo-
res posibilidades de vida del producto.
En el área de urgenciasse evaluará a la paciente uti-
lizando revisiones primarias y secundarias; el control de
la vía aérea es importante, aunque no se maneje de forma
invasiva, las pacientes obstétricas siempre deben estar
bien oxigenadas. Se continúa con el ABC de la reanima-
ción, si no hay respuesta a la administración de solucio-
nes parenterales, se administrará sangre de tipo específi-
co o sus derivados en relación (1:1) y coloides en (2:1)
de la posible pérdida sanguínea, se colocará de ser nece-
sario un catéter central, en caso de haberse repuesto el
volumen y continuar la hipotensión se administrarán
vasopresores (de preferencia efedrina), debido a que la
dopamina y dobutamina pueden disminuir el flujo san-
guíneo uterino.
Se debe valorar de manera íntegra a la paciente, tra-
tando de obtener la historia clínica y del evento, así como
la obstétrica; dependiendo de su estado se solicitan los
estudios de laboratorio (biometría hemática completa,
química sanguínea, tiempos de protrombina, trombo-
plastina, fibrinógeno, pruebas cruzadas, etc.) y gabinete
necesarios, si la paciente se encuentra con lesiones en
potencia fatales y que requieren de cierto tipo de estu-
dios y si su estado lo permite, estos se realizarán sin
importar las consecuencias que puedan tener en el feto,
entre estos se encuentran estudios radiológicos, ultraso-
nografías (USG), tomografías axiales computarizadas
(TAC) y en pacientes con traumatismos abdominales, el
lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
Es importante tener una valoración obstétrica inme-
diata si se sabe que la paciente está embarazada, esto con
el propósito de determinar la edad gestacional, descartar
lesiones uterinas, conocer el estado del producto (viabi-
lidad), y la integridad de las membranas amnióticas.
La exploración vaginal y rectal es importante, el
diagnóstico de complicaciones como el DPP, se obtiene
por la evidente hemorragia vaginal, dolor abdominal y
contracciones uterinas, en ocasiones puede no apreciarse
la hemorragia, en este caso el estudio ultrasonográfico es
de gran valor.4,58-64 El desprendimiento completo de
placenta provoca la muerte inmediata del feto y produ-
ce choque hipovolémico en la madre y trastornos en el
tono del útero, la hemorragia puede causar CID, se ha
observado DPP varias horas después del traumatismo.
La ruptura de membranas se evalúa con la salida del
líquido amniótico por la vía vaginal, si el tiempo lo per-
mite, en caso de duda, se recomienda realizar una crista-
lografía, otra complicación es el prolapso del cordón
umbilical. Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca
fetal (FCF), ésta debe estar entre un rango de 120 a 160
latidos por minuto, la bradicardia fetal puede estar rela-
cionada con sufrimiento fetal agudo, o con embolismo de
líquido amniótico; la ultrasonografía se emplea también
para determinar la edad gestacional del producto, debe
monitorizarse la actividad uterina desde la llegada de la
paciente a urgencias, hasta la salida a recuperación, tera-
pia intensiva o piso.62-65
Si la madre se encuentra estable, es posible hacer
una evaluación más completa del binomio; dependiendo
de la edad gestacional, viabilidad fetal y si hay o no acti-
vidad uterina se pueden tomar las siguientes decisiones:
cuando el embarazo es menor de 24 semanas de gesta-
ción y no hay actividad uterina y la paciente no requiere
cirugía, se mantendrá en observación por lo menos 48 a
72 h con monitorización adecuada, tanto de ella, como
del feto, cuando hay actividad uterina se trata de inhibir
con tocolíticos, si esto no se logra, se realiza la atención
del parto, bien sea por vía vaginal o cesárea bajo aneste-
sia regional. La atención del parto puede realizarse en la
posición lateral de Sims con un asistente sosteniendo el
miembro que queda en la parte superior, de preferencia
del lado izquierdo a fin de evitar la compresión aortoca-
va, esto puede hacerse siempre y cuando las condiciones
de la paciente y el tipo de lesión que tenga lo permitan,
otra alternativa sería hacerlo en la posición ginecológica
habitual.61-65
Si la paciente está inestable y no hay actividad ute-
rina se ingresa al quirófano para la reparación de las
lesiones con anestesia general, en el caso de pacientes
estables y dependiendo de la zona de lesión se puede
administrar anestesia regional.
PROBLEMAS PROPIOS DE LA 
EMBARAZADA CON TRAUMATISMO
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 
Estos deben realizarse a pesar de los efectos deletéreos
que pudieran producirle al producto, son útiles para
determinar la extensión y repercusiones del traumatis-
mo; sin embargo, se debe evaluar la conveniencia de rea-
lizarlos, esto depende de las lesiones de la paciente, de la
edad gestacional (etapa de organogénesis en el feto), y de
las posibles alteraciones que pueden causar en el feto por
la cantidad de radiaciones (rads) que se administran.©
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Anestesia en la embarazada con. . . • 597
Se debe proteger el abdomen materno cuando se
toman placas radiográficas de otras zonas, en algunos
estudios se ha mencionado que la cantidad de rads
empleadas en estas circunstancias no produce alteracio-
nes congénitas aún aplicados de forma directa en el
abdomen, lo mismo se menciona de la tomografía com-
putarizada.
Una dosis menor de 10 rads no incrementa la inci-
dencia de malformaciones congénitas, el retardo del cre-
cimiento intrauterino o la muerte fetal, en estos estudios
radiológicos la dosis es de 5 a 7 rads.
