ANESTESIA EN GERIATRÍA

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anestesia en geriatría
1. ¿Qué es la anestesia geriátrica y por qué es importante?
 La anestesia geriátrica se define como la administración de cuidados anestésicos en pacien-
tes mayores de 65 años.
 La población geriátrica de Estados Unidos sobrepasa los 35 millones de personas, el 12% 
de la población total. El 33% de todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en Estados 
Unidos se realizan en esta población.
 Los pacientes geriátricos consumen el 50% del presupuesto sanitario de Estados Unidos.
 Se espera que esta población se duplique hacia el año 2050.
2. ¿Cuáles son las características y principios primordiales que gobiernan los
cambios fisiológicos producidos por la edad y su relación con la anestesia en
geriatría?
El funcionamiento basal de la mayoría de los sistemas orgánicos queda relativamente salvaguar-
dado durante el proceso de envejecimiento, pero existe una reducción de la reserva funcional y
de la capacidad para compensar el estrés fisiológico. Sin embargo, dada la diversidad de esta
población, es difícil predecir el alcance de los cambios fisiológicos asociados con la edad y la
reducción de la reserva funcional en un individuo en particular.
3. Revise los cambios en el sistema cardiovascular asociados con la edad.
 El engrosamiento de las paredes arteriales y la rigidez de las grandes arterias elásticas
asociados con la edad reducen su distensibilidad y aumentan la poscarga cardíaca. Estos 
cambios vasculares se producen en ausencia de aterosclerosis o hipertensión, y son valores 
predictivos independientes de mortalidad.
 El aumento de la poscarga (p. ej., por hipertensión) produce una hipertrofia ventricular que 
conduce a un aumento de la tensión sobre la pared miocárdica, de la demanda de oxígeno 
miocárdico y del riesgo de isquemia.
 La disfunción diastólica secundaria al remodelado ventricular reduce al mínimo la capacidad para 
ajustar el volumen sistólico en respuesta a los cambios en el volumen y el tono intravascular.
 El volumen sistólico depende más de la precarga auricular para lograr un volumen telediastó-
lico adecuado.
 La auricula se dilata como consecuencia de la alteración del flujo secundaria al remodelado 
ventricular, lo que hace que los ancianos seas más propensos a la fibrilación auricular. La 
infiltración grasa y la fibrosis del miocardio se manifiestan en alteraciones de la conducción y 
en una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
 La infrarregulación de los receptores adrenérgicos β magnifica la capacidad disminuida del 
corazón para lograr un gasto cardíaco máximo en respuesta al estrés.
4. Describa los cambios en el sistema pulmonar asociados con la edad.
 Los cambios pulmonares restrictivos se observan a medida que el aumento de la rigidez
torácica aumenta el trabajo de respiración y disminuye la ventilación minuto máxima.
 La capacidad de cierre sobrepasa la capacidad residual funcional hacia los 65 años, aumen-
tando el riesgo de atelectasia.
 La disminución del reflejo tusígeno y del aclaramiento ciliar, así como el compromiso de la me-
cánica de la deglución, aumentan el riesgo de broncoaspiración y neumonía perioperatorias.
Capítulo 62
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 Existe una disminución de la respuesta ventilatoria frente a la hipoxia y a la hipercapnia me-
diada por el sistema nervioso central.
 El tiempo de exposición a los factores ambientales, genéticos y sociales aumenta la prevalen-
cia de enfermedades pulmonares y exacerba aún más los cambios citados anteriormente.
 5. Comente los cambios en el sistema nervioso central asociados con la edad.
 Se produce atrofia cerebral global, disminución de la complejidad de las conexiones neurona-
les y disminución de la síntesis de neurotransmisores, aumento de la fibrosis de las neuronas 
simpáticas periféricas y alteración de los reflejos cardiovasculares.
 La disminución de la inervación de la musculatura esquelética (y la atrofia) provoca una 
disminución de la fuerza y del control motor fino.
 Aumenta la sensibilidad a todos los fármacos anestésicos.
 6. ¿De qué manera está alterada la función renal basal en la vejez?
