Amputación abdominoperineal y exeresis ampliada

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Amputación 
abdominoperineal 
y exéresis ampliadas
La utilización del término amputación en la exéresis de los cánceres del rectosignifica un sacrificio del aparato esfinteriano. La amputación rectal ha sido,
durante mucho tiempo, el tratamiento quirúrgico estándar de los cánceres del
recto. Las primeras amputaciones se realizaron por vía perineal o sacra. Desde
principios del siglo XX, la disección combinada abdominoperineal, o intervención
de Miles, ha sustituido a las otras vías, porque permite una exéresis más completa
y de mejor calidad, gracias a la doble vía de acceso.
136
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
INDICACIONES 
DE LA AMPUTACIÓN
La amputación abdominoperineal se realiza cuando la situa-
ción del tumor no permite conservar el aparato esfinteriano. Se
trata de los carcinomas epidermoides del ano y de los adeno-
carcinomas de la porción inferior del recto. En cuanto a estos
últimos, suelen ser los tumores situados a menos de 5 cm del
margen anal y, en la práctica, a menos de 2 cm del borde su-
perior del conducto anal o a menos de 1 cm para los tumores
de pequeño tamaño. La indicación se plantea inicialmente tras
un estudio morfológico y endoscópico, así como, sobre todo,
después de que el cirujano realice un tacto rectal con y sin con-
tracción voluntaria, que es el único método de determinar la in-
dicación de la técnica quirúrgica. En teoría, esta indicación no
debe modificarse tras la radioterapia, porque la regresión clíni-
ca endoluminal del tumor no se relaciona por fuerza con su re-
gresión en el seno de la pared rectal. Cuando se acepta el sa-
crificio del esfínter interno para lograr un margen distal, la
infiltración del esfínter externo por el tumor constituye una in-
dicación absoluta de amputación.
Los tumores de la porción inferior del recto y que sean volu-
minosos o que estén fijados a la próstata, la vagina, los múscu-
los elevadores del ano o a la pared pélvica (estadio T4), pero
que se encuentren a distancia del aparato esfinteriano, pueden
constituir una indicación de amputación abdominoperineal, por-
que la amputación del ano es a veces la única forma de reali-
zar una exéresis ampliada en monobloque y que pase por teji-
do sano gracias a la exposición perineal.
PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN
Debe informarse al paciente de la necesidad de realizar una
colostomía definitiva, cuya localización óptima la marca una en-
fermera estomaterapeuta la víspera de la intervención. También
se le informará de los riesgos elevados de que se produzcan se-
cuelas sexuales y de la posibilidad de que la herida perineal se
cierre de forma inicial o que permanezca abierta durante varios
meses, decisión que se tomará durante la intervención. El día
previo a la operación se le administra una preparación digesti-
va oral para lograr un vaciamiento digestivo.
El paciente se coloca en la posición denominada de doble
equipo, de forma que se pueda acceder de forma simultánea al
abdomen y al periné. El trabajo simultáneo en doble equipo tie-
ne como objetivo acortar la duración de la intervención; nos pa-
rece incómodo y en la actualidad no está justificado debido a
los progresos de la anestesia. La intervención se realiza, hoy en
día, por parte de un solo cirujano que efectúa primero la fase
abdominal y después la perineal.
El paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores flexionados y
separados. El brazo izquierdo también se dispone separado.
18.1
137
Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas
El paciente se sitúa en decúbito supino, con los miembros in-
feriores flexionados y separados. El brazo izquierdo también se
dispone separado (fig. 18.1). Se coloca un rodillo bajo las nalgas
para separar el periné de la mesa. Las piernas se mantienen con
estribos. La exposición de la fase perineal se realiza colocando al
paciente en posición de Trendelenburg, o bien doblando las pier-
nas si se dispone de una mesa provista de brazos móviles. Los
paños quirúrgicos deben permitir el acceso al abdomen y al pe-
riné, además de no impedir la movilización de los miembros in-
feriores. Es necesario colocar una sonda urinaria, no sólo para
controlar la diuresis, sino también para la fase de disección pe-
rineal. El cirujano abdominal se sitúa a la izquierda del pacien-
te, con el primer ayudante enfrente y el segundo ayudante o la
instrumentista entre las piernas del paciente.
