TRASPLANTE DE CORAZÓN

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TrasplanTe de corazón
1. ¿Cuáles son los diagnósticos habituales que indican un trasplante de corazón
en adultos?
Aunque, históricamente, la indicación del trasplante se había repartido por igual entre las car-
diopatías isquémicas y las miocardiopatías no isquémicas, en la actualidad, como indicación,
predomina la miocardiopatía no isquémica. Las indicaciones restantes para un trasplante de
corazón son las valvulopatías (2%), el retrasplante (3%), las cardiopatías congénitas del adulto
(3%) y diversos procesos (3%).
2. ¿Cuál es el tratamiento puente de pacientes con insuficiencia cardíaca durante
el período de espera del trasplante?
En el momento del trasplante, el 41% de los receptores adultos estaba recibiendo tratamiento de
soporte inotrópico intravenoso (i.v.) y el 29%, algún tipo de dispositivo de asistencia mecánica.
Estas cifras representan un aumento significativo en comparación con el período de 1999 a 2001
(34 y 19%, respectivamente). Al mismo tiempo, en la actualidad, un número sustancialmetne más
bajo de receptores adultos son ingresados en el hospital inmediatamente antes del trasplante (47%
comparado con el 72% en el período de 1999 a 2001). Esto es el reflejo de la estrategia actual de
tratamiento ambulatorio con inotrópicos y dispositivos de asistencia ventricular izquierda.
3. ¿Cuáles son los criterios de selección de los receptores de un trasplante?
Se indica trasplante en los pacientes con cardiopatías que no responden a un tratamiento médico
máximo con las siguientes características:
 Insuficiencia cardíaca grave (grado D) con una esperanza de vida inferior a un año.
 Cardiopatía isquémica con angina resistente al tratamiento no subsidiaria de revasculariza-
ción intervencionista o quirúrgica.
 Taquiarritmia ventricular resistente al tratamiento.
 Miocardiopatía hipertrófica.
 Cardiopatías congénitas acompañadas de hipertensión pulmonar irreversible.
 Tratamiento de un tumor cardíaco.
4. ¿Cuáles son los criterios de prioridad para la selección de los receptores?
Para garantizar la distribución equitativa de corazones de donante, la United Network for Organ
Sharing (UNOS) ha creado un sistema de distribución de órganos.* Aunque muchos pacientes 
reúnen los requisitos para un trasplante cardíaco, la asignación real de corazones de donante
se basa en la prioridad de dicha organización, la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO, la
correspondencia en la complexión corporal y la distancia del centro donde se realiza la donación.
Esta norma se tradujo en una importante disminución de la mortalidad de los pacientes incluidos
en lista de espera. Los criterios de prioridad de la UNOS reflejan la urgencia del trasplante en
función de la gravedad y las modalidades de tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
Nivel 1A: Paciente hospitalizado con al menos uno de los criterios siguientes.
 Asistencia circulatoria mecánica por descompensación aguda.
 Asistencia circulatoria mecánica durante más de 30 días con complicaciones sustanciales 
relacionadas con el dispositivo.
CAPÍTULO 68
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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*N. del R. En España, la Organización Nacional de Trasplantes cumple esta función.
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 Ventilación mecánica.
 Infusión continua de un fármaco inotrópico en dosis altas o de múltiples fármacos ino-
trópicos i.v.
 Esperanza de vida sin trasplante inferior a 7 días.
Nivel 1B: Asistencia circulatoria mecánica durante más de 30 días.
 Infusión continua de fármacos inotrópicos i.v.
Nivel 2: Candidato que no cumple los criterios de nivel 1A o 1B.
Nivel 4: Candidato que temporalmente se considera inapropiado para recibir un trasplante de 
órgano torácico.
En primer lugar, los órganos torácicos tienen que asignarse localmente y, acto seguido, dentro 
de una de las cinco zonas en la secuencia descrita por las normas de asignación de la UNOS.
 5. ¿Cuál es la importancia de medir el VO2 máximo?