Existe una disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular (FG) debido a la reducción 
del flujo sanguíneo renal y de la masa renal, y una disminución de la función tubular que altera 
la homeostasis del sodio y la capacidad para responder a las cargas de ácidos. En circunstancias 
normales, las implicaciones clínicas reales no son más que una hiponatremia subclínica. Sin 
embargo, ante un estrés quirúrgico, la incapacidad para adaptar los cambios de volumen puede 
provocar inestabilidad hemodinámica. Por tanto, debe prestarse una atención meticulosa a los 
líquidos y electrólitos intraoperatorios en la población anciana.
 7. ¿Cómo varía la creatinina sérica con la edad?
A pesar de las disminuciones progresivas en la FG, la creatinina sérica debería permanecer 
normal o disminuir debido a la reducción global de la masa muscular en el anciano.
 8. ¿Cómo afectan los cambios en la función renal a la anestesia?
Las disminuciones de la FG y del flujo sanguíneo renal conducen a un aumento del riesgo de dese-
quilibrio hidroelectrolítico intraoperatorio y a un aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda. 
El volumen intravascular debe ser remplazado para mantener la diuresis como mínimo en 0,5 ml/
kg/h. Además, muchos de los fármacos utilizados intraoperatoriamente y sus metabolitos que 
dependen del aclaramiento renal tienen una semivida de eliminación prolongada y una duración 
de acción más larga. Un ejemplo de ello sería la morfina y sus metabolitos, que si no se administra 
teniendo en cuenta la función renal, puede provocar una depresión respiratoria prolongada.
 9. ¿Cómo se ve afectada la función hepática con la edad? ¿Cuáles son algunas 
con sideraciones anestésicas?
 Disminuye la masa hepática, el flujo de sangre hepático y la reserva hepática.
 La pérdida de retículo endoplasmático asociada a la edad conduce a una reducción de la 
síntesis de proteínas, incluida la albúmina. Por tanto, aumentan los niveles séricos de los 
fármacos que se fijan a proteínas.
 Dada la excepcional reserva hepática, solamente se observan disminuciones clínicamente 
importantes en el metabolismo de los fármacos en presencia de otras alteraciones concomi-
tantes, como abuso de alcohol y hepatitis.
 10. ¿Cómo se modifica la composición corporal con la edad?
 La disminución de la tasa metabólica basal conduce a un aumento global del porcentaje de 
grasa corporal.
 La masa muscular disminuye con el tiempo, especialmente en casos de inactividad.
 El agua corporal total disminuye un 20-30% con la edad, lo que provoca una disminución del 
volumen sanguíneo total.
 11. ¿Cómo afectan estos cambios en la composición corporal a la anestesia?
 El aumento de la grasa corporal conduce a un aumento del volumen de distribución de los 
fármacos liposolubles. Por ello, los pacientes ancianos pueden presentar un alargamiento del 
tiempo de eliminación de estos fármacos y una prolongación de su efecto.
Capítulo 62 anestesia en geriatría434 Capítulo 62 anestesia en geriatríaCapítulo 62 anestesia en geriatría Capítulo 62 anestesia en geriatría
 La pérdida de músculo esquelético conduce a una disminución del consumo de oxígeno má-
ximo y en reposo, a una leve disminución del gasto cardíaco en reposo y a una disminución 
de la producción de calor corporal (predisposición a la hipotermia). A pesar de una menor 
masa muscular, los ancianos no son más sensibles a los relajantes musculares, probable-
mente porque tienen menos receptores en la placa neuromuscular.
 La disminución del agua corporal total comporta un menor volumen de distribución y una 
concentración plasmática de fármacos hidrosolubles mayor de la esperada.
 Los pacientesancianos pueden presentar una respuesta farmacológica mayor de la esperada 
y, por ello, parece que son más sensibles al fármaco.
 12. ¿Por qué estos pacientes tienen tendencia a la hipotermia?
Los pacientes ancianos tiene disminuida la tasa metabólica basal, producen menos calor cor-
poral y tienen reducida la vasoconstricción cutánea refleja para prevenir la pérdida de calor. El 
envejecimiento también está asociado con una disminución de los receptores adrenérgicos β, 
que son parte integrante de la homeostasis de la temperatura.
 13. ¿Cuál es el efecto de la edad en los requerimientos anestésicos?