TIEMPO ABDOMINAL
La incisión se realiza mediante una laparotomía medial in-
fraumbilical desde la sínfisis del pubis al ombligo, que se rodea
por la derecha. Se explora el abdomen para verificar la ausen-
cia de metástasis hepáticas, peritoneales y ganglionares retro-
peritoneales. Una exploración manual de la pelvis, combinada
con una exploración perineal (tacto rectal y vaginal), evalúa una
posible fijación, lo que requeriría una exéresis ampliada. En la
mayoría de las ocasiones, se trata de una colpectomía posterior
o de la resección de la pared posterior de la próstata.
Las distintas fases quirúrgicas son idénticas a las de la exéresis
total del mesorrecto, con conservación de los nervios pélvicos des-
critos en el capítulo 1 del tratamiento quirúrgico de los cánceres
del recto. Las únicas diferencias se refieren a la extensión de la
colectomía, el nivel de las ligaduras vasculares y la extensión de
la disección del mesorrecto hacia abajo (fig. 18.2). La amputa-
ción abdominoperineal finaliza con una colostomía terminal. El
colon sigmoide puede utilizarse para efectuar la colostomía y no
es necesario movilizar la totalidad del colon izquierdo, sobre todo
el ángulo esplénico. Sólo se movilizan el colon sigmoide y la par-
te baja del descendente. Basta con utilizar una ligadura baja de
la arteria mesentérica inferior que conserve la arteria cólica su-
perior izquierda. El colon se secciona con una grapadora GIA en
el punto medio de la curvatura sigmoidea, en la zona donde lle-
ga sin tensión y sin una longitud excesiva hasta la pared abdo-
minal anterior, en la localización prevista para la colostomía.
La exéresis rectal conlleva la extirpación total del mesorrecto
intentando no disecar en una zona demasiado baja para evitar
eliminar las adherencias existentes entre el tumor y el suelo pél-
vico. La disección posterior abre el espacio presacro entre la fas-
cia rectal y la fascia parietal, hasta S4, donde se incide el liga-
mento rectosacro, que es la fusión de ambas fascias. A partir de
este nivel donde se descubren los músculos del suelo pélvico,
se prosigue la disección sólo a lo largo de unos centímetros y se
interrumpe. El final de la disección se realizará por vía perineal,
y se extirparán los músculos elevadores del ano. La disección se
continúa en sentido lateral a lo largo de los nervios hipogástri-
cos hasta el plexo hipogástrico inferior, en el que el recto se se-
para de sus inserciones neurovasculares, y después en la región
anterior hasta la parte alta de la próstata o de la vagina. Tam-
bién en este punto no debe intentarse descender hasta el apa-
rato esfinteriano y hay que permanecer a distancia del tumor.
El final de la disección se realiza por vía perineal.
TIEMPO PERINEAL
Exposición
Las piernas se elevan, de forma que los muslos estén a 90º
respecto al cuerpo del paciente. La mesa se eleva y se sitúa en
ligera posición de Trendelenburg. Se coloca una pequeña mesa
de instrumentos entre las piernas del paciente para el cirujano.
La primera etapa de la fase perineal es el cierre del ano me-
diante un cerclaje ajustado con un hilo (poliglactina del 0) que
coja el espesor de la parte externa del conducto anal. El hilo se
mantiene sujeto con una pinza para exponer el ano una vez que
éste se ha incidido. El periné se limpia de nuevo con povidona
yodada. Estas maniobras tienen como objetivo minimizar la con-
taminación perineal, pues en esta zona la infección constituye
la principal complicación postoperatoria.
Incisión perinealLa incisión cutánea del periné es elíptica y sobrepasa en 2-3 cm
el margen anocutáneo (fig. 18.3a). En los tumores anteriores y©
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Trazado de las incisiones mesocólicas.18.2
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PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
fijos a la vagina, la incisión asciende en la cavidad vaginal para
realizar una colpectomía posterior. En caso de tumor volumi-
noso o de fijación posterior, la incisión puede ampliarse me-
diante un trazo de descarga vertical posterior con vistas a una
posible extirpación del cóccix. Una vez incidida la piel por com-
pleto, los bordes cutáneos se suturan para asegurar el cierre del
ano (fig. 18.3b).
La escisión incluye la ablación del ano y de todo el tejido ce-
luloadiposo que rodea el esfínter. El tejido adiposo de las fosas
isquioanales se incide a lo ancho, tomando como referencia en
la parte lateral las ramas isquiáticas y en la posterior la punta
del cóccix. La sección de la grasa se realiza con bisturí eléctrico.
En ocasiones es necesario efectuar una hemostasia con puntos de
sutura en las caras laterales de la incisión, frente a los pedículos
rectales inferiores. Una vez incidida la grasa perineal, el con-
ducto anal es móvil y se coloca un separador de tipo Beckmann
(fig. 18.4).
Sección de los elevadores
La fase siguiente es la sección de los músculos elevadores del
ano, que comienza por la disección posterior, gracias a la cual
es posible encontrar el plano de disección abdominal. Uno de
los ayudantes tracciona del ano hacia delante, mientras con el
índice se identifica la punta del cóccix y el rafe anococcígeo se
secciona con el bisturí eléctrico (fig. 18.4). La introducción de
la punta de las tijeras en este espacio según un eje horizontal
en dirección al sacro permite encontrar el despegamiento pre-
sacro realizado por vía abdominal. En caso de dificultades, esta
maniobra se facilita mediante una mano introducida por vía ab-
dominal que rechaza el recto en sentido superoanterior y des-
pués dirige la punta de las tijeras.
Incisión perineal.
a. Incisión cutánea elíptica perianal, que se amplía a la vagina
en caso de necesidad. b. Sutura de los bordes cutáneos de la
incisión perineal para asegurar el cierre del ano.
18.3
Amputación del conducto anal.18.4
Resección de los músculos elevadores del ano.18.5
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Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas
La introducción de un dedo a través de la incisión posterior per-
mite identificar los fascículos laterales de los elevadores (fig. 18.5).
El ayudante tiende el ano hacia la izquierda para exponer los
elevadores a la derecha. Las fibras musculares se seccionan con
bisturí eléctrico. En el otro lado se realiza la misma maniobra.
La utilización de una valva ancha que rechaza el recto hacia de-
lante permite una visualización adecuada de las partes externas
de los elevadores y llevar su disección hasta la zona más supe-
rior posible. No obstante, en la parte alta se debe evitar apro-
ximarse demasiado a la pared pélvica para no lesionar la por-
ción terminal y baja del plexo hipogástrico inferior. En ese
momento, el recto se moviliza completamente sobre sus caras
posterior y laterales.
Liberación de las inserciones
anteriores
La fase anterior de la disección del periné siempre se realiza
en último lugar, porque es la más difícil, debido a las adheren-
cias íntimas entre el recto, los órganos genitales y los fascículos
anteriores de los músculos elevadores. El riesgo de esta fase qui-
rúrgica es lesionar la uretra y los plexos cavernosos que dis-
curren a lo largo de los bordes posterolaterales de la próstata.
El comienzo de la disección se realiza con el recto en su sitio,
mientras que su final se facilita mediante la exteriorización del
recto al periné. Se aplica una tracción sobre el ano hacia atrás
y, mediante un separador de Farabeuf, se expone la región an-
terior (fig. 18.6). En el punto medio existen dos estructuras fi-
brosas unidas (el rafe anobulbar y el ligamento rectouretral), que
se individualizan y después se seccionan con tijeras (fig. 18.6a).
Los fascículos anteriores de los elevadores aparecen en forma
de V. Una depresión existente entre sus bordes internos y la
base de la V es la zona que permite iniciar la disección entre
el recto y la cara posterior de la próstata. La disección inicial a
este nivel suele ser difícil por la fibrosis posradioterapia o pe-
ritumoral y nosotros consideramos que es preferible seccionar
con anterioridad los elevadores. Cada fascículo anterior se in-
dividualiza con tijeras antes de seccionarlo con bisturí eléctrico
(fig. 18.6b).
