Colectomía izquierda por laparoscopia EN DIVERTICULISIS SIGMOIDEA

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Colectomía izquierda 
por laparoscopia en 
la diverticulosis sigmoidea
Aunque la realización de una colectomía izquierda por vía laparoscópica sigueuna técnica muy sistematizada, existe un gran número de variantes referentes
a la posición de los trocares y a su modo de colocación, a la secuencia de las fases
quirúrgicas (movilización en primer lugar del ángulo cólico, despegamiento inicial
coloparietal) y a las modalidades técnicas de su realización (descenso del ángulo
cólico por vía posterior o convencional, utilización del bisturí de «ultracisión»), y a
la incisión cutánea necesaria para la extracción de la pieza quirúrgica (ilíaca
derecha, suprapúbica), sin que ninguna de ellas se haya impuesto de forma
absoluta. Por tanto, el cirujano deberá escoger su «rutina técnica» en función de
su experiencia y de sus elecciones técnicas.
El procedimiento del despegamiento parietal en primer lugar, al limitar las
modificaciones de exposición, parece ser adecuado para la colectomía izquierda.
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COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
POSICIÓN QUIRÚRGICA Y 
DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES
El paciente se coloca en posición de doble equipo, con am-
bos brazos a lo largo del cuerpo; algunos cirujanos prefieren
que el brazo derecho esté de esa forma y que el izquierdo se
encuentre en abducción de 90º. Se colocan unas cuñas en am-
bos hombros para evitar el deslizamiento del paciente durante
la posición de Trendelenburg. El cirujano se sitúa a la derecha
del paciente, con el ayudante a su izquierda, el instrumentista
a la derecha del cirujano y la mesa a la altura de la pierna de-
recha del paciente. El monitor se encuentra frente al cirujano,
a la altura del muslo izquierdo del paciente. No es indispensa-
ble colocar una sonda vesical.
Es necesario colocar cinco trocares para la intervención. Sus
posiciones definitivas se determinan después de aplicar el neu-
moperitoneo, en función del morfotipo del paciente:
– Un trocar de 10 mm se sitúa 1 cm por encima del ombli-
go y permite introducir la óptica; tras realizar una incisión cu-
tánea arciforme supra y periumbilical izquierda y separar el te-
jido celuloadiposo subcutáneo, se expone la aponeurosis de la
vaina de los rectos sobre la línea media y se incide hasta el pla-
no peritoneal; el peritoneo, que se sujeta con dos pinzas, se abre
con la punta de las tijeras y se inserta el trocar de 10 mm en la
cavidad peritoneal mediante control visual; el neumoperitoneo
se establece a una presión de 10 cmH2O y la óptica de la cá-
mara se desliza en este primer trocar; la introducción de los tro-
cares siguientes se realiza mediante control visual.
– Se coloca un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, so-
bre la línea medioclavicular de ese mismo lado, un poco por
debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo; permite
la introducción de una pinza de prensión que servirá para ten-
sar el epiplón mayor durante la movilización del ángulo cólico
izquierdo, así como el mesosigma y después el colon sigmoide
durante la fase pélvica.
– Un trocar de 12 mm se sitúa de forma simétrica respecto
al anterior en la fosa ilíaca derecha; se emplea para introducir
las tijeras, las pinzas para los clips, la grapadora de corte y la
grapadora lineal.
– Un trocar de 5 mm se coloca sobre la línea medioclavicu-
lar a la altura, o inmediatamente debajo del ombligo, y sirve
para introducir una pinza de prensión.
– Durante el descenso del ángulo cólico izquierdo, puede ser
útil colocar un quinto trocar en situación paramedial derecha,
para introducir una pinza de prensión.
– Algunos cirujanos añaden un trocar suprapúbico para in-
troducir el sistema de irrigación/lavado que otros introducen a
demanda por uno de los trocares anteriores.
Aunque la utilización de una óptica de 30 o 45º puede ser
útil durante la movilización del ángulo cólico izquierdo, es in-
frecuente que su empleo sea indispensable, y la intervención
puede realizarse, en la mayoría de las ocasiones, sin dificulta-
des especiales con una óptica de 0º. El empleo de un bisturí ul-
trasónico puede resultar cómodo y práctico, pero la interven-
ción puede realizarse sin dificultades mediante una coagulación
monopolar y/o bipolar (fig. 6.1).
EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD
PERITONEAL Y EXPOSICIÓN 
DEL CAMPO QUIRÚRGICO
Después de haber evaluado la intensidad de la diverticulosis
cólica, apreciado la intensidad de la inflamación local y busca-
do una posible abscesificación, se realiza un barrido de la cavi-
dad peritoneal con la óptica y se exploran las vísceras visibles.
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg de 10-
15º, justo después de la inducción anestésica, de forma que las
asas intestinales comiencen su migración hacia la parte alta del
abdomen. Esta angulación podrá aumentarse, en función de las
dificultades de exposición, hasta los 25º, e incluso 30º. De for-
ma simultánea, es útil aplicar a la mesa una inclinación derecha
de 15-20º.
La exposición correcta del campo quirúrgico es una fase esen-
cial, a la que debe concederse mucho cuidado y dedicar el
tiempo suficiente (fig. 6.2).
El epiplón mayor se sitúa en el compartimento suprameso-
cólico, por delante del estómago y del lóbulo izquierdo del
hígado. Las asas de intestino delgado se rechazan entonces
con paciencia hacia el compartimento supramesocólico y el
hipocondrio derecho, progresivamente, de forma que se ex-
ponga el ángulo duodenoyeyunal y todo el mesocolon iz-
quierdo, desde el promontorio hasta el borde inferior del
páncreas. Cuando la posición del paciente no basta para ex-
poner de forma correcta el campo quirúrgico, puede ser útil
colocar el intestino delgado por delante del colon transverso
derecho y mantenerlo con ayuda de las primeras asas del ye-
yuno, mientras una pinza introducida por el trocar ilíaco iz-
quierdo coge el borde mesentérico del yeyuno a unos 30 cm
del ángulo. Estas primeras asas forman una especie de ha-
maca que permite mantener el intestino delgado a distancia
del campo quirúrgico.
La pelvis se expone con facilidad cuando se logra reordenar
el intestino delgado. Es posible que sea necesario o útil recha-
zar el ciego hacia arriba y mantenerlo con una compresa; pue-
de ser útil introducir una pinza por el trocar paramedial del hi-
pocondrio derecho para mantener la última asa ileal y el ciego
en una posición alta. En las mujeres, resulta cómodo suspender
el útero de la pared abdominal anterior suprapúbica mediante
un hilo pasado de forma transfixiante por la pared y que sos-
tenga el fondo uterino.
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Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea
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Cirujano
Ayudante 1
Ayudante 2
o instrumentista
4
5
6
2
1
3
Óptica de 10 mm
5 mm12 mm
5 mm
5 mm
5 mm
Posición quirúrgica y colocación de los trocares.6.1
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COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
COLECTOMÍA
Incisión de la hoja peritoneal 
del mesocolon
El colon sigmoide se tracciona hacia abajo con la pinza in-
troducida por el trocar ilíaco izquierdo; al tensar la arteria me-
sentérica inferior se facilita su identificación durante la fase si-
guiente de la disección. A nivel del estrecho superior de la pel-
vis, frente al promontorio y sobre la línea media, se levanta la
hoja peritoneal de la raíz del mesocolon y después se incide.
La incisión peritoneal asciende por delante de la aorta, hasta
el origen de la arteria mesentérica inferior; hay que tener cui-
dado para mantenerse a distancia del plano aórtico a fin de no
lesionar el plexo nervioso simpático hipogástrico e iniciar el
despegamiento de la fascia de Toldt izquierda, procurando de-
jar el uréter izquierdo y los vasos gonadales en un plano pos-
terior. Se debe intentar permanecer a un nivel relativamente
superficial para no iniciar un planode disección demasiado pro-
fundo que rechazaría el uréter hacia delante. La arteria me-
sentérica inferior se diseca hasta un punto distal al origen de
la arteria cólica superior izquierda, se liga y después se seccio-
na. Esta sección tiene como consecuencia la «apertura» del cam-
po quirúrgico, lo que permite un despegamiento fácil de la fas-
cia de Toldt.
Despegamiento de la fascia de Toldt
Dado que el colon está fijado por el peritoneo del surco pa-
rietocólico izquierdo, la hoja peritoneal del mesocolon se ele-
va con una pinza que se ha introducido por el trocar ilíaco iz-
quierdo. La disección se realiza de derecha a izquierda y en
sentido ascendente, según un eje oblicuo dirigido hacia arriba
y a la izquierda, hacia el ángulo cólico izquierdo. Esta disec-
ción se realiza con las tijeras de coagulación, pero es inútil efec-
tuar hemostasia una vez que se ha encontrado el plano de di-
sección. El uréter izquierdo y los vasos gonadales se dejan en
un plano posterior en la parte inferior de la disección, que se
dirige a continuación por delante de la fascia prerrenal iz-
quierda. Esta disección, que se lleva hasta el surco parietocó-
lico izquierdo (elemento que debe respetarse), llega en senti-
do superior hasta el borde inferior del páncreas; se debe evitar
que una disección demasiado posterior pase por detrás del
páncreas para no correr el riesgo de lesionar la vena espléni-
ca. La vena mesentérica inferior se encuentra situada en un pla-
no anterior (fig. 6.3).
Movilización del ángulo cólico
izquierdo
Puede realizarse como en la cirugía convencional, de lateral
a medial o de medial a lateral. A partir del borde inferior del
páncreas, la vena mesentérica inferior se diseca en su desem-
bocadura y después se secciona entre dos ligaduras o dos clips.
Se tracciona del mesocolon hacia arriba con la pinza introdu-
cida en el flanco izquierdo y se desinserta de forma progresi-
va del borde inferior del páncreas, de derecha a izquierda, en
dirección al ángulo cólico izquierdo y a la parte alta del surco
parietocólico. La transcavidad de los epiplones se abre median-
te la sección de la hoja superior del mesocolon transverso, res-
petando la fascia prepancreática para no traumatizar el pán-
creas. El despegamiento coloepiploico se realiza de derecha a
izquierda, a lo largo del tercio izquierdo del colon transverso;
Exploración de la cavidad peritoneal y exposición del
campo quirúrgico.
6.2
Despegamiento de la fascia de Toldt.6.3
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Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea
Disección de la unión rectosigmoidea
La incisión del peritoneo parietal posterior a nivel del pro-
montorio, que fue la maniobra con la que se inició la interven-
ción, se prolonga en sentido descendente y lateral hacia el ex-
tremo derecho del fondo de saco de Douglas, procurando
respetar el uréter derecho. A nivel del promontorio, la fascia pe-
rirrectal se despega en continuidad con el plano de disección de
la fascia de Toldt. Los nervios hipogástricos derecho e izquierdo
se visualizan y se respetan con facilidad, mientras se prosigue el
despegamiento del espacio celular retrorrectal y presacro.
El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide: la pin-
za introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquierda rechaza el
colon sigmoide hacia el hipocondrio derecho; con las tijeras in-
troducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha se secciona el pe-
ritoneo parietocólico en la fosa ilíaca izquierda, cuyo borde parie-
tal se tensa con la pinza introducida por el flanco derecho. Esta
incisión peritoneal, que evita de forma cuidadosa el uréter iz-
quierdo, se prolonga hacia abajo en dirección al fondo se saco de
Douglas. En ese momento, es sencillo unirse por la izquierda al
despegamiento retrorrectal realizado con anterioridad (fig. 6.6).
El nivel de la sección del recto queda determinado y se apre-
cia entonces la posibilidad de incidir la línea de reflexión peri-
toneal del fondo de saco de Douglas, que en la mayoría de las
ocasiones puede respetarse durante el tratamiento quirúrgico de
las sigmoiditis.
El mesorrecto se secciona entonces de forma progresiva de
derecha a izquierda, a la altura de la línea de sección escogida
sobre el recto; por lo general, dicha línea se localiza en la unión
rectosigmoidea, un poco por encima de la tercera vértebra sa-
cra. La pinza introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquier-
da tracciona del colon sigmoide hacia la izquierda y la sección
del mesorrecto se realiza con el gancho coagulador o con las ti-
jeras introducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha, mien-
tras que una pinza insertada a través del trocar del flanco de-
recho tensa los tejidos que van a seccionarse. De paso, se
identifican los vasos hemorroidales superiores, que se ligan con
hilo o con clips y se seccionan, lo que permite liberar a la unión
rectosigmoidea de todo su meso. El trocar de 10 mm de la fosa
ilíaca derecha se sustituye por uno de 12 mm de diámetro, que
permite introducir una grapadora cortante.
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Disección mesocólica.6.4
Disección del ángulo izquierdo.6.5
Disección de la fascia de Toldt.6.6
el epiplón mayor se eleva y se mantiene hacia arriba con la
pinza introducida por el trocar paramedial derecho, mientras
que se tracciona del colon transverso hacia abajo con la pinza
introducida por el trocar ilíaco izquierdo. El peritoneo del sur-
co parietocólico izquierdo se incide desde la región ilíaca has-
ta el vértice del ángulo cólico izquierdo, uniéndose en la par-
te medial y después en la superior al plano de disección de la
fascia de Toldt. De este modo, se logra la movilización del án-
gulo (figs. 6.4 y 6.5).
58
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
La localización de la laparotomía de extracción se escoge en
función de la costumbre que tenga el cirujano y debe tener
en cuenta varias obligaciones, sobre todo de tipo estético. Una
incisión horizontal suprapúbica corta permite acceder al plano
aponeurótico, incidido en vertical entre los músculos rectos del
abdomen. El peritoneo se abre en vertical; los bordes de la in-
cisión se protegen con una funda circular plastificada y se ex-
terioriza el colon. Resulta sencillo determinar el nivel superior
de la sección digestiva cuando se ha movilizado el ángulo cóli-
co izquierdo. La arcada de Riolano se liga y después se seccio-
na, así como el mesocolon adyacente, lo que permite la denu-
dación del tubo cólico. Tras la realización de una bolsa de tabaco
con una pinza específica mediante hilo no reabsorbible del
n.º 3 y de seccionar el colon a varios milímetros distalmente a
la bolsa, se controla que la vascularización del colon sea ade-
cuada; en ocasiones, es necesario realizar hemostasia en varios
puntos mediante coagulación bipolar o con hilo de reabsorción
lenta del 1,5. El cabezal de una grapadora cortante de sutura
circular se introduce en el segmento cólico proximal y la bolsa
de tabaco se ajusta sobre el eje de dicho cabezal.
Se realiza una limpieza rectal por vía transanal mediante suero
mezclado con un antiséptico yodado, y después se introduce la
grapadora de anastomosis, cuyo eje perfora la fila de grapas rec-
tales bajo control visual. El eje del cabezal situado en el colon pro-
ximal se cierra sobre la grapadora intrarrectal, cuyo mecanismo
de cierre se activa entonces. En ese momento conviene verificar
que no exista torsión del colon sobre su eje mesentérico. La pin-
za mecánica se dispara y después se retira. Es aconsejable con-
trolar la estanqueidad de la anastomosis. El uso de una sonda de
Foley con balón inflable del n.º 22 o 24, introducida por vía trans-
anal, permite realizar con comodidad la inyección intrarrectal de
suero mezclado con azul de metileno, lo que hace posible verifi-
car la calidad técnica de la anastomosis, mediante la exploración
visual de los extremos anastomóticos.
La incisión suprapúbica se cierrapor planos y se coloca un
drenaje de Redon del n.º 10 en el plano subcutáneo de disec-
ción, que suele retirarse a las 48 horas. El procedimiento lapa-
roscópico se reanuda con el restablecimiento del neumoperito-
neo. La peritonización se finaliza suturando el borde libre del
mesocolon descendido al peritoneo parietal posterior, median-
te puntos sueltos con hilo de reabsorción lenta del n.º 3 o me-
diante una sutura continua con el mismo tipo de hilo. Durante
esta fase de peritonización hay que procurar no lesionar el uré-
ter derecho. No suele ser necesario colocar un drenaje pélvico
perianastomótico, y su uso se deja al criterio del cirujano.
La posición de Trendelenburg se abandona y el paciente se co-
loca en decúbito horizontal, o ligeramente incorporado. También
se suprime la inclinación hacia la derecha. Las asas de intestino
delgado recuperan su posición anatómica natural y su disposición
armoniosa se controla mediante la pinza introducida por el trocar
del flanco derecho. El epiplón mayor, cuando es amplio, recubre
las asas de intestino delgado. El neumoperitoneo se desinfla y se
retiran los trocares. Se debe procurar cerrar los orificios aponeu-
róticos del trocar medial supraumbilical de 10 mm de diámetro y
del orificio ilíaco izquierdo de 12 mm mediante puntos sueltos de
hilo monofilamento no reabsorbible del n.º 3,5 o 4 para preve-
nir la eventración. El tejido celular subcutáneo se aproxima con
puntos de hilo monofilamento de reabsorción rápida y la piel de
los distintos orificios se cierra con puntos invertidos intradérmicos
de hilo monofilamento de reabsorción lenta del n.º 1,5.
VARIANTES TÉCNICAS
En esta cirugía, que aún es reciente, existen numerosas va-
riantes, de las que sólo se mencionarán las que parecen más
adecuadas.
Algunos autores recomiendan emplear una óptica de 30° du-
rante toda la intervención, o sólo en la fase de liberación del
ángulo cólico izquierdo, lo que exige en tal caso manipulacio-
nes intraoperatorias para cambiar la óptica. Esta óptica angu-
lar, a pesar de perder luminosidad, permitiría una mejor expo-
sición de las zonas de acceso difícil.
Movilización cólica izquierda
Puede realizarse de lateral a medial, siguiendo de ese modo
el protocolo quirúrgico de la cirugía por laparotomía. Parece
útil colocar al paciente un poco incorporado, con una inclina-
ción lateral derecha de alrededor de 20º. El cirujano se coloca
entre las piernas del paciente. El despegamiento epiploico se rea-
liza de derecha a izquierda a partir del punto medio del colon
transverso, en dirección al ángulo izquierdo. La pinza introdu-
cida por el trocar colocado en el hipocondrio derecho tensa en
sentido superior el epiplón mayor, mientras que la introducida
por el trocar ilíaco derecho desciende el colon transverso. El ci-
rujano sujeta las tijeras con la mano derecha y las introduce por
el trocar de la fosa ilíaca izquierda, mientras con la mano izquier-
da coge la pinza de prensión bipolar para introducirla por el
trocar del flanco derecho. La liberación completa del ángulo có-
lico izquierdo hasta el borde inferior del páncreas se realiza a
continuación. El despegamiento de la fascia de Toldt izquierda
se realiza después en sentido lateral a medial, lo que permite
localizar el uréter izquierdo.
Una vez realizada la liberación del ángulo cólico izquierdo, del
colon descendente y del colon sigmoide hasta la unión rectosig-
moidea, se procede a ligar la arteria mesentérica inferior en las
Se debe intentar colocar la zona de sección colorrectal en per-
pendicular a la pinza para obtener una sección estrictamente
perpendicular al eje del tubo digestivo.
59
Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea
proximidades de su origen, teniendo cuidado con el plexo ner-
vioso preaórtico, y después con la vena situada cerca del borde
inferior del páncreas. Este procedimiento está considerado por
sus defensores como más prolongado que los precedentes, pero
más sencillo en los pacientes obesos con mesos grasos, más fá-
cil de realizar al principio de la experiencia laparoscópica y más
seguro para la disección del uréter. Tiene el inconveniente de
obstaculizar el campo quirúrgico, al medializar el colon.
Técnica de descenso del ángulo
cólico izquierdo
Esta técnica está sujeta a numerosos debates. Entre los diver-
sos procedimientos descritos, es interesante conocer la movili-
zación del ángulo en sentido lateral a medial: es útil colocar al
paciente en decúbito estricto, e incluso ligeramente incorpora-
do. Con la pinza introducida por el trocar del flanco derecho se
tracciona del colon ilíaco y del colon descendente hacia la de-
recha. El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide
hasta el vértice del ángulo cólico con sección de los ligamentos
frenocólico y esplenocólico. La liberación del ángulo se realiza
en sentido ascendente y después de lateral a medial, como en
la cirugía abierta; durante la liberación transversal de izquierda
a derecha del ángulo cólico, la pinza introducida por el trocar
colocado en el hipocondrio derecho mantiene el epiplón mayor
hacia arriba, mientras que la pinza situada en la fosa ilíaca iz-
quierda tracciona del colon transverso hacia abajo. La sección
del ligamento gastrocólico se realiza de forma progresiva hasta
el tercio medio del colon transverso.
Incisión utilizada para extraer 
el colon patológico
De forma ideal (desde el punto de vista estético), se sitúa en po-
sición suprapúbica. No obstante, algunos cirujanos prefieren una
incisión ilíaca derecha laterorrectal, cuyo nivel y amplitud se
adaptan a la morfología del paciente y al volumen de la pieza
quirúrgica que debe extraerse. Esta incisión tendría la ventaja
de garantizar con mayor seguridad un descenso sin tracción del
colon hacia la pelvis, tras la resección de la zona patológica. La
longitud media de la incisión varía de 4 a 6 cm; al igual que
en la incisión suprapúbica, es necesario proteger sus bordes con
un campo circular plastificado durante la exteriorización y la re-
sección del colon. El cierre de la incisión debe realizarse por pla-
nos, al igual que en la de tipo Mac Burney.
Anastomosis
Puede realizarse sin apertura abdominal. Tras la resección
de la zona patológica y la introducción del cabezal en el co-
lon proximal mediante una laparotomía corta, el colon pro-
visto del cabezal se reintegra y se cierra la laparotomía. La gra-
padora cortante circular se introduce en el recto y su eje, al
igual que antes, perfora la línea de grapas. El cabezal del seg-
mento cólico proximal se cierra, al igual que en la cirugía abier-
ta, en el eje de la grapadora. El cierre se realiza tras haber ve-
rificado la ausencia de incarceración de intestino delgado, de
la vejiga o de la vagina entre ambos extremos de la grapa-
dora y tras asegurarse de que no existe torsión alguna del co-
lon sobre su eje mesocólico. La grapadora se acciona y se ve-
rifica la estanqueidad de la anastomosis mediante la inyección
de aire en el recto tras haber rellenado la pelvis con suero fi-
siológico (fig. 6.7).
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Realización de la anastomosis colorrectal.6.7