TÉCNICAS DE AISLAMIENT PULMONAR

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TéCniCAs de AisLAmienTO 
PULmOnAr
1. ¿Cuáles son las indicaciones del aislamiento pulmonar?
Hay cinco áreas para las que puede requerirse el aislamiento pulmonar:
1. Cirugía torácica:
 Cirugía pulmonar: toracoscopia, lobectomía, neumonectomía, trasplante pulmonar
y cirugía de reducción de volúmenes pulmonares.
 Cirugía bronquial: tumores intraluminales, fístula broncopleural.
 Cirugía pleural: pleurectomía, pleurodesis, descorticación.
2. Cirugía de grandes vasos, corazón y pericardio:
 Corazón: a través de un abordaje por toracotomía (en vez de hacerlo por esternoto-
mía).
 Aorta torácica: aneurisma de la aorta descendente.
 Arteria pulmonar: rotura, embolectomía.
 Pericardio: pericardiectomía, ventana pericárdica.
3. Cirugía esofágica.
4. Intervenciones quirúrgicas no torácicas: fusión anterior de las vértebras torácicas.
5. Técnicas no quirúrgicas: lavado pulmonar, ventilación pulmonar diferencial, aislamiento
de una hemoptisis, infecciones pulmonares.
2. ¿Cómo se puede obtener el aislamiento pulmonar mientras se mantiene la ven­
tilación unipulmonar?
Hay dos técnicas básicas:
1. Tubo endotraqueal de doble luz (TDL), en la que se puede utilizar un tubo bifurcado con
una luz endotraqueal y una luz endobronquial para aislar, ventilar selectivamente o colapsar
el pulmón derecho o izquierdo, independientemente, según el abordaje quirúrgico. Es la
técnica más usada
2. Bloqueo de un bronquio para permitir el colapso pulmonar distalmente al bloqueador
bronquial que produce la oclusión.
3. ¿Cómo se elige el calibre apropiado del tubo endotraqueal de doble luz?
Se dispone de TDL izquierdos y derechos para adaptarse a las diferencias anatómicas entre los
bronquios principales derecho e izquierdo. La mayoría de las veces se utilizan tubos izquierdos.
El calibre óptimo del tubo para un paciente en concreto es el mayor tubo que pueda pasar de
manera no traumática a través de la glotis, avanzar distalmente en el interior de la tráquea y
encajar en el bronquio con una fuga aérea detectable pequeña cuando el manguito esté deshin-
chado. La utilización del mayor tubo posible se asocia con menor resistencia de las vías aéreas,
y garantiza que se consiga el sellado bronquial con volúmenes pequeños del manguito. Un
TDL demasiado pequeño precisará un gran volumen del manguito endobronquial, que puede
producir herniación del manguito a través de la carina. Muchos anestesiólogos seleccionan TDL
de calibres 41 y 39 para hombres altos y bajos, respectivamente, y 39 y 35-37 para mujeres altas
y bajas, respectivamente. Hay una variación considerable en los diámetros de los bronquios
principales izquierdos, y el sexo y la altura tienen escasa capacidad predictiva. Otras alternativas
para predecir el tamaño del TDL óptimo consisten en medir los diámetros de la tráquea y del
bronquio principal derecho o izquierdo del paciente en los estudios radiológicos preoperatorios,
como las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) (Tabla 71-1).
CAPÍTULO 71
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr494 CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnArCAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr
 4. ¿En qué se diferencia el bronquio principal derecho del izquierdo, y cómo afec­
ta al diseño de los tubos endotraqueales de doble luz derechos?
La tráquea del adulto mide 11-13 cm de longitud, comienza al nivel del cartílago cricoides (C6) 
y se bifurca detrás de la articulación esternomanubrial (T5). Las principales diferencias entre los 
bronquios principales derecho e izquierdo son las siguientes:
 El bronquio derecho, que es más ancho, diverge de la tráquea con un ángulo de 25°, mien-
tras que el bronquio izquierdo diverge con un ángulo de 45°.
 El bronquio derecho tiene ramas lobares superior, media e inferior, mientras que el bron-
quio izquierdo se divide sólo en las ramas lobares superior e inferior.
 El orificio del bronquio lobar superior derecho se sitúa a 15 mm de la carina en mujeres, y 
a 20 mm en hombres, mientras que el del lóbulo superior izquierdo se sitúa a 50 mm de la 
carina.
Por lo tanto, los TDL derechos deben tener una hendidura en el manguito bronquial para ventilar 
el lóbulo superior derecho. Es más difícil colocar correctamente un TDL derecho, debido a las 
variaciones anatómicas interindividuales en la distancia entre el orificio del lóbulo superior dere-
cho y la carina, que con frecuencia da lugar a dificultades para ventilar el lóbulo superior derecho 
(Figura 71-1).
Figura 71-1. A, Tubo endotraqueal de doble luz 
colocado correctamente en el bronquio principal 
izquierdo. B, Tubo endotraqueal de doble luz colocado 
correctamente en el bronquio principal derecho, pero 
obsérvese la posición del manguito bronquial respecto 
al endotraqueal y la salida del bronquio del lóbulo 
superior derecho.
TA B L A 7 1 - 1 . m e d i d A s d e C O n v e r s i ó n d e L A A n C h U r A T r A q U e A L d e A C U e r d O 
C O n L A r A d i O g r A f Í A d e T ó r A x y L A s m e d i C i O n e s d e L d i á m e T r O 
B r O n q U i A L * 
Anchura traqueal medida (mm) en las 
clavículas en la radiografía de tórax
Diámetro bronquial 
medido (mm)
 
TDL izquierdo (calibre)
≥18 ≥12 41
≥16 12 39
≥15 11 37
≥14 10 35
≥12,5 <10 32
≥11 NE 28
Datos de Brodsky JB, Macario A, Mark JBD: Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method 
for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 82:861–864, 1996; y Hannallah M, et al: Evaluation of an 
approach to choosing a left double-lumen tube based on chest computed tomography scan measurement of 
left mainstem bronchial diameter. J Cardiothorac Vasc Anesth 11:168–171, 1997.
NE, no evaluado; TDL, tubo endotraqueal de doble luz.
*Mediciones del diámetro bronquial basadas en la tomografía computarizada del tórax y el calibre predecible 
del tubo endotraqueal de doble luz izquierdo.
CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnArCAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr 495
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 5. Describa la introducción y la comprobación de los tubos endotraqueales de do­
ble luz.
Utilizando laringoscopia, el TDL se introduce con la curvatura distal cóncava en posición an-
terior y se gira 90° hacia el lado del bronquio que se va a intubar, después de que la punta 
haya atravesado la laringe. Después, hay dos opciones para comprobar el tubo: auscultación o 
broncoscopia flexible de fibra óptica (FBO). Con el método de auscultación, el TDL se introduce 
sin visión directa hasta que se nota resistencia cuando la luz endobronquial entra en el bronquio. 
Entonces, se pueden inflar los manguitos endobronquial y traqueal, y se pinzan por turnos sus 
luces mientras se ausculta el tórax. Sin embargo, la auscultación sola a menudo es poco fiable 
para una colocación adecuada del TDL.
Ovassapian (1996) describió un método fiable y reproducible para colocar los TDL al primer 
intento. Esta técnica precisa hacer avanzar el tubo sólo en la luz traqueal. Entonces, se introduce 
el FBO en la luz endobronquial y se hace avanzar hasta que se identifica la carina y los bronquios 
principales. A continuación se hace avanzar el FBO hacia el interior del bronquio deseado y, utili-
zando el FBO como fiador, se desliza el TDL sobre el FBO hasta que se pueda ver la luz bronquial 
inmediatamente más allá de la punta del FBO. Cuando se coloca un TDL derecho, hay que asegurarse 
de que el manguito endobronquial no bloquea el orificio lobar superior derecho. Finalmente, se 
hace pasar el FBO a través de la luz traqueal del TDL para verificar la posición carinal o subcarinal 
del manguito bronquial y garantizar la permeabilidad del bronquio principal contralateral.
 6. ¿Qué complicaciones pueden producir los tubos endotraqueales de doble luz?
 Malposición:la mayoría de las veces se produce cuando se gira al paciente desde la posición 
de decúbito supino a la de decúbito lateral. Por lo general, hay movimiento cefálico del TDL de 
1 cm. Se puede evitar la malposición manteniendo la cabeza del paciente en una posición neutra, 
con mantas dobladas para evitar la flexión y la extensión. Después de la recolocación se debe 
utilizar el FBO para confirmar que el TDL sigue estando en posición correcta.
 Traumatismo de las vías aéreas: la insuflación del manguito bronquial más allá de su volumen 
de reposo puede producir presiones elevadas del manguito y rotura bronquial. El volumen del 
manguito depende del calibre del TDL. En un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, la 
disfonía y las lesiones postoperatorias de las cuerdas vocales fueron significativamente más 
frecuentes en pacientes intubados con TDL, en comparación con aquellos en los que se usó 
un bloqueador endobronquial para obtener el aislamiento pulmonar. No hubo diferencias en 
la incidencia de lesiones bronquiales entre ambos grupos.
 Otras complicaciones incluyen: grapado de la luz endobronquial en el bronquio durante la 
neumonectomía (lo que apoya el uso de un TDL derecho en la neumonectomía izquierda) y 
colapso del lóbulo superior derecho cuando se utiliza un TDL derecho.
 7. Describa tres métodos de bloqueo bronquial.
1. Tubo Univent, conocido también como bloqueador con control de giro (Vitaid Airway Mana-
gement).
2. Bloqueador endobronquial con guía metálica, conocido también como bloqueador de Arndt 
(Cook Medical).
3. Catéter de embolectomía de Fogarty (Baxter Healthcare).
 8. Describa el tubo Univent.
Un tubo Univent es un tubo de una luz con un canal incorporado para el bloqueador bronquial, 
que se puede utilizar para bloquear el bronquio izquierdo o derecho. El diámetro interno del 
tubo Univent varía entre 3,5 y 9,0 mm, pero el canal interno del bloqueador bronquial hace que 
el diámetro externo sea mayor que el de un tubo endotraqueal estándar con el mismo tamaño 
interno. El catéter del bloqueador bronquial posee una luz interna pequeña que se puede utilizar 
como canal de aspiración.
 9. ¿Cuáles son las ventajas de utilizar un tubo Univent?
Puesto que la forma del tubo Univent es similar a la de un tubo endotraqueal estándar, es útil 
en pacientes que tienen vías aéreas difíciles por laringoscopia directa. Se puede utilizar durante 
la intubación con FBO con el paciente despierto. Otras características del tubo Univent son 
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su eficiencia como un bloqueador lobar selectivo y la posibilidad de utilizarlo como un tubo 
endotraqueal normal, sin necesidad de intercambiar el tubo si se contempla la necesidad de 
ventilación mecánica postoperatoria.
 10. ¿Cuáles son las ventajas del tubo endotraqueal de doble luz?
Los TDL son el mejor dispositivo para obtener una separación pulmonar absoluta (p. ej., lavado 
broncopulmonar o presencia de contaminación del otro pulmón con hemorragia masiva o pus 
en las que se requiere una amplia luz de aspiración). Aunque los TDL pueden colocarse con una 
rapidez algo mayor que los bloqueadores bronquiales (tiempos medianos del TDL: 6,1 min; del 
Univent, 6,7 min, y del bloqueador de Arndt: 8,6 min), no hay diferencias entre ambos en la tasa 
de eficacia del posicionamiento preciso por parte de un anestesiólogo con experiencia limitada 
en la anestesia torácica. El factor más crítico en la colocación satisfactoria de cualquier disposi-
tivo de aislamiento pulmonar son los conocimientos de la anatomía bronquial endoscópica.
 11. Describa la colocación y la comprobación de un tubo Univent.
Antes de su uso, el bloqueador bronquial se lubrica para facilitar su paso por el interior del canal late-
ral. Después de haber verificado el manguito bronquial, se retrae el bloqueador y se sigue la técnica 
de colocación del tubo endotraqueal estándar. Una vez que el tubo está en la tráquea, se hace avanzar 
el bloqueador bronquial hacia el bronquio principal correspondiente bajo visión directa con el FBO, 
que se ha introducido hasta más allá de la punta de la luz principal del tubo Univent. La posición 
óptima del bloqueador bronquial cuando está inflado completamente (6-8 ml de aire) en el bronquio 
principal izquierdo se reconoce cuando el manguito bronquial inflado se ve con el FBO a 5 mm en el 
interior del bronquio principal izquierdo, sin ninguna fuga aérea detectable. Para los bloqueadores 
bronquiales derechos, la posición óptima se confirma cuando el manguito se ve por encima del 
origen del bronquio superior derecho sin que se detecten fugas cuando el manguito está inflado. 
(Véanse, en la página web de Vitaid, vídeos que demuestran la colocación del tubo Univent.)
 12. ¿Qué complicaciones se pueden producir con el tubo Univent?
Hay dos complicaciones graves por el uso inadecuado del tubo Univent:
1. Inclusión del bloqueador bronquial en la línea de grapado durante la lobectomía superior 
derecha.
2. Obstrucción de la luz traqueal después de inflar, por error, el bloqueador bronquial en la luz 
traqueal.