En general, el valor de VO2 máximo (captación máxima de O2 en ml/kg/min) parece proporcionar 
la evaluación más objetiva de la capacidad funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca. La 
capacidad de ejercicio máxima se define como la capacidad máxima del sistema cardiovascular 
para aportar O2 al músculo esquelético en ejercicio y para que el músculo en ejercicio extraiga el 
O2 de la sangre. Como consecuencia, la tolerancia al ejercicio se determina mediante tres facto-
res: intercambio pulmonar de gases, función cardíaca y metabolismo del músculo esquelético. 
La capacidad de ejercicio se puede cuantificar desde un punto de vista clínico por la medición de la 
captación de O2 (VO2), la producción de CO2 (VCO2) y la ventilación minuto. En último término, 
el VO2 alcanza una meseta a pesar de una carga de trabajo creciente. En este punto, el VO2 se 
correlaciona potentemente de forma lineal con el gasto cardíaco (GC) y con el flujo sanguíneo 
del músculo esquelético. La relación entre el GC y el consumo de O2 también forma la base del 
teorema de Fick para medir el gasto cardíaco:
GC = captación de O2 ÷ diferencia arteriovenosa de O2
 6. ¿Cuál es el papel del VO2 máximo en la toma de decisión de efectuar un tras­
plante de corazón?
Es probable que los pacientes con una profunda disminución de la capacidad de ejercicio, de 
≤10 ml/kg/min, experimenten la mejoría más pronunciada de supervivencia con el trasplante; 
por lo tanto, estos pacientes pueden ocupar los primeros lugares en la lista de prioridades. 
Con un tratamiento farmacológico y con dispositivos óptimos, la tasa de supervivencia al año 
es cada vez mayor en los grupos con una capacidad de ejercicio reducida. Sin embargo, las 
observaciones sugieren que un VO2 máximo persistente de 10-12 ml/kg/min puede convertirse 
en un criterio para trasplante.
 7. ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la selección de recepto ­
res?
Son contraindicaciones absolutas del trasplante la presencia de un tumor maligno; una infección 
activa; serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana; hepatopatía, nefropatía o 
enfermedad pulmonar grave e irreversible, y alcoholismo o drogodependencia por vía i.v. Tam-
bién se excluyen del trasplante de corazón los pacientes con una resistencia vascular pulmonar 
elevada irreversible (>6 unidades Wood/m2) y un gradiente transpulmonar elevado (presión 
media de la arteria pulmonar – presión de enclavamiento capilar pulmonar) >15 mmHg.
 8. ¿Cuáles son los criterios para la selección del donante?
La aceptación de un donante de órgano potencial requiere la confirmación de muerte cere-
bral y de la viabilidad del órgano. Se recomiendan la evaluación ecocardiográfica de la función 
cardíaca y la angiografía coronaria para donantes de sexo masculino de más de 45 años de edad 
y donantes de sexo femenino de más de 50 años de edad. Aunque antes de la cirugía se efectúa 
un cribado de los receptores de trasplante cardíaco para el porcentaje de anticuerpos reactivos, 
sólo se determina la compatibilidad de donantes y receptores para el grupo sanguíneo ABO y 
para la proporción entre pesos corporales, a menos que el porcentaje de anticuerpos reactivos 
sea superior a 20%.
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 9. ¿Cómo se aborda la anestesia para la extracción de órganos?
Se presta una atención cuidadosa a la monitorización de la volemia y de las presiones arterial 
sistémica y venosa central. Para la viabilidad del órgano es óptima una concentración de O2 ins-
pirado (FiO2) de 1, a menos que tengan que extraerse los pulmones. Para reducir la posibilidad 
de toxicidad por O2 en caso de extracción del pulmón del donante, debe utilizarse la menor FiO2 
posible que mantenga una PaO2 >100 mmHg. Aunquelos reflejos medulares intactos todavía 
pueden provocar hipertensión, taquicardia y movimiento muscular, estos signos no indican fun-
ción cerebral o percepción del dolor. Para prevenir el movimiento muscular mediado por reflejos 
medulares como respuesta a los estímulos lesivos, en general se usan relajantes musculares no 
despolarizantes.
 10. ¿Cómo se extrae el corazón y se preserva para el trasplante?
El corazón de donante se extrae a través de una esternotomía media. Tras la disección inicial, se 
hepariniza al paciente. Si está programado de este modo, antes del corazón se extraen los órganos 
sensibles a la perfusión (riñones e hígado) a través de una laparotomía. Tras la extracción, el cora-
zón de donante se introduce en una bolsa de plástico que contiene suero fisiológico enfriado con 
hielo y se transporta a un recipiente refrigerador lleno de hielo. La función miocárdica óptima tras 
el trasplante se obtiene cuando el tiempo de isquemia del corazón de donante es inferior a 4 h.
 11. Con el objetivo de optimizar los tiempos quirúrgicos, se revisará el estado físi­
co del paciente que espera el trasplante de corazón.
 Los pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con fármacos por vía oral, incluidos los 
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), bloqueantes adrenérgicos β, 
diuréticos, vasodilatadores, digoxina y warfarina, suelen tener una prioridad baja en la lista de 
espera de un trasplante de corazón.
 Los pacientes pueden recibir inotropos i.v. con o sin vasodilatadores. Los usados con más 
frecuencia son la dobutamina y/o la milrinona con o sin nitroprusiato. Ninguno de estos 
fármacos puede administrarse de forma crónica porque disminuyen la supervivencia a largo 
plazo. Debe tomarse la decisión de usar dispositivos de asistencia mecánica o esperar un 
nuevo corazón durante un tiempo limitado.
 Los pacientes pueden ser tratados con un dispositivo de asistencia mecánica. Los disposi-
tivos de bomba con balón intraaórtico o de asistencia ventricular pueden ser un tratamiento 
de apoyo de la función ventricular izquierda (VI) o derecha (VD), o ambas. Estos pacientes 
ocupan un lugar prioritario en la lista de espera para el trasplante de corazón.
 Los pacientes en los que ha fracasado un trasplante de corazón y están en lista de espera para 
un nuevo trasplante.
 12. ¿Cuáles son las características hemodinámicas del corazón de los recepto ­
res?
Los receptores de un trasplante de corazón suelen presentar ventrículos hipocinéticos, dilatados 
y no distendibles, sensibles a las alteraciones de la precarga, la poscarga y la contractilidad 
miocárdicas.
 13. Describa un método de inducción anestésica apropiado para pacientes con in­
suficiencia cardíaca.
Los objetivos hemodinámicos de la inducción anestésica son el mantenimiento de la frecuencia 
cardíaca (FC) y de la contractilidad, evitando los cambios agudos de la precarga y de la poscarga. 
Con frecuencia, durante la inducción anestésica y durante todo el período previo a la circulación 
extracorpórea (CEC) es necesario un tratamiento de asistencia inotrópica. Como norma, los 
inductores anestésicos producen efectos inotrópicos negativos sobre el corazón. En situacio-
nes clínicas en las que se activa el sistema nervioso simpático para mantener la estabilidad 
hemodinámica del paciente, incluso el etomidato y la ketamina pueden favorecer un colapso 
cardiopulmonar.
En todos estos casos es aconsejable una inducción anestésica de secuencia rápida. Es preci-
so considerar a estos pacientes con estómago lleno y con riesgo de broncoaspiración, debido 
a que son avisados con poco tiempo para la cirugía. Además, la ventilación con mascarilla 
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puede ser relativamente ineficaz y el nivel cada vez mayor de CO2 aumenta la presión de la arteria 
pulmonar, lo que en ciertos casos disminuye el GC.
En estos pacientes se puede administrar etomidato en combinación con fentanilo o sufen-
tanilo con dosis bajas de midazolam, ketamina o escopolamina para garantizar la amnesia. La 
succinilcolina es apropiada para la inducción debido a la posibilidad de un estómago lleno. En 
estos pacientes es necesario tener prevista la administración oportuna de agentes vasoactivos 
debido a su inicio de acción prolongado. Es preciso disponer de adrenalina, fenilefrina, atropina 
o glicopirrolato para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca al nivel apropiado de 
la perfusión de órganos.
 14. ¿Cómo se mantiene la anestesia para el trasplante de corazón?
Los pacientes con un estado hemodinámico relativamente estable o tratados con dispositivos de 
asistencia mecánica toleran los opioides en dosis altas o una combinación de gases anestésicos 
y opioides. Los pacientes con un bajo GC no toleran bien los gases anestésicos. En esta situa-
ción, la elección puede ser un ajuste cuidadoso de la dosis de opioides. Pueden usarse sin riesgo 
los relajantes musculares cardioestables, incluidos el vecuronio, el rocuronio o el cis-atracurio. 