Se ha realizado TAC, con menos radiaciones que las
radiografías convencionales, sin evidencia de alteración
en el feto.59,60
ULTRASONOGRAFÍA 
La exploración ultrasonográfica se debe realizar sin
ingesta previa de líquidos, se emplea para diagnosticar la
presencia de sangre o hematomas en cavidad abdominal
y pélvica, DPP, edad gestacional, estado del feto y pre-
sencia de lesiones fetales.1,66
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
Cuando el lavado peritoneal diagnóstico es positivo, hay
indicación de laparotomía exploradora. Este estudio se
realiza con una incisión supraumbilical sin mayor pro-
blema, algunos autores sugieren que está contraindicado
en el tercer trimestre del embarazo.4,66-70
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA 
En los últimos años, se ha utilizado éste método en
pacientes con menos de 14 semanas de gestación, en
forma segura, sin complicaciones en la madre y el pro-
ducto, bien indicada y realizada. La laparoscopia diag-
nóstica evita el empleo del lavado peritoneal diagnóstico
o de una laparotomía exploradora, su inconveniente es
que requiere de la insuflación en el abdomen de CO2 y
de anestesia general para poder realizarla.65
COLOCACIÓN DE SONDA 
DE PLEUROSTOMÍA
En el embarazo a término, la sonda no debe insertarse
por debajo del cuarto espacio intercostal, ya que la ele-
vación del diafragma causada por el estado gestacional es
de casi 4 cm con ensanchamiento compensador de las
costillas; la embarazada es más propensa al desarrollo de
neumotórax a tensión por esta elevación diafragmática,
adicionada a la hiperventilación que presenta; las tora-
costomías en el tercer trimestre se deben realizar dos
espacios arriba del habitual, quinto espacio intercostal en
la línea media axilar.1, 4, 70
VALORES DE PaCO2
Las pacientes embarazadas pueden manejar sin proble-
mas cifras de PaCO2 entre 32 a 34 mm Hg, si se admi-
nistra hiperventilación para disminuirlos, se provoca dis-
minución del flujo sanguíneo uterino.
Se debe mantener la PaCO2 entre 25 a 30 mm Hg,
cifras inferiores pueden producir una desviación a la
izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina
materna y disminución del flujo sanguíneo uterino.1,29
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR 
Es frecuente encontrar una relación directa entre el trau-
matismo y la incidencia de paro cardiorrespiratorio
(PCR), éste se puede deber a choque hemorrágico en
forma secundaria o por traumatismo directo de zonas
vitales.
El masaje cardiaco externo (MCE), puede ser inefi-
caz por los cambios anatomofuncionales del embarazodurante el último trimestre. La posición supina agrava la
hipotensión por compresión de la aorta abdominal y de
la vena cava inferior, por lo que debe lateralizarse a la
paciente para practicarlo siempre y cuando esto sea posible.
La interrupción del flujo sanguíneo uterino afecta al
producto, un paro cardiaco materno puede producir
hipoxia fetal y muerte, la hipoxia fetal prolongada puede
producir secuelas neurológicas crónicas o malformacio-
nes congénitas, dependiendo de la semana del embarazo
en que el feto fue expuesto a bajo aporte de oxígeno.
Los vasopresores que se administran en la reanima-
ción cardiopulmonar pueden producir vasoconstricción
uteroplacentaria y disminución del flujo sanguíneo ute-
rino que causa hipoxia fetal. La práctica de una cesárea
de urgencia (de preferencia en pacientes con más de 32
semanas de gestación), permite mejorar el llenado car-
diaco materno, y realizar un mejor masaje cardiaco
externo, las probabilidades de viabilidad fetal aumentan,
inclusive en el caso de que se produzca la muerte mater-
na, en pacientes con menos de 24 sem de gestación, no
se recomienda la cesárea. Si no se mejoran las condicio-
nes de la paciente se procederá a realizar masaje cardia-
co a cielo abierto (MCA), en pacientes que tienen entre
26 a 32 semanas de gestación se prefiere en primera
instancia practicar el masaje cardiaco abierto antes de la
cesárea.
No hay contraindicación para el empleo de cardio-
versión.1,29 Si el producto está muerto y el útero gestan-
te no influye en los resultados de la reaniamción, se indu-
ce el parto vaginal o se practica una cesárea cuando las
condiciones de la paciente lo permitan.1,23, 27,71
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 
Se prefiere la administración de sangre fresca, debido al
problema de disminución de 2,3 difosfoglicerato en la de
banco, esto dificulta la liberación del O2 de la hemoglo-
bina. En situaciones donde no se han podido realizar
598 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
pruebas cruzadas se puede transfundir sangre de tipo O
negativo.1
ANALGESIA Y SEDACIÓN 
Se debe disminuir el dolor y la ansiedad para reducir la
respuesta al estrés, con este objetivo se pueden adminis-
trar a la paciente opiáceos por vía endovenosa en dosis
menores a las habituales, se recomienda la administra-
ción de meperidina más fenotiazinas, valorando con
anterioridad el estado clínico de la paciente, recordar que
los opiáceos reducen el vaciamiento gástrico.1,30
PREVENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Cuando se emplean β-adrenérgicos (ritodrina, terbutali-
na), para prevenir el parto pretérmino, se generan inte-
racciones farmacológicas con los diferentes medicamen-
tos que se utilizan en la anestesia entre ellas, se encuen-
tra: el halotano con el cual pueden precipitarse arritmias
cardiacas, con el sulfato de magnesio, se puede incremen-
tar el efecto de los relajantes neuromusculares. Los β-
adrenérgicos pueden producir hipertensión arterial,
taquicardia, e inclusive edema agudo de pulmón, en
especial cuando el manejo de líquidos es inadecuado.1,17, 18
INDICACIONES DE CESAREA 
EN EL TRAUMATISMO 
DURANTE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA 
Las indicaciones son: útero que impide la reparación de
lesiones maternas o una exploración adecuada del abdo-
men, producto maduro lesionado, sufrimiento fetal
agudo (el riesgo de SFA excede al del pretérmino), posi-
bilidad de muerte materna, choque materno, embarazo a
término, amenaza de vida de la madre por hemorragia,
lesiones o CID, lesión de columna cervical o toraco-
lumbar.72-78
EN PARO CARDIORESPIRATORIO 
Se realiza cesárea de urgencia cuando la reanimación
cardiopulmonar no ha sido efectiva y el producto es via-
ble, se requiere de la asistencia del neonatólogo, debido a
que el producto puede salir deprimido, por el sufrimien-
to fetal agudo que tuvo durante la reanimación.