 13. Describa el bloqueador endobronquial con guía metálica.
El bloqueador endobronquial con guía metálica (wire-guided endobronchial blocker, WEB) de 
adultos es un catéter de calibre 9 que está disponible en longitudes de 65 y 78 cm. Tiene una 
luz interna pequeña, de 1,4 mm de diámetro, que contiene un cable flexible que pasa a través 
del extremo proximal del catéter, por donde sale como un bucle de alambre flexible. El bucle de 
alambre permite acoplar el FBO y el catéter cuando son guiados hacia su posición. El bloqueador 
WEB se suministra con un adaptador de vías aéreas de tres vías para múltiples conexiones, me-
diante el cual se puede conectar a un tubo endotraqueal estándar el bloqueador WEB, el FBO y el 
circuito respiratorio de anestesia. El tubo endotraqueal más pequeño que se puede ajustar tanto al 
bloqueador WEB como al FBO es el 7,0. Después de colocar el bloqueador WEB, se extrae el cable 
guía para convertir el canal de 1,4 mm en una conexión de aspiración. Sin embargo, una vez que 
se ha extraído el cable no se puede volver a insertar a través del canal para permitir la recolocación 
del catéter. Hay un bloqueador WEB pediátrico, que es un catéter 5 que está disponible en longitu-
des de 50 y 65 cm y que tiene un diámetro de 2,5 mm. Cuando se utiliza con un FBO de 2,5 mm, 
el bloqueador WEB pediátrico se puede introducir a través de un tubo endotraqueal 5,0. (Véase la 
página web de Cook para enlaces a vídeos y conferencias sobre el bloqueador WEB.)
 14. ¿Cuáles son las ventajas del bloqueador endobronquial con guía metálica?
Al igual que el tubo Univent, el bloqueador WEB puede utilizarse para el bloqueo lobar selectivo. 
Es particularmente útil en pacientes gravemente enfermos que ya están intubados y ventilados, 
y que precisan ventilación unipulmonar. También es útil en pacientes con vías aéreas difíciles, en 
los que se puede realizar intubación con FBO cuando están despiertos, con un tubo endotraqueal 
estándar, seguida de la colocación del bloqueador WEB. Una última ventaja es que el bloqueador 
WEB se puede utilizar en pacientes intubados por vía nasal.
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 15. ¿Cómo se puede utilizar el catéter de embolectomía de Fogarty como bloquea­
dor bronquial?
El catéter de Fogarty que se utiliza con mayor frecuencia en adultos es el de calibre 8. El catéter 
se suministra con un fiador de alambre que puede curvarse en su extremo distal para facilitar el 
guiado hacia el bronquio que se quiere ocluir. El catéter de Fogarty se introduce a través del tuboendotraqueal estándar y se guía hacia su posición utilizando el FBO. Una ventaja de los catéteres 
de Fogarty es que se pueden introducir a través de tubos endotraqueales estándar de una sola 
luz, incluyendo los tamaños pediátricos. Una desventaja es que no tienen el centro hueco, por lo 
que no es posible la aspiración y la insuflación de oxígeno, y el colapso pulmonar tarda más en 
producirse porque ha de realizarse por un proceso de atelectasia por absorción.
 16. ¿Qué tubos o bloqueadores bronquiales seleccionaría para la ventilación uni­
pulmonar en niños y adultos?
Véase la Tabla 71-2.
1. Siempre hay que evaluar de nuevo la posición de cualquier dispositivo de aislamiento pulmonar 
tras reposicionar al paciente.
2. Un aumento agudo de la presión ventilatoria y una reducción de la saturación de O2 indican una 
posición incorrecta del tubo.
3. Los métodos para mejorar la oxigenación durante la ventilación unipulmonar consisten en 
aumentar la fracción inspiratoria de oxígeno en el gas inspirado (FiO2), añadir presión positiva 
teleespiratoria (PEEP) al pulmón dependiente, añadir presión positiva continua de las vías aé-
reas (CPAP) al pulmón no dependiente, ajustar el volumen corriente y el pinzamiento del riego 
sanguíneo del pulmón no ventilado.
4. Para reducir la presión de las vías respiratorias utilice siempre el TDL de mayor calibre disponible.
PUNTOS CLAVE: AISLAmIENTO PULmONAr 
TA B L A 7 1 - 2 . T U B O s PA r A v e n T i L A C i ó n P U L m O n A r e n n i ñ O s y A d U LT O s
Edad (años) TET (DI en mm) WEB (Fr) Tubo Univent TDL (calibre)
0,5-1 3,5-4,0
1-2 4,0-4,5
2-4 4,5-5,0 5
4-6 5,0-5,5 5
6-8 5,5-6 5 3,5
8-10 6,0 con manguito 5 3,5 26
10-12 6,5 con manguito 5 4,5 26-28
12-14 6,5-7,0 con manguito 5 4,5 32
14-16 7,0 con manguito 5 6,0 35
16-18 7,0-8,0 con manguito 5 o 9 7,0 35
Mujer adulta 7,0-8,0 con manguito 9 7,0 u 8,0 35 o 37
Varón adulto 8,0-9,0 con manguito 9 8,0 o 9,0 39 o 41
DI, diámetro interno; TDL, tubo endotraqueal de doble luz; TET, tubo endotraqueal; WEB, bloqueador 
endobronquial con guía metálica.
CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr498 CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnArCAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr CAPÍTULO 71 TéCniCAs de AisLAmienTO PULmOnAr
 17. ¿Cuáles son los parámetros de referencia del ventilador para la ventilación uni­
pulmonar?
La mayor parte de los anestesiólogos utiliza aproximadamente el mismo volumen corriente para la 
ventilación unipulmonar que para la ventilación de ambos pulmones: en general, unos 10 ml/kg. 
Los volúmenes corrientes mayores aumentan la presión en las vías aéreas y la resistencia vas-
cular, lo cual puede provocar más flujo en el pulmón no ventilado y más cortocircuito. Los 
volúmenes corrientes menores pueden permitir más atelectasia en el pulmón ventilado. La FiO2 
suele ser de 0,8-1,0, lo que da el máximo margen de seguridad contra la hipoxia. La frecuencia 
respiratoria se ajusta para mantener una PaCO2 normal.
 18. ¿Qué anestésico halogenado utilizaría para la ventilación unipulmonar?
Los estudios comparativos efectuados sobre desflurano y sevoflurano con isoflurano durante la 
ventilación unipulmonar han demostrado que la elección del anestésico halogenado no influye 
significativamente en la oxigenación arterial.
 19. ¿Qué cambios pulmonares se producen con la ventilación unipulmonar?
La mayor parte de los procedimientos de cirugía torácica se realizan en posición de decúbito la-
teral. Cuando se interrumpe la ventilación del pulmón no dependiente (quirúrgico) se produce un 
cortocircuito de derecha a izquierda, porque sigue presente un flujo sanguíneo en el pulmón no 
ventilado. Sin embargo, varios factores reducen el flujo sanguíneo del pulmón no dependiente y, 
por tanto, reducen este cortocircuito:
 La gravedad favorece el flujo sanguíneo hacia el pulmón dependiente ventilado.
 La compresión quirúrgica y la retracción reducen el flujo del pulmón no dependiente. El 
cirujano también puede efectuar una ligadura del riego sanguíneo del pulmón no depen-
diente.
 La vasoconstricción pulmonar hipóxica: la hipoxia es un potente estímulo para la vaso-
constricción pulmonar (al contrario de su efecto sistémico). Los factores que inhiben la 
vasoconstriccion pulmonar hipóxica agravarán el cortocircuito de derecha a izquierda, e 
incluyen la hipocapnia y los nitrovasodilatadores.
 20. ¿Cómo trataría la hipoxia durante la ventilación unipulmonar?
Durante la ventilación unipulmonar, los cambios de la PaO2 suelen ser mayores que los de la 
PaCO2 debido a la mayor capacidad de difusión del CO2. Cuando el paciente comienza a desatu-
rar en la ventilación unipulmonar, debe ponerse en marcha una secuencia de acciones:
 Aumentar la FiO2 a 1,0.
 Optimizar el volumen corriente y la presión inspiratoria máxima.
 Utilizar el FBO para comprobar la posición del tubo/bloqueador.
 Añadir unos 5 cmH2O de CPAP en el pulmón no dependiente. Esto aporta O2 a los alvéolos 
que están perfundidos en este pulmón, reduciendo con ello el cortocircuito.
 Se considera la adición de 5 cmH2O de PEEP al pulmón dependiente. Esto ayudará a re-
clutar cualquier región de este pulmón con atelectasia. Sin embargo, se requiere precau-
ción, porque la PEEP puede producir efectos negativos por el aumento de la resistencia 
vascular en el pulmón dependiente, lo que aumenta el flujo de sangre hacia el pulmón no 
dependiente, y con ello el cortocircuito.
 Si persiste la hipoxia grave, se informará al cirujano, que puede efectuar una ligadura o 
pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmón no dependiente, eliminando el cortocircuito. 
Por otra parte, se considerará la reanudación de la ventilación bipulmonar.
Cook Medical
http://www.cookmedical.com
VITAID Ltd.
http://www.vitaid.com
PágINAS WEB 
http://www.cookmedical.com/
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BiBLiOgrAfÍA reCOmendAdA
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