Fundamentos para el diagnóstico del tratamiento de la psiquiatría

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CAPÍTULO 190 Fundamentos para el diagnóstico y tratamiento en psiquiatría
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PSIQUIATRÍA Y MEDICINA
La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio de los 
trastornos mentales con el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, 
tratar y rehabilitar a las personas diagnosticadas de trastornos mentales 
asegurando la máxima autonomía e integración en la sociedad posible. 
La psiquiatría se basa en el conocimiento científico, como el resto de las 
ramas de la medicina, focalizándose en los procesos nerviosos centrales 
que sustentan la actividad psíquica. Por un lado, se centra en el estudio 
y tratamiento de los trastornos mentales como pueden ser los trastornos de 
personalidad, la esquizofrenia y trastornos relacionados, los trastornos 
depresivos y bipolares, los trastornos de ansiedad, los trastornos por con-
sumo de sustancias adictivas o los trastornos de la conducta alimentaria. 
Por otro lado, también atiende las repercusiones psiquiátricas como el 
síndrome confusional, las alteraciones neurocognitivas o las alteraciones 
conductuales secundarias a enfermedades de otras especialidades médico-
quirúrgicas como pueden ser las derivadas de la enfermedad de Parkinson.
Hasta el inicio del siglo XXI tal vez la psiquiatría haya sido una de las 
especialidades más denostadas en el campo de la medicina con una finan-
ciación escasa, relegada a hospitales aislados e inhóspitos e incluso utilizada 
con fines políticos represivos. Sin embargo, la eclosión de la investigación en 
el campo de las neurociencias a finales del siglo XX e inicios del siglo XXI ha 
permitido un gran avance en el conocimiento de las enfermedades mentales 
y su tratamiento. Al mismo tiempo que este progreso se ha producido, el 
impacto que las enfermedades mentales tienen en la sociedad, sobre todo de 
países desarrollados, ha sido más evidente. Cinco de las 10 causas de mayor 
discapacidad a nivel mundial son condiciones psiquiátricas: la depresión, 
el trastorno por consumo de alcohol, el trastorno bipolar, la esquizofrenia 
y el trastorno obsesivo-compulsivo. Además, se estima que en 2020 la 
depresión pueda llegar a ser la segunda causa de mayor carga debida a una 
enfermedad después de las enfermedades cardíacas isquémicas. Asimismo, 
el suicidio es una de las mayores causas de mortalidad en gente joven, 
incrementándose de forma dramática en la población adolescente. Se refiere 
que por cada suicidio consumado han existido 20 intentos autolíticos y que 
en la población entre 15 y 29 años el suicidio es la segunda causa de muerte 
en Europa, por detrás de los accidentes de tráfico.
Dado el efecto que tienen los trastornos mentales en nuestra socie-
dad, es de vital importancia la integración de las personas a las que se les 
ha diagnosticado uno de estos trastornos en la comunidad. Este hecho 
es esencial para luchar contra el estigma asociado a las enfermedades 
mentales muchas veces basado en el desconocimiento de estos tras-
tornos. La incipiente lucha iniciada hace pocos años contra el estigma 
y la discriminación de las enfermedades mentales tanto a nivel social 
como a nivel laboral está ayudando a reducir el sufrimiento y la carga 
que producen estas enfermedades no sólo en los pacientes, sino también 
tanto en sus familiares y allegados como en la sociedad en general.
ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES 
MENTALES
Los trastornos psiquiátricos, con la excepción de los trastornos cere-
brales con etiología bien definida como, por ejemplo, la demencia por 
cuerpos de Levy, son predominantemente trastornos del funciona-
miento cerebral. Por ello, rara vez se observan cambios groseros a nivel 
anatomopatológico o a partir de otras pruebas complementarias como 
la neuroimagen. No obstante, sí que se conocen factores desencadenan-
tes de trastornos mentales, como puede ser el consumo de cánnabis.