Entre mayor sea el tiempo de reanimación cardio-
pulmonar y la extracción del producto, mayor será la
mortalidad de los componentes del binomio. La extrac-
ción del producto mejora el llenado de la cavidad cardia-
ca y el masaje cardiaco externo se realiza con mejor efi-
cacia, las posibilidades de supervivencia del feto son
mejores en caso de muerte materna y hay menor expo-
sición del producto a fármacos.1,67
CÉSAREA PERIMORTEM
Se realiza cesárea postmortem cuando el producto es via-
ble (más de 26 semanas de gestación), la cesárea debe
realizarse durante los primeros 4 a 5 min posteriores al
fallecimiento de la madre, se debe contar con el personal
adecuado para la reanimación neonatal. Si se realiza en
este tiempo el porcentaje de supervivencia del producto
es alto (70%), en comparación cuando se realiza entre los
16 o más minutos (1.7 a 3.3 %) donde la mortalidad es
muy alta.
Los pasos a seguir son: establecer viabilidad del pro-
ducto, completar la reanimación cardiopulmonar, reali-
zar incisión en línea media, cesárea corporal, extraer al
producto, pinzamiento del cordón umbilical, entregar el
producto al neonatólogo, en raras ocasiones se reinicia la
RCP.1, 18,18, 66
MANEJO ANESTÉSICO 
Éste dependerá del tipo de lesiones maternas, la posibili-
dad de daño en el feto, complicaciones por el traumatis-
mo ; cuando el caso lo permita, la cirugía debe aplazarse
por lo menos hasta el segundo o tercer trimestre, siem-
pre y cuando las alteraciones que se presentan no reper-
cutan en la morbimortalidad del binomio madre-hijo.
Es importante que el anestesiólogo valore a la emba-
razada en la unidad de urgencias, trauma o choque, debi-
do a que es parte fundamental del manejo del paciente
traumatizado, bien sea en el control de la vía aérea, en las
maniobras de la reaniamción cardiopulmonar y del esta-
do de choque, además esto le permite conocer y valorar
a la paciente desde su ingreso.
El manejo anestésico se debe individualizar, de
acuerdo con el estado de la paciente, el tipo de trauma-
tismo, el área anatómica afectada, la edad gestacional, y
si se debe efectuar operación cesárea de urgencia.
En todos los pacientes se debe realizar una valora-
ción preanestésica, por supuesto, esto dependerá del
estado de la paciente, que permitirá o no recabar los
antecedentes necesarios y realizar la exploración física
completa; se ha recomendado, por varios autores, la valo-
ración de antecedentes de acuerdo con las nemotecnias
del ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support) del
APVI (estado de alerta, respuesta a estímulos verbales,
respuesta a estímulos dolorosos, paciente inconsciente) y
el AMPLIA (alergias, medicamentos tomados por lo
general, patologías previas, últimos alimentos ingeridos,
eventos relacionados al traumatismo); se debe recordar
que los pacientes traumatizados se consideran con “estó-
mago lleno”, al igual que las embarazadas, por lo que se
tomarán las medidas necesarias para prevenir la bronco-
aspiración. Si el estado de la paciente y el tiempo lo per-
miten, se tratará de ponerla en las mejores condiciones
posibles.
Se deberá contar con exámenes de laboratorio y
gabinete pertinentes de acuerdo con el caso, cuando hay
sospecha de DPP, es necesario tener pruebas de coagula-©
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Anestesia en la embarazada con. . . • 599
ción. La monitorización de la embarazada debe realizar-
se con oximetría de pulso, capnógrafo, tensión arterial,
estetoscopio precordial, y si el caso lo amerita, presión
venosa central, línea arterial, sonda de Foley, etc. El feto
también debe ser valorado y monitorizado. No olvidar
que las medidas principales que deben aplicarse son, la
lateralización del útero a la izquierda y la profilaxis de
broncoaspiración.
Dependiendo del estado de la paciente y del área
anatómica lesionada, puede aplicarse anestesia regional,
en traumatismo de extremidades, bloqueos de nervios
periféricos o de plexo (supraclavicular, interescalénico y
axilar, tres en uno, etc.) o anestesia regional endovenosa
con anestésicos locales como lidocaína a 1 a 1.5% con
epinefrina al 1:200 000 en volúmenes de 20 a 40mL o
ropivacaína o bupivacaína a 0.5% de 1 a 2 mg/kg de
peso, el bloqueo subaracnoideo o epidural se emplea en
procedimientos abdominales, pélvicos o de extremidades
inferiores. La ropivacaína tiende a producir menos efec-
tos indeseables cardiovasculares, por lo que su adminis-
tración es una buena elección.
Para la aplicación de anestesia epidural, se deben
tomar en cuenta varias medidas: administración de 30
mL de antiácidos no particulados previos, prehidratación
1.5 a 2 L o 10 mL/kg de peso con soluciones cristaloides
endovenosas, monitorización materna y del producto;
colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo o late-
ralización del útero.
Aunque la anestesia regional subaracnoidea sea la de
elección en cirugía no obstétrica de la paciente embara-
zada, debido a que ofrece una menor exposición del fár-
maco en el producto, la anestesia epidural en traumatis-
mos puede ser de mayor utilidad por la permanencia del
catéter en el espacio para proporcionar analgesia posope-
ratoria y bloqueo de la respuesta metabólica al trauma,
también se puede emplear la combinación de ambas
(subaracnoidea + catéter epidural).1,21, 29, 30, 39-41
En la anestesia general se emplearán las medidas
preventivas de broncoaspiración, si el tiempo lo permite
con la administración de ranitidina 25 a 50 mg endove-
nosa (IV), o citrato de sodio 15 a 30 mL por vía oral, y
metoclopramida IV, éste para acelerar el vaciamiento
gástrico y aumentar el tono del esfínter esofágico infe-
rior, ondansetrón, IV, colocación de sonda nasogástrica y
prevención de la hipotensión causada por la compresión
aortocava.
La premedicación dependerá del estado de la
paciente, ésta puede hacerse IV con opiáceos (fentanil,
1 µg/Kg), benzodiacepinas (midazolam, 25 µg/Kg) y si se
requieren anticolinérgicos (atropina, 10 µg/Kg de peso o
glicopirrolato 5 a 10 µg/Kg).
Se recomienda: hacer la inducción con la técnica de
secuencia rápida a base de un inductor y un relajante
neuromuscular despolarizante o no despolarizante (de
preferencia succinilcolina, si no está contraindicada),
preoxigenar durante 3 a 5 min, no ventilación con mas-
carilla, presión del cartílago cricoides (maniobra de
Sellick), intubación, corroboración de posición de la
sonda endotraqueal, insuflación del manguito y fijación.
Se debe contar para la intubación traqueal con son-
das endotraqueales de varios calibres; en situaciones muy
especiales en donde no se puede movilizar a la embara-
zada se tiene que recurrir a la intubación despierta en
decúbito lateral; además de la monitorización de la
madre, también hay que mantener la monitorización de
la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina
durante todo el procedimiento quirúrgico y por lo
menos en las primeras 72 h del posoperatorio.
Los inductores se seleccionarán de acuerdo con el
estado de conciencia y hemodinámico de la paciente,
podemos emplear: tiopental (3 a 5 mg/Kg) o propofol
(1 mg/Kg) IV en pacientes normovolémicas, el propofol
de preferencia no debe ser empleado en hipovolemia o
hipotensión severa, ya que se han reportado casos de
hipotensión severa con su empleo, el etomidato por la
mayor estabilidad cardiovascular que produce es otra
opción, sus dosis son de 150 a 200 µg/kg, el problema es
la posibilidad de supresión de la función de la corteza
suprarrenal.
La ketamina en dosis de 0.5 a 2 mg/kg se indica en
pacientes hipovolémicas, aunque en algunos estudios se
ha reportado desarrollo de hipotensión bastante severa
por agotamiento de catecolaminas; la ketamina en dosis
mayores de 1 mg/kg de peso puede provocar aumento
del tono uterino con vasoconstricción y probable hipoxia
fetal en los dos primeros trimestres del embarazo.
Otros fármacos que se pueden emplear son las ben-
zodiacepinas, como el midazolam (20 a 30 µg/kg de
peso) en pacientes hipovolémicas o el fentanil en dosis
de 2 a 3 µg/kg de peso. En la actualidad el remifentanil
puede ser un opioide de gran utilidad en esta situación,
su única desventaja es que al ser suspendida su infusión,
se pierde la analgesia durante unos minutos, por lo que
el anestesiólogo deberá iniciar la analgesia posoperatoria
de manera oportuna con un analgésico antiinflamatorio
no esteroideo (AINE) u otro opioide IV antes de que el
efecto del remifentanil desaparezca. En el cuadro 52–2
se muestran las indicaciones de estos fármacos en rela-
ción al estado de la volemia de la paciente, así como las
dosis que se recomiendan.
Por lo que se refiere a los relajantes neuromuscula-
res, en algunas instituciones aún se cuenta con la succi-
nilcolina (despolarizante), que sigue siendo la primer
opción para la intubación endotraqueal en pacientes
traumatizados a dosis de 0.5 a 1 mg/kg, se debe tomar en
cuenta la disminución de la colinesterasa plasmática
600 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
Cuadro 52�2. Indicacionesy dosis de inductores 
empleados en pacientes embarazadas normovolémicas 
o hipovolémicas (dosis/kg de peso)
Normovolemia Hipovolemia
Fármaco Indicado Dosis Indicado Dosis
Ketamina +� 0.5 a 2 mg ++ 0.5 a 1 mg
Propofol ++ 1 a 1.5 mg � 100µg
Tiopental ++ 4 a 5 mg � �
Midazolam +++ 50 a 100 µg + 20 a 30 µg
Fentanil +� 3 µg + 1 a 2 µg
Contraindicado: �; poco indicado; + indicación moderada: ++; muy indica-
do:+++.
en las embarazadas, por lo que puede prolongarse su
efecto, así como también el incremento del potasio que
genera; entre los no despolarizantes se puede emplear el
mivacurio, pero la elevada incidencia de reacciones hista-
minógenas que produce ha limitado su utilización, por lo
que otras opciones son el de atracurio, vecuronio, cisatra-
curio, rocuronio este último en dosis dos a tres veces
mayores a su ED95, que proporcionan buena relajación
neuromuscular a los 45 a 60 seg después de su aplica-
ción; el problema al que se puede enfrentar es que con
estas dosis, el efecto del fármaco se prolonga y si no se
puede intubar al paciente en el primer intento, se tendría
que ventilar a presión positiva, con el riesgo de hipoxe-
mia y broncoaspiración que esto conlleva
Los halogenados se deben emplear a concentracio-
nes menores de su CAM, cuando una paciente tiene con-
tracciones uterinas, causan relajación del músculo uteri-
no; si se administran en grandes concentraciones pueden
alterar el flujo sanguíneo uterino y producir relajación
uterina, la cual puede causar hemorragia posparto o pos-
cesárea. En pacientes con neumotórax o hemotórax se
contraindica el empleo del óxido nitroso. El cálculo de
líquidos en el transanestésico en estas embarazadas, es
semejante a la de pacientes sin embarazo.