Una vez realizada esta primera fase de la disección anterior,
el recto se voltea para exteriorizarlo al periné (fig. 18.7). Esta
maniobra requiere que se haya seccionado antes el colon sig-
moide y, en ocasiones, hay que ayudarse con una mano situa-
da en la pelvis para empujar el recto hacia el exterior, sobre
todo en los pacientes obesos. El volteo de la pieza mantenida
por algunas inserciones anteriores facilita el final de la disec-
ción. La tracción del recto hacia el exterior con la mano no do-
minante del cirujano perineal y con la ayuda de un dedo que
se usa para su exposición, permite liberar con las tijeras o con el
bisturí eléctrico las últimas adherencias que unen el recto con
la próstata. Durante esta fase quirúrgica se exponen los plexos
cavernosos. Dado que a menudo es difícil identificarlos, se debe
adaptar la disección a la situación del tumor. Si éste es anterior,
con mayor razón si está fijo, la exéresis debe pasar por la pa-
red prostática, extirpando 3-5 mm de pared posterior prostáti-
ca para lograr un margen sano. En la parte baja de la próstata,
la palpación de la sonda urinaria permite localizar la uretra y
conservarla. En la mujer se realiza una colpectomía posterior. La
hemostasia requiere, en estos casos, dar unos puntos que cojan
en parte los plexos cavernosos. En los tumores posteriores, la
disección anterior pasa cerca de la pared rectal y conserva los
órganos genitales y los nervios cavernosos. ©
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La sección del rafe anobulbar (a) y después de los
fascículos anteriores de los elevadores (b) permite acceder al
plano de separación entre el recto y la próstata o la vagina.
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PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Cierre del periné
Si la hemostasia es satisfactoria y la herida no está contami-
nada, es decir, si se ha realizado la exéresis con un ano cerra-
do y sin perforación rectal, el periné puede cerrarse de forma
primaria. La cicatrización por primera intención del periné acor-
ta el postoperatorio, la duración de la hospitalización y mejora
la comodidad del paciente, que puede sentarse enseguida. En la
práctica, se dan puntos subcutáneos y después puntos cutáneos
sueltos para aproximar la herida y realizar una sutura vertical
(fig. 18.8a).
La cavidad pélvica residual puede tratarse mediante peritoni-
zación simple, por basculación de los órganos genitales, sobre
todo el útero, mediante relleno con la unión ileocecal movili-
zada o por asas del intestino delgado que descienden de forma
espontánea en la pelvis. En todos los casos, se deja colocado
durante 2-3 días un drenaje aspirativo presacro que se exterio-
riza por el periné, a distancia de la herida, o por el abdomen.
La mejor forma de rellenar la pelvis es la omentoplastia, que
disminuye el riesgo de sepsis pélvica y minimiza sus consecuen-
cias, evita los trastornos miccionales debidos a la basculación pos-
terior de los órganos genitourinarios, protege el intestino del-
gado de una oclusión por recidiva local de la enfermedad y
permite, en todos los casos, un cierre primario del periné. La
omentoplastia suele realizarse a partir del pedículo gastroepi-
ploico izquierdo. El epiplón se libera del colon transverso me-
diante un despegamientocoloepiploico completo. Se libera de
la parte horizontal de la curvatura mayor gástrica mediante la
sección de los vasos cortos y la ligadura de la arcada gastroe-
piploica derecha en la región prepilórica. El epiplón moviliza-
do desciende en el flanco izquierdo para rellenar la pelvis y el
periné.
Este sistema permite el drenaje por capilaridad y evita cual-
quier fenómeno supurativo. A partir del 10.º día la bolsa se hu-
medece para facilitar su extracción a la cabecera del paciente.
Cada día se retira una compresa y, por lo general, la bolsa se
extrae el 15.º día. A continuación, la cavidad pélvica se irriga
todos los días con una solución antiséptica o se recubre con apó-
sitos cicatrizantes a base de alginatos para acelerar la cicatriza-
ción, que requiere 2-3 meses. La utilización de un taponamien-
to de Mikulicz perineal requiere aislar la bolsa del contenido
abdominal mediante una peritonización o una omentoplastia, o
bien por la colocación de una malla reabsorbible de poliglacti-
Disección del espacio retroprostático.18.7
Cierre perineal primario (a) o secundario tras un
taponamiento de Mikulicz (b).
18.8
En caso de exéresis compleja con contaminación de la herida
perineal o persistencia de hemorragias difíciles de controlar, el
periné se deja abierto para realizar un taponamiento local. Se
coloca una bolsa de Mikulicz en forma de paracaídas en el fon-
do de la cavidad y el interior de la bolsa se rellena con 3-4 me-
chas para asegurar la hemostasia (fig. 18.8b).
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Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas
na para impedir el paso a las asas intestinales. La bolsa no debe
ascender demasiado en la pelvis para permitir, de forma se-
cundaria, el descenso del intestino delgado y evitar una cavi-
dad demasiado profunda que cause un sinus perineal a largo
plazo.
COLOSTOMÍA
La colostomía suele realizarse tras la exéresis abdominoperi-
neal y después de las posibles etapas de relleno pélvico. La lo-
calización de la colostomía en la fosa ilíaca izquierda se marca
previamente mediante la inyección subcutánea de azul de me-
tileno por parte de un estomaterapeuta. Se sitúa a medio ca-
mino entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, en el
borde externo del recto del abdomen. En las personas obesas
se sitúa 10 cm más alta, en posición supraumbilical, para que
quede accesible a la vista del paciente.
La piel se sujeta con una pinza de Chaput y después se es-
cinde para crear un orificio circular de 3 cm. La aponeurosis
anterior del recto del abdomen se incide de forma cruciforme
a lo largo de unos 6 cm de altura y 4 cm de ancho. Las fibras
musculares se dislaceran y el peritoneo se incide en sentido
longitudinal. El orificio parietal debe dejar pasar dos dedos sin
forzarlo. El extremo del colon cerrado con la GIA se sujeta a
través de del orificio parietal con una pinza de Duval y des-
pués se exterioriza a través de la incisión parietal. Debe so-
brepasar el borde cutáneo, al menos, en 2 cm. En caso de exis-
tir un meso grueso, la tracción del colon hacia el exterior se
ayuda con una mano abdominal, que empuja con suavidad el co-
lon a través del orificio parietal, procurando no desgarrar el
meso para evitar la isquemia del estoma. La incisión parieto-
cólica izquierda se peritoniza mediante puntos entre la sero-
sa cólica y la pared del flanco izquierdo, tras lo que se fija la
colostomía a la aponeurosis posterior del recto del abdomen
mediante puntos seromusculares de hilo reabsorbible (poli-
glactina de 2/0).
Para evitar el cierre de la incisión parietocólica del flanco iz-
quierdo, la colostomía puede exteriorizarse por un trayecto re-
troperitoneal si los mesos no son demasiado gruesos. El perito-
neo se despega del surco parietocólico con tijeras y después
con los dedos para alcanzar el orificio parietal cutaneomuscu-
lar (fig. 18.9). A continuación, el colon se exterioriza a través
de este trayecto sin fijación aponeurótica. El trayecto retroperi-
toneal disminuye el riesgo de prolapso de la colostomía y de
eventración periestomal. La apertura del colon a la piel se rea-
liza tras el cierre de la laparotomía para evitar contaminar la pa-
red. La colostomía se fija con 8-12 puntos de reabsorción lenta
que cogen todo el grosor de la pared cólica y el borde cutáneo.
EXÉRESIS AMPLIADAS
Alrededor del 10% de los cánceres del recto se encuentran fi-
jados a un órgano contiguo (estadio T4). La adherencia es neo-
plásica en cerca de la mitad de los casos y puramente inflama-
toria en los demás. Esta incertidumbre justifica una exéresis en
monobloque con la zona o el órgano adherente, porque una di-
sección transtumoral o plurifragmentada conlleva un riesgo de
recidiva local en el 50% de las ocasiones. Por tanto, en los ca-
sos de fijación al sacro, a las paredes laterales de la pelvis o a
los órganos genitourinarios se plantea una exéresis ampliada.
Estas técnicas no se describirán en este capítulo.
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Colostomía terminal ilíaca izquierda con trayecto
retroperitoneal.
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