Debido a sus ligeras propiedades vagolíticas y simpaticomiméticas, el pancuronio se usa en 
general para contrarrestar la bradicardia inducida por dosis altas de opioides.
 15. ¿Qué monitores deben usarse para el trasplante de corazón?
La monitorización no invasiva debe incluir un electrocardiograma estándar de cinco derivacio-
nes, la determinación no invasiva de la presión arterial, la pulsioximetría, la capnografía y la 
temperatura nasofaríngea y vesical. La monitorización invasiva debe incluir las presiones arterial 
sistémica, venosa central y de la arteria pulmonar. En el período pos-CEC es útil insertar un 
catéter en la arteria pulmonar, lo que permite la medición del GC y las presiones de llenado 
ventricular, así como el cálculo de las resistencias vasculares sistémica y pulmonar. Estos ín-
dices son de particular utilidad para valorar y tratar la hipertensión pulmonar y la disfunción 
del ventrículo derecho pos-CEC. La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria es un 
importante instrumento en la evaluación de la presencia de aire en el corazón trasplantado y en 
la monitorización de la función del VI y del VD.
 16. ¿Cuáles son las preparaciones específicas para la circulación extracorpórea?
Muchos receptores de un trasplante cardíaco se habrán sometido a cirugía cardíaca previa y du-
rante la esternotomía repetida corren mayor riesgo de un traumatismo accidental de los grandes 
vasos, el miocardio o los injertos preexistentes de una intervención de derivación coronaria.
En los pacientes sometidos a una esternotomía repetida deben colocarse placas externas de 
desfibrilación, y en el quirófano, antes de la inducción anestésica, debe disponerse de concen-
trado de hematíes irradiados, con compatibilidad de grupo sanguíneo.
La posibilidad de un tiempo de disección quirúrgica prolongado en pacientes sometidos a 
esternotomía repetida con frecuencia requiere que la anestesia se induzca más precozmente de 
lo habitual para coordinar la llegada del corazón de donante.
Puede requerirse la canulación femoral o axilar para la CEC debido a la posibilidad de una 
mayor hemorragia y traumatismos cardíacos y de los grandes vasos a través de la incisión de 
la esternotomía previa.
Durante la CEC, en general se utiliza una hipotermia moderada (28-30 °C) para mejorar la 
protección miocárdica.
Durante la CEC es habitual la hemofiltración porque los pacientes con insuficiencia cardíaca 
suelen presentar un gran volumen intravascular y deterioro renal coexistente.
Antes de liberar el pinzamiento aórtico, se administran glucocorticoides como metilpredniso-
lona i.v. en dosis altas para reducir la probabilidad de rechazo hiperagudo.
 17. Describa la etiología de los trastornos de la coagulación en estos pacientes.
Las posibles etiologías son: disfunción hepática secundaria a congestión venosa hepática cróni-
ca, anticoagulación preoperatoria,disfunción plaquetaria inducida por la CEC, hipotermia y he-
modilución de los factores de coagulación. La evaluación del tiempo de protrombina, el tiempo 
de tromboplastina parcial, el recuento de plaquetas y/o los parámetros del tromboelastograma 
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(TEG) puede contribuir a valorar el estado de la coagulación y planificar la administración de los 
hemoderivados apropiados si es necesario desde un punto de vista clínico.
 18. ¿Qué fármacos antifibrinolíticos pueden utilizarse para disminuir la hemorragia?
Los fármacos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el ácido ε-aminocaproico, se 
administran con frecuencia tras la inducción anestésica como prevención de la hemorragia 
postoperatoria. Se ha demostrado que la aprotinina, un inhibidor de la polipéptido proteasa con 
propiedades sobre la preservación plaquetaria, disminuye la pérdida hemática perioperatoria 
en pacientes sometidos a esternotomía repetida. No obstante, este fármaco fue retirado del 
mercado debido a sus efectos adversos sobre la supervivencia a largo plazo y la función renal.
 19. ¿Qué preparación debe hacerse antes de terminar la circulación extracorpórea?