Cuando es necesario practicar una cesárea se deben
tomar en cuenta estas medidas: la administración de
opiáceos hasta que se produce el nacimiento del produc-
to, manteniendo a la paciente sólo con oxígeno y haloge-
nados, esto no proporciona analgesia adecuada; otros
autores sugieren lo contrario o sea aplicar lo opiáceos
antes del nacimiento del producto, para proporcionar
analgesia en la paciente y evitar la liberación de cateco-
laminas que disminuyen el flujo sanguíneo uterino, esto
se puede hacer siempre y cuando se tengan a la mano los
recursos necesarios para la reanimación del producto. Se
ha mencionado el empleo de técnicas mixtas (epidural
más general), porque éstas disminuyen las dosis de los
fármacos permitiendo administrar concentraciones muy
bajas de halogenados, obteniéndose la analgesia del blo-
queo epidural y el control de la vía aérea, y ventilación,
además, permite continuar con analgesia posoperatoria
por el catéter, esto siempre y cuando las condiciones de
la paciente lo permitan.1,29-32,71-79
ANESTESIA EN TRAUMATISMOS 
Y ALTERACIONES ESPECÍFICAS
HIPOVOLEMIA
Puede ser causada por lesiones a órganos como corazón,
vasos, hígado, bazo, pelvis, o debido a lesiones del útero
gestante por ruptura uterina o por DPP y lesiones de
vasos uterinos; el manejo anestésico en estas pacientes es
similar al que se hace en otro tipo de enfermos en con-
diciones similares de choque hemorrágico, se debe eva-
luar el grado del estado de choque enque se encuentra
el paciente (GI-IV), es necesaria la oxigenación previa a
una inducción de secuencia rápida (ISR) con ketamina
(0.5 a 1 mg/kg de peso), o tiopental a bajas dosis (3 a 5
mg/Kg de peso); puede realizarse la intubación con el
paciente despierto y la aplicación de anestésico local en
nervios laríngeos. El mantenimiento de la anestesia gene-
ral dependerá de cada caso, se prefiere la anestesia gene-
ral balanceada, la anestesia endovenosa total es poco uti-
lizada en este tipo de pacientes.1,4,12,37,55
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO 
Es la principal causa de muerte fetal y constituye un ries-
go alto en la madre, las lesiones pueden ser cerradas o
abiertas. En las cerradas, puede ser focal o difusa por ace-
leración-desaceleración. Las lesiones focales producen
hematoma epidural o subdural y contusiones. Los trau-
matismo penetrantes pueden provocar lesiones impor-
tantes, edema cerebral, convulsiones, e hipoxia, para dre-
nar los hematomas, y para la corrección de fracturas hun-
didas se requiere cirugía, durante el desarrollo de ésta, el
anestesiólogo debe controlar la tensión arterial media,
presión intracraneana, la ventilación pulmonar, perfusión
cerebral materna y fetal. Es en la actualidad, es impres-
cindible la realización de TAC para identificar el edema
o contusión cerebral, hemorragia o hematoma intracere-
brales. Se requiere control de la vía aérea, el manejo tera-
péutico y anestésico no varía del que se utiliza en la no
embarazada, en éste se incluye: protección cerebral, evi-
tar la hipertensión intracraneal, la administración de bar-
bitúricos IV, opiáceos, esteroides. En la embarazada el
empleo de diuréticos representa un problema, debido a
que pueden producir disminución del líquido amniótico
(oligohidramnios), cuando es indispensable el empleo de
diuréticos en este tipo de pacientes se prefiere adminis-
trar furosemida en lugar de manitol , debido a que éste
produce mayor deshidratación del producto por la diu-
resis osmótica de la madre, además puede causar altera-
ciones ácido-base y hemorragia intracerebral; otras medi-
das terapéuticas adicionales son la oxigenación e hiper-
ventilación, inmovilización de la columna cervical. Se ha
administrado fenitoína como profilaxis y tratamiento de
las convulsiones sin causar problemas en el producto,
quizás por el poco tiempo en que se utiliza.70-87
TRAUMATISMO MEDULAR
Las lesiones agudas del cordón espinal son poco frecuen-
tes en la mujer embarazada, su incidencia es menor a 1%;
las lesiones de este tipo producen con frecuencia: pérdi-
da del producto, alta incidencia de óbitos y anormalida-
des fetales. Existe mayor problema para el producto
cuando esta lesión en la embarazada se produce durante
el segundo y tercer trimestres, debido a que puede haber
una lesión directa al cordón espinal con DPP o lesión
uterina, es necesario considerar el manejo de la lesión
primaria y la prevención de la secundaria.88
En pacientes con lesiones agudas, puede generarse el
choque medular (hipotensión, bradicardia, etc.), que
puede repercutir en el estado del producto. Estas altera-©
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Anestesia en la embarazada con. . . • 601
ciones se presentan, sobre todo, cuando hay lesiones a
nivel cervical (C2-C6) donde además se observa el sín-
drome de hipoventilación alveolar primaria, edema pul-
monar neurogénico y parálisis flácida por debajo del
nivel de la lesión.
El choque medular causa hipotensión sistémica pro-
funda por pérdida del tono vascular y descenso de la pre-
carga, la hipotensión es más severa en lesiones cervicales
en comparación con las lumbares, este cuadro puede
perdurar durante varios días hasta tres meses.
También pueden presentarse contracciones ventri-
culares prematuras y taquicardia ventricular, en las lesio-
nes cervicales hay bradicardia por falta de estímulo sim-
pático e insuficiencia respiratoria, esto puede causar
sufrimiento fetal agudo, y una compensación deficiente a
cambios súbitos de postura, pérdida de sangre o efecto
de los anestésicos, por lo que puede ser necesario practi-
car una cesárea para extraer al producto.
La principal causa de muerte en pacientes con lesio-
nes agudas de la médula espinal es la insuficiencia respi-
ratoria por parálisis de los músculos respiratorios, su tra-
tamiento requiere de dosis altas de corticoesteroides,
corrección quirúrgica de las fracturas y probable ventila-
ción mecánica, el nivel de lesión medular se relaciona
con el grado de compromiso respiratorio.
Por la inestabilidad cervical, se prefiere en estas
pacientes la intubación nasal a ciegas con paciente des-
pierta o con fibrobroncoscopio, si ésta no coopera se
recurre a una inducción de secuencia rápida con relajan-
tes neuromusculares no despolarizantes, se retira el colla-
rín y se realiza una estabilización manual en línea, este
manejo requiere de, por lo menos, tres personas. Se
empleará tiopental como inductor a dosis de 3 a 5 mg/kg
de peso, y rocuronio (800 µg/kg de peso) o vecuronio
(100 µg/kg de peso), se aplica la maniobra de Sellick
hasta que se haya corroborado la colocación correcta del
tubo endotraqueal y se haya inflado el manguito. El man-
tenimiento será con halogenados y opiáceos, si se em-
plean en el transanestésico simpatomiméticos como
dopamina o dobutamina se pueden producir arritmias
cardiacas. Se debe mantener la perfusión de la médula
espinal, y prevenir la hipocapnia, si el feto aún no es via-
ble, se indica reposo materno con inmovilización raquí-
dea, hasta que se alcance la viabilidad del producto y se
realice la cesárea; puede presentarse parto pretérmino,
mayor riesgo de trombosis venosa profunda e inestabili-
dad del choque espinal.83,88-90
TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL
Con frecuencia, los traumatismo torácicos son produci-
dos por accidentes vehiculares, donde la embarazada es
la conductora del automóvil y se golpea contra el volan-
te, debido a los cambios anatomofuncionales del emba-
razo ya descritos, es más factible el desarrollo de un neu-
motórax espontáneo grave. El riesgo en las embarazadas
de lesiones penetrantes del diafragma es mayor, éstas
causan desplazamiento a la cavidad torácica de los órga-
nos intraabdominales, los más comunes son estómago y
colon, éstos pueden estrangularse hasta tres años después
de la lesión. El diagnóstico clínico del neumotórax
espontáneo debe confirmarse con radiología, excepto
cuando se sospeche de un neumotórax a tensión.