En muchos trastornos psiquiátricos se han sugerido alteraciones 
de uno o varios sistemas de neurotransmisión de las vías dopaminér-
gicas, serotoninérgicas y noradrenérgicas, así como también de las 
vías glutamatérgicas y colinérgicas. De hecho, los diferentes fármacos 
que se utilizan en la práctica diaria actúan en estas vías. También en 
los últimos años se están estudiando las vías vinculadas a la neuro-
plasticidad, el estrés oxidativo y las vías relacionadas con la respuesta 
inmune y la inflamación. Estas alteraciones no tienen aún un correlato 
claro en la neuroimagen. No obstante, esto no quiere decir que los des-
cubrimientos que se están realizando en el campo de la neuroimagen 
funcional en la actualidad no puedan desempeñar en un futuro reciente 
un papel fundamental en el diagnóstico psiquiátrico.
En el campo de la genética, se están consiguiendo identificar 
genes vinculados con trastornos mentales gracias a estudios en red a 
nivel mundial. Sin embargo, este campo se halla todavía en una fase 
embrionaria, sin capacidad de diagnosticar una enfermedad a partir 
de una alteración genética. En parte esto es debido a que los trastornos 
mentales son causados mayoritariamente por una relación estrecha 
entre el gen y el ambiente, es decir, a partir de relaciones que se explican 
mediante la epigenética. Por ello, el impacto que los factores desencade-
nantes puedan tener en el desarrollo de la enfermedad depende también 
de las características del individuo. Las formas de afrontar los problemas 
o los eventos que padecen las personas a lo largo de su vida tienen un
papel fundamental en el inicio y evolución de los trastornos mentales.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DEL ESTADO 
MENTAL
Ante todo, el paciente psiquiátrico debe ser evaluado igual que cual-
quier otro paciente médico. Más aún considerando que la anamnesis 
y exploración psiquiátrica no difiere sustancialmente de la médica, en 
la que se evalúan los antecedentes médicos y se realiza una exploración 
en relación con ellos. Siempre que sea posible y el paciente lo autorice, 
obtener información de allegados suele enriquecer la anamnesis y la 
exploración, así como conocer la psicobiografía del paciente. El examen 
del estado mental sigue una metodología rigurosa como el resto de las 
exploraciones en medicina. Sus pasos se enumeran en el cuadro 190-1. 
Una vez realizado, el clínico deberá discernir si la clínica presentada 
es motivada por un agente externo (consumo de tóxicos, enfermedad 
médica o tratamiento de base) o un trastorno mental.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las siguientes exploraciones complementarias son las más utilizadas 
en el campo de la salud mental:
Pruebas de laboratorio: las analíticas ayudan a descartar organicidad y a 
tratar el origen del episodio, como puede ser al determinar hipotiroidis-
mo, en especial, el hipotiroidismo subclínico. Asimismo, el despistaje de 
consumo de tóxicos en controles rutinarios de orina es fundamental en 
el seguimiento de pacientes consumidores. Por otro lado, las determina-
ciones analíticas son necesarias cuando se toman ciertos fármacos. Es el 
caso de los controles hematológicos en el tratamiento con clozapina y las 
determinaciones de niveles séricos en el tratamiento con antidepresivos 
(imipramina, nortriptilina) o estabilizadores del ánimo (carbonato de 
litio, ácido valproico) para valorar si los niveles del fármaco están en 
rango terapéutico. Algunas encefalitis autoinmunes debutan con sin-
tomatología psiquiátrica y ante su sospecha está indicada una punción 
lumbar y determinación de anticuerpos en líquido cefalorraquídeo.
Neuroimagen: la prueba de imagen más solicitada es la RM cere-
bral, en la que a veces se puede ampliar el estudio con espectros-
copia para conocer la actividad metabólica cerebral o con TC 
Fundamentos para el diagnóstico 
y tratamiento en psiquiatría
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1512 SECCIÓN XII I Psiquiatría
de emisión monofotónica para identificar patrones de flujo san-
guíneo. En el cuadro 190-2 se describen las situaciones en que 
la solicitud de una exploración de neuroimagen está indicada en 
pacientes con trastornos mentales.
Test psicológicos: las evaluaciones por parte de psicólogos clínicos 
son esenciales a la hora de realizar un diagnóstico psiquiátrico y 
un seguimiento óptimo de los pacientes con trastornos mentales. 