Antes de concluir la CEC, el paciente debe encontrarse normotérmico y con todas las anomalías 
electrolíticas/acidobásicas corregidas. Es esencial la extracción completa de aire del corazón 
antes del despinzamiento aórtico porque el aire intracavitario puede introducirse en las arterias 
coronarias y dar lugar a isquemia miocárdica. La ETE es de especial utilidad para valorar la 
eficacia de las maniobras de extracción de aire del corazón. La administración de fármacos ino-
trópicos debe iniciarse antes de terminar la CEC. Las condiciiones para finalizar la CEC son una 
FC de 100-120 latidos/min, la presión arterial sistémica media superior a 65 mmHg, y presiones 
de llenado ventricular de alrededor de 12-16 mmHg (presión venosa central [PVC]) y de en-
clavamiento capilar pulmonar de 14-18 mmHg.
 20. ¿Cuál es la implicación de la denervación autonómica del corazón trasplantado?
Durante un trasplante cardíaco ortotópico se secciona el plexo autonómico cardíaco, por lo 
que el corazón trasplantado permanece sin inervación autonómica. El corazón recién denervado 
no responde a la estimulación directa del sistema nervioso autónomo o a los fármacos que 
actúan indirectamente a través de éste (p. ej., atropina). En lugar de ello, sólo responde a los 
fármacos de acción directa como las catecolaminas. Debido a la frecuencia de ritmos nodales 
lentos transitorios después del despinzamiento aórtico, en general, antes de terminar la CEC se 
inicia la administración de un agonista de los receptores adrenérgicos β de acción directa y/o 
la implantación de electrodos epicárdicos con función de marcapasos para obtener una FC de 
100-120 latidos/min. Las infusiones de dopamina, dobutamina, milrinona o adrenalina son 
efectivas como tratamiento de asistencia inotrópica.
1. Las modalidades terapéuticas de la insuficiencia cardíaca incluyen el tratamiento médico, los 
dispositivos de asistencia ventricular y el trasplante de corazón.
2. Un número cada vez mayor de pacientes con insuficiencia cardíaca recibirá un dispositivo de 
asistencia ventricular antes del trasplante de corazón.
3. La anestesia para pacientes con insuficiencia cardíaca requiere la valoración del estado hemo-
dinámico, la monitorización invasiva y la selección y el ajuste cuidadosos de la dosis de los 
fármacos anestésicos.
4. Durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia se corre un alto riesgo de colapso 
cardiovascular debido a los efectos inotrópicos negativos de los anestésicos.
5. Antes de la salida de la CEC, es preciso valorar y tratar, si es necesario, la función del VI y del 
VD, el ritmo cardíaco y la diátesis hemorrágica.
6. La función del VD desempeña un papel esencial en la salida satisfactoria de la CEC tras el tras-
plante cardíaco.
PUNTOS CLAVE: TRASPLANTE DE CORAzóN 
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 21. ¿Cuál es la causa de disfunción ventricular izquierda inmediata tras la circula­
ción extracorpórea?
La disfunción del VI tras la CEC puede ser consecuencia de un tiempo de isquemia prolongado 
del corazón del donante, perfusión miocárdica insuficiente, embolización intracoronaria de aire 
intracavitario o manipulación quirúrgica. La incidencia de disfunción del VI pos-CEC es mayor 
cuando el donante ha requerido tratamiento prolongado con inotrópicos en dosis altas antes de 
la extracción del órgano.
 22. ¿Qué causa insuficiencia ventricular derecha tras la circulación extracorpórea?
La insuficiencia ventricular derecha es una causa sustancial de morbilidad y mortalidad precoces, 
representando casi el 20% de la mortalidad prematura. Por lo tanto, la prevención, el diagnóstico 
y el tratamiento agresivo de la disfunción del VD tras la CEC son esenciales. La insuficiencia agu-
da del VD después del trasplante cardíaco puede deberse a hipertensión pulmonar preexistente 
en el receptor, vasoespasmo pulmonar transitorio, insuficiencia valvular tricuspídea o pulmonar 
secundaria a la dilatación postoperatoria del VD, y falta de ajuste de la complexión corporal entre 
el donante y el receptor. Los factores adicionales que pueden contribuir a una disfunción posto-
peratoria del VD son un tiempo de isquemia prolongado del corazón de donante, una protección 
miocárdica insuficiente y la manipulación quirúrgica del corazón.
 23. ¿Cómo puede evaluarse la función ventricular derecha durante la cirugía?
La distensión y la hipocinesia del VD pueden diagnosticarse mediante ETE u observación directa 
del campo quirúrgico. Otros hallazgos que sugieren insuficiencia del VD incluyen el aumento de 
la PVC, la disminución de la presión de la arteria pulmonar y un gradiente transpulmonar elevado 
(>15 mmHg). La diferencia de presión entre la PVC y la presión media de la arteria pulmonar es 
un parámetro valioso en la valoración de la función del VD. Una diferencia cada vez menor o una 
diferencia inferior a 5 mmHg puede indicar insuficiencia del VD.
 24. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas de la insuficiencia ventricular derecha?
El aumento de la FiO2, la corrección de las anomalías acidobásicas y la hiperventilación (PaCO2 
de 25-30 mmHg) pueden reducir la RVP. La función del VD puede mejorar mediante tratamiento de 
asistencia inotrópica y vasodilatación pulmonar (dobutamina y milrinona). Los fármacos más 
usados para la vasodilatación pulmonar incluyen los nitratos, la prostaciclina (prostaglandina I2 
[PGI2]), la PGE1, los inhibidores de la fosfodiesterasa III y el óxido nítrico (NO) inhalado.
 25. ¿Qué ventaja ofrece el óxido nítrico en el tratamiento del trasplante de cora­
zón?
En comparación con los vasodilatadores no selectivos, como la nitroglicerina y el nitroprusiato 
sódico, que se asocian con hipotensión sistémica, el NO inhalado (20-40 ppm) reduce selectiva-
mente la RVP en el área ventilada del pulmón y, por lo tanto, mejora el desequilibrio ventilación/
perfusión. El NO apenas produce efectos sistémicos porque es inactivado por la hemoglobina y 
su semivida es de 5-10 segundos.
 26. ¿Cuáles son los efectos adversos de la administración de óxido nítrico?
La administración de NO se traduce en la formación de dióxido de nitrógeno y methemo-
globina, y es preciso monitorizar los niveles de estos metabolitos tóxicos. En presencia de 
disfunción grave del VI, la dilatación selectiva de la vasculatura pulmonar por el NO puede 
provocar un aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y edema pulmonar. Por 
lo tanto, en este contexto, una mejor elección pueden ser los fármacos que produzcan una 
vasodilatación tanto pulmonar como sistémica,como la PGI2 i.v. o inhalada.
 27. ¿Cuáles son las preocupaciones en el control anestésico de los pacientes que 
se someten a cirugía no cardíaca después de un trasplante de corazón?
La denervación cardíaca es una consecuencia inevitable del trasplante de corazón, y la reinerva-
ción está ausente o es incompleta. La función cardíaca basal es normal, pero la respuesta a las 
demandas de un mayor GC está alterada. La FC sólo aumenta gradualmente con el ejercicio, y este 
efecto está mediado por las catecolaminas circulantes. Los aumentos del GC como respuesta al 
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ejercicio están mediados en gran parte por un aumento del volumen sistólico. Por esta razón, 
en estos pacientes es decisivo el mantenimiento de una precarga suficiente. La ausencia de 
inervación parasimpática es responsable de la disminución gradual de la FC tras el esfuerzo. En 
general, los fármacos que actúan indirectamente sobre el corazón a través del sistema nervioso 
simpático (efedrina) o parasimpático (atropina, pancuronio) son ineficaces.
BiBliografÍa recomendada
1. Quinlan JJ, Murray AW, Casta A: Anesthesia for heart, lung and heart-lung transplantation. In Kaplan JA, et al: 
editor: Kaplan’s cardiac anesthesia, ed 5. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2006, pp 845–851.
2. Taylor DO, Edwards LB, Aurora P, et al: Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 
twenty-fifth official adult heart transplant report—2008. J Heart Lung Transplant 27:943–956, 2008.
3. Zacharian T, Rother AL, Collard CD: Anesthetic management for cardiac transplantation. In Hensley FA, Martin G, 
Gravlee G, editors: A practical approach to cardiac anesthesia, ed 4. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 
2008, pp 439–463.
United Network for Organ Sharing
http://www.unos.org/policiesandbylaws/policies.asp
PáGINA WEB 
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