El neumomediastino se presenta con mayor frecuen-
cia que el neumotórax y es menos grave, en este caso
debe colocarse la sonda de pleurostomía como trata-
miento, por la posición de los arcos costales es también
factible la presencia de fracturas costales y lesiones mio-
cárdicas por el incremento de la presión intratorácica.
Los traumatismo abdominales se dividen en contu-
sos, penetrantes y también en los que producen lesiones
en la madre, feto, útero y placenta. En las lesiones mater-
nas se encuentran aquellas en las que algún órgano se
encuentra afectado en mayor o menor grado, producien-
do secuelas; las lesiones del feto también pueden ser con-
tusas (las más frecuentes son las de cráneo) y penetran-
tes por PAF o instrumentos punzocortantes.
Las lesiones del útero se explican en otra sección de
este capítulo, las lesiones de la placenta son penetrantes,
o dependiendo de la fuerza del impacto contusas, éstas
pueden producir DPP.
Contusos
El útero grávido, al producir desplazamiento de los órga-
nos intraabdominales hacia arriba, aumenta la presión de
éstos, por lo que durante un traumatismo contuso
(cerrado) es más factible la presencia de rupturas esplé-
nicas, hepáticas, de riñones o páncreas; las vísceras hue-
cas se lesionan en los puntos de fijación, lo que produce
hemorragia retroperitoneal y datos de hipovolemia seve-
ra que repercute en la madre y producto; se ha observa-
do muerte neonatal secundaria a hemoperitoneo inad-
vertido por lesiones de vísceras. Las lesiones sonprodu-
cidas por traumatismo directo o desaceleración. En la
ruptura hepática se presenta, en ocasiones, dolor de
hombro, náusea y fiebre. Las transaminasas se encuen-
tran elevadas en la ruptura hepática, la esplénica puede
estar asociada con hipotensión.
El DPP, en estas situaciones, tiene una incidencia
variable de 10 a 60%, éste se debe a la fuerza llamada de
cizallamiento que se produce en el útero y la placenta,
secundaria al fenómeno de aceleración-desaceleración.
La ruptura uterina causa alta mortalidad materna y fetal,
su sintomatología es la palpación de partes fetales en el
abdomen y datos de choque hemorrágico, la colocación
de un parche de Gore-Tex para su tratamiento es posible
en rupturas pequeñas, pero en extensas y con hemorra-
gia masiva se requiere realizar histerectomía; el cálculo
para el manejo de líquidos puede ser del doble de los
requerimientos de una paciente no embarazada.1, 5,7, 8,
28, 58, 91-93
Penetrantes 
En este tipo de traumatismo (abiertos), el útero protege
al resto de los órganos intraabdominales y al producto;
debido al tamaño y a su densidad muscular, el útero
absorbe la mayor parte de la energía de las balas en las
602 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
HPPAF; las HPIPC son más frecuentes en el medio
donde trabaja el autor, seguido de las HPPAF. En el ter-
cer trimestre de embarazo por el tamaño del producto es
fácil que éste sufra lesiones, en este trimestre se produce
con mayor frecuencia daño del útero en los cuadrantes
inferiores.
Las lesiones en la parte superior del abdomen, se
relacionan con múltiples daños en órganos gastrointesti-
nales, debido a la elevación en su posición producida por
el crecimiento uterino, esto hace más factible la produc-
ción de lesiones penetrantes de intestino. Cuando la heri-
da penetra el peritoneo se requiere hacer una laparoto-
mía exploradora.1,93-99
El manejo anestésico en esta circunstancia es con
anestesia general balanceada, si fuese posible la coloca-
ción previa de un catéter epidural, se administra una
anestesia mixta, dejando el catéter para el control del
dolor posoperatorio.
TRAUMATISMO UTERINO
Durante el primer trimestre del embarazo, el útero se
encuentra protegido por la pelvis, a medida que éste
avanza, se vuelve más vulnerable al traumatismo tismo.
La hemorragia vaginal, la ausencia de ruidos cardiacos
fetales (RCF) y la salida de líquido amniótico sugieren
traumatismo uterino. En lesiones contusas o cerradas, la
lesión uterina se produce por traumatismo directo o
desaceleración, la principal complicación en este caso es
el DPP que produce hemorragia y puede llevar al choque
hemorrágico y CID, el traumatismo del útero se relacio-
na con frecuencia con fracturas pélvicas.
La ruptura uterina es indicación de histerorrafia o
cesárea-histerectomía. La perforación uterina produce
dolor intenso y hemorragia (estado de choque), se diag-
nostica por lavado peritoneal, aunque dependiendo de la
localización de los desgarros éste puede dar resultados no
positivos, la acumulación de sangre puede ser diagnosti-
cada también por ultrasonografía o por TAC.
El contacto de sangre fetal con la materna por hemo-
rragia feto-materna puede producir problemas de sensi-
bilización del Rh materno (sobretodo en madres Rh
negativa con productos Rh positivo), además de anemia,
hipovolemia y muerte fetal por exanguinación, la prue-
ba de Betke-Kleihauer (búsqueda de hematíes fetales en
sangre materna) es útil en estos casos, si está alterada se
debe administrar a la paciente inmunoglobulina Rh.
(300 µg anti-D inmunoglobulina).