Las pruebas más utilizadas son los test psicométricos y los test neuro-
psicológicos. Los primeros evalúan la personalidad y sus rasgos 
temperamentales delimitando los márgenes patológicos. Los test 
psicométricos más habituales son el Cuestionario de Personalidad 
de Eysenck (EPQ), el Cuestionario de Temperamento y Carácter de 
Cloniger (TCI), así como el Inventario Multifásico de la Personalidad 
de Minnesota (MMPI). En cuanto a los segundos, estos ahondan 
más en la capacidad de ejecución cerebral evaluando funcio-
nes donde el lóbulo frontal juega un papel crucial. Estas funciones 
son la planificación, la flexibilidad cognitiva y el razonamiento 
lógico, así como la memoria, la atención y el lenguaje. Los test 
neuropsicológicos más empleados son la Escala de Wechsler de Inte-
ligencia, el Test de Aprendizaje Verbal de California, el Trail Making 
Test, el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin y el Test de Stroop.
Escalas clínicas: los psiquiatras utilizan en la práctica clínica dife-
rentes tipos de escalas para evaluar la gravedad y evolución de la 
enfermedad mental. Ejemplos de estas escalas son: la escala de los 
síndromes positivos y negativos de la esquizofrenia (PANSS), las 
escalas de evaluación de depresión de Hamilton (HDRS) o de 
Montgomery-Asberg (MADRS), la escala de valoración de la manía 
de Young (YMRS) o la escala de obsesiones y compulsiones de 
Yale-Brown (Y-BOCS). Asimismo, también se utilizan escalas para 
evaluar el funcionamiento de los pacientes, es decir, la capacidad 
de realizar tareas rutinarias. En este ámbito la escala de valoración 
general del funcionamiento (GAF) o el test corto de valoración del 
funcionamiento (FAST) son los más utilizados.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en medicina se suele realizar a partir de la historia clínica 
del paciente identificando signos y síntomas que configuran síndromes. 
Las pruebas complementarias sirven posteriormente para confirmar 
la hipótesis diagnóstica. En el caso de la psiquiatría, las pruebas com-
plementarias no sirven para hacer un diagnóstico etiopatogénico, por 
el momento, sino para descartar una posible enfermedad orgánica de 
base del trastorno. Por ello, el diagnóstico se sigue haciendo a partir 
de criterios clínicos puramente descriptivos. Los diagnósticos están 
recogidos en los sistemas de clasificación. Los más conocidos son: la 
Clasificación Internacional de Enfermedades, versión undécima (CIE-11), 
elaborada por la Organización Mundial de la Salud y que integra 
todas las enfermedades médicas, y el Manual diagnóstico y estadístico 
de los trastornos mentales, versión quinta (DSM-5®), elaborado por la 
American Psychiatric Association. En el cuadro 190-3 se exponen las 
categorías diagnósticas contenidas en la CIE-11, mientras que en el 
cuadro 190-4 se listan las categorías diagnósticas según el DSM-5®.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El tratamiento de los trastornos psiquiátricos se sustenta en las terapias 
farmacológicas, las terapias psicológicas y las terapias biofísicas. Dentro 
de las primeras están los fármacos antidepresivos, ansiolíticos, antipsicó-
ticos y los estabilizadores del ánimo. En cuanto a las segundas se hallan 
terapias como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual y 
la terapia familiar, la mayor parte de las veces indicadas como tratamiento 
adyuvante al tratamiento farmacológico. Las terapias biofísicas se relegan 
para casos de resistencia farmacológica. En este último grupo se encuen-
tran la estimulación cerebral profunda y la terapia electroconvulsiva 
(TEC). La TEC está largamente estigmatizada por la sociedad y en 
algunos países no está aún autorizada su administración a pesar de ser 
una de las terapias más efectivas en el campo de la psiquiatría.
Aunque la prevención primaria en psiquiatría es prácticamente 
inexistente, la prevención secundaria es esencial para evitar una evo-
lución tórpida de la enfermedad. Una regularidad en los hábitos de la 
vida diaria y evitar el consumo de tóxicos es de vital importancia para 
prevenir el desarrollo de trastornos mentales.