La concentración alveolar mínima de los anestésicos halogenados disminuye un 4-5% por cada 
década después de los 40 años de edad. La concentración alveolar de un anestésico halogenado 
aumenta más rápidamente debido a la disminución del tiempo de circulación. La dosis eficaz 
media (ED50) de los fármacos intravenosos también disminuye.
 14. ¿Cómo afecta la edad a la farmacocinética y la calidad de la anestesia intra ­
dural?
Los ancianos presentan una disminución del flujo sanguíneo en el espacio subaracnoideo que 
da lugar a una absorción más lenta de las soluciones anestésicas. Además, tienen un menor 
volumen de líquido cefalorraquídeo, cuya densidad tiende a ser mayor que la de los pacientes 
jóvenes. Ello conduce a una concentración final superior para una dosis determinada, y puede al-
terar la difusión del anestésico. Los ancianos pueden presentar grados significativos de lordosis 
lumbar y cifosis dorsal, lo que aumenta la difusión en dirección cefálica y el remansamiento en 
los segmentos dorsales. Con ello, pueden obtenerse niveles superiores de anestesia intradural, 
acompañados por un inicio del efecto más rápido y una duración más prolongada. Los pacientes 
ancianos también presentan una incidencia menor de cefalea pospunción dural, en comparación 
con los pacientes jóvenes.
 15. Revise la dinámica de los cambios en la anestesia epidural con la edad.
Los ancianos precisan una dosis de anestésico local más pequeña para conseguir el mismo 
nivel de bloqueo, en comparación con los jóvenes. Ello puede ser debido al estrechamiento de 
los espacios intervertebrales.
 16. ¿Todos los pacientes ancianos precisan pruebas preoperatorias exhaustivas?
Las pruebas preoperatorias deben ajustarse al nivel de riesgo de la cirugía planificada, la patolo-
gía subyacente y el grado funcional del paciente. Se recomienda realizar un electrocardiograma 
si el paciente ha presentado un episodio reciente de dolor torácico o isquémico equivalente, 
tiene un riesgo medio o elevado de complicaciones cardíacas durante la cirugía, o la intervención 
quirúrgica tiene un riesgo medio o elevado. Las pruebas de laboratorio adecuadas deben deter-
minarse según el historial médico del paciente, los fármacos que está tomando y el alcance de la 
intervención planificada. Este tema se comenta con más detalle en el Capítulo 17.
 17. ¿Existen diferencias en la evolución del paciente cuando se realiza anestesia 
regional en comparación con la general en ancianos?
Los resultados obtenidos en varios estudios han sido dispares, y dependen del criterio de evalua-
ción medido y de la cirugía. En el tratamiento de las fracturas de cadera, se ha visto que la inciden-
cia de trombosis venosa profunda, de embolia pulmonar mortal y la mortalidad al mes disminuyen 
significativamente utilizando la anestesia regional. Por otra parte, otros estudios a gran escala 
realizados sobre cirugía vascular periférica no han logrado detectar de forma consistente una 
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diferencia significativa en los resultados evolutivos entre pacientes ancianos que recibieron anes-
tesia por vía epidural frente a los que recibieron anestesia general. En teoría, existe el beneficio de 
un aumento de la permeabilidad del injerto con anestesia epidural, pero no se ha demostrado 
de forma consistente en los ensayos clínicos.
 18. ¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias más habituales en los pa­
cientes ancianos?
La probabilidad de que se produzcan reacciones farmacológicas adversas se triplica en los an-
cianos con respecto a los pacientes jóvenes. La disfunción cognitiva postoperatoria y el delirio 
son muy frecuentes entre los ancianos.
 19. ¿Qué es la disfunción cognitiva postoperatoria y cuáles son sus factores de 
riesgo?
Es un trastorno en los procesos del pensamiento, incluida la memoria, la comprensión del len-
guaje, la abstracción visuoespacial y la atención. Los factores de riesgo son la edad avanzada, 
el bajo nivel educativo, el consumo de alcohol, los antecedentes de ictus y la enfermedad de 
Alzheimer. La polimedicación y el delirio durante la hospitalización también son predictivos de 
disfunción cognitiva postoperatoria.