Existe una escala de lesiones uterinas en pacientes
embarazadas que toma en cuenta el tipo de lesión, el
grado y el manejo que requiere:
1) sólo se observa contusión y hematoma, no requiere
tratamiento;
2) presenta laceración superficial de menos de 1 cm
con desprendimiento placentario menor a 25%,
requiere monitorización fetal y evaluación de CID;
3) existe laceración profunda de más de 1 cm con
DPP de 25 a 50%, que requiere además de lo ante-
rior, reparación de la herida y probable atención de
parto;
4) laceración profunda de más de 1 cm con lesión de
arteria uterina y DPP 50%, requiere corrección
quirúrgica de la lesión y la atención del parto;
5) se presenta ruptura uterina y DPP completo, se
requiere cirugía de urgencia, cesárea y reparación
quirúrgica de la lesión o histerectomía.
La histerorrafia se realiza en lesiones de áreas pequeñas,
en las graves se debe considerar la extensión de la lesión
y se torna necesario realizar una cesárea-histerorrafia, en
lesiones más severas se requiere una cesárea-histerecto-
mía. El traumatismo uterino puede desencadenar con-
tracciones uterinas que terminan en aborto o parto pre-
término. Se han reportado lesiones del producto como
fracturas craneales y hemorragias intracraneales en trau-
matismos contusos, además de lesiones directas de la pla-
centa en traumatismo penetrante. El manejo anestésico
dependerá del estado de la paciente, éste se puede hacer
con anestesia regional o general, se debe tomar en cuen-
ta que con el sangrado uterino, es muy probable que se
presente choque hemorrágico o transfusión feto-mater-
na.1,5,14,16,55, 56,67,97-100
PELVIS 
Las fracturas pélvicas influyen de manera directa en la
presentación del trabajo de parto o de DPP, se pueden
asociar con muerte fetal, lesiones de vejiga, uretra o del
canal vaginal de la madre; si no hay contraindicación y el
estado hemodinámico de la paciente lo permite, se
puede atender el parto por vía vaginal con la aplicación
de anestesia regional, epidural o subaracnoidea;5,98 debi-
do a que es un traumatismo en el cual se presenta san-
grado activo, se prefiere la administración de anestesia
general, además de que en el estado agudo, es difícil la
cooperación para sentar o poner en decúbito lateral a las
pacientes.
CÉSAREA POSMORTEM
Se ha explicado con anterioridad el tiempo que se
requiere para realizar la cesárea; el manejo anestésico
consiste en proporcionar una buena oxigenación, mante-
ner la estabilidad cardiovascular, se debe administrar
analgesia (fentanil) para evitar ciertas respuestas neuro-
vegetativas que pueden afectar al producto, además de
proporcionar una reanimación neonatal.101-104
MUERTE CEREBRAL 
El mantenimiento de la vida en éste tipo de pacientes
representa un problema de tipo ético, social, moral y
económico, debido a que se debe mantener en condicio-
nes cardiovasculares óptimas a la paciente para que esto
no repercuta en el producto, se han publicado el mante-©
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Anestesia en la embarazada con. . . • 603
nimiento de pacientes en estas condiciones hasta por 15
semanas antes del nacimiento del producto; se debe:
determinar el mejor momento para la interrupción del
embarazo, hacer la valoración periódica del producto y
de la actividad uterina, así como proporcionar manteni-
miento cardiorrespiratorio y nutricional. El control de la
temperatura en la madre; la administración de corticoes-
teroides es útil en caso de productos de menos de 36 sem
de gestación para provocar madurez pulmonar. Estas
pacientes tienen alteraciones cardiovasculares, de termo-
rregulación y endocrino-metabólicas; el procedimiento
anestésico-quirúrgico se encaminará a la protección car-
diovascular de la paciente, en caso de emplear fármacos
(opiáceos) se administrarán a dosis bajas, junto con una
buena fracción inspirada de oxígeno, y la prevención de
la hipotensión y factores que produzcan disminución del
flujo sanguíneo uterino.105,106
QUEMADURAS 
Los agentes causales de una quemadura pueden ser: el
fuego directo, deflagración, líquidos hirvientes, agentes
químicos, electrocución, y relámpago. Las quemaduras
graves ocurren en 4% de las mujeres embarazadas, y de
forma habitual cubren 40% de la superficie corporal
(SC), tienen una mortalidad de 3%, las que son mayores
a 60% (SC), tienen una mortalidad de 80%. La muerte
fetal depende de la edad gestacionaly de la severidad de
la quemadura, en el primer trimestre ocurren en 62%, en
el segundo trimestre 29% y en el tercer trimestre 36%.
La frecuencia de mortinatos es proporcional a la exten-
sión de la quemadura, en superficies corporales mayores
de 50% de SC sobreviven 1 de 9 productos y menores a
50% de SC sobreviven 19 de 24 fetos, también la super-
vivencia está en correlación al requerimiento de fluidos
en la madre; al grado de acidosis o hipoxia materna y a
los cambios adicionales que presenta el feto como conse-
cuencia de este evento.
Sin duda alguna, una de las preocupaciones más
importantes durante la anestesia en estos casos es el bie-
nestar materno-fetal, por lo que, el restablecimiento de
la fisiología y necesidades metabólicas maternas favore-
ce, al feto; existe una relación directa proporcional al
porcentaje y profundidad de la quemadura con el grado
de catabolismo, el cual se ve incrementado aún más en el
caso de la mujer embarazada, porque sus requerimientos
metabólicos se intensifican conforme la edad gestacional
aumenta, la atención de este aspecto resulta prioritaria,
puesto que una disminución importante en aportes
metabólicos es fatal para el producto, de ahí que el
manejo de nutrición parenteral o suplementos alimenta-
rios adecuados es de suma importancia.
El incremento de la demanda calórica de la madre
durante una quemadura es un factor que produce hipo-
glucemia, cortos periodos de ayuno causan cetosis
materna, a este círculo vicioso se añade la demanda caló-
rica del producto, que induce hipoglucemia materna y
puede causar muerte fetal.
Por esta razón, en presencia de quemaduras durante
el embarazo la vigilancia de cetosis urinaria y una ade-
cuada terapia IV son necesarias, se recomienda no exce-
der de 25 g de glucosa por hora para evitar el desarrollo
de hiponatremia e hiperglucemia materno-fetal, que
causan efectos colaterales en el binomio y favorecen la
generación de infecciones.
La infección también se propicia por la pérdida
cutánea en el sitio de la quemadura, los microorganismos
liberan fosfolipasa A2, a partir de los sitios infectados,
generando un aumento de los niveles de ácido araquidó-
nico con elevación en la síntesis de prostaglandinas, que
pueden inducir el parto pretérmino, además, los tejidos
dañados producen prostaglandina E2 y tromboxano A2
que también intensifican el trabajo parto.
Mejorar la fisiología materna incrementa la supervi-
vencia fetal; sin embargo, la normalización de los signos
vitales no garantiza una perfusión útero placentaria ade-
cuada. El flujo uterino es proporcional a la presión arterial
media materna e inversa a la resistencia vascular uterina.
Existen receptores α-adrenérgicos en el útero, que se
activan durante la respuesta al estrés de la quemadura,
produciendo disminución del flujo sanguíneo uterino e
inestabilidad fetal, que se manifiesta por taquicardia
mayor a 140 latidos/min, o bradicardia menor a 100 lati-
dos/min, o desaceleraciones por hipoxia fetal.
Estas situaciones son causa de disminución de: la
actividad neurológica, de la ventilación, tono muscular, y
respuesta refleja en el recién nacido, el cual cursa tam-
bién con calificación de Apgar baja.
Las quemaduras son lesiones que producen un dolor
intenso, que está en relación directa su extensión y en
relación inversa a la profundidad; las quemaduras de ter-
cer grado, en donde las terminales nerviosas están des-
truidas y no causan dolor, pero sin duda el impacto psí-
quico de la presencia de la quemadura, así como los
temores de pérdidas de segmentos anatómicos o caracte-
rísticas estéticas, harán estragos en el estado emocional
en la embarazada, que de por sí es lábil a cualquier situa-
ción angustiante, esto causa una percepción distorsiona-
da del dolor que incrementa las necesidades de medica-
ción sedante y analgésica, deben tomarse en cuenta la
dependencia a estas sustancias en la madre y el posible
síndrome supresión en el feto.
La producción de catecolaminas por la presencia de
dolor y cascada humoral de la respuesta al estrés por la
quemadura, liberan factores que desencadenan una dis-
minución del flujo sanguíneo uterino con consecuencias
deletéreas para el producto, por lo que es fundamental
una decisión juiciosa para el control del dolor y la dismi-
nución de la respuesta al estrés.
A las pacientes con quemaduras se les efectúan con
frecuencia procedimientos quirúrgicos, como lavados,
escisión tangencial, cirugía reconstructiva, toma y aplica-
ción de injertos, en los que es muy frecuente el empleo
de fármacos y técnicas anestésicas, los cuales deben ser
administrados en dosis suficientes para evitar la respues-
ta al estrés del dolor y la cirugía con la consecuente dis-
minución del flujo sanguíneo uterino y riesgo para el
feto.
Otro aspecto de interés en el manejo de estas
pacientes es la escisión tangencial que consiste en retirar
604 • Anestesia obstétrica (Capítulo 52)
en capas el tejido muerto de la quemadura hasta encon-
trar tejido sano, este procedimiento se acompaña de una
hemorragia importante, por lo que se debe prever esta
pérdida de sangre, además de tener en cuenta que en la
paciente embarazada los accesos venosos son difíciles, es
necesario tener disponible sangre cruzada, incluso duran-
te el posoperatorio, ya que el sangrado suele continuar en
muchos casos durante este periodo; es recomendable
limitar la extensión de dicha escisión puesto que la pér-
dida hemática compromete el flujo sanguíneo uterino y
al producto.
La transfusión siempre entraña riesgos de reacciones
alérgicas, hemolíticas, transmisión de infecciones e isoin-
munización en la mujer gestante, los anticuerpos que se
encuentran con mayor frecuencia son los Rh, Kell, Duffy
y Kidd.
Deben investigarse la presencia de estos antígenos y
el tipo ABO, si la determinación no se efectúa con cuida-
do se corre el peligro de que ocurra enfermedad hemolí-
tica en el neonato, manifestada por arritmias, anemia
neonatal, eritroblastosis y muerte por exanguinación o
reacción por transfusión a causa de pruebas cruzadas de
compatibilidad inapropiadas.
El empleo de eritrocitos aglomerados y lavados fres-
cos con poca capa leucocitaria ayuda a evitar la isoinmu-
nización y las reacciones por transfusión, el uso de Rh-
globulina previene la isoinmunización maternofetal.
También es necesario insistir en la posición durante
la cirugía y en cualquier momento de la estancia hospi-
talaria, ya que las pacientes están mucho tiempo en cama
y pueden presentar un problema de tromboembolia
venosa o pulmonar, en él ultimo trimestre del embarazo,
es recomendable la lateralización izquierda para dismi-
nuir la compresión aortocava y mejorar el flujo sanguí-
neo uterino.
Los cambios en el volumen sanguíneo y el incremen-
to de permeabilidad vascular existente en la paciente
embarazada, se agravan en presencia de una quemadura,
por lo que se dificulta la reposición de líquidos y la fuga
capilar se hace más intensa, debido a la hipoproteinemia
relativa; el hematócrito puede no presentar elevaciones
iniciales, debido a la anemia fisiológica del embarazo.
Los cambios respiratorios del embarazo como la
hipervascularidad del tracto respiratorio predisponen al
edema obstructivo de la vía aérea, causado por la quema-
dura de vías respiratorias, por lo que es necesario el
empleo de tubos endotraqueales pequeños.
La inhalación de monóxido de carbono añadido a
una capacidad residual funcional baja, y al aumento de
consumo de O2 hasta de 40 a 60%, así como el desajus-
te en la relación ventilación perfusión en la mujer emba-
razada, la hacen más susceptible a la hipoxia, la cual
repercute de forma negativa en el producto, éste se ve
más afectado por la alta afinidad de la hemoglobina fetal
al monóxido de carbono.
Algunas patologías pueden ser el factor que predis-
pone a la quemadura, por ejemplo las convulsiones en la
eclampsia. Esta entidad que puede presentarse antes o
después de la quemadura es de difícil diagnóstico y
manejo, la quemadura mimetiza la eclampsia, es difícil
hacer el