 • CUADRO 190-3 Clasificación de los trastornos 
mentales y del comportamiento según la CIE-11
1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios
3. Catatonía
4. Trastornos del estado de ánimo
5. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo
6. Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relacionados
7. Trastornos específicamente asociados al estrés
8. Trastornos disociativos
9. Trastornos del comportamiento alimentario
10. Trastornos de eliminación
11. Trastornos de distrés corporal o de la experiencia corporal 
12. Trastornos debidos al consumo de sustancias o a comportamientos 
adictivos
13. Trastornos del control de impulsos
14. Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial
15. Trastornos de personalidad y rasgos relacionados
16. Trastornos parafílicos
17. Trastornos facticios
18. Trastornos neurocognitivos
19. Trastornos mentales o del comportamiento asociados 
con el embarazo, el parto o el puerperio
20. Síndromes secundarios mentales o del comportamiento asociados 
con enfermedades o trastornos clasificados en otra parte
 • CUADRO 190-1 Esquema del examen 
del estado mental
1. Estado sensorio (obnubilación, orientación en tiempo, espacio 
y persona, atención, memoria a corto, largo plazo)
2. Actitud y conducta del paciente (colaboradora, pueril, 
con sobreactivación emocional)
3. Contacto (poco sintónico, escaso contacto ocular)
4. Psicomotricidad (hipomimia, catatonía)
5. Estado emocional, anímico y afectivo (ansiedad sostenida o en 
paroxismos, hipertimia, hipotimia, labilidad emocional, reactividad 
emocional, congruencia afectiva)
6. Pensamiento:
a. Curso (taquipsiquia o bradipsiquia, circunstancialidad, 
tangencialidad, descarrilamientos)
b. Contenido (pobreza ideatoria, obsesividad, delirio)
7. Habla (aumento de la presión del habla, aumento de la latencia 
de respuesta, ecolalia)
8. Alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas, visuales, 
cenestésicas)
9. Orexia y ritmos biológicos (disminución de las necesidades 
del sueño, insomnio)
10. Ideación suicida (ideación tanática o suicida estructurada, 
planificada, de alta o baja letalidad, intencionalidad, crítica 
del evento)
11. Introspección y juicio (consciencia de enfermedad y voluntad 
de seguir tratamiento)
 • CUADRO 190-2 Indicaciones de las pruebas 
de neuroimagen en psiquiatría
Primer episodio psicótico
Trastorno mental de inicio después de los 50 años
Crisis convulsivas con síntomas psiquiátricos
Síntomas psiquiátricos «atípicos»
Deterioro cognitivo/demencia
Catatonía y trastornos del movimiento
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CAPÍTULO 191 Trastornos de la personalidad
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Trastornos de la personalidad
F. GUTIÉRREZ PONCE DE LEÓN, J. C. PASCUAL MATEOS 191
INTRODUCCIÓN
La variación es una característica intrínseca de todos los sistemas 
biológicos. De la misma manera que no hay dos hígados iguales, los 
individuos de una misma especiepresentan, dentro de los límites 
que permite su capacidad para sobrevivir y reproducirse, diferencias 
duraderas en su estilo de adaptarse al medio. Esta diversidad incluye 
necesidades, metas vitales, reacciones emocionales o creencias dis-
pares, así como maneras idiosincrásicas de interpretar la realidad y 
afrontar las adversidades. La estabilidad temporal de estos estilos de 
funcionamiento induce a suponer que dependen de peculiaridades 
estructurales del individuo, y la evidencia revela que son determinantes 
para sus posibilidades de adaptación exitosa.
DIMENSIONES BÁSICAS DE LA 
PERSONALIDAD NORMAL Y PATOLÓGICA
Las innumerables maneras en las que los sujetos difieren pueden orga-
nizarse en términos de una cantidad limitada de constructos. Se trata 
de dimensiones que reflejan diferencias individuales en la sensibilidad e 
intensidad de distintos mecanismos cerebrales de adaptación al entorno, 
como son los sistemas de alarma, recompensa, afiliación o control con-
ductual. Estas dimensiones temperamentales son heredables en un 40%, 
son observables desde la infancia, tienen su equivalente en otras especies 
y, aunque no abarcan el ámbito completo de la personalidad normal y 
patológica, constituyen sus fundamentos. Las taxonomías dimensionales 
han desplazado a las categorías diagnósticas tradicionales, ya que reflejan 
mejor la naturaleza y la organización interna de la personalidad. Los 
trastornos de la personalidad (TP) se consideran actualmente variantes 
extremas de estas dimensiones básicas y sus combinaciones.