La complejidad de las pruebas y la ausencia de una batería de pruebas diagnósticas estanda-
rizadas dificultan nuestra comprensión de este trastorno.
 20. ¿Cuáles son las implicaciones de la disfunción cognitiva postoperatoria en la 
mortalidad del paciente?
La disfunción cognitiva postoperatoria se asocia con un aumento de la mortalidad durante el pri-
mer año tras la cirugía. Un rápido declive de la función cognitiva que persiste (más de 3 meses) 
incrementa aún más la mortalidad en estos pacientes. Esto se atribuye a posibles aspectos de 
salud subyacentes en estos pacientes, a una reducción de la colaboración tras la cirugía y a un 
mayor porcentaje de pacientes con depresión.
 21. ¿Qué pueden hacer los anestesiólogos para limitar la disfunción cognitiva 
postoperatoria en pacientes de riesgo?
No existen muchos estudios con la suficiente potencia que destaquen un plan para el trata-
miento anestésico. Sabemos que la disfunción cognitiva postoperatoria no está asociada con 
ninguna técnica anestésica en particular, y que niveles más profundos de anestesia parecen ser 
protectores. También existen evidencias de que la familiaridad del paciente con la experiencia 
perioperatoria puede ser útil. Otros estudios han sugerido que la implicación de un geriatra en la 
evaluación preoperatoria de los pacientes ancianos podría reducir la incidencia de este trastorno. 
1. Las implicaciones de los cambios asociados con la edad en la anestesia son profundas, y 
afectan prácticamente a todos los aspectos de los cuidados perioperatorios.
2. La función basal de la mayoría de los sistemas orgánicos no se modifica significativamente con 
el envejecimiento, pero se observa una reducción de la reserva funcional y de la capacidad para 
compensar el estrés fisiológico.
3. No todos los pacientes ancianos precisan un estudio preoperatorio exhaustivo; éste debe ajus-
tarse según las enfermedades subyacentes y el grado de invasividad de la cirugía practicada.
4. Por lo general, los requerimientos de anestesia están reducidos en los pacientes geriátricos.
5. Existe un mayor potencial para sufrir una amplia variedad de complicaciones postoperatorias 
en la vejez, y la disfunción cognitiva postoperatoria probablemente es la más habitual.
PUNTOS CLAVE: ANESTESiA EN gEriATríA 
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El tratamiento más adecuado limitaría el uso de fármacos asociados con el delirio en el anciano. 
Estos son, entre otros, los opioides de larga acción, las benzodiazepinas y los fármacos antico-
linérgicos. También sería adecuado reevaluar de forma continuada la lista de medicamentos que 
toma el paciente anciano con el objeto de eliminar los fármacos innecesarios y considerar los 
efectos sinérgicos indeseables.
 22. ¿Es la edad en sí misma un valor predictivo de mortalidad perioperatoria en el 
anciano?
La edad ha demostrado ser un mal valor predictivo de la mortalidad; entre los factores predicti-
vos de riesgo destacan los siguientes:
 Cirugía abdominal o torácica urgente.
 Hipoalbuminemiapreoperatoria (indicativa del estado nutricional global).
 Número y gravedad de las enfermedades coexistentes.
 Disfunción cognitiva postoperatoria.
 Intolerancia al ejercicio y aumento de la fragilidad.
BiBliografía reComendada
1. Bryson GL, Wyand A: Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and 
postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth 53:669–677, 2006.
2. Farag E, Chelune GJ: Is depth of anesthesia, as assessed by the bispectral index, related to postoperative 
cognitive dysfunction and recovery? Anesth Analg 103:633–640, 2006.
3. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al: Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. 
Anesthesiology 108:18–30, 2008.
4. Silverstein JH, et al: Geriatric anesthesiology. ed 2 New York, Springer, 2008.
American Society of Anesthesiologists’ Syllabus on Geriatric Anesthesia
http://www.asahq.org/clinical/geriatrics/syllabus.htm
American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines on Perioperative Cardio-
vascular Evaluation for Noncardiac Surgery
http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm
PágiNAS wEb 
http://www.asahq.org/clinical/geriatrics/syllabus.htm
http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm