SUPLEMENTOS HERBALES

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SuplementoS herbaleS
1. ¿Cómo regula la Federal Food and Drug Administration los medicamentos her­
bales?
En 1994, la Food and Drug Administration (FDA) publicó la Dietary Supplement Health and Edu-
cation Act (DSHEA), que describe la regulación de los productos herbales, llamados suplemen­
tos dietéticos. Bajo esta regulación, los fabricantes de medicamentos alternativos operan bajo
unas directrices menos rígidas que las prescritas a las compañías farmacéuticas. La ausencia de
una regulación rigurosa ha causado una falta de estandarización de dosis y pureza, contamina-
ción con productos farmacéuticos no declarados y metales pesados, ausencia de advertencias
de efectos adversos, y no obligatoriedad de demostrar la seguridad y eficacia. No obstante,
cuando se presenta un suplemento con problemas obvios de toxicidad como son los efectos
estimulantes de la efedra, la FDA interviene para limitar su disponibilidad; la efedra ya no se
comercializa como producto de venta sin receta.
2. ¿Cuál es la incidencia del uso de la medicina herbal en la población de pa­
cientes quirúrgicos? ¿Cuáles son las medicinas herbales habitualmente usa­
das?
En el año 2001, se gastaron más de 4.000 millones de dólares en hierbas y otros remedios bo-
tánicos. El empleo varía ampliamente, pero un cuestionario realizado a pacientes preoperatorios
encontró una incidencia del 40%. A menudo, se toman sin control, y el número de individuos
que toman remedios herbales aumenta anualmente; las mujeres los utilizan con mayor prevalen-
cia que los hombres, y también se ha observado un uso más frecuente por parte de pacientes
con enfermedades neoplásicas o con el virus de la inmunodeficiencia humana. Los suplementos
más usados son: vitaminas (especialmente, vitaminas E y C), ajo (Allium satiuum), aceite de 
pescado, Ginkgo biloba (ginkgo), ginseng, Zingiber officinale (jengibre), Hypericum perfora­
tum (hierba de San Juan), Echinacea angustifolia, valeriana, sulfato 2-amino-2-desoxiglucosa
(glucosamina), 4-sulfato condroitina, camomila, kava y Tanacetum parthenium (matricaria). Los
pacientes orientales que toman brevajes de hierbas chinas a menudo reciben compuestos más
potentes con muchas hierbas diferentes.
3. ¿Cómo pueden afectar adversamente al paciente quirúrgico las medicinas her­
bales utilizadas normalmente?
Aunque estos suplementos se consideran naturales, no carecen de peligrosos efectos colatera-
les. Tienen efectos nerviosos centrales y cardiovasculares (p. ej., la efedra) e interactúan con
los fármacos prescritos. Por ejemplo, la hierba de San Juan induce las enzimas del citocromo
P450, acelerando la descomposición de la ciclosporina, fármacos antirretrovirales, digoxina y
warfarina, resultando en una disminución de los niveles de fármacos hasta concentraciones
subterapéuticas. Se han asociado efectos nefrotóxicos, hepatotóxicos y carcinógenos con pro-
ductos que contienen kava y consuelda. De gran importancia en el período periperatorio son los
efectos en la coagulación. La vitamina E, ajo, aceite de pescado, ginkgo, ginseng, jengibre y la 
matricaria tienen un efecto anticoagulante.
4. ¿Cuáles son los riesgos relacionados con el consumo de efedra?
Los alcaloides de la efedra se han vendido como una manera de recuperar energía y perder peso.
Estos compuestos son poderosos estimulantes cardiovasculares y del sistema nervioso central,
y su uso se ha asociado con hipertensión grave, arritmias, infarto de miocardio, psicosis aguda,
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© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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convulsiones, accidente vascular cerebral y muerte. Puede ser particularmente tóxico cuando se 
combina con cafeína. Cientos de personas han sido hospitalizadas después de su utilización y, 
como se ha mencionado anteriormente, la FDA ha prohibido su dispensación sin receta.
 5. Revise los efectos de la vitamina E.
La vitamina E se consume para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, 
diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer. La vitamina E es un antioxidante que previene la for-
mación de radicales libres, pero a altas dosis puede incrementar el riesgo de hemorragia debido 
a antagonismo de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y de la agregación 
plaquetaria. El uso concomitante de vitamina E y agentes anticoagulantes o antiplaquetarios, in-
cluyendo ácido acetilsalicílico, clopidogrel (Plavix), dalterapina (Fragmin), enoxaparina (Inohep), 
heparina, ticlopidina (Ticlid) y warfarina puede potenciar el riesgo de hemorragia.
 6. ¿Cuáles son los efectos beneficiosos y adversos aportados por el aceite de 
pescado?
Los aceites de pescado se utilizan principalmente en el tratamiento de la hiperlipidemia, hiper-
tensión y estados crónicos de inflamación, como la artritis reumatoide y enfermedades auto-
inmunitarias. Los aceites de pescado contienen dos largas cadenas de ácidos grasos omega 3 
que compiten con el ácido araquidónico en las vías de la ciclooxigenasa y lipoxigenasa, y tienen 
efectos antiinflamatorios, probablemente debidos a la inhibición de la síntesis de leucotrienos. 
Los aceites de pescado disminuyen la viscosidad de la sangre e incrementan la deformación 
de los hematíes. La actividad antitrombótica de los aceites de pescado resulta de la inhibición 
de la prostaciclina, vasodilatación, reducción en el recuento de plaquetas y en su adherencia, y 
prolongación del tiempo de sangrado. El uso concomitante previamente mencionado de acei-
tes de pescado y fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios puede incrementar el riesgo de 
hemorragia.
 7. ¿Cuáles son las propiedades beneficiosas y los efectos adversos del kava y la 
valeriana?
El kava tiene efecto antiepiléptico, ansiolítico y sedante y puede potenciar los fármacos receta-
dos con propiedades similares. Se cree que actúa a través de la estimulación de la vía del ácido 
-aminobutírico (GABA). La valeriana también es sedante, potencia el efecto de los barbitúricos 
y de otros sedantes y probablemente estimula el GABA. Estos medicamentos pueden potenciar 
los efectos de los fármacos anestésicos.
 8. Comente los supuestos efectos beneficiosos y riesgos del ginkgo.
El ginkgo se utiliza para el tratamiento de la demencia y la enfermedad de Alzheimer, así como 
en estados asociados con insuficiencia vascular cerebral, incluida la pérdida de memoria, dolor 
de cabeza, acufenos, vértigo, dificultad para la concentración, trastornos del estado de ánimo 
y auditivos. Los ingredientes activos de las hojas de ginkgo y sus extractos son flavonoides, 
terpenoides y ácidos orgánicos. A pesar de que el mecanismo de acción solamente se conoce 
parcialmente, hay varias teorías acerca de cómo actúa el ginkgo. El ginkgo puede proteger los 
tejidos de la lesión oxidante al prevenir o reducir la peroxidación de los lípidos de membrana y al 
prevenir la lesión oxidativa de los hematíes, y puede proteger las neuronas y el tejido de la retina 
del estrés oxidativo. Los extractos de las hojas de ginkgo inhiben competitivamente el factor 
activador plaquetario, disminuyendo la agregación plaquetaria, la quimiotaxis de los fagocitos, la 
contracción del músculo liso y la producción de radicales libres, y previniendo la desgranulación 
de neutrófilos. Un caso de hematoma subdural espontáneo bilateral se ha relacionado con la 
ingestión crónica de ginkgo. El uso de ginkgo puede potenciar los fármacos anticoagulantes y 
antiplaquetarios.
 9. ¿Cuáles son los supuestos efectos beneficiosos y riesgos del ginseng?
El ginseng es un tónico general para mejorar el bienestar y el vigor, y puede aumentar la resisten-
cia al estrés ambiental. Los constituyentes activos son gingsenósidos, y estos compuestos pue-
den aumentar la presión arterial y actuar como estimulantes del sistema nervioso central. Puede 
aumentar la función suprarrenal y la liberación de cortisol. Los gingsenósidos hanmostrado 
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interferir con la agregación de plaquetas y la coagulación in vitro, pero su efecto no se ha de-
mostrado en los humanos. El ginseng también se asocia con hipoglucemia, interfiere con la 
warfarina y puede aumentar el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa).
 10. Revise los supuestos efectos beneficiosos y riesgos del ajo.
El ajo disminuye la presión arterial y reduce los lípidos plasmáticos. Puede producir la relajación 
del músculo liso y vasodilatación mediante la activación del factor de relajación derivado del 
endotelio. Se ha demostrado que tiene propiedades antitrombóticas ya que aumenta la actividad 
trombolítica secundaria a la activación del plasminógeno y reduce la agregación plaquetaria 
inhibiendo la formación de tromboxano B2. El ajo puede potenciar el efecto de la warfarina, la 
heparina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el ácido acetilsalicílico. Se ha descrito 
un hematoma intradural espontáneo asociado a la ingestión excesiva de ajo. Sin embargo, el ajo 
ingerido en las dosis dietéticas normales no altera la función plaquetaria.
 11. ¿Qué se sabe del jengibre?
El jengibre se utiliza para el tratamiento de la artritis, para una variedad de dolencias gastrointes-
tinales, para el vértigo y la cinetosis y como antiemético. Es eficaz para controlar las náuseas y 
los vómitos en la hiperemesis gravídica. Su componente activo es el gingerol, y su mecanismo 
de acción no está claro, aunque se cree que los gingeroles inhiben la síntesis de prostaglan-
dinas y leucotrienos. Se cree que el jengibre inhibe la tromboxano sintetasa, disminuyendo la 
agregación plaquetaria. Al igual que el ajo, puede potenciar los efectos de los fármacos con 
propiedades anticoagulantes.
 12. Revise las propiedades y los efectos de la matricaria.
La matricaria se utiliza para la fiebre, el dolor de cabeza y la prevención de migrañas. Se han 
identificado por lo menos 39 componentes de la matricaria. No está claro cómo actúa en la pre-
vención de la migraña. Pruebas de laboratorio sugieren que el extracto de matricaria debe inhibir 
la agregación plaquetaria y la liberación de serotonina de las plaquetas y leucocitos. También 
puede inhibir las proteasas séricas y los leucotrienos, y bloquear la síntesis de prostaglandinas 
por inhibición de la fosfolipasa, previniendo la liberación de ácido araquidónico.
 13. Revise los efectos del hipérico.
El hipérico (hierba de San Juan) se utiliza en el tratamiento de la depresión leve o moderada 
por su mecanismo de recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina. Como tal, cuando 
se toma junto con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) recetados por 
un médico, el exceso de serotonina puede tener un efecto no deseado. Al igual que los ISRS, el 
hipérico no debe administrarse a pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxi-
dasa y aminas β-simpaticomiméticas como la pseudoefedrina). Puede alterar el metabolismo de 
los inmunosupresores (p. ej., ciclosporina) y la quimioterapia oncológica al estimular el citocro-
mo P-450 3A4. Puede aumentar el metabolismo de fármacos como la warfarina, los AINE, los 
anestésicos locales, el alfentanilo y el midazolam.
 14. Debido a que estos productos parecen empeorar la coagulación, ¿cómo pue­
den evaluarse clínicamente sus efectos?
La mejor manera de detectar un defecto de coagulación secundario a medicamentos herbales es 
una historia clínica bien documentada. Son especialmente importantes las cuestiones relaciona-
das con la respuesta hemostática durante las cirugías anteriores. También son importantes las 
preguntas en relación con las tendencias hemorrágicas, como facilidad para tener hematomas, 
hemorragia gingival o hemorragia excesiva posterior a extracciones dentarias, etc. Las respues-
tas positivas sugieren la necesidad de pruebas de laboratorio. Las pruebas de coagulación más 
comúnmente utilizadas son el TTPa, que evalúa el sistema intrínseco de la coagulación; el tiempo 
de protrombina (TP), que evalúa la vía extrínseca, el recuento de plaquetas y el tiempo de hemo-
rragia. Sin embargo, el tiempo de hemorragia, la medida más frecuentemente utilizada para la 
función plaquetaria, está sujeto a muchas variables, y no siempre es fiable. Se dispone de prue-
bas más fiables de función plaquetaria, pero son caras, consumen tiempo y no son apropiadas 
para la exploración rutinaria.
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 15. ¿Cuáles son las recomendaciones actuales respecto a interrumpir los medica­
mentos herbales antes de la cirugía?
La mayoría de los pacientes no referirán el uso de medicaciones herbales salvo que sean direc-
tamente interrogados. La utilización de medicación herbal no es necesariamente una contra-
indicación para la cirugía. Pero, debido a que las características farmacodinámicas y farmacoci-
néticas de muchos de estos productos están todavía por definir, es mejor interrumpir el uso de 
estos agentes y otras medicaciones sin receta médica lo antes posible previamente a la cirugía. 
Si se planea realizar una anestesia regional y el paciente toma medicamentos con efectos anti-
plaquetarios, es prudente interrumpir los suplementos herbales por lo menos 1 semana antes de 
la cirugía. No obstante, debe destacarse que la Second American Society of Regional Anesthesia 
Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Antithrombotic Therapy ha afirmado «Al 
parecer, los medicamentos herbales, por sí mismos, no representan un riesgo añadido de hema-
toma intradural en pacientes sometidos a anestesia epidural o intradural».
Por último, puede ser más cómodo para los médicos que a menudo no ven a los pacientes 
hasta poco antes de la cirugía y no tienen oportunidad de realizar las recomendaciones adecua-
das suspender dichos suplementos antes de la intervención, a pesar de que las complicaciones 
graves asociadas al uso de medicamentos herbales siguen siendo excepcionales.
bibliografía reComendada
1. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks 
(the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 
28:172–197, 2003.
2. Kaye AD, Kucera I, Sabar R: Perioperative anesthesia: clinical considerations of alternative medications. Anesthesiol 
Clin North Am 22:125–139, 2004.
3. Lee A, Chui PT, Aun CS, et al: Incidence and risk of adverse perioperative events among surgical patients taking 
traditional Chinese herbal medicines. Anesthesiology 105:454–461, 2006.
4. Scharbert G, Kalb ML, Duris M, et al: Garlic at dietary doses does not impair platelet function. Anesth Analg 
105:1214–1218, 2007.
1. Herbal no significa necesariamente seguro. Existen pocos datos científicos controlados acerca 
de los beneficios y riesgos de los medicamentos de herbolario.
2. Pregunte siempre al paciente acerca de los medicamentos herbales/alternativos que pueda es-
tar tomando. No confíe en que va a dar la información espontáneamente.
3. En situaciones en las que hemorragias excesivas pueden ser especialmente problemáticas, o si 
el paciente toma múltiples suplementos herbales que se sospecha tienen efecto anticoagulante, 
puede ser mejor interrumpir estas medicaciones 2-3 semanas antes de la cirugía.
4. Los trastornos de la coagulación secundarios a medicinas herbales pueden no detectarse me-
diante las pruebas estándar de laboratorio.
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