Neuroticismo o afectividad negativa 
frente a estabilidad
Esta dimensión refleja la variación en los mecanismos psicobiológicos 
que identifican y reaccionan a situaciones de incertidumbre, amenaza o 
pérdida. Los individuos neuróticos presentan un umbral reducido para la 
detección de peligros, un incremento de la atención vigilante y la inhibi-
ción conductual, y emociones aversivas frecuentes, intensas y duraderas: 
ansiedad, tristeza, culpa, vergüenza, ira, asco, etc. En el extremo opuesto, 
los sujetos emocionalmente estables son despreocupados y experimen-
tan respuestas emocionales tenues y efímeras. El neuroticismo se ha 
vinculado a la actividad de diversos neurotransmisores (noradrenalina, 
serotonina, GABA) y a estructuras como el sistema septohipocámpico, el 
hipotálamo lateral, la amígdala, el córtex prefrontal y el córtex cingulado 
anterior. La hiperfunción del sistema de alarma es el más importante 
factor de riesgo para presentar psicopatología, esencialmente depresión 
y ansiedad, pero también adicciones, trastornos alimentarios o psicosis. 
Igualmente, muchos TP no son sino distintas presentaciones del neuro-
ticismo, solo o en combinación con otros rasgos. Por ejemplo, los sujetos 
evitadores y dependientes presentan una visión infausta de sí mismos y 
sobreestiman la peligrosidad del entorno. Sin embargo, el temor de los 
primeros es moverse por el escenario social donde pueden ser objeto 
de escrutinio y enjuiciamiento, por lo que acaban parapetándose en 
un micromundo seguro que en ocasiones se circunscribe al domicilio. 
Los sujetos dependientes, en cambio, temen ser abandonados, se sienten 
desamparados si han de apañarse solos, y se anulan como individuos 
para subordinarse a alguien que cuide de ellos. También los sujetos 
paranoides presentan un sistema de alarma hiperestésico: desconfían 
de las intenciones de los demás, creen estar recibiendo un trato injusto 
o degradante, y reaccionan a ofensas o traiciones en las que sólo ellos 
reparan. Dependiendo de su nivel de antagonismo, terminan adoptando 
actitudes querulantes y generando conflictos allí por donde pasan. 
Finalmente, el neuroticismo supone un riesgo para la salud. A través 
de diversos mecanismos todavía mal conocidos (activación crónica del 
sistema de alarma, disrupción del sueño, adicciones, etc.) incrementa 
el riesgo de problemas cardíacos, inmunes, respiratorios o gastrointes-
tinales, entre otros. Su coste sanitario es casi igual que el de las enfer-
medades físicas más comunes y dobla al de las enfermedades mentales.
Asocialidad frente a extraversión
Refleja diferencias interindividuales en la actividad de sistemas moti-
vacionales, mediados por la actividad dopaminérgica mesolímbica, 
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BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2014. 
Organización Mundial de la Salud. Clasificación de trastornos mentales y del 
comportamiento (CIE-11), 11.ª ed. Disponible en: https://icd.who.int/
browse11/l-m/en (Acceso el 17 de mayo de 2019.)
Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8.ª ed. 
Barcelona: Elsevier Masson; 2015. 
 • CUADRO 190-4 Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento según el DSM-5®
1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Espectros de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados
4. Trastornos depresivos
5. Trastornos de ansiedad
6. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
8. Trastornos disociativos
9. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
10. Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
11. Trastornos de la excreción
12. Trastornos del sueño-vigilia
13. Disfunciones sexuales
14. Disforia de género
15. Trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta
16. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
17. Trastornos neurocognitivos
18. Trastornos de la personalidad
19. Trastornos parafílicos
20. Otros trastornos mentales
21. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos 
adversos de los medicamentos
22. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A., en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 
5.a